49suite-Eval Handicap Moteur

8/4/2019 49suite-Eval Handicap Moteur

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Item 49 valuation

clinique et fonctionnelledun handicap moteur

Objectifs pdagogiques

Nationaux

valuer une incapacit ou un handicap.Analyser les implications du handicap en matire dorientation professionnelle et son retentissement

social.

CEN

Connaissances requises Connatre la dfinition de dficience, incapacit, handicap. Connatre le principe, lintrt et les limites du testing musculaire. Connatre lexistence dchelles dvaluation. Connatre lintrt de la mesure du primtre de marche.

Objectifs pratiques Chez un patient rel ou simul atteint dun handicap moteur :

valuer par linterrogatoire, lautonomie, le retentissement socioprofessionnel et psychique(recherche dun tat dpressif) ;

proposer un plan de prise en charge globale (incluant la rdaction dune ordonnance de rdu-cation fonctionnelle et, si besoin, la mise en uvre dune ergothrapie, dun traitement antidpres-

seur).

Avec le handicap mental, le handicap moteur, congnital ou acquis, repr-sente un vritable problme de socit, qui dborde largement le strict cadremdical.De nombreuses maladies neurologiques (AVC, Parkinson, sclrose en plaques,etc.) constituent des causes majeures de handicap moteur, ncessitant sou-vent une prise en charge au long cours. Le poids conomique de ces maladiesen est considrablement alourdi, du fait du prolongement des cots directe-ment lis la maladie (kinsithrapie spcialise durant des mois, voire desannes, par exemple) et de lapparition de cots indirects (perte du travail,allgement des horaires de travail du conjoint ou des enfants, moyens detransport adapts, etc.).Pour apprhender correctement le handicap moteur dun patient venu leconsulter, un mdecin doit tre en mesure :

I. CONNAISSANCES REQUISESII. OBJECTIFS PRATIQUES : CONDUITE TENIR

DEVANT UNE CHUTE CHEZ UNE PERSONNE GE

III. ANNEXES

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ITEM 49VALUATION CLINIQUE ET FONCTIONNELLE DUN HANDICAP MOTEUR 2

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dtablir une relation de confiance qui permet au patient de dvoiler sesdifficults quotidiennes ;

de distinguer la notion de handicap de celles dincapacit et de dfi-cience ;

de prciser les critres dvaluation du handicap les plus pertinents pourle cas particulier.

I. CONNAISSANCES REQUISES

A. Dfinitions

Selon lOMS, on dfinit trois notions interdpendantes : dficience : toute perte de substance ou altration dune structure ou

dune fonction psychologique, physiologique ou anatomique ; la dfi-cience correspond donc une notion dordre lsionnel ;

incapacit : toute rduction (rsultant dune dficience), partielle outotale, de la capacit daccomplir une activit dans les limites considrescomme normales pour un tre humain ; lincapacit correspond donc une notion dordre fonctionnel ;

handicap : rsulte, pour un individu donn, dune dficience ou duneincapacit qui limite ou interdit laccomplissement dun rle normal (enrapport avec lge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels) ; on parleparfois de dsavantage social .

Le handicap se singularise donc par une prise en compte de la gne lchelonindividuel. Deux exemples appliqus la motricit permettront de mieux com-prendre la diffrence entre incapacit et handicap :

un sujet paraplgique (traumatisme mdullaire ancien), habitu sontrouble moteur depuis des annes et ayant rorganis de manire adap-te son environnement (domicile, voiture, conditions de travail, etc.),peut considrer son handicap comme mineur, alors que son incapacitest bien sr importante (pas de marche) ;

un pianiste professionnel peut avoir trs bien rcupr dune hmiplgieet accomplir les gestes de la vie courante sans difficult (pas dincapacitvidente), sans avoir retrouv la dextrit des doigts ncessaire lexer-cice de sa profession (handicap svre).

B. Testing musculaire

1. Principe

Il consiste raliser une cartographie du dficit musculaire, en attribuant cha-que muscle ou groupe musculaire un chiffre sur une chelle en 6 points :

0 : absence de toute contraction ; 1 : contraction sans dplacement perceptible (contraction palpable, visible) ; 2 : dplacement possible, mais aprs limination de leffet de la pesanteur ; 3 : dplacement possible contre la pesanteur ;



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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

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4 : rsistance possible une force suprieure la pesanteur, mais dfi-citaire ;

5 : force musculaire normale.

La force dun muscle doit studier en comparaison avec celle de son homo-logue controlatral. Elle doit tenir compte de lge, du sexe et de lactivit habi-tuelle. Des positions favorables doivent tre choisies pour ltude de chaquegroupe musculaire.

2. Intrt

Il est double :

intrt diagnostique : permet didentifier prcisment les muscles tou-chs et ainsi les niveaux datteinte de la motricit (dtail dune atteintepluriradiculaire, distinction entre des atteintes musculaire et radiculairedevant un dficit proximal sans trouble sensitif associ, etc.) ;

intrt volutif : permet dapprcier laggravation ou lamlioration spon-tane dun dficit, ou encore lefficacit dune thrapeutique (mdica-ment, rducation).

3. Limites

Elles sont nombreuses :

le testing doit tre effectu par un examinateur expriment, avec unereproductibilit optimale ;

de nombreuses situations cliniques peuvent rendre son interprtation dif-ficile : douleur, atteinte svre de la sensibilit proprioceptive, participa-tion insuffisante du patient, etc. ; lhypertonie peut aussi gner la cotationprcise dun dficit : pour cette raison, la ralisation dun testing muscu-laire est plus adapte ltude dun dficit priphrique que central ;

la cotation reste relativement grossire (mme en faisant intervenir desdemi-points pour augmenter la sensibilit), notamment au-dessus de 3,raison pour laquelle on complte parfois le testing de certains musclespar une tude dynamomtrique, plus prcise ;

il sagit dun score de dficience qui ne renseigne pas sur le handicaprel.

C. chelles dvaluation

Il existe de nombreuses chelles prenant en compte des aspects de dficienceet dincapacit. La plupart de ces chelles ont t valides pour des affectionsou situations neurologiques particulires (exemples : chelle EDSS [ExpandedDisability Status Score] pour la sclrose en plaques, chelle de Glasgow pourles comas, etc.).Certaines chelles combinent des aspects dincapacit et de handicap. Cest lecas de lchelle de Barthel, largement utilise (cf. Annexe 1, p. 261).Le handicap est galement quantifi dans des chelles de qualit de vie. Ceschelles valuent des dimensions globales, telles que linsertion sociale ou legot de vivre, en tenant compte la fois de ltat physique et psychique. Ellessont peu utilises en pratique clinique et prsentent surtout un intrt de santpublique (comparaison de diffrentes affections invalidantes).



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D. Primtre de marche

La marche constitue une fonction essentielle et commune tous. Son altration

reprsente donc un handicap moteur svre pour la plupart des individus. Onpeut juger de cette altration de plusieurs manires :

apprcier les modifications de la marche dcrites par le patient ou obser-ves lexamen (primtre de marche, chutes, amplitude du pas, etc.) ;

utiliser des chelles de dambulation qui, toutes, combinent des itemsde primtre et daide la marche (unilatrale, bilatrale, fauteuil rou-lant), comme par exemple lchelle de Barthel (cf. Annexe 1, p. 261).

En pratique, le primtre de marche doit tre renseign devant tout handicap la marche : il sagit de prciser la distance au bout de laquelle le patient estoblig de sarrter. Linformation est plus ou moins facile faire prciser, et ilne faut pas hsiter suggrer au patient des repres ( Pouvez-vous marcherdune seule traite de tel endroit tel endroit ? ). Il faut aussi noter :

ce qui oblige le patient sarrter : quilibre, douleur, dficit moteur, etc. ; la possibilit de reprise de la marche aprs un repos dont la dure sera

quantifie.

Certaines rductions du primtre de marche orientent vers une affection prcise :claudication de lartrite des membres infrieurs (crampe du mollet), claudicationdu canal lombaire troit (lombalgies et douleurs de topographie radiculaire).

II. OBJECTIFS PRATIQUES

A. Importance de linterrogatoireIl est la principale source dinformation du mdecin pour lvaluation du handi-cap de son patient. Lvaluation prcise nest souvent possible quaprs plu-sieurs entretiens, au cours desquels le mdecin doit senqurir des conditionsde vie de son patient et de la qualit de son environnement social. Une relationde confiance entre le mdecin et son patient est le pralable indispensable pourobtenir ces informations.

1. Degr dautonomie

Il svalue en fonction des aides ncessaires (famille, amis, personnel para-

mdical). La diminution de cette autonomie caractrise lapparition dune invali-dit. titre dexemple, les items retenus par le dossier Cotorep pour juger de laperte dautonomie sont lists en Annexe 2, p. 262. La plupart se rapportent auhandicap moteur. Une grille dvaluation (grille AG-GIR) est utilise pour lobten-tion de lAllocation personnalise lautonomie (APA) depuis juillet 2001.Dans les affections neurologiques chroniques responsables de handicapmoteur, le degr dautonomie est rapprci rgulirement. On senquiert delaptitude du patient raliser tel geste de la vie quotidienne par rapport cequil pouvait faire 3, 6 ou 12 mois auparavant.Le mdecin joue un rle important pour prvoir la perte dautonomie, doncaider le patient (et lentourage) prendre en temps utile les dcisions concer-nant son cadre de vie (adaptation de lhabitat au handicap, impossibilit dumaintien au domicile).



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2. Retentissement professionnel

Il sapprcie la fois sur des critres objectifs (inaptitude lemploi, absen-

tisme, mise au chmage, etc.) et subjectifs (fatigue du patient, modification deses habitudes). Ces derniers critres ncessitent des entretiens avec les proches,en accord avec le patient. Il est de la responsabilit du mdecin de :

favoriser autant que possible le maintien dune activit professionnelle,source dancrage social du patient ; avec laccord de ce dernier, des infor-mations appropries peuvent tre transmises au mdecin du travail ;

proposer au patient et sa famille des aides adaptes (souvent avec lerelais de lassistante sociale dun service hospitalier ou dune mairie) :prise en charge de la maladie 100 % au titre dune affection invali-dante, aide dune tierce personne de lAPA ou obtention dune carte destation debout pnible, dun macaron pour vhicule particulier, etc.

3. Retentissement psychiqueTout patient porteur dun handicap moteur prsente un risque dtat dpressif,notamment dans les premiers mois. Il faut lvoquer linterrogatoire devantune altration du sommeil, une modification du caractre avec irritabilit, unrepli sur soi avec comportement dvitement social, lapparition dune alcoolisa-tion. Le patient peut tre rticent aborder ces questions, et laide de lentou-rage est souvent essentielle pour porter le diagnostic de dpression.Le mdecin joue souvent un rle de soutien psychologique auprs de la famille.Il doit se souvenir que la qualit de vie de son patient dpend largement desmotivations de lenvironnement familial.

B. Plan de prise en charge globaleIl doit tre adapt chaque situation individuelle.

1. Rdaction dune ordonnance de rducationfonctionnelle

Celle-ci doit tre explique pour favoriser ladhsion du patient. Il faut dtaillerles gestes qui ne peuvent tre travaills seul, justifiant le recours au kinsithra-peute.Lordonnance doit prciser les membres rduquer, sil faut faire travailler la

marche et lquilibre, ventuellement si des massages ou de la physiothrapie vise antalgique sont ncessaires. Le nombre de sances est indiqu. La men-tion domicile ne doit tre porte quen cas dobligation, car lappareillagedisponible au cabinet du kinsithrapeute permet un travail plus efficace.

2. Autres mesures

On peut numrer :

lergothrapie, qui permet ladaptation des objets denvironnementdomestique au handicap (stylo, couverts, etc.) ;

les antispastiques (baclofne, dantrolne), en cas de squelles hyper-toniques pyramidales ; leur prescription doit tre prudente pour viter



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une aggravation du handicap lie une majoration du dficit, par hypo-tonie iatrogne ;

les antalgiques et le traitement antidpresseur selon les besoins ; les tri-cycliques sont, si possible, vits chez un patient ayant dj un dficitmoteur des membres infrieurs, en raison du risque de chute par hypo-tension orthostatique surajoute ;

les aides sociales : elles doivent toujours complter le volet mdical dela prise en charge (cf.supra).

III. ANNEXES

A. Annexe 1 : chelle (ou index)de Barthel (total sur 100 points)

Points cls De nombreuses affections neurologiques reprsentent des causes majeures de handicap moteur,

qui doit tre distingu des notions de dficience et dincapacit. Toute valuation clinique dun handicap moteur doit comporter un examen neurologique, complt

par un testing musculaire et par lapprciation du primtre de marche. Lvaluation fonctionnelle dun handicap moteur repose sur linterrogatoire et lapprciation de

lenvironnement social dun patient.

Les valuations clinique et fonctionnelle utilisent des chelles. Les plus utilises au plan fonctionnelcombinent des aspects dincapacit et de handicap. Le mdecin joue un rle important pour obtenir les aides.

Item Description Score

Alimentation Indpendant, capable de se servir des couverts, mange en un temps raisonnable.A besoin daide, par exemple pour couper les aliments.

1050

Bain Prend un bain sans aide.

50

Toilettepersonnelle

Lave son visage, peigne ses cheveux, brosse ses dents, se rase (branche la prise durasoir).

5

0

Habillement Indpendant. Noue les lacets de ses chaussures, attache ses agrafes, met ses bretelles.A besoin daide, mais fait au moins la moiti du travail en un temps raisonnable.

105

0Contrleintestinal

Pas de problme. Capable dutiliser des lavements ou des suppositoires si ncessaire.Problmes occasionnels ou a besoin daide pour les lavements et les suppositoires.

1050

Contrle vsical Pas de problme. Capable le cas chant de prendre soin du matriel de recueil desurines.Problmes occasionnels et a besoin daide pour lutilisation du matriel de recueil.

10

50

Transfertaux toilettes

Indpendant pour aller aux toilettes ou se servir du bassin. Tient ses vtements,sessuie, tire la chasse ou nettoie le bassin.A besoin daide pour lquilibre, pour tenir ses vtements ou le papier hyginique.

10

50



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B. Annexe 2 : grille AG-GIR*

* Pour chacun des 10 items, le mdecin doit noter :A : si le patient fait seul, habituellement, correctement,B : sil fait partiellement, non habituellement, non correctement,C : sil ne fait pas.

Transferts au lit,au fauteuilet la chaise

Indpendant, y compris pour bloquer le fauteuil roulant et abattre le marchepied.A besoin dune aide minime ou dune simple surveillance.Capable de sasseoir, mais a besoin dune aide maximale pour le transfert.

15105

0Marche Indpendant sur 50 mtres. Peut utiliser des cannes, mais ne se sert pas de matriel

roulant.Fait 50 mtres avec aide.Indpendant avec un fauteuil sur 50 mtres, seulement si incapable de marcher.

15

1050

Montedun escalier

Indpendant. Peut utiliser des cannes.A besoin daide ou dune simple surveillance.

1050

Cohrence : converser et/ou se comporter de faon logique et sense.Orientation : se reprer dans le temps, les moments de la journe et dans les lieux.Toilette : concerne lhygine corporelle.Habillage : shabiller, se dshabiller, se prsenter + appareillage.Alimentation : manger les aliments prpars.limination : assumer lhygine de llimination urinaire et fcale.Transferts : se lever, se coucher, sasseoir.Dplacement lintrieur : avec ou sans canne, dambulateur, fauteuil roulant.Dplacement lextrieur : partir de la porte dentre sans moyen de transport.Communication distance : utiliser les moyens de communication : tlphone, sonnette, alarme.


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