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 ISQUEMIA MESENTÉRICA

INTRODUCCIÓN

La enteritis isquémica o isquemia mesentérica denominada también trombosis mesentérica,es debida a la circulación insuficiente del intestino delgado, variando desde una simpleisquemia transitoria (angina abdominal) hasta la gangrena total del intestino. En el caso deinstauración aguda la supresión brusca del flujo intestinal desencadena una catástrofemetabólica, que finalia con la muerte del paciente si no se act!a con urgencia " de forma preco. En la isquemia crónica no e#iste dramatismo, pero el deterioro gradual del enfermoobliga a la b!squeda de una solución viable para controlar el déficit de irrigación delintestino en la que la demanda de o#$geno es ma"or.%, &

La trombosis mesentérica debido a la gravedad " forma urgente de su cuadro cl$nico fueclasificada por 'rini como un gran drama abdominal " seg!n nuestras ormas acionalesde irug$a (uba) formando parte del s$ndrome mi#to del abdomen agudo. Estasclasificaciones no son erradas* pues que en la trombosis mesentérica se asocian signos "s$ntomas de los s$ndromes peritoneal, obstructivo " hemorrágico.+, %

Esta insuficiencia vascular del intestino delgado, puede tener formas diferentes de presentación- ,%

• Embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior.•

Embolia o trombosis de la arteria mesentérica inferior.• /squemia no trombótica de la arteria mesentérica superior.• /squemia no trombótica de la arteria mesentérica inferior• 0rombosis de la vena mesentérica superior.• 0rombosis de la vena mesentérica inferior.• Embolia o trombosis de ambas arterias mesentéricas.• /squemia no trombótica de ambas arterias mesentéricas.• /squemia de ambas venas mesentéricas.• /squemia a e#pensas de las peque1as venas " capilares venosos mesentéricos.

2tros se1alan que un cuadro séptico intraabdominal puede ser causa de una trombosis

venosa mesentérica.

ada una de estas variedades se instala de forma aguda, pudiendo llegar a la gangrena delintestino " muerte del paciente si no se ha diagnosticado " tratado oportuna " correctamentecualquiera de estos procesos. Es importante destacar que la angina abdominal se presentacon un cuadro cl$nico menos agudo " grave, observada en sujetos que presentan mal riegoarterial del intestino delgado.

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FRECUENCIA, ETIOPATOGENIA, CUADRO CLÍNICO

3especto a su frecuencia, se se1ala que afecta más a los hombres " sobre todo al anciano(ma"or de 4565 a1os), aunque se describe en pacientes con edades inferiores a los +5, laedad promedio oscila entre los 77 " 45 a1os. La mortalidad de esta afección alcana el 85

9, " está dada no sólo por su gravedad, sino además por el retardo en su diagnóstico "tratamiento. Es más frecuente la oclusión arterial, " dentro de ellas la de arteria mesentéricasuperior alcanando cifras de hasta el 85 9. La oclusión de las venas mesentéricas esmenos frecuente, se se1ala entre un %7 " un &59.%%, %7

Etiopatogenia, la causa más frecuente de oclusión crónica de la arteria mesentéricasuperior, del tronco cel$aco " la arteria mesentérica inferior es la aterosclerosis. uando seoclu"e la arteria mesentérica superior de forma aguda se interrumpe el riego sangu$neo al"e"uno6$leon " al colon derecho produciéndose un infarto masivo intestinal. Las primerasasas en afectarse por la oclusión serán el $leon terminal " el ciego por ser irrigadas por unarama terminal (arteria ileocecoapendiculocólica) lo que los convierte en los segmentos más

distales al aporte sangu$neo. :i la oclusión es venosa el origen es siempre un trombo que puede proceder de una obstrucción portal, apendicitis aguda, vólvulo, cirrosis hepática "después de una esplenectom$a por elevación de las plaquetas. La embolia de la arteriamesentérica superior puede ocurrir en pacientes que-

• :ufren de fibrilación auricular crónica*• " los que presentan un trombo mural en ventr$culo iquierdo complicado por infarto

cardiaco reciente.

La oclusión arterial, por lo general, es ocasionada por un émbolo, rara ve por unatrombosis primaria " ésta puede ser producida por un coágulo de la aur$cula iquierda por 

estenosis mitral, por un proceso supurativo del pulmón o en el curso de una tromboangeitisobliterante.

:e considera que la oclusión de la arteria mesentérica inferior no acarrea grandesconsecuencias pues, frecuentemente, se encuentra obstruida por aterosclerosis o cuando seliga durante intervenciones quir!rgicas* la isquemia del colon sólo se observa en menos del% 9. En los casos en que la arteria mesentérica inferior sea la fuente principal del intestinoa través de la arcada de 3iolano, la oclusión de la arteria constituirá una verdaderacatástrofe, llegando a producir gangrena segmentaria del colon.

;espués de la oclusión de la arteria mesentérica superior, las primeras alteracionesconsisten en una contracción muscular intensa, doblándose en acordeón la superficieseromuscular del intestino delgado* más tarde el intestino se hace atónico " su superficie palidece, adquiriendo un tono aul.

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general del enfermo, contaminación bacteriana " perforación del intestino, instalándose una peritonitis bacteriana grave.

=n aspecto a resaltar, es que si la oclusión es arterial se notará con nitide el área dedemarcación entre el intestino comprometido " el sano* si es venoso el da1o es menos

alarmante, tanto por la intensidad de las lesiones intestinales como por su e#tensión, es un proceso lento, lo cual permite que se va"an restableciendo las colaterales " la circulación seabra. 0anto en los casos de oclusión arterial o venosa el infarto será hemorrágico.

En el cuadro cl$nico de la embolia de la arteria mesentérica superior, el paciente presentadolor abdominal s!bito e intenso, en ocasiones puede ser a tipo cólico, acompa1ado dedeposiciones sanguinolentas, con vómitos " sin ellos con distensión abdominal lo que noshace pensar en la ma"or parte de las veces estar ante una obstrucción intestinal de causamecánica. /nicialmente los hallagos f$sicos son m$nimos pero evolutivamente desaparecenlos ruidos intestinales agravándose el estado general del paciente. ;e forma tard$a puede perforarse el intestino gangrenado, desarrollándose una peritonitis generaliada. El estado

de shoc> puede ser profundo debido, fundamentalmente, a hipovolemia. El pulso se hacemás frecuente e irregular evolutivamente. La temperatura es normal " los ruidos intestinales persisten horas después de la embolia.

En ancianos " pacientes debilitados la palpación del abdomen suele ser negativacontrastando con la toma del estado general que presentan.

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La frecuencia de oclusión de la arteria o vena mesentérica inferior, es baja, para algunosentre un & " un 7 9. :e conocen casos de gangrena localiada del colon en los cuales seencontró oclusión de la arteria mesentérica inferior. En esta situación el dolor es menosintenso " se localia en hemiabdomen inferior, acompa1ado de malestar general " diarreassanguinolentas o franca enterorragia.%%, %4

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la embolia de la arteria mesentérica superior en ocasiones se hacecomplejo debido a la presentación sindrómica de su cuadro cl$nico " dependerá de lasospecha en pacientes susceptibles (infarto reciente, fibrilación auricular o ambos padecimientos).

0ener certea de estar ante un cuadro abdominal agudo por una isquemia mesentérica esgeneralmente dif$cil " muchas veces es hasta imposible* diferentes series se1alan que eldiagnóstico sólo es realiable del %,& al & 9 de los casos, e#istiendo diferentes procesos que

nos hacen confundir con la oclusión vascular mesentérica, tales como- la colecistitis aguda, pancreatitis aguda, !lcera perforada " la obstrucción intestinal por hernia interna.&, %+,%4

En los casos de oclusión vascular mesentérica " como datos para el diagnóstico, podemosapreciar en las radiograf$as simples del abdomen, niveles l$quidos en las asas delgadas " enocasiones hidroaéreos, provocado por obstrucción grave presente en estos pacientes. :i elcolon derecho está comprometido, se verá el asa distendida por el gas, en comparación conel colon iquierdo que permanece vac$o. 2tras veces en las radiograf$as simples podemosencontrar que las asas delgadas comprometidas por el proceso vascular están comoseparadas unas de otras debido al engrosamiento de sus paredes dado por la congestión,edema " e#travasación de la sangre. ?,%7

omo idea para el diagnóstico de la oclusión aguda mesentérica nos basaremos en losantecedentes, cuadro cl$nico " los e#ámenes (ra"os A simple de abdomen, arteriograf$a "e#ámenes de laboratorio). 'odemos hallar una leucocitosis habitualmente superior a &5555* signos de hemoconcentración por creación de un tercer espacio, con evolución a lahipovolemia por pérdida sangu$nea " del volumen corriente, lo que hace empeorar el estadode acidosis metabólica en que cae el organismo. 7, ?,% 'or otra parte, la lesión celular se produce tard$amente " como signo de pronóstico sombr$o encontraremos aumento de lasenimas L;B, C20, C'0 " 'D. 0ambién por lesión intestinal " de forma preco se produce hiperfosfatemia " aumento de las catecolaminas circulantes. Estos fenómenos sóloson reversibles espontáneamente si la isquemia intestinal no ha sobrepasado el l$mite deirreversibilidad del proceso.%, %4,%

TRATAMIENTO

En la isquemia mesentérica aguda, antes de llevar a cabo una intervención quir!rgica deelevada mortalidad, deberá tratarse el shoc>, preferentemente con infusión de solucióncoloidal isooncótica " actuar o prevenir la enfermedad tromboembótica mediante laheparina a la dosis de 555 unidades internacionales (=/).

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BIBLIOGRAFÍA

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