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  • 1

    Philippe AUDIARD Septembre 2012 Psychiatre

    Praticien hospitalier

    Centre hospitalier Le Vinatier

    04.37.91.50.20

    Unit denseignement 2.6.S5

    PROCESSUS PSYCHOPATHOLOGIQUES

    1 ire Partie

    LES TROUBLES MENTAUX

    DE LADULTE

    2 ime Partie

    LES TROUBLES MENTAUX

    DE LENFANT

    3 ime Partie

    PRISES EN CHARGE RELATIONNELLES ET INSTITUTIONNELLES

  • 2

    1 ire Partie

    LES TROUBLES MENTAUX DE LADULTE

    - les Troubles psychotiques - les Troubles de lhumeur - les Troubles nvrotiques - les Troubles de personnalit - autres :

    . les Troubles addictifs

    . les Troubles mentaux organiques

    . les Troubles des conduites alimentaires, sexuelles, etc.

  • 3

    I LES TROUBLES PSYCHOTIQUES

    Troubles caractriss par lexistence au premier plan :

    - dun dlire (avec ou sans hallucinations) - et/ou dune dsorganisation mentale

    Trois catgories de Troubles psychotiques :

    - la Schizophrnie - les Troubles dlirants persistants - les Troubles psychotiques aigus et transitoires

  • 4

    A LA SCHIZOPHRENIE

    1 Gnralits

    a dfinition

    Trouble caractriss par

    - lexistence de trois dimensions : . une dimension productive (dlire avec ou sans hallucinations),

    . une dimension dsorganisationnelle,

    . une dimension ngative,

    - pendant : . au moins un mois pour la dimension productive,

    . au moins un an pour les autres ;

    b pidmiologie

    frquence : au cours dune vie : 1 risque sur 100 (6000.000 en France)

    ge de dbut : classiquement chez ladulte jeune (mais il existe des formes

    tardives)

    c tiologie

    les facteurs tiologiques :

    ltiologie de la Schizophrnie est pluri-factorielle

    - f. organiques : implication possible

    . dune vulnrabilit gntique,

    . du systme de neuro-transmetteurs de type dopaminergique,

    . des lobes frontaux et temporo-limbiques ;

    f. socio-environnementaux : implication possible

    - de la famille, facteur aujourdhui contest,

    - des conditions sociales : surtout dans laggravation et les

    rechutes (isolement, chmage, etc.),

    - de la prise de toxiques ;

    f. psychologiques :

    frquemment dans les annes prcdentes :

    malaise, isolement, bizarrerie, froideur

  • 5

    les modles psychopathologiques :

    - le modle psychanalytique :

    une structure psychotique avec inconsciemment

    . relation autrui non triangule (perte des limites du moi),

    . angoisse dannihilation, de d-subjectivation,

    . mcanisme de dfense prdominant : non le refoulement mais

    la projection (identification projective) ;

    - le modle cognitif :

    . dficit attentionnel,

    . dficit dans la filtration des stimuli,

    . difficult dans ltablissement et le droulement des plans

    daction,

    . difficult contextualiser,

    . difficult se vivre comme lauteur de ses propres actes et

    penses ;

    - le modle neurodveloppemental :

    . un problme lors de la grossesse (2ime

    trimestre) de type viral

    (grippe) ou autre,

    . ladolescence labsence de migration de certaines cellules

    crbrales,

    . la dcompensation de lanomalie (jusque l plus ou moins infra-

    clinique) en cas de stress, dintoxication, etc.

    Dans tous les cas, pertinence du schma stress-vulnrabilit (cf unit

    denseignement 2.6.S2).

  • 6

    2 Etude clinique

    a dbut

    - gnralement progressif, quelquefois sur des annes,

    - parfois aigu ou trompeur ;

    b phase dtat

    description clinique des trois dimensions :

    - un dlire paranode :

    . des croyances aberrantes inbranlables

    / de type paranode (floues, bizarres, incomprhensibles,

    non systmatises),

    / de thmes varis (perscution, ides de rfrence,

    mgalomanie, mysticisme),

    . avec des hallucinations :

    / sensorielles surtout acoustico-verbales (les voix

    extrieures)

    / psychiques pures portant sur la perception de ses propres

    penses qui semblent voles, devines commentes par

    des voix internes (automatisme mental, syndrome

    dinfluence) ;

    - une dsorganisation mentale (donnant une impression de

    discordance linterlocuteur)avec

    . des troubles du cours de la pense

    (les barrages schizophrniques, la diffluence des penses,

    labstractionnisme, les persvrations, les nologismes),

    . une affectivit paradoxale

    (ngativisme, fous rires immotivs, sourires nigmatiques),

    . un apragmatisme

    (difficult organiser laction en vue dun but) ;

    - des signes ngatifs :

    . quant la pense : alogie (pauvret idique),

    . quant aux affects : moussement affectif (impression de

    froideur), aboulie, dsintrt,

    . quant au comportement : isolement social, repli dallure

    autistique (repli vers un monde intrieur hermtique), incurie ;

    les formes cliniques :

    nommes selon la dimension prdominante :

    paranode, hbphrnique (ou dsorganise), indiffrencie,

    simple, dysthymique (avec phase daltration de lhumeur trs

    prononces) ;

  • 7

    c volution

    quatre grands profils :

    - une phase dans la vie puis disparition du Trouble,

    - des pisodes de dcompensation spars par des intervalles sans

    symptmes marqus,

    - des pisodes de dcompensation spars par des intervalles avec

    des symptmes rsiduels marqus,

    - des pisodes de dcompensation spars par des intervalles avec

    symptmes marqus et qui saggravent aprs chaque pisode ;

    trs schmatiquement :

    - 1/3 dvolution favorable avec rsolution du Trouble aprs un

    certain nombre dannes et alors le maintien ou non dun traitement,

    - 1/3 dvolution moyenne avec persistance de symptmes gnants

    et/ou de dcompensations rcurrentes (trs frquemment en lien

    avec larrt du traitement),

    - 1/3 dvolution dfavorable avec une autonomie limite,

    notamment les formes dsorganises,

    et plus de 10% de suicide.

  • 8

    3 Prise en charge

    a liminer :

    - une crise de ladolescence,

    - dautres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Trouble de lhumeur

    souvent cest lvolution qui fait le diagnostic ;

    b traiter

    les mdicaments, particulirement les neuroleptiques (ou anti-

    psychotiques) : toujours indispensables ;

    - les attitudes psychothrapiques :

    - un engagement long terme : pas de dcouragement, de la

    disponibilit pour le patient et ses proches,

    - favoriser la psycho-ducation,

    - intrt de psychothrapies spcifiques : T.C.C., remdiation

    cognitive

    le social

    - le rle de la famille et des proches,

    - le dispositif de soin du service publique (C.M.P., C.A.T.T.P., Centre

    de jour, Hpitaux de jour, Centre de crise)

    - le travail et ses possibilits damnagement en fonction du

    handicap (R.T.H., E.S.A.T. ; A.A.H.),

    - le maintien ou le renforcement de lautonomie sociale

    (hbergement, rseaux sociaux, mesures de protection),

    - le travail de dstigmatisation de la Schizophrnie au yeux de la

    socit (et dabord des soignants !).

  • 9

    B LES TROUBLES DELIRANTS PERSISTANTS

    1 Gnralits

    a dfinition

    Troubles caractriss par :

    - lexistence dune ide dlirante cohrente (dlire systmatis ),

    - pendant au moins trois mois ;

    b pidmiologie

    frquence rare : au cours dune vie, 0,1 %,

    ge de dbut : classiquement chez ladulte dge moyen (30 50 ans) ;

    c tiologie

    les facteurs tiologiques :

    - f. organiques :

    . implication possible dune vulnrabilit gntique,

    . favoriss par certains Troubles organiques (alcoolisme,

    handicaps sensoriels, interventions chirurgicales,) ;

    - f. socio-environnementaux :

    - prjudices dans lenfance,

    - migration, isolement social

    - f. psychologiques :

    avant le Trouble, possibilit dun Trouble de personnalit

    de type paranoaque (surestimation de soi, mfiance,

    psychorigidit, existence conflictuelle) ;

    les modles psychopathologiques :

    - le modle psychanalytique :

    . une structure psychotique,

    . la projection est plus unifie (car prsence dune identification

    primaire un individu de mme sexe), do un dlire plus

    structur ;

    - le modle cognitif :

    un monde sans contingence.

  • 10

    2 Etude clinique

    a diverses formes cliniques possibles :

    les plus frquentes :

    type de perscution ;

    type de jalousie ;

    de type mgalomanique ;

    de type somatique ;

    de type rotomaniaque ;

    b volution

    souvent une rvlation aprs une phase de doute sur une personnalit

    normale ou paranoaque ;

    dure : au moins trois mois ; affects en rapport avec les

    convictions (dpressivit ; colre do possible aggressivit) ; classiquement

    pas dhallucinations (mais cela peut sobserver : on parlait avant de

    Psychose hallucinatoire chronique ) ;

    on obtient rarement la critique des ides dlirantes aprs rmission ( la

    braise couve sous la cendre ).

  • 11

    3 Prise en charge

    a liminer :

    - une perscution relle ( ! ),

    - dautres diagnostics : Trouble psychotique aigu, Episode dpressif majeur ;

    b traiter

    les mdicaments, particulirement les neuroleptiques (ou anti-

    psychotiques) : toujour