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ETAT DE L'ART ET PROSPECTIVE

EN MATIERE D'OFFRE DE SANTE

ou

"Au prtexte de l'outil informatique, tout ce que vous avez sisouvent rv de connatre sur le devenir de la Sant en France

et ailleurs, sans savoir o trouver la rponse "

Y. MOTEL - Septembre 2000

YM - A&P09-c ETAT DE L'ART ET PROSPECTIVE EN MATIERE D'OFFRE DE SANTE 2/ 27

AVERTISSEMENT

Bien que le prsent document peut tre consultsous la forme d'une dition papier, il prendra toutson intrt lors d'une consultation l'cran.

Cette tude contient en effet de nombreux lienshypertexte dont les fonctions sont variables selonle contexte. Un glissement du pointeur de lasouris sur ces liens en modifie la forme, un clicdclenchant alors une action qui peut tre :

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YM - A&P09-c ETAT DE L'ART ET PROSPECTIVE EN MATIERE D'OFFRE DE SANTE

Prolgomnes

Lorsqu'au dbut des annes 1970 un gnial ingnieur mit au point le premmicro-ordinateur, il ne se doutait probablement pas que des dizaines de millde ces engins ronronneraient dans le monde quelques annes plus tard. acteurs de la Sant, tant dans les hpitaux qu'au sein des cabinets librauxsont depuis largement appropris cette premire rvolution technologique.

Quinze ans plus tard, le programme Sesam/Vitale constituerait le deuxibouleversement qui, en dpit de bien des atermoiements, est aujourd'hui devun puissant vecteur de modernisation des changes lectroniques avec, eautres, les partenaires conventionnels de l'assurance maladie.

Dsormais, c'est l'ensemble des parties concernes qui devront inluctablemadapter leurs pratiques une nouvelle rvolution : l'e-sant. Professionnelpersonnels de la Sant des secteurs de la ville et de l'hpital, organismd'assurance maladie, mutuelles et assureurs complmentaires pourront alorsconcentrer autour de l'picentre du systme de Sant : le patient. Dire qurussite de cette transformation articule autour de l'Internet constitue gageure relve naturellement du lieu commun. C'est pourtant autour de ce balis par la puissance publique que les professionnels de la Sant,concertation avec les industriels et diteurs de solutions informatiquessecteur, seront amens rapidement apprivoiser les nouveaux outils bienttdj) leur disposition.

Dans cet esprit le prsent document, aliment par quelque 10 annd'exprience de son rdacteur auprs des acteurs de la sphre mdicale,constitue qu'un instantan de l'tat de ce march et de ses perspectd'volution, et ne fait qu'effleurer les technologies mises en uvre, sansdtailler. Sans nullement prtendre l'exhaustivit, il devrait toutefois permeau lecteur (partenaire conventionnel de la Sant, institutionnel, journalfinancier ou industriel) d'avoir une vision synoptique des enjeux. Il rassugalement les acteurs de ce monde en pleine volution sur le fait que l'informatique, pierre angulaire des mutations en cours et venir constitue djconstituera davantage encore dans un proche avenir, un atout et non contrainte. Il soulignera par ailleurs que si leurs pratiques seront invitablemmodifies par les nouvelles technologies, ces changements constituent sansdoute une chance et un dfi dont les intresss ne peuvent ignorer la naturles consquences.

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SYNOPSYS

A. L'ETAT DE L'ART DE L'INFORMATIQUE DE SANTE

INFORMATISATION DES CABINETS LIBRAUX : CONTRAINTE SUBIE OU CHOIX DLIBR?

Etat du parc installUne Offre plthorique mais fragileTltransmission

LE PROGRAMME SESAM/VITALE

Principes gnrauxCartesAPILecteursRseauxOrganismes Concentrateurs TechniquesProgiciels agrsActeurs

LES VOLUTIONS DU SYSTME

Contraintes du dossier mdical informatisDmatrialisation de la prescription

B. PERSPECTIVES D'VOLUTION DES SYSTME DE SANT

MUTATION MDICO-CONOMIQUE

Vieillissement de la populationAccroissement des besoins en hospitalisationDveloppement des rseaux de soins

LA RVOLUTION DES NTIC

Dans le mondeEn EuropeEn FranceVers un nouveau modle economique?

LES PATIENTS PRENNENT EN MAIN LEUR SANT

Le raz-de-mare d'outre-AtlantiqueLe phnomne en FranceRactions du corps mdicalConclusion


Synopsys

UN CHANGEMENT INELUCTABLE

Sous la pression des malades, mais aussi en raisondu raccourcissement des dures dhospitalisation, lemdecin nest plus seul dans un colloquesingulier avec son patient. Il passe progressivementdun schma individuel un schma collectif avec lesconfrres, avec les hpitaux et cliniques, lesprofessions paramdicales et les associations depatients. Bien sr, ce travail en rseau ne fait quesbaucher mais les expriences de "rseaux" ou"filires" de soins sont suffisamment nombreusesaujourdhui pour que lon puisse les considrer commeles prmisses de nouveaux modes de travail. Ici aussiles NTIC les plus sophistiques et les plus mobilessont indispensables la gestion de linformationncessaire cette coordination.

Ite missa est. Il y a en effet fort parier que cesremarques du professeur Rgis Beuscart prendront,avec le recul du temps un aspect prmonitoire.

UNE EVOLUTION GRADUEE

Hormis les mdecins, paradoxalement au nombre desacteurs manipulant le plus grand nombre de donneset pourtant relativement peu familiers de l'outilinformatique jusqu' une date rcente, lesprofessionnels de la sant se sont depuis longtempsdots d'un quipement de gestion informatise. Cesderniers mois le programme Sesam/Vitale, mis enuvre par les responsables de l'Assurance maladie etbien que longuement dcri, a pourtant rcemment faitune remarquable perce chez les prescripteurs denotre pays, et n'aura pas t pour rien dans leurappropriation du monde des micro-ordinateurs. S'il estvrai que l'quipement des cabinets ne doit pas trelimit au seul envoi de feuilles de soins lectroniques,force est de reconnatre que cet piphnomneinformatique aura pourtant indniablement contribu permettre au plus grand nombre de mettre le pied l'trier. La voie est dsormais trace pour unesuccession de nouvelles procdures commel'ordonnance lectronique ou le codage despathologies, qui s'inscrivent dans le partage del'information avec l'ensemble des acteurs du tissusocio-mdical. Ceci pour une optimisation de leurspratiques, un meilleur emploi des ressources, et aufinal une amlioration de la sant publique.

DE PROFONDES MUTATIONS

Cette modernisation des pratiques mdicales tombed'ailleurs point nomm, en raison des changementsprofonds qui se profilent dans les systmes de santnational, europen et mme inter-continental. Lestendances dmographiques des pays industrialiss,

combines avec les extraordinaires possibilits desnouvelles technologies augurent d'un changementinvitable et profond des pratiques, tant des acteurs dela sant que des patients, des assureurs et despayeurs. Aux centralismes hospitaliers se substituerontainsi rapidement, grce aux opportunits offertes parles Nouvelles Technologies de l'Information, desdispositifs de rseaux de soins et de prestations domicile pour le plus grand bnfice des patients et dela collectivit.

UNE NOUVELLE INTERMEDIATION

Cette rvolution technologique ne sera assurmentpas cantonne aux seuls prestataires du systme desoins mais galement, et peut-tre mme avant cesderniers, trouvera un remarquable cho auprs despatients. Aux Etats-Unis, deux internautes sur troisutilisent dj leurs possibilits de recherche sur lacyber-toile des fins mdicales, ou tout le moinspour investiguer les moyens d'amliorer leur hygine etleur confort de vie. Telle une dferlante, le phnomnearrive dsormais sur le vieux continent et c'estl'ensemble du systme de sant en Europe quiconnatra rapidement une profonde mutation. Auxrelations traditionnelles entre les patients et leurmdecin se substitue une nouvelle intermdiation, auxconsquences bnfiques. Bnfique pour lesprofessionnels de la sant qui auront ngoci cechangement dans leurs pratiques, par une facilitationlie une mdecine communicante, et donc plusefficace. Bnfique pour les patients, qui auront accs une meilleure information en matire de sant, uneconnaissance plus tendue des pathologies dont ilssont atteints et des meilleurs traitements dont ilspeuvent lgitimement profiter. Bnfique enfin pour lacollectivit, dont les ressources qu'elle consacre laSant publique seront mieux rparties et employes.

UN CHOIX POUR TOUS

Au final, tous les intervenants des systmes de santdans les pays industrialiss sont concerns par lesprofondes mutations actuellement en cours. Devant laperspective de tels changements, le choix est donn chacun d'tre acteur. Ou simple spectateur. Comme lemontre cette tude et en juger par les ractions tantdes patients que des professionnels de la sant, ilsemble clair que la plupart de ces diffrentsprotagonistes sont d'ores et dj dcids, non subir,mais s'approprier le bnfice de ces mutations.


A. ETAT DE L'ART DEL'INFORMATIQUE DE SANTE

Informatisation des cabinets libraux :contrainte subie ou choix dlibr?

En avance de phase sur les prescripteurs dont lagestion administrative de l'activit est d'une relativesimplicit, les professions paramdicales (comme dureste les pharmacies d'officine, les laboratoiresd'analyses ou les acteurs de la sant dots d'unplateau technique) n'ont pas attendu les obligationsrglementaires des Ordonnances du 24 avril 1996 etdes dcrets d'application affrents pour s'appropriermassivement les bnfices lis l'informatisation de lagestion de leurs cabinets.

Ds le milieu des annes 80 et avec la perce despremiers micro-ordinateurs, l'informatique entrait eneffet de plain-pied dans les cabinets mdicaux, et plusparticulirement chez les professions paramdicales.A cette poque les intresss trouvaient auprs desrares diteurs spcialiss un avantage immdiat enmatire de gain de temps et de confort de vieprofessionnelle.

Il faut en effet rappeler que le systme franaisd'assurance maladie est l'un des plus complexesqui existent, puisqu'une consultation produitl'mission d'une prescription qui gnre son tour unefeuille de soins ou une facture subrogatoire,conjointement signe par le praticien et l'assur. Lecheminement et le traitement de ces documentsventuellement complts par le suivi des demandesd'entente pralable, et le paiement l'acte aprs unrapprochement avec la prescription mdicaleachvent de renforcer cette complexit.

Dans ce contexte, il est clair que la gestionadministrative d'un cabinet constitue une imbricationde processus qui posent de srieuses difficults pourles praticiens non quips d'un systme de gestionautomatise. Il n'est donc pas tonnant, notamment eugard aux procdures de tiers-payant dont il garantitun paiement sr et rapide, que les professionnels ontde longue date plbiscit l'outil informatique.

ETAT DU PARC INSTALLE

Prcisment, combien d'acteurs du secteur de la santont aujourd'hui informatis leur gestion? L'exemple desinfirmiers libraux est rvlateur de la difficult d'avoirune ide sur les chiffres rels ; en additionnant lesparts de march revendiques par les quelquesprestataires spcialiss, prs de 60 000 de cesprofessionnels seraient en effet dots d'un quipementad hoc. Un problme se pose toutefois : seuls 43 500

d'entre eux sont dment inscrits dans les registres del'assurance maladie. Et l'exception des pharmaciesdont la gestion quotidienne est de longue dateinformatise avec corollairement un taux d'quipementaisment quantifiable, les chiffres agrgs aboutissent des rsultats identiques pour la plupart des autresprofessions de sant. Dans ces conditions de deuxchoses l'une, et soit prs d'une moiti de cesprofessionnels se livrent un exercice clandestin deleur activit, soit encore les revendicationscommerciales des socits concernes sontlgrement optimistes. Il semble prudent de privilgiercette seconde option.

UNE OFFRE PLETHORIQUE MAIS FRAGILE

En fait, et bien qu'il soit difficiled'en exprimer la ventilation parproduits, une majorit deprofessionnels sont dsormaisdots d'une solution (auxfonctionnalits plus ou moinsutilises) de gestion informatise.Cette vidence est d'ailleursconfirme par le rapport d'activitdu CSSIS (Conseil Suprieur desSystmes d'Information de Sant),

qui pour 1999 indique, pour exemple, que plus de 60%des infirmiers libraux, soit prs de 25000, sontdornavant dots d'un quipement adapt, comme dureste les pharmacies d'officine, les laboratoiresd'analyse ou d'autres acteurs de la sant. Lesfonctionnalits des produits disponibles pour lesdiffrentes catgories de spcialits mdicales etparamdicales sont diverses dans leur qualitsergonomiques, mais s'articulent sur la transcription dequelques besoins fondamentaux :

- Gestion du dossier mdico-administratif du patient- Rdaction ou saisie des prescriptions- Gestion et interrogation du dossier mdical- dispositifs de limite des risques iatrogniques

(interface avec les BDD mdicamenteuses)- Acquisition de donnes en provenance

d'appareillages ou de systmes d'imageriemdicale

- Echanges de donnes avec les laboratoiresd'analyses (Hprim)

- Gestion des stocks- Planification automatique des actes effectuer- Gestion des cartes VITALE, CPS et bancaire- Facturation des soins et mise en forme

lectronique- Envoi des FSE (Feuille de Soins Electronique)

vers les organismes d'assurance maladie- Gestion des anomalies et mise jour automatique

du brouillard de recettes (retour NOEMIE)- Interface avec la comptabilit- Elaboration de(s) la dclaration(s) fiscale(s) ()

http://www.microconcept.fr/presse/jo.htmhttp://www.microconcept.fr/presse/jo.htmhttp://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/index_cssis99.htmhttp://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_980706s.htm


A ces fonctions sont associes des services, variablesdans leur nombre et qualits selon les prestatairesspcialiss encore en lice :

Formations sur site, Hot Line technique et commerciale, Tlmaintenance, SAV Matriel, Sminaires thmatiques, Site Internet, Garantie contractuelle de mise jour.

D'autres fonctionnalits sont actuellement en cours dedveloppement, notamment en matire decommunication du dossier de sant, dont les difficultsde mise en uvre telles qu'indiques ci-aprs ne sonttoutefois pas encore toutes rsolues.

TELETRANSMISSION

Mise en uvre ds 1987 avec quelques CPAM(Caisses Primaires d'Assurance Maladie) du Sud de laFrance (Marseille, Toulouse), la tltransmission desfeuilles de soins s'est rellement dveloppe dans lemilieu des annes 90 avec la gnralisation d'unenorme nationale et Inter-rgimes (IRIS/B2).

Ce service, simple dans son nonc, requrait (etrequiert toujours) une solide exprience des changesmagntiques partage par un petit nombre deprestataires, et se caractrisait dj par une volutionpermanente des cahiers des charges.

Il convient de prciser, mme si dans une certainemesure on peut le dplorer, que ce service sembleconstituer aujourd'hui le principal moteur del'informatisation des professions de sant.

Avantages du procd : il permet le remboursementdes prestations effectues pour les patients exonrsd'avance de frais (tiers-payant) en cinq jours, letraitement des dossiers " la main", pouvant prendrejusqu' deux mois et plus, induisant des -coups detrsorerie dsagrables, voire dangereux. Par ailleursle retour NOEMIE (Norme Ouverte Entre la Maladie etles Intervenants Extrieurs) permet de recenser lesventuels rejets de factures pour correction, ainsiqu'une mise jour automatique du brouillard decomptabilit des cabinets, officines ou tablissements.

Inconvnients : le procd oblige la saisie desinformations exhaustives de la carte d'assur socialpapier, impose le rseau RAMAGE de l'assurancemaladie, lent et frquemment encombr, contraint une demande d'accord pralable de la part desorganismes destinataires, et ncessite un envoi desjustificatifs papier en parallle des flux magntiques.Toutefois, en dpit de ces inconvnients latltransmission "IRIS/B2" s'est gnralise auprsd'une majorit de professionnels, comme en tmoignele tableau ci-dessous du volume des feuilles de soinsou factures subrogatoires traites par ce moyen :

Pourcentage de factures IRIS/B2 tltransmises (en volume)

Professions %

Pharmacies d'officine (23000) 65,5Infirmiers (44261) 59Kinsithrapeutes (34489) 44,5Laboratoires danalyses (4027) 37Transports sanitaires (11322) 28,5Mdecins spcialistes (46373) 18,5Sages-femmes (1301) 10Mdecins gnralistes (58248) 2,7Chirurgiens-dentistes (35379) 1,6Orthophonistes (8973) NSOrthoptistes (1256) NSPdicures (4981) NS

Source CNAM-DISI - Dcembre 1997

A n'en pas douter, l'outil informatique constitue doncdepuis longtemps une ralit dans l'exercice quotidiendes officines et des cabinets paramdicaux. En outrela cadence des volutions aux plans fonctionnel,rglementaire et technologique, en particulierconcernant la tltransmission des FSE accrotchaque jour davantage les besoins de services,renforant ainsi la dpendance des professionnelsenvers leurs prestataires.

Il est clair dans ces conditions que nombre de cesderniers, engags ces derniers temps dans une spiralede baisse dangereuse des tarifs, risquent de connatre court terme (voire connaissent dj pour certains) degraves dboires. En effet la baisse corollaire de leursmarges hypothquera invitablement leurs capacitsde suivi des volutions technologiques qui se profilent.Pour ces raisons, le march de l'informatique destineaux professions paramdicales est d'ores et djentr, comme pour les offres destines auxpharmacies d'officine, dans une logique derenouvellement des quipements. Par ailleurs lesrestructurations en cours chez les prestatairesspcialiss pour les mdecins aboutirontinluctablement des scnarii identiques, et seuls lesacteurs les mieux arms pour rpondre aux besoinscroissants en services tireront pleinement parti decette nouvelle donne.


Patient

Intervenant 1

Intervenant2

Intervenant3

facture1

Facture2

Facture3

Le programme Sesam/Vitale

PRINCIPES GENERAUX

Modernit partage pour les uns,dlire technocratique pour d'autres,le systme Sesam/Vitale, simpledans son nonc, est en ralitconstitu d'une mosaqued'lments et d'acteurs dont laparfaite synchronisation est lacondition sine qua non de larussite.

Cartes microprocesseur pour lesassurs et les professionnels, API (ApplicationProgramming Interface, programme informatiquedvelopp pour interagir avec d'autres applicatifs),lecteurs homologus, rseaux et progiciels agrs enconstituent la trame, et visent dmatrialiser prs de1,2 milliard de feuilles de soins traites chaque annepar l'assurance maladie. Ce chiffre est rapprocher dunombre cumul de FSE traites par l'assurancemaladie depuis avril 1998, soit de l'ordre de 35 millions(en juillet 2000).

Le cot global du projet en rgime de croisire,comme l'ont indiqu les directeurs successifs de laCNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie) depuisla gnralisation du projet, est de l'ordre du milliard defrancs par an pour les organismes payeurs. Auchapitre du retour attendu, les gains annuels brutsseraient d'environ 2 MdF. Aprs une longue etdouloureuse gestation, ce programme demodernisation entre dsormais dans une priodede croissance rgulire.

Dans ce contexte d'changes lectroniques, la gestionde l'activit des prescripteurs est d'une relativesimplicit, avec des prestations ralises l'unit(consultation, visite ou acte de petite chirurgie).

En effet, un patient en consultation est en gnral suivipar un mdecin qui ralise une feuille de soins :

A l'inverse, les auxiliaires mdicaux ralisent des actesen srie, qui plus est pour lesquels plusieursprestataires peuvent intervenir sur un mme patientdans le cas d'un cabinet pluri-praticiens. Ainsi, un

patient est frquemment suivi, dans sa srie de soinsprescrits, par n praticiens qui ralisent n feuilles desoins.

Par ailleurs la nomenclature des actes raliss par lesparamdicaux, et notamment les infirmiers compte,avec celle des laboratoires d'analyses mdicales,parmi les plus complexes du systme de sant libral.

Une difficult supplmentaire est lie l'exerciceparticulier des infirmiers, dont la majorit (voire latotalit dans certains cas) des prestations dispensesle sont au domicile de leur patient.

Dans ces conditions des dispositifs portables sontindispensables, dont l'homologation permettra desurcrot aux partenaires conventionnels, ds qu'ellesera prononce, d'entamer comme les autresprofessions de sant des ngociations pralables lasignature d'un avenant leur convention mdicale.

CARTES

Prs de 250 000 cartesont t diffuses par leGIP/CPS (Groupementd'Intrt Public pour laCarte de Professionnelsde Sant) dont 130,000aux seuls professionnels

de la sant. Elment central de la scurit informatiquede ce secteur, ces cartes sont essentielles pourgarantir la confiance des changes lectroniques dansle cadre des prestations servies aux patients, maissont aujourd'hui cantonnes dans un rled'authentification garantissant lidentification et laqualit du porteur, et de signature lectroniqueattestant de lorigine du message et de son intgrit.C'est bien sr autour de son aptitude participerde la traabilit des informations, mais encore etsurtout par sa capacit assurer la confidentialitdu contenu des messages par des processuscryptographiques adapts que se jouera ds l'anprochain le sort de ce support.

Patient1 facture1

Patient2 Facture2

Patient3 Facture3

Prescripteur

http://www.cnamts.fr/http://solutions.journaldunet.com/afp/000817sesame.shtml


Attendu depuis des annes, ce service stratgique ad'ailleurs incit le GIP/CPS arrter, lors de sonassemble gnrale du 15 juin 2000, ses orientationspour la mise en uvre de la scurisation desmessageries. Un calendrier ambitieux a en outre tvalid qui devrait permettre ds 2001 et dans desconditions optimales, des changes scurissindpendamment du rseau utilis, assurs par unchoix d'algorithmes performants associs des clscryptographiques fortes (au-del de 128 bits).Pour jauger l'efficacit de ces procds, rappelons quel'INRIA, dans un communiqu du 13 avril 2000,rsumait la rponse faite par quatre chercheurs de cetinstitut qui avaient relev un dfi lanc en 1997 parl'entreprise canadienne de cryptographie Certicom. Ilaura fallu aux intresss prs de quatre mois de calculdistribu sur prs de 10000 ordinateurs avecl'assistance de 1300 internautes dans une quarantainede pays pour "casser" la cl cryptographique de 109bits. Sur une machine cadence 450 MHz, le calculaurait dur 500 ans.

Des procds de cryptographie pourraient terme trearticuls autour de la Biomtrie, technologie cantonnsjusqu' prsent dans le domaine de la science-fictionet actuellement trs en vogue. Ses applications offrentd'ailleurs des perspectives prometteuses, remplaantavantageusement les mots de passe par lareconnaissance des empreintes digitales et bientt del'iris, de la main ou du visage.

Prcisons toutefois que si la scurisation desinformations articule autour de la carte CPS estunanimement appele des vux des acteurs de laville, son emploi dans le schma hospitalier et lesrticences qu'elle suscite posent encore denombreuses interrogations, notamment en matired'volution des systmes existants et des cots.

Les cartes Vitale1,distribues prs de 43millions d'assurs, neconstituent pour l'heurequ'un reflet lectronique dela carte d'assur socialprcdemment diffuse

sous forme de document papier. Elle permettent,concomitamment avec la carte CPS, de signer lesfeuilles de soins lectroniques. Leur mise jours'effectue ce jour grce des bornes publiques, etse fera moyen terme sur le poste de travail duprofessionnel, voire par des moyens de tlphoniemobile ou de tlvision numrique. Il est prvu unechance plus loigne de substituer cetteprocdure d'actualisation contraignante uneconsultation des droits en ligne (synchrone), quisuppose toutefois une amlioration des performanceset une baisse des tarifs en matire detlcommunications, actuellement en cours dansl'union europenne, ainsi que la mise en place d'unearchitecture scurise.Ces cartes de premire gnration seront remplacespar des cartes Vitale2, disposant terme d'une zone

rserve aux rgimes complmentaires et en thoried'un VIM (Volet d'Information Mdical). Une premiretape de diffusion de cartes Vitale1 par personne (etnon par famille) a toutefois t annonce en juilletsans attendre cette seconde gnration de supportmagntique. Initialement prvue ds cette anne, ladiffusion Vitale2 est en effet repousse l'anne 2003et devrait s'taler sans discontinuer sur prs de 18mois. Quoiqu'il en soit, le temps presse car la dure devie moyenne de la premire gnration de ces cartesest de trois ans, et comme l'indique un responsable1

de la CNAM, "Vitale1 sera rapidement obsolte, lescomposants ncessaires sa fabrication vont bienttcesser d'tre fabriqus. Nous n'avons pas le choix : ilest impratif de suivre les volutions techniques".

API

Utilises par les diteurs et industriels, ces interfacesprogrammatiques (API-SSV et API lecteurs) sontdveloppes par le GIE (Groupement d'IntrtEconomique) Sesam/Vitale, par le GIP/CPS(Groupement d'Intrt Public de la Carte duProfessionnel de Sant) et par les fournisseursd'accs Internet spcialiss (Kit de connexion).

Ce sont donc au total, avec le systme d'exploitation etle progiciel de gestion, six "couches" logicielles qu'ilfaut paramtrer avec prcision de manire obtenir unfonctionnement stabilis. Ces diffrentes composanteslogicielles font l'objet d'volutions et donc de mises jour rgulires2, qui ncessitent une constante veilletechnique de la part des prestataires informatiquesspcialiss.

1 In "Programmez", n 22 - juin 20002 Concernant les API-SSV, 5 versions se sont succdes au coursdes deux annes coules

Operating System

Progiciel applicatif

API de connexion

API - SSV

API Lecteurs

API - CPS

http://www.gip-cps.fr/fr/Gip-Cps/messagerie.htmhttp://www.inria.fr/Presse/pre67-fra.htmlhttp://www.mtic.pm.gouv.fr/dossiers/documents/lat/biometrie.shtmlhttp://www.zdnet.fr/actu/tech/a0014653.html?nlhttp://www.medito.com/rd0706j.htm


LECTEURS

Ils doivent recevoir du GIE Sesam/Vitale unehomologation pralable leur commercialisation, etdoivent tre conformes aux rfrentiels dfinis par ceGroupement. Trois types de matriels sont ou serontcertifis:

- Mono ou multi-applications raccords un matrielde bureau ; oprationnels pour les actes ralissau cabinet ou en officine, ils sont plutt rservs ceux qui n'ont pas d'activit au domicile de leurspatients, ou ne veulent pas attendre les dispositifsportables pour bnficier des avantages dusystme, ou pour les praticiens exerant engroupe qui auront toujours besoin d'un matrielsdentaire connect au micro-ordinateur pour lespermanences assures au cabinet. A noter quecertains de ces appareils sont senss pouvoirgrer le volet montique (carte bancaire et porte-monnaie lectronique). Au sujet du "e-purse" unrcent rapprochement entre les deux principauxsystmes concurrents pourrait donner un vif lan ce moyen de paiement pratique. Il convienttoutefois, pour les acqureurs de matriels nondot d'un modem et d'une imprimante intgrs, devrifier auprs de chaque tablissement financierqu'il accepte bien cette architecture

- Mono ou multi-applications autonome intgrs : enthorie ces dispositifs permettent de crer etd'envoyer des FSE sans ncessit de lesraccorder un quipement informatique. Cesmatriels sont parfaitement adapts aux actesuniques, mais leur cran et leur clavierminiaturiss se prtent mal la complexit degestion des actes en srie chez les professionsparamdicales, notamment chez les infirmierslibraux. Par ailleurs, les volutions imminentes decahiers des charges prvues en 2001, entre autresconcernant la dmatrialisation des prescriptionset la codification affine des actes et despathologies, marginaliseront rapidement leurutilisation dans un mode autonome

- Terminal Lecteur Applicatif : le dispositif TLA peutfonctionner en mode connect un micro-ordinateur, est mme de grer les actes uniquesde manire autonome, mais fonctionne commesatellite d'un matriel de bureau pour les actes ensrie raliss au domicile des patients. Avant deraliser le dernier acte de la srie, le lecteur TLAest automatiquement tlcharg avec les feuillesdes soins "prpares" par le micro-ordinateur ; laprsentation de la carte Vitale au domicile dupatient certifie la FSE. L'opration sera rpteautant de fois que de traitements termins jouraprs jour. De retour au cabinet, le dispositifdchargera ses FSE dans l'ordinateur, quiclassiquement enverra au moment voulu lesfactures certifies vers les diffrentes caissesd'assurance maladie.

Le volet montique3 tardedans les faits trouver saplace au sein des cabinetsmdicaux. Les raisons decette gestation doulou-reuse sont en fait de deuxordres.

- Financier, car pour le praticien le surcot li l'acquisition et l'emploi de cette simplification,dont le bnfice va avant tout au patient, est loind'tre ngligeable. En outre, la dpense initialelie l'achat ou la location d'un lecteur homologu"CB" vient s'ajouter un pourcentage (ou un forfait)prlev sur chaque opration ; au bout du compte,ce nouveau service doit donc tre considrcomme un investissement au sujet duquel le choixsera sans doute ralis aprs une mise enconcurrence des canaux de distribution et destablissements financiers. Lesquels pourraientrapidement se fondre.

- technique et fonctionnel, car si tous les appareilsmulti-applications homologus par le GIESesam/Vitale sont en thorie aptes grer cevolet montique, il en va diffremment dans lapratique. Il faut en effet rappeler que le monde dela montique est gr par les banques, qui sontd'une extrme jalousie s'agissant de leurstransactions magntiques.

Dans ce contexte, la plupart des tablissementsfinanciers excluent l'emploi des cartes bancaires danscertains des appareils aujourd'hui homologus dontune majorit d'entre eux ne disposent pas de modemni d'une imprimante intgrs, mais utilisent aucontraire des ressources externes (imprimante etmodem) connectes au micro-ordinateur.Par ailleurs les tablissements financiers sonthabitus, non la tltransmission par lescommerants des flux financiers vers leursserveurs, mais la tlcollecte par ces serveursdes flux montiques des commerants. Ce quisuppose que les lecteurs puissent disposer, a minima,d'un modem intgr interrogeable nuitamment sansque le micro-ordinateur soit ncessairement allum.

Dans ces conditions, et avant d'arrter son choix surun lecteur bancaire (multi-applications ou en sus decelui dj utilis pour les FSE) le professionnelsouhaitera prudemment connatre la position de sonbanquier. Concernant ce volet montique il aura eneffet quatre options :

1. pour ceux qui sont dj dots d'un lecteur enthorie multi-applications mais sans modem etimprimante, et si leur banque les y autorise, l'ajoutd'un logiciel grant le volet montique (prvoirentre 1000 et 2000F)

3 Cette partie a t publie dans le supplment de la revue "LeGnraliste" n 2039 du 09/06/2000)

http://www.liberation.com/multi/actu/20000724/20000726merza.htmlhttp://www.quotimed.com/articles/actualite/getarticle.cfm?ArtIdx=31840&IdxNumber=All&TypeJournal_Spe=3&Random=425http://www.legeneraliste.presse.fr/


2. dans le cas d'un avis dfavorable du banquierl'acquisition, en sus du lecteur homologu Sant,d'un second matriel agr Carte Bancaire

3. l'achat (ou la location) d'un "vrai" lecteur multi-applications fixe, dot d'un modem et d'uneimprimante intgrs, li une ventuellengociation pour une reprise de l'appareil nonconforme

4. la dotation en lecteur multifonction portable. Deuxindustriels sont ce titre sur les rangs avec desdispositifs d'ores et dj homologus, ou qui leseront prochainement, pour grer conjointementles FSE et le volet montique, au cabinet et audomicile.

Quelle que soit la solution retenue, le voletmontique est irrmdiablement et rapidementappel se dvelopper.

Les banques et les associations de consommateurssont en effet en cours de ngociation afin de dfinirquels seront les futurs "Services de base bancaires".Et une chose est acquise: cette notion prvoira unforfait l'mission des chques, ce qui donnerainvitablement auprs des consommateurs, et doncdes patients, un intrt brlant pour le paiementmontique.

RESEAUX

Dans le domaine des changes avec les acteursconventionnels de l'assurance maladie, l'offre enmatire de rseaux est articules autour de deux axes:

1. Le rseau RAMAGE, proprit de l'assurancemaladie, utilisant le protocole de transmissionsynchrone (point point) Xmodem/Cnamts,employ de manire exclusive jusqu'en avril 1998et aujourd'hui en voie d'abandon. Il sera d'ailleursdfinitivement radiqu lors de la mise en uvrede la version 1.30 du cahier des chargesSesam/Vitale, qui entrine l'arrt dfinitif del'emploi de ce protocole. En effet l'un desinconvnients de ce rseau, outre sonobsolescence technique, concerne sa lenteur(frquemment 2400 bps) et sa saturation.

2. Les rseaux btis autour du protocole detransmission TCP/IP (Internet, Intranet ouExtranet) rapides, caractriss par les liaisonsasynchrones, utilisant la logique de messagerie(SMTP) ou de transfert de fichier (FTP).

L'un de ces rseaux (Rseau Sant Social) a obtenude l'Etat le 31 dcembre 1997, l'issue d'un appeld'offre public, une concession de service pour 5annes, dont la date d'ouverture officielle a t fixeau 02/11/98. Ce rseau dispose d'un monopole d'envoides FSE vers les divers organismes composant labranche maladie.

En revanche, tant pour envoyer leurs FSE que pouraccder aux nombreux services de l'Internet, lesprofessionnels et tablissements de sant sont libresdu choix de leur FAI (Fournisseurs d'Accs Internet),qui offrent un trs large ventail de prestationsassocis des tarifs varis.

Il est toutefois ncessaire de rappeler que le niveau deprestations des fournisseurs d'accs n'est pas toujoursd'gale valeur, et la slection se fera rapidement sur laqualit des services. Ainsi, dans le domaine de laSant tous les FAI peuvent en thorie acheminer lesFSE vers les centraux informatiques de l'assurancemaladie via le passage oblig du RSS ; seul unnombre limit d'entre eux proposent un servicerellement ddi cette fin et disposant d'unniveau de scurisation garanti.

En effet, la sensibilit des informations mdico-administratives actuellement transmises sera plusprononce mesure des volution prvues (codagedes actes et des pathologies, dmatrialisation desprescriptions, dossier de sant informatis)Dans ces conditions, les professionnels de la Santvoudront sans aucun doute orienter leur choix vers unoprateur dont la capacit garantir la confidentialitdes informations qu'il vhicule est avre.

Rappelons cet gard que les conditions de scuritdes changes par messagerie lectronique devrontimprativement rpondre au moins trois critres :

Protocole TCP/IP

Exemple de libert de choix d'un FAI

Protocole transmissionXmodem-Cnamts

Rseau RAMAGE

http://www.cegetel.rss.fr/http://www.sante.gouv.fr/sis/pdf/rss.pdfhttp://web2.latribune.fr/Archives/ArchivesProxy.nsf/SearchSimple/D61E61BB41962698C1256944007547B0


- Accs aux annuaires, notamment pour rpondreaux contraintes de traabilit

- Compatibilit des dispositifs d'authentification, decertification et de cryptage des donnes

- Interoprabilit des rseaux afin d'assurer lacontinuit du cheminement des dossiers, desmessages de service et des ventuelles picesjointes.

Il est noter sur ce dernier sujet une volont forted'assurer la mise en uvre d'un format commund'enveloppe qui permettrait d'adresser et de recevoirles lments htrognes d'un dossier mdical,indpendamment des contraintes de rseaux, depasserelles et d'environnement logiciel. Les travaux enla matire sont mutualiss au sein du GT11 (Groupede travail n 11) d'EDISANT.

ORGANISMES CONCENTRATEURS TECHNIQUES

En sus des fournisseurs d'accs prcdemmentvoqus, les OCT (Organismes ConcentrateursTechniques) proposent une gamme de prestationscomplmentaires. Rsopharma, Tlpharma, Medsyn,Libralis, Rseau Rduc, Rseau Orthophonie ()assurent ainsi la concentration des FSE,ventuellement associe d'autres services valeurajoute, notamment dans le domaine bancaire (CrditAgricole, Crdit Mutuel ).

Il est intressant de constater que les perspectivesd'enjeux conomiques forts rend les intresss plusnombreux mesure que le temps passe. Cesdispositifs sont en thorie destins assurer unemeilleure fluidit et traitement des informationstransmises de et vers les organismes d'assurancemaladie, sous trois formes :

- Pour les professionnels de sant non informatiss,par la fourniture de dispositifs de lecture de cartesddis la seule gestion des feuilles de soinslectroniques, adosss un systme d'infogrance

- Pour les cabinets dj dots d'un progiciel degestion, par le biais d'un abonnement unintermdiaire qui rceptionne les flux envoys parle poste client pour les "rerouter" vers lesorganismes destinataires

- Pour les praticiens que l'attrait d'un progicielspcialis n'intresse pas, par la dotation d'unapplet "formulaire lectronique de gestion de FSE"complt un envoi des flux l'organismeintermdiaire pour traitement en info grance

Ces organismes reposent sur un modle conomiquevariable selon les cas, qui peut se dcliner sous laforme d'une prestation payante pour les uns, oureposant pour les autres sur l'exploitation leur proprecompte des donnes mdicales ou mdico-administratives transmises par les professionnels

abonns.

En raison des informations caractre sensible quisont (et qui le seront davantage encore) vhicules,ces mcanismes posent toutefois aux responsablesinstitutionnels du projet une interpellation croissante eugard la finalit de leur emploi. Ainsi la CNIL(Commission Nationale Informatique et Liberts), dansson rapport annuel, appuie avec insistance sur lancessit de prvoir un encadrement, tant juridiqueque technique, de l'activit des dits organismesconcentrateurs appels intervenir dans le traitementdes feuilles de soins.

Cette Commission s'meut en outre du fait quecertains professionnels dj bnficiaires de cesservices hors les informations adresses l'assurancemaladie ne sont "pas toujours pleinement informs desmodalits de ces transmissions". La CNIL rappelleenfin que concernant les feuilles de soinslectroniques "ces organismes ne devraient assureraucun traitement particulier pour leur propre compte,n'effectuer ni enrichissement, ni consultations hormiscelles rendues ncessaires pour la maintenance desmatriels utiliss, ni cession des informations", cetraitement s'exerant, conformment l'article 1 del'arrt du 09 avril 1998 "dans des conditions quiinterdisent la lecture des donnes confidentielles parun tiers lors de son acheminement".

Sans toutefois remettre en cause leur existence, eten raison du caractre extrmement sensible de cesujet, il est donc plus que probable que lelgislateur sera amen se prononcer surl'encadrement du fonctionnement de ces O.C.T.

PROGICIELS AGREES

Les logiciels du march sont aujourd'hui tous agrspar l'assurance maladie dans le cadre du programmeSesam/Vitale, sur la base d'un cahier des charges

labor par le GIE Sesam/Vitale, dontla dernire version (1.30), cinquimedu nom en deux ans, a t publie le31/12/99.

Une future version (1.40) est parailleurs annonce pour le premier

semestre 2001. L'efficacit de ces procduresd'agrment est depuis son apparitionrgulirement remise en cause, tant par lesindustriels qui ont mis (et continuent d'mettre)de vives rserves, que par les pouvoirs publics.

Par ailleurs, errata et addenda se succdent unrythme soutenu, rendant virtuellement obsoltes lesagrments au moment mme o ils sont prononcs.Ces critiques ont du reste rcemment trouv unpuissant cho de la part du CSSIS (Conseil Suprieurdes Systmes d'Information de Sant). L'tude

http://www.edisante.org/groupes/gt11.htmlhttp://www.edisante.org/groupes/gt11.htmlhttp://www.edisante.org/groupes/gt11.htmlhttp://www.cegetel.rss.fr/HTML/edr/partenaire/index.htmlhttp://www.cegetel.rss.fr/HTML/edr/partenaire/index.htmlhttp://www.ladocfrancaise.gouv.fr/fic_pdf/cnil20.pdfhttp://admi.net/jo/19980412/MESS9820674D.htmlhttp://admi.net/jo/19980412/MESS9820674D.htmlhttp://www.microconcept.fr/presse/sniis0498.htmhttp://www.sesam-vitale.fr/html/specification/progi/cdc.htm#erratum4


ralise par la socit CANOPE la demande de cetteinstance, et annexe son rapport d'activit 1999recommande en effet de mettre en place une"dclaration des caractristiques des logiciels etsystmes, plutt qu'un agrment - ces dclarationsseront faites auprs des organismes agrs par leministre (rgles de l'Union europenne) ". Le siteInternet du ministre de l'industrie publie ce sujet unrappel des procdures europennes en matire decertification.

Indpendamment du choix de cette procdure delabellisation et de ses limites chaque jour plusvidentes, la volatilit des spcifications des diffrentscahier des charges en rend dlicate un suivi efficace.A ce sujet, diteurs et industriels se joignent au CSSISpour recommander la Matrise d'Ouvrage desubstituer, aux agrments, des procduresdclaratives de conformit associes un svrecontrle de ex-post des produits. Cette ide, si elle alongtemps reu en cho une fin de non recevoir, atoutefois t reprise dans le nouveau protocoled'agrment propos par le CNDA (Centre National deDpt et d'Agrment), organisme charg par la CNAMde prononcer les certifications.

En dpit d'une absence de relle concertation avec lesprestataires informatiques au dbut du projet, lasituation semble toutefois en voie de normalisationavec un renouvellement en 1999 des quipes de laMatrise d'Ouvrage. L'avis des principaux industriels etditeurs de logiciels spcialiss, gage d'une meilleurecohrence des volutions aux plans technique etfonctionnel, semble depuis mieux pris enconsidration.

Ceci tant, et dans le contexte prcdemment voqules offreurs de service, dj lasss par d'incessantesmodifications, ne se prcipitent pas pour intgrer lesnouveauts suggres dans leurs produits. Il est clair cet gard qu'en raison des moyens financiersconsidrables mis en uvre pour assurer l'volutiondes matriels et logiciels dans le contexteSesam/Vitale, une structuration du march au bnficedes acteurs les moins fragiles et les mieux organissest invitable, et mme actuellement en cours. Mmesi ceux des professionnels de la Sant pourvus d'unesolution frappe de disparition en prouveront unelgitime amertume, ce Darwinisme industriel permettra tous de se doter d'une offre enfin prenne etcommunicante.

ACTEURS

L'une des grandes difficults dece projet relve de la multituded'acteurs impliqus. Reconstituerl'organigramme des dcisionsrelve d'une vue de l'esprit, enraison de la diversit desintervenants, de la frquence des

parties de chaises musicales et de l'imbrication des

responsabilits. En effet, sont concerns:

- Ministre de l'Emploi et de la Solidarit- Ministre de l'Economie et des Finances- Ministre de l'Industrie- Caisses nationales d'assurance maladie- Groupements publics et parapublics rattachs- Conseil Suprieur des Systmes d'Information de

Sant- Reprsentants des professions de la Sant

(CNPS, Syndicats, Unions Rgionales)- Ordres professionnels- Commission Nationale Informatique et Libert

(CNIL)- Associations d'usagers de l'assurance maladie- Industriels et diteurs de logiciels et leurs

reprsentants- ()

Cette liste n'est bien sr pas exhaustive, mais donneune ide de la multitude d'avis dont il convient de tenircompte, dans la mise en uvre et dans les volutionsdu systme.

Un rapport4 remis ds octobre 1996 la demande duministre des Affaires Sociales de l'poque avait dureste recommand, entre autres, de crer un cellule depilotage rduite. Mme si cette suggestion n'a pas trellement suivie d'effets, il est noter que la Matrised'Ouvrage du programme concde la CNAM estdsormais clairement identifie, et le renouvellementen 1999 des quipes de ce ple, mme s'il reste deszones d'amlioration et de fragilit, a donn un rellan la concrtisation du projet Sesam/Vitale.

Aussi, et mme si des progrs restent accomplir,notamment dans la prise en compte des remarques etpropositions des industriels et diteurs spcialissainsi que des usagers du systme, le constat de "lamachine enfin lance" ne rvle plus, dsormais,d'un optimisme irrationnel.

4 Systmes d'Information de Sant - Charles ROZMARYN

http://www.industrie.gouv.fr/eic/dossier/doc/cec.htm#tophttp://www.cnda-vitale.org/telecharg/telecharg.htmhttp://www.cnda-vitale.org/telecharg/telecharg.htmhttp://www.microconcept.fr/presse/gene160399.htmhttp://www.esanteactu.com/evenement/evenement11.html


Les volutions du systme

Les principales volutions concernant le programmeSesam/Vitale s'articuleront autour de la carte Vitale2,du dossier mdical, de la dmatrialisation des autresformulaires, et du codage des actes et despathologies.

Ce dernier aspect est particulirement importantcar l'assurance maladie devrait ds lors pouvoirdisposer, par l'exploitation informatique de cesdonnes, d'un outil sans prcdent deconnaissances et d'valuation des pratiquesmdicales et des comportements des assurs.

En sus de ces amliorations fonctionnelles, la diffusionpar bnficiaire (et non par assur) d'une cartelectronique sans attendre Vitale2 est dsormaisacquise. En effet, certains des avantages ounouvelles fonctionnalits attribus cettedeuxime gnration sont en fait indpendantsd'un nouveau support, notamment concernant laprescription lectronique ou l'emploi d'algorithmes cls publiques pour la signature et le chiffrement. Il estdans ces conditions prvu d'tendre la diffusion, ds2001, des cartes Vitale1 aux ayant droits de plus de 16ans5. La diffusion de la deuxime gnration de cartes,prvue au mieux pour l'anne 2003 pourrait parailleurs tre envisage mme si les caractristiques dudossier d'information mdical ne sont pas stabilises,et si tant est que la mise en place dfinitive du RNIAM(Rpertoire National Inter-rgime de l'AssuranceMaladie), dont la mise jour constitue un pr-requis,soit enfin acheve.

CONTRAINTES DU DOSSIER MEDICAL INFORMATISE

Ce dossier ou VIM (Volet d'Information Mdicale)prvu par la loi se dcompose en fait en deux partiesdistinctes :

- Un volet d'urgence, dont la difficult deconceptualisation est renforce par une volontforte de lui donner une dimension internationale,accessible en lecture libre et contenant deslments basiques (groupe sanguin, allergies ettraitement en cours), dont la mise jour doitpralablement recueillir l'autorisation du titulaire

- Un volet de sant rserv aux professionnels desant habilits suivre le malade, et dont laprotection sera concomitamment assur par laCPS, et par un code facultatif choisi par le patient.Une hirarchisation des donnes permettra enoutre, selon la profession de l'intervenant, dedonner accs tout ou seulement partie dudossier, et de pouvoir seulement lire ouventuellement ajouter des informations. Cette

5 Ce qui reprsentera pour le Rgime Gnral environ 8 10millions de cartes supplmentaires

architecture devra ainsi permettre de sparer lesdonnes minimales ncessaires, celles soumises d'ventuelles obligation de transmission, ou lesinformations du domaine priv professionnel.

Il est noter que le dveloppement des technologiesde communication articules autour de l'Internetamne un nombre croissant d'observateurs s'interroger sur le bien-fond d'une carte microprocesseur pour stocker tout ou partie du dossierde sant, voire pour en mmoriser les adresseslectroniques dans le cas d'un dossier virtuel rparti. Acet gard, il est indniable qu'une confusion rgnedans de nombreux esprits propos de la carteVitale2 et du dossier mdical, dont la premireserait indispensable la mise en uvre dusecond. Ce n'est naturellement pas le cas, et leproche avenir confirmera si le volet mdical "encart"n'aura dur que le temps d'un rve technocratique.

Ceci tant et quelles que soient les technologiesemployes, la rsolution des quatre principauxobstacles pour parvenir un consensus dans ledomaine du contenu d'un dossier de sant n'est pasencore acquise:

1. au plan rglementaire, l'ordonnance 96-345 du24/04/96 prvoyait ds sa publication la mise enuvre du VIM. Le Conseil d'Etat considraittoutefois en juillet 1998 que le gouvernementn'avait pas puis sa comptence propos dudossier mdical prvu d'tre port sur la cartelectronique dans le cadre de cette ordonnance ;ceci notamment en matire de garantiesncessaires la protection des droits individuels,au sujet desquels les associations d'assurstaient (et sont toujours) particulirement vigilants.Bien que l'Ordonnance autorisait prendre undcret, prvu avant l't 1998, cette lecture duConseil d'Etat obligeait faire voter une loi par leParlement, ce qui devrait prochainement tre faitlors de l'examen du projet de loi de modernisationdes soins. De surcrot, pour que le VIM constitueun vritable outil de la coordination des soins, ilserait ncessaire que des dispositionscontraignantes pour son emploi fussent prises(l'exemple du dsastre du Carnet mdical papier alaiss un souvenir cuisant dans les mmoires). Iln'est pas certain que le prsent calendrier lectoralconstitue le cadre propice pour un dbat d'une tellenature. L'alternative cette dmarche coercitive,appele des vux de nombreux observateurs,consiste en une implication forte de la puissancepublique visant transcender les clivages entre lesdiffrents acteurs de cette modernisation. Danscette optique, le Ministre en charge des affairessociales semble le mieux plac pour impulser uneinitiative forte, qui favorise conjointement unepolitique ambitieuse de Sant et le plan d'action enmatire de socit de l'information ostensiblementpromu par le gouvernement. Tout porte croireque cette option est dj l'tude.

http://www.abe.ch/archive/99/990223.html


2. concernant le volet juridique et en dpit de l'intrtd'un dossier de sant informatis, de nombreusesdifficults doivent tre tranches. D'abord par lechoix d'un IPP (Identifiant Permanent du Patient),indispensable pour l'unicit d'un dossier de santcohrent, d'autant que la Commission Nationalede l'Informatique et des Liberts (CNIL) ne semblegure dispose autoriser l'emploi du nINSEEpour dsigner le patient. En outre l'closion de lamdecine prdictive fait l'impasse sur la questionde la proprit des informations caractremdical, au sujet de laquelle le gouvernementprpare une srie de dispositions rglementaires.A ce sujet et aprs un discours d'orientationsgnrales Hourtin en 1998, le Premier Ministre, l'occasion de la clture des Etats Gnraux dela Sant en juin 1999, a clairement confirm savolont de renforcer le droit des patients enmatire d'accs au dossier mdical. La loi du 29juillet 1999 prcise au reste, dans son article 36,les modalits d'utilisation du VIM et le recours auconsentement pralable du patient. Enfin, transmisen juin 2000 aux associations d'assurs et auxorganisations de mdecins, un projet de loi devraitaccorder au patient "le droit de prendreconnaissance de l'ensemble des informationsconcernant sa sant, dtenues par lesprofessionnels et tablissements de sant". Pouraccder au rsultats d'examens, aux courriersentre mdecins, aux comptes-rendusd'hospitalisation et aux prescriptionsthrapeutiques, le patient bnficiera d'un accsdirect ou de la mdiation d'un praticien. Lors d'unerequte du patient, l'hpital ou le praticien de villedisposera d'un dlai de huit jours pour apporterune rponse. En revanche, le primtre deresponsabilit du praticien en matire de refusd'inscrire une information, de suppression d'uneautre la demande du titulaire, ou d'effacementaccidentel d'une donne sensible est loin d'trecirconscrit. Corollairement, l'actuel dveloppementdes rseaux ne peut occulter le problme ducontrle des changes d'information entre lesprofessionnels de sant. Enfin, outre l'absenced'interoprabilit des changes entre diffrentsrseaux, les difficults de mise en place demcanismes de scurit adquats ont uneconsquence directe dans la responsabilitjuridique du corps mdical. Le Conseil de l'Ordres'est d'ailleurs saisi de ces dossiers en instaurantune CITN (Commission Informatique etTechniques Nouvelles)

3. En matire de normalisation, des tentatives dedfinition de standards d'changes privs ont bient inities, mais se sont chaque fois solds pardes dboires. En fait les dbats, voire lesquerelles autour des normes et des processusde scurit occultent un problme situ bienen amont de ces questions. Sans dcouragerles dbats techniques, c'est bien videmmentautour des contenus qu'il faudra stimuler la

rflexion. A quoi bon gloser sur la manired'archiver les dossiers sensibles, sur l'paisseurdes parois ou sur le nombre de serrures du coffre-fort dans lequel ils seront rangs, si leur nature etleur agencement (et donc leur valeur) n'est pasd'abord clairement explicite. Dans le domainemdical, le pralable consiste donc prioritairement dfinir le contenu des dossiers, en suscitantconcomitamment une incitation forte des offreursstructurels de donnes (hpitaux, cliniques,laboratoires) rendre leurs informations aismentdisponibles pour la mdecine de ville. Cette manneinformatique, qui ne sera possible que sousrserve d'un traitement coopratif des donnestranscendant enfin les individualismes, constituel'indispensable pr-requis. La suite(ordonnancement des informations, dispositifs descurit adapts) trouvera tout naturellement unerponse rapide et pragmatique. Une discussionpralable, sous l'gide de la puissance publique,doit donc imprativement tre engage avecdiverses instances : Conseil National de l'Ordredes Mdecins, divers services concerns duMinistre de l'Emploi et de la Solidarit,associations d'assurs, CNIL... avant d'aboutir auconsensus indispensable la mise en uvreconcrte du VIM. Dans le cas contraire, toutetentative de dmarche coercitive se heurteraitinluctablement la panoplie de recours juridiqueset constitutionnels qui pourraient faire obstacle une avance ngocie. Et quand bien mme detelles mesures devraient in fine tre prises, uneabsence d'implication des professionnels de santou des patients aurait tt fait d'en obrerl'efficacit. Il serait donc opportun de rappeler quela scurit est dabord une politique, et qu'ilconvient avant de la mettre en uvre de savoir cequil faut protger, et contre quels risques

4. La technologie prvue d'tre utilise pour le"masque" (systme d'exploitation) Vitale2 limitepour l'heure les capacits de la carte ; ce qui, pourhberger les donnes mdico-administratives dupatient (rgime obligatoire et complmentaire), leVIM et l'historique des FSE se rvle actuellementrdhibitoire.

Dans ces conditions, rien d'tonnant ce que lesarbitrages n'ont pas encore abouti concernant lesmodalits de gestion du dossier mdical ; unstockage dans la carte, certains opposent un voletd'urgence accessible en lecture libre associ undossier scuris virtuel plus exhaustif, partag entrediffrents serveurs professionnels, voire sur les postesde travail des professionnels concerns. Cetteapproche est du reste corrobore par les remarquesdu Conseil Suprieur6 qui indique "Toute tentative deconcevoir un dossier unique centralis en un seul pointbute sur la ralit : le dossier de sant de la personne,si tant est qu'il puisse conceptuellement exister, est de

6 Annexe au rapport 1999, "Interoprabilit des dossiers de santinformatiss et normalisation"

http://www.internet.gouv.fr/francais/textesref/pagsi2/discourspm.htm#anchor52http://www.internet.gouv.fr/francais/textesref/pagsi2/discourspm.htm#anchor52http://www.premier-ministre.gouv.fr/PM/D300699.HTMhttp://www.premier-ministre.gouv.fr/PM/D300699.HTMhttp://admi.net/jo/19990728/MESX9900011L.htmlhttp://admi.net/jo/19990728/MESX9900011L.htmlhttp://www.esanteactu.com/chroniqueesante/chronique5.htmlhttp://www.esanteactu.com/opinions/opinions7.html


toutes faons constitu par des acteurs professionnelsde sant et institutions, qui ont chacun, lgitimement,leur point de vue li leur mtier et leurs pratiquespersonnelles. C'est d'abord leur outil de travail etcertains lments ne seront pas partags. Quelle quesoit la centralisation du systme, un moment donn,un dossier va voluer chez un ou des acteursparticuliers, en prsence ou non du patient (casd'analyses). Il sera constitu sur le moment ou defaon diffre etc. Mme s'il est priodiquementcentralis quelque part, un dossier de sant sera donccompos un moment donn de dossiers distinctsnon toujours cohrents. Enfin, il faut tenir compte de lamobilit des personnes et des professionnels de santau cours de longues priodes, puisque le dossier desant couvre des vnements tout au cours de la vie.C'est pourquoi il faut maintenant s'orienter vers lareconnaissance d'un dossier virtuel, constitu de cesmultiples informations et tre capable d'organiser lacommunication dans un espace rparti". Ainsi, ledossier exhaustif rparti pourrait tre accessible grce une logique de pointeurs ou d'index inscrits dans lacarte, la gestion centralise tant confie un tiers deconfiance.

Cette architecture permettrait de rpondre unedemande de "notarisation" prsente tant par lesassociations d'assurs que par les Ordresprofessionnels, et viserait conserver la mmoiredes mouvements de la personne. Dans le respectdes rgles d'thique mdicale, de protection de la vieprive et de scurit, et en concertation avec lepatient, ces tiers "notaires" prciseraient qui auraitaccs quelle information, seraient dpositaires desdivers liens et adresses (y compris non lectroniques)des professionnels ou tablissements ayant trait lapersonne concerne, et assureraient le dpt dedocuments, entre autres des prescriptionslectroniques.

De plus ces prestataires pourraient assurer une

mission de prennisation des adresses lectroniques.En effet, chaque professionnel en sera terme dot,avec le risque de perdre la continuit des dossierstraits en cas de changement de lieu ou de moded'exercice. Afin de pallier ce risque de perte deprennit, et de garantir quun document informatiquesera dix ans plus tard au mme emplacement que lorsde sa cration, des standards sont au reste en coursd'mergence visant attribuer aux adresses physiquesde documents et de pages (URL, Uniform ResourceLocator) un systme de traduction en adresseslogiques ne dpendant plus de la localisationgograhique, et reprant les mouvements de fichierslorsqu'ils sont dplacs. Il est noter ce sujet quel'volution de la rglementation en matire designature lectronique facilitera grandement la mise enuvre de ces dispositifs de scurisation, entre autresdans le domaine mdical. Le procd a d'ailleurs tlgalis le 30 juin 2000 aux Etats-Unis par Bill Clinton,avec le Digital Signature Act. Le Conseil des ministresdes Tlcommunications de l'Union europenne aquant lui adopt une directive lui fixant un cadrerglementaire dont les principales caractristiquessont:

- reconnaissance lgale, avec une quivalenceentre les signatures lectronique et manuscrite,qui fait office de preuve dans les procduresjudiciaires

- libre circulation des produits et services lis auxsignatures lectroniques qui circuleront librementet seront soumis au contrle et la lgislation dupays d'origine

- responsabilit des prestataires qui doivents'assurer de la validit du contenu du certificat

- neutralit technologique, la directive prvoyant lareconnaissance des signatures indpendammentdes technologies employes

- extension diverses applications, dont ladlivrance de certificats au public pour identifierl'expditeur d'un message lectronique

- validit internationale, le texte impliquant unecoopration avec les pays tiers dans le cadre d'unmarch de commerce lectronique global.

Signe du caractre stratgique de cette dispositionpour la France, la transposition de cette directivepar le Parlement a t adopte au pas de chargepar les deux chambres, le projet de loi sur lasignature lectronique attribuant pour le coup, unacte juridique sign par clic de souris et codepersonnalis, la mme valeur que le paraphe laplume d'oie sur un acte notari. Enfin, legouvernement tmoigne de sa volont de voir lesfranais s'approprier le sujet par la publication d'unprojet de dcret associ une consultation publiqueclose le 15 septembre.

Ainsi, la signature informatique permettra donc trsprochainement de conclure un contrat d'achat dans unautre pays, signe que le commerce lectronique estenfin intgr dans le droit franais. Dans le domaine

Pointeursd'adresse

RseauScuris

Cardio

Dermato

Hpital

http://www.zdnet.fr/actu/busi/a0014977.html?nlhttp://europa.eu.int/eur-lex/fr/lif/dat/1999/fr_399L0093.htmlhttp://www.assemblee-nationale.fr/2/dossiers/comelect/2comelect.htmhttp://www.assemblee-nationale.fr/2/dossiers/comelect/2comelect.htmhttp://www.internet.gouv.fr/francais/textesref/pagsi2/signelect-projdecret/sommaire.htm


mdical, cette nouvelle donne prendra rapidementtoute sa mesure en matire de dmatrialisation desprescriptions et de perspectives concomitantes d'e-commerce dans le domaine pharmaceutique. Ds queles dcrets appropris seront parus, la transmissiondes ordonnances sur le Net permettra de recevoir entoute scurit des mdicaments domicile7, puisque leCode de la sant publique prvoit expressment lapossibilit de livrer une commande en dehors del'officine par toute autre personne que le pharmacien.

DEMATERIALISATION DE LA PRESCRIPTION

Bien que la rglementation actuellement en vigueurl'impose, le contrle systmatique par rapprochemententre un document papier (l'ordonnance duprescripteur) et les flux lectroniques, certifis ou paset correspondant la facturation des produits ouprestations prescrits, relve d'un vritable cauchemaradministratif. La tentation est donc grande de suggreraux professions prescrites de conserver ce documentpour un ventuel sondage ex-post, au cabinet ou dansles officines. Outre qu'elle pose toutefois un problmeorganisationnel et en responsabilit ( quel endroitconserver ces dossiers ou par quel procdlectronique non rpudiable les archiver), saralisation prsuppose de surcrot une modification dela rglementation et une rforme des habitudes et desmentalits.

Ces deux contraintes, longues et complexes mettreen place ne sont en outre gure compatibles avec lesimpratifs de calendrier de mise en uvre desnouveaux outils. En consquence, la Matrised'ouvrage du programme a d'ores et dj imaginles processus prochainement mis en uvre pourdmatrialiser les prescriptions, prvus ds laversion "1.40" du prochain cahier des chargesSesam/Vitale. Pour illustrer l'urgence que revt cettedmatrialisation, le GIE a demand lors d'une runioncommune avec lAfnor et Edisant, non seulement uneclarification sur les messages de la prescription, maisgalement une mise au point gnrale. La rdactionde l'ordonnance, simplifie par les modules spcialissutiliss par les prescripteurs, sera dmatrialise endeux tapes.

Dans un premier temps, le document, format lanorme XML et adress aux organismes d'assurancemaladie sera doubl d'une dition papier remis aupatient, qui le transmettra aux professionnels prescritsafin qu'ils dlivrent leurs produits ou assurent leursprestations. Comme pour l'envoi de FSE, leprescripteur pourra tre directement abonn auRseau Sant Social ou utiliser le fournisseur d'accsInternet de son choix.

7 In Les Echos - 09 aot 2000

Dans un avenir plus loign, la suppression totale dupapier sera possible par une ordonnancedmatrialise "ddouble", dont un exemplairepourrait tre directement transmis l'assurancemaladie, le double tant lectroniquement adress auxprofessionnels prescrits.

(Prescription lectronique)

(Prescription lectronique"ddouble)

(Prescription lectronique)

(PrescriptionPapier)

http://www.edisante.org/groupes/gt10.htmlhttp://www.mtic.pm.gouv.fr/dossiers/documents/lat/XML.shtml


Deux options seront toutefois envisages :

1. le double est inscrit dans la carte Vitale puis remispar le patient au professionnel ou l'officine quifournissent les produits ou prestations. Cettesolution se heurte toutefois actuellement deuxcontraintes, commencer par la taille mmoire dece support lectronique. Au sujet des volutionsdes caractristiques des cartes Vitale, l'assurancemaladie s'est toutefois engage dans unprocessus de mutualisation des efforts avecd'autres secteurs utilisateurs des cartes, entreautres avec les banques. Une fois cette questionrgle, cette option suppose par ailleurs uneutilisation, par tous les professionnels concerns,des quipements ncessaires la lecture de lacarte et l'exploitation de ses donnes.

2. La seconde option consisterait acheminer ledouble de la prescription par le moyen d'unserveur scuris, dont la cl lectronique pourranaturellement tre constitue par la Carte duProfessionnel de Sant (CPS), dont les outils designature lectronique hautement scurissdevront tre pleinement mis en uvre au cours del'anne 2001 pour le systme Sesam/Vitale.

Dans tous les cas, avec ou sans ordonnancelectronique ddouble et quelle que soit l'optionchoisie, la dmatrialisation de la prescription seragrandement facilite par les dispositifs lectroniquesd'aide sa rdaction. De plus elle pourra treadresse dans une version anonymise find'exploitation statistique aux instances mandates (enparticulier aux URML (Unions Rgionales de MdecinsLibraux).

Ainsi, aprs un dmarrage dlicat, le programmeSesam/Vitale est appel connatre de nombreusesvolutions, comme du reste les pratiques des acteursdu monde de la Sant. Toutefois, il n'est pas exclu,par-del l'outil informatique, qu'une autre volution denature diffrente fasse son apparition dans un procheavenir, avec des consquences majeures sur lemodle organisationnel des systme de sant.

http://www.urml-idf.org/


B. PERSPECTIVES D'EVOLUTION DESSYSTEMES DE SANTE

Trois impratifs rendent en effetinvitable le scnario d'uneforte volution moyen termedu systme de santeuropen, laquelle la France

ne pourra chapper :

- En dpit des rsistances, un dveloppement demcanismes alternatifs au tout-hpital notammentpour cause de facteurs dmographiques associ une croissance des prestations de maintien domicile et des rseaux de soins

- Une monte en puissance des nouvellestechnologies de l'information et de lacommunication, impulse dans le monde entier eten particulier en Europe et en France

- Enfin une prise en main, par les patient, de larecherche d'une qualit de vie et d'une santoptimises par leur appropriation de ces nouveauxoutils.

Mutation mdico-conomique

VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L'esprance de vie des franais est aujourd'huiestime 82,2 ans pour les femmes et 74,6 ans pourles hommes, et avec une longvit en croissancergulire et une amlioration de la qualit de vie, lapopulation des pays industrialiss vieillit. Selon unercente tude du ministre de la Solidarit (DRESS) lapart des personnes ges dans les pays industrialisscrot fortement, encourageant le dveloppement depolitiques favorisant l'aide aux familles et le maintien domicile des personnes ges. De plus, selon lescalculs de chercheurs amricains8, l'esprance de viedans les 7 pays les plus industrialiss en 2050 serasuprieure aux prvisions actuelles. Au Japon, elleatteindrait 90,9 ans au lieu des 82,9 ans estims cejour. Les Franais vivraient 87 ans plutt que 83,5 ans,et les Italiens 86,2 ans au lieu de 82,5 ans.

Et si les ressortissants de plus de 75 ans reprsententaujourd'hui dans notre pays 4 millions de personnes(6,3% de la population), leur nombre passera 6millions ds 2020 (10%).

8 In Le Figaro - 16 juin 2000

Projection de l'volution de la population franaise (en millier)

Anne Populationau 01/01

60 - 64ans

65 ansou plus

75 ansou plus

85 ansou plus

2000 59 412 2 707 9 444 4 225 1 2362005 60 642 2 622 9 968 4 892 1 0552010 61 721 3 712 10 389 5 506 1 5142015 62 648 3 889 11 728 5 834 1 8532020 63 453 3 889 13 100 6 009 2 0992025 64 177 3 973 14 385 7 083 2 2052030 64 790 3 952 15 663 8 231 2 310

INSEE, Rsultats n 412 - Dmographie-Socit n 44 - aot 1995

Il est intressant de noter que dans moins d'unegnration la population franaise se sera accrue de 4millions d'individus, mais que la tranche d'ge au delde 60 ans passera pour la mme priode (en milliers)de 17 612 25 097, soit une diffrence de prs de 8millions de ressortissants. De plus, l'une desconsquences du "papy boom" d'ici vingt ans setraduira par une augmentation de 230% du nombre defranais de plus de quatre-vingt-dix ans, tandis quecelui des personnes atteintes de la maladied'Alzheimer doublera dans le mme temps9. Par uneffet mcanique, l'intrt des chercheurs, desindustriels et de la socit en gnral pour cesmaladies neurodgnratives, aujourd'hui incurableset donc fortement coteuses pour la collectivit(Alzheimer, Parkinson, ) va invitablement monteren puissance. Or, pour des raisons diffrentesltat, mais galement la population dont il a lacharge, considrent que la qualit de vie despersonnes handicapes, ou atteintes dunemaladie chronique invalidante, ou ges, estd'autant meilleure quelles peuvent demeurer leur domicile. En outre les enqutes d'opinionrvlent qu'une trs large majorit (plus de 80% dessonds) souhaitent vivre et mourir leur domicile.

Dans ces conditions, la question des prestationsassures dans un cadre de vie familier se pose (et seposera davantage encore moyen terme) avec unetrs forte acuit, et d'invitables consquences dansl'approche systmique de l'offre de soin sont apprhender d'urgence.

ACCROISSEMENT DES BESOINS EN HOSPITALISATION

En raison de l'actuelle tendance dmographique, lesexperts estiment 500,000 le nombre de crations delits qui devront tre ralises l'horizon 2020 pourcompenser l'augmentation des besoins lie lalongvit. Or la comparaison des cots entre lesstructures hospitalires (publiques ou prives) etles diverses formes d'HAD (Hospitalisation ADomicile) est naturellement au net l'avantage de

9 In Les Echos - 29 mars 2000

http://www.sante.gouv.fr/htm/minister/systsan.htmhttp://www.lemonde.fr/article/0,2320,84472,00.html


ces dernires. Des tudes sont bien en cours pourtenter d'optimiser les dpenses hospitalires,notamment par le biais du financement la pathologie,mais le maintien des carts entre les deux optionspose clairement la question de l'adaptation desstructures d'hbergement court et moyen termes.

Comparaison des cots Hpital / HAD (en FF)

Traitement Hpital HAD

Journe 5000,00 1200,00Obsttrique 4200,00 622,00Chimiothrapie 2000,00 200,00

Source : La Tribune 03/05/2000

En outre, les pisodes nosocomiaux, sourceproccupante de cots induits lors d'unehospitalisation, trouvent un environnement moinspropice avec un plateau sanitaire transpos audomicile du patient. A cet gard, une tude du CCLIN(Centre de Coordination de la Lutte contre lesInfections Nosocomiales) Sud-Est claire avecprcision la nature des enjeux. De plus, la plupart despathologies qui font l'objet d'une HAD ne justifient pasle maintien du patient l'hpital, et passe unepremire tape lie au ncessaire emploi du plateautechnique hospitalier, une poursuite de la thrapie audomicile se rvle humainement plus opportune etfinancirement moins lourde pour la collectivit.

Pathologies en hospitalisation domicile (en %)

Type Pourcentage

Tumeurs 34,8Maladies cardio-vasculaires 14,2Maladies du systmes nerveux 12Maladies infectieuses 9,4Traumatismes et empoisonnements 6,9Maladies respiratoires 3Autres 19,7

Source : CREDES

Ainsi, les effets des thrapies traumatisantes(notamment en matire de chimiothrapie) que doiventsubir plus du tiers des candidats aux prestations domicile sont attnues par leur mise en uvre dansun cadre familier, associe la pleine confiance d'unenvironnement de technico-surveillance adapt dontl'efficacit est dsormais indniablement avre. Aureste l'initiative prive en la matire se dveloppe, avecdes acteurs nationaux dont les ambitions dbordentlargement les frontires. Ainsi, cette transformationgraduelle des mentalits s'opre de manireinluctable, dmultiplie par l'mergence des rseauxde soins.

DEVELOPPEMENT DES RESEAUX DE SOINS

Axe majeur d'amlioration de la qualit du maintien domicile, la multiplication de ces rseaux (engrontologie ou en traitement de pathologiescibles) se heurte toutefois la dispersion desmoyens existants et au cloisonnement entre lesprofessionnels des secteurs mdical, paramdicalet social. Les grandes orientations en la matire sontdcrites, entre autres, par l'ANAES et par le Ministrede l'Emploi et de la Solidarit, l'une des cls de larussite du maintien domicile relevant clairement dela coordination des diffrents intervenants (enparticulier mdecins, psychologues, pharmaciens,infirmiers et masseurs-kinsithrapeutes) autour desbnficiaires. Prvus dans les ordonnances de 1996,ces dispositifs ont un temps tard trouver leur place,mais de nombreuses exprimentations prometteusessoient dsormais en cours. Cette dynamique estporteuse d'espoirs, tant le risque est rel de voir leshpitaux, gns par la complexit de leur organisationet par un manque de relation entre le personnelsoignant et les patients, incapables de grer outransfrer linformation mdicale indispensable.

Les attentes sont cet gard renforces par unerorganisation majeure de l'Administration de la Santqui aura de fortes incidences sur la promotion desrseaux de soins. Pierre angulaire de cette rforme,la transformation de la DH (Direction des Hpitaux)en DHOS (Direction de l'Hospitalisation et del'Organisation des Soins) est scelle par l'article 5 dudcret 2000-685 du 21 juillet 2000 relatif l'organisation de l'administration centrale du Ministrede l'Emploi et de la Solidarit.

L'objectif a le mrite de la clart, puisqu'il vise adapter l'offre de soins en optimisant lescomplmentarits entre tablissements et mdecinede ville par la cration de rseaux et filires. Cettenouvelle entit a du reste dj clairement donn sesorientations avec un appel projet pour l'utilisation destechnologies de rseaux en concertation avec lesindustriels spcialiss. Dote d'une enveloppe de 10millions de francs (environ 1.52 million deuros) daide linvestissement, cette initiative vise promouvoirlutilisation des technologies de rseaux decommunication par les professionnels de sant,notamment dans le cadre des processus de soins, enassociant le plus grand nombre dtablissements desant. La slection des dossiers retenus (35 sur 104dposs) illustre indniablement la volont dedcloisonnement entre la mdecine de ville et lesstructures hospitalires.

http://www.sante.gouv.fr/htm/home/index_patho.htmhttp://www.univ-lyon1.fr/LyonSud/nosobase/http://www.lvl-medical.com/revue_presse.htmlhttp://www.medcost.fr/reseaux/moteur/index.htmhttp://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-49EC6V?OpenDocument&Chapitre=APEH-3YEGAP&Retour=wPubNames?OpenView&Count=100http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-49EC6V?OpenDocument&Chapitre=APEH-3YEGAP&Retour=wPubNames?OpenView&Count=100http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2000/00-25/a0251753.htmhttp://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2000/00-25/a0251753.htmhttp://admi.net/jo/20000723/MESG0010702D.html


PROJETS et ETABLISSEMENTS CONCERNES(Extraits)Communication hpitaux mdecins de ville - CRIHNord Pas de Calaise-s@nte-@als@ce - HUSSMS et WAP & rseau ville hpital - CH Hyresville hpital (VIH diabtologie) - CH d'AIXPortail sant pour le Mconnais / Val de Sane - CHMconRseau grontologique ville hpital - CHU PoitiersDossiers patients en HAD - La Croix St SimonUrgences / mdecine de ville - HCL, Croix RousseLiaison labo - mdecins de ville & CH - CH RomansEchanges d'information ville-hpital - CHICastelsarrasin Moissac

Ainsi que l'indique leur libell, plusieurs de ces 35projets ont incontestablement pour mission defavoriser les changes entre les systmesinformatiques de la ville et de l'hpital, et s'inscriventainsi dans la promotion du dossier de santcommunicant.

Cl de vote de la russite de ce nouveau dispositifdintermdiation amliorant la connectivit des acteurset la coordination des intervenants, les mcanismes definancement commencent trouver leur voie, par lebiais de fonds nationaux (Commission Soubie) ourgionaux, par le FAQSV (Fonds d'Aide la Qualitdes Soins de ville, dote d'une enveloppe de 500 MFet grs par les URCAM, Union Rgionales deCaisses d'Assurance Maladie), soit encore relventd'initiatives prives.

Quoiqu'il en soit et comme le souligne le rapportBEUSCAT, ces rseaux de professionnels de Santventuellement imbriqus dans des dispositifs d'HADinterpelleront d'autant plus massivement les diffrentsacteurs que les plates-formes de communication(Intranet ou Extranet de Sant) se mettront rapidementen place pour en optimiser la coordination. Plates-formes qui facilitent ds prsent la communicationasynchrone des professionnels, acclrentlacheminement des donnes et in fine autorisent unemeilleure circulation de linformation autour du patientet des rponses sa maladie.

Organiss autour du (ou des) dossier(s) du patient,ces rseaux professionnels ont en effet (et aurontirrversiblement avec le temps) un impact structurantsur lorganisation et la coordination des soins lchelon local ou rgional, et s'articulent autour desnouvelles technologies de l'information.

La rvolution des NTIC

DANS LE MONDE

Rappeler que l'Internet a cesdernires annes indnia-blement fait une irruptionmassive dans le mondeconomique et dans la viequotidienne, en particulier despays dvelopps, constitue unevidence. Pour exemple, unercente tude du cabinet de

consultants Allegra Strategies indique qu'avant la fin2002, les britanniques auront leur dispositionplusieurs dizaines de milliers de terminaux publics surlesquels ils pourront surfer dans les cybercafs, leskiosques, les bibliothques, les magasins et mme lespubs. Et l'tude de prciser que prs d'un tiers de lapopulation - soit prs de vingt millions de personnes -sera devenu Interneto-dpendante grce aux moyensmobiles de connexion dont les voitures, les avions, lestrains, les consoles de jeux, les chanes stro etmme les montres-bracelet seront dots. Endcembre 2003, le nombre de terminaux d'accs l'Internet devrait dpasser le chiffre de la populationbritannique. Au plan mondial, 100 millions denouveaux Net-surfers seront venus grossir leurs rangsavant la fin 2000, qui s'ajouteront aux prs de 275millions d'internautes recenss sur la plante l'andernier. Et selon le cabinet de recherche amricainIDC (International Data Corporation), l'horizon 2003la congrgation des cyber-branchs atteindra prs de600 millions de fidles. Cette rvolution lectronique adu reste pris une telle ampleur qu'elle tait au centredu rcent G8 tenu Okinawa sous le signe de la"nouvelle conomie".

EN EUROPE

La commission europennen'est pas en reste pour cequi est de la promotion des

projets, normes, et incitations dvelopper leschanges informatiss dans et entre les pays del'Union. Sans entrer dans le dtail des innombrablesprojets en cours, il est intressant de citer les travauxraliss dans le cadre du programme "eEurope : AnInformation Society For All" qui, comme son noml'indique, touchera tous les ressortissants de l'Uniondans les prochaines annes. Commerce, transports,financement, options pour les plus dmunis constituentquelques-uns des thmes abords, sans oublier ledomaine de la sant.

mailto:e-s@nte-@als@cehttp://www.sante.gouv.fr/htm/actu/ass_mal/annexe_3.htmhttp://www.mtic.pm.gouv.fr/dossiers/documents/schema/http://www.mtic.pm.gouv.fr/dossiers/documents/schema/http://arabia.com/article/0,1690,Business|25405,00.htmlhttp://www.journaldunet.com/AFP/000718g8.shtmlhttp://www.centc251.org/TCMeet/Doclist/TCdoc00/N00-005.pdfhttp://www.centc251.org/TCMeet/Doclist/TCdoc00/N00-005.pdf


Deux objectifs affichs en la matire illustrent lesenjeux :

"8 - La sant connecte :

- D'ici l'anne 2003, tous les citoyens [europens]devront disposer d'une carte lectronique de santleur permettant d'accder en toute scurit etconfidentialit aux rseaux d'information destinsaux patients

- D'ici 2004, tous les professionnels de la sant etdirecteurs d'tablissement devront tre relis unsystme tlmatique spcialis en matire deprvention, de diagnostic et de traitement"

Si cette volont affiche a t renforce lors duConseil Europen de Feira, il est noter que denombreux pays de l'Union sont d'ores et djinscrits dans une dmarche de modernisation deleur systme d'information de sant articuleautour de cartes microprocesseur et de rseaux,tels que l'Allemagne, la Belgique, l'Espagne, l'Italie etbien sr la France.

Ainsi, la Commission europenne indique dsormaisclairement ses choix en matire de promotion etd'encadrement d'une mdecine communicante, entreautres par un plan de soutien de l'Internet en Europepubli fin mai, associ la dfinition d'un label deconfiance europen des sites de sant

EN FRANCE

S'il est difficile de recenser toutes les initiatives en lamatire, il est en revanche possible de donner unetendance gnrale, en rappelant que cette anne lechiffre d'affaires gnr par le commerce lectroniquedans notre pays devrait atteindre 6,7 milliards d'euros.Une enqute mene par le Ministre de l'Economiemet d'ailleurs en lumire l'adoption massive desnouvelles technologies par les entreprises industrielles.Tous les secteurs d'activit sont bien sr impacts parle phnomne, parmi lesquels les administrationscentrales et les ministres.

Charg, non seulement deveiller l'accompagnementdes administrations, mais

galement d'impulser et de coordonner des missionsde normalisation, directement rattach aux servicesgnraux du Premier Ministre, la Missioninterministrielle de soutien technique pour ledveloppement des Technologies de lInformation etde la Communication dans ladministration (MTIC) a,dans le domaine de la Sant, nonc un certainnombre de recommandations illustrant l'ambition dugouvernement en matire de communication mdicale.

POUR LE PATIENT :

Accs des services de qualit domicile- Tl-assistance- Tl-surveillance- Tl-consultation- Forums- Tl-diagnostic- Centres d'appels

Suivi des dossiers mdicauxServices aux populations spcifiquesPrventionInformation / sensibilisation

POUR LE PRATICIEN :

Tl-formationFormation / information / veilleGestion de la comptenceRseaux de comptenceRseaux de professionnels de santTl-chirurgieTl-manipulationTl-expertiseForumsFormation initiale

POUR L'ENSEMBLE DU SYSTEME :

Rseaux ville/hpitalPont (visio multipoint)Rseaux tlcom (hauts dbits)ScurisationStandardsTerminaux fixes et nomades (multimdia)Point d'accs

Source MTIC - Elments prospectifs pour un schma d'accs auxservices collectifs d'information et de communication en contexte

dmographique

Le professeur Rgis BEUSCART, charg par lesservices du Premier Ministre de rdiger un rapport surce sujet, recommande ostensiblement de renforcer lesdispositions prises en vue de favoriser une meilleurecommunication entre les diffrents acteurs de la sant,et de promouvoir les NTIC dans le domaine mdicalen France.

En outre, un GIP (Groupement d'Intrt Public)dnomm GMSIH (Groupement pour la Modernisationdu Systme d'Information Hospitalier) a vu le jour le 23fvrier 2000.

Cette structure est assortie d'une mission consistant "concourir, dans le cadre gnral de la construction dusystme d'information de sant, la mise encohrence, l'interoprabilit, l'ouverture et lascurit des systmes d'information utiliss par lestablissements de sant membres". Son schmastratgique prvoit un accompagnement fort destechnologies Internet afin de dcloisonner les acteurs

http://europa.eu.int/comm/information_society/eeurope/pdf/draftactionplan_fr.pdfhttp://europa.eu.int/comm/information_society/eeurope/actionplan/index_fr.htmhttp://europa.eu.int/comm/information_society/eeurope/actionplan/actline3c_fr.htmhttp://europa.eu.int/comm/information_society/eeurope/actionplan/actline3c_fr.htmhttp://solutions.journaldunet.com/0008/000823industrie.shtmlhttp://www.mtic.pm.gouv.fr/mission/http://www.mtic.pm.gouv.fr/dossiers/documents/schema/http://www.etudes-hospitalieres.fr/bdlr/arr2000/A000223.html


de la sant des mondes de la ville et de l'hpital.

Une rponse l'absence d'interoprabilit entre lesoffres de rseau proposs ces professionnels est eneffet absolument indispensable dans les plus brefsdlais, comme le souligne la CNIL dans son rapportpour l'anne 1999. En effet cette carence est porteusedu risque de voir les acteurs concerns, confronts l'impossibilit de communiquer entre eux du fait de leurappartenance des rseaux diffrents, choisir parcommodit des outils de messagerie Internet standardaccessibles sans contraintes de scurit particulire.C'est entre autres en raction cet appel pressant quele GIP/CPS a lanc son ambitieuse dmarche descurisation et d'interoprabilit des changes dans lesecteur de la Sant.

VERS UN NOUVEAU MODELE ECONOMIQUE?

Sans fondamentalement remettreen cause les finalits poursuiviesen matire d'informatisation dumonde mdical, et bien qu'il soitpour l'heure plutt rserv auxentreprises, un nouveau conceptrcemment apparu trouvera terme une application dans le

domaine des systmes d'information de sant. L'ASP(Application Service Providing) pourrait en effet induire,sans toutefois bouleverser les habitudes de l'utilisateurfinal, une modification sensible du modle conomiquede l'offre industrielle.

Au-del de l'alternative technologique, ce procdconstitue en fait un nouveau mode deconsommation de l'informatique dans lequel leclient paye, non pas l'acquisition, mais l'utilisationde son application.

Jusqu' prsent, l'industrie du logiciel tait en effetconue de telle sorte que la rdaction d'un documentavec un logiciel appropri, dment acquis, prcdaitson stockage dans l'ordinateur de l'utilisateur ou dansun serveur d'entreprise. Il faudra sans doute un jour(proche?) se rsoudre procder avec une logiquediffrente, en louant un logiciel qui prendra en chargela cration et la consultation de documents, lamanire de ce qui se pratique avec des pages surl'Internet. Initialement cantonne dans le domaine dela comptabilit et des bases de donnes, c'estdsormais autour des outils bureautiques (traitementde texte, tableur...) que se propage cette tendance.

Ainsi les logiciels ne seront plus vendus mais fournissous la forme d'un abonnement, au mme titre qu'unservice de location de tlphonie mobile ou detlvision privative. Avantage moyen terme? Unmme document ainsi stock sera disponible quelque soit le priphrique utilis: ordinateur, agendalectronique, mobile WAP (Wireless ApplicationProtocol), avec une acclration prvisible duphnomne li une baisse des cots de

communication et d'abonnement l'Internet. Encorefaut-il ajouter que certains, l'instar de SunMicrosystems, envisagen

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