Anne universitaire 2012-2013

Rpublique algrienne dmocratique et populaire

Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche Scientifique

Universit dAlger I Facult de mdecine

Dpartement de chirurgie dentaire

Thse

Pour lobtention du titre de

Docteur en mdecine dentaire

Gradient thrapeutique

de la dent permanente immature

Prsent par

Mr Meguenni Anis

Mr Oulebsir Mohamed Chrif

Encadr par

Mme le professeur Stambouli

2

A Monsieur le Docteur FREDERIC COURSON

Nous vous exprimons toute notre gratitude pour nous avoir gracieusement partag

votre travail.

Veuillez trouver ici lexpression de notre profonde gratitude pour votre disponibilit.

A Monsieur le Docteur ABDELHAMID AMICHE

Nous vous remerciant en vous montrant lexpression de notre profonde gratitude, pour

votre partage et votre aide apport le long de notre travail.

3

A nos parents,

Pour votre amour, votre patience et votre soutien tout le long de nos longues tudes.

A tous ceux qui nous ont aids pendant nos tudes, fussent-elles longues.

A Nesrine, pour ta disponibilit et ton aide.

A Nazim, pour ton aide le long de notre travail

A nos camarades des promotions grvistes, sans votre prsence, sans

votre envie de vouloir changer les choses et sans votre persvrance, nous

n'aurions jamais aspir devenir Docteur ! A tous ceux qui taient l,

crier sous le soleil doctorat, doctorat, on le veut et on laura

4

Gradient thrapeutique

de la dent

Permanente immature

5

Table des matires

INTRODUCTION 09

CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LA DENT PERMANENTE

IMMATURE 10

1.1. Dfinition de la dent permanente immature 10

1.2. Morphognse des dents permanentes 10

1.2.1. Incisives, canines et prmolaires 10

1.2.2. Molaires permanentes 10

1.3. Particularits de la dent permanente immature 12

1.3.1. Rappel sur le dveloppement de la dent 12

1.3.2. Chronologie de lruption des dents permanentes 13

1.3.3. Particularits histo-anatomo-physiologiques 14

1.3.3.1. La couronne 14

1.3.3.2. La racine 15

1.3.3.3. Particularits physiologiques 15

1.4. Stades ddifications radiculaires selon Nolla(1960) 16

1.4.1. Dfinition 16

1.4.2 Stades ddifications radiculaires. 16

CHAPITRE 2. LE PROCESSUS CARIEUX 19

2.1. Epidmiologie chez lenfant 19

2.2. Etiopathognie carieuse de la dent permanente immature 21

2.2.1. Lhte permissif 21

2.2.1.1. Facteurs intrinsques 21

2.2.1.2. Facteurs extrinsques 21

2.2.2. Le substrat 22

2.2.3. Biofilm et bactries cariognes 22

2.2.3.1. Le biofilm cariogne 22 2.2.3.2. Bactries cariognes 22

2.2.4. Le facteur temps 23

2.2.5 Processus physico-chimique de la carie 24

2.2.5.1. La dminralisation 25

2.2.5.2. La reminralisation 25

2.3. Histopathologie des lsions carieuses amlaires et dentinaires 27

2.3.1. Lsions carieuses de lmail 27

2.3.2. Lsions carieuses de la dentine 29

6

CHAPITRE 3. METHODES DIAGNOSTICS ET CLASSIFICATIONS

DES LESIONS CARIEUSES 30

3.1. Les mthodes diagnostiques traditionnelles 30

3.1.1. Linspection clinique visuelle et tactile 31

3.1.1.1. Linspection visuelle 31

3.1.1.2. Linspection tactile 32

3.1.2. La radiographie 33

3.1.2.1. Radiographie conventionnelle argentique 34

3.1.2.2. Radiographie numrique 35

3.1.2.3. Radiographie soustractive 36

3.2. Mthodes daide au diagnostic rcentes 36

3.2.1. Dispositifs luminescents 36

3.2.1.1. Transillumination par fibre optique simple (FOTI) 36

et transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) 36

3.2.2. Systmes optiques de fluorescence 38

3.2.2.1 fluorescences laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen ) 38

3.2.2.2. La fluorescence laser quantitative (QLF) 39

3.2.2.3. Camras intra-orales fluorescence 40

3.2.2.4. La technologie LED (Midwest caries ID) 41

3.2.3. Les systmes lectriques 42

3.3. Classification des lsions carieuses 42

3.3.1. Classification visuelle ICDAS 43

3.3.1.1. Classifications ICDAS II et mthodes diagnostiques 47

3.3.2. Classification histologique 49

3.3.3. Classifications selon lactivit 50

3.3.4. Le systme Nyvad (1999) 55

3.3.5. Autres classifications 56

3.3.6. Mthodes diagnostiques et gradient thrapeutique de la dent

permanente immature 57

CHAPITRE 4. LE RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL 58

4.1. Le risque carieux individuel 58

4.2. Evaluation du risqu carieux individuel 58

4.2.1. Facteurs dvaluation 59

4.2.2. Le Cariogramme 59

4.2.3. Ralisation et classification 60

4.3. Intrt de lvaluation du risque carieux individuel

dans le gradient thrapeutique de la dent permanente immature 63

CHAPITRE 5. GRADIENT THERAPEUTIQUE DE LA DENT

PERMANENTE IMMATURE 65

7

5.1. Rappel sur lapproche psychologique chez lenfant 65

5.1.1. Caractre psychologique de lenfant et du jeune adolescent 65

5.1.1.1. Lanxit 65

5.1.1.2. La peur 66

5.1.1.3 Langoisse 66

5.1.2. Exemple dun principe suivre 67

5.1.3. Moyens 67

5.1.3.1. La communication 68

5.1.3.2. Capter lattention 68

5.1.3.3 ddramatiser les instruments 68

5.2. Thrapeutique en ICDAS 0 69

5.2.1. Patient risque carieux lev 69

5.2.1.1. La motivation lhygine 69

5.2.1.2. Correction de la technique de brossage 70

5.2.1.3. Correction de lhygine alimentaire 73

5.2.1.4. Scellement des sillons des premires et des deuximes molaires 74

. 5.2.1.4. 1. Scellement des sillons laide des rsines 74

5.2.1.4.2. Scellement des sillons laide des verres ionomres 77

5.2.1.5 Apports fluors 77

5.2.2. Patient risque carieux faible 78

5.3. Thrapeutique en ICDAS 1-2 78

5.3.1. Les vernis fluors 79

5.3.1.1. Protocole clinique dutilisation 79

5.3.2 Les dentifrices fluors 80

5.3.3. Technique dinfiltration avec une rsine 82

5.3.3.1. Kit dutilisation 83

5.3.3.2. Protocole clinique dutilisation 85

5.3.4. Les nouveaux produits non fluors de reminralisation 87

5.4. Thrapeutique en ICDAS 3-4 87

5.4.1. Technique daro-abrasion 88

5.4.1.1 dfinition et historique 88

5.4.1.2. Avantages et inconvnients 90

5.4.2. Technique de sono-abrasion 91

5.4.2.3. Avantages et inconvnients 92

5.4.2.3.1. Avantage du systme sonique 92

5.4.2.3.2. Inconvnients systme sonique 92

5.4.2.3.3. Avantage du systme ultrasonique 92

5.4.2.3.4. Inconvnient du systme ultrasonique 93

5.4.3. Les instruments rotatifs de micro-rparation 93

5.4.4 Matriaux composites utiliss 94

5.4.4.1. Les composites fluides 94

5.4.4.2. Les composites micro-hybrides. 96

8

5.5. Thrapeutique en ICDAS 5-6 97

5.5.1. Dent asymptomatique 97

5.5.1.1. Excavation par tapes ou Stepwise excavation 97

5.5.1.1.1. Technique et protocole opratoire. 98

5.5.2. Dent symptomatique. 102

5.5.2.1. Produits de coiffage pulpaire et de pulpotomie. 102

5.5.2.1.1. Hydroxyde de calcium. 102

5.5.2.1.2. Mineral Trioxide Aggregate. 103

5.5.2.1.3 Biodentine. 105

5.5.2.1. Apexogense. 106

5.5.2.2. Pulpotomie et coiffage pulpaire directe. 107

5.5.2.2.1. Le protocole du coiffage pulpaire direct. 108

5.5.2.2.2. Le protocole de la pulpotomie. 112

5.5.2.4. Lapexification 112

5.5.2.4.1. Lutilisation de lhydroxyde de calcium 112

5.5.2.4.2. Lutilisation du mineral trioxide aggregate (MTA) 114

5.5.2.5. La revascularisation canalaire 116

5.5.2.6. Le concept de la thrapie cellulaire dans la rgnration pulpaire 119

5.5.2.7. Les coiffes pdodontiques prformes 120

DISCUSSION 122

BIBLIOGRAPHIE 123

LISTE DES SITES INTERNET 133

9

INTRODUCTION

Lobjectif principal du traitement des lsions carieuses des dents permanentes

immatures est leur maintien sur larcade tout en prservant leur potentiel de

maturation. Anciennement, le traitement des lsions carieuses de la dent permanente

immature, tait orient vers une approche chirurgicale par lexrse des tissus caris,

et/ou la ralisation dune pulpectomie ou dune pulpotomie, termine par une

obturation laide dun biomatriau.

Depuis plusieurs annes, lvolution de nouvelles mthodes diagnostiques innovantes

permet de dtecter les lsions carieuses de plus en plus prcocement et ceci, afin de

permettre aux praticiens dintervenir rapidement et de limiter au maximum les

consquences de lvolution de la pathologie carieuse grce de nouveaux procds

peu ou non invasives, avec comme principe, la prservation maximale des tissus

minraliss.

Dans cette optique, et en tenant compte du risque carieux individuel (RCI),

lintgration de nouvelles thrapeutiques prventives (Sealent, fluoration) permet

linterception des lsions carieuses et doptimiser la prvention.

10

CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LA DENT PERMANENTE IMMATURE

1.1. Dfinition de la dent permanente immature

Une dent permanente est dite immature tant quelle na pas achev son dification

radiculaire correspondant la mise en place de la jonction cmento-dentinaire.

Figure 1.1. Schma de Kuttler de la jonction cmento-dentinaire.

(Kuttler, 1955)

1.2. Morphognse des dents permanentes

1.2.1. Incisives, canines et prmolaires

La morphognse des incisives et des canines samorce au 3e-4e mois par la formation

de la lame dentaire de remplacement, qui est issue dune srie de prolongements au-

11

dessus des bourgeons en direction linguale, partir de la lame dentaire devenue un

mince feuillet.

Ceux des prmolaires sont plus tardifs, la premire apparaissant la naissance et la

deuxime neuf mois plus tard (Racadot et Weill, 1973).

1.2.2. Molaires permanentes (Racadot et Weill, 1973).

Les bourgeons des molaires permanentes sont issus de la prolifration distale du bord

libre de la lame dentaire, ainsi le bourgeon de la premire molaire permanente apparait

en distal de la deuxime molaire temporaire au 3e-4

e mois, celui de la deuxime

molaire permanentes au 9e mois, et enfin le bourgeon de la troisime molaire

permanente apparait vers lAge de 4ans.

Le dveloppement des molaires permanentes diffre de celui des autres dents par deux

spcificits :

Ces dents napparaissent pas au niveau de la lame dentaire, mais de son

prolongement distal et apparaissent au fur et mesure que la branche montante

recule et que la cavit buccale sagrandit et ce, chacune en distale de sa

prcdente.

Ces dents dites monophysaires car elles nont pas de dents remplaantes mme

si une lame dentaire remplaante, transitoire, apparait au-dessus du bourgeon de

la premire molaire permanente sans donner de bourgeon en dgnrant.

12

Figure 1.2. Formation des dents permanentes

(Piette et Goldberg, 2001)

Du cot lingual de la lame dentaire initiale (DD : dent

dciduale) se constitue un bourgeon dune dent permanente

(DP), ce bourgeon se

transforme en cloche de la

dent permanente (DP)

(PA) : Pramloblastes

(D) : Dentitine

(O) : Odontoblastes

1.3. Particularits de la dent permanente immature

1.3.1. Rappels sur le dveloppement de la dent

La dent permanente se dveloppe le long de son ruption depuis sa crypte intra-

osseuse jusqu sa position fonctionnelle dans la cavit buccale en passant par

plusieurs situations anatomiques, qui peuvent tre schmatiquement rsums en

quatre stades (Lautrou, 2006) :

13

Figure .1.3. Schmatisation des quatre principaux stades

du dveloppement dune dent (Lautrou,1998)

A Dbut de calcification de

la couronne.

B Achvement de la

couronne.

C Apparition de la couronne

dans la cavit buccale (Dent

Immature).

D Calcification complte de

la racine (Formation de la

JCD).

1.3.2. Chronologie de lruption des dents permanentes :

Dents

du maxillaire

Incisive

centrale

Incisive

latrale Canine

Premire

prmolaire

Seconde

prmolaire

Premire

molaire

Seconde

molaire

Dbut de 3 10 45 mois 1,5 22.25 ans la 2,53 ans

14

calcification 4 mois 12 mois 1.75 ans naissance

Couronne

complte 45 ans 45 ans 67 ans 56 ans 67 ans 2,53 ans 78 ans

Racine

complte 10 ans 11 ans

13

15 ans 1213 ans 1214 ans 910 ans 1416 ans

Dents de la

mandibule

Dbut de

calcification

3

4 mois

3

4 mois 45 mois 1,52 an

2,25

2,5 ans

la

naissance 2,53 ans

Couronne

complte 45 ans 45 ans 67 ans 56 ans 67 ans 2,53 ans 78 ans

Racine

complte 9 ans 10 ans

12

14 ans 1213 ans 1314 ans 910 ans 1415 ans

Tableau 1.1. Formation des dents permanentes et temps d'ruption

(Logan et Kronfeld 1935 modifi par McCall et Schour, dans Woelfel et Scheid, 2007) Les dents sont numrotes selon la nomenclature de la FDI.

1.3.3. Particularits histo-anatomo-physiologiques

1.3.3.1. La couronne

La morphologie coronaire de la dent permanente immature est en mouvement

constant, tout au long des phases prcdant la mise en place de la denture adulte

complte. On y retrouve des cuspides gnralement prononcs plongeant dans des

sillons profonds. Son mail est poreux avec une surface rugueuse, sa surface, au

15

moment o lamlogense se termine, lmail nest pas compltement minralis. Il

contiendrait encore 12 14 % deau (Lmail mature contient 99 % de sels minraux

et seulement 1 % de matire organique de protines et de lipides). La minralisation

finale, encore appele maturation de lmail, intervient selon un processus complexe

au cours duquel leau et les protines sont progressivement remplaces par du calcium

et du phosphate. Au microscopie lectronique balayage, la surface de lmail sain est

caractrise par la prsence des prikymaties formant des dpressions et des crtes

rgulires stendant paralllement les unes aux autres. Lmail immature comporte de

nombreux micro dfauts structuraux de surface qui favorisent la rtention de plaque

bactrienne et expliquent, en partie, la prdisposition des sujets jeunes aux lsions

carieuses. Ces dfauts se prsentent sous forme de dpressions (pits) gnralement

accompagnes, proximit, de capsules (caps), ainsi que sous forme de microfissures

et de cratres (focal holes) denviron 10 15 m de diamtre et de 10 12 m de

profondeur. Ces irrgularits de surface sont considres comme rsultant danomalies

de dveloppement et constituent des voies de pntration privilgies pour les acides

bactriens (Le May et Sguier, 2002).

La dentine sous-jacente est toujours en cours de maturation dont la structure est

fragile, peu minralise et prsente des tubuli dentinaires largement ouverts.

Le parenchyme pulpaire richement vascularis occupe un large volume de la

couronne, avec des cornes pulpaires hautes, biens distinctes (Le May et Sguier,

2002).

16

Figure 1.4. Morphologie coronaire Figure 1.5. Tubili dentinaires permables

Dune 1ere molaire permanente immature

1-3-3-2 La racine

Avec des parois dentinaires fines et fragiles, la racine apparat mince et plus ou moins

courte selon son stade dvolution, dont le paquet vasculo-nerveux est volumineux

dans un canal endodontique vas qui slargit lextrmit apicale (Canal en

tromblon), laissant apparatre un apex largement ouvert, appel entonnoir apical

(Cauwels, 2008).

Figure 1.6. Apex ouvert dune dent permanente immature

1.3.3.3 Particularits physiologiques

La couronne dentaire compltement forme, dbute la formation radiculaire par

prolifration pithliale dans le tissu conjonctif qui constitue la gaine de HERTWIG.

17

Les cellules de lpithlium adamantin induisent sur le tissu conjonctif de voisinage

qui se diffrencie en odontoblastes pour laborer la dentine radiculaire jusqu'

lobtention dun apex mature

La dsintgration de la gaine de HERTWIG concide avec lacquisition dune

longueur normale et dfinitive de la racine. Cette dernire mise nue. Le contacte

entre la dentine et le tissu conjonctif induit la formation du cment. Primaire (qui

participe la fermeture des orifices apicaux) puis secondaire ou osto-cment (couvre

la partie apicale de la racine) (Cauwels, 2008).

1.4. Stades ddification radiculaire selon Nolla

1.4.1 Dfinition

Les stades du dveloppement des dents permanentes ont t tablis par Carmen M.

Nolla (1960) l'aide de radiographies annuelles ralises sur deux groupes de sujets

(25 garons et 25 filles). Dcrivant la maturit dentaire (coronaire et radiculaire) en

fonction des aspects radiologiques de minralisations stendant de la formation de la

crypte dentaire la fin de ldification radiculaire.

1.4.2 Stades ddifications radiculaires selon Nolla (1960)

Stade 0: Absence de crypte;

Stade 1: Prsence de crypte; (Figure 1.7)

Stade 2: Calcification initiale; (Figure 1.8.)

Stade 3: un tiers de la couronne est difi; (Figure 1.9)

Stade 4: les deux tiers de la couronne sont difis; (Figure 1.10)

18

Stade 5: la couronne est presque acheve; (Figure 1.11)

Stade 6: la couronne est acheve; (Figure 1.12)

Stade 7: le tiers de la racine est difi; (Figure 1.13)

Stade 8: les deux tiers de la racine sont difis

(forme en tromblon); ruption sur larcade (Figure 1.14)

Stade 9: la racine est presque acheve ; (Figure 1.15)

Stade 10: lextrmit apicale de la racine est acheve (la jonction cmento-dentinaire

en place (Figure 1.16)

Remarque : Lorsque la dent permanente immature ait atteint peu prs sa longueur

(stade9) la mise en place de la jonction cment-dentinaire se fait en 3ans. Soit, il

scoule environ 4ans entre lruption et la maturation (stade10)

19

Figure 1.17. Chronologie ddification radiculaire et de minralisation des dents permanentes.

CHAPITRE 2. LE PROCESSUS CARIEUX

20

La carie est une maladie infectieuse multifactorielle, transmissible et chronique,

caractrise par la destruction des tissus dentaires sous leffet des acides produits par

la fermentation bactrienne des glucides alimentaires (Fejerskov, 2004).

2.1. pidmiologie chez l'enfant :

Considre comme le quatrime flau mondial par lOMS, la carie dentaire garde une

forte prvalence et incidence dans les pays non industrialiss, lOMS relve que 60

90% des enfants scolariss dans le monde ont des caries (OMS, 2012).

La dernire tude mene par l'OMS en Algrie, sur la prvalence de la carie selon

l'indice CAOD sur les enfants gs de 12 ans avait t ralise en 1987, on y avait

relev une moyenne de 2,3 CAOD/Enfant g de 12ans (OMS, 2002).

Une tude mene depuis 1999 jusquen 2004 en France dcrit que plus de la moiti

des enfants de 9 ans et 6 enfants de 12 ans sur 10 sont atteints. En moyenne 3 4 dents

atteintes par enfant touch. 25 30% des enfants ont besoin de soins (moyenne de 3

dents traiter par enfant) (Dupr et al., 2007).

Aux USA au cours d'une priode rfrence de 1988-1994, 52% des enfants gs de 6-

8 ans et 61% des adolescents avaient des caries dentaires. Une autre enqute ralise

en 2006 avait rvl que 50% des enfants gs de 5 9 ans ont au moins une carie ou

une obturation, cette proportion passe 78% chez les 17 ans (US Depart of Health and

Human Serv, 2010)

De nos jours les lsions des surfaces lisses vestibulaires disparaissent, les lsions des

surfaces proximales et des puits et sillons restent nanmoins frquentes (Lasfargues et

Colon, 2009).

Chez l'enfant, la localisation des caries sur les dents permanentes immatures est

gnralement symtrique bilatrale. Lordre de susceptibilit dcroissante est :

21

Premire molaire, deuxime molaire, prmolaires, incisives et canines maxillaires,

canines et incisives mandibulaires, La face msiale de la dent permanente est plus

expose au risque carieux lorsque les molaires temporaires sont caries (Chafaie et

Tardie, 2001).

Les surfaces occlusales des molaires sont les plus atteintes. La carie cache est une

spcificit de la dent permanente immature, par le degr de minralisation de lmail

voilant lvolution carieuse sous-jacente. (Ricketts et al., 1997).

Le taux de progression des lsions carieuses, quelle que soit leur svrit, est

particulirement rapide entre 7 et 11 ans (Courson et al,. 2012).

L'pidmiologie tablie que les praticiens devraient de plus en plus sorienter vers

des mesures de traitements prventifs et non opratoires (Lasfargues et Colon, 2009).

Figure 2.1. Variation de lindice CAO des dents permanentes avec lge en 2004, France

(Dupr et al., 2007)

2.2. Etiopathognie carieuse de la dent permanente immature

22

2.2.1. L'hte permissif

2.2.1.1. Facteurs intrinsques

L'immaturit tissulaire de la dent permanente immature, lmail poreux et les

tubili dentinaires larges et permables, sont hautement sensible aux agressions

chimiques et bactriennes (Le May et Sguier, 2002).

La dpendance de l'enfant dans sa capacit assurer seul les mesures

d'hygines (il existe une cario-susceptibilit importante des patients dpendants)

(HAS, 2010).

Le facteur hrditaire, il dcrit une anatomie et/ou morphologie, position

dfavorables de la dent,

La salive par la perturbation de son pouvoir tampon, de son action

antibactrienne et de son rle de rservoir dions

Ltat gnral et mtabolique du patient, ses traitements mdicamenteux,

2.2.1.2. Facteurs extrinsques

L'hygine buccodentaire, qualit, frquence et mthode du brossage. Utilisation

du fil dentaire ou des brossettes interdentaires, prise de fluorures et

d'antibactriens.

Les habitudes alimentaires chez l'enfant, qui a une attirance vers les aliments

sucrs cariognes (ADA reports, 2003).

La frquence de suivi et de contrle chez le dentiste.

La situation sociale du patient (HAS, 2010).

2.2.2. Le substrat

23

Les enfants ont une attirance vers les aliments contenant du sucre fermentescible,

comme le saccharose qui est considr comme le plus cariogne des hydrates de

carbone, car son bas poids molculaire permet une fermentation rapide pour la

production de polysaccharides extracellulaires (Lasfargues et Colon, 2009). Il est

fortement prsent dans les sodas, les friandises et les sucres de table (Canne sucre ou

Betterave).

2.2.3. Biofilm et bactries cariognes

2.2.3.1. Le biofilm cariogne Les biofilms bactriens peuvent tre dfinis

comme une matrice entoure de populations bactriennes adhrentes entre elles et/ou

des surfaces et interfaces. Les bactries sinstallent et sorganisent en recherchant

scurit, confort et nourriture grce ladhsion aux surfaces disponibles, formant

ainsi des biofilms dans pratiquement tous les systmes aquatiques (Costeron et al,

1955).

Le biofilm cariogne se dveloppe lors dune consommation importante de sucres

fermentescibles, qui se caractrise par une forte proportion de Streptococcus mutans et

Lactobacillus propices lacidification du milieu et la dminralisation de lmail.

2.2.3.2. Bactries cariognes

Trois espces bactriennes interviennent essentiellement dans le processus carieux, les

streptocoques, dont le chef de file est le Streptococcus mutans, les lactobacilles et les

actinomyces (Lasfargues et Colon, 2009).

Streptococcus mutans dont les proprits acidogniques et aciduriques en

mtabolisant d'une manire optimale les saccharoses en acides, principalement l'acide

lactique entrane une baisse du PH, qui mne une perte des minraux de l'mail

dentaire poreux et spcifiquement fragile dans la dent permanente immature, le

24

Streptococcus mutans est impliqu dans le dclenchement des lsions carieuses la

fois au niveau des surfaces lisses, des puits et des sillons des dents.

Les lactobacilles sont des bactries capable de produire une quantit important d'acide

lactique en convertissant le lactose et autres sucres simples, ils contribuent au

dveloppement dentinaire des lsions carieuses, notamment au niveau des fosses et

sillons.

Les actinomyces sont associs aux caries radiculaires.

La prdominance bactrienne varie donc suivant le site et la profondeur de la lsion

(Lasfargues et Colon, 2009).

2.2.4. Le facteur temps

Cest un facteur important dans le dpistage et l'intervention aux stades initiaux de la

carie, il avait t introduit par Knig en 1987 en modifiant le schma de Keyes, la

carie n'tant pas une maladie fige dans le temps. Il considre ainsi que la dure et la

frquence pendant lesquelles les bactries, lhte et le substrat sont prsents

simultanment conditionnent galement le dclenchement de la maladie

carieuse(Lasfargues et Colon, 2009).

Aussi le grignotage et le sirotage des boissons et des aliments forte teneur en

saccharoses augmentent la dure d'exposition aux aliments cariognes en bouche.

25

Figure 2.2. Schma de Keyes modifi, comment pour la dent permanente immature.

2.2.5. Processus physico-chimique de la Carie

La carie dentaire a t dcrite la premire fois en thorie chemoparasitic par Miller en

1890, Il avait propos un mcanisme en deux tapes : premirement, les bactries

produisent des acides en prsence de carbohydrates fermentescibles issus de

lalimentation ; deuximement, la dminralisation et la perte de substance par les

acides qui agissent sur la structure de la dent pour dissoudre les cristaux

dhydroxyapatite et librer des ions calcium Ca ++ et phosphate PO 4-

Les donnes actuelles tablissent que la carie ne peut tre dfinit comme une perte

irrversible de substance, car dans ses stades initiaux des sries de phnomnes

physico-chimiques, dans lesquels les acides produits par le mtabolisme du biofilm

bactrien cariogne induisent une dminralisation de la sub-surface des tissus

calcifis de la dent. Mais dont l'volution va dpendre de l'quilibre entre les facteurs

physico-chimiques, tels que la solubilit des tissus minraliss et le pH environnant,

26

ainsi que la permabilit et la concentration ionique dans l'environnement de la dent

qui peuvent induire une reminralisation.

Cependant, ce phnomne biologique est modul par les cellules salivaires scrtoires,

responsables de la qualit et de la quantit de salive prsente, ainsi que des cellules

locales et distantes intervenant dans les mcanismes de dfense immunitaire(Haikel et

Hemmerle, 1993).

Pour la dent permanente immature se pose ici la problmatique de la permabilit des

tissus minraliss.

2.2.5.1. La dminralisation

La dminralisation des hydroxy-apatites dentaires est la consquence du mtabolisme

lactique des bactries cariognes par une chute locale du pH (Haikel et Hemmerle,

1993).

Au niveau de lmail, lquilibre ionique entre les diffrents phosphates de calcium et

le biofilm ainsi que le pH local rgulent le processus carieux, lorsque le pH passe sous

un seuil critique situ entre 5.3 et 5.7, il y a une dminralisation des tissus dentaires

calcifis et une dcomposition des diffrents phosphates de calcium amlaires, qui une

fois dissous et prsents dans le biofilm ou la salive sous forme ionique (ions calcium

Ca2+ et phosphate PO4 3-) se prcipitent pour donner un nouveau phosphate de

calcium, moins soluble, pour tendre rtablir un quilibre par consommation dun ion

H+ et tamponnement de lacidit, dans une cascade complexe de ractions de

dissolution-prcipitation-recristallisation. Tant que le pH reste sous ce seuil critique, la

dminralisation se poursuit (Garcia-Godoy et al, 2011).

2.2.5.2. La reminralisation

27

Le processus de dminralisation est rversible pour autant que les proprits

acidognes du biofilm soient neutralises, deux lments importants interviennent

dans le processus de reminralisation :

La salive par son pouvoir tampon joue un rle crucial en aidant restaurer un

pH neutre la surface de la dent grce aux systmes bicarbonate, phosphate et

ure. La salive contient aussi des lments antibactriens tels les IgAs, le

lysozyme et les peroxydases, elle est aussi considre comme un important

rservoirs d'ions (Ca2+, PO4 3-,F- ) (Lasfargues et Colon, 2009).

Le Fluor qui s'accumule dans l'mail lors du dveloppement et son

incorporation l'mail continue aprs l'ruption de la dent, dont l'essentiel est

acquis avant l'ruption, et secondairement lors la phase de maturation post-

ruptive. Il est tablit que l'effet protecteur de la fluoration pr-ruptive est

nettement rduit si cette fluoration n'est pas poursuivie en phase post-ruptive.

D'ailleurs la protection dpend essentiellement de la fluoration du milieu

environnant de la dent dans sa phase immature post-ruptive (Farinaf et al.,

1995).

D'o son rle crucial dans les traitements de reminralisation de la dent

permanente immature surtout que l'mail incorpore le fluor plus rapidement en

prsence d'une hypominralisation ou d'une dminralisation acidogne

bactrienne car les ions fluorures ragissent fortement avec les ions calcium

libres et les ions phosphates dans un environnement acide. Il en rsulte la

formation de cristaux de fluoroapatite Ca10(P04)6F2; dont le pH critique est

4,5 (Haikel, 1999).

Une fois le pH est plus lev que le seuil critique, la dminralisation est arrte. La

reminralisation se produit lorsque les glucides alimentaires sont limins et le pH du

biofilm est port environ 7,0 et la couche de l'mail partiellement dissoutes senrichit

28

en phosphates de calcium plus stables et/ou hydoxyfluorapatites. Mme si cette

reconstitution ne se fait pas en intgralit, la couche noforme sera plus rsistante aux

attaques acides futures, en particulier en prsence de fluorures dans la salive

(Lasfargues et Colon, 2009).

Figure 2.3. Dminralisation et reminralisation de l'mail

2.3. Histopathologie des lsions carieuses amlaires et dentinaires

2.3.1. Lsions carieuses de l'mail

Lmail est un tissu avasculaire, acellulaire et non innerv, son tude, structure

cristalline, pose une difficult technique car, gnralement, les tissus durs sont

observs aprs dminralisation pralable, ce qui entrane une destruction artificielle

de leur composante minrale. Or, la lsion carieuse tant par essence mme un

processus de dminralisation pathologique, il faut viter den modifier laspect par

des prparations histologiques impliquant lutilisation dacides (Le May et Sguier,

2002).

Le premier signe dcelable cliniquement est le stade de la tache blanche (white

spot) plus facilement visible aprs schage de la surface. Cette tache blanche peut

29

secondairement se colorer en brun ou en jaune brown spot (Fejerskov et Kidd,

2003). Dans les premiers stades de dveloppement, les lsions carieuses de lmail

sont indcelables la radiographie clinique et ne peuvent tre tudies que par la

microradiographie ou sur des prparations histologiques car ds que la lsion est

dcelable sur des radiographies bite-wing, histologiquement la dentine est dj atteinte

par les bactries (Le May et Sguier, 2002)

La lsion n'est pas cavitaire et la couche superficielle de l'mail ne cde pas, apparait

lors du schage de la surface, qui peut apparatre saine lorsqu'elle est humide. On y

observe un mail opaque, blanc crayeux et dont la porosit augmente. A ce stade il n y

a pas d'envahissement bactrien mais une rduction de 24 % de sa composition

minrale, cette zone se caractrise par la mise en vidence accrue des stries de Retzius

et des structures prismatiques. Limportante perte en matire minrale est remplace

par de leau et du matriel organique venant de la salive. La dminralisation se

poursuit le long des prismes dmail en direction de la jonction amlo-dentinaire

(Lasfargues et Colon, 2009).

La microscopie lectronique transmission permet de suivre la progression de la

lsion carieuse depuis les microfissures amlaires de surface jusqu la dentine,

Silverstone a permis dexpliquer les mcanismes de la carie qui se subdivise en quatre

zones (Silverstone, 1973) :

La zone de surface, reste intacte elle est de 35 40 nm d'paisseur

environ.

La zone translucide, de 25 30 nm dpaisseur, elle spare la zone de

surface de la lsion en profondeur,

La zone Opaque, cest l o progresse la lsion, elle est de de 45 100 nm

dpaisseur.

(Le May et Sguier, 2002).

30

Le corps de la lsion, dont lpaisseur est de de 10 30 nm : La

minralisation y est diminue de 20 % environ. La microporosit prsente

un volume de 5 25 % (Dans l'mail sain, elle de est de 0.1 %) les pertes

minrales sont remplaces par de l'eau et du matriel organique salivaire

(Lasfargues et Colon, 2009).

A la suite de contraintes mcaniques ou occlusales, la lsion blanche peut rompre,

laissant apparaitre une micro-cavitation de lmail, ce qui laisse introduire une colonie

bactrienne dans un milieu qui leur est favorable (Lasfargues et Colon, 2009).

2.3.2. Lsions carieuses de la dentine

La biofilm bactrien se trouvant lintrieur de la cavit de carie devient plus

acidogne dans un terrain moins minralis que lmail (lmail contient 99 % de sels

minraux et seulement 1 % de matire organique, alors que la dentine en contient

respectivement environ 80 et 20 %), faisant de la carie dentinaire une lsion

progression rapide en stendant latralement le long de la jonction amlodentinaire en

minant lmail surplombant la lsion.

En plus des pertes minrales, la trame collagnique expose est transforme en

glatine par les acides.

Schmatiquement, on distinguera dans la lsion carieuse dentinaire trois zones :

la zone ncrotique, ou zone dcompose, qui consiste en une destruction

du tissu dentinaire et de son rseau tubulaire. On y trouve un mlange de

plaque bactrienne et de matrice collagnique dsintgre par lactivit

bactrienne protolytique

la zone infecte, ou zone dinvasion bactrienne, est situe sous la

prcdente. Elle est caractrise par une atteinte de la dentine pritubulaire.

La zone affecte, ou zone de dminralisation, o les sels minraux sont

partiellement dissous, mais avec prservation de la morphologie pri- et

intertubulaire

31

(Le May et Sguier, 2002 ; Lasfargues et Colon, 2009 ).

CHAPITRE 3. METHODES DIAGNOSTIQUES ET CLASSIFICATION DES

LESIONS CARIEUSES.

Le diagnostic doit distinguer les lsions initiales, susceptibles dtre reminralises et

traites de faon non invasive, des lsions volues ncessitant un traitement

opratoire (Lafargues et Colon, 2009).

Le diagnostic visuel des lsions carieuses ne doit pas se limiter l'observation de

critres physiques tels que la taille, la svrit, la prsence et l'absence de cavitation.

La notion Dactivit , diffrente de la dtection , est essentielle pour le

diagnostic de la maladie et la dcision thrapeutique (Courson et al., 2012).

3.1. Les mthodes diagnostiques traditionnelles

La dtection des lsions carieuses a t avant tout un processus visuel, bas

principalement sur une inspection clinique visuelle et tactile et un examen

radiographique. Cependant, ces mthodes sont trs subjectives et ne rpondent pas

pleinement aux exigences de la dentisterie restauratrice minima et de la

thrapeutique non invasive, en dtectant les lsions un stade prcoce lorsque la

progression peut tre arrte ou reverse.

Le dveloppement de certaines mthodes de dtection non invasives alternatives, telles

que les dispositifs de fluorescence laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen), la

fluorescence laser quantitative (QLF) La fluorescence laser exprimentale avec

32

marqueur (DELF), camra fluorescence (VistaProof), la technologie LED (Midwest

caries ID), Transillumination par fibre optique simple (FOTI), La transillumination par

fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) et de rsistance lectrique (ECM)

peut proposer de nouvelles approches thrapeutiques o les mthodes traditionnelles

pourraient tre compltes par des mesures quantitatives, objectives.

3.1.1. LInspection clinique visuelle et tactile

Cette mthode est base sur l'utilisation d'un miroir dentaire, une sonde marque

bout mousse et ncessite un bon clairage et une surface dentaire propre et sche. Le

nettoyage peut tre ralis laide dune brossette ou dune cupule monte sur contre-

angle et enduite dune pte prophylactique ou encore par aropolissage (Lasfargues et

Colon, 2009).

3.1.1.1 Lexamen visuel

Linspection visuelle a pour but de dtecter toute opacit, coloration ou changement de

la translucidit avec ou sans schage prolong, mais aussi toute rupture localise de

lmail et La prsence de cavitations visibles lil nu.

Pour valuer la prsence ou labsence de caries interproximales sur une rgion

proximale suspecte, Des lastiques orthodontiques peuvent tre utiliss pour sparer

les surfaces proximales de deux dents contigus proximales sur un temps de 24-72h

heures, Lobservation est ralise avec une vision directe sur le diastme ainsi cr et

lvaluation sen trouve facilite. Des tudes ont dmontr que cette mthode permet

de dtecter avec plus de prcisions les lsions initiales de l'mail que l'examen visuel-

tactile sans sparation ou lexamen radiographique bitewing (Hintze et al, 1998;.

Pitts et Rimmer, 1992).

33

Cependant, le diagnostic clinique est entach de subjectivit puisquil fait largement

appel au bon sens clinique du praticien et montre ses limites diagnostiques lorsquil

sagit de linspection des faces proximales des dents, des dents postrieures mal

claires, ainsi que des caries qui sont un stade trs prcoce (Vibeke, 2010).

Il peut mme conduire un diagnostic erron si le praticien est tromp par une

anfractuosit et/ou une dis-coloration dun sillon occlusal, qui ne rvlent pas

forcment une dminralisation carieuse sous-jacente (Verdonschot et al., 1992).

Le recours des aides optiques comme les loupes a t propos par certains auteurs

(Haak et al., 2002) pour faciliter la dtection clinique de ces caries dbutantes.

Cependant, ltude in vitro ralise par Haak en 2002 a montr que ces aides

naugmentent pas vraiment la validit du diagnostic des caries proximales, ni mme

des caries occlusales (Haak et al., 2002).

3.1.1.2. Lexamen tactile

Le sondage est un outil diagnostique trs fiable pour la dtection des lsions volues

aux cavitations importantes, et tester la rsistance des tissus.

Cependant, lutilisation de la sonde seule namliore pas la sensibilit du diagnostic

visuel, surtout dans certains cas prcis de lsions carieuses en forme de goutte, ainsi

que das les caries caches ou fantmes (Hidden caries) (Ricketts et al, 1997).

Dailleurs le sondage reste une technique trs controverse cause aussi de son

caractre invasif sur les lsions initiales, par l'application d'une faible pression sur la

surface dentaire, quil endommage et cre une lsion irrversible iatrogne (Selwitz

et al., 2007 ; Pitts, 2001).

Dailleurs La fondation ICDAS (International Caries Detection and Assessment

System) recommande lutilisation de sondes bout mousse pour contourner les effets

traumatiques et iatrognes sur les lsions dbutantes causes par les sondes pointues

34

(ICDAS, 2005) Mme si cette technique peut favoriser la contamination de surfaces

saines en transportant des bactries dun site un autre (Badet et Richard, 2004).

Figure 3.1. Cration iatrogne dune lsion

irrversible avec une sonde pointue

(Ekstrand et al., 1987)

kstrand

Figure 3.2. Sonde bout mousse

(ICDAS, 2005)

3.1.2. La radiographie

Le dentiste amricain Edmund Kells Nord avait commenc l'exprimentation de

radiographie en 1986 dans le domaine dentaire, devenant le pionnier de la radiologie

dentaire.

Depuis, l'utilisation des rayons X et des films radiographiques ont connu un bond

important pour lorientation de la thrapie dentaire, en contribuant dune manire

substantielle llaboration du diagnostic. Par ailleurs, les techniques radiographiques

ont t modifies dans une utilisation optimale des rayons X, pour accrotre les

possibilits de diagnostic.

La radiographie est laide la plus courante de dtection des lsions carieuses. Elle est

fondamentalement base sur le fait que le substrat laiss par la progression des caries,

lmail et la dentine dminralise entranent une diminution de l'attnuation du

faisceau de rayons X qui passe travers les dents. Cette fonctionnalit est enregistre

35

sur le rcepteur d'image comme une augmentation de la densit radiographique (Diniz

et al., 2012)

Dans la dentisterie daujourdhui, En labsence dune situation clinique spcifique, les

clichs rtro-coronaires sont indiqus pour la dtection des caries interproximales sur

les secteurs prmolo-molaires. Chez les patients au risque carieux individuel lev, le

bnfice rapport (nombre de caries dtectes radiologiquement rapport au nombre

de caries dtectes cliniquement) varie de 167 % 800 %. Si le risque carieux

individuel est modr, le bnfice diagnostique rapport, lors de la ralisation de

clichs rtro-coronaires initiaux, varie entre 150 % et 270 % (HAS, 2006).

Cependant, cet examen reste limit pour les lsions initiales de la table occlusale du

fait de la superposition dune grande paisseur de tissus dentaires en vestibulaire et

lingual. Mme si cet examen rtro-coronaire dtecte deux fois plus de lsions

proximales atteignant la dentine que le simple examen visuel, il semble que seulement

la moiti des lsions prsentes soit dtectable par cette mthode (Lasfargues et Colon,

2009).

De plus, une des erreurs les plus frquentes est dassimiler une image radiologique

hypodense, ou radioclaire, une cavit. En effet, la radio-translucidit est lie une

dminralisation qui ne saccompagne pas obligatoirement dune cavitation (Badet et

Richard, 2004).

Figure 3.3. Rvlation par la radiographie dune lsion carieuse dentinaire sous un mail intact

cliniquement (Diniz et al., 2012).

3.1.2.1. Radiographie conventionnelle argentique

36

Pour la dtection des lsions carieuses, La radiographie rtro-coronaire (ou bite-wing)

argentique est considre par de nombreux auteurs comme une technique apportant au

praticien le maximum dinformations de par lutilisation de films de qualit dans des

conditions optimales :

Le film doit tre maintenu par une ailette colle sur la face antrieure du film

sur laquelle le patient viendra mordre (technique bite-wing).

Les films utiliss doivent tre adapts en dimension au secteur explor.

LHAS recommande lutilisation de film de qualit : mulsion de grande

sensibilit compatible avec la qualit dimage recherche (type ISO E ou au

mieux type ISO F) (HAS,2006).

Figure 3.4. Clich radiographique pour la technique Bite-wing

(dentistry.about.com).

3.1.2.2. Radiographie numrique

Cest une technique qui permet l'acquisition d'images en temps rel sur un support

numrique, immdiatement aprs l'exposition et sans aucun traitement effectu, alors

que la radiographie argentique utilise un procd chimique pour rvler limage.

Les avantages de cette technique par rapport la radiographie argentique ont t

dmontr pas plusieurs tudes, elle permet la rduction de la dose de rayonnement

(entre 5% 50% de la dose ncessaire pour la radiographie conventionnelle) pour

obtenir des images pour le diagnostic de qualit, un gain de temps et une manipulation

37

numrique de l'image afin d'amliorer la visualisation, en vitant de refaire

inutilement les radiographies (Diniz et al., 2012).

La radiographie numrique est une technique qui prsente quelques inconvnients :

Les capteurs peuvent constituer une gne pour le patient.

Le cot lev.

Pour certains auteurs, la dtection des caries proximales par radiographie, numrique

comme conventionnelle, est plus spcifique mais moins sensible que par les mthodes

ICDAS II (Mitropoulos et al., 2010.).

3.1.2.3 Radiographie soustractive

La procdure est base sur le principe que deux images de radiographie numrique

obtenues sous diffrentes intervalles de temps, avec la mme gomtrie de projection,

soient spatialement alignes en utilisant un logiciel spcifique. Lorsque les deux

images sont enregistres et lintensit des pixels correspondants sont soustraites des

valeurs d'chelle de gris, une image uniforme est produite reprsentant les diffrences

entre les deux, appel l'image de soustraction. (Diniz et al., 2012)

Ce qui permet lobservateur dapprcier lvolution de la lsion carieuse.

Cependant, la technique de radiographie soustractive numrique reste dpendante de

loprateur et de fortes variations apparaissent quand lexaminateur change.

3.2. Mthodes daide au diagnostic rcentes

Les praticiens possdent des dispositifs innovants et performants pour la dmarche

diagnostique en cariologie. Ces mthodes rcentes apportent une aide prcieuse dans

la dtection des caries dbutantes en facilitant leur diagnostic (Pretty, 2006).

3.2.1. Dispositifs luminescents :

38

La luminescence est une mission de lumire dite "froide", par opposition

l'incandescence qui elle est chaude.

3.2.1.1. Transillumination par fibre optique simple (FOTI) et La

transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI)

Le systme FOTI est une mthode pratique, facile, rapide et peu coteuse pour le

diagnostic. Elle est base sur les variations de la diffusion et de l'absorption des

photons lumineux qui changent de contraste entre le tissu sain et la lsion carieuse. En

d'autres termes, les rsultats d'une diminution locale de transillumination en raison des

caractristiques optiques de la lsion carieuse en comparaison aux tissus sains.

L'clairage est mis par fibre optique partir dune source de lumire sur une surface

de la dent. La lumire se propage de l'illuminateur de fibre travers les tissus de la

dent des surfaces sous-jacentes non clairs. Les images de la rpartition de la

lumire qui en rsultent sont ensuite utilises pour le diagnostic. Comme la dispersion

de la lumire est plus leve dans l'mail dminralis, il est possible de voir la lsion

comme une zone sombre ou une ombre. Par ailleurs, la dentine carie est orange,

brune ou grise sous l'mail. Cela peut aider la diffrenciation entre l'mail et la lsion

dentinaire. Cependant, il a t dmontr que la mthode FOTI l'oeil nu peut tre

soumise de grandes variations inter et intra-examinateurs (Diniz et al., 2012 :

Neuhaus et al., 2009 ).

Ces systmes FOTI voluent vers des systmes DIFOTI Digital Imaging Fiber Optic

Transillumination qui couplent la transillumination et la transcription de limage

numrique vers un ordinateur, permettant ainsi un archivage des donnes et un suivi

dans le temps (Lasfargues et Colon,2009).

Ce systme reste cependant plus subjectif quobjectif (Pretty, 2006).

39

Figure 3.5. Systme DIFOTI

(www.dentalsparadio.com)

3.2.2. Systmes optiques de fluorescence

La fluorescence est un phnomne o la lumire est absorbe dans une longueur

d'onde spcifique, puis mise une longueur d'onde plus leve. Cette caractristique

a t observe dans les tissus dentaires, la lumire d'absorption et celle de rmission

sont diffrentes dans l'mail, la dentine et le cment, ainsi que dans les tissus atteints.

Pour cette raison, la fluorescence peut tre utilise pour la dtection et le diagnostic

ultrieur de la carie dentaire, puisquIl a t observ que la diffrence entre la

fluorescence naturelle des tissus sains et des tissus atteints, peut tre quantifie en

utilisant des dispositifs metteurs de lumire, comme le laser, le xnon ou le LED

(Diniz et al., 2012).

3.2.2.1 fluorescences laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen )

Ce sont des dispositifs de fluorescence laser, non invasifs et quantitatifs.

Le premier dispositif de fluorescence laser, DIAGNOdent 2095 commercialis par la

marque KaVo (KaVo, Biberach, Allemagne), a t dvelopp en 1998. Il est bas

sur la quantification de la fluorescence mise par les composants organiques des tissus

dentaires lorsqu'ils sont exposs une lumire dexcitation de longueur d'onde 655

nm, c'est--dire une lumire rouge. Cette lumire est transmise l'un des deux

40

embouts flexibles intra-oraux, l'un tant conu pour les puits et les fissures et l'autre

pour les surfaces lisses (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006).

Le DIAGNOdent affiche des valeurs numriques entre 0 et 99 pour indiquer le degr

de minralisation des tissus (Pretty, 2006).

Loprateur tablira son diagnostic et son approche thrapeutique selon le score quil

comparera aux valeurs limites fournies par les fabricants du DIAGNOdent (KaVo)

Rcemment, un nouveau dispositif compact DIAGNOdent 2190 ou DIAGNOdent

pen (KaVo, Biberach, Allemagne) a t introduit sur le march. Cet appareil

fonctionne sur le mme principe que le premier. Dispositif avec un poids de 140g et

une seule batterie (1,5 V).

Figure 3.6. DIAGNOdent 2095 (KaVo) Figure 3.7. DIAGNOdent 2190 ou DIAGNOdent pen

(KaVo)

3.2.2.2. La fluorescence laser quantitative (QLF)

La QLF, pour Quantitative Light Fluorescence a t dvelopp pour une utilisation

dans la dtection des caries et il est disponible dans le commerce pour une utilisation

clinique. Ce dispositif est constitu dune Camra intra-buccale CCD Microvideo,

interfac avec un ordinateur personnel et un logiciel personnalis (QLFpatient,

41

Inspektor Research Systems BV). Le logiciel permet de capturer et d'analyser des

images in vivo de la dent lors de l'examen clinique.

La camra intra-buccale met une lumire de haute nergie, soit par laser argon, soit

par arc xnon, dans le spectre des bleus. La lumire passe par l'mail transparent et

excite les fluorophores contenus au sein de la jonction amlo-dentinaire. La

fluorescence rsultant de la dent est alors capte par la camra puis filtre. Cela

produit une image compose de verts et de rouges sur lcran moniteur, le vert tant la

couleur prdominante de lmail (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006).

Lorsque la surface de la dent est claire par cette lumire de haute intensit bleue,

lautofluorescence de l'mail est obtenue par la camra intra-orale, puisque toute la

lumire d'excitation rflchie ou diffuse est filtre. Quand une lsion est prsente sur

sa surface, une augmentation de la diffusion de la lumire est observe par rapport

l'mail environnant. Le rsultat de ceci est que le contraste entre l'mail sain et celui

dune lsion carieuse est augment, la lsion apparait comme tant une surface

sombre sur un fond vert clair (Neuhaus et al., 2009).

La fluorescence mise est directement lie la teneur en minraux de l'mail. Grce

ce paramtre, il est possible de dtecter et de diffrencier les lsions carieuses des

stades prcoces.

Cependant, cette mthode est complique, car l'utilisation de la QLF se compose de

trois principales tapes. La premire est la dtection des lsions par l'examinateur et la

capture d'une image de la lsion. Deuximement, l'analyse quantitative est faite de

l'image. Enfin, la troisime tape consiste en le suivi long terme des lsions carieuses

qui peut tre ralis grce au logiciel de repositionnement des images: celui-ci sera

capable de comparer deux images dune mme dent prises deux moments diffrents

et de calculer sil y a volution, stabilisation ou rgression de la lsion. La technique

est galement propose pour le suivi de la dminralisation autour des bagues

orthodontiques ainsi que pour la prvention et la motivation auprs des patients (Diniz

et al., 2012 : Pretty, 2006).

42

Il convient de souligner que les informations fournies par QLF, comme dans toutes les

mthodes complmentaires, ne peuvent jamais tre utilises seules pour la dcision

clinique. Ces informations doivent tre soigneusement values et intgres d'autres

facteurs individuels des patients et une exprience professionnelle propre avant de

faire un diagnostic dfinitif et dlaborer le plan de traitement (Diniz et al., 2012 ).

3.2.2.3. Camras intra-orales fluorescence

Les camras intra-orales LED sont des innovations rcentes. Elles illuminent la dent

et restituent, grce un traitement dimage, des clichs de la fluorescence de la dent.

Le systme de fonctionnement reprend les principes de la QLF qui repose sur

labsorption du signal incident par lmail poreux. Evolue en Laser Induced

Fluorescence (LIF) cette mthode propose par un traitement de limage une corrlation

diagnostique : cest le concept Laser Induced Fluorescence Evaluation Diagnostic and

Treatment ou Life DT La camra Vista Proof (DurrDental) ainsi que la camra

fluoLED Sopro-life (Sopro-Acteon) sont deux produits qui utilisent ces applications.

(Strassler et Sensi, 2008) On y observe des variations de fluorescence entre les zones

saines apparaissant en vert brillant et les zones caries apparaissant en vert fonc ou en

rouge.

Un des avantages de cette mthode est que le patient peut voir sur l'cran d'ordinateur

le processus de dtection des caries et de visualiser les zones de la dent o la maladie

carieuse se montre la plus svre. En outre, il est possible de surveiller lvolution de

la lsion carieuse, les images des surfaces dentaires peuvent tre stockes sur un

support numrique (Diniz et al., 2012 ).

43

Figure 3.8. La camra Vista Proof (DurrDental) et la camra fluoLED Sopro-life

(Sopro-Acteon)

(http://www.dentistryiq.com)

3.2.2.4. La technologie LED (Midwest caries ID)

Rcemment, un autre dispositif de dtection des lsions carieuses a t dvelopp sur

la technologie LED - Midwest Caries ID - (DENTSPLY Professional, York, PA,

USA). Cet appareil de poche possde une diode mettrice de lumire douce (LED) et

analyse les facteurs de rflexion et de la rfraction de la lumire rmise partir de la

surface de la dent, qui est capte par la fibre optique et ensuite convertie en signaux

lectriques pour analyse sur ordinateur. Le microprocesseur du dispositif contient un

algorithme qui identifie les diffrentes signatures optiques que ce soit des surfaces

dentaires saines, ou celles dminralises (Strassler et Sensi, 2008).

Selon le fabricant, lorsqu'il y a un changement dans la translucidit optique et l'opacit

des tissus dentaires, la lumire verte mise passe au rouge et un signal sonore est

entendu, plus il est rapide, plus la lsion est importante (Diniz et al., 2012 ).

3.2.3 Les Systmes lectriques

La relation entre l'tendue des lsions carieuses et la conduction du courant dans

lensemble des tissus dentaires t tudie (la capacit laisser passer le courant). Il

est possible d'valuer les lsions carieuses grce aux diffrents paramtres qui

44

affectent ses mesures lectriques quantifies, telles que la porosit, l'paisseur de

l'mail et des tissus dentinaires, l'hydratation de l'mail, la teneur ionique des fluides

des tissus dentaires, et de la maturation de la dent dans l'environnement buccal

(Neuhaus et al., 2009).

Lorsque la dent devient poreuse, lors dune dminralisation par exemple, la

conductance augmente. A contrario, limpdance, capacit retenir le courant,

diminue : le courant passe davantage.

Son indication dans la pratique clinique est encore incertaine. Des tudes in vivo sont

ncessaires afin de rendre cette technologie utile dans la pratique. (Diniz et al., 2012 ).

3.3. Classification des lsions carieuses

Le diagnostic des lsions carieuses de la dent permanente immature doit orienter la

dcision thrapeutique. Pour ce faire, le praticien doit se rfrer une classification

qui permet davoir une ide des tissus dminraliss.

Les classifications sont nombreuses et toutes naident pas orienter la thrapeutique

sur la dent permanente immature. Nous nous intresserons quaux principales sur ce

chapitre.

3.3.1. Classification visuelle ICDAS

LICDAS a t labor et introduit en 2001 par un groupe international de chercheurs

(cariologistes et pidmiologistes) pour fournir aux cliniciens, aux pidmiologistes et

aux chercheurs un systme fonde sur des preuves pour la dtection des caries (Pitts,

2004).

En 2004 Baltimore, un groupe dexperts en cariologie, en recherche clinique, en

dentisterie restauratrice, en pdodontie, en sant publique et en sciences biologiques

ainsi que des organisations professionnelles stait runis pour dvelopper un

consensus sur les critres de dtection prcoce clinique des lsions carieuses. Cet

45

objectif a t atteint. De plus, les participants ont dfini les diffrentes tapes du

processus carieux illustrant tant le concept de dminralisation des stades non-

cavitaires que le processus carieux dans son ensemble. Ils ont galement dfini les

mthodes de validation cliniquement pertinentes et tabli un planning de recherche sur

les systmes de dtection rcemment dvelopps. Aucune conclusion dfinitive na t

prise concernant lvaluation de lactivit des lsions carieuses; la recherche dans ce

domaine se poursuit (ICDAS, 2005).

Cette confrence a abouti la rvision des critres ICDAS dvelopps en 2002 qui

seront rfrencs sous le nom dICDAS II. En reconnaissant que le systme ICDAS

continuerait voluer au fur et mesure du dveloppement et de la validation des

nouveaux concepts et outils (ICDAS, 2005).

Ainsi, le systme ICDAS est fond sur linspection visuelle des surfaces dentaires

nettoyes et sches et il est bas sur des critres visuels faisant lobjet dun consensus

international (Ismail et al.,2007) aboutissant ce codage des lsions carieuses

coronaires primaires :

Code 0 : Dent saine.

Les faces prsentant des dfauts non carieux tels que des hypoplasies de lmail, des

fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et rosion) ou encore des colorations

intrinsques ou extrinsques seront codes comme tant saines. Lexaminateur codera

galement comme saine une face prsentant des fissures colores si cet aspect est

observable sur dautres puits et fissures et corrl des habitudes alimentaires et

comportementales non-cariognes (ex : consommation frquente de th.) (Ismail et

al.,2005).

46

Code 1 : Premier changement visuel de lmail (visible uniquement aprs schage

prolong ou confin aux puits et fissures).

Absence de modification de teinte attribuable lactivit carieuse au niveau des puits

et sillons sur dent non sche ; mais aprs schage prolong, prsence dune opacit

ou dune modification de teinte (lsion blanche ou brune) qui nest pas en corrlation

avec lapparence clinique de lmail sain(Ismail et al.,2005).

Code 2 : Changement visuel net de lmail.

Sur dent non sche, prsence dune opacit dorigine carieuse (type white spot), et/ou

dune coloration brune plus large que la fissure ou la fossette naturelle et ne

correspondant pas lapparence clinique de lmail sain(Ismail et al.,2005).

(NB: La lsion doit rester visible aprs schage).

Code 3 : Rupture localise de lmail (sans signe visuel datteinte dentinaire).

Prsence, sur dent non sche, dune opacit nette dorigine carieuse (lsion blanche,

type white spot), et/ou dune coloration dorigine carieuse brune plus large que la

fissure ou la fossette naturelles et ne correspondant pas laspect clinique de lmail

sain. Aprs schage, prsence dune rupture localise de lmail, dorigine carieuse,

lentre ou dans les puits et sillons. Prsence dune nette dminralisation lentre ou

dans les puits ou sillons [parois opaques (blanches), brunes ou marron fonc]. Ces

derniers peuvent alors apparatre un peu plus larges et ouverts que la normale. La

dentine nest expose ni sur les parois ni la base de la perte de substance qui ne

concerne que lmail. En cas de doute ou pour corroborer lvaluation visuelle, une

sonde parodontale pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut tre utilise avec douceur

le long de la face pour confirmer la prsence dune cavit apparemment confine

47

lmail. Lextrmit sphrique de la sonde est glisse le long du puits ou du sillon

suspect. Une discontinuit limite est dtecte si le bout de la sonde tombe dans la

cavit ou la discontinuit amlaire(Ismail et al.,2005).

Code 4 : Zone sombre dans la dentine sous-jacente visible travers lmail.

Prsence, sur dent non sche, dune ombre dans la dentine visible travers lmail

apparemment sain et qui peut lui-mme prsenter ou non des signes de rupture

localise (perte de continuit mais sans exposition de la dentine sous-jacente).

Cette ombre est souvent mieux visible sur dent non sche. Lombre correspond une

coloration intrinsque qui peut tre bleute, gristre, ou bruntre. Lombre doit

nettement tre en relation avec une lsion carieuse. Initie sur la face concerne et

visible avec un angle visuel perpendiculaire la dite-face.

Dun point de vue histologique, la profondeur de latteinte peut varier entre les codes 3

et 4 ; lun codant une lsion plus profonde que lautre et inversement. Cela dpend de

la population concerne et des caractristiques de lmail. Par exemple, lmail plus

translucide et moins pais des dents temporaires peut permettre dapercevoir la

modification de teinte de la dentine sous-jacente avant la rupture localise de lmail.

Cependant, dans la plupart des cas, latteinte dentinaire est plus profonde pour les

lsions de code 4 que celles de code 3(Ismail et al.,2005).

Code 5 : Cavit distincte avec dentine expose.

Prsence dune perte de substance dans un mail opaque ou prsentant un changement

de teinte vident avec exposition dentinaire. La cavit implique moins de la moiti de

la face concerne.

La dent observe non sche peut prsenter une ombre dentinaire visible au travers de

lmail. Aprs schage de 5 secondes, elle prsente une perte de substance vidente

48

lentre ou dans les puits et sillons cavit distincte. Une nette dminralisation

[parois opaques (blanches), marron ou marron fonc] est visible lentre ou dans les

puits et sillons(Ismail et al.,2005).

La sonde parodontale pointe boule, peut tre utilise pour confirmer la prsence

dune cavit dentinaire. Son extrmit sphrique est alors glisse le long des puits et

des sillons suspects. Une cavit dentinaire est dtecte si le bout de la sonde pntre

dans une anfractuosit dont le fond est situ dans la dentine. (Au niveau des puits et

sillons, lpaisseur de lmail est de 0,5 1 mm. A noter que la dentine profonde para-

pulpaire ne doit pas tre sonde.) (Ismail et al.,2005).

Code 6 : Cavit de grande tendue avec dentine expose.

Prsence dune perte de substance dans un mail opaque ou prsentant un changement

de teinte vident avec exposition dentinaire. La cavit implique au minimum la moiti

de la face concerne.

Perte de substance vidente avec exposition dentinaire nette sur les parois et le fond de

la cavit qui implique au minimum la moiti de la face concerne. (Ismail et al.,2005).

49

Figure 3.9. Classification visuelle ICDAS II

3.3.1.1 Classification ICDAS II et Mthodes diagnostiques

Caractre de

la lsion

ICDAS II Clinique

+radio BW

Clinique

+FOTI

Systme

lectrique ECM

Lsion svre 6 5-6 6 6

Lsion svre 5 5-6 5 5

Lsion tablie 4 3-4 4 4

Lsion tablie 3 3-4 3 3

Lsion

initiale

2 2-3 2 2

Lsion

initiale

1 1 1 1

Dent saine 0 0 0 0

Ekstrand et al., (1997) modifie par lICDAS (Ann Arbor), 2002 et aussi en 2004 (Baltimore)

50

Tableau 3.1. Classification ICDAS II et mthodes diagnostiques (Ismail et al., 2007)

Classification ICDAS II applique lexamen radiographique de type rtrocoronaire

(Bite-wing) (Ismail et al., 2007) .

0 = pas de liser.

1 = liser la de lpaisseur externe de l'mail.

2 = liser la de lpaisseur interne de l'mail, atteignant plus ou moins la

jonction mail-dentine.

3 = radioclart limite au 1/3 externe de la dentine.

4 = radioclart atteignant le 1/3 moyen de la dentine.

5 = radioclart atteignant le 1/3 interne de la dentiune. Prsence de cavit

cliniquement

6 = Radioclart atteignant la pulple. Prsence de cavit cliniquement.

Classification ICDAS II applique au systme FOTI (Ismail et al., 2007) ;

0 = pas d'ombre ou de zone tache

1 = la lsion reste de la mme largeur lorsquelle est transillumine, elle apparait

sous forme dune ombre grise mince.

2 = Large ombre grise dans l'mail quand il est transillumin.

3 = Large ombre grise dans mail avec aucune preuve d'ombre dentinaire.

4 = Zone orange / marron ou bleu / noir infrieure 2 mm de largeur.

5 = Ombre comme dcrit ci-dessus suprieure 2 mm de largeur.

6 = grande zone franche de cavitation avec atteinte pulpaire probable.

51

3.3.2 Classification histologique

Propose par Ekstrand et al, en 1997, cette classification sappuie sur le degr

datteinte histologique des tissus dentaires, selon cette codification

(Ekstrand et al.,1997) :

- O : Pas de dminralisation.

- 1 : Dminralisation de la moiti de lpaisseur externe de lmail.

- 2 : Dminralisation de la moiti interne de lpaisseur de lmail jusquau

tiers externe de la dentine.

- 3 : Dminralisation du tiers moyen de lmail.

- 4 : Dminralisation du tiers interne de lmail.

-

Figure 3.10. Classification histologique par Ekstrand et al, en 1997

(Ekstrand et al, 1997).

52

Dans une tude mene par Ekstrand et al, pour valider histologiquement la

classification visuelle ICDAS, Ekstrand retrouve une excellente corrlation entre la

classification histologique et la classification visuelle ICDAS (Tableau 3.1.) (Ekstrand

et al., 2007 ) :

Codes ICDAS II Classification Histologique

0 Dent saine Pas de dminralisation

1 Lger Changement

visuel de lmail

Dminralisation au

externe de lpaisseur de

lmail.

2 Changement visuel net

de lmail

Dminralisation au

interne de lpaisseur de

lmail jusquau 1/3 externe

de la dentine

3 Rupture localise de

lmail

Dminralisation au 1/3

moyen de la dentine

4 Zone sombre dans la

dentine sous-jacente,

visible travers lmail

Comme ci-dessus

5 Cavit distincte avec

dentine expose

Dminralisation du 1/3

interne de la dentine

6 Cavit de grande

tendue avec dentine

expose

Comme ci-dessus

53

Tableau 3.1. Corrlation entre la classification ICDAS II et la classification histologique.

(Ekstrand et al., 2007 ).

3.3.3 Classifications selon lactivit

Lorsque lquilibre entre dminralisation et reminralisation est rompu, une lsion est

considre comme active (Lasfargues et Colon, 2009) .

Selon Ismail et al., :

- Une lsion active est considre comme ayant une plus grande probabilit

dvolution (progression, arrt ou rgression) quune lsion inactive.

- Une lsion inactive (Arrte) est considre comme ayant une moins

grande probabilit dvolution quune lsion active. (Ismail et al ., 2008)

Des critres ont t rcemment mis au point pour l'valuation de l'activit de la carie

(LAA : lesion activity assessment). Le LAA est bas sur les connaissances de l'aspect

clinique visuel (ICDAS) de la lsion carieuse, combines ou non avec une stagnation

de la plaque et la sensation tactile du sondage avec une sonde bout mousse

lgrement tire sur la surface de la dent (Braga et al., 2010). On regroupe les

facteurs dterminant lactivit dune lsion carieuse (Tableau 3.2.) :

Facteurs dterminant lactivit de la lsion selon la localisation

Lsion active Lsion inactive

Lsion en relation avec

une zone cariognique naturelle

de stagnation de plaque

Lsion sans relation avec

une zone cariognique naturelle

de stagnation de plaque

54

Surfaces occlusales :

Dents postrieures en ruption :

Toute la surface.

Dents postrieures en occlusion :

la sonde arrondie pntre sans

forcer au niveau des puits et sillons.

Surfaces occlusales :

Dents postrieures :

la sonde ne pntre pas.

Faces vestibulaires et linguales :

Liser de 0-400 adjacent au rebord gingival

Faces vestibulaires et linguales :

Au-del du liser de 0-400 adjacent au rebord gingival

Faces proximales :

Zones situes entre le contact

interdentaire et la gencive

Faces proximales :

Absence de dent adjacente

Autres surfaces :

Cavits franches

avec bords irrguliers

Autres surfaces :

Cavits franches avec bords

rgulier s situs distance dune zone de stagnation de plaque

Facteurs dterminant lactivit de la lsion selon la perception tactile

Rugueux / Mou Lisse / Dur

Email

Oui : mais non li des

dpts

colors, tartre et/ou

des dfauts anatomiques

Oui

55

Dentine

Molle au sondage et/ou un

dfaut ou une rupture

irrgulire

Dure au sondage

Tableau 3.2. Facteurs permettant de dterminer lactivit dune lsion carieuse (Ekstrand et al.,

2007, Lasfargues & Colon 2010).

Ces critres ont t codifis travers des scores individuels (Tableau 3.3.) (Braga et

al., 2010) :

Critres Description Score selon

lactivit

Premier paramtre clinique : Laspect visuel (ICDAS II)

Score ICDAS 1, 2 (Lsions brunes)

1

Score ICDAS 1, 2 (Lsions blanches)

3

Score ICDAS 3, 4, 5 et 6 4

Deuxime paramtre clinique : Stagnation de la plaque

56

Stagnation de la plaque

Stagnation de la plaque le long

de la limite cervicale,

Au-dessous ou au-dessus du

contact inter-dentaire en

proximale et lentre des puits et fissures.

Cavits avec bords irrguliers.

3

Pas de stagnation de la

plaque

Faces lisses et fissures 1

Troisime paramtre clinique : Perception tactile

Surface lisse ou dure au sondage 4

Surface rugueuse ou molle au sondage 2

Tableau 3.3. Description de la mthode d'valuation de l'activit des lsions aprs valuation ICDAS

II. (Ekstrand et al., 2007 ).

Lasfarguas et Colon proposent une autre valuation en fonction de certains paramtres

(laspect visuel, la localisation de la lsion dans une zone favorisant ou non

laccumulation de plaque, la perception tactile et ltat de la gencive marginale) Un

score est attribu la lsion et son degr dactivit est valu, pour quantifier lactivit

de la lsion, les scores pour chaque paramtre sont additionns. Si le score total est

suprieur 7, la lsion est considre comme active alors que, si le score total est

infrieur ou gal 7, la lsion est juge inactive (Lasfargues et Colon, 2009).

57

Tableau 3.4. valuation du degr dactivit ( Lasfargues et Colon, 2009).

3.3.4. Systme Nyvad (1999)

Le systme de Nyvad est une option fiable pour lvaluation de lactivit des lsions

carieuses cavitaires ou non. Selon ce systme, un score peut-tre attribu chaque

caractristique de la lsion dfinissant son activit, les classant ventuellement en

lsion active ou inactive. Si une lsion prsente au moins une caractristique

dactivit, elle sera considre comme lsion active (Braga et al., 2010 : Nyvad et al.,

1999 ).

Score Catgorie Critres

58

0 Dent saine Texture et translucidit normales de lmail

1 Carie active sur

surface intacte

La surface de l'mail est blanchtre / jauntre, opaque

avec perte d'clat; surface rugueuse au sondage;

gnralement couverte par de la plaque. Pas de perte de

substance cliniquement dcelable.

2 - Carie active

sur surface

discontinue.

Dfaut de surface localise

(microcavit exclusivement amlaire )

- Carie active

avec prsence

de cavit

Cavit amlaire/dentinaire visible lil nu, avec ou

sans atteinte pulpaire. Surface rugueuse ou molle au

sondage.

4 Carie inactive

sur surface

intacte

La surface de l'mail est blanchtre, brune ou noire.

Lmail peut tre dur et lisse au sondage, dent

asymptomatique et pas de perte de substance dtectable

la clinique.

5 Carie inactive

sur une surface

discontinue

Mmes critres que le score 4 sauf que cest sur une

microcavit amlaire.

6 Carie inactive

avec prsence

dune cavit

Cavit amlaire/ dentinaire facilement visible l'oeil

nu; surface dure et lisse au sondage. Aucune atteinte

pulpaire.

7 Dent restaure

saine

8 Dent restaure

avec carie

active

Lsion carieuse avec ou sans cavitation.

59

9 Dent restaure

avec carie

inactive

Lsion carieuse avec ou sans cavitation.

Tableau 3.5. Systme Nyvad de classification des lsions carieuses ( Nyvad et al., 1999 ).

3.3.5. Autres classifications

La premire classification topographique fut celle de Black en 1904, une classification

reste longtemps rfrence en cariologie, un systme fond sur lapproche chirurgicale

du traitement. Cette classification nvoque pas la gravit ni ltendue des lsions

contrairement la classification de lOrganisation Mondiale de la Sant

(OMS), LOMS classifie les caries en fonction des tissus atteints : (carie limite

lmail, carie de la dentine, carie du cment). LOMS ajoute ces classes une

notation par degrs D qui codifie la gravit de la lsion, selon la prsence ou non

dune cavitation et selon les tissus atteints.

Lvolution de la cariologie et des traitements des lsions initiales ont pouss Mount

et Hume tablir en 1997 une nouvelle classification des lsions carieuses, dfinie par

trois sites, correspondant aux zones de rtention de la plaque bactrienne et par quatre

tailles de lsions dtermines par l'extension de la carie. Cette classification a t

modifie par Lasfargues en 2000, et a t prsente sous le concept SiSta (Site et

Stade) qui repose sur 3 principes : principe d'conomie tissula