Polytraumatisé

Comment optimiser la prise en charge scanner?

K ChaumoitreSce Imagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

Traumatisé grave à risque vital engagé

Mise en condition réa

bilan au lit puis bloc ou

embolisation (<5%)

Mise en condition réa

bilan au lit puis bodyscan

Mise en condition SAU

Thorax puis bodyscan

Prise en charge multidisciplinaire dans un centre de

référence (Trauma Center)

Pertinence du bodyscanner

• Reconnue depuis plus de 15 ans

• Amélioration du pronostic et baisse de la mortalité

Étude rétrospective 2002-20044621 patients dont 30% avec bodyscanner

Baisse de mortalité entre 13 et 25%

• Cohorte de polytraumatisés multicentrique (FIRST)

▫ 1950 patients dont 87% avec bodyscanner

• diminution significative de la mortalité à J30

• 339 patients avec au moins un critère de Vittel

• Lésions chez 55% des patients

• Si utilisation de critères cliniques seuls 164 patients explorés et 15% de

lésions sévères ratées

Critères de Vittel

Prise en charge

• Disponibilité manip/radiologue 24/24

• Appel de la régulation en amont pour que tout le

monde soit prêt

• Utilisation d’un « axe rouge » prioritaire

Héliport Réa Scanner

• Bilan au lit :

▫ Thorax de face

▫ Bassin de face si instable

▫ FAST echo

17 sec pour 40 min

Hôpital Nord, Centre de Traumatologie

Dimanche, Novembre 2014

Patient stable, AVP, Héliporté

Installation du patient au scanner

• Moment crucial +++

• Rapidité sans précipitation

• Mobilisation à plusieurs

• Installation des seringues, respi etc sur table dédiée au dessus

du scan

• Enlever toutes les structures métalliques

• Déplacer les électrodes et fils hors du champ

• Choix de la voie veineuse (collaboration réa +++)

Si contention

• Examen de moins bonne qualité car bras en bas

• Ne permet pas de mettre la tête dans la têtière dédiée

• Patient souvent non déshabillé

• Augmentation de la dose

KED NAJO Matelas

coquille

Protocole

• Scouts taille maximum

après avoir vérifié que

tous les câbles et

tubulures suivent

• Sur scanner récent,

débattement de 2 m

14/45

1er temps – Scanner cérébral + MF sans IV(bras en bas)

• Privilégier si possible la tête dans la têtière dédiée (-40%)

• Coupes fines fenêtres os et mou

• Reconstruction cerveau en 3 mm

• +/- recon MF si lésion (coupes fines multiplanaires filtre dur,

3D filtre mou)

15/45

2ème temps – hélice artérielle corps entier

• Si pas de lésion majeure des MS

mettre les bras en haut avec contention

▫ Bolus tracking

120 à 140 cc d’iode

3 à 4 cc/sec

▫ Coupes fines

filtre mou et poumon

▫ Coupes 5mm

▫ Recon os rachis

16/45

3ème temps – hélice AP temps veineux

▫ Coupes fines

▫ Coupes 5 mm

▫ Recon cor 5 mm

4ème temps optionnel – temps tardif

▫ Si lésion reins ou bassin

▫ temps tardif excrétoire (3-5 min)

abdopelvien basse dose

▫ Recon fines et 5 mm

▫ +/- MIP cor (« UIV like »)

Place du passage sans IV et du tardif

• Pas de bénéfice du passage sans IV dans le cadre du

polytraumatisme

• Augmentation de la dose et du temps d’examen

• Passage tardif basse dose plus utile (lésion rénale ou bassin)

• En cas de traumatisme abdominal isolé, le passage sans IV est

encore souvent fait… savoir se retenir surtout chez le jeune

Protocole enfant (jusqu’à 50 kg)

• Adapter les paramètres d’exposition au poids

• Crane sans IV C2

• Une seule acquisition crane-cervical-TAP avec IV temps mixte

• Iode:

▫ 2 cc/kg jusqu’à 25 kg

▫ 1,5 cc/kg de 25-50 kg

▫ > 50kg dose iode adulte

• Départ de l’hélice à 50 sec

• Chez grand enfant (>50kg) protocole SPLIT

Dose

• Bodyscan Examen très irradiant (3000-5000 PDL)

• A utiliser à bon escient

• Protocole SPLIT possible mais plus difficile à maitriser

▫ Intérêt pour enfant ou adulte jeune

▫ Utile aussi dans traumatisme « potentiellement grave » à

examen clinique normal

Durée du scanner corps entier 15-20 min au total,

installation comprise

Protocole SPLIT

• Intérêt pour enfant ou adulte jeune

• Utile aussi dans traumatismes « potentiellement grave » à examen

clinique normal

• Principe: injection de l’iode en 2 fois

▫ Crane sans IV classique

▫ Injection de 80 cc d’iode à 2,5 cc/s (durée 30 sec)

▫ Attente de 30 s après la fin de l’injection puis

▫ Injection de 60 cc d’iode à 3 cc/sec avec départ de l’hélice 30 sec après le

début de la 2ème injection

une seule hélice CTAP mixte à la fois artérielle et

portale

80 cc à 2,5 cc/s Attente 30 s 60 cc à 3 cc/s

0 30s 60s 90s

Hélice CTAP

Si atteinte membres

• Possibilité de compléter le scan

• Pb du débattement de la table pour les MI

24/45

Scanner corps entier = dose élevée

+++ chez patient jeune

Exposition aux rayons X un futur

scandale de santé publique?

Irradiation Justification de tout

examen irradiant

Responsabilité combinée

radiologue et demandeur

Bodyscan =

scan crane x2

+ scan thorax

+ scan abdo pelv x

2 (voire 3)

Total: 600 radios

de thorax

= 15 ans de

rayonnement

naturel

Dosimétrie et scanner CE

• Etude de 2015* dose moyenne d’exposition aux rayons X

par scanner corps entier correspond à 1 décès additionnel

par cancer radio-induit tous les 100 patients polytraumatisés

• Risque de développer un cancer radio-induit après un scanner

corps entier de 0,08%**

• Doses délivrées élevées chez une population pédiatrique,

pour lesquelles la littérature a démontré une augmentation du

risque de cancer solide radio induit et de leucémie***

*Beatty L et al. CJEM 2015

** Brenner DJ et al. Radiology 2004

*** Mueller DL et al. J trauma 2011

Dosimétrie et scanner CE

• Doses limites réglementaires souvent dépassées (>30mSv)

▫ Bénéfices à pondérer avec la surexposition aux rayons X

▫ Importance à ne pas faire d’examens non justifiés

• Plus de la moitié des polytraumatisés de grade C ont un bodyscan normal ou subnormal permettant le retour à domicile…

▫ Recherche de nouveaux critères pour trier ces patients

▫ Retour à des scanners ciblés dans certains cas?

• Conséquences dans le futur?

Optimisation de la dose

• Membres supérieurs en l’air : diminution de 22 à 45%▫ Étude perso : +34% si bras en bas, +6% si cale surélevant les bras

sur le tronc• Protocole SPLIT: diminution environ 25%▫ Étude perso sur fantôme : -21%

• Reconstructions itératives : diminution de 38%• Protocoles en fonction du poids (logiciel de modulation de dose)• Protocoles dédiés pour la pédiatrie

• A ne pas faire:▫ Matériel de contention non adapté▫ Patient sur la table avec tête non placée dans la têtière

Étude perso: têtière dédiée = -40% dose

▫ Passage sans IV sur l’abdomen

Fait-on trop de scanners CE?

• Intérêts du scanner CE

▫ Identifier des lésions occultes (15% des lésions sévères

selon Babaud et al.)

▫ Limiter la durée d'hospitalisation et permettre un retour au

domicile rapide des patients avec un scanner sans lésion

traumatique identifiée.

▫ Etude prospective multicentrique néerlandaise REACT2

pas de différence de mortalité ou de cout entre scanner

corps entier et scanner ciblé *

* Sierink JC et al. Lancet 2016

Fait-on trop de scanners CE?

• Inconvénients des indication basées uniquement sur des

données subjectives (cinétique élevée)

• Pour le patient :

▫ Une surexposition aux rayons X

▫ Hamada et al. rapportent un taux de réalisation de scanner en excès

compris entre 42 et 60% chez les traumatisés potentiellement graves.

Evaluation globale de la cinétique et le mécanisme du traumatisme ne

sont pas des critères fiables de prédiction d'une lésion sévère.

• Pour le radiologue :

▫ Une charge de travail élevée (3000 images par examen), avec le risque

d'être noyé sous un flot d'examens et de rater la véritable lésion à

risque vital

* Hamada SR et al. J Trauma Acute Care Surg 2014

Interprétation dans les 45/90 min après l’arrivée

à l’hôpital

• Standardisée avec CR type ou grille de lecture*

• Analyse multiplanaire sur console

• Analyse initiale complète des lésions

• Mettre en évidence dans la conclusion

▫ Lésions qui mettent en jeu le pronostic vital

▫ Lésions qui nécessitent une prise en charge rapide

*Compte rendu standardisé SFR 2014 – bilan initial du polytraumatisé

Importance d’une double lecture

et/ou d’une relecture à froid

• 177 bodyscans relus

• 157 lésions manquées sur 85 patients (47%)

• Pas de conséquence significative sur mortalité et durée de séjour

• Surtout lésions musculosquelettiques

• Surtout patient > 50 ans

Take home message

• Equipes entrainées +++

• Suivre l’examen à la console au moment de l’acquisition pour personnaliser le protocole (morphotype, âge, état hémodynamique, temps tardifs)▫ Première interprétation rapide: lésions majeures, fuites actives

▫ Analyse minutieuse ensuite, avec grille de lecture

▫ Analyse dans toutes les fenêtres +++, multiplanaire, épaisseurs variables, MPR, MIP

▫ Planche résumé, VR (pour les correspondants +++)

• Etre proche des cliniciens pour connaitre leurs attentes et avoir le suivi du patient

• Apprendre de ses erreurs

kathia.chaumoitre@ap-hm.fr