Demande dagrment dassistant(e) familial(le)

Notice

Vous allez faire une demande dagrment pour devenir assistant(e) familial(e) ; ce mtier consiste faire partager, au quotidien, votre vie familiale des enfants confis par un service daccueil familial.

En cas de recrutement, vous ferez partie de ce service, qui organisera et financera la formation obligatoire dont vous bnficierez.

Pour exercer la profession dassistant(e) familial(e), vous devez tre de nationalit franaise, ressortissant dun pays membre de lUnion Europenne, de lEspace conomique Europen ou titulaire dun titre de sjour en cours de validit autorisant lexercice dune activit professionnelle, et ne pas avoir fait lobjet de condamnations pnales incompatibles avec lexercice de cette profession.

Il vous est vivement recommand de participer la runion din-formation organise par les services du prsident de votre conseil gnral. Cette runion vous permettra de mieux connatre le rle et les responsabilits de lassistant(e) familial(e), les aptitudes ncessaires laccueil denfant et les conditions dexercice du mtier.

Vous devez ensuite : remplir avec soin le prsent formulaire ; passer une visite mdicale assurant que votre tat de sant vous

permet daccueillir des enfants ; envoyer en recommand avec accus de rception votre dossier

(formulaire, certificat mdical, extrait de bulletin n 3 du casier judiciaire des majeurs vivant votre domicile1), ou le dposer auprs des services du prsident du conseil gnral.

Si votre dossier est incomplet, le service vous demandera les pices manquantes dans les 15 jours.

Si votre dossier est complet, laccus de rception vous sera adress ou un rcpiss vous sera remis.

partir de la date de laccus de rception ou de la date figurant sur le rcpiss, le prsident du conseil gnral dispose, pour rpondre votre demande, dun dlai de 4 mois. lissue de cette priode, le prsident du conseil gnral est tenu de vous notifier sa dcision ou de motiver sa dcision de prolonger ce dlai de 2 mois.

Pendant cette priode, une valuation doit tre effectue par les services comptents du dpartement afin dapprcier les conditions daccueil que vous offrez. Cette valuation sappuie sur une ou des visites domicile et entretiens.

Conformment la loi, le prsident du conseil gnral sassurera galement que vous navez pas fait lobjet de condamnations pnales incompatibles avec lexercice de cette profession.

Si lissue de ces dlais vous navez pas obtenu de rponse, vous bnficierez dun agrment tacite qui fera lobjet dune attestation dlivre par le prsident du conseil gnral.

En cas de refus dagrment, la notification prcisera les motifs et les possibilits et dlais de recours dont vous disposez.

Comment va se drouler la procdure dagrment ?

Cachet du service auquel le dossier doit tre envoy

N 13395*01

(1) Les personnes majeures de votre domicile peuvent obtenir le B3 sur demande adresse au procureur de la Rpublique prs du tribunal de grande instance dans le ressort duquel vous rsidez, en justifiant de leur identit (article 777-2 du code de procdure pnale)

Demande dagrment dassistant(e) familial(le)

O Premire demande Remplir les rubriques 1 6 et la dclaration sur lhonneurO Renouvellement Remplir les rubriques 1 3 et 7 10 et la dclaration sur lhonneur Cochez les cases correspondant vos rponses

candidat : M O Mme O Mlle O

nOM (suivi sil y a lieu du nom dpouse) _______________________________________________________________________________

Prnom ____________________________________________________________________________________________________________

Adresse ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Date de naissance acbcbbbcLieu de naissance (commune, dpartement et pays) : ______________________________________________________________________

Nom et prnom de votre pre : _________________________________________________________________________________________

Nom et prnom de votre mre : ________________________________________________________________________________________

Numro de tlphone domicile : acbcbcbcbc portable : acbcbcbcbcCourriel : __________________________________________________________________________________________________________

cOnjOint : M O Mme O Mlle O

nOM (suivi sil y a lieu du nom dpouse) _______________________________________________________________________________

Prnom ____________________________________________________________________________________________________________

VOs enfants : (y compris ceux qui ne rsident pas votre domicile), et les autres enfants qui vivent avec vous :

nom et prnom date de naissance Lien de parent ou relation

Rside-t-il votre domicile ? Prcisez le cas chant les priodes

acbcbbbc OUI O NON O

acbcbbbc OUI O NON O

acbcbbbc OUI O NON O

acbcbbbc OUI O NON O

acbcbbbc OUI O NON O PeRsOnnes MajeuRes PRsentes VOtRe dOMiciLe :

nom et prnom date de naissance Lien de parent ou relation

acbcbbbc acbcbbbc

noubliez pas de fournir lappui de votre demande un extrait de casier judiciaire n 3 de chacun deux.

N 13395*01

2

1 tat civil et situation familiale

Vous adresserez ce formulaire rempli (avec les autres pices du dossier) au prsident du conseil gnral de votre dpar-tement. Vous conserverez le second feuillet.Pour exercer vous devez obligatoirement avoir obtenu lagr-ment du prsident du conseil gnral.

Sauf drogation, le nombre de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous pouvez demander daccueillir simultanment ne peut tre suprieur trois (article L. 421-5 du code de laction sociale et des familles). Si lagrment vous est accord, vous recevrez une notification qui prcisera, compte tenu de vos conditions daccueil, le nombre de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans que vous serez autoris(e) accueillir.

4 Formation, exprience et situation professionnelle

3

Prcisez votre niveau dtudes : ________________________________________________________________________________________

Prcisez votre qualification professionnelle ou si vous avez suivi des stages de formation ; si oui, indiquez lesquels :

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Prcisez vos activits professionnelles antrieures : _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Prcisez votre situation professionnelle actuelle : O en activit, prcisez : _____________________________________________________ O en cong parental O demandeur demploi O autre, prcisez : _________________________________________________________

5 Exprience auprs des enfants

Vous tes-vous dj occup(e) denfants (en dehors des vtres) ? OUI O NON O Si oui prcisez le cadre, les lieux, dates et dures : ___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Dans le cadre dune premire demande dagrment

3 Conditions matrielles daccueil

LOgeMent :Logement antrieur 1949 : OUI O NON OSurface habitable : _ _ _ m2 Nombre et destination des pices : __________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOus tes : propritaire OUI O NON O locataire OUI O NON O

Disposez-vous dune chambre pour les enfants accueillis ? OUI O NON Otype dhabitation (cochez les cases correspondant vos rponses) :Maison individuelle OUI O NON OAppartement OUI O NON O tage n ______________Ascenseur OUI O NON O

tRansPORt :Disposez-vous dun moyen de transport individuel ou collectif ?OUI O NON OPrcisez : _______________________________________________

scuRit : Avez-vous repr des dangers potentiels pour les enfants dans votre habitat et son environnement ? Quels amnagements envisagez-vous pour amliorer la scurit des enfants que vous allez accueillir ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 Autres agrmentstes-vous agr(e) comme assistant(e) maternel(le) : OUI O NON Osi oui, indiquez votre numro dagrment et le nombre denfants que vous tes autoris(e) accueillir : _______________________________________________________________________________

tes-vous agr(e) comme accueillant(e) familial(e) : OUI O NON O si oui, indiquez votre numro dagrment et le nombre de personnes que vous tes autoris(e) accueillir : _______________________________________________________________________________

Votre conjoint est-il agr, pour laccueil de personnes votre domicile ? Si oui, quel titre ? ____________________________________

6 Demande dagrment dassistant(e) familial(e)

Expliquez pourquoi vous avez choisi de devenir assistant(e) familial(e) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Comment avez-vous connu cette profession (runion dinformation organise par le dpartement, service de PMI, autre assistant(e) familial(e),

ANPE) ?___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous particip une runion dinformation organise par le conseil gnral ? OUI O NON OAvez-vous parl de votre projet votre conjoint et vos enfants ? OUI O NON O

Combien de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans souhaitez-vous accueillir votre domicile ? _____________________

47 Votre activit depuis votre prcdente demande dagrment et votre situation actuelle

Combien de mineurs et jeunes majeurs de moins de vingt et un ans accueillez-vous actuellement ? _________________

Combien denfants avez-vous accueillis pendant les cinq dernires annes ? ___________ Pour combien demployeurs ? ___________

Prcisez leurs noms et coordonnes : ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous connu des priodes sans accueil denfants ou dactivit rduite au regard de votre agrment ? O OUI O NON

Prcisez : __________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

8 Votre formation

avez-vous achev votre formation ? O OUI O NON Si vous navez pas achev votre formation, prcisez pourquoi __________________________________________________________________________________________________________________________________Votre formation vous a-t-elle apport ce que vous en attendiez ? O OUI O NON

Si vous navez pas achev votre formation, prcisez pourquoi _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Envisagez-vous de vous prsenter aux preuves du diplme dassistant(e) familial(e) : O OUI O NON Si non, prcisez pourquoi : ___________________________________________________________________________________________________________________

Quels sujets souhaiteriez-vous approfondir ? ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

9 Votre exprience auprs des enfants

Quelles sont les difficults que vous avez ventuellement rencontres au cours de ces 5 dernires annes ?

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Les questions poses ont pour but de faciliter lvaluation de votre demande de renouvellement dagrment, mais aussi de mieux connatre vos attentes et de mieux organiser la rponse aux besoins des familles.

Dans le cadre dune demande de renouvellement

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites ce formulaire.Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prsi-dent du conseil gnral de votre dpartement.

10 Votre demande de renouvellement dagrment dassistant(e) familial(e)

Quelle est votre motivation aujourdhui la poursuite de lexercice de votre profession ? O Votre engagement auprs des enfants accueillis actuellement O La poursuite de votre collaboration avec le service qui vous emploie O La continuit dun mtier qui vous panouitO Autre, prcisez : ________________________________________

Seriez vous prt(e) accueillir des enfants prsentant un handicap ou un trouble invalidant de la sant ? OUI O NON O

Combien de mineurs et de jeunes majeurs de moins de vingt et un ans

souhaitez-vous accueillir votre domicile ? ___________________

je certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements ports ci-dessus.

Fait ___________________________________________________

le ______________________________________________________

Signature

Dclaration sur lhonneur

a Vous avez obtenu le diplme dassistant(e) familial(e) depuis votre dernier renouvellement dagrment : transmettre une copie de votre diplme et ne pas tenir compte

des questions ci-dessous vous recevrez une attestation dagrment dure illimite.

B Vous navez pas obtenu le diplme dassistant(e) familial(e) depuis votre dernier renouvellement dagrment : rpondre aux questions suivantes :