Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gaucheFaut-il implanter systématiquement un Faut-il implanter systématiquement un

défibrillateur ?défibrillateur ?

A. LazarusInParysInParys

Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris)

Tribunal des Affaires du CoeurTribunal des Affaires du Coeur

! NON !! NON !

Arythmie ventriculaire sur dysfonction VG

Mort subite : taux de survie

1 personne sur 20 survit à une mort subite cardiaque

Les 19 autres meurent avant d’atteindre l’hôpital

DAI: des thérapies efficaces sur les arythmies ...

Etudes randomisées

Part croissante des indications en prévention primaire

Sur les 15 dernières années, le nombre de DAI implantés aux USAa été multiplié par 20

Part croissante des indications en prévention primaire

Malgré les études, le doute ...

Incidence mort subite selon le terrain

Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-21

MADIT I, MUSTT

AVID, CIDS, CASH

MADIT II, SCD-HeFT

Prévention IIaire vers prévention Iaire : moins d’évènements ...

Mode de décès selon classe NYHA

MERIT-HF study group. Lancet 1999; 353: 2001

Etudes : influence du traitement

Infériorité artificielle du bras contrôle: Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD,

CASH) ... contrôles MADIT 1 : +10% à M1 si tt par amiodarone (36 vs

26%)

SCD-HeFT MUSTT

Etudes : influence du traitement

Infériorité artificielle du bras contrôle: Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD,

CASH) ... contrôles MADIT 1 : +10% à M1 si tt par amiodarone

Béta-bloquants moins prescrits ...

Etudes : influence du traitement

Infériorité artificielle du bras contrôle: Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD,

CASH) ... contrôles MADIT 1 : +10% à M1 si tt par amiodarone

Béta-bloquants moins prescrits ... Traitement médicamenteux optimal actuel

Diffère de celui des études Béta- (8 à 26% dans MADIT1) IEC (55 à 60% dans MADIT1)

A continué à réduire la mortalité...

MADIT II

SCD-HeFT

Bardy GH. Et al. N Engl J Med 2005; 352: 225

Etudes DAI en prévention primaire

Étude Nb AgeCard.

Ischém.

FEVG Critère

inclusion

FEVG Patients inclus

Suivi (mois)

RR DAI

MADIT 196 63 100 ≤ 35 % 26 % 27 - 54 %

CABG-Patch 900 64 100 ≤ 35 % 27 % 32 négative

MUSTT 704 66 100 ≤ 40 % 21 % 39 - 51 %

MADIT II 1232 64 100 ≤ 30 % 23 % 20 - 31 %

AMIOVIRT 103 52 11 ≤ 35 % 23 % 24 négative

COMPANION 1520 67 59 ≤ 35 % 22 % 15 - 36 %

SCD-HeFT 2521 60 52 ≤ 35 % 25 % 47 - 23 %

DINAMIT 674 62 100 ≤ 35 % 28 % 30 négative

Recommandations ESC 2008

NYHA II

NYHA IVQRS ≥ 120 ms

ICD

NYHA II

NYHA III

LVEF ≤ 35 %

NYHA IV CRT-D

I A

I A

NYHA III

LVEF ≤ 35 %

I BICD

I A

1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functional status for >1 year + patients with LV systolic dysfunction

2. MI>40days 3. documented haemodynamically unstable VT and/or VT with syncope

Class of recommendat

ion& Level of evidence

LVEF ≤ 35 % CRT-D

QRS ≥ 120 msLVEF ≤ 35 %

ISC

HE

MIC

2N

ON

-IS

CH

EM

IC

Myerburg RJ, Castellanos A. Clinical research designs and implantable defibrillator indications: spend in the beginning or pay at the end. J Am Coll Cardiol. 2006;47:108-11.

Recommandations SFC 2006

FEVG et Mort subite cardiaque

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0-30% 31-40% 41-50% >50%

Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

7.5%

5.1%

2.8%

1.4%% M

ort

su

bit

e

FEVG

Incidence mort subite selon le terrain

Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-21

MADIT I, MUSTT

AVID, CIDS, CASH

MADIT II, SCD-HeFT

Nombre de patients à traiter pour sauver une vie

NNTx years = 100 / (% Mortality in Control Group – % Mortality in Treatment Group)

25

14

7,53 4

11 914 14

2025

29 29

37

56

0

10

20

30

40

50

60

CARE-HF MUSTT MADIT MADIT II AVID SCD-HeFT SAVE CIBIS II MERIT HF Amiodorone HOPE

CR

T

CR

T-D

CR

T

ICD

Drugs

CRT

Adapted from Auricchio A, Abraham W. Circulation 2004; 109; 300-307.

(1Yr) (3Yr) (5Yr) (2.4Yr) (3Yr) (3Yr) (4Yr) (0.8Yr) (3.5Yr) (1Yr) (1Yr) (1.5Yr) (2Yr) (4 Yr)

COMPANION COPER-NICUS

CAP-RICORN

ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator)

Constantini O. et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:471.

566 coronariens

LE COTE OBSCURde la

DEFIBRILLATION IMPLANTABLE

Risques péri/post-opératoires

Fragilité des sondes de défibrillation

Tracé Pr Clémenty – Bordeaux

Fiabilité des sondes de défibrillation

Fragilité des défibrillateurs

Un DAI peut aussi s’avérer délétère...

Un DAI peut aussi s’avérer délétère...

Du diagnostic inapproprié à … la thérapie inappropriée…

Thérapies inappropriées & Chocs « inutiles »

Implantations DAI en Europe

Freins à l’usage des DAI en prévention primaire

Finalement, quelles indications au DAI en prévention primaire en cas de dysfonction

VG ?

(hors CRT...)

Identifier les « meilleurs candidats »

*

* MADIT2 : « U-shaped » risk-pattern

FIN

Companion vs CARE-HF

0 500 1000 15000.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Even

t-fr

ee S

urv

ival

Days

Medical Tx (30%)

HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85)

P = .0019CRT (20%)