Cas clinique n° 1Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

TOUFIK n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examenle montre fatigué sans signes de DSH. La TA est la fc sont normauxL’auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matitépulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

TOUFIK n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examenle montre fatigué sans signes de DSH. La TA est la fc sont normauxL’auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matitépulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

- Coqueluche- Bronchiolite- Tuberculose - RGO- Mucoviscidose - Anomalies des arcs vasculaires- Fistule oeso-trachéale- CE intra-bronchique- Broncho-pneumopathie atypique

OK arguments

Toux puis vtsCaractère secondaire a évoquéer en xieme intention

âge

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

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2) Quel est le plus probable ? Justifiez.

Quel est le plus probable ? Justifiez.

Coqueluche-terrain : NRS 1 mois ½ donc non vacciné, Ig maternelles nontransmises-clinique : toux en quintes émétisantes à recrudescence nocturne

: apnée spontanément résolutive: apyrexie: examen clinique pauvre

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

TOUFIK n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examenle montre fatigué sans signes de DSH. La TA est la fc sont normauxL’auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matitépulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

3) Quel est l’agent responsable ?

Quel est l’agent responsable ?

Bordetella pertussis ou parapertussisBacille de Bordet-Gengou

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

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4) Comment confirmer le diagnostic ?

4) Comment confirmer le diagnostic ?

-examens d’orientation : Rx thorax : normale, sd bronchiq, ateletasie: NFS : lymphocytose, thrombocytose

-certitude : prélèvement de gorge : PCR :culture (< 30%)

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

TOUFIK n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examenle montre fatigué sans signes de DSH. La TA est la fc sont normauxL’auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matitépulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

5) Quels signes et éléments de gravité recherchez-vous ?

5) Quels signes de gravité recherchez-vous ?

-terrain : prématurité, hypotrophie, âge < 6 mois-Clinique : > 20 quintes / jour, apnée, syncope,quinte asphyxiante

: S neuro : trbles de conscience, convulsions: S pulm : dyspnée entre les quintes: S cardio : bradycardie, choc, tachy > 180: S digestifs : occlusion par iléus réflexe (météorisme abdo

DSH par vomissements incoercibles

-complications : surinfection pulmonaire: encéphalopathie à BP (75 % décès)

-biologie : GB > 50000, plaq > 500000, : iono : Na < 130 (SIADH)

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

TOUFIK n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examele montre fatigué sans signes de DSH. La TA est la fc sont normauxL’auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matipulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cetenfant ? Justifiez avec les données de l’observation.

6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet enfant ? Justifiez avec les données de l’observation.

-Hospitalisation : âge, syncope-Monitorage cardio-respiratoire : matériel d’intubation dans la chambre-Arrêt de l’alimentation orale : perfusion périph 100 cc/ kg-02 avec surveillance de la SaO2-Désinfection rhino-pharyngée-CI : dépresseurs respiratoires-Poursuite de la josacine

Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit TOUFIK,nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance.L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alorsqu’ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petitet en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir tout bleu puis tout mou.L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec.

TOUFIK n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examenle montre fatigué sans signes de DSH. La TA est la fc sont normauxL’auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matitépulmonaire. Le reste de l’examen est normal.

7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez pourAtchoum son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de maternelle.

7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenezPour Atchoum, son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de Maternelle.

-vérification de la vaccination : oui : RAS: non : isolement , ATB par

macrolides

COQUELUCHEGENERALITES

Epidémiologie transformée depuis la vaccination avec modificationdes patients à risque et surtout changement des contaminateurs

Mortalité non négligeable chez le nouveau-né

Classique « chant du coq », peu ou pas fébrile

Plus une maladie à DO depuis 1986

COQUELUCHEPHYSIOPATHOLOGIE

bacille gram – (bacille de Bordet et Gengou)

Bordetella pertussis et accessoirement Bordetella Parapertussis

Colonisation par voie aérienne par projection de mucusau cours des quintes de toux, multiplication sur épithéliumcilié respiratoire et libération de toxines avec destruction de l’épith(toxicité cellulaire locale)

La coqueluche est plus une pathologie toxinique qu’infectieuse

B T

1- ADHESINES-Pertactine++-Hemaglutinine filamenteuse-agglutinogènes

2- TOXINES-pertusique-cytotrachéale-dermonécrotique-adénylcyclase-hémolysine

Voie aérienne

BACTERIOLOGIE:

Cellules épithéliales ciliées resp.

-destruction des cellules ciliées+ mucus++-Hyperlymphocytose et atteinte du SNC

EPIDEMIOLOGIE

Dans le mondemorbidité : 60 millions/anMortalité : 400 000/an

Epidémiologie variable selon la couverture vaccinaleRenacoq :

Coqueluche en France lors des DO

Recrudescence des cas de coqueluche aux USA

Pyramide des âges

Réf : Bégué P., Baron S., et al. Évaluation épidémiologique clinique et microbiologique de la coqueluche en France en 1993-1994 -BEH 1995 ; 19:83-5

CLINIQUE-1- Forme commune de l’enfant de 5-7ans non vacciné:Incubation: 1-2 sem (air)Phase catarrhale: 1 sem à 15 j rhinite, toux qui devient rebelle

émétisante, à prédominance nocturne

Phase des quintes: 1-2 mois: toux sans reprise inspiratoire,turgescence visage, cyanosechant du coq (reprise inspi bruyante)+/- vomissements

Convalescence: +s semaines → toux quinteuse (froid,cris,efforts…)

-2- Coqueluche du nourrisson :Atypique+++ +/- bronchiolite, BK, cardiopathieFormes graves: quintes cyanosantes, émétisantes, apnées syncopalesCoqueluche maligne : parfois fatale

-3- Coqueluche de l’adulte: toux prolongée: piège!!!

Coqueluche maligne•Défaillance multiviscérale

•Atteinte respiratoir SDRA•Insuffisance hépatocellulaire et rénale•Hyponatrémie

•Polynucléose pseudoleucémoide

•DC++++

DIAGNOSTIC

Diagnostic cliniqueCaractère de la toux, déroulement de la maladie et ident contaminateur

Diagnostic bactériologique

- Technique d’amplification génique/ PCR :Très sensibleTrès spécifiqueAttention aux parapertussis

-Culture sécrétions nasopharyngées : 5-7 Jours: peu sensible pas partoutSurveillance des R aux Ab

- Sérologie : 2 sérums à 2 semaines intervalle

-ENFANT +PARENTS

COQUELUCHEPARACLINIQUE

- radiographie thoracique : tout

-biologie : hyperlymphocytosethrombocytose

syndrome inflammatoire inconstant

PRISE EN CHARGE D’UN NOURRISSON

- hospitalisation : systématique NRS<3mois

- isolement

-pas de sédatifs ou de fluidifiants

- Alimentation fractionnée, hydratation +++

- Antibiothérapie : ne ralentit pas l’évolution de la maladie-Josamycine 15 jours-Chlarytromycine 7j-Azithromycine : 2-5J

-Kiné respi + DRP avec aspi des sécrétions nasopharyngées

-Surveillance +++ : dépistage et sujets contacts

VACCINATION

-Vaccins: Acellulaires ( Ag purifiés): -INFANRIX, PENTAVAC, PENTACOQ

- Calendrier vaccinal:

2, 3, 4 mois 16-18mois 11-13 ans

-Rappel tout les 10 ans DTP-Foyers susceptibles d’avoir un enfant

Si grossese revacciner l’entourage et vacciner la mère après naissance

-Professionnels de santé-Delais mini DTP et DTPC 2 ans

CAT sujets contact

Sujets contact symptomatique traitement, eviction 7j

Sujets contacts assymptomatiques mal vacciné traitéaprès prélèvements, eviction 5j

< 4 injections

Rappel < 5 ans

Sujets biens vacciné assymptomatiques, prélèvements simples

COQUELUCHE

Contre – indications au vaccin

Encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non

Forte réaction survenue dans les 48h suivant une injection ant :: convulsions fébriles ou non fébriles: sd du cri persistant: sd d’hypotonie, hyporéactivité, état de choc

Fièvre, maladie aigüe

Hypersensibilité à l’un des composants du vaccin

A RETENIR

- Pathologie d’actualité : grave chez le nourrisson- 1° cause infectieuse de mort < 3mois (maladie toxinique)

- contagiosité 3 semaines sans ttt et 5 jours ss macrolides

- Atypique chez le tout petit et l’adulte- Y penser car surveillance en hospit

- PCR

- TT de la famille

- Problème de la vaccination: les acellulairesle calendrier vaccinal.