Chapitre 1Traumatismes du rachis cervical cranial

Fig. 1.1. Appareil ligamentaire péri-odontoïdien.1. Occipital. 2. Ligament occipito-atloïdien ventral. 3. Ligament longitudinal ventral. 4. Arc ventral de l’atlas. 5. Ligament

Ce que vous savez déjà

•Touttraumatiséinconscientdoitêtreconsidérécommesuspectdelésiondurachiscervicalet,decefait,immobilisé,transportéetexaminécommetelpournepasavoirdecomplicationsneurologi-quesiatrogènes.•Le traumatismepouvant atteindre à la foisouisolémentlesqueletteetsonsystèmeligamentairecomplexed’union,lediagnosticreposeessentiel-lementsurunbilanradiologiquestatiqueetéven-tuellementdynamiqueparticulièrementsoigneux.•Lacomposanterotationnelleestprimordialeauniveaudu rachis cervical cranial et elledoit êtredanstoutelamesuredupossiblesauvegardéeparuntraitementadapté,quiassureàlafoisstabilité,consolidationetmobilité.

atloïdo-axoïdien ventral. 6. Odontoïde ou axis. 7. Ligament occipito-atloïdien médian. 8. Ligament occipito-transverse. 9. Ligament transverse. 10. Membrana tectoria. 11. Ligament occipito-atloïdien dorsal. 12. Ligament atloïdo-axoïdien dorsal.

Fig. 1.2. Les ligaments.1. Ligament occipito-axoïdien médian. 2. Ligament transverse. 3. Ligament occipito-odontoïdien latéral. 4 et 5. Faisceaux latéraux occipito-axoïdiens du ligament en Y.

Ce que nous pouvons préciser

Un bref rappel d’anatomie morphologique et fonctionnelle (figures1.1 et 1.2)

L’ensembleanatomiqueestconstituédescondy-lesoccipitaux,deC1ou atlas etdeC2ou axis.Cette charnière cranio-rachidienne présente denombreusesanomaliesmorphologiquesqu’ilfautéviter de prendre pour des lésions traumatiquesrécentesouséquellaires:•asymétriedesmasseslatéralesdel’atlas;•déhiscencedel’arcventraloudorsaldel’atlas;•orientationvariabledel’odontoïde,avecpossibi-litéd’aplasie,depseudarthrosecongénitalemobile;•ossificationsdiversesparaosseuses.

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4 Traumatismes du rachis cervical

Fig. 1.3. Traumatisme en hyperflexion.

Si on associe sur les clichés à ces anomalies lesmultiplesartefactsliésàl’incidenceetauxsuper-positions, on comprend sans peine la nécessitéd’une connaissance radiologique parfaite de larégion ou, tout aumoins, la collaboration d’unradiologuecompétent.Lapartdurachiscervicalcranialdanslamobilitédu cou doit être connue avant de prendre unedécisionthérapeutique:•flexion-extension : 30 à 35°; la flexion-exten-sionglobaleducouestde145à150°,dont15°pourocciput-C1et15°pourC1-C2;•rotation axiale : 50° pour la globalité du rachiscervical;C1-C2estl’articulationessentielle,assurant50%delarotation,soit25°,etocciput-C1(0°);•inclinaisonlatérale:a prioriaucune.Ilrésultedeceschémalapossibilitédecompensa-tionrelativementfacileenflexion-extensionmaisdifficile(etced’autantplusquelesujetestâgé)enrotationaprèsarthrodèsedeC1-C2oudesdeuxétagesdurachiscervicalcranial.

La physiopathologie des lésions traumatiques (figures1.3 et 1.4)

Troistypesdemécanismessontleplusfréquem-mentàl’originedeslésionstraumatiquesdurachiscervicalcranial:•unmouvementd’hyperflexion;•un mouvement d’hyperextension et, souvent,lesdeux à la fois (whiplash).C’est le cas leplusfréquent;•unmécanisme en compression : choc verticalsur le crâne transmis aux condyles occipitaux etdiversement réparti par la suite sur les élémentssous-jacentsselonladirectionprédominantedelaforceinitiale.Letraumatisme en compressionentraîneunefrac-ture-tassement ou une fracture-séparation desmasses latérales de l’atlas (fracture de Jefferson)avec une association lésionnelle possible sous-jacentevariableselonladirectiondel’impact.Le mécanisme d’hyperflexion le plus fréquententraînedeuxtypeslésionnelsdifférentsselonqueleligamenttransversecèdeounon:

•s’ilyaruptureduligamenttransverse:onauneentorsegraveC1-C2quipeutencoreêtreaggra-véeparunerupturedesligamentsenYetalaires;•s’il n’y a pas rupture du ligament transverse,c’estleprocessusodontoïdequisefracture.Cettefractures’accompagne:

– soitd’uneruptureisoléedeformationsliga-mentaires dorsales verticales. Le plan ventralest intact : il y a simple bascule en ventral del’odontoïdeenventroflexion;– soitd’uneruptureassociéeduplandorsaletdu plan ventral (ligament axo-atloïdien). Il ya alors undéplacementmajeur par translationventraledel’atlasetdel’odontoïde;

Ce mécanisme d’hyperflexion peut égalemententraînerunefracturedel’arcventraldel’atlas.Lemécanisme d’hyperextension(plusrareisolémentmaissouventassociéauprécédent)entraîne:•soitunefracturedel’odontoïdeassociéeàuneruptureisoléeduplanligamentaireventral:bas-culedorsaledel’odontoïde;•soit une fracture de l’odontoïde associée à unerupturedesdeuxplansligamentairesventraletdor-sal:translationdorsaledel’odontoïdeetdel’atlas;

Chapitre 1. Traumatismes du rachis cervical cranial 5

Fig. 1.4. Traumatisme en hyperextension.

Fig. 1.5. Fracture-séparation des masses latérales de C1 : fracture de Jefferson.

Fig. 1.6. Fracture-séparation des masses latérales de C1 : fracture parasagittale des arcs ventral et dorsal avec rupture du ligament transverse.

•soitisolémentouassociéeauxlésionsprécédentes:– unefracturedel’arcdorsaldel’atlas;– unefracturedespédiculesetisthmesdel’axis;– une fracture du coin ventrocaudal de l’axis,avecatteintediscoligamentaireC2-C3.

Ainsi,devant toute lésiondu rachis cervical cra-nial,lemécanismelésionnelvadéterminerlasitua-tion et ladirectiondes traitsde fracture et faireprévoir l’atteinte ligamentaire associée. Autantd’éléments indispensables pour lutter contre lesdéplacements existants ou potentiels qui condi-tionnentlepronostic.

L’anatomopathologie des lésions traumatiques C1 et C2

Fractures de l’atlas (rares) (figures1.5 et 1.6)•Soit masses latérales (uni ou bilatérales) avecpossibilitédedéplacementdivergentetassociation

d’unefracturedesarcs.Ilyararementdestrou-blesneurologiques car l’anneau vertébral tend às’élargir.•Soitarcdorsal:lemécanismed’hyperextensionqui la créeassocie très souventuneouplusieursautreslésionssurC2et,decefait,ellerisquedepasserinaperçue.•Soitarcventral:plusrare.

Fractures de l’axis

Fractures de l’odontoïde (les plus fréquentes)

On distingue classiquement des fractures de labase,ducoletdel’apexàrisquedepseudarthrose.Enfait,Fisherabienmontréquel’odontoïdeétaitpartoutbienvasculariséeetRoy-Camilleasubsti-tué une classification fondée sur la direction dutraitetledéplacementprésentoupotentiel:•type A :fractureàtraitobliqueencaudaletendorsal(OBAR),àdéplacementplusimportantetrisqueaccrudepseudarthrose;•type B : fracture à trait oblique en caudal eten ventral (OBAV), consolidant toujours mais

6 Traumatismes du rachis cervical

Fig. 1.9. Classification d’Anderson et Alonzo : fracture de l’odontoïde Type I.

Fig. 1.10. Classification d’Anderson et Alonzo : fracture de

pouvantdonnerdescalsvicieuxparglissementetventroflexion(figure1.7);•type C : fractures horizontales simples ou enchapeau de gendarme (HTAL) (figure 1.8) soit stablesetbénignes,soitinstablesàdéplacementàsensuniqueoualternatif (beaucoupplusgrave).Lafracturedelapointeestexceptionnelleetàdif-férencierd’uneanomaliecongénitale.La classification d’Anderson et Alonzo est plusutilisée,elleaunevaleurpronostique:•type I :fractureproximaledel’odontoïde(frac-tureavulsionduligamentalaire),rareetstablesiisolée;•type II : fracture de la jonction de la base del’odontoïdeetducorpsdel’axis,laplusfréquente;•type III : fracture qui passe par la base del’odontoïdeetsepoursuitdanslecorpsdel’axis;dans15à40%descas,elleprésenteunestabi-litéprimaireetévoluepeuvers lapseudarthrose(figures1.9 et 1.10).Leslésionsneurologiquesdesfracturesdel’odon-toïde sont classiquement raresmais graves, liées

Fig. 1.8. Classification de Roy-Camille (HTAL) : fracture de l’odontoïde.

l’odontoïde Type II (a, b). Type III (c, d).

Fig. 1.7. Classification de Roy-Camille (OBAR, OBAV) : fracture de l’odontoïde.

surtoutàunmécanismed’hyperextension.Enfait,endehorsdupourcentagedemortssubitesdiffici-lementappréciableetdeslésionssecondairesauxfracturesméconnues, les troubles neurologiquesinitiaux sont rarement majeurs (tétraplégies) etleur présence doit faire suspecter systématique-ment la possibilité d’une association lésionnellecervicalecaudale.

Fractures des isthmes (ou des pédicules)

Letraitdefracturepeutêtreenventralouendorsalduforamen.Cesfracturesliéesàunmécanismed’hy-perextensionsontbénignes(typeId’Effendi=frac-turedesisthmes)parelles-mêmesmaispeuventêtreassociées àd’autres lésionsd’hyperextensionqui enmodifientlepronostic:lésiondiscaleC2-C3(typeIId’Effendi),fracturedel’arcdorsaldeC2avecluxationC2-C3(typeIIId’Effendi)(figures1.11 et 1.12).Bienquepour Sicard, elles soient à l’originedeprès de20%desmorts subites au coursd’acci-dentsdecirculation,etqu’elless’observentchezlaplupartdesmortsparpendaison,elless’accom-pagnentrarementdetroublesneurologiques.

Chapitre 1. Traumatismes du rachis cervical cranial 7

Fig. 1.11. Classification d’Effendi et Laulan (Type I).

Fig. 1.12. Classification

Fig. 1.13. Entorse C1-C2 en hyperflexion avec ou sans rupture d

Fractures du corps, de l’épineuse et des lames

Ellesneprésententaucuneparticularitéendehorsdelarecherchesystématiqued’uneinstabilitéparlésionsassociées.

Entorses atloïdo-axoïdiennes (figure1.13)

Souventméconnuessurunclichéstandard,ellesrelèvent,commenousl’avonsvu,d’unmécanismed’hyperflexionquiromptobligatoirementleliga-menttransverse,seulélémentsolide.Ladistanceentre arc ventral de C1 et odontoïde va alorsdépasser5mmets’accroîtrejusqu’à10ou12mm

d’Effendi et Laulan Type II (a). Type III (b).

u ligament transverse.

8 Traumatismes du rachis cervical

silesligamentsenYetalairessontégalementrom-pus.Ici,lerisquedetroublesbulbomédullairesetdetétraplégieestimportant.

Autres lésions traumatiques du rachis cervical cranial

Elles sont rarissimes et nous ne ferons que lesciter:•luxations ou subluxations C1-C2 essentielle-ment rotatoires; la luxation rotatoireC1-C2estl’une des causes les plus fréquentes de tortico-lis chez l’enfant et peut survenir pour un trau-matismemineur du fait de la plus grande laxitédiscoligamentaire;•plusrarementoccipito-atloïdiennes.

Leur bilan clinique

Ilfautrappelerquelquesaphorismesbienconnusmaissouventnégligés:•tout traumatisé crânien inconscient doit êtreimmobilisé,transportéetexaminécommesuspectdelésiondurachiscervical;•tout traumatisme du rachis cervical doit fairel’objetd’unexamencliniqueetneurologiquesys-tématique,autantà la recherchedepetits signescomme la présence d’une zone d’anesthésie oud’hypoesthésie sous-occipitale (nerfArnold)quedesignesbulbomédullaires;•un syndrome d’agitation et d’hyperthermie(Fischer) n’est pas obligatoirement un delirium tremensmaisdoitfaireégalementpenseràuntrou-blebulbaire,notamments’ilexisteunefracturedel’odontoïde;•mêmesi l’examenestnégatif,uneimmobilisa-tion provisoire seramaintenue jusqu’à ce qu’unbilanradiologiquecompletsoiteffectué.

Leur bilan radiologique

Ilcomprendunclichédefaceboucheouverteetunprofilenrectitudeauxquelsilfautadjoindreàlademande:•une TDM avec reconstruction dans le plansagittal et frontal. Les scanners multibarret-tes offrent une excellente qualité d’image dereconstruction;

•des radiographies dynamiques de profil, enflexionetenextensionmaximales,effectuéesacti-vementparlemaladeetenprésencedumédecin,au décours de la phase algique de contracture(6ou8jours),indispensablesautantpourledia-gnosticd’entorsegraveC1-C2quedurachiscer-vicalcaudal.Ellespeuventêtrefaitesplustôtsionpeutobteniruneflexionsuffisanteducou;•l’IRM peut être utile en cas de troublesneurologiques.Seulcebilanradiologiquecompletpermetd’infir-meréventuellementlediagnosticetdesupprimeruneimmobilisation,sansrisque.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition : (figures1.14 et 1.15 etvoirfigure1.32): •L’immobilisation immédiate par traction dansl’axetête,cou,tronc,endécubitusdorsalpourunmaladeconscient,enpositionlatéraledesécuritépour unmalade comateux, oumieux un collierprovisoire,unmatelascoquille[ ].•L’extensioncontinueparétrierouparhalo[ ] (voirfigure1.32).•Laminerveplâtrée,mouléeenplastique,oulehalo-cast.•Les laçagesC1-C2isolésà filssimplesouplusrigidesetassociésàunegreffedorsaleet,parfois,unvissagetransarticulaireC1-C2.•L’abord lésionnel direct de l’odontoïde (vis-sage), des pédicules de C2 (vissage), du disqueC2-C3(greffeosseuseetostéosynthèse).Touscesactesdechirurgiesonteffectuésavecdescontrôlesradiologiquesperopératoiresstricts[ ].

Comment choisir ?

Ilfautstabiliserleslésionstoutensauvegardantaumaximumlesmobilitésnotammentrotatoirespouréviteràlafoisdestroublesneurologiquesparinsta-bilitéetdesséquellesrachidiennesparperturbationsstatiqueetdynamiquedelachaînevertébrale.

Fractures de l’atlas

Isoléesetsansdéplacement,lesfracturesdesarcsne posent pas de problèmes. Un simple collier

Chapitre 1. Traumatismes du rachis cervical cranial 9

Fig. 1.14. Laçage + greffe (plus rarement vissage transarticulaire C1-C2 selon Magerl).

Fig. 1.15. Vissage odontoïde.

durant40à45joursestsuffisant.Ilfautenrevan-cheessayerderéduirepartractionpuismaintenirparminerveouhalo-castauboutde5à21jourset pour 60 jours en moyenne les déplacementsdivergents des masses latérales, tout en sachantqu’uncalvicieuxestsouventcompatibleavecunebonnefonctionsiunerééducationbienconduiteest effectuée. L’arthrodèse secondaire occipito-vertébraleestrarementnécessaire.Les fracturesde l’arcdorsalassociéesàunefrac-ture de l’odontoïde en hyperextension peuventêtretraitéesenuntemps:vissagedel’odontoïdeettraitementorthopédiqueparminerveouhalo-cast complémentaire pour éviter le risque dedéplacementetdepseudarthrosedel’odontoïde,detraitementsecondairedélicat.

Fractures de l’axis

Fractures de l’odontoïdeL’expériencenousamontréquelaplupartd’entreellespouvaient être traitéesorthopédiquement àconditiond’utiliserunhalo-cast(voirfigure1.32),depréférenceàuneminerve.Uneextensionconti-nuepréalablede2à3jourssurhalopeutêtreutilepour réduire un déplacement. Les indicationsopératoiresdoiventêtreexceptionnelleset réser-véesauxmaladesnepouvantpasêtreimmobilisésparhalo-cast:polytraumatisés,etpeut-êtrecertai-nes personnes âgées. Deux techniques peuventêtreutilisées:aborddorsalpourcerclageentrelesarcsdorsauxdeC1etC2ouabordventralpourvissageaxialdel’odontoïde.Lesavantagesduvissageparvoieventrale–chirur-gieendécubitusdorsal,conservationdesrotationsC1-C2 et contention légère enpostopératoire –entraînentundéveloppementdecettetechnique,notammentchezlesujetâgé,chezquil’alitementetlescontentionsrigidessontdélétères.Lehalo-castestlaisséenplace3moisenmoyenneetremplacéparuncolliermoussepour3à4semai-nes.Lecerclageestsuivid’uneminerveenrésinepour3mois.Aprèsvissagedontlastabilitéaététestée en peropératoire, un collier mousse pour6à8semainesestsuffisant.

Fractures des pédicules et isthmes de l’axisTouteslesfracturesnondéplacéesetstablesrelè-ventd’uneminerve.Les fractures déplacéesdoivent être réduites partraction continue avec un étrier avec prudencepouréviterunehyperextension,puismaintenuesparminerveouhalo-castpour2à3mois.Letrai-tementorthopédiquesuffitleplussouvent.L’atteintedudisqueC2-C3etducoinventrocau-dal de C2 peut faire discuter une arthrodèseC2-C3. Nous avons toujours noté un agrafagespontanéventralqui,pourl’instant,nenousapasimposésecondairementcegestequenouspensonspeut-êtreexcessifd’emblée.

Entorses graves atloïdo-axoïdiennes

Il fautopérer(laçage+greffeC1-C2)toutes leslésions avec signes neurologiques et celles où

10 Traumatismes du rachis cervical

l’écartatlo-odontoïdiendépasse4à5mm(chezl’adulte).Lesformesmineuresrelèventdutraitementortho-pédique(minerve)pour4à6semaines.Encasd’échecdecetraitementorthopédiqueetdevantlapersistanced’unécartde3mmaumaxi-mum sans risques neurologiques, doit-on systé-matiquement opérer et greffer pour suppléer celigament transverse rompu et éviter les consé-quencesd’unnouvelaccident?Celaparaîtraison-nablechezunsujetjeuneetactif.

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Hospitalisation(enl’absencedetroublesneuro-logiques):de5joursauminimumà15jours.•Immobilisation :enmoyenne3mois.•Rééducation (indispensable pour récupérer lessecteursdemobilitéoulescompenser):2à3mois.•Arrêt de travail :5à6mois.•AIPP :

– fracturesdel’odontoïde:25à40%enDC;– sanstroublesneurologiques:50%enAT;– cervicarthrosepost-traumatique:5à20%enDC,15à25%enAT.

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