4. L'arrêt de travail

CPAM du Calvados - serviceréglementation - 24/10/20061

L'ARRET DE TRAVAILLes conditions d’indemnisation


Sommaire

Les obligations de l’assuré / les sanctions Les obligations des prescripteurs et des employeurs L’attestation employeur Les conditions de prise en charge Les modalités de calcul, majorations, revalorisations La maîtrise médicalisée des dépenses / contrôles

des Caisses


Les obligations de l’assuré

La loi du 13 août 2004 (JO du 17/08/2004)portant réforme de l’assurance maladie aprévu une série de mesures renforçant lescontrôles et les sanctions pour corriger lescomportements déviants.

Elles ne concernent pas le risque AT/MP saufcelles relatives aux contrôles médicaux.



Doit envoyer son avis d’arrêt dans un délaide 48 heures (volets 1 et 2 => service médical).

Doit respecter les heures de sorties fixéespar le prescripteur.

Doit obtenir l’accord préalable de la Caissepour un départ hors circonscription.



Doit consulter le même médecin en cas deprolongation (sauf situations particulières…)

Exceptions (décret du 23 décembre 2004 - JO du 30/12/2004)- La prolongation est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation- Prolongation prescrite par le spécialiste consulté à la demande du médecin

traitant,- En cas de remplacement du médecin traitant ou du médecin prescripteur de

l'arrêt initial.En dehors de ces cas, l’assuré doit justifier de l'impossibilité de faireétablir la prolongation par l'un de ces médecins.

Doit se soumettre aux contrôles de la Caisse. Doit s’abstenir de toute activité non autorisée


Les sanctions applicables auxassurés

Délai d’envoi non respecté : avertissement puis sanction de 50%si récidive dans un délai de 24 mois.

Heures de sorties non respectées, départ horscirconscription sans autorisation : avertissement, puissanctions de 20 et 50 %.

Arrêt initial et prolongation établies par deuxmédecins différents sans motif recevable: refusd’indemnisation de la seconde période d’arrêt.

Non présentation à convocation du service médical :(suspension immédiate avec application d’une échelle graduée desanctions pouvant aboutir à un refus total d’indemnisation si absencenon justifiée à 3 convocations).


Les obligations des prescripteurs

Le praticien doit renseigner la pathologie ou les élémentssymptomatiques à l’origine de la prescription d’arrêt de travailsur le volet 1 de l’imprimé S 3116e (indication obligatoire).

Doit indiquer si cet arrêt est en rapport avec une affection delongue durée ou à un état pathologique résultant d’unegrossesse.

Peut autoriser le patient à sortir, dans la limite de 3 heuresconsécutives par jour. Les mentions « sorties libres » ne sontplus admises.


Les pénalités applicables auxprescripteurs

Si les obligations ne sont pas respectées, leprescripteur peut se voir appliquer :- des pénalités financières- voire une mise sous « entente préalable »

en cas de comportement particulièrementdéviant.

(article 25 loi du 13/08/2004)


Les droits et obligations desemployeurs

Obligation de remettre au salarié l’attestation employeur ouenvoyer la DSIJ à la Caisse, dès réception du volet 3 de l’avisd’arrêt de travail.

En cas de doute sur la justification médicale de l’arrêt de travail,l’employeur peut :

- soit adresser un signalement à la Caisse (à l’attention du délégué auxrelations avec les employeurs).

- soit faire procéder à une contre-visite au domicile de l’assuré par unmédecin de son choix sous certaines conditions (application desdispositions de l’article L 315-1 du code de la Sécurité Sociale).


Les droits et obligations desemployeurs

En cas de reprise de travail à temps partiel,l’employeur doit notifier au salarié son accord aprèsavis du médecin du travail.

Remarque : l’indemnisation ne peut intervenir que si cette activité faitsuite à un arrêt à temps complet. Une seule exception est admiselorsqu’il s’agit d’une rechute d’une affection de longue durée.


L’attestation employeur

Doit être établie sur l’imprimé cerfa N° S3201n ou S6202 encas d’AT-MP.

Doit comporter toutes les informations nécessaires à laCaisse pour déterminer la période indemnisable et lemontant de l’indemnité journalière (date dernier jour de travail,date de reprise, période de subrogation si besoin, nombre d’heures de travail,salaires…)

En cas de subrogation, les périodes de maintien dusalaire doivent être indiquées avec précision.

Doit être établie et transmise à la Caisse dès réceptionde la prescription d’arrêt.


L’attestation employeur

Quels sont les salaires à faire figurer ?

Ils varient en fonction du risque :

Risque maladieRisque maladie : salaires bruts des 3 mois précédantl’arrêt.

Risque maternitéRisque maternité : salaires nets des 3 mois précédantl’arrêt – idem pour congé paternité.

Risque ATRisque AT--MPMP : salaire brut du mois précédant l’arrêt +primes éventuelles.


Les conditions administratives deprise en charge

L’assuré doit avoir cessé toute activité salariée quel quesoit le risque.

En maternité, le congé est indemnisé sous condition dedurée d’activité (cas général : 200 heures de travail salarié ouassimilé).

En maladie, même conditions que ci-dessus pour les arrêtsde moins de 6 mois. Au-delà, des conditionssupplémentaires sont requises (800 heures de travail salariéou assimilé au cours de l’année dont 200 heures au cours dupremier trimestre).

En AT-MP, aucune durée d’activité n’est exigée


Modalités de calcul

L’indemnité journalière maladie est égale à :- ½ du gain journalier de base (égal à 1/90ème du montant des

salaires soumis à cotisations) avec un plafond de 43,15 €par jour.

L’indemnité journalière maternité est égale au GJB(déterminé à partir des salaires nets des 3 derniers mois) avec un plafondde 69,31 €par jour.

L’indemnité journalière AT-MP est égale à 60% duGJB (1/30ème du salaire du mois précédent) pendant les 28premiers jours puis 80% avec éventuellementécrêtement. (plafonds journaliers respectifs de 155,46 et 207,28 €)


Modulation du montant de l’IJ

L’indemnité journalière peut être :

- majoréemajorée à compter du 31ème jour d’arrêt de travailmaladie, si l’assuré(e) a au moins 3 enfants à charge.Elle est portée aux 2/3 du gain journalier de base (plafond de 57,53 €au 1erjanvier 2006)

- revaloriséerevalorisée à compter du 1er jour du 4ème mois d’arrêt detravail en cas d’augmentation générale des salaires dansl’entreprise. A défaut, un coefficient annuel de revalorisationfixé par arrêté est appliqué.


Modulation du montant de l’IJ

Pour compenser l’impact du relèvement de 2,8 % de laCSG en 1998 une majoration applicable à compter du 7èmemois d’arrêt maladie avait été instituée.

Cette majoration a été supprimée par la Loi de financementdu 19/12/2005.

Cette disposition n’est cependant pas applicable auxarrêts de travail en cours d’indemnisation depuis plus de 6mois au 1er janvier 2006. Les taux restent fixés à 51,49 % duGJB pour l’IJ normale et 68.66 % pour l’IJ majorée.


Fiscalisation des indemnités versées

Les indemnités journalières servies par les Caissessont soumises, comme les salaires, auxprélèvements sociaux obligatoires (CSG et RDS).

Toutes les indemnités journalières servies par lesCaisses doivent être déclarées, à l’exception desseules indemnités journalières servies au titre durisque AT-MP.


Durée de l’indemnisation

Maladie : application d’un délai de carence de 3 jours (sauf sirechute affection de longue durée). L’indemnisation est limitée à360 IJ au cours d’une période quelconque de 3 ans, voire 1095 IJsi l’arrêt de travail est en rapport avec une ALD.

Maternité : la durée d’indemnisation varie en fonction deplusieurs critères : nombre d’enfants à charge, date réelled’accouchement. Les périodes de congés sont notifiées àl’assurée par la Caisse.

AT-MP : l’indemnité journalière est versée jusqu’à la date deguérison ou de consolidation fixée par le médecin traitant, ou lemédecin conseil.


La maîtrise des dépenses : objectifs

Selon le protocole d’accord signé 03/03/2006, lesparties signataires à la convention médicalenationale ont convenu des objectifs de maîtrisemédicalisée portant sur un certain nombre dethèmes dont celui des dépenses liées aux arrêts detravail.

L’objectif fixé est de faire baisser les dépenses 2006de 1% par rapport aux dépenses 2005.


Maîtrise des dépenses : constat

L’assurance maladie a mis en place desprogrammes d’actions visant à réduire le nombred’arrêts non justifiés médicalement.

Malgré le renforcement en 2006 des contrôles, tantau plan administratif que médical, nous enregistronsune dérive importante des dépenses liées auxindemnisations des arrêts de travail dans leCalvados.


La maîtrise des dépenses : résultats

Evolutions cumulées arrêtées au 31/08/2006 des montants d’IJ versées :

- 0,5 %- 3,6 %FRANCE

+ 2,2 %+ 0,1 %B.N

+ 2%- 3,3 %61

+ 1,3 %- 0.6 %50

+ 2,9 %+ 2.2 %14

Médecins hospitaliersMédecins libérauxCPAM


La maîtrise des dépenses : chiffres duCalvados

Montants des Arrêts de travail

-4,00%-3,60%

-6,2%

0,1%1,0%

1,9%

-4,40%-4,60%-4,10%

-1,2% -0,5%

1,2%2,2%

-1,00%

-8%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

janvie

r

févri

er

mars

avril

mai

juin

juille

tao

ûtse

ptembr

e

octob

re

nove

mbr

e

déce

mbr

e

National 2006

Calvados 2006

Objectif National


Les contrôles exercés par les Caisses

En 2005, 4 770 contrôles ont été effectués par le servicemédical dont 60 % sur personnes.

Plusieurs axes de contrôle : les pathologies anxiodépressives (29%) les pathologies rachidiennes (23%) les arrêts itératifs (14%) les signalements des employeurs (5%) les arrêts sans motifs (22%) les autres contrôles (7%)


Contrôle des arrêts de courte durée en2005 - dénombrement

ATI = avis techniques impossibles (l'assuré ne s'est pas présenté à la convocation)

20,8%114512,0%67367,8%3826118,30%56444770Totaux

5,4%515,2%4889,6%838100,80%93793161

14,6%2718,1%15077,3%1429132,50%1850139650

28,8%82316,6%47554,6%1559116,90%2857244314

%Nb%Nb%Nbréalisationeffectués

ATIAvis défavorablesAvis favorablesTauxNb contrôlesObjectifsCPAM


Maîtrise des dépenses : les actionsdéjà entreprises

Un plan d’action été mis en place dès le 1er trimestre visantà sensibiliser les assurés et les prescripteurs :

courriers d’information, affiches, dépliants sur les droits etobligations de chacun, points presse...

Les délégués de l’assurance maladie, lors de leurs visites,remettent à chaque praticien leur profil en matière de prescriptiond’arrêt.Une distinction est faite selon la durée des arrêts (< 3 mois, = ou> 3 mois) et le risque (maladie – AT/MP).

.


Maîtrise des dépenses : les actionscomplémentaires

Des actions complémentaires ont été décidées au 3ème trimestrevisant à corriger la dérive constatée :

envoi d’un courrier spécifique aux plus gros prescripteurs avec un suiviindividualisé (relances téléphoniques, rencontre entre le prescripteur et lemédecin conseil chef…).

diffusion d’affiches aux entreprises les plus importantes.

réunions d’informations avec les associations de DRH.

renforcement des contrôles médicaux. Tous les arrêts maladie et maladiesprofessionnelles sont désormais contrôlés au 60ème jour d’arrêt. Un ciblageest également opéré sur les arrêts de courte durée en rapport avec unepathologie du rachis.


Besoin d’informations …

www.ameli.frwww.ameli.fr,, le site de l’assurance maladie oùvous trouverez un espace dédié aux employeurs(embauche, arrêts de travail, détachement àl’étranger…). En ligne également, desformulaires téléchargeables.

wwww.risquesprofessionnels.ameli.frww.risquesprofessionnels.ameli.fr, le sitede la branche accidents du travail et maladiesprofessionnelles.

CPAM du CalvadosCPAM du Calvados -- serviceserviceréglementationréglementation -- 24/10/200624/10/2006 2828

MERCI DE VOTREMERCI DE VOTRE

ATTENTIONATTENTION

4. L'arrêt de travail

Documents

Transcript of 4. L'arrêt de travail