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Universit� Cheikh Anta Diop de DakarFacult� de M�decine, de Pharmacie et d�Odonto-stomatologie
T�l : +221.33 865.23.41 / Fax : +221.33.825.29.52 / BP. 5005E-mail : [email protected]
Avenue Cheikh Anta Diop � Dakar- Fann (S�n�gal)
Ann�e 2009
THESEPOUR LE
Doctorat �s Sciences Odontologiques(DIPL�ME D�ETAT)
Par
LEYE BENOIST Fatou
Docteur en Chirurgie DentaireAssistante en Odontologie Conservatrice Endodontie
Pr�sent�e et soutenue publiquement le 17 juillet 2009
PRESIDENT : M. Papa Demba DIALLO Professeur
MEMBRES : M. Pierre FARGE ProfesseurM. Boubacar DIALLO ProfesseurM. Abdoul Wakhabe KANE Ma�tre de conf�rences Agr�g� M. Falou DIAGNE Ma�tre de conf�rences Agr�g� Mme Fatou GAYE NDIAYE Ma�tre de conf�rences Agr�g�
Directeurs de th�se : M. Pierre FARGE Professeur
Mme Fatou GAYE NDIAYE Ma�tre de conf�rences Agr�g� Co-directeur : M. Abdoul Wakhabe KANE Ma�tre de conf�rences Agr�g�
LE COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT A L�HYDROXYDE
DE CALCIUM ET AU MINERAL TRIOXIDE
AGGREGATE : ESSAI CLINIQUE NON RANDOMISE
SUR 60 CAS
LEYE-BENOIST F. Le coiffage pulpaire indirect � l�hydroxyde de calcium et au mineral
trioxide aggregate : essai clinique non randomis� sur 60 cas.
Th�se: Doct. ès Sciences Odontologiques, Dakar 2009, n� 16.[SI] ; [Sn], 2009 [100p]:
ill 21x29,5 cmNo 43.63.09.16
Rubrique de classement
Odontologie Conservatrice Endodontie
Résumé
La conservation de la vitalit� pulpaire constitue un d�fi et une strat�gie th�rapeutique. L�hydroxyde de
calcium a pendant longtemps �t� le mat�riau de r�f�rence destin� aux coiffages pulpaires. La nouvelle
approche de la dentisterie restauratrice combin�e � la mise sur le march� de nouveaux mat�riaux
performants tels que le MTA est � la base de cette �tude dont l�objectif �tait d��valuer les r�sultats du
coiffage pulpaire avec de l�hydroxyde de calcium ou du MTA gr�ce � de 2 param�tres :
- la vitalit� pulpaire � 3 et 6 mois par test �lectrique et test au froid,
- l��paisseur de dentine n�oform�e mesur�e � l�aide d�un logiciel de traitement d�image (Mesurim Pro�)
sur des clich�s radiographiques num�ris�s.
Il s�agit d�un essai clinique non randomis� en simple aveugle sur 60 dents. Le coiffage pulpaire permet de
conserver la vitalit� pulpaire dans 89% des cas. A 3 mois, le taux de mortification pulpaire est 4 fois plus
�lev� pour l�hydroxyde de calcium que pour le MTA. A six mois, le MTA donne toujours de meilleurs r�sultats
que l�hydroxyde de calcium avec une diff�rence non significative. Malgr� une �paisseur de dentine r�siduelle
maximum de 0,45, un taux de succ�s de 89% a �t� observ�. La mesure de l��paisseur de dentine
n�oform�e sur des clich�s radiographiques a montr� � 3 mois et � 6 mois, que le succ�s du coiffage peut
�tre li� au mat�riau de coiffage utilis�. De meilleurs r�sultats sont obtenus avec le MTA comparativement �
l�hydroxyde de calcium.
Une analyse utilisant la r�gression logistique confirme par ailleurs la sup�riorit� du MTA par rapport �
l�hydroxyde de calcium sur les r�sultats du coiffage et la formation du pont dentinaire, et a permis d�obtenir
un mod�le pr�dictif du r�sultat du coiffage. L�utilisation du MTA pour les caries � localisation disto-occlusale
permet de pr�dire le succ�s le succ�s du coiffage dans 43,8% des cas.
Adresse du doctorant :Service d�Odontologie Conservatrice Endodontie, D�partement d�Odontologie - UCAD, Dakar (SENEGAL)BP.16014 Dakar-Fann, 12522 Dakar -SENEGAL E-mail : [email protected]
Mots-cléscoiffage pulpaire indirectMTAhydroxyde de calciumvitalit� pulpaire
MeSHdental pulp cappingmineral trioxide aggregatecalcium hydroxide
Directeurs de th�se : M. Pierre FARGE Professeur
Mme Fatou GAYE NDIAYE Ma�tre de conf�rences Agr�g� Co-directeur : M. Abdoul Wakhabe KANE Ma�tre de conf�rences Agr�g�
PRESIDENT : M. Papa Demba DIALLO Professeur
MEMBRES : M. Pierre FARGE ProfesseurM. Boubacar DIALLO ProfesseurM. Abdoul Wakhabe KANE Ma�tre de conf�rences Agr�g� M. Falou DIAGNE Ma�tre de conf�rences Agr�g� Mme Fatou GAYE NDIAYE Ma�tre de conf�rences Agr�g�
TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX
FIGURES TITRES p.
Figure 1 : Coupe histologique sagittale montrant la variation de la densit� des tubuli dentinaires 9
Figure 2 : Principe du ph�nom�ne de diffusion (a) et de diff�rence de pression intrapulpaire (b) d�apr�s Simon 10
Figure 3 : Types de dentinog�n�se tertiaire. 19
Figure 4 : Hydroxyde de calcium en pr�paration durcissante Dycal� (a) et pur conditionn� en seringue (b). 25
Figure 5 : Pr�sentation du MTA 29
Figure 6 : L�sion carieuse active (� gauche) ou cicatris�e (� droite) 38
Figure 7 : Coupe histologique du pont dentinaire avec agrandissement � droite 45
Figure 8 : Coupes histologiques apr�s coiffage au MTA (� gauche) et � l�hydroxyde de calcium (CH, � droite) au grossissement x100 montrant la formation du pont dentinaire, d�apr�s Asgary et al. 46
Figure 9: Boites de MTA ProRoot�
(2x1g et 5x1g) 51
Figure 10: coffret pour MTA incluant le MTA Gun�, un godet de malaxage et des inserts
adaptables 51
Figure 11: Boite d�hydroxyde de calcium (Dycal�) 52
Figure 12 : Porte-films Evolution 2000�
Dentsply Rinn post�rieur, ant�rieur et interproximal (en haut de gauche � droite), grille millim�tr�e de Fixott et Everett et film intrabuccal (en bas de gauche � droite. 52
Figure 13: Vue occlusale de l�exposition accidentelle de la pulpe au cours du curetage dentinaire (a) signe d�h�morragie, et vision par transparence de la pulpe � travers la dentine r�siduelle (b) au niveau de molaires mandibulaires atteintes de caries occlusales 53
Figure 14 : Radiographie r�trocoronaire post-op�ratoire avec une grille millim�tr�e d�Everett et Fixott �quadrillage) apr�s mise en place d�un produit de coiffage sur la 1
�re
pr�molaire maxillaire gauche (fl�che). 54
Figure 15: Le Pulp Tester PT 2.0 Averon�
56
Figure 16: R�f�rences du logiciel Mesurim Pro�
58
Figure 17 : Clich�s radiographique d�un cas de coiffage sur une molaire mandibulaire droite � J0, 3 et 6 mois (de gauche � droite) 58
Figure 18 : Clich�s radiographique d�un cas de coiffage sur une 1�re
molaire mandibulaire gauche � J0, 3 et 6 mois (de haut en bas). 59
Figure 19 : R�sultat du coiffage selon le type de mat�riau de coiffage 66
Figure 20: Vitalit� pulpaire � 3 mois selon le mat�riau de coiffage 67
Figure 21 : Vitalit� pulpaire � 6 mois selon le mat�riau de coiffage 67
Figure 22: R�sultat du coiffage selon sa localisation (maxillaire ou mandibule) 68
Figure 23 : R�sultat du coiffage selon le site de la carie 69
Figure 24 : R�sultat du coiffage selon le site de la carie et l��paisseur de dentine r�siduelle71
Figure 25 : R�sultat du coiffage selon le mat�riau de coiffage et l��paisseur de dentine r�siduelle. 72
TABLEAUX TITRES p.Tableau I : Evaluation in vivo de l�hydroxyde de calcium 26-27
Tableau II: Evaluation in vivo du MTA 30-31
Tableau III: Indications et contre-indications des coiffages d�apr�s Hess 37Tableau IV : Vitesse de formation dentinaire selon Mac Walter et al.en1977 44Tableau V : R�capitulatif des variables �tudi�es dans cet essai clinique 60Tableau VI : Interpr�tation des valeurs de kappa (k) selon Landis et Koch 61Tableau VII: Age des sujets selon le mat�riau de coiffage et le sexe. 64Tableau VIII : Distribution des dents selon leur type et le site de la carie 65Tableau IX : R�sultat du coiffage selon le type de dent. 68
Tableau X : R�sultats du coiffage selon la localisation et le type de dent 70
Tableau XI: Valeurs moyennes de l��paisseur de dentine r�siduelle en mm. 71Tableau XII: Epaisseur moyenne (mm) de la dentine n�oform�e � 3 et 6 mois selon le produit
de coiffage.73
Tableau XIII : Effet des variables prises individuellement sur le r�sultat du coiffage 74
Tableaux XIV(a-e)
Sorties SPSS de l�analyse multivari�e pas � pas ascendante 75-76
1
Sommaire
2
INTRODUCTION ................................................................................................................................5
CHAPITRE I : PHYSIOPATHOLOGIE DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE ..................................8
1. RAPPELS HISTOPATHOLOGIQUES.............................................................................................9
2. FACTEURS ETIOLOGIQUES DE L�AGRESSION PULPAIRE......................................................10
2.1. CARIES DENTAIRES ...................................................................................................................11
2.2. MICRO-INFILTRATIONS ..............................................................................................................11
2.3. TRAUMATISMES ........................................................................................................................11
3. REACTIONS DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE.................................................................12
3.1. INFLAMMATION PULPAIRE ..........................................................................................................12
3.1.1. Inflammation Pulpaire Aiguë ............................................................................................12
3.1.1.1. Temps Vasculaire .....................................................................................................12
3.1.1.2. Temps cellulaire........................................................................................................13
3.1.2. Inflammation pulpaire chronique ......................................................................................15
3.1.2.1. R�action cellulaire.....................................................................................................16
3.1.2.2. M�diateurs chimiques ...............................................................................................16
3.1.2.3. Modifications tissulaires ............................................................................................16
3.2. REACTIONS CONSTRUCTIVES .....................................................................................................17
3.2.1. Dentinogénèse réactionnelle............................................................................................18
3.2.2. Dentinogénèse réparatrice...............................................................................................19
CHAPITRE II : THERAPEUTIQUES DE CONSERVATION DE LA VITALITE PULPAIRE ................20
1. DEFINITIONS ...............................................................................................................................21
2. MATERIAUX DE COIFFAGE........................................................................................................21
2.1. ROLES.....................................................................................................................................21
2.2. QUALITES DU PRODUIT DE COIFFAGE IDEAL ..................................................................................22
2.2.1. Propriétés biologiques .....................................................................................................22
2.2.2. Propriétés anti-inflammatoires..........................................................................................22
2.2.3. Propriétés physico-chimiques ..........................................................................................22
2.2.4. Qualités techniques .........................................................................................................23
2.3. L�HYDROXYDE DE CALCIUM ........................................................................................................23
2.3.1. Historique........................................................................................................................23
2.3.2. Composition ....................................................................................................................23
2.3.3. Propriétés........................................................................................................................24
2.3.4. Présentations du produit ..................................................................................................24
2.3.4.1. Pr�paration magistrale..............................................................................................24
3
2.3.4.2. Pr�parations commerciales.......................................................................................24
2.3.4.3. Pr�parations durcissantes.........................................................................................25
2.3.5. Revue de la litt�rature......................................................................................................25
2.4. LE MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA)..................................................................................27
2.4.1. Historique........................................................................................................................27
2.4.2. Composition ....................................................................................................................28
2.4.3. Propri�t�s........................................................................................................................28
2.4.4. Pr�sentation du mat�riau.................................................................................................29
2.4.5. Revue de la litt�rature......................................................................................................29
2.5. SYSTEMES ADHESIFS ................................................................................................................32
2.6. THERAPEUTIQUES BIOLOGIQUES DE LA PULPE ..............................................................................33
3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT DENTINOGENE..........................35
3.1. INDICATIONS ............................................................................................................................35
3.2. CONTRE-INDICATIONS ...............................................................................................................35
3.2.1. Contre-indications absolues.............................................................................................35
3.2.2. Contre-indications relatives..............................................................................................35
3.3 BILAN BIOLOGIQUE PULPAIRE ......................................................................................................36
4. METHODES DE COIFFAGE........................................................................................................37
4.1. COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT ...................................................................................................37
4.2. COIFFAGE PULPAIRE DIRECT ......................................................................................................40
4.2.1. Protocole op�ratoire ........................................................................................................40
4.2.2. Produit de coiffage utilis�.................................................................................................41
4.3. MECANISMES DE FORMATION DU PONT DENTINAIRE ......................................................................41
4.3.1. M�canismes cellulaires....................................................................................................42
4.3.2 Vitesse de formation de la dentine r�paratrice...................................................................43
4.4 EVALUATION IN VITRO.................................................................................................................44
4.4.1 Hydroxyde de calcium .....................................................................................................44
4.4.2. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ...................................................................................45
4.4.3 Qualit� de formation du pont dentinaire.............................................................................46
CHAPITRE III : ESSAI CLINIQUE NON RANDOMISE SUR 60 CAS...............................................47
1. JUSTIFICATION...........................................................................................................................48
2. OBJECTIF....................................................................................................................................48
3. MATERIEL ET METHODE............................................................................................................49
3.1. SUJETS D�ETUDE ......................................................................................................................49
3.1.1. Crit�res d�inclusion ..........................................................................................................49
3.1.2. Crit�res de non inclusion .................................................................................................49
4
3.2. ALLOCATION DES TRAITEMENTS..................................................................................................50
3.3. MATERIELS ET MATERIAUX UTILISES ............................................................................................50
3.4. PROTOCOLE DE COIFFAGE ........................................................................................................52
3.5. EVALUATION DE LA VITALITE PULPAIRE ........................................................................................55
3.6. EVALUATION DE L�EPAISSEUR DE DENTINE NEOFORMEE.................................................................56
3.7. ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES .........................................................................................59
4. CONFLIT D�INTERET...................................................................................................................63
5. RESULTATS ................................................................................................................................64
5.1. STATISTIQUE DESCRIPTIVE ........................................................................................................64
5.2. LE TAUX DE REUSSITE ...............................................................................................................66
5.2.1. R�sultat global................................................................................................................66
5.2.2. R�sultat selon la dur�e ....................................................................................................67
5.2.2.1. R�sultat � trois mois .................................................................................................67
5.2.2.2. R�sultat � six mois....................................................................................................67
5.2.3. R�sultat selon le type de dents ........................................................................................68
5.2.4. R�sultat selon la localisation de la dent............................................................................68
5.2.5. R�sultat selon le site de la carie......................................................................................69
5.2.6. R�sultat selon la localisation et le type de dent ................................................................70
5.3. DENTINE RESIDUELLE ................................................................................................................71
5.3.1. Epaisseur de dentine r�siduelle .......................................................................................71
5.3.2. R�sultat du coiffage selon le site de la carie et l��paisseur de dentine r�siduelle ..............71
5.3.3. R�sultat du coiffage en fonction mat�riau et de l��paisseur de dentine r�siduelle .............72
5.4. EPAISSEUR DU PONT DENTINAIRE ...............................................................................................73
5.5. MODELE PREDICTIF DE L�ECHEC DE COIFFAGE : REGRESSION LOGISTIQUE .......................................74
5.5.1. Analyse bivari�e ..............................................................................................................74
5.5.2. Analyse multivari�e..........................................................................................................74
6. DISCUSSION ...............................................................................................................................77
6.1. LIMITES DE L�ETUDE ..................................................................................................................77
6.2. L�EFFICACITE DU COIFFAGE ........................................................................................................77
6.3. EPAISSEUR DE DENTINE RESIDUELLE (EDR) ................................................................................79
6.4. PONT DENTINAIRE.....................................................................................................................80
6.5. MODELE PREDICTIF DU RESULTAT DU COIFFAGE ...........................................................................82
6.6. PERSPECTIVES .........................................................................................................................83
CONCLUSION..................................................................................................................................85
REFERENCES .................................................................................................................................87
ANNEXES ........................................................................................................................................99
5
INTRODUCTION
Introduction
6
Les r�els progr�s effectu�s dans le domaine de la prophylaxie de la maladie
carieuse ont induit de nombreuses recherches dans les voies de la remin�ralisation.
Le principe d�une extension � minima des cavit�s est privil�gi� pour pr�server au
maximum la structure de la dent. La nouvelle approche de la dentisterie restauratrice
combin�e � la mise sur le march� de mat�riaux plus performants a entra�n� des
progr�s dans le domaine de la dentisterie conservatrice.
Le coiffage tel qu�il est d�fini par le Coll�ge National des Enseignants en
Odontologie Conservatrice (CNEOC) � consiste � recouvrir les tissus dentino-
pulpaires par un biomat�riau au contact d�une plaie pulpaire (coiffage direct) ou de la
dentine (coiffage indirect) pour obtenir la cicatrisation dentino-pulpaire et/ou
l�oblit�ration de la pulpe expos�e par un pont dentinaire n�oform�, sans risque pour
la vitalit� de la dent �.30 Selon Simon, il n�existe cependant aucune � r�gle de bonne
pratique � pr�cise, qui permet de d�finir clairement la limite entre d�pulpation et
conservation de la vitalit� pulpaire, et de nombreux laboratoires travaillent depuis
plusieurs ann�es sur la cicatrisation pulpaire.111 Miyashita et al.83 ont effectu� une
revue syst�matique r�cente d�essais cliniques randomis�s dans la banque de
donn�es Cochrane en 2007 sur le maintien de la vitalit� pulpaire chez l�adulte. Ils ont
montr� que des �tudes de suivi sur 2 � 6 ans donnent une indication du taux de
succ�s des coiffages pulpaires � l�aide de divers produits dont l�hydroxyde de
calcium, compris entre 74% et 90%. Ces auteurs pr�cisent cependant, que si la dent
est asymptomatique et la carie est �tendue, il n'y a aucun consensus quant � la
meilleure m�thode de gestion mais qu�il existe une nouvelle tendance vers l�emploi
de mat�riaux et de m�thodes alternatives tels que le placement direct ou indirect
d�agents de liaison et de MTA (Mineral Trioxide Aggregate). Quelques unes des
difficult�s �voqu�es par Miyashita et al. dans leur revue pour identifier les �tudes
cliniques � id�ales � tiennent du fait de raisons �thiques et du recrutement des cas.83
L�application des biotechnologies et notamment l�ing�nierie tissulaire autoriserait
aujourd�hui un �ventail important d�applications pour le maintien de la vitalit�
pulpaire, l�induction d�une dentinog�n�se r�actionnelle ou encore la revascularisation
d�un canal infect�.53 Il a souvent �t� rapport� dans la litt�rature que l��paisseur de
dentine r�siduelle s�parant la cavit� de carie du tissu pulpaire est un facteur
important pour la protection du parenchyme pulpaire et donc cliniquement pour un
succ�s � long terme. Dans les cavit�s les plus profondes pour lesquelles l��paisseur
7
de dentine r�siduelle est inf�rieure � 0,5 mm, le nombre et la taille des tubuli ouverts
sont tels, que la communication avec le parenchyme pulpaire est comparable � celle
d�une exposition pulpaire vraie selon Smith.112 La n�oformation d�un pont dentinaire
correspondant � une dentine r�paratrice semble �tre li�e � la mise en place de
mat�riaux de coiffage comme cela est d�montr� par des �tudes histologiques qui ont
prouv� que la seule utilisation d�un mat�riau de restauration coronaire ne permettait
pas sa mise en place.111 L�hydroxyde de calcium a longtemps �t� consid�r� comme
le mat�riau de r�f�rence pour ce type de th�rapeutique selon Bergenholtz16, mais
une meilleure compr�hension des nombreux processus physiopathologiques du
complexe pulpo-dentinaire a permis le d�veloppement de mat�riaux tels que le MTA
mis sur le march� en 1998.72 Le mode de fonctionnement exact de ce biomat�riau
dans la conservation de la vitalit� de la pulpe n�est cependant pas encore �lucid�
m�me s�il est prouv� qu�il induit la formation d�un pont dentinaire de bonne qualit� et
fusionn� avec les parois dentinaires bordant l�effraction pulpaire.111
L�int�r�t actuel des biomat�riaux dans la cicatrisation pulpaire qui est un d�fi
th�rapeutique dans la nouvelle approche de l�Odontologie conservatrice, est � la
base de cet essai clinique. L�objectif de cette �tude �tait ��valuer le comportement �
court et moyen terme du MTA et de l�hydroxyde de calcium dans les cas de coiffage
pulpaire indirect � travers 3 param�tres qui sont :
- la vitalit� pulpaire
- l��paisseur de dentine r�siduelle
- et la formation de pont dentinaire.
Un mod�le pr�dictif de la r�ussite du coiffage (ou l��chec) li� au mat�riau et aux
conditions cliniques est par ailleurs propos�.
8
CHAPITRE I : PHYSIOPATHOLOGIE DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIREChapitre I
Physiopathologie du complexe pulpo-dentinaire
9
1. RAPPELS HISTOPATHOLOGIQUES
La dentine est un tissu min�ralis�, perfor� de millions de tubules qui tous convergent,
de mani�re centrip�te, des zones p�riph�riques (jonction �mail-dentine) vers les
zones profondes, adjacentes � la pulpe. La densit� et le diam�tre des tubules
augmentent ainsi respectivement de 30.000 � 70.000 unit�s par mm2, et de 0,5 � 3
microns vers la profondeur du tissu (Figure 1, a et b). Les lumi�res des tubules
repr�sentent environ 1% de la surface de la dentine en p�riph�rie et plus de 40% au
niveau pulpaire. La dentine devient ainsi de plus en plus perm�able au fur et �
mesure qu�elle est expos�e et qu�on se rapproche de la pulpe. La pulpe est
consid�r�e comme �tant expos�e lorsque l��paisseur de dentine r�siduelle n�est plus
que de 0,5mm. 28,111
(a) (b)
Figure 1 : Coupe histologique sagittale montrant la variation de la densit� des tubuli dentinaires 111
Les tubuli sont occup�s sur toute leur longueur par un fluide dentinaire,
vraisemblablement issu d�un exsudat cellulaire provenant du parenchyme pulpaire.
Deux ph�nom�nes sont rencontr�s et mis en opposition � partir du moment o� les
tubuli sont ouverts. 110
Le premier est le ph�nom�ne de diffusion qui est un processus biochimique connu.
Lorsqu�un produit est pr�sent � des concentrations diff�rentes dans deux milieux
biologiques (la pulpe d�un c�t� et le milieu ext�rieur de l�autre) s�par�s par un filtre
(les tubuli), il y a une diffusion du milieu le plus concentr� vers le second pour tendre
10
� l��quilibre des concentrations. Dans le cas pr�cis de la dent, la pr�sence de
bact�ries en quantit� importante dans la salive impliquera leur diffusion passive vers
le parenchyme pulpaire st�rile (Figure 2a).
Le second ph�nom�ne est celui de la variation de la pression intra pulpaire qui est
sup�rieure � la pression ext�rieure de la dent. Physiologiquement, la surpression
interne tend � repousser le fluide vers l�ext�rieur et limite ainsi les risques de
contamination (Figure 2b). Le r�le de filtre de la dentine est particuli�rement li� � ce
processus physiologique.
(a) (b)
Figure 2 : Principe du ph�nom�ne de diffusion (a) et de diff�rence de pression intrapulpaire (b) d�apr�s Simon 111
Tant que la dentine coronaire demeure prot�g�e par l��mail, l�organe pulpaire sous-
jacent est isol� du milieu ext�rieur. Lorsque la couche am�laire est endommag�e ou
d�truite (carie, abrasion, �rosion, fracture) et la dentine expos�e, la pulpe est mise
en contact avec le milieu buccal. Cet organe subit alors une agression dont l�intensit�
sera modul�e par les caract�ristiques de perm�abilit� de la dentine interpos�e. 28
2. FACTEURS ETIOLOGIQUES DE L�AGRESSION PULPAIRE
La pulpe peut �tre endommag�e ou se n�croser � la suite de trois processus
diff�rents. 63
dentine
pulpe
tubuli dentinaires
cavit� carieuse
11
2.1. Caries dentaires
Le plus souvent, la pulpe dentaire pourra s�enflammer, puis se n�croser � la suite de
la progression d�un processus carieux au travers de la dentine. Cette �volution peut
�tre stopp�e par des traitements ad�quats ou par la mise en �uvre de mesures de
pr�vention, soit isol�es, soit associ�es aux traitements de restaurations.
2.2. Micro-infiltrations
M�me si le traitement d�une l�sion carieuse est effectu� pour le bien �tre et la sant�
du patient, la restauration ne sera pas toujours suffisante pour �viter la perte
ult�rieure de vitalit� de la pulpe, quoique des mesures de pr�vention eussent pu �tre
prises. La raison essentielle en est la pr�sence de micro-infiltrations qui cr�e un
espace entre le mat�riau de restauration et la dentine dans lequel les bact�ries
pourront s�insinuer.
2.3. Traumatismes
Certaines cellules pulpaires notamment les odontoblastes peuvent �tre d�truites par :
� un traumatisme direct,
� un �chauffement au cours du fraisage de la dent,
� une agression chimique de la dentine, en particulier si elle vient d��tre
nettoy�e � la fraise tr�s r�cemment,
� l�exposition de la pulpe en cours de pr�paration.
Il est rare que la pulpe soit enti�rement d�truite par ces agressions, et m�me si des
douleurs sont pr�sentes, la pulpe pourra habituellement cicatriser dans les semaines
qui suivent, tant que les bact�ries et leurs toxines ne sont pas susceptibles
d�atteindre le tissu pulpaire endommag�. Comme pour tous les autres tissus
conjonctifs du corps humain, la r�ponse pulpaire face aux agressions est
l�inflammation. La pulpe a cependant une particularit�, compar�e aux autres tissus
conjonctifs, qui est d��tre totalement entour�e par de la dentine y compris les
prolongements odontoblastiques. Des agressions telles que le processus carieux ou
les restaurations dentaires vont agir � la fois sur la dentine et la pulpe.
12
3. REACTIONS DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
Les changements physiologiques, plus ou moins rapides selon les dents et selon les
individus peuvent �tre consid�rablement acc�l�r�s par des agressions externes au
premier rang desquelles la carie dentaire. L'atteinte carieuse est consid�r�e comme
un processus intermittent o� alternent des p�riodes d'�volution et des p�riodes de
repos, conditionn�es par des r�actions de d�fense de l'organe dentino-pulpaire. Il
s'agit essentiellement de processus constructifs d'apposition calcique tandis
qu'apparaissent conjointement des r�actions pulpaires de type inflammatoire ou
d�g�n�ratif.
3.1. Inflammation Pulpaire
Selon la pr�dominance des r�actions observ�es, on distingue l'inflammation aigu� et
l'inflammation chronique. 63,104
3.1.1. Inflammation Pulpaire Aiguë
On distingue deux groupes d'�v�nements qui se succ�dent : le temps vasculaire et le
temps cellulaire.
3.1.1.1. Temps Vasculaire
Les ph�nom�nes vasculaires sont localis�s � la zone sous-odontoblastique
correspondant au site irrit�. Ils se caract�risent par une vasodilatation marqu�e et
une augmentation de la perm�abilit� capillaire qui permet le passage de grosses
mol�cules telles que certaines prot�ines sanguines. Ces derni�res, hors des
vaisseaux, perturbent l'�quilibre osmotique provoquant ainsi un �d�me intra-
tissulaire.
Les manifestations vasculaires de vasodilatation, de stase et d'�d�me, sont d'abord
localis�es. Ce stade correspond � une hyperh�mie active qui repr�sente la premi�re
r�action de d�fense du conjonctif pulpaire et qui est encore r�versible. Elle constitue
la phase initiale de l�inflammation. Si l'irritation persiste et si le drainage est
insuffisant, la pathologie peut �voluer vers une forme inflammatoire aigu�.
La vasodilatation et la perm�abilit� capillaires induites par le ph�nom�ne
inflammatoire provoquent un accroissement de la filtration des capillaires vers le tissu
qui, � son tour, d�termine une �l�vation de la pression intra-pulpaire. Cette
hyperh�mie passive accompagn�e de nombreuses h�morragies se traduit �
13
l'examen histologique par un arrêt total de la circulation caractérisée par des images
de thrombose. Les capillaires sont fortement dilatés et remplis d'hématies
agglutinées entre elles par des ponts fibrineux. Ces manifestations localisées tout
d'abord, peuvent s'étendre à l'ensemble du parenchyme caméral tandis que la
portion radiculaire est le siège d'une congestion marquée et de stase veineuse. La
réponse immédiate à une agression est identique quelque soit la nature de
l'agression ; la réponse inflammatoire et sa réversibilité dépendent plus de la sévérité
de l'agression que de sa nature. Cette phase vasculaire implique la mise en jeu de
systèmes plasmatiques protéolytiques qui vont effectuer des coupures de pro-
enzymes conduisant à la production d'enzymes. Ces cascades de protéolyses
pourraient être déclenchées par l'apparition de charges négatives sur la paroi des
cellules endothéliales qui offrent aux systèmes circulants une surface d'ancrage et
d'activation. Les différents systèmes protéolytiques activés ont pour produits les
dérivés du complément (C3a, C4a et C5a ou anaphylatoxines), la bradykinine et la
thrombine. Ces systèmes s'activent entre eux avec pour conséquences :
� une augmentation de la perméabilité vasculaire avec vasodilatation et fuite
plasmatique,
� une activation des cellules endothéliales, des leucocytes polynucléaires et
des monocytes,
� un effet chimiotactique,
� et l'apparition de douleurs essentiellement véhiculées par la bradykinine
qui interagit avec des récepteurs spécifiques sur les neurones sensoriels.
3.1.1.2. Temps cellulaire
Cette phase correspond à une activation des cellules participant au phénomène
inflammatoire. Elle est caractérisée par une migration massive des cellules de la
lignée blanche et par une infiltration tissulaire prédominante de leucocytes
éosinophiles et de polynucléaires neutrophiles.
Des foyers inflammatoires aigus, véritables concentrations de polynucléaires,
peuvent apparaître formant des micro-abcès. A leur proximité la couche
odontoblastique est très perturbée et souvent totalement détruite. Dans les premiers
stades de ces poussées aiguës, on observe toujours un phénomène de projection
des noyaux odontoblastiques dans les tubuli dentinaires.
14
Ce temps cellulaire implique une reconnaissance entre les cellules endoth�liales et
les cellules circulantes, induite par l�interaction de plusieurs m�canismes :
� la production d'une s�rie de m�diateurs tels que la thrombine, les lipo-
polysaccharides (LPS), l�interleukine (IL), le Tumor Necrosis Factor
(TNF) qui vont secondairement activer les cellules �pith�liales et les
cellules circulantes,
� l'activation des deux syst�mes cellulaires qui se font face et qui va r�duire
la synth�se de m�diateurs appel�s facteurs chimiotactiques activateurs.
Ceux-ci � leur tour provoquent l'apparition d'int�grines � la surface des
leucocytes et de leurs ligands pour leur adh�sion aux cellules
endoth�liales.
Les leucocytes activ�s traversent la paroi endoth�liale et propagent la r�action
inflammatoire. Les macrophages issus de la diff�renciation du monocyte pendant la
travers�e de l'endoth�lium, poss�dent au cours de leur longue vie tissulaire une
grande capacit� de synth�se prot�ique. Toutes les cellules impliqu�es
(macrophages, lymphocytes, polynucl�aires neutrophiles et fibroblastes) restent
activ�es et conservent un niveau de production faible de m�diateurs pro-
inflammatoires, mais qui permet de relancer une r�action inflammatoire aigu�
beaucoup plus facilement. L�intensit� de l�inflammation pulpaire en regard d�une carie
d�pend de la profondeur de l�invasion bact�rienne et de la perm�abilit� dentinaire,
elle est r�duite �ventuellement par le processus de scl�rose dentinaire et par la
formation de dentine r�actionnelle. Une �tude montre que si la distance entre les
bact�ries de la l�sion carieuse et la pulpe (en incluant l��paisseur de la dentine
r�actionnelle) est de 1,1 mm (en moyenne) ou plus, la r�ponse inflammatoire est
n�gligeable. Lorsque la l�sion est situ�e en de�� de 0,5 mm de la pulpe, il y a une
augmentation significative de l�inflammation. Cependant, ce n�est que lorsque la
dentine r�actionnelle form�e sous la l�sion est envahie par les bact�ries, que la
pulpe est enflamm�e de mani�re aigu�. Lorsque les bact�ries arrivent ainsi tr�s pr�s
de la pulpe, les caract�ristiques de l�inflammation aigu� deviennent manifestes : ceci
comprend une congestion active des vaisseaux avec vasodilatation et augmentation
de leur perm�abilit� et une r�ponse cellulaire, o� les polynucl�aires exsudent en
abondance. 95
15
Le but de la r�action inflammatoire est d'�liminer l'agent agresseur, puis de permettre
la r�paration des tissus l�s�s en particulier gr�ce � la synth�se par les macrophages
de facteurs de croissance. Cependant, si l'agent agresseur n'a pas �t� �limin� et/ou
si le syst�me de d�fense et le drainage sont insuffisants, l��volution de cette
inflammation aigu� (pulpite aigu�) peut se faire soit vers l'aggravation aboutissant �
une phase abc�dante, soit vers la chronicit�.
3.1.2. Inflammation pulpaire chronique
Le m�canisme de la chronicit� d'une r�action inflammatoire n'est pas univoque. Dans
certains cas, la chronicit� s'explique par la persistance du stimulus inflammatoire,
infectieux, physique, toxique ou antig�nique, endog�ne ou exog�ne. Le meilleur
crit�re qui puisse caract�riser l�inflammation chronique, est sa dur�e �tal�e sur
plusieurs mois voire des ann�es. L'inflammation chronique peut succ�der � une
inflammation aigu� lorsque l'agression n'a pas �t� totalement �limin�e ou s'installer
d'embl�e, en particulier quand l'agresseur est peu virulent et/ou reconnu par le
syst�me immunitaire. A l'inverse de l'inflammation aigu� o� les ph�nom�nes
vasculaires et cellulaires se succ�dent dans le temps, l�inflammation chronique est
caract�ris�e par la mobilisation conjointe des deux contingents, de telle sorte que
l'on peut aller des composants vasculaires aux composants cellulaires. A ces
ph�nom�nes s�associent des processus de destruction tissulaire et de r�paration, en
particulier la fibrose. Il est cependant important de pr�ciser qu'il n'existe pas de
fronti�re tr�s nette entre inflammation aigu� et chronique, en particulier dans le
temps. La possibilit� relative de drainage des irritants par le tissu pulpaire constitue
vraisemblablement le principal argument de l'�volution fr�quente des pulpites vers un
mode chronique.
Des cellules dendritiques incluant des antig�nes (cellules pr�sentatrices de
l�antig�ne, CPA) et exprimant des d�terminants antig�niques sont susceptibles
d'amorcer une r�action de d�fense immunitaire.71 Au cours d'une agression, la
r�action inflammatoire aigu� aboutit rapidement � une isch�mie de la portion pulpaire
en regard du site (absence de compressibilit� et ouverture des shunts art�rio-
veineux). Cette isch�mie a pour cons�quence principale de provoquer la n�crose de
la portion tissulaire priv�e d'apport sanguin, portion susceptible de constituer un
support antig�nique.
16
3.1.2.1. Réaction cellulaire
Elle domine g�n�ralement dans l'inflammation chronique. La composante cellulaire la
plus repr�sent�e est celle des macrophages. A l'oppos� de la r�action inflammatoire
aigu� o� ces cellules fonctionnent selon un mode non sp�cifique, la r�action
inflammatoire chronique est caract�ris�e par l'activation des macrophages sous
l'influence de nombreux m�diateurs mais surtout des cytokines (dont l'Interf�ron �)
synth�tis�es par les lymphocytes TCD4+ r�gulateurs. Les lymphocytes T, en
particulier les CD 4+ constituent les principales cellules de l'inflammation chronique,
mais les leucocytes y sont �galement pr�sents. Les polynucl�aires neutrophiles sont
en quantit� moindre comparativement � l'inflammation aigu�, alors que les
polynucl�aires �osinophiles sont plus nombreux.
Les fibroblastes produisent du collag�ne et sont responsables de la fibrose. Ils sont
�galement susceptibles de se diff�rencier en cellules productrices de tissus durs
(ost�o�de, c�mento�de). Les m�canismes exacts de cette diff�renciation et la nature
pr�cise des cellules souches sont mal connus, mais seraient vraisemblablement
sous la d�pendance de cytokines. La cons�quence de ce type de synth�se est la
r�duction de la lumi�re canalaire par des concr�tions min�rales accol�es � la dentine
pari�tale ou enrob�es par du tissu fibreux dans les portions canalaires centrales
(pulpolithes). Les mastocytes augmentent en nombre dans les inflammations
chroniques mais la signification de ce ph�nom�ne est mal connue. Il est possible que
ces cellules jouent un r�le tr�s important dans les r�ponses immunitaires � m�diation
cellulaire.
3.1.2.2. Médiateurs chimiques
Tous les m�diateurs d�crits pour la r�action inflammatoire aigu� sont pr�sents dans
les l�sions inflammatoires chroniques. La diff�rence essentielle r�sulte dans la
pr�sence de m�diateurs de la r�ponse immunitaire, surtout les cytokines et les
immunoglobulines. 71
3.1.2.3. Modifications tissulaires
M�me si l'inflammation chronique ne provoque pas obligatoirement de destructions
tissulaires irr�versibles, la destruction tissulaire est la cons�quence habituelle de
l'inflammation chronique. Elle entra�ne une modification structurale et fonctionnelle
17
des tissus dans lesquels elle survient. Ces alt�rations rel�vent en grande partie de
l'action des enzymes hydrolytiques pr�sentes en grandes quantit�s dans les foyers
inflammatoires chroniques, et produits par les leucocytes, les macrophages et les
fibroblastes.
Ainsi, la s�v�rit� des alt�rations en regard d'une l�sion carieuse d�pend
essentiellement :
� de la profondeur de la p�n�tration bact�rienne (l'invasion bact�rienne de
l'espace endodontique n'intervenant sur une pulpe saine qu'apr�s
exposition directe),
� et du degr� de r�duction de la perm�abilit� dentinaire par �laboration de
scl�rodentine et/ou de dentine r�actionnelle.
Le processus inflammatoire chronique peut �tre r�sum� par l'association de deux
�l�ments fondamentaux qui sont :
- l�infiltrat cellulaire constitu� de macrophages, de lymphocytes T et B, de
leucocytes polynucl�aires neutrophiles et �osinophiles,
- la r�action tissulaire faite d'une prolif�ration de fibroblastes entra�nant une
fibrose, d'une augmentation du nombre de mastocytes et des ph�nom�nes
pseudo-dentinoblastiques ou pseudo-dentinoclastiques.
3.2. R�actions constructives
La dentine tertiaire form�e en l�absence d�effraction pulpaire est g�n�ralement
r�actionnelle. Apr�s la mise en place de la dentine primaire au cours du
d�veloppement, l�odontoblaste entre dans une phase de semi-quiescence au cours
de laquelle il poursuit son activit� de s�cr�tion mais � un rythme plus lent. 111 Le
processus qui permet � cette cellule de r�duire son activit� de s�cr�tion n�est pas
�lucid� � ce jour. Lors d�une agression (carieuse ou m�canique) aussi minime soit-
elle, la r�ponse pulpaire est syst�matique. En fonction de la nature de l�agression
(lente ou rapide), de facteurs tels que la r�ponse de l�h�te, la flore bact�rienne, les
habitudes alimentaires du patient, la r�ponse pulpaire est diff�rente. Si l�agression
est faible ou mod�r�e, une formation de dentine r�actionnelle par la pulpe est
observ�e m�me apr�s th�rapeutique. Si l�agression est plus importante et conduit �
la mort des odontoblastes (carie profonde, effraction pulpaire par traumatisme), de
18
nouvelles cellules s�cr�trices doivent intervenir, et l�on parlera alors de dentine
r�paratrice. 111
3.2.1. Dentinogénèse réactionnelle
Apr�s une agression externe, l�odontoblaste sort de sa phase quiescente, et se
remet � s�cr�ter � un rythme plus soutenu. Histologiquement, la ligne calcio-
traumatique marque dans l��paisseur de la dentine le moment de
� d�clenchement � de cette nouvelle activit�. Les processus exacts mis en jeu
restent non �lucid�s ; n�anmoins on pourrait penser que les processus g�n�tiques
�teints lors du passage � la dentinog�n�se secondaire seraient r�activ�s en cas de
stimulation de cellules s�cr�trices. Le deuxi�me facteur mis en jeu dans ce concept
est la voie de signalisation existant entre l�agent d�agression et l�odontoblaste lui-
m�me. Une approche r�cente consiste � penser que les bact�ries et leurs toxines,
elles-m�mes, pourraient �tre � l�origine de la stimulation directe des odontoblastes. 37
La dentine est un tissu conjonctif min�ralis�, riche en collag�ne de type I. D�autres
mol�cules (notamment prot�iques) entrent dans sa composition et se trouvent
enferm�es au moment de la min�ralisation. Dans le processus carieux, la
d�min�ralisation du tissu s�accompagne donc d�une lib�ration de ces mol�cules
initialement s�questr�es.79 Dans ce pool de substances, se trouvent de nombreux
facteurs de croissance et ceux notamment de la famille TGF�113 Ces facteurs lib�r�s,
pourraient cheminer � travers les tubuli vers le parenchyme pulpaire, et d�clencher
ainsi une r�action pulpaire, notamment odontoblastique.114 Ainsi stimul�es, ces
cellules sortiraient de leur phase quiescente et s�cr�teraient la dentine tertiaire
r�actionnelle (Figure 3).
Partant de ce concept, il est possible d�imaginer une stimulation induite par des
th�rapeutiques induisant une lib�ration volontaire de ces prot�ines matricielles.
L�hydroxyde de calcium a longtemps �t� pr�conis� comme fond de cavit� protecteur,
notamment comme isolant thermique sous les reconstitutions � l�amalgame ; jug�
inutile il a peu � peu �t� oubli�.111 Ce mat�riau aurait cependant une aptitude �
dissoudre la dentine, et ainsi lib�rer progressivement des facteurs de croissance.56
Plus r�cemment, l�action de lib�ration de ces facteurs dentinaires par le MTA a �t�
d�montr�e, mais avec des concentrations diff�rentes de celles observ�es avec
19
l�hydroxyde de calcium.121 Ces variations sont int�ressantes car elles pourraient
expliquer en partie les diff�rences dans le comportement des deux mat�riaux.
Figure 3 : Types de dentinog�n�se tertiaire.111
3.2.2. Dentinogénèse réparatrice
Les odontoblastes sont les seules cellules capables de s�cr�ter de la dentine.
Lorsqu�elles sont supprim�es, la formation d�un pont dentinaire n�est possible que si
de nouveaux odontoblastes sont disponibles (Figure 3).111 Apr�s effraction pulpaire
et mise en place d�un mat�riau appropri�, un pont dentinaire se forme en quelques
semaines par des � n�o-odontoblastes �. Le processus de remplacement de ces
cellules dans la cicatrisation pulpodentinaire n�est pas clairement �tabli.111 De
nombreux auteurs pensent que les processus mis en jeu seraient les m�mes que
ceux impliqu�s dans l�odontog�n�se initiale.81 L�origine des cellules appel�es � se
diff�rencier n�est �galement toujours pas �tablie .111
Plusieurs proc�dures th�rapeutiques nous permettent de mettre en place des
biomat�riaux de protection pulpaire pour en pr�server la vitalit�.
dentine
cavit� carieuse
dentine r�actionnelle
pulpe
dentine r�paratrice
20
CHAPITRE II : THERAPEUTIQUES DE CONSERVATION DE LA VITALITE
PULPAIRE
Chapitre II
Thérapeutiques de conservation de lavitalité pulpaire
21
1. DEFINITIONS
Les th�rapeutiques dentinog�nes sont des proc�d�s chirurgicaux portant sur
l�ensemble pulpo-dentinaire, ayant pour but de redonner � la pulpe enflamm�e une
structure normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la
dentinog�n�se, puissent � nouveau s�exercer r�guli�rement.60 Le coiffage est une
proc�dure consistant � recouvrir les tissus dentino-pulpaires par un biomat�riau
dentaire.30 Il peut s�agir :
- de coiffage pulpaire direct qui est une op�ration consistant � appliquer un
biomat�riau au contact direct d�une plaie pulpaire dans le but de favoriser
sa cicatrisation et son oblit�ration par un pont dentinaire n�oform�,
- de coiffage indirect dentino-pulpaire qui consiste � recouvrir la dentine par
un mat�riau protecteur et/ou dentinog�ne pour favoriser la cicatrisation
dentino-pulpaire.
Le coiffage peut int�resser la dentine cari�e ou la dentine saine. Dans ce dernier
cas, il est historiquement appel� coiffage naturel de Bonsack.30]
2. MATERIAUX DE COIFFAGE
2.1. R�les
La restauration coronaire apr�s une perte de substance am�lo-dentinaire impose
l�emploi de biomat�riaux destin�s � r�tablir les fonctions de l�organe dentaire. En
envisageant la restauration sur une dent qui pr�sente une pathologie, c�est l�action
th�rapeutique du mat�riau qui est recherch�e. Cette protection dentino-pulpaire a
donc un double r�le 57:
- un r�le biologique actif par lequel on peut attendre une action bact�ricide,
une action analg�sique, un r�tablissement de la physiologie pulpaire, ou une
action dentinog�n�tique,
- un r�le de protection, plut�t passif dans lequel le mat�riau joue un r�le de
barri�re destin�e � prot�ger l�organe dentinaire.
Ce mat�riau doit poss�der certaines qualit�s. Il est devenu classique d��noncer
quinze qualit�s id�ales exigibles des produits de coiffage. Il est possible de les
regrouper selon leurs propri�t�s biologiques, anti-inflammatoires, physiques ou
techniques.
22
2.2. Qualit�s du produit de coiffage id�al
2.2.1. Propriétés biologiques
La biocompatibilit� constitue l�essentiel des qualit�s requises d�un produit de coiffage
� savoir 60 :
- une solubilit� parfaite dans l�eau et les fluides des tissus,
- un pH alcalin le plus voisin possible de celui des tissus vivants en contact
(le pH d�une pulpe saine est de 7,4),
- une absence de toxicit� et d�effets allerg�nes,
- l�absence d�irritation vis-�-vis des autres tissus dentaires et p�ridentaires,
- une innocuit� pour la muqueuse buccale,
- une grande efficacit�, m�me � faible concentration.
2.2.2. Propriétés anti-inflammatoires
Elles compl�tent les pr�c�dentes dans la recherche de remise en condition normale
du tissu pulpaire avec des propri�t�s anti-inflammatoires, mais aussi anti-
infectieuses. Le produit de coiffage doit :
- avoir une action anti-infectieuse durable si faible soit-elle,
- emp�cher toute putr�faction.
2.2.3. Propriétés physico-chimiques
Ces produits de coiffage se doivent :
- de ne pas provoquer de coloration des dents,
- de ne pas avoir d�odeur ni de go�t d�sagr�able,
- d��tre adh�rente � la surface dentinaire,
- d�avoir une r�sistance m�canique suffisante � la pression du mat�riau
d�obturation coronaire,
- d��tre compatible avec les mat�riaux d�obturation coronaire.
Ce sont cependant des conditions accessoires non n�gligeables, mais qui ne sont
pas indispensables non plus � la r�ussite de l�intervention.60
23
2.2.4. Qualités techniques
Celles-ci sont importantes car elles conditionnent le r�sultat du coiffage. Une autre
qualit� souhaitable est la radio-opacit� qui permet une meilleure mise en �vidence
du produit sur les clich�s radiographiques.
Aucun produit de coiffage ne s�approche de l�id�al, et certains donnent pleinement
satisfaction en s�en tenant tr�s �loign�s.
2.3. L�hydroxyde de calcium
2.3.1. Historique
La premi�re r�f�rence � l�utilisation de l�hydroxyde de calcium dont la formule est Ca
(OH)2 est attribu�e � Nygren en 1938 cit� par Martin 76, mais selon RICCI 100, c�est
Hermann en 1920 qui pr�cise son utilisation en Endodontie. Hess en 1937 60, puis
l�Ecole Suisse ont codifi� et d�velopp� son emploi dans les techniques de coiffage.
Pour Hess, le traitement des expositions pulpaires correspond � � une th�rapeutique
biologique � du canal radiculaire. Depuis, le champ d�application de l�hydroxyde de
calcium s�est consid�rablement �largi aux traitements :
- des dents permanentes immatures afin d�obtenir selon les cas une
apexog�n�se ou une apexification,
- des r�sorptions radiculaires externes et internes,
- de certaines fractures radiculaires horizontales et verticales pour lesquelles
les conditions cliniques de cicatrisation sont r�unies,
- des traumatismes et des r�implantations dentaires,
- des perforations iatrog�nes de la racine ou du plancher pulpaire lorsque leur
localisation et l��tendue ne compromettent pas le pronostic du traitement,
- des exsudations ou des h�morragies pulpaires afin d�obtenir un
ass�chement du canal,
- des l�sions p�riapicales.
L�hydroxyde de calcium peut �tre par ailleurs utilis� en m�dication temporaire lorsque
le d�bridement canalaire n�est pas suivi de l�obturation d�finitive, dans la m�me
s�ance.
2.3.2. Composition
L�hydroxyde de calcium ou chaux �teinte est obtenu par la combustion � 1200�C du
24
carbonate de calcium qui entra�ne la formation de chaux vive dont l�hydratation
aboutit � l�hydroxyde de calcium selon les �quations suivantes100 :
CaCO2 � CaO + CO2
CaO + H2O � Ca(OH)2
Ce mat�riau se pr�sente sous forme d�une fine poudre blanche tr�s fine. Il est peu
soluble dans l�eau et cette faible solubilit� s�oppose � la diffusion alcaline toxique.
Son pH voisin de 12,4 reste stable en solution aqueuse alors que, m�lang� avec du
s�rum physiologique, il descend � 9,4.
2.3.3. Propriétés
L�hydroxyde de calcium semble apporter des solutions dans de tr�s nombreuses
situations cliniques. Son potentiel d�action s�explique par ses propri�t�s physico-
chimiques et biologiques. Il d�pend essentiellement de la valeur de son pH voisin de
12,5 en solution aqueuse. Ce pH basique �lev� induit sur les tissus vivants une
n�crose qui demeure tr�s superficielle. C�est cette � irritation � qui entra�ne la
formation d�une barri�re de tissus durs.31 Il faut toutefois pr�ciser que le calcium qui
participe � la min�ralisation provient de la circulation g�n�rale.21 Si l�induction de la
calcification est l�une des plus anciennes propri�t�s reconnue de l�hydroxyde de
calcium, une autre essentielle pour justifier sa place dans la th�rapeutique
endodontique est son effet antibact�rien. La concentration en ions hydroxyles est en
effet suffisante pour d�truire 99,9% des bact�ries � un pH �gal � 11,5.21 L�hydroxyde
de calcium poss�de �galement une action anti-inflammatoire et une action
h�mostatique.55 Sa radio-opacit� est proche de celle de la dentine.21
2.3.4. Présentations du produit
2.3.4.1. Préparation magistrale
L�hydroxyde de calcium peut �tre employ� pur. La poudre d�hydroxyde de calcium
est alors m�lang�e avec de l�eau distill�e st�rile ou mieux avec une solution
anesth�sique sans vasoconstricteur. 29
2.3.4.2. Préparations commerciales
Ce sont les pr�parations endocanalaires fluides. Elles sont nombreuses et vari�es,
conditionn�es en seringues, carpules ou compules. Ce sont des solutions
collo�dales, c�est-�-dire compos�es d�un solide dispers� dans un liquide.
25
2.3.4.3. Préparations durcissantes
Les pr�parations durcissantes telles que Dycal�, Life� ou Ultrablend� se pr�sentent
sous forme d�une base et d�un catalyseur ou d�une p�te photopolym�risable (Figure
4a).
L'hydroxyde de calcium peut �tre utilis� pour le coiffage pulpaire direct sous forme
d�hydroxyde de calcium pur (conditionn� en seringue) ou sous forme d�un ciment �
base d�hydroxyde de calcium (Figure 4b). Par contre, l�utilisation sous forme de
produit photopolym�risant est contre-indiqu�e pour un coiffage pulpaire direct du fait
de la cytotoxicit� des r�sines de photopolym�risation.
(a) (b)
Figure 4 : Hydroxyde de calcium en pr�paration durcissante Dycal� (a) et pur conditionn� en seringue (b).
2.3.5. Revue de la littérature
De nombreux travaux ont �t� consacr�s aux coiffages pulpaires directs � l�hydroxyde
de calcium dont les plus importants sont pr�sent�s dans le tableau I. Hermann et
Hess sont les pionniers du coiffage pulpaire direct � l�hydroxyde de calcium. 100
26
Tableau I : Evaluation in vivo de l�hydroxyde de calcium
Titre de l�article Auteurs Ann�e Revue Conclusion
Human pulp reaction to dentine bonded amalgam restorations: a histologic study.
S�bay RK et al.116
2000 J Dent. Pas d�inflammation pulpaire ni de pr�sence de bact�ries � 10 et 35 jours sur les dents coiff�es au Dycal�
Human pulpal response to direct pulp capping with an adhesive system.
Pereira JC et al.94
2000 Am J Dent. Les syst�mes adh�sifs sont � l�origine d�une inflammation pulpaire avec pr�sence de micro-abc�s et une absence de formation de pont dentinaire ;alors que l�hydroxyde de calcium stimule une r�paration pulpaire avec formation de pont dentinaire
Direct capping with fourdifferent materials in humans:histological analysis of odontoblastactivity.
Scarano A et al.106
2003 J Endod. Mise en �vidence de cellules odontoblastiques en activit�, de cellules inflammatoire et d�une couche n�crotique de 1 � 3 �m pour les quatre mat�riaux dont le Dycal�
The comparison of a dentin adhesive with calcium hydroxide as a pulp-capping agent on the exposed pulps of human and sheep teeth.
Ersin NK etEronat N.40
2005 Quintessence Int.
L�adh�sif dentinaire est efficace sur les dents de moutons mais pas aussi efficace que le Ca (OH)2 sur les dents humaines
Immunohistochemical expression of fibronectin and tenascin after direct pulp capping with calcium hydroxide.
Piva E et al.97
2006 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
La technique immuno-histo-chimique montre l�expression de deux glycoprot�ines (fibronectine et t�nascine)durant le processus de r�paration pulpaire
Human pulpal response to mineral trioxide aggregate (MTA): a histologic study.
Chacko V, Kurikose S27
2006 J Clin Pediatr Dent.
Le MTA (� la fin de 4 semaines et de 8 semaines) a montr� la formation de pont dentinaire plus homog�ne et continue compar� au Ca(OH)2. L'inflammation pulpaire �tait moindre dans le groupe de MTA par rapport au groupe Ca(OH)2 � la fin des 4 et 8 semaines.
Response of human pulps capped with different self-etch adhesive systems.
Accorinte ML, Loguercio AD, Reis A, Costa CA.3
2008 Clin Oral Investig.
Pour le groupe de Ca(OH)2
presque tous les sp�cimens ont montr� la formation de pont dentinaire avec peu de cellules inflammatoires dispers�es. Le Ca(OH)2 devrait �tre utilis� comme mat�riau de choix pour les coiffages pulpaires et les syst�mes adh�sifs auto-mordan�ants contre-indiqu�s.
27
Tableau I (suite): Evaluation in vivo de l�hydroxyde de calcium
Les p�tes � l�hydroxyde de calcium semblaient remplir les conditions id�ales comme
agents de coiffage pulpaire et ont �t� pendant longtemps les produits de r�f�rence
dans les �tudes de comparaison avec des mat�riaux exp�rimentaux r�cemment
d�velopp�s. Cependant Seltzer et Bender pensent que le potentiel r�parateur de
l�hydroxyde de calcium pourrait entra�ner une oblit�ration compl�te de la chambre
pulpaire et des canaux radiculaires et occasionnellement conduire � la m�taplasie
des odontoblastes et � la r�sorption interne du canal radiculaire. 58 ;109
2.4. Le Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
2.4.1. Historique
Le MTA (agr�gat de trioxyde min�ral, litt�ralement en fran�ais) est un mat�riau
d�riv� du ciment de Portland, utilis� dans le b�timent. Il est d�crit pour la premi�re
fois dans la litt�rature scientifique par Lee et al. en 1993 et depuis il est �tudi�
comme alternative potentielle aux mat�riaux utilis�s en Endodontie.72 Les premi�res
recherches sont publi�es par l��quipe de Torabinejad et le MTA est mis sur le
march� en 1998.122 Les bons r�sultats des premi�res �tudes de biocompatibilit� et
d��tanch�it� ont encourag� la poursuite des recherches.
Titre de l�article Auteurs Ann�e Revue Conclusion
Histological evaluation of direct pulp capping with a self-etching adhesive andcalcium hydroxide on human pulp tissue.
Lu Y, Liu T, Li H, Pi G.74
2008 Int Endod J. Le syst�me adh�sif auto-morda�ant estbiocompatible avec le tissu pulpaire, mais sa capacit� d'induire la formation de la dentine r�paratrice �tait sensiblement inf�rieur � celle de l'hydroxyde de calcium.
Direct capping of human pulps with a dentin bonding system and calcium hydroxide:an immunohistochemical analysis.
Fernandes AM et al.47
2008 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
Le Ca(OH)2 a montr� une bonne biocompatibilit� avec le tissu pulpaire induisant l'expression des mol�cules r�paratrices, et demeure donc le mat�riau de choix pour le traitement des expositions accidentelles de pulpe.
28
Initialement utilis� comme mat�riau d�obturation � r�tro, le MTA voit s��largir son
champ d�application51,77,122,123
- � l�apexification,
- aux traitements des perforations et r�sorptions,
- aux obturations � r�tro en chirurgie endodontique,
- � la pulpotomie et au coiffage direct.
2.4.2. Composition
Le MTA est compos� 123 (Torabinejad et coll. 1995) :
- d�oxyde de calcium (65%),
- de dioxyde de silicate (21%),
- d�oxyde de fer (5%),
- d�oxyde d�aluminium (4%),
- de sulfate de calcium ( 2,5%),
- d�oxyde de magn�sium (2%),
- d�oxyde de sodium et de potassium (0,5%).
Selon Camilleri, le MTA est constitu� de 50 � 75% d�oxyde de calcium et 15 � 25%
de dioxyde de silicate.22
2.4.3. Propriétés
Le MTA pr�sente non seulement une faible cytotoxicit� mais aussi une bonne
biocompatibilit�.23,26,99 Sa radio-opacit� est due � la pr�sence d�oxyde de bismuth
dans sa composition, et elle est sup�rieure � celle de la dentine.124 Cette propri�t�
permet au MTA d��tre facilement mis en �vidence par rapport aux structures
avoisinantes sur un film radiographique et donc de contr�ler avec pr�cision sa
localisation exacte apr�s sa mise en place.
Des �tudes in vivo ont montr� que le MTA favorise et stimule la r�g�n�ration des
tissus, tant pulpo-dentaires que parodontaux.54 ;67,68,119 Le temps de travail est
d�environ 5 minutes et son temps de prise est de 3 � 4 heures. Son pH basique est
de 10,2 apr�s malaxage et atteint 12,5 apr�s la prise. Ce pH le rend bact�ricide.6,9,38,41,62,82,85 Il est insoluble dans de l�eau.49,50 Apr�s la prise, son �tanch�it� est
sup�rieure ou �gale � celle d�autres mat�riaux utilis�s en obturation � r�tro tels que
29
l�IRM (Intermediate Restorative Material) ou les ciments � base d�oxyde de zinc-
eug�nol. 48,4,12,13,65,73,110 Si certains mat�riaux utilis�s en Endodontie pour le coiffage
pulpaire ou pour le traitement des perforations ou en Chirurgie endodontique pour
l�obturation � r�tro, poss�dent certaines de ces propri�t�s, le MTA est le premier
produit � les regrouper toutes (bact�ricidie, biocompatibilit�, �tanch�it� et adaptation
marginale, induction de dentinog�n�se, c�mentogen�se, ost�ogen�se, radio-opacit�
sup�rieure � celle de la dentine).51
2.4.4. Présentation du matériau
Le MTA est commercialis� sous le nom de ProRoot� MTA Dental Cement (Dentsply/
Maillefer, Ballaigues, Suisse) et se pr�sente sous la forme d�une poudre grise
compos�e de fines particules hydrophiles. Celle-ci m�lang�e � de l�eau distill�e dans
des proportions de 3:1 (soit 1 gramme de poudre pour 0,35 grammes d�eau), permet
l�obtention d�un gel collo�dal qui durcit entre 2 et 3 heures. Depuis fin 2002, le MTA
est commercialis� sous la forme d�une poudre blanche pour en am�liorer le rendu
esth�tique (Figure 5).
Figure 5 : Pr�sentation du MTA
2.4.5. Revue de la littérature
La plupart des �tudes portant sur les coiffages pulpaires ont un faible niveau de
preuve scientifique.83 Une revue syst�matique r�alis�e par Olosson en 2006 montre
que les publications ont syst�matiquement essay� d��valuer la pr�sence effective de
pont dentinaire apr�s coiffage pulpaire.90 Sur les 107 �tudes identifi�es, seules 21
remplissaient les crit�res de s�lection. Aucune de ces 21 publications n�avait �tabli
30
un haut niveau d��vidence et une seule �tait de qualit� moyenne. Le pont dentinaire
a �t� constamment observ� quand le MTA �tait utilis� comme mat�riau de coiffage
pulpaire chez les animaux.10,20,36,91,128 Les principales �tudes sont pr�sent�es dans le
Tableau II.
Tableau II : Evaluation in vivo du MTA
Titre de l�article Auteurs Ann�e Revue Conclusion
Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report.
Aeinehchi M, Eslami B,Ghanbariha M, Saffar AS.5
2003 Int Endod J. Les r�sultats sont en faveur du MTA dans les coiffages pulpaires mais d�autres �tudes sont n�cessaires pour confirmer ces r�sultats
Clinical and histological evaluation of white ProRoot MTA in direct pulp capping.
Iwamoto CE et al.66
2006 Am J Dent. Aucune diff�rence significative entre le groupe de MTA et celui de Ca(OH)2 sur le plan clinique. Histologiquement 20 dents du groupe de MTA et 18 de Ca(OH)2 ont d�velopp� un pont dentinaire.
Human pulpal response to mineral trioxide aggregate (MTA): a histologic study.
Chacko V, Kurikose S.27
2006 Clin Pediatr Dent.
Le MTA (� la fin de 4 semaines et de 8 semaines) a montr� la formation de pont dentinaire plus homog�ne et continu compar� au Ca(OH)2. On a not� �galement quel'inflammation pulpaire �tait moindre dans le groupe de MTA par rapport au groupe Ca(OH)2 � la fin des 4 et 8 semaines.
Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy ofpermanent molars with deep caries.
Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM, Owais AI.98
2007 Eur Arch Paediatr Dent.
Le taux de succ�s clinique du MTA est comparable � celui du Ca(OH)2 dans les pulpotomies partielles
31
Tableau II (suite): Evaluation in vivo du MTA
Titre de l�article Auteurs Ann�e Revue Conclusion
Histological, ultrastructural and quantitativeinvestigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxideaggregate: a randomized controlled trial
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU.87
2008 Int Endod J. Moins d�inflammation avec le MTA comme produit de coiffage direct et la formation de pont dentinaire plus pr�visible qu�avec le Dycal�. Par cons�quent, MTA ou les produits �quivalents devraient �tre le mat�riel du choix pour les proc�dures de coiffage pulpaire direct au lieu du Dycal�
Clinical long-term evaluation of MTA as a direct pulp capping material in primary teeth
Tuna D. et lmez AO.127
2008 Int Endod J. Le MTA donne autant de succ�s que le Ca(OH)2 pour les coiffages pulpaires directs. Des �tudes histologiques sont n�cessaires pour confirmer ces derniers r�sultats.
A comparative study of histologic response to different pulpcapping materials and a novel endodontic cement
Asgary Saeedet al.14
2008 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
Le MTA et le NEC ont montr� la r�ponse biologique favorable semblable au Dycal� dans les coiffages pulpaires et induisent
particuli�rement la formation du pont dentinaire
Effect of mineral trioxide aggregate on dentin bridge formation and expression of dentin sialoprotein and heme oxygenase-1 in human dental pulp
Min KS, et al.80 2008 J Endod. Le MTA est sup�rieur au Ca(OH)2 en terme d�induction de tissu dentinog�n�tique dans les coiffages pulpaires
Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cement aspulp-capping agents in human teeth.
Accorinte Mde L et al.2
2008 J Endod. On a observ� une r�ponse inf�rieure du Ca(OH)2 � J30pour la formation du pont dentinaire en comparaison avec le MTA � J30 et J60 . Tous les 2 mat�riaux ont pr�sent� un succ�s pour le coiffage m�me si la r�action auCa(OH)2 est plus lente.
32
Le nombre d��tudes r�alis�es chez l�homme est encore faible et les r�sultats des
travaux histologiques corroborent ceux effectu�s chez les animaux.2,27,66,87 Les cas
de coiffage au MTA montrent une inflammation pulpaire moindre au contact de ce
mat�riau. 27,87
L�hyperh�mie pulpaire et la n�crose existent aussi au niveau de la zone coiff�e, mais
sont moins fr�quentes lors de coiffages au MTA, par rapport � ceux r�alis�s �
l�hydroxyde de calcium.5,20 Ce mat�riau est consid�r� comme ayant de meilleures
propri�t�s d��tanch�it� lors de sa mise en place au contact de la zone expos�e.
Les �tudes cliniques et radiographiques sur le MTA ou comparatives entre le MTA et
l�hydroxyde de calcium ont essentiellement port� sur la vitalit� pulpaire et l�absence
ou la pr�sence d�image p�riapicale ou d�atteinte de la furcation.15,46,93
2.5. Syst�mes adh�sifs
De nombreuses �tudes tr�s r�centes ont montr� que les coiffages avec les syst�mes
adh�sifs donnent de moins bons r�sultats qu�avec l�hydroxyde de calcium ou le
MTA.40,58,62 L�utilisation des syst�mes adh�sifs comme moyen de coiffage pulpaire
direct est sujette � controverse.17
Deux hypoth�ses s�opposent sur l�origine et le type d�inflammation pulpaire caus�e
par l�application des syst�mes de mordan�age. Selon la premi�re hypoth�se, les
r�actions inflammatoires voire les n�croses peuvent �tre dues aux composants
acides des mat�riaux (monom�res r�siduels) et en contre-indiquent l�emploi dans le
coiffage pulpaire direct. Dans la deuxi�me hypoth�se par contre, l�inflammation
pulpaire caus�e par l�application d�acide serait temporaire et ces r�actions pulpaires
inflammatoires seraient davantage dues � la p�n�tration bact�rienne qu�aux
composants du mat�riau. Le mordan�age de la dentine provoque l�ouverture des
voies de p�n�tration bact�rienne vers la pulpe et �tablit un scellement herm�tique
de la dentine et de la pulpe vis-�-vis de la flore bact�rienne buccale, ce qui semble
�tre une condition de r�ussite d�un coiffage pulpaire. Pashley estime qu�en raison de
l�augmentation rapide de la perm�abilit� dentinaire au voisinage de la pulpe, il
n�existe pratiquement pas de diff�rence entre les coiffages pulpaires directs et les
restaurations de cavit�s profondes du point de vue des effets toxiques potentiels.92
L�utilisation d�acides sur la dentine surtout � proximit� de la pulpe a donc augment�
les mises en garde relatives au mordan�age des structures dentaires. Des �tudes
33
ont abond� dans ce sens, montrant des r�actions inflammatoires ou des n�croses
apr�s application d�acides dans ces cavit�s profondes.1,2,34,47,69,74 De nombreux
investigateurs ont confirm� ces observations, bien avant que le collage � la dentine
ne devienne un challenge en dentisterie restauratrice. Ils concluaient, d�apr�s leurs
�tudes que l�inflammation ou la n�crose de la pulpe �tait due aux composants acides
des mat�riaux tels que les ciments silicates ou orthophosphates.35
2.6. Th�rapeutiques biologiques de la pulpe
Aujourd�hui, apr�s l��volution ou la r�volution des biomat�riaux qui a profond�ment
modifi� l�exercice de l�Odontologie, des th�rapeutiques biologiques commencent �
appara�tre. L�intrusion de mol�cules impliqu�es dans la diff�renciation cellulaire et la
formation initiale de tissus min�ralis�s va bouleverser les habitudes artisanales de la
pratique odontologique actuelle et sans nul doute promouvoir une approche
biom�dicale.8,25,52 Ces mol�cules sont exprim�es normalement par des cellules
sp�cialis�es : les odontoblastes, les ost�oblastes et les am�loblastes. Elles ont
toutes, un certain potentiel pour provoquer des biomin�ralisations au niveau de la
pulpe. Ce type de pratique s�appuie plus sur le principe de r�paration tissulaire que
sur celui de cicatrisation ou de r�g�n�ration. Les cellules et mol�cules de la matrice
extracellulaire se sont d�j� av�r�es prometteuses dans le cadre de th�rapeutiques
parodontales. Elles peuvent �galement se montrer efficaces dans le cadre de
th�rapeutiques visant � obtenir une r�ponse pulpaire en r�action aux agressions
carieuses. Quelques-unes de ces mol�cules bio-actives sont pr�sentes dans la pulpe
dentaire, mais ce n�est pas le cas de la plupart d�entre elles qui sont exprim�es
uniquement dans des territoires min�ralis�s tels que la dentine, le c�ment ou l�os.
Ces mol�cules bio-actives dont celles appartenant � la famille du Transforming
Growth Factor notamment le TGF�, les Bone Morphogenetic Proteins (BMPs), mais
aussi les Bone Sialoproteins (BSP) provoquent le recrutement de cellules encore
indiff�renci�es.52,55 Celles-ci entrent alors dans la cascade de la diff�renciation et
produisent une matrice extracellulaire qui se min�ralise ult�rieurement.
Il ressort de donn�es bibliographiques et des travaux men�s actuellement in vitro,
qu�une implantation de ces mol�cules dans la dentine ou dans la pulpe peut induire :
- soit la formation de dentine r�actionnelle si les odontoblastes et les cellules de
la couche de H�hl sont encore vivants et biologiquement actifs,
34
- soit la formation de dentine réparatrice en réponse à une effraction pulpaire.
On se heurte actuellement à un problème de contrôle de la dose délivrée de ces
molécules et de leurs effets sur la pulpe coiffée. A court terme, une combinaison des
approches traditionnelles et bio-actives peut être envisagée pour le coiffage pulpaire
direct.111
35
3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT DENTINOGENE
3.1. Indications
Si on se r�f�re � la classification de Baume, ce sont les cat�gories I et II qui
constituent les indications de coiffage.19 C�est une classification symptomatique � but
th�rapeutique des pathologies pulpaires.75 Elle est l�une des seules classifications �
prendre en compte des donn�es cliniques adapt�es aux moyens th�rapeutiques
disponibles. Elle se pr�sente comme suit :
� Cat�gorie I : pulpes vivantes, sans symptomatologie, l�s�es
accidentellement ou proches d�une carie ou d�une cavit� profonde et
susceptibles d��tre prot�g�es par coiffages.
� Cat�gorie II : pulpes vivantes avec symptomatologie, dont on tentera �
surtout chez les jeunes � de conserver la vitalit� par coiffages ou bio-
pulpotomie.
� Cat�gorie III : pulpes vivantes, dont la biopulpectomie suivie d�une
obturation radiculaire imm�diate est indiqu�e, pour des raisons
symptomatologiques, proth�tiques, iatrog�nes ou pronostiques.
� Cat�gorie IV : pulpes n�cros�es avec en principe - une infection de la
dentine radiculaire accompagn�e ou non de complications p�ri-apicales -
exigeant un traitement canalaire antiseptique et une obturation
herm�tique.
3.2. Contre-indications
Elles sont peu nombreuses, la difficult� principale r�sidant dans la connaissance de
l��tat pulpaire de la dent � traiter. Elles sont surtout d�ordre g�n�ral (contre-
indications absolues) et local (contre-indications relatives).
3.2.1. Contre-indications absolues
Il s�agit :
� du risque d�infection focale principalement celui d�endocardite infectieuse,
� des contre-indications de l�anesth�sie locale notamment chez le patient
irradi� du fait du risque d�ost�o-radion�crose.
3.2.2. Contre-indications relatives
Ce sont principalement :
36
� l�exposition d'origine traumatique dans laquelle le temps de latence entre
l'accident et la mise en �uvre th�rapeutique est d�terminant pour le succ�s
du traitement conservateur (un d�lai sup�rieur � 4 heures augmente le risque
de contamination bact�rienne et diminue les chances de succ�s) ;
� le pass� inflammatoire de la dent notamment le vieillissement pulpaire
pr�matur� li� � des ant�c�dents de r�paration dentinaire qui diminue le
potentiel r�parateur et compromet le diagnostic ;
� les exigences techniques car l�importance de la perte de substance coronaire
peut compromettre la reconstitution coronaire succ�dant au coiffage ;
� la pulpe dentaire h�morragique avec un exsudat inflammatoire non contr�l�
(Cat�gorie III de Baume) et exposition pulpaire jaune p�le, non h�morragique
et sans exsudat (Cat�gorie IV de Baume).
3.3 Bilan biologique pulpaire
Outre l��tat pathologique, le bilan biologique de la pulpe tient aussi compte de son
�ge, son �tat, et la nature et le nombre de micro-organismes pr�sents.
Plus la pulpe est jeune, plus les facult�s r�paratrices sont grandes. Plus le patient est
jeune et plus la pulpe est � m�me de survivre car elle est particuli�rement
vascularis�e.
De par sa vascularisation et son contenu cellulaire, une agression ant�rieure peut
conduire � la formation d�un tissu fibreux de r�paration, donc une vascularisation plus
r�duite et moins de potentialit� de r�cup�ration.
La pr�sence de micro-organismes n�est pas souhaitable, mais l�utilisation d�agents
antibact�riens peut provoquer des dommages suppl�mentaires. Toutefois, lorsque la
vascularisation est importante, le tissu pulpaire peut supporter une infection l�g�re
par des bact�ries non pathog�nes.
Les �tats d�g�n�ratifs, physiologiques (s�nescence) ou pathologiques (s�nilit�) ne
sont favorables ni � la dentinog�n�se ni � la cicatrisation tissulaire. L�image
radiographique d�une r�duction consid�rable du volume de la cavit� pulpaire,
comparativement � celle des autres dents signe la d�g�n�rescence calcique.
L�atteinte de la pulpe est avant tout caract�ris�e par son inflammation. Pour
conserver la vitalit� de pulpes enflamm�es, il faut tenir compte :
- du diagnostic pulpaire,
37
- du bilan biologique,
- et d�un certain nombre d�exigences techniques, en particulier celles li�es � la
reconstitution de la dent.
L�importance de la perte de substance (carie, fracture) et son niveau coronaire
d�terminent la nature de la reconstitution de la dent. Si elle est �tendue et n�cessite
des ancrages en profondeur si un tenon radiculaire est obligatoire, on ne peut garder
la dent vivante ; � quoi servirait-il de le faire si la restauration �tait impossible �
r�aliser ou vou�e d�avance � l��chec sans cet ancrage ? Le choix th�rapeutique
r�sulte d�une discussion entre ces trois p�les et d�une supr�matie de l�un sur l�autre
(Tableau III).
Tableau III : Indications et contre-indications des coiffages d�apr�s Hess.59
Bilan biologiquede la pulpe
Exigencestechniques
Coiffage Dépulpation
+ + + -- + - +
+ - - -
- - - +
+ = favorable - = défavorable += indiqué - = contre-indiqué
Si l�indication et le pronostic d�un traitement dentinog�ne d�pendent essentiellement
de l��tat pulpaire, l�indication d�un coiffage est aussi en relation avec la nature et la
qualit� de la perte de substance dentinaire.
4. METHODES DE COIFFAGE
4.1. Coiffage pulpaire indirect
L�exposition de la pulpe � l�environnement buccal entra�ne des risques majeurs pour
sa survie. Il est donc primordial de pouvoir conserver une protection de la pulpe tant
que celle-ci ne compromet pas les autres objectifs du traitement. Il existe au moins
deux zones clairement d�finies � l�int�rieur d�une l�sion carieuse habituelle (Figure
6)64 :
- la couche infectée compos�e par la partie superficielle de la l�sion carieuse
� proximit� de la cavit� buccale qui est fortement infect�e par les microorganismes et
+ = ou
38
qui comprend essentiellement de l��mail ayant perdu sa structure classique ainsi que
des d�bris dentinaires ;
- la couche lésée situ�e en dessous de la partie infect�e. Elle comprend une
zone de dentine d�min�ralis�e mais avec une structure dentinaire classique et
presque indemne de bact�ries � l�exception de quelques �l�ments isol�s. Vus au
microscope �lectronique en fort grossissement, les tubuli dentinaires sont pr�sents,
entour�s surtout par des fibres de collag�ne qui peuvent se remin�raliser dans des
circonstances habituelles. Cette zone doit donc �tre consid�r�e comme � pr�-
carieuse � et doit �tre conserv�e.
Figure 6 : l�sion carieuse active (� gauche) ou cicatris�e (� droite.64
L��limination de la dentine superficielle infect�e est un �l�ment primordial du
traitement d�une l�sion carieuse avanc�e et relativement facile � r�aliser. La dentine
l�s�e n�est pas toujours �vidente � cerner parce qu�elle est relativement ramollie, la
plupart du temps non color�e et son �limination compl�te peut conduire � l�exposition
pulpaire. Les solutions de coloration des zones cari�es sont relativement fiables, car
elles vont impr�gner la couche infect�e et ne colorent pas la zone de dentine l�s�e.
L�exposition de la pulpe doit �tre �vit�e autant que possible car elle sera suivie d�une
contamination bact�rienne. De ce fait, le contr�le de la carie lorsque la l�sion est
�tendue se fera en deux temps. Le premier consiste en un d�bridement limit� �
l��limination de la dentine infect�e et au nettoyage des parois � la p�riph�rie de la
l�sion. L�application d�un produit coiffant tel que l�hydroxyde de calcium ou le Mineral
Trioxyde Aggregate (MTA) sera suivie de la mise en place d�une restauration
provisoire. Cette derni�re se fera avec un mat�riau qui assurera une �tanch�it�
marginale efficace et laiss�e en place pendant 3 semaines. Dans un deuxi�me
temps, la restauration provisoire sera d�pos�e et le d�bridement poursuivi jusqu�� la
r�alisation de la cavit� finale et la mise en place d�une restauration d�finitive.
39
La premi�re �tape va permettre � la r�action inflammatoire de c�der et � la pulpe de
produire de la dentine de r�paration dans les zones proches de l�exposition pulpaire.
Si la pulpe surmonte cette agression et conserve sa vitalit�, une certaine
remin�ralisation dans la couche de dentine l�s�e est possible. La restauration
provisoire devra rester en place pendant un minimum de 3 semaines mais pas plus
de 6 mois, apr�s quoi la l�sion devra �tre contr�l�e. Apr�s ce d�lai, l�inflammation
pulpaire aura c�d� et une certaine quantit� de dentine secondaire se sera form�e
dans la chambre pulpaire. Sous un ciment au verre ionom�re et le produit coiffant, il
peut subsister un peu de dentine d�min�ralis�e et d�color�e qui pourra �tre laiss�e
dans le fond de la cavit�. En fait, il n�est pas n�cessaire de nettoyer la l�sion jusqu��
obtenir une surface dentinaire dure et blanche. Le r�le essentiel de la restauration
provisoire est d�assurer une �tanch�it� parfaite pour que les bact�ries encore
pr�sentes au contact de la dentine soient priv�es de toute source de nutrition et donc
incapables de produire suffisamment d�acide pour que la d�min�ralisation se
poursuive. D�autres avantages li�s � l�activit� antiseptique ou antibact�rienne du
ciment temporaire ainsi qu�� son potentiel de stimuler la remin�ralisation, peuvent
�tre apport�s par la restauration provisoire.
Le mat�riau de restauration provisoire qui a �t� utilis�e pendant de nombreuses
ann�es �tait le ciment � l�oxyde de zinc-eug�nol.64 Il assure une �tanch�it� efficace,
�loignant l�essentiel sinon la totalit� des substrats alimentaires des micro-organismes
encore pr�sents dans la dentine. Il lib�re de l�eug�nol dans la dentine voisine � une
vitesse proportionnelle � l�humidit� du tissu. L�eug�nol a probablement une certaine
efficacit� pour d�truire les bact�ries encore pr�sentes et en quantit� suffisante
diffuser � travers la dentine vers la pulpe pour inhiber l�inflammation et supprimer la
douleur. Le principal inconv�nient de l�oxyde de zinc-eug�nol est sa r�sistance
m�canique r�duite et sa tenue clinique limit�e dans le temps par suite d�un
ph�nom�ne d�hydrolyse. Diff�rentes r�sines ont �t� ajout�es au ciment pour en
am�liorer la r�sistance et la tenue dans le temps mais sans r�sultats significatifs.64
Le ciment verre ionom�re (CVI) est actuellement le mat�riau de choix car il a une
dur�e de vie plus longue et pr�sente l�avantage suppl�mentaire de la lib�ration de
fluor.64 Les qualit�s du CVI sont les suivantes :
� insolubilit� relative,
� r�sistance aux forces occlusales habituelles,
40
� mise en place ou d�pose facile,
� lib�ration de fluor (effet bact�ricide, remin�ralisation des tissus durs).
4.2. Coiffage pulpaire direct
La d�nudation de la pulpe n�est pas un acte th�rapeutique recherch� et voulu,
puisqu�elle ne peut �tre qu�accidentelle et que l�on est devenu tr�s conservateur de
dentine calcifi�e (affect�e). Elle peut survenir dans les circonstances suivantes :
- lors d�une fracture p�n�trante,
- au cours d�un curetage dentinaire,
- au cours d�une taille de cavit�.
Comme pour le coiffage indirect, les indications du coiffage direct se sont �tendues �
la pulpe saine et � la pulpite chronique partielle en tenant compte non seulement du
bilan biologique, mais aussi des exigences techniques.
4.2.1. Protocole opératoire
En cas de fracture, il faut pr�voir un moule pour la reconstitution coronaire provisoire
(dents ant�rieures). Quand la mise � nu de la pulpe r�sulte d�une fausse man�uvre
du curetage dentinaire, il convient de faire un parage de la plaie pulpaire. Apr�s
l�anesth�sie, un champ op�ratoire est pos�. A l�aide d�une fraise boule neuve et
st�rile, on avive la surface dentinaire et on pratique une section franche de la pulpe.
On cr�e ainsi une plaie nette et une petite cavit� qui permettra une bonne application
du mat�riau de coiffage. Pour assurer l�h�mostase, on tasse au contact de la pulpe
une boulette de coton st�rile imbib�e d�un h�mostatique local ou d�hypochlorite de
sodium � 2,5% pendant 5mn. Le coton est �t� avec pr�caution pour �viter d�arracher
le caillot form�.
La d�sinfection est assur�e par le produit coiffant. Les produits antiseptiques
ph�nol�s et formol�s sont prohib�s � cause de leur forte cytotoxicit�.
La surface de la pulpe et de la dentine est recouverte d�une fine couche de produit
coiffant en �vitant d�en mettre sur les bords de la cavit�. Le produit de coiffage doit
�tre assez r�sistant pour supporter le ciment provisoire.
La reconstitution provisoire de la dent est r�alis�e � l�aide d�un ciment dont les
r�sistances m�caniques permettent de r�sister aux forces de mastication, surtout
dans les pertes de substances proximales. Il faut suivre les r�gles habituelles de
41
restaurations en ce qui concerne la pose de matrice et de sculpture. Quand la l�sion
n�est pas cavitaire (en cas de fracture par exemple) on cr�e une couronne provisoire
pour recouvrir le coiffage.
Il faut attendre 6 mois pour que la br�che faite dans le plafond pulpaire se referme
durablement et que le pont dentinaire r�siste aux pressions de l�obturation.59 On peut
alors remplacer le ciment par un composite, en sachant qu�il faudra refaire
l�obturation d�finitive 6 mois plus tard.
4.2.2. Produit de coiffage utilisé
Si le tissu pulpaire est sain et la zone d�exposition pulpaire r�duite, et que par
ailleurs il n�y a pas ou peu de contamination bact�rienne, une min�ralisation peut se
produire sous diff�rents mat�riaux. L�efficacit� de l��tanch�it� � long terme, qui
permet d��viter la p�n�tration ult�rieure de bact�ries, doit �tre l��l�ment � privil�gier.
Un ciment au verre ionom�re pourra cr�er une telle �tanch�it� dans la plupart des
cas et permettre � la pulpe de cicatriser, au contact direct avec ce mat�riau.
N�anmoins, la r�action sera plus b�n�fique dans le cas o� seul le tissu mou est
recouvert par un produit coiffant, lui-m�me surmont� par un ciment au verre
ionom�re.
Les traitements dentinog�nes conservateurs de la vitalit� de la pulpe dentaire font
appel � l�une de ses fonctions essentielles : la dentinog�n�se. Depuis 1959, on
conna�t les diverses �tapes de l��laboration de la dentinog�n�se r�paratrice avec108 :
- une fin de la r�ponse inflammatoire apr�s 3 jours,
- une diff�renciation de cellules indiff�renci�es en odontoblastes,
- la synth�se de granules cytoplasmiques pr�curseurs du collag�ne,
- la s�cr�tion de pr�curseurs du collag�ne (aminopolysaccharides non sulfat�s
associ�s � des prot�ines),
- la sulfatation d�aminopolysaccharides complex�s aux prot�ines,
- la formation de fibrilles de collag�ne (matrice),
- et l�attraction de sels min�raux (min�ralisation).
4.3. M�canismes de formation du pont dentinaire
Le mode de formation de la dentine r�paratrice except� le point de d�part, reprend
les m�mes m�canismes que ceux rencontr�s au cours des r�ponses pulpaires
42
cons�cutives au processus carieux ayant engendr� la n�crose des odontoblastes de
1�re g�n�ration.
4.3.1. Mécanismes cellulaires
Sch�matiquement, la mise en place de l�hydroxyde de calcium g�n�re au niveau de
la plaie pulpaire une n�crose. Cette zone de n�crose jouerait un effet inducteur sur
l��laboration de la dentine r�paratrice.
Les fibroblastes issus de la pulpe profonde se divisent puis migrent vers la zone de
n�crose o� ils se diff�rencient, tant sur le plan morphologique que fonctionnel. Ces
cellules synth�tisent du collag�ne de type II et XI (caract�ristiques du tissu
cartilagineux) ainsi que du collag�ne de type I et III et de la fibronectine. Une fois
min�ralis�e, cette matrice extracellulaire est appel�e fibrodentine. Sa structure est
proche de celle de l�os, et de ce fait elle est souvent appel�e ost�odentine.
La fibrodentine, selon certains auteurs, serait n�cessaire � la formation de la dentine
r�paratrice. Elle appara�t comme un pr�alable n�cessaire � la diff�renciation des
odontoblastes de remplacement. En effet, elle permettrait de fixer les facteurs de
croissance n�cessaires � la diff�renciation des cellules pulpaires en odontoblastes.
Lorsque les cellules pulpaires sont au contact de la fibrodentine, elles prennent une
morphologie odontoblastique, avec un prolongement et un corps cellulaire dont les
organites sont polaris�s. Ces odontoblastes nouvellement form�s sont appel�s
odontoblastes de remplacement ou de deuxi�me g�n�ration. Ils synth�tisent une
matrice qui se min�ralise pour former l�orthodentine.
L�hydroxyde de calcium par son pH alcalin n�crose la pulpe superficielle et induit la
formation d�un tissu de cicatrisation. Il pr�sente �galement des propri�t�s
antibact�riennes sur les tissus contamin�s. De plus, cette alcalinit� permet de limiter
l�acidit� locale d�clench�e par l�inflammation post-traumatique.
Svejda en 1964 a montr� par une m�thode histochimique l�action enzymatique dans
les cellules de la pulpe.117 La blessure de la pulpe et son inflammation modifient
l�activit� enzymatique. Apr�s le coiffage et l�action irritante du produit de coiffage
(hydroxyde de calcium) sur la pulpe d�nud�e, toute activit� enzymatique dispara�t. Il
faut attendre le septi�me jour pour retrouver une r�activation de la plupart des
enzymes. Au vingt-huiti�me jour, il existe la m�me activit� enzymatique dans les
43
cellules nouvellement diff�renci�es et dans les cellules originales. Pour Svejda, cela
indique la fin des processus cellulaires r�parateurs.117
4.3.2 Vitesse de formation de la dentine réparatrice
Une publication de Stanley et al. en 1966 a compl�t� les �tudes pr�c�dentes.115 Elle
porte sur la vitesse de la formation de la dentine r�paratrice. Cette vitesse est
int�ressante � conna�tre dans la mesure o� l�on veut savoir combien de temps faut-il
laisser un pansement en place pour obtenir le succ�s de l�intervention. L��tude de
Stanley porte sur 108 dents humaines apr�s des pr�parations de cavit�s cervicales.
Les r�sultats de Stanley et al. ont montr� :
- une dentine tertiaire qui appara�t peu avant le 13�me jour post-op�ratoire,
- un taux de formation le plus �lev� entre le 27�me et le 48�me jour � raison de 3,5
�m/jour et qui baisse � partir du 48�me jour jusqu�� 0,74�m/jour et jusqu�� 0,23
�m/jour entre le 72�me et le 132�me jour (4mois �) (figure 6).
Figure 6 : Sch�ma de la vitesse de formation du pont dentinaire selon Stanley.115
Ainsi chez l�homme, deux semaines s��coulent avant la formation de la premi�re
couche de dentine tertiaire. C�est le temps pendant lequel se d�roulent les �tapes de
la dentinog�n�se r�paratrice d�crite par Seltzer.108 A partir du 27�me jour, quand
l�activit� enzymatique est redevenue normale, commence le maximum d�activit�
44
dentinog�n�tique. Un mois et demi environ apr�s l�intervention, la dentinog�n�se
ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale.
Mac Walter et al.79 en 1977 ont fait chez le singe une �tude tout � fait superposable �
celle de Stanley et al.115 en 1966, pour mesurer l��paisseur de la couche dentinaire
n�oform�e apr�s un coiffage pulpaire et sa vitesse de formation (tableau III). Ils
observent comme Stanley et al. que la formation min�rale est plus rapide dans les
premiers stades, avec une structure amorphe et parfois tubulaire. Dans les stades
plus avanc�s de la formation, la vitesse se r�duit mais la structure devient plus
r�guli�re.
Tableau IV : Vitesse de formation dentinaire selon Mac Walter et al.79 en1977.
La r�action chez le singe est diff�rente de celle obtenue chez l�homme ; elle est plus
rapide surtout au d�but mais pass�s les premiers stades, elle est plus longue que
chez l�homme.59
4.4 Evaluation in vitro
4.4.1 Hydroxyde de calcium
Des �tudes in vitro ont montr� que des cristaux de calcite se forment par r�action
d�un ciment � base d�hydroxyde de calcium avec un milieu de culture enrichi en
s�rum de veau.102 Les cellules de la pulpe dentaire humaine cultiv�es sur ce
substrat, adh�rent et se concentrent autour de ces cristaux. Des marquages
immuno-cytochimiques r�v�lent une grande affinit� de la fibronectine pour ces
microcristaux. Ainsi, le �coating� de l�hydroxyde de calcium par la fibronectine
s�rique pr�sent au niveau du tissu pulpaire expos� jouerait un r�le dans la migration
et la prolif�ration cellulaires sous la zone de n�crose conduisant � l��laboration de la
45
fibrodentine. Dans des �tudes exp�rimentales, la pr�sence d�un pont n�odentinaire
peut �tre v�rifi�e histologiquement. Ce mode de cicatrisation s��labore en moyenne
en 4 semaines apr�s le coiffage pulpaire direct.102
Le pont dentinaire se compose de 3 couches d�crites dans la Figure 7.
Figure 7 : Coupe histologique du pont dentinaire avec agrandissement � droite.102
4.4.2. Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Les cas de coiffage au MTA montrent une inflammation pulpaire moins intense au
contact de ce mat�riau. L�hyperh�mie pulpaire et la n�crose existent aussi au niveau
de la zone coiff�e, mais elles sont moins fr�quentes lors de coiffages au MTA, par
rapport � ceux r�alis�s � l�aide d�hydroxyde de calcium. Ce mat�riau est consid�r�
comme ayant de meilleures propri�t�s d��tanch�it� lors de sa mise en place au
contact de la zone expos�e. Le processus d��laboration du pont est sensiblement
identique. Dans un premier temps, une n�crose par coagulation se d�veloppe.
Certaines �tudes d�crivent la r�action d�oxyde de calcium avec les fluides tissulaires
aboutissant � la formation d�hydroxyde calcium.43 Des cristaux de calcite se forment
avec les m�mes cons�quences que pour l�hydroxyde de calcium. La pr�sence de
ab
cc
b
a
a = Au contact du mat�riau de coiffage, on observe une couche superficielle de n�crose ou couche
amorphe contenant des d�bris cellulaires et de l�hydroxyde de calcium.
b = Au dessous, la couche de fibrodentine ou ost�odentine : on note une structure min�ralis�e compos�e
d�un r�seau irr�gulier de fibres. C�est une dentine atubulaire qui est moins min�ralis�e et structur�e que la
dentine normale.
c = Couche d�orthodentine qui est une structure min�ralis�e tubulaire au contact de laquelle des
odontoblastes de remplacement (ou de deuxi�me g�n�ration) sont align�s en p�riph�rie pulpaire.
46
MTA semble induire la lib�ration de cytokines cellulaires et l�organisation d�une
couche de cellules � caract�re odontoblastique � son contact. 43
4.4.3 Qualité de formation du pont dentinaire
Les m�canismes aboutissant � la formation d�un pont dentinaire au contact du MTA
sont semblables � ceux de l�hydroxyde de calcium. Cependant, ces �tudes ont
montr� un taux de formation de pont dentinaire plus important avec le MTA par
rapport � l�hydroxyde calcium (Figure 8).14,44,87,122,128
Figure 8 : Coupes histologiques apr�s coiffage au MTA (� gauche) et � l�hydroxyde de calcium (CH, � droite) au grossissement x100 montrant la formation du pont dentinaire, d�apr�s Asgary et al.14
Ces donn�es actuelles sur les biomat�riaux de coiffage pulpaire confirment la
formation du pont dentinaire dans les traitements dentinog�nes. Tr�s peu d��tudes
� in vivo � y ont �t� consacr�es et nous avons entrepris un essai clinique sur
l�hydroxyde de calcium et le MTA.
47
CHAPITRE III : ESSAI CLINIQUE NON RANDOMISE SUR 60 CAS
Chapitre III
Essai clinique non randomisé sur 60 cas
48
1. JUSTIFICATION
Le coiffage consiste � recouvrir les tissus dentino-pulpaires par un biomat�riau soit
directement au contact d�une plaie pulpaire (coiffage direct), soit au contact de la
dentine (coiffage indirect). L�objectif recherch� est la promotion d�une cicatrisation
dentino-pulpaire et/ou l�oblit�ration de la pulpe expos�e par un pont dentinaire
n�oform�, sans risque pour la vitalit� de la dent.30
Des essais cliniques contr�l�s ont clairement prouv� l�int�r�t de l�hydroxyde de
calcium dans ces indications. Ce mat�riau a �t� � ce titre consid�r� par de nombreux
auteurs comme le mat�riau de r�f�rence pour les coiffages pulpaires.
Le MTA est un nouveau mat�riau d�riv� du ciment de Portland utilis� dans le
b�timent depuis tr�s longtemps. Il a �t� introduit pour la premi�re fois en Odontologie
en 1993 par Lee et al.72 et a re�u en 1998 l�approbation de la Food and Drug
Administration (FDA) qui est l�administration am�ricaine charg�e des produits
alimentaires et des m�dicaments.122 Il �tait alors, �tudi� comme alternative
potentielle aux diff�rents mat�riaux utilis�s en Endodontie. Depuis cette p�riode, il a
fait l�objet de nombreuses recherches et publications montrant des r�sultats fiables et
reproductibles. Les bons r�sultats des premi�res �tudes de biocompatibilit� et
d��tanch�it� ont encourag� la poursuite d�autres travaux sur ce mat�riau.
Initialement d�velopp� comme mat�riau d�obturation � r�tro, le MTA a vu s��largir
son champ d�application gr�ce � ses diff�rentes propri�t�s. Malgr� ses excellents
r�sultats pour chacune de ces indications, tr�s peu d��tudes comparatives in vivo ont
�t� r�alis�es. Des �tudes compl�mentaires prospectives chez l�homme sont donc
n�cessaires pour confirmer la tendance d�crite par les �tudes in vitro et chez les
animaux.
2. OBJECTIF
L�objectif de cette �tude �tait de comparer le MTA et l�hydroxyde de calcium dans les
coiffages pulpaires. Les param�tres �valu�s (crit�res de jugement) �taient la vitalit�
pulpaire et l��paisseur de dentine n�oform�e (pont dentinaire).
49
3. MATERIEL ET METHODE
Il s�agit d�un essai clinique non randomis� en simple aveugle qui s�est d�roul� du 21
mai 2007 au 31 d�cembre 2008.
3.1. Sujets d��tude
Les sujets inclus dans cette �tude ont �t� recrut�s dans 2 centres de soins
dentaires :
- le cabinet dentaire du Centre de Sant� Municipal Nabil Choucair (District
sanitaire Nord) de Dakar.
- le service d�Odontologie Conservatrice Endodontie (OCE) du D�partement
d�Odontologie de la Facult� de M�decine, Pharmacie et Odontologie de
l�Universit� Cheikh Anta Diop de Dakar.
3.1.1. Crit�res d�inclusion
Les patients �g�s de 16 � 34 ans et pr�sentant une cat�gorie I ou II profonde de
Baume ont �t� inclus dans cette �tude.
La limite inf�rieure de cette tranche d��ge a �t� fix�e � 16 ans car � cet �ge toutes
les dents en bouche sont matures et leurs racines ont g�n�ralement fini leur
�dification. Les racines dentaires pr�sentent des apex souvent compl�tement ferm�s
� l�exception de celles des dents de sagesse.
Les dents devaient pr�senter une l�sion carieuse profonde ou un traumatisme
r�cent, sans douleur spontan�e et n�cessitant un coiffage direct ou indirect. S�il s�agit
d�une carie, elle devait avoir une topographie occlusale ou occluso-proximale, et �tre
primaire et active.
Les patients devaient accepter de signer un consentement �crit apr�s avoir re�u des
explications d�taill�es sur le d�roulement de l��tude (voir annexe).
Un appariement selon le type de dent et le site de la carie a �t� effectu�.
3.1.2. Crit�res de non inclusion
Les caract�ristiques suivantes justifiaient la non inclusion dans l��tude :
- la pr�sence d�une atteinte parodontale importante objectiv�e par la pr�sence
de certains signes cliniques (fistule ou mobilit� anormale) ou radiologiques
(atteinte de la furcation des dents pluriradicul�es),
50
- l�existence de signes de pulpite irr�versible telle que des douleurs
spontan�es m�me sporadiques,
- une symptomatologie pouvant faire suspecter une n�crose pulpaire,
- une r�sorption interne ou externe,
- une �paisseur de dentine sup�rieure � 2mm apr�s nettoyage de la cavit�
carieuse,
- un d�labrement trop important contre-indiquant la conservation de la vitalit�
de la dent pour une restauration viable.
Enfin n�ont pas �t� inclus, les patients associant un risque d�endocardite d�Osler et
une exposition pulpaire et/ou ceux qui ne souhaitaient pas faire partie de l��tude.
3.2. Allocation des traitements
Les sujets s�lectionn�s ont b�n�fici� d�un protocole de coiffage direct ou indirect
avec comme mat�riau le MTA ou le Dycal�.
3.3. Mat�riels et mat�riaux utilis�s
La mise en �uvre du coiffage a n�cessit� :
- un plateau d�examen clinique standard comprenant des sondes 6 et 17, un
miroir, des pr�celles, une spatule � bouche, une spatule � ciment, un
excavateur,
- une boite de MTA ProRoot� (Dentsply /Maillefer�) (Figure 9),
- un coffret pour la mise en place du MTA incluant : le dispositif d�application du
MTA en forme de seringue � embout mousse st�rilisable encore appel� MTA
Gun�, un godet de malaxage et des inserts adaptables � chaque type de
dents (Figure 10),
- une boite d�hydroxyde de calcium (Dycal�) comprenant 2 tubes (base et
catalyseur) et un bloc de malaxage (Figure 11),
- un ciment verre ionom�re (CVI, GC FUJI IX �),
- des rouleaux de coton,
- un champ op�ratoire (digue),
- du coton sous forme de � pellets �,
- des films r�tro-alv�olaires (Films Agfa� � Heraeus Kulzer, D-Speed, Taille 2,
M2-58),
51
- des porte-films Evolution 2000� Dentsply Rinn (ant�rieur, interproximal,
post�rieur) (Figure 12),
- une grille millim�tr�e non m�tallique d�Everett et Fixott42 annex�e au film
radiographique (Figure 12),
- un tube radiog�ne 70 KV pour radiographie dentaire,
- un appareil pour tester la vitalit� pulpaire de type � Pulp-tester � (Averon� PT
2.0) (Figure14),
- un appareil photo num�rique (Nikon� Coolpix L4, 4 Mp),
- un n�gatoscope.
Figure 9: Boites de MTA ProRoot� (2x1g et 5x1g)
Figure 10: coffret pour MTA incluant le MTA Gun�, un godet de malaxage et des inserts adaptables
52
Figure 11: Boite d�hydroxyde de calcium (Dycal�)
Figure 12 : Porte-films Evolution 2000� Dentsply Rinn post�rieur, ant�rieur et interproximal (en haut de gauche � droite), grille millim�tr�e de Fixott et Everett et film intrabuccal (en bas de gauche � droite.
3.4. Protocole de coiffage
Apr�s anesth�sie locale et mise en place de la digue, la pr�paration du site devant
recevoir le mat�riau de coiffage �tait r�alis�e de fa�on diff�rente selon que la pulpe
�tait expos�e ou non.
Dans le cas d�une pulpe expos�e suite � un traumatisme r�cent une d�sinfection
directe de la plaie pulpaire est r�alis�e. Une solution d�hypochlorite de sodium dilu�
53
avec du s�rum physiologique jusqu�� une concentration non caustique de 0,25 �
0,5% est utilis�e.10
S�il s�agit d�une carie profonde en �volution, l��limination de la dentine ramollie �tait
effectu�e � l�aide d�un excavateur suivi de la fraise boule (n�8 ou n�12). Si au cours
de cette op�ration, une exposition accidentelle de la pulpe survient (Figure 13a), la
d�sinfection imm�diate de la plaie pulpaire est entreprise comme dans le cas d�un
traumatisme. Dans le cas contraire, un fond de dentine d�un � deux millim�tres
d��paisseur recouvrant la pulpe est conserv� et permet de voir cette derni�re par
transparence (Figure 13b).
(a) (b)
Figure 13: Vue occlusale de l�exposition accidentelle de la pulpe au cours du curetage dentinaire (a) signe d�h�morragie, et vision par transparence de la pulpe � travers la dentine r�siduelle (b) au niveau de molaires mandibulaires atteintes de caries occlusales.
Le produit de coiffage qui �tait du MTA ou de l�hydroxyde de calcium �tait mis en
place apr�s cette pr�paration liminaire. Leur pr�paration et leur mise en place qui
r�pondent � des protocoles diff�rents sont d�crites ci-apr�s.
� Préparation et mise en place du MTA
Le MTA utilis� dans cette �tude se pr�sente sous forme de poudre compos�e de
particules hydrophiles commercialis� sous le nom de ProRoot� MTA Dental Cement
(Dentsply /Maillefer�) et conditionn� dans des sachets pr�-dos�s d�un gramme
accompagn�s de mini-dosettes d�eau distill�e de 0,35 gramme. Suivant les
54
indications du fabricant, la poudre �tait m�lang�e � l�eau distill�e dans le godet de
malaxage, dans les proportions de 3:1. La pr�paration extemporan�e ainsi obtenue
se pr�sente sous la forme d�une p�te granul�e de consistance h�t�rog�ne. Elle �tait
charg�e dans la petite seringue pr�vue � cet effet (� MTA Gun �) (Figure 10) et
d�pos�e sur la couche de dentine r�siduelle ou sur la plaie pulpaire pr�alablement
d�sinfect�e. La p�te ainsi mise en place sur une �paisseur d�environ 3mm �tait
ensuite recouverte par le ciment verre ionom�re (CVI).
� Pr�paration et mise en place de l�hydroxyde de calcium
L�hydroxyde de calcium utilis� dans la pr�sente �tude est commercialis� sous le nom
de Dycal� par la firme Caulk�. Il se pr�sente sous la forme de 2 tubes (une base et
un catalyseur). Une portion �gale de chacun des 2 tubes est plac�e sur le bloc de
malaxage (fFigure 11) et m�lang� juste avant l�application dans la cavit� pr�par�e �
l�aide d�une spatule � bouche. La p�te obtenue de consistance homog�ne est plac�e
sur la surface dentinaire intacte ou directement sur la pulpe cruent�e � l�aide d�une
autre spatule � bouche. Comme pour le MTA, une couche de 2 � 3 mm d��paisseur
�tait laiss�e en place et recouverte ensuite de CVI.
Une radiographie r�trocoronaire post-op�ratoire �tait r�alis�e juste apr�s coiffage
(Figure 14). Un suivi r�gulier du traitement �tait fait � chaque mois pour v�rifier
l�int�grit� de l�obturation au CVI et la pr�sence ou l�absence de douleurs.
Figure 14 : Radiographie r�trocoronaire post-op�ratoire avec une grille millim�tr�e d�Everett et Fixott �quadrillage) apr�s mise en place d�un produit de coiffage sur la 1�re pr�molaire maxillaire gauche (fl�che).
55
3.5. Evaluation de la vitalit� pulpaire
Deux m�thodes utilisant des proc�d�s physiques diff�rents (thermique et �lectrique)
ont servi � tester la vitalit� de la dent : le test au froid (par le chlorure d'�thyle) et le
test �lectrique. Le chlorure d'�thyle, consid�r� par beaucoup d�auteurs comme le
meilleur agent thermique a �t� utilis� pour induire un stimulus au froid.96 Apr�s
isolation et s�chage de la dent, une boulette de coton imbib� de chlorure d��thyle est
appliqu�e � l�aide de pr�celles sur le collet de la dent. Ce produit �tant hautement
volatile, une attention particuli�re est pr�t�e � sa pulv�risation sur la boulette de
coton et au d�lai d�application qui doit �tre le plus court possible.
Pour �viter les risques d�erreurs inh�rents � l�utilisation des appareils servant aux
tests �lectriques comme d�crits par Grossman, cit� par Antel11 nous avons utilis� le
test au froid en compl�ment du Pulp Tester.
Le test �lectrique consiste � faire passer dans les dents un courant �lectrique dont
on fait varier l�intensit� jusqu�� l�obtention d�une r�ponse ou d�une absence de
r�ponse malgr� une stimulation maximale.11,96 Le Pulp Tester permet la r�alisation
de ce test (Figure 15). Cet appareil d�livre un courant �lectrique d�un minimum de
100 �A et est muni d�un �cran LCD (Liquid Crystal Display, affichage � cristaux
liquide) pouvant afficher l��quivalent du courant transmis en unit�s qui varient de 1 �
100. Il comporte 2 �lectrodes de couleur diff�rente (noire et rouge) dont l�une sert de
masse et l�autre � la transmission du stimulus �lectrique. L��lectrode labiale est
accroch�e sur la commissure de la l�vre. Apr�s un s�chage pr�alable de la dent, un
conducteur (dentifrice) est plac� au niveau du tiers cervical de la face vestibulaire de
la dent � tester pour une plus grande proximit� avec la pulpe. L�appareil est allum�.
Une impulsion �lectrique continue est d�clench�e par l�appui sur l�interrupteur. Elle
est transmise directement sur la surface am�laire ainsi pr�par�e. Il est express�ment
demand� au patient d�indiquer au praticien/op�rateur toute sensation sur cette dent.
La transmission du stimulus �lectrique est alors arr�t�e d�s les premiers signes. La
valeur indiqu�e sur l��cran n�est pas en soit importante dans le cadre de cette �tude
car une pulpe m�me vivante, d�clenche des r�actions variables selon le sujet. En
particulier, le seuil de perception de la sensation peut �tre diff�rent. Toutefois, une
absence de r�action alors que la valeur des unit�s affich�e est maximale indique une
mortification pulpaire.
56
Ces tests de vitalit� pulpaire thermique et �lectrique ont �t� effectu�s juste avant le
coiffage, � 3 mois et � 6 mois post-op�ratoires en dehors de toute complication. Une
r�ponse n�gative aux tests de vitalit� ou des signes �vidents de pulpites irr�versibles
�tait une indication imp�rative de d�vitalisation de la dent et entra�nait de facto une
exclusion de l��tude. En revanche m�me en l�absence de vitalit� � 1 mois ou 6 mois,
la dent �tait maintenue dans l��chantillon mais le coiffage �tait consid�r� comme un
�chec et enregistr� comme tel. Enfin un test de vitalit� positif �tait une condition
suffisante pour consid�rer le traitement comme un succ�s.
Figure 15: Le Pulp Tester PT 2.0 Averon�
3.6. Evaluation de l��paisseur de dentine n�oform�e
La n�oformation d�une couche de dentine attribuable au coiffage �tait �valu�e. Cette
dentine n�oform�e vient se surajouter � l��paisseur de dentine r�siduelle (EDR) dans
le cas d�un coiffage indirect, on parle alors de dentine r�actionnelle. Dans le cas d�un
coiffage direct, elle repr�sente le seul tissu dur s�parant le tissu pulpaire du mat�riau
de coiffage. Cette �paisseur de dentine n�oform�e est mesur�e sur des clich�s
radiographiques de chacune des dents incluses dans l��tude, pris � 3 et 6 mois. La
prise des clich�s utilise la technique d�crite et valid�e par Everett et Fixott42 en 1975.
57
Cette m�thode utilise une grille millim�tr�e radio-opaque dont les mailles carr�es ont
1mm de c�t�. La grille est plac�e entre le film et la dent lors de la prise du clich�
radiographique. Un angulateur est utilis� pour positionner le tube radiog�ne de sorte
que son axe soit perpendiculaire au plan du film. Ce modus operandi permet de
minimiser les distorsions et les modifications dimensionnelles de la dent �
radiographier et procure des mesures lin�aires exactes.
Le clich� ainsi acquis pr�sente un quadrillage dont les mailles ont chacune 1mm de
c�t�.
Une image num�rique instantan�e de chaque clich� radiographique a �t� obtenue �
partir d�un appareil photo num�rique (APN). La radiographie r�trocoronaire est
pr�alablement pos�e sur un n�gatoscope et entour� d�un cache opaque � bords
relev�s et convergents fabriqu� sp�cialement pour �tre adapt� � l�objectif de l�APN.
Ce proc�d� permet de concentrer la lumi�re �mise par le n�gatoscope sur la zone �
photographier et sur l�objectif de l�APN afin d�am�liorer la luminosit� des clich�s. Ce
proc�d� permettait aussi la photographie des clich�s dans les m�mes conditions
(r�glage de l�APN, distance clich� radiographique-objectif) minimisant ainsi les
modifications dimensionnelles. Les phototypes sont enregistr�s sous le format JPEG
(Joint Photographic Experts Group).
L��paisseur du pont dentinaire est mesur�e au 1/1000 mm pr�s � l�aide du logiciel
� Mesurim Pro� � (version 3.3 pour W9x. XP) qui est un programme informatique
gratuit de retouche et d'analyse d'images mis au point par Jean Fran�ois MADRE de
l�Acad�mie d�Amiens ([email protected]) dans le cadre d�un Groupe
d�Exp�rimentation National sur les Technologies de l�Information et de la
Communication pour l�Enseignement (Figure 16). Le logiciel � Mesurim Pro�� permet
de faire principalement trois types de travaux: retouche d'image, extraction d'un
dessin d'apr�s une image, et mesures de la longueur et de la surface d�une image.
L�image reproduite des radiographies r�trocoronaires peut �tre modifi�e suite aux
diff�rentes manipulations mais le quadrillage garde les m�mes propri�t�s. Ainsi,
chaque maille de l�image du quadrillage qui appara�t en filigrane correspond � un
carr� dont le c�t� qui mesure un millim�tre permet d�en d�terminer l��chelle. On trace
un segment de droite perpendiculaire � deux lignes contigu�s de la grille millim�tr�e
sur l�image. On attribue � cette valeur 1 mm (un millim�tre). A ce stade, tout trac� sur
l�image donne la dimension r�elle de l�objet dans un m�me plan.
58
Pour mesurer l��paisseur du pont dentinaire, on �value la distance entre le plafond
pulpaire (le point le plus proche du produit coiffant) et la limite sup�rieure du produit
coiffant sur les radiographies post-op�ratoires (J0), � 3 mois, et � 6 mois (Figures 17
et 18). Pour conna�tre l��paisseur de dentine nouvellement form�e on calcule la
diff�rence entre les valeurs obtenues. Ces mesures n��taient effectu�es que sur les
radiographies des dents �tant consid�r�es comme un succ�s du coiffage lors des
tests de vitalit�.
Figure 16: R�f�rences du logiciel Mesurim Pro�.
Figure 17 : Clich�s radiographique d�un cas de coiffage sur une molaire mandibulaire droite � J0, 3 et 6 mois (de gauche � droite).
59
Figure 18 : Clich�s radiographique d�un cas de coiffage sur une 1�re molaire mandibulaire gauche � J0, 3 et 6 mois (de haut en bas).
Toutes les mesures ont �t� effectu�es par un op�rateur exp�riment� dans le
traitement d�images num�riques dentaires et n�ayant aucune connaissance du
traitement effectu� sur les patients, afin d��viter un biais.
3.7. Analyse statistique des donn�es
Les d�tails concernant les variables incluses dans cet essai clinique non randomis�
r�alis� en simple aveugle sont r�sum�s dans le Tableau V.
60
Tableau V : Récapitulatif des variables étudiées dans cet essai clinique
Les variables qualitatives ont été décrites par leur nombre et pourcentage et les
variables quantitatives par leur moyenne et écart-type.
� Fiabilité des tests électriques de vitalité pulpaire
Dix dents ayant subi un traitement endodontique et dix dents saines ont été choisies
chez des patients venus en consultation. Des tests électriques de vitalité pulpaire ont
été effectués sur ces dents et une semaine après le même test a été fait chez ces
mêmes patients et sur les mêmes dents. Les résultats des 1ers et 2èmes tests
Paramètresétudiés
Variablesétudiées
Nature desvariables
Unité
Donnéessocio-
démographiques Sexe Qualitative
binaireSans
Age Quantitativediscrète
Ans
Donnéesanatomo-
cliniques
Type dedent
Qualitativenominale
Sans
Localisation Qualitativenominale
Sans
Site de lacarie
Qualitativenominale
Sans
Paramètres
cliniqueset
radiographiques Vitalité
pulpaireQualitativedichotomique
Sans
Epaisseurpont
dentinaire
Quantitativediscrète
mm
61
�lectriques de vitalit� pulpaire ont �t� compar�s. Le test kappa (�) a �t� utilis� pour
v�rifier la concordance entre les deux tests. Le coefficient kappa mesure le niveau
de concordance au-del� de ce qui pourrait �tre imput� au hasard. Sa valeur est
comprise entre 0 et 1.0 signifie que la concordance observ�e est �gale � la
concordance attendue sous le simple fait du hasard alors que 1 correspond � une
concordance parfaite. Landis et Koch71 en 1977 ont sugg�r� une interpr�tation des
valeurs de kappa (Tableau VI). La valeur du kappa dans notre �chantillon test �tait
de 0,624 rendant ainsi la concordance comme substantielle selon l�interpr�tation de
Landis et Koch.
Tableau VI : Interpr�tation des valeurs de kappa (k) selon Landis et Koch.71
Valeur de kappa (�) Concordance entre deux mesures
<0,00 Mauvaise
0,00 � 0,20 Faible
0,21 � 0,40 Passable
0,41 � 0,60 Mod�r�e
0,61 � 0,81 Substantielle
0,81 � 1 Presque parfaite
� Fiabilit� des mesures de l��paisseur du pont dentinaire
Les r�sultats des premi�res et secondes mesures du pont dentinaire faites sur les
radiographies sur un �chantillon randomis� de 60 radios ont �t� compar�s. La
fiabilit� des mesures a �t� test�e par le calcul du Coefficient de Corr�lation
Intraclasse (CCI) pour v�rifier la concordance des deux �valuations r�alis�es sur les
m�mes radiographies. Le coefficient de corr�lation intraclasse permet de mesurer le
niveau de concordance au-del� de ce qui pourrait �tre imput� au hasard. Sa valeur
est comprise entre 0 et 1. Z�ro signifie que la concordance observ�e est �gale � la
concordance attendue sous le simple fait du hasard alors que 1 correspond � une
concordance parfaite. Le CCI calcul� en utilisant comme base de d�finition
l�agr�ment absolu est �gal � 0,722 avec un intervalle de confiance �gal � [0,575 ;
0,824] (p= 0,000).
62
Le test t de Student pour �chantillons ind�pendants a �t� utilis� pour v�rifier
l�existence de diff�rences significatives concernant l��ge entre les sujets group�s
selon le type de mat�riau utilis�. Un test t pour s�ries appari�es a permis de
comparer l��paisseur de pont dentinaire � 3 mois et � 6 mois dans chaque groupe et
un test t pour s�ries ind�pendantes pour la comparaison entre les deux groupes.
� Régression logistique
Une analyse multivari�e de r�gression logistique a �t� utilis�e pour identifier les
variables pr�dictives du r�sultat coiffage pulpaire. La r�gression logistique est une
technique statistique qui a pour objectif, � partir d�un fichier d�observations, de
produire un mod�le permettant de pr�dire les valeurs prises par une variable
cat�gorielle, le plus souvent binaire, � partir d�une s�rie de variables explicatives
continues et/ou binaires. La variable � expliquer (ou variable d�pendante) est la
variable qualitative binaire � r�sultat du coiffage � pouvant avoir comme valeur
� succ�s � ou � �chec �. L�effet de diff�rentes autres variables explicatives
qualitatives (site de la carie, le mat�riau de coiffage et le type de dent) et quantitative
(�ge) sur la variable � expliquer (survenue d�un �chec de coiffage) a �t� �valu�.
Initialement, une analyse bivari�e est faite pour tester l�existence d�association
potentielle entre toutes ces variables prises individuellement et la survenue d�un
�chec de coiffage pulpaire. L'analyse bivari�e consiste � estimer les odds ratio (OR)
bruts, mesurant s�par�ment la force des associations entre la maladie et chacun des
facteurs d'exposition, sans ajustement des facteurs de confusion potentiels. Un OR
�gal � 1 signifie l'absence d'association. Un OR sup�rieur � 1 signifie que le facteur
d'exposition est un facteur de risque pour la maladie, alors qu'un OR inf�rieur � 1
signifie que le facteur d'exposition est un facteur protecteur contre la maladie. Ces
r�sultats sont toujours estim�s � un risque d'erreur pr�s, repr�sent� par le degr� de
signification p, qui permet classiquement de conclure lorsqu'il est inf�rieur � 5 %
(p<0,05). En pratique, l'association est statistiquement significative lorsque l'intervalle
de confiance � 95 % de l'odds ratio n'inclut pas la valeur 1.
A la suite de cette analyse bivari�e, une r�gression logistique pas � pas a �t�
entreprise pour d�velopper un mod�le pr�dictif (analyse multivari�e)
En �pid�miologie, particuli�rement dans le domaine des maladies d'origine
multifactorielle il est habituel d'�valuer simultan�ment le r�le de diff�rents facteurs
63
d'exposition dans la survenue d'une maladie ou d�un �v�nement donn�. L'analyse
est alors de type multivari�, ce qui permet un ajustement r�ciproque des facteurs
d'exposition �tudi�s. Le mod�le multivari� de r�f�rence dans les essais cliniques est
la r�gression logistique, qui permet d'estimer les diff�rents odds ratio (dits ajust�s)
avec leurs intervalles de confiance respectifs.
Dans cette analyse, les variables �taient introduites successivement dans le mod�le
si leurs effets �taient significatifs � au moins p = 0,10.
A chaque �tape, la variable ayant la plus petite valeur de p �tait incluse et les
variables pr�c�dentes �taient exclues si leur effet n��tait plus significatif apr�s
l�introduction de la nouvelle variable. Le mod�le final �tait d�termin� si l�introduction
d�une nouvelle variable ne modifiait plus la significativit�.
L�importance de l�effet ainsi que les OR ont �t� calcul�s pour chacune des variables
prises individuellement et pour l�ensemble des variables introduites dans le mod�le
final.
Toutes les analyses statistiques ont �t� r�alis�es avec le logiciel SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) version 14.0 et le seuil de signification statistique a �t�
fix� � p � 0,05.
4. CONFLIT D�INTERET
cette etude n�est financee par aucune entreprise ou fabricant et n�a aucune visee
commerciale.
64
5. RESULTATS
5.1. Statistique descriptive
L�essai th�rapeutique a port� sur 60 dents. Elles ont �t� divis�es en 2 groupes selon
le mat�riau qui a �t� utilis� pour le coiffage. Le tableau VI montre la r�partition des 2
groupes selon l��ge et le sexe du sujet. Aucune diff�rence significative en ce qui
concerne l��ge n�a �t� observ�e entre les 2 groupes. De m�me dans chaque groupe,
aucune diff�rence significative n�a �t� observ�e concernant l��ge entre les hommes
et les femmes.
Tableau VII: Age des sujets selon le mat�riau de coiffage et le sexe.
Matériaude coiffage
Sexe n Age (ans) Test t* Test t**
moyenne �cart-type min. max. p p
MTA
Femmes 12 22,75 5,74 16 34
0,58
0,48
Hommes 18 23,78 4,43 16 32
Total 30 23,37 4,92 16 34
Ca(OH)2
Femmes 14 23,43 3,857 16 30
0,39Hommes 16 25,06 6,34 16 34
Total 30 24,30 5,30 16 34
Test t* : test de Student comparant l��ge moyen entre les hommes et les femmes de chaque groupe
Test t** : test de Student comparant l��ge moyen entre le groupe de MTA et celui de l�hydroxyde de calcium.
65
Tableau VIII : Distribution des dents selon leur type et le site de la carie.
45% des dents avaient une cavit� de carie occlusale, suivies des cavit�s disto-
occlusales (38,3%) et 16,7% pour les caries m�sio-occlusales. Sur les 60 dents, 18
�taient des pr�molaires maxillaires et 17 des premi�res molaires mandibulaires.
Au total 60 dents ont subi un coiffage pulpaire indirect. Quatre patients (hommes)
porteurs de 5 dents dont 4 trait�es avec de l�hydroxyde de calcium et 1 dans le
groupe de MTA ont �t� perdus de vue. Il s�agit de 3 pr�molaires maxillaires, 1
premi�re molaire mandibulaire et 1 deuxi�me molaire mandibulaire.
Toutes les dents �taient vivantes au temps T0 correspondant au d�but de
l�exp�rimentation clinique. L�analyse des r�sultats de notre �chantillon global
concerne 60 dents ; les 5 cas perdus de vue ont �t� analys�s en � intention de
traiter � donc consid�r�s comme des �checs.
Site de la carie Total
occlusalm�sio-
occlusaldisto-occlusal
n % n % n % n %
TYPEDEDENT
Pr�molaire maxillaire 2 11,1 2 11,1 14 77,8 18 30
Pr�molaire mandibulaire 0 0 0 0 2 100 2 3,3
1�re molaire maxillaire 2 22,2 5 55,6 2 22,2 9 15
1�re molaire mandibulaire 14 82,3 1 5,9 2 11,8 17 28,4
2�me ou 3�me molaire maxillaire 5 100 0 0 0 0 5 8,3
2�me ou 3�me molaire mandibulaire 4 44,4 2 22,2 3 33,3 9 15
Total 27 45,0 10 16,7 23 38,3 60 100
66
5.2. Le taux de r�ussite
La r�ussite des coiffages a �t� d�termin�e � partir des tests de vitalit� pulpaire. Deux
tests compl�mentaires ont �t� effectu�s : le test �lectrique et le test au froid. Les
coiffages ont �t� suivis pendant six mois et deux �valuations ont �t� r�alis�es, une �
trois mois et une � six mois. Le r�sultat global est illustr� par la Figure 19 et les
r�sultats selon la dur�e du coiffage (trois et six mois) respectivement par les Figures
20 et 21.
5.2.1. Résultat global
Au total, 5 dents mortifi�es ont �t� not�es dont 4 avec l�hydroxyde de calcium. Le
test de khi2 appliqu� � la comparaison de la vitalit� pulpaire selon le mat�riau de
coiffage utilis� est significatif (p = 0,02).
90
73,33
10
26,66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MTA Ca(OH)2
Matériau de coiffage
fréquence
Succ�s
Echec
Figure 19 : R�sultat du coiffage selon le type de mat�riau de coiffage.
Pr�s des 3/4 des �checs du coiffage pulpaire indirect sont observ�s avec
l�hydroxyde de calcium comparativement au MTA avec une diff�rence significative
(p =0,02).
Au bout de 6 mois la vitalit� pulpaire n�a pas chang� pour les dents ayant
b�n�fici� d�un coiffage � l�hydroxyde de calcium alors qu�elle a �t� � nouveau
n�gative pour une dent trait�e au MTA. La diff�rence entre les 2 groupes en ce
qui concerne la vitalit� pulpaire n�est toutefois pas significative (p = 0,63).
67
5.2.2. Résultat selon la durée
5.2.2.1. Résultat à trois mois
Figure 20: Vitalité pulpaire à 3 mois selon le matériau de coiffage
5.2.2.2. Résultat à six mois
Figure 21 : Vitalité pulpaire à 6 mois selon le matériau de coiffage
73,3
89,6
26,7
10,40
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MTA Ca (OH)2
Matériau de coiffage
Pourcentage
Test de vitalité positifTest de vitalité négatif
73,3
93,1
26,7
6,90
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MTA Ca(OH)2
Matériau de coiffage
Pourcentage
Test de vitalité positif
Test de vitalité négatif
68
5.2.3. Résultat selon le type de dents
Tableau IX : Résultat du coiffage selon le type de dent.
Résultat du coiffage
Succès Echec
Typededent
n % n %
Prémolaire maxillaire 10 22,7 5 45,5
Prémolaire mandibulaire 2 4,5 0 0
1ère Molaire maxillaire 8 18,2 1 9,1
1ère Molaire mandibulaire 12 27,3 4 36,3
2ème ou 3ème molaire maxillaire 5 11,4 0 0
2ème ou 3ème molaire mandibulaire 7 15,9 1 9,1
Total 44 100 11 100
5.2.4. Résultat selon la localisation de la dent
54,54
52,27
45,45
47,72
40
42
44
46
48
50
52
54
56
fréquence
Maxillaire Mandibule
échec
succès
Figure 22: Résultat du coiffage selon sa localisation (maxillaire ou mandibule)
69
5.2.5. Résultat selon le site de la carie
Figure 23 : R�sultat du coiffage selon le site de la carie
Nous avons eu moins d��chec � la mandibule en raison de l�accessibilit� et de la
vision directe comparativement au maxillaire. Cependant la diff�rence n�est pas
statistiquement significative (p = 0,107).
45,45
54,55
72,73
27,27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SITEDELACARIE
�chec succ�s
RESULTAT DUCOIFFAGE
Occlusal+M�sio-occlusal
Disto-occlusal
70
5.2.6. Résultat selon la localisation et le type de dent
Tableau X : Résultats du coiffage selon la localisation et le type de dent
PM : Prémolaire, M : Molaire
Localisation et type de dent
Résultat coiffage Total
succès échecN %
n % n %
Maxillaire
Typededent
PM1 6 26,1 5 55,6 11 34,4
PM2 4 17,4 3 33,3 7 21,9
M1 8 34,8 1 11,1 9 28,1
M2 4 17,4 0 0 4 12,5
M3 1 4,3 0 0 1 3,1
Total 23 100 9 100 32 100
Mandibulaire
Typededent
PM1 1 4,8 0 0 1 3,6
PM2 1 4,8 0 0 1 3,6
M1 12 57,1 5 71,4 17 60,7
M2 2 9,5 0 0 2 7,1
M3 5 23,8 2 28,6 7 25
Total 21 100 7 100 28 100
71
5.3. Dentine r�siduelle
L��paisseur moyenne de dentine r�siduelle (EDR) �tait de 0,23 + 0,13mm avec un
minimum de z�ro mm et un maximum de 0,47mm.
5.3.1. Epaisseur de dentine r�siduelle
Tableau XI: Valeurs moyennes de l��paisseur de dentine r�siduelle en mm.
Matériaude
coiffage
Moyenne(mm)
Ecart-type Variance M�diane Minimum Maximum
MTA 0,21 0 ,13 0,016 0,24 0,00 0 ,47
CaOH2 0,25 0 ,12 0,014 0,22 0,00 0 ,45
TOTAL 0,23 0 ,13 0,017 0,23 0,00 0 ,47
5.3.2. R�sultat du coiffage selon le site de la carie et l��paisseur de
dentine r�siduelle
Figure 24 : R�sultat du coiffage selon le site de la carie et l��paisseur de dentine r�siduelle
72
Le taux d��chec du coiffage pulpaire est d�autant plus important que la carie est disto-occlusale m�me si l�EDR est plus importante au niveau de ces m�mes sites.
5.3.3. R�sultat du coiffage en fonction mat�riau et de l��paisseur de
dentine r�siduelle
Figure 25 : R�sultat du coiffage selon le mat�riau de coiffage et l��paisseur de dentine r�siduelle.
Les dents trait�es � l�hydroxyde de calcium ont un taux d��chec plus �lev� malgr�
une EDR plus grande.
73
5.4. Epaisseur du pont dentinaire
La moyenne de l��paisseur de dentine n�oform�e apr�s 3 et 6 mois figure sur le
Tableau XII. Le pont dentinaire obtenu apr�s 6 mois est presque 2 fois plus important
qu�� 3 mois et ceci quel que soit le mat�riau de coiffage utilis� (p< 0,0001) (Tableau
XI). A 3 mois, un perdu de vue et un �chec ont �t� observ�s dans le groupe MTA
contre 4 perdus de vue et 4 �checs pour le groupe Ca(OH)2. A 6 mois, seul un
nouveau cas d��chec a �t� observ� dans le groupe MTA soit un total de 49 cas
restants.
Tableau XII: Epaisseur moyenne (mm) de la dentine n�oform�e � 3 et 6 mois selon le produit de coiffage.
MTA Ca(OH)2 Total
N Moy ET p N Moy ET p N Moy ET p
28 0,121 0,059 22 0,136 0,060
49
0,130 0,060
< 0,0001
3 mois
27
0,000 0,000
6 mois 0,235 0,110 22 0,221 0,059 0,230 0,092
Moy =moyenne en mm, ET= écart-type, p= significativité du test t de Student
74
5.5. Mod�le pr�dictif de l��chec de coiffage : r�gression logistique
5.5.1. Analyse bivariée
Tableau XIII : Effet des variables prises individuellement sur le r�sultat du coiffage
VARIABLES score ddl significativité
Age 0,179 1 0,672
Sexe 0,302 1 0,582
Localisationde la dent
0,075 1 0,785
Type dedent
pr�molaire maxillaire 4,156 1 0,041
pr�molaire mandibulaire 0,752 1 0,386
1�re molaire maxillaire 1,310 1 0,252
1�re molaire mandibulaire 0,091 1 0,762
2 ou 3�me molaire maxillaire 1,983 1 0,159
2 ou 3�me molaire mandibulaire 0,107 1 0,744
Site de carie
occlusal 3,526 1 0,060
m�sio-occlusal 1,705 1 0,192
disto-occlusal 8,539 1 0,003
Matériau decoiffage
Ca(OH)2 5,455 1 0,020
MTA 5,455 1 0,020
Le tableau XII r�sume la significativit� des variables retenues par l�analyse univari�e.
Ces variables pr�disent individuellement de fa�on significative le r�sultat du coiffage
pulpaire. La carie disto-occlusale montre la plus forte significativit� (p= 0,003).
5.5.2. Analyse multivariée
A la suite de l�analyse bivari�e, une r�gression logistique multivari�e �tait r�alis�e.
Elle impliquait toutes les variables ayant eu un degr� de significativit� au moins �gal
� p = 0,10 lors de l�analyse univari�e.
Deux strat�gies de r�gression logistique multivari�e ont �t� mises en �uvre :
- r�gression logistique multivari�e pas � pas descendante
- r�gression logistique multivari�e pas � pas ascendante.
Elles ont retenu, � la derni�re it�ration, un mod�le de pr�diction incluant 3 variables
pour la premi�re strat�gie et 2 variables pour la seconde strat�gie.
75
La strat�gie descendante a retenu le Dycal� et les sites � occlusal � et � m�sio-
occlusal �. Quant � la strat�gie ascendante, le MTA et le site disto-occlusal de la
carie ont �t� retenus comme variables.
Le choix du mod�le final a port� sur la strat�gie pas � pas ascendante car elle
retenait moins de variables et pr�disait mieux les r�sultats du coiffage pulpaire
(Tableaux XIV a-e).
Tableaux XIV (a-e) : sorties SPSS de l�analyse multivari�e pas � pas ascendante
(XIV-a)
Omnibus Tests of Model Coefficients
8,442 1 ,004
8,442 1 ,004
8,442 1 ,004
7,342 1 ,007
15,785 2 ,000
15,785 2 ,000
Step
Block
Model
Step
Block
Model
Step 1
Step 2
Chi-square df Sig.
(XIV-b)
Model Summary
61,148a ,131 ,191
53,805b ,231 ,337
Step1
2
-2 Loglikelihood
Cox & SnellR Square
NagelkerkeR Square
Estimation terminated at iteration number 4 becauseparameter estimates changed by less than ,001.
a.
Estimation terminated at iteration number 5 becauseparameter estimates changed by less than ,001.
b.
76
(XVI-c)
Classification Tablea
0 16 ,0
0 44 100,0
73,3
7 9 43,8
4 40 90,9
78,3
Observed
succès
échec
Résultat du
coiffage
Overall Percentage
succès
échec
Résultat du
coiffage
Overall Percentage
Step 1
Step 2
succès échec
Résultat du coiffage Percentage
Correct
Predicted
The cut value is ,500a.
(XIV-d)
Variables in the Equation
-1,769 ,637 7,720 1 ,005 ,170
1,856 ,481 14,901 1 ,000 6,400
-2,123 ,724 8,590 1 ,003 ,120
1,870 ,754 6,154 1 ,013 6,489
1,248 ,517 5,827 1 ,016 3,484
carido(1)
Constant
Step
1a
carido(1)
mta(1)
Constant
Step
2b
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Variable(s) entered on step 1: carido.a.
Variable(s) entered on step 2: mta.b.
(XIV-e)
Modèle prédictif final du résultat du coiffage
Variables Effet Ecart-typeDegré de
significativitéOdds ratio
LimitesIntervalle de confianceInférieure Supérieure
Cariedisto-
occlusale-2,123 0,724 0,003 0,120 0,029 0,495
MTA 1,870 0,754 0,013 6,489 1,481 28,439
77
6. DISCUSSION
Cet essai clinique non randomis� en simple aveugle a permis d�atteindre les objectifs
qui �taient d��valuer la vitalit� pulpaire apr�s coiffage pulpaire indirect avec du MTA,
ou de l�hydroxyde de calcium et d��valuer la r�action pulpo-dentinaire par la mesure
de l��paisseur de dentine n�oform�e.
6.1. Limites de l��tude
Les �chantillons ont �t� appari�s selon le type de la dent et le site de la carie.
Cependant, ils pr�sentent de l�g�res diff�rences au niveau de l��ge. Concernant leur
taille, un effectif sup�rieur ou �gal � 30 a g�n�ralement plus de puissance statistique
qu�un �chantillon de taille plus r�duite (n< 30). Cinq perdus de vue dont 4 dans le
groupe de l�hydroxyde de calcium et 1 dans le groupe de MTA ram�nent les effectifs
respectivement � 26 et 29 dans les deux groupes.
Nous avons enregistr� un taux de rappel de 91,7 % (5 perdus de vue sur 60 cas). Ce
taux est correct en d�pit des nombreuses contraintes de l��tude :
- d�ficit de motivation des patients (information sur l�importance de la
conservation de la vitalit� pulpaire/traitement conservateur),
- co�t en temps et d�placement lors du contr�le post-op�ratoire qui reste
difficile. La visite post op�ratoire est associ�e � l�apparition ou � la persistance
de la douleur.
La taille de chaque groupe est devenue l�g�rement inf�rieure � 30 du fait des perdus
de vues.
Un essai clinique en double aveugle aurait �t� l�id�al mais la structure de l�hydroxyde
de calcium �tant diff�rente de celle du MTA, une �tude en simple aveugle a �t�
r�alis�e. L�existence de m�dicaments, de produits ou de mat�riaux efficaces
dispense actuellement, pour des raisons �thiques, l�utilisation d�un placebo dans les
essais cliniques. Par les �tudes histologiques ont montr� qu�aucun pont dentinaire ne
se formait en l�absence d�utilisation de mat�riau de coiffage.111
6.2. L�efficacit� du coiffage
Cette �tude a port� sur les coiffages pulpaires indirects. Nous n�avons pas pu
comparer nos r�sultats avec des travaux de coiffages pulpaires indirects mais plut�t
avec des coiffages pulpaires directs. Cette comparaison est justifi�e car Pashley92
78
estime qu�en raison de l�augmentation rapide de la perm�abilit� dentinaire au
voisinage de la pulpe, il n�existe pratiquement pas de diff�rence entre les coiffages
pulpaires directs et les restaurations de cavit�s profondes du point de vue des effets
toxiques potentiels. Selon Smith, dans les cavit�s profondes pour lesquelles
l��paisseur de dentine r�siduelle (EDR) est inf�rieure � 0,5 mm, le nombre et la taille
des tubuli �ouverts� sont tels, que la communication avec le parenchyme pulpaire
est comparable � celle d�une exposition vraie.112 Il faut souligner que les indications
du coiffage direct sont tr�s r�duites et devraient selon Bergenholtz16 �tre restreintes
aux individus jeunes chez qui, l�h�morragie pulpaire est facilement contr�lable, avec
un minimum d�inflammation pulpaire.
� Efficacité à 3 mois
Nous avons enregistr� � 3 mois un taux de succ�s au MTA de 93,1% contre 73,3%
pour l�hydroxyde de calcium. Cette diff�rence statistiquement significative montre que
le MTA est plus efficace que l�hydroxyde de calcium. Ces r�sultats corroborent les
travaux de Moretti et al.86 qui, dans leur �tude portant sur des pulpotomies avaient
compar� l�hydroxyde de calcium au MTA : les r�sultats � 3 mois avaient montr� un
taux de succ�s de 60% pour l�hydroxyde de calcium et 93,33 % pour le MTA.
Cependant Tuna et al.127, dans un suivi clinique et radiographique du coiffage
pulpaire direct sur des molaires temporaires pendant 24 mois, ont enregistr� d�aussi
bons r�sultats pour le MTA et l�hydroxyde de calcium (100% de r�ussite). Les bons
r�sultats du MTA (sup�rieurs � 93 %) sont �galement confirm�s par Bogen et al.18
qui dans leur �tude portant sur le coiffage pulpaire direct chez 40 patients �g�s de 7
� 45 ans et suivis pendant 9 ans, ont trouv� parmi les 49 dents sur les 53 dents
initiales, un taux de succ�s de 97,96% sur la base de crit�res radiographiques, de
sympt�mes subjectifs et d�un test au froid.
� Efficacité à 6 mois
Le taux de r�ussite n�a pas vari� pour les coiffages r�alis�s avec l�hydroxyde de
calcium � l��valuation � 6 mois. Pour les coiffages avec le MTA, un �chec
suppl�mentaire a �t� enregistr�. Ainsi, la p�riode critique pour les coiffages semble
�tre les 3 premiers mois d�autant plus que l��chec suppl�mentaire avec le MTA
79
pourrait �tre li� � la perte de la restauration provisoire au CVI survenue apr�s le
contr�le du 3�me mois et non signal�e par le patient.
� Autres paramètres
Concernant les param�tres �tudi�s, l��ge, le sexe, le type de dent, et le site de la
carie n�avaient pas d�impact sur le r�sultat du coiffage contrairement au site de la
carie. En effet, nos r�sultats ont montr� que le coiffage avait 2,5 fois plus de chance
de r�ussir si le site de la carie �tait m�sial ou occlusal. L�acc�s � la cavit� carieuse
en �tant plus ais� pourrait en �tre l�explication, car aussi bien le curetage dentinaire
que la pose du mat�riau de coiffage sont effectu�s avec un meilleure contr�le visuel.
Pour les cavit�s distales, la pr�paration cavitaire en vision indirecte est souvent
n�cessaire et elle ne permet pas de bien appr�cier la qualit� du nettoyage et
l��paisseur de dentine r�siduelle (EDR), de m�me que la mise en place de
l�hydroxyde de calcium (Dycal�) est plus laborieuse.
6.3. Epaisseur de dentine r�siduelle (EDR)
L��paisseur de dentine r�siduelle (EDR) est reconnue depuis longtemps comme un
facteur important, influen�ant les r�actions pulpaires durant la pr�paration de la
cavit� et des �tapes de restauration.131 Dans cette �tude, c�est la pr�paration
cavitaire qui pouvait intervenir. Pour minimiser son influence, nous nous sommes
inspir�s de la technique du � stepwise » pour veiller � ce qu�elle ne soit pas
traumatisante. Ainsi, l�excavateur a �t� utilis� avant les instruments rotatifs.
Des �tudes randomis�es ont �tabli le succ�s du coiffage pulpaire indirect par la
m�thode de � stepwise � avec comme r�sultat une dentine dure, de teinte sombre et
de consistance s�che. Le scellement �tanche a permis :
- d�isoler la pulpe d�une nouvelle invasion bact�rienne
- de mettre en place une dentine tertiaire
- de mettre en place une dentine tertiaire de meilleure qualit� (tubuli r�guliers),
avec une baisse importante d�expositions pulpaires de 15% � 53%.101
Selon Stanley en 1983 cit� par Wisithphrom131, une �paisseur de 2 mm est
consid�r�e comme ad�quate pour �viter les dommages pulpaires lors des protocoles
de restauration m�me si des techniques mutilantes sont utilis�es. Une EDR de 0,5
mm ou plus suffit pour prot�ger les tissus pulpaires des l�sions cytotoxiques dues �
80
l�oxyde de zinc-eug�nol et � l�hydroxyde de calcium. Dans notre �tude tous les cas
de coiffage � l�hydroxyde de calcium avaient une EDR inf�rieure � 0,5 mm ; la
moyenne �tait de 0,23 mm � 0,13 (Tableau XL). Cette faible EDR pourrait �tre un
des �l�ments expliquant le taux d��chec. Cependant l�importance de l�EDR bien que
ne pouvant �tre �cart�e, est � relativiser dans la mesure o� des taux de r�ussite
�quivalents sont obtenus dans les coiffages directs. En effet, les indications des
coiffages directs sont tellement limit�es et le protocole rigoureusement appliqu�
�limine la quasi-totalit� des facteurs d��chec. Concernant le MTA, aucune valeur
minimale de l�EDR prot�geant les tissus pulpaires n�a �t� �tablie chez l�homme.
Dans cette �tude, l�EDR moyenne des cas trait�s au MTA �tait de 0,23 mm � 0,13.
N�anmoins, 93 % de r�ussite ont �t� enregistr�s. Ces r�sultats indiqueraient une
meilleure biocompatibilit� de ce mat�riau.
6.4. Pont dentinaire
� La dynamique de formation de dentine
Stanley a �tudi� la dynamique g�n�rale de la production de dentine n�oform�e apr�s
coiffage direct par l�hydroxyde de calcium. Elle est caract�ris�e par une production
continue mais avec un rythme variable dans le temps. Elle passe par diff�rentes
phases dont la connaissance est importante pour la conduite � tenir. En effet � trois
mois, l��paisseur de dentine n�oform�e est en g�n�ral mince et selon Ricketts101
pour de si faibles �paisseurs dentinaires, toute r�ouverture avant 6 mois constitue un
risque de contamination bact�rienne suppl�mentaire (d�faut d��tanch�it� de la
restauration), la perm�abilit� dentinaire �tant directement li�e � son �paisseur.
Les r�sultats de cette �tude sont superposables aux estimations de Stanley115 sur la
dynamique de formation de la dentine. Bien que les �paisseurs obtenues dans notre
�tude soient plus faibles pour tous les cas trait�s, l��paisseur de dentine n�oform�e
s�est accrue � l��valuation de six mois. En terme de comparaison, les �paisseurs
obtenues � 6 mois sont environ �gales au double des valeurs � 3 mois.
Concernant le MTA, la m�me dynamique a �t� observ�e. Les ions Ca++ relargu�s
par le fond de cavit� vont augmenter la concentration extracellulaire pulpaire et
induire la s�cr�tion de fibronectine par des cellules pulpaires du tissu sain adjacent
au tissu n�crotique g�n�r� par l�hydroxyde de calcium. Le taux de fibronectine
81
d�terminera la diff�renciation des cellules pulpaires pour la production et la
min�ralisation de la dentine tertiaire.
Ce mode d�action de l�hydroxyde de calcium permet d�optimiser son application
clinique quand on conna�t son r�le dans la formation de collag�ne de type III (43%
du collag�ne pulpaire) et de la fibronectine (r�servoir de facteurs de croissance) qui
sont essentiels � la production de pont dentinaire.55
La th�rapeutique conservatrice de la vitalit� pulpaire (mordan�age de la dentine, ou
coiffage par hydroxyde de calcium) provoquera la lib�ration de facteurs de
croissance et stimulera ainsi les odontoblastes.
Tomson et al.121 ont d�montr� la lib�ration de facteurs dentinaires moins qu�avec
l�hydroxyde de calcium.
Est-ce un d�but d�explication sur la diff�rence de comportement entre le MTA et
l�hydroxyde de calcium ?
Le remplacement de l�amalgame par les r�sines composites, dans une approche
biologique pr�servant la vitalit� pulpaire (dentisterie � minima, � non invasive �), a
permis l�incorporation dans des agents adh�sifs d�inducteurs du processus cicatriciel
ouvrant ainsi l��re des mat�riaux bioactifs et des cellules souches prog�nitrices
(biotechnologie, ing�nierie tissulaire).52
� L��paisseur de dentine n�oform�e
Quel que soit le mat�riau, une n�oformation de dentine a �t� observ�e au niveau de
toutes les dents que nous avons trait�es et qui ont conserv� leur vitalit� pulpaire.
Nous avons enregistr� une �paisseur moyenne de dentine n�oform�e avec
l�hydroxyde de calcium de 0,136 mm � 0,060 (3 mois) et 0,221 mm � 0,059 (6 mois).
Pour le MTA, l��paisseur de dentine n�oform�e � trois mois �tait de 0,121 mm et de
0,235 mm � six mois.
Selon Stanley et Seltzer115, l��paisseur de pont dentinaire n�oform� ne d�passe pas
250 �m � trois mois et il faut attendre 200 jours (6 mois et plus) pour qu�il atteigne
0,5 mm. En termes de comparaison, � 3 mois comme � 6 mois, les r�sultats de cette
pr�sente �tude sont en de�� de ces estimations et les �paisseurs observ�es sont
environ �gales � la moiti� des valeurs pr�dites. Cette diff�rence pourrait �tre en
relation avec le type de coiffage et les techniques de mesures de l��paisseur de
dentine n�oform�e. En effet, l��tude de Stanley porte sur les coiffages directs tandis
82
que cette pr�sente �tude concerne les coiffages indirects o� il existe une EDR dont
on ignore l�influence sur la production de dentine. D�autre part, nos mensurations ont
�t� faites � partir de clich�s radiographiques contrairement � celles de Stanley
r�alis�es sur des coupes histologiques plus pr�cises.115
Concernant le MTA, l��paisseur de dentine n�oform�e n�est pas document�e. Les
r�sultats de cette �tude ont montr� des �paisseurs comparables aussi bien � trois
mois, qu�� six mois. Il a �t� not� une formation de dentine r�actionnelle plus lente au
d�but (� 3 mois) avec le MTA et une tendance inverse � 6 mois.
Outre l��paisseur, la qualit� de la dentine n�oform�e est aussi un facteur important
pour la r�ussite du coiffage. L�hydroxyde de calcium a longtemps �t� consid�r�
comme le mat�riau de r�f�rence pour ce type de th�rapeutique. Cependant, les
r�sultats ont montr� que le taux d��chec est plus important avec l�hydroxyde de
calcium qu�avec le MTA (figure 21). D�autres �tudes bas�es sur des crit�res
d��tanch�it� et le rapport avec les parois dentinaires ont �galement montr� les
m�mes tendances.13,27,87 En effet, Simon et al.111 en 2008 ont montr� que la
mauvaise qualit� du pont dentinaire et son manque d��tanch�it� sont � l�origine de
nombreux �checs th�rapeutiques. Des �tudes histologiques ont �galement d�montr�
une plus grande fr�quence de cellules inflammatoires et de zones de n�crose
pulpaire lors de l�utilisation de l�hydroxyde de calcium.5,13,33,87
Quant au MTA, des �tudes in vivo ont montr� qu�il induit la formation d�un pont
dentinaire �tanche, de bonne qualit� et fusionn� avec les parois dentinaires bordant
l�effraction pulpaire.5,13,14,87,101
6.5. Mod�le pr�dictif du r�sultat du coiffage
L�analyse de r�gression logistique n�a retenu que deux variables qui sont
significatives et qui permettent de calculer la probabilit� de r�ussite (ou d��chec) du
coiffage pulpaire : le mat�riau et le site de la carie. Dans la strat�gie ascendante, le
mod�le avait retenu comme variable � la premi�re �tape la carie disto-occlusale, et
dans la 2�me �tape, la carie disto-occlusale et le mat�riau MTA. L�augmentation du
chi-carr� entre les 2 �tapes (8,442 pour p=0,004 et 15,785 pour p=0,000) montre
bien que le mod�le est am�lior� par l�introduction de la 2�me variable (Tableau XIV a).
La valeur du coefficient de Nagelkerke montre que 33,7% de la variation dans le
r�sultat du coiffage peut �tre expliqu� par le mat�riau utilis� et le site de la carie
83
(Tableau XIV b). Le mod�le de l��tape 2 � deux variables pr�dit le r�sultat du
coiffage 78,3% des fois contre 73,3% des fois pour le mod�le � 1 seule variable
(Tableau XIV c). Cette m�me sortie de SPSS montre que l��chec du coiffage peut
�tre pr�dit � 100% (le succ�s ne pouvant �tre pr�dit), dans le cas d�une carie distale
(�tape 1), mais qu�avec le MTA en plus � l��tape 2, l��chec pr�dit n�est plus que de
90,9% des fois (donc en baisse) et le succ�s de 43,8%.
Le mod�le pr�dictif final du coiffage inclut ainsi 2 variables (Tableaux XIV d et XIV
e) :
� le MTA est significativement associ�e � la r�ussite du coiffage avec un odds
ratio de 6,49 et un intervalle de confiance compris entre 1,48 et 28,44. Cela
signifie aussi qu�il y a 6,5 fois plus de chance d�avoir un succ�s du coiffage
pulpaire indirect avec le MTA ;
� le site disto-occlusal de la carie augmente de fa�on significative les risques
d��chec du coiffage pulpaire indirect avec un odds ratio de 0,12 et un
intervalle de confiance compris entre 0,03 et 0,49. Cela signifie que le site
disto-occlusal de la carie augmente de 12% le risque d�avoir un �chec du
coiffage pulpaire indirect.
Le MTA et le site de carie en position distale ont des effets inverses sur l�issue de la
th�rapeutique. En effet la conservation de la vitalit� pulpaire est ainsi hypoth�qu�e
selon ces r�sultats par le site en position distale de la carie alors qu�elle serait
favoris�e par l�utilisation du MTA. Le probl�me de l�acc�s visuel et du meilleur
contr�le du curetage a d�j� �t� �voqu� pour le site de la carie. Concernant le MTA,
les r�sultats sont plus pr�visibles du fait probablement de la meilleure qualit� du pont
dentinaire dont il induit la formation, mais aussi de la meilleure �tanch�it� des parois
dentinaires observ�es in vivo dans plusieurs �tudes contrairement aux r�sultats
obtenus avec l�hydroxyde de calcium. 5,13,14,87,101
6.6. Perspectives
La conservation de la vitalit� pulpaire est un d�fi et aussi une v�ritable strat�gie
th�rapeutique. Nos r�sultats ont montr� que l�emploi du MTA est associ� � 90% du
succ�s du coiffage pulpaire. Du fait de son co�t qui reste encore �lev�, il n�est pas
possible de syst�matiser son utilisation surtout dans les pays en d�veloppement.
84
Le MTA a une composition chimique similaire � celle du ciment de Portland dont il
est d�riv�, � l�exception de l�oxyde de bismuth. Consid�rant que la composition et les
propri�t�s biologiques de ces deux produits se sont av�r�es semblables, il serait
int�ressant de mener une �tude sur les coiffages pulpaires avec le ciment de
Portland auquel sera ajout� de l�oxyde de bismuth pour rendre le produit radio-
opaque.
Sur de la pratique courante, l�utilisation syst�matique du MTA en lieu et place de
l�hydroxyde de calcium peut �tre envisag�e dans tous les cas de coiffage de carie �
site distal. Cela contribuerait � r�duire probablement le taux de d�vitalisation pulpaire
li�e � l��chec du coiffage observ� dans cette �tude en ce qui concerne la
topographie du site de la carie.
Une autre perspective est l�ing�nierie tissulaire qui est le r�sultat de l��volution ou la
r�volution des biomat�riaux qui a profond�ment modifi� la pratique odontologique.
Aujourd�hui la mise en �vidence de mol�cules bioactives normalement exprim�es par
les cellules pulpaires et capables d�induire une biomin�ralisation de la pulpe est une
voie de recherche prometteuse. L�utilisation de ces mol�cules (BSP, BMP-7) � des
fins th�rapeutiques devrait transformer l�exercice de l�Odontologie. Par ailleurs, la
d�couverte de cellules prog�nitrices appel�es � dental pulp stem cells » � caract�re
multipotent au sein du stroma pulpaire semble �tre d�un int�r�t certain pour le
d�veloppement de la biotechnologie dans le processus de cicatrisation
pulpodentinaire.
85
CONCLUSION Conclusion
86
La conservation de la vitalit� pulpaire constitue une strat�gie th�rapeutique.
La pulpe est elle-m�me le mat�riau d�obturation de choix, biocompatible, �tanche,
inerte, assurant sa propre d�fense contre l�agression bact�rienne. L��volution
r�cente des principes th�rapeutiques doit permettre de modifier la perception de
l�Odontologie Conservatrice dont l�image est souvent r�duite, � tort, � une profession
m�caniste ou de �remplissage de trous�. Le dentiste moderne devra tr�s
prochainement prendre conscience qu�au-del� de la m�canique il y a la biologie, et
que, sans elle, la vie n�est pas possible. L��volution des mentalit�s, tant des
praticiens que des patients, sera n�cessaire pour s�accorder � cette nouvelle fa�on
de traiter les dents.
Cette �tude montre le meilleur comportement du Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
dans le maintien de la vitalit� pulpaire et la n�oformation de dentine r�paratrice
m�me si les r�sultats doivent �tre confirm�s notamment sur le plan histologique. Par
ailleurs, le site de la carie en position distale semble �tre un facteur favorisant l��chec
du coiffage pulpaire qui peut �tre r�duit par l�utilisation de MTA : ces deux variables
constituent le mod�le pr�dictif du r�sultat du coiffage.
La biotechnologie et l�ing�nierie tissulaire sont des voies de recherche prometteuses
qui permettront peut-�tre un jour d�aboutir � une cicatrisation pulpaire contr�l�e ou
guid�e.
87
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ANNEXES Annexes
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D�ODONTOLOGIE
DEPARTEMENT D�ODONTOLOGIE
Service d�Odontologie Conservatrice-Endodontie
LE COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT : HYDROXYDE DE CALCIUM
VERSUS MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE
CONSENTEMENT ECLAIRE
Ce document a pour objet de valider l�information compl�te donn�e au patient afin qu�il soit en
mesure de prendre une d�cision objective.
Il doit �tre nominatif, �tre dat� et sign� par le patient et par le praticien.
Je reconnais avoir �t� inform� par le Docteur��������������������.
Chirurgien-dentiste, pr�alablement du traitement propos�, des bienfaits,
avantages, risques et exigences th�rapeutiques qu�il implique.
- Je suis d�accord pour que des photographies et des radiographies
soient prises. Elles seront utilis�es afin de suivre l��volution du
traitement et comme documents p�dagogiques et �ducatifs.
- Je consens, en connaissance de cause, au traitement propos�.
Nom du patient : Nom du praticien :
Date et signature du patient : Date et signature du praticien :
COIFFAGE PULPAIRE : MTA vs HYDROXYDE DE CALCIUM ..@&Lmjf
- - - Lm,
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