8e conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence
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(~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11:120-121, 1992 RE'UNION 8e CONFI RENCE DE CONSENSUS EN RI ANIMATION ET MI DECINE D'URGENCE Le sevrage de la ventilation m6canique chez i'adulte l'exclusion des pathologies neurologiques et musculaires pr6dominantes Soci6t6 de R6animation de langue franqaise Avec la participation de la Soci6t6 de Pneumologie de langue franqaise Comit( du consensus : Prdsident C GIBERT (Paris), JL BOURGA1N (Villejuif), F BRUNET (Paris), JP DERENNE (Paris), P DAOUDAL (Vesoul), G MANIER (Bordeaux), J ROESELER (BruxeUes), R THOMAS (Rennes). Comitd d'organisation : A DUROCHER (Lille), C G1BERT (Paris), L BROCHARD (Cr6teil). Cette conf6rence a 6t6 organis6e avec l'aide de l'Institut Henri Beaufour, l'Institut Beecham, des Laboratoires Bayer, Glaxo, Hoeehst, Iris (Servier) Lederle, Pfizer, Roche, Specia. Bureau du consensus : F NICOLAS (Nantes), C ARICH (Nimes), J CARLET (Paris), A DUROCHER (Lille), G OEFENSTADT (Paris), C RICHARD (Paris), P de ROHAN CHABOT (Longjumeau), A TENAILLON (Evry). INTRODUCTION La d6cision du sevrage de la ventilation m6canique est prise quotidiennement en service de R6animation. Les enjeux en sont clairs : r6duire la dur6e de ventilation au strict n6cessaire sans g6n6rer une surmorbidit6 et une surmortalit6 pendant cette p6riode transitoire d61icate. Cet exercice ne pose gu~re de probl~mes lorsqu'un ph6no- m~ne aigu, rapidement et eompl6tement r6versible, est la cause de l'insuffisance respiratoire. IIen est tout autrement lors- qu'une ou des pathologies ant6rieures s'intriquent avec les s6quelles 6ventuelles de la pathologie trait6e. L'objectif de cette VIII e conf6rence de consensus, qui s'est tenue ~ Lille le 14 juin 1991, 6tait de reehercher une strat6gie de sevrage de la ventilation m6canique chez l'adulte, ~ l'exeeption des patholo- gies neurologiques ou musculaires pr6dominantes qui posent des probl~mes diff6rents. Le Comit6 de consensus avait pour tfiche de r6pondre ~ quatre questions pr6alablement pos6es. Ce texte est le r6sum6 du document de r6f6rence issu de la conf6rence, qui sera publi6 dans la revue de la Soci6t6 de R6animation de Langue Fran~aise. QUELLES SONT LES SITUATIONS SUSCEPTIBLES D'ENTRA1NER DES DIFFICULTIES DE SEVRAGE ? Le sevrage de la ventilation artificielle est le passage d'une ventilation m6canique ~ une ventilation autonome. Peut 6tre consid6r6 comme sevr6 le malade qui a retrouv6 une autono- mie respiratoire efficace sans recours h une proth6se m6cani- que, ni 5 l'utilisation de proc6d6s m6caniques d'assistance. Le succ~s est habituellement appr6ci6 apr~s un d61ai d'observation de 48 heures sur l'absence de r6intubation ou de d6c6s. L'6chec est d6fini, a contrario, en utilisant les mSmes crit~res. Le moment o0 l'6ventualit6 du sevrage est envisag6e d6pend des conceptions de l'6quipe soignante. Sch6matiquement, il com- mence lorsque la pathologie responsable de la d6faillance respi- ratoire est contr616e. On peut consid6rer qu'un sevrage est difficile lorsque l'6pisode d'insuffisance respiratoire aigu6 6tant apparemment gu6ri ou en voie de stabilisation, l'extubation n'est pas possible. Lorsqu'une diminution de l'assistance respi- ratoire est pratiqu6e pr6cocement de mani~re progressive, le d6but de la p6riode de sevrage est mal d6fini et sa dur6e ne peut ~tre mesur6e. Les seuls param~tre s 6valuables sont alors la dur6e totale de ventilation et le taux d'6chec de l'extubation. La fr6quence des difficult6s de sevrage est fonction de la mogaique des cat6gories de patients ventil6s, l'ordre de gran- deur 6tant de 20 % pour les patients ' ventil6s plus de 24 heures. Chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ce pourcentage est vraisembla- blement plus 61ev6. D'autres facteurs de risques de difficult6 de sewage ont 6t6 6voqu6s : d6nutrition, d6sordres m6taboliques en particulier hypophosphor6mie, infection persistante, s6quelles neurologiques du syndrome de d6faiUance multivisc6- rale, d6compensation d'une insuffisance ventriculaire gauche. Leurs parts respectives dans les difficult6s de sevrage n'ont pas 6t6 6valu6es de mani6re convaincante. QUELS SONT LES CRITt~RES PERMETTANT D'ENVISAGER LE SEVRAGE DE LA VENTILATION MI~CANIQUE ? Les crit~res sur lesquels s'appuie la d6cision de tenter le sevrage n'ont pas fait l'objet d'6tudes particuli6res. Ceci expli- que peut-~tre la variabilit6 du pourcentage de succ~s du sevrage observ6 dans les diverses 6tudes. La d6cision d'entre- prendre le sevrage semble relever avant tout du bon sens clinique. Les crit~res pr6dictifs du succ6s du sevrage sont nombreux et, pour la plupart, n'ont pas fait l'objet d'6tudes contr616es. Ces diff6rents crit~res peuvent explorer la m6canique respira- toire, le contr61e de la respiration, la fonction d'6changeur du poumon et la performance cardiovasculaire. Les crit~res pr6dic- tifs du succ6s de l'extubation reposent surtout sur l'analyse des gaz du sang et des param~tres simples de m6canique ventila- toire. Toutefois, ces crit6res ont souvent 6t6 recueillis dans les diverses 6tudes h des moments diff6rents du sevrage, sur peu de patients et dans des conditions diff6rentes de ventilation spontan6e. Leur utilit6 et leur fiabilit6 pourraient 6tre mieux appr6ci6es par la r6alisation de protocoles d'6tudes standardis6s exploitables statistiquement. L'existence d'une respiration rapide et superficielle semble le meilleur facteur pr6dictif d'un 6chec du sevrage. La d6termina- tion de certains autres crit6res n6cessite un appareillage plus sp6cialis6. La mesure des volumes, des d6bits et des pressions (dont la pression d'occlusion) pourrait trouver sa place mais n'a pas encore 6t6 6valu6e. L'int6r6t d'associer des crit~res n'est pas, pour le moment, apparu n6cessaire et la combinaison d'index multiples apporte peu par rapport ~ l'utilisation des crit~res simples. QUELLES SONT LES TECHNIQUES QUI PERMETYENT DE FACILITER LE SEVRAGE ? Les crit~res habituellement retenus pour juger de la qualit6 d'une technique d'aide au sevrage sont : le confort du malade, la dur6e de s6jour en r6animation, la dur6e de ventilation artificielle, la dur6e du sevrage et le taux d'6chec du sevrage. Les techniques de ventilation utilis6es sont nombreuses. La piece en T reste une technique de choix pour des patients stables et ventil6s depuis moins de 72 heures, elle est consid6- r6e comme m6thode de r6f6rence. La VACI n'a pas montr6 de sup6riorit6 par rapport h la pi6ce en T. La VS/PEP peut lutter
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(~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 11:120-121, 1992 RE'UNION
8e CONFI RENCE DE CONSENSUS EN RI ANIMATION ET MI DECINE D'URGENCE
Le sevrage de la ventilation m6canique chez i'adulte l 'exclusion des pathologies neuro log iques et musculai res p r6dominan te s
Soci6t6 de R6animation de langue franqaise Avec la participation de la Soci6t6 de Pneumologie de langue franqaise
Comit( du consensus : Prdsident C GIBERT (Paris), JL BOURGA1N (Villejuif), F BRUNET (Paris), JP DERENNE (Paris), P DAOUDAL (Vesoul), G MANIER (Bordeaux), J ROESELER (BruxeUes), R THOMAS (Rennes).
Comitd d'organisation : A DUROCHER (Lille), C G1BERT (Paris), L BROCHARD (Cr6teil).
Cette conf6rence a 6t6 organis6e avec l'aide de l'Institut Henri Beaufour, l'Institut Beecham, des Laboratoires Bayer, Glaxo, Hoeehst, Iris (Servier) Lederle, Pfizer, Roche, Specia.
Bureau du consensus : F NICOLAS (Nantes), C ARICH (Nimes), J CARLET (Paris), A DUROCHER (Lille), G OEFENSTADT (Paris), C RICHARD (Paris), P de ROHAN CHABOT (Longjumeau), A TENAILLON (Evry).
INTRODUCTION
La d6cision du sevrage de la ventilation m6canique est prise quotidiennement en service de R6animation. Les enjeux en sont clairs : r6duire la dur6e de ventilation au strict n6cessaire sans g6n6rer une surmorbidit6 et une surmortalit6 pendant cette p6riode transitoire d61icate.
Cet exercice ne pose gu~re de probl~mes lorsqu'un ph6no- m~ne aigu, rapidement et eompl6tement r6versible, est la cause de l'insuffisance respiratoire. I I e n est tout autrement lors- qu'une ou des pathologies ant6rieures s'intriquent avec les s6quelles 6ventuelles de la pathologie trait6e. L'objectif de cette VIII e conf6rence de consensus, qui s'est tenue ~ Lille le 14 juin 1991, 6tait de reehercher une strat6gie de sevrage de la ventilation m6canique chez l'adulte, ~ l'exeeption des patholo- gies neurologiques ou musculaires pr6dominantes qui posent des probl~mes diff6rents. Le Comit6 de consensus avait pour tfiche de r6pondre ~ quatre questions pr6alablement pos6es. Ce texte est le r6sum6 du document de r6f6rence issu de la conf6rence, qui sera publi6 dans la revue de la Soci6t6 de R6animation de Langue Fran~aise.
QUELLES SONT LES SITUATIONS SUSCEPTIBLES D'ENTRA1NER DES DIFFICULTIES DE SEVRAGE ?
Le sevrage de la ventilation artificielle est le passage d'une ventilation m6canique ~ une ventilation autonome. Peut 6tre consid6r6 comme sevr6 le malade qui a retrouv6 une autono- mie respiratoire efficace sans recours h une proth6se m6cani- que, ni 5 l'utilisation de proc6d6s m6caniques d'assistance. Le succ~s est habituellement appr6ci6 apr~s un d61ai d'observation de 48 heures sur l'absence de r6intubation ou de d6c6s. L'6chec est d6fini, a contrario, en utilisant les mSmes crit~res. Le moment o0 l'6ventualit6 du sevrage est envisag6e d6pend des conceptions de l'6quipe soignante. Sch6matiquement, il com- mence lorsque la pathologie responsable de la d6faillance respi-
ratoire est contr616e. On peut consid6rer qu'un sevrage est difficile lorsque l'6pisode d'insuffisance respiratoire aigu6 6tant apparemment gu6ri ou en voie de stabilisation, l'extubation n'est pas possible. Lorsqu'une diminution de l'assistance respi- ratoire est pratiqu6e pr6cocement de mani~re progressive, le d6but de la p6riode de sevrage est mal d6fini et sa dur6e ne peut ~tre mesur6e. Les seuls param~tre s 6valuables sont alors la dur6e totale de ventilation et le taux d'6chec de l'extubation.
La fr6quence des difficult6s de sevrage est fonction de la mogaique des cat6gories de patients ventil6s, l 'ordre de gran- deur 6tant de 20 % pour les patients ' ventil6s plus de 24 heures. Chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ce pourcentage est vraisembla- blement plus 61ev6. D'autres facteurs de risques de difficult6 de sewage ont 6t6 6voqu6s : d6nutrition, d6sordres m6taboliques en particulier hypophosphor6mie, infection persistante, s6quelles neurologiques du syndrome de d6faiUance multivisc6- rale, d6compensation d'une insuffisance ventriculaire gauche. Leurs parts respectives dans les difficult6s de sevrage n 'ont pas 6t6 6valu6es de mani6re convaincante.
QUELS SONT LES CRITt~RES PERMETTANT D'ENVISAGER LE SEVRAGE DE LA VENTILATION MI~CANIQUE ?
Les crit~res sur lesquels s'appuie la d6cision de tenter le sevrage n'ont pas fait l 'objet d'6tudes particuli6res. Ceci expli- que peut-~tre la variabilit6 du pourcentage de succ~s du sevrage observ6 dans les diverses 6tudes. La d6cision d'entre- prendre le sevrage semble relever avant tout du bon sens clinique.
Les crit~res pr6dictifs du succ6s du sevrage sont nombreux et, pour la plupart, n 'ont pas fait l 'objet d'6tudes contr616es. Ces diff6rents crit~res peuvent explorer la m6canique respira- toire, le contr61e de la respiration, la fonction d'6changeur du poumon et la performance cardiovasculaire. Les crit~res pr6dic- tifs du succ6s de l'extubation reposent surtout sur l'analyse des gaz du sang et des param~tres simples de m6canique ventila- toire. Toutefois, ces crit6res ont souvent 6t6 recueillis dans les diverses 6tudes h des moments diff6rents du sevrage, sur peu de patients et dans des conditions diff6rentes de ventilation spontan6e. Leur utilit6 et leur fiabilit6 pourraient 6tre mieux appr6ci6es par la r6alisation de protocoles d'6tudes standardis6s exploitables statistiquement.
L'existence d'une respiration rapide et superficielle semble le meilleur facteur pr6dictif d'un 6chec du sevrage. La d6termina- tion de certains autres crit6res n6cessite un appareillage plus sp6cialis6. La mesure des volumes, des d6bits et des pressions (dont la pression d'occlusion) pourrait trouver sa place mais n'a pas encore 6t6 6valu6e.
L'int6r6t d'associer des crit~res n'est pas, pour le moment, apparu n6cessaire et la combinaison d'index multiples apporte peu par rapport ~ l'utilisation des crit~res simples.
QUELLES SONT LES TECHNIQUES QUI PERMETYENT DE FACILITER LE SEVRAGE ?
Les crit~res habituellement retenus pour juger de la qualit6 d'une technique d'aide au sevrage sont : le confort du malade, la dur6e de s6jour en r6animation, la dur6e de ventilation artificielle, la dur6e du sevrage et le taux d'6chec du sevrage.
Les techniques de ventilation utilis6es sont nombreuses. La piece en T reste une technique de choix pour des patients stables et ventil6s depuis moins de 72 heures, elle est consid6- r6e comme m6thode de r6f6rence. La VACI n 'a pas montr6 de sup6riorit6 par rapport h la pi6ce en T. La VS/PEP peut lutter
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contre l'auto-PEP dans les pathologies obstructives. L'aide ins- piratoire semble prometteuse. Son efficacitd sur le travail respi- ratoire et sur la compensation du surcrolt de travail lide & la proth6se trach6ale est admise. Les techniques de ventilation
• asservie n'ont pas 6td dvalu6es de mani6re suffisante. Le travail respiratoire peut 6tre influencd par le diambtre de
la prothbse respiratoire, mais aucune dtude ne permet d'affir- mer que la trach6otomie facilite le sevrage. Cependant, le confort du patient, le diambtre de la proth6se et la facilitd des aspirations sont des 61dments ~t prendre en compte.
Si aucune technique non instrumentale n'a prouvd son effica- cit6 dans le sevrage, plusieurs adjuvants ont dt6 propos6s mais les analeptiques respiratoires, la thdophylline ou les inotropes n'ont jamais dt6 dvalu6s dans ce cadre. L'utilisation pr6ventive des corticoides lors de l'extubation n'a pas fait la preuve de son efficacitd.
La kindsith6rapie est vraisemblablement utile. I1 paralt raisonnable de corriger les anomalies majeures du
phosphore, du potassium, du magndsium et du calciu m plasma- tique avant de d6cider du sevrage.
QUELLES STRATEGIES DE SEVRAGE PEUT-ON RECOMMANDER ?
Le sevrage d6bute souvent par une 6preuve de ventilation spontande sur tube (6preuve sur pibce en T). Ce moment d6pend de la pathologie sous-jacente et de la dur6e de la ventilation m6canique. Ses modalit6s different selon les 6tudes : tr6s courte pour certains, et la survenue d'une tachypn6e super- ficielle durant la premi6re minute constituerait un facteur pr6- dictif d'dchec ; plus prolongde pour d'autres (de 60 & 120 min), elle permettrait d'am61iorer la prddictivitd de ce test. La sur-
veillance durant cette dpreuve doit 6tre rigoureuse et repose sur l'examen clinique r6pdt6 et la mesure des param~tres sui- vants : frdquence cardiaque, pression artdrielle, fr6quence res- piratoire, SaOz. Au terme de cette dpreuve de ventilation spontan6e, deux situations se prdsentent :
1) la tol6rance a dt6 consid6r6e comme satisfaisante. L'extu- bation est r6alis6e imm6diatement et la surveillance est pour- suivie & son dEcours ;
2) l'dpreuve est consid6rde comme ndgative et le patient est remis en ventilation m6canique. Dans ce cas, la situation doit 6tre rddvalu6e selon deux orientations :
a) considdrer des causes d'6chec apparues durant cette dpreuve de ventilation spontande : troubles neurologiques, car- diovasculaires ou respiratoires,
b) rd6valuer les crit6res de << sevrabilitd >~, en particulier ceux concernant l'6tat m6tabolique, infectieux, hdmodynamique, neurologique et respiratoire, Des explorations respiratoires (d6termination d'une auto-PEP, mesures de la pression d'occlu- sion, Vd/Vt) ou cardiovasculaires (dchocardiographie, cathdt6- risme droit) peuvent avoir leur place.
De cette analyse, rdsultera la mise en ~euvre de modes de sevrage particuliers dont trois semblent 6tre utilisds largement : VS sur piece en T e n alternance avec la VM, VACI, aide inspiratoire. Le protocole d'utilisation de ces m6thodes n'est pas standardisd (p6riodicitd, progression de la diminution de l'assistance) et aucune n'a ddmontr6 clairement sa sup6riorit6. Cependant, des r6sultats pr61iminaires ont montr6 une r6duc- tion de la durde de sevrage et du taux d'6chec lors de l'emploi de l'aide inspiratoire. Parmi les autres traitements utilisables, en particulier m6dicamenteux, aucune conduite syst6matique n'a fait la preuve de son efficacitd. N6anmoins, la correction d'une insuffisance ventriculaire gauche authentifi6e semble indispensable, celle d'un d6sordre mdtabolique, utile.
