3 s2.0-b97822947270470000sgdgs63-main

6 Diarrhée aiguë, diarrhéechronique du nourrisson

� L

Gu�

a diarrhée aiguë représente le deuxième motif de consultation del’enfant, après les infections des voies aériennes supérieures.

� E
lle se caractérise, quelle que soit son étiologie, par une perte d’eauet d’électrolytes dans les selles, donc par un risque accru dedéshydratation. Son traitement est essentiellement diététique etrepose sur la réhydratation orale et la réalimentation précoce.
� L
es diarrhées chroniques sévères retentissent sur l’état général et lacroissance. Elles nécessitent des examens ciblés.
� L
es diarrhées chroniques bénignes, plus fréquentes, ont peu ou pasde retentissement sur l’état général et la croissance. Il s’agitsouvent d’un « côlon irritable du nourrisson ».
Diarrhée aiguëLes diarrhées aiguës touchent 200 000 à 300 000 nourrissons par an : 36 %des enfants de 0 à 2 ans ont un épisode ou plus par an (1,3 à 2,3 épisode/an/enfant). Cela occasionne plusieurs milliers d’hospitalisations (deuxième caused’hospitalisation desmoins de 5 ans),mais surtout 50 décès par déshydratationaiguë. Cette morbidité et surtout cette mortalité sont inacceptables, car ellessont évitables et traitables par le soluté de réhydratation orale (SRO) dès la phaseinitiale. Les parents doivent être informés des signes de gravité afin de ne pasretarder l’hospitalisation si elle est nécessaire.

Les solutés de réhydratation orale devraient figurer dans toute armoireà pharmacie.

Première étape : diagnosticLe diagnostic est le plus souvent facile : c’est l’apparition brutale de sellesanormalement nombreuses et liquides.L’interrogatoire des parents précise la date et l’heure du début des troubles,

l’aspect des selles, notamment la présence d’un syndrome dysentérique avecdiarrhée glairosanglante, l’existence d’une fièvre, la notion d’autres signesdigestifs (vomissements, coliques abdominales, anorexie), les éventuels traite-ments diététiques et/ou médicamenteux reçus et leur efficacité.

ide pratique de la consultation pédiatrique2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

130 Guide pratique de la consultation pédiatrique

Vraie ou fausse diarrhée ?Les « fausses » diarrhées aiguës sont aisément reconnues :
n diarrhée prandiale du nourrisson au sein, qui émet des selles jaune d’or etgrumeleuses après chaque tétée ; la courbe de poids est excellente (+++) ;
n
fausse diarrhée de l’enfant constipé, qui présente entre les périodes deconstipation des épisodes diarrhéiques avec des selles liquides et souventfétides ;
n
exacerbation transitoire d’une diarrhée chronique.Attention aux diarrhées symptômes d’autres affections qu’une gastroentérite
aiguë : invagination intestinale aiguë (accès de pâleur et pleurs, sang dans lesselles, altération de l’état général), appendicite aiguë, syndrome hémolytiqueet urémique (diarrhée sanglante, pâleur, subictère, oligoanurie), voire infec-tions urinaires ou paludisme (retour de voyage avec fièvre).

Diarrhée simple ou diarrhée avec déshydratation : signes de gravitéDevant une diarrhée aiguë, le plus important est d’en apprécier la gravitéimmédiate ou les facteurs possibles d’aggravation rapide.

ChocEst en collapsus et doit être hospitalisé en urgence (Samu) tout nourrissonprésentant :
n des signes cutanés de vasoconstriction : teint gris, extrémités froides etcyanosées, marbrures, allongement du temps de recoloration cutanée ;
n
une agitation ou une hypotonie ; n une tachycardie supérieure à 180/min, une polypnée supérieure à 40/min ; n une chute de tension ; n une oligurie.
Reconnaître et apprécier la déshydratationLe diagnostic en est clinique.La perte de poids est rarement évaluable et peu fiable. En effet :

n
quelle valeur peut-on accorder au poids actuel ?� Il peut y avoir un « troisième secteur » : les selles liquides ne sont pasencore extériorisées mais présentes dans le tube digestif ; il n’y aura pasde perte de poids.
� La pesée est-elle effectuée avant ou après une selle liquide, un vomisse-ment, un biberon. . . ?

n
quelle est la valeur du dernier poids connu ?� Est-il récent : fiabilité de la balance ? pesé habillé ou nu ?� Est-il ancien, et on essaye de corriger selon la courbe de croissance(mais la croissance des nourrissons n’est pas régulière) ?
Le diagnostic de réhydratation repose sur l’association de plusieurs signescliniques. Les premiers signes apparaissent pour une perte de poids d’environ3 % et le nombre de signes augmente avec l’importance de la déshydratation.Les signes de gravité sont :
n la persistance du pli cutané ; n l’état général, l’absence de larmes lors des pleurs ;

6. Diarrhée aiguë, diarrhée chronique du nourrisson 131

n
la sécheresse des muqueuses (jugales) ; n la soif quand elle peut être exprimée (ou les pleurs) ; n l’aspect d’« yeux creux » ; n l’hypotonie des globes oculaires (+++) ; n la dépression de la fontanelle antérieure.Cependant aucun signe n’est suffisamment sensible, ni spécifique.La moyenne de signes présents est un bon indicateur :
n
1 signe : état d’hydratation normal ou déshydratation minime (perte depoids < 5 %) ;
n
5 signes : déshydratation de gravité moyenne (perte de poids de 5 à 9 %) ; n 8 signes : déshydratation sévère (perte de poids > 10 %) ; n au moins 3 signes : meilleur compromis pour prédire une déshydratationsupérieure ou égale à 5 %.En outre, si l’enfant n’est pas « trop mal », il faut apprécier les risques qu’il
puisse secondairement se déshydrater :
n âge inférieur à 6 mois ; n fréquence des selles (plus de huit par jour ou plus d’une par heure) ; n fréquence des vomissements (plus de deux par jour avant 1 an, plus dequatre par jour après 1 an) ;
n
absence de prise de boissons adaptées (SRO), mais également niveau socio-culturel (mère jeune, seule, faible niveau culturel ; etc.).La décision d’hospitaliser ou non est donc difficile et dépend certes de l’âge,
de l’existence de signes de gravité, mais aussi du niveau de compréhension etde la facilité de déplacement des parents.Si le maintien à domicile a été décidé, il faut donner aux parents les éléments

leur permettant de savoir quand et pourquoi reconsulter, voire hospitaliser. Illeur faut donc noter :
n les quantités de SRO bues ; n le nombre de selles, de vomissements ; n la température ; n le poids, si l’enfant a moins de 6 mois (pesée toutes les 4–6 heures).Les parents doivent reconsulter s’ils constatent une perte de 3–5 %, le refus
éventuel de boire, des signes d’aggravation : respiration rapide, yeux creux,cernés, somnolence, comportement inhabituel.Tous ces conseils de surveillance sont à noter par écrit (médicolégal) et les

parents doivent être prévenus du risque d’aggravation secondaire.

Diarrhée entérale ou parentérale ?Une diarrhée aiguë peut être la manifestation clinique d’une otite, d’unepharyngite, d’une pneumopathie ou d’une infection urinaire.La survenue en dehors des périodes épidémiques virales, le contexte fébrile

évoquent une infection parentérale.Les infections virales, en particulier à rotavirus, représentent l’étiologie prin-

cipale des diarrhées aiguës du nourrisson (50 à 80 % des cas). On évoque lescauses virales devant l’émission de selles liquides, aqueuses, précédées ouaccompagnées d’une rhinopharyngite fébrile et/ou d’une éruption cutanée,en période automno-hivernale et dans un contexte épidémique.


Une diarrhée glairosanglante et une fièvre élevée évoquent d’emblée unediarrhée à germes invasifs (salmonelles, shigelles, Campylobacter).Un début très brutal, des selles cholériformes, afécales et un météorisme

abdominal orientent vers une entérotoxine bactérienne (Escherichia colientérotoxinogène).

Quand hospitaliser ?L’hospitalisation en urgence ne se discute pas dans certaines situations :� en cas de déshydratation grave, avec perte de poids supérieure

à 10 % ;� s’il existe un collapsus ou des signes généraux tels que teint pâle et gris,

marbrures, troubles de l’hémodynamique ;� s’il y a des vomissements incessants ;� en cas de suspicion d’affection chirurgicale (formes atypiques d’appendi-

cite, d’invagination intestinale aiguë) ;� si la diarrhée est profuse et incoercible.

Dans tous les autres cas, le traitement peut être effectué au domicile. Unesurveillance médicale régulière est néanmoins nécessaire, notamment pourles jeunes nourrissons : l’aggravation de l’état clinique ou l’inefficacité dutraitement imposent l’hospitalisation.

Une règle de prudence

Une situation jugée favorable à un moment donné peut rapidement sedégrader, et les parents doivent être prévenus des éléments devant fairerappeler le médecin, même dans les heures qui suivent : apparition secon-daire de vomissements, troubles de la conscience et du comportement,accentuation de la diarrhée. Il est souvent souhaitable qu’un contacttéléphonique soit systématiquement envisagé dans les situations à risque.

Quels examens complémentaires demander ?Aucun examen n’est indispensable si l’enfant est traité à domicile.La coproculture systématique n’a pas d’intérêt puisque la grande majorité

des diarrhées aiguës du nourrisson sont d’origine virale. C’est un examencoûteux, dont le résultat, long à obtenir, revient souvent alors que le simpletraitement symptomatique a guéri la diarrhée. Sa pratique systématiquedevant toute diarrhée aiguë peut conduire à des excès de prescriptions d’anti-biotiques, complètement injustifiés.Les indications indiscutables de la coproculture sont peu nombreuses :

diarrhée glairosanglante, diarrhée au retour d’un pays tropical, diarrhée


prolongée. Dans ces deux dernières situations, un examen parasitologiquedes selles est également utile.L’interprétation de la coproculture doit être prudente : la découverte dans

les selles d’un staphylocoque dit pathogène, d’entérobactéries (klebsielles,Proteus), d’entérocoques, de bacilles pyocyaniques ou de levures ne signifieabsolument pas leur responsabilité dans la survenue d’une diarrhée aiguë,même si un antibiogramme est réalisé et rendu avec le résultat par le labo-ratoire ; tout au plus témoigne-t-elle d’un déséquilibre passager de la floreintestinale qui disparaîtra spontanément lors de la cessation de l’épisodediarrhéique aigu.

Conduite thérapeutiqueElle repose sur deux points clés : la réhydratation orale et la réalimentationprécoce. Les prescriptions médicamenteuses ont un rôle accessoire.

Réhydratation oraleSon principe repose sur la persistance d’une capacité d’absorption intestinaledes électrolytes, et donc de l’eau, quelles que soient l’étiologie ou l’intensitéde la diarrhée aiguë : les pertes fécales peuvent ainsi être compensées et ladéshydratation corrigée.La réhydratation orale est toujours indiquée, sauf en cas de collapsus ou de

déshydratation gravissime. Il s’agit d’une véritable prescription médicale quinécessite une information soigneuse des parents et une surveillance régulièredu médecin.Les SRO actuellement disponibles en France sont nombreux et leurs compo-

sitions s’avèrent très proches. Ils contiennent tous des électrolytes (sodium,potassium, chlorures), des sucres (glucose et/ou saccharose et/ou dextrose,maltose, selon les marques), destinés à augmenter l’absorption du sodium etdonc de l’eau, du bicarbonate et/ou du citrate. La réhydratation par les SROne devrait pas dépasser les 6–8 heures. Après la reprise de l’alimentation, desbiberons de SRO peuvent être proposés entre les repas tant que la diarrhéepersiste.

Techniques d’utilisationLa reconstitution se fait avec un sachet de soluté pour 200 ml d’eau faible-mentminéralisée. Une fois reconstitué, le soluté ne doit pas être conservé plusde 24 heures.Les volumes proposés à l’enfant varient en fonction de l’âge, de l’intensité

de la diarrhée et de la déshydratation. En fait, l’enfant peut boire à volonté, caril est capable d’adapter parfaitement ses apports à ses besoins hydriques et iln’existe aucun risque d’apport excessif. Ce soluté lui est proposé, en prisesfractionnées, toutes les 15 à 20 minutes pendant les 6 premières heures, puisles prises sont progressivement espacées au-delà, en fonction de la soif del’enfant. Les volumes ingérés oscillent habituellement entre 150 et 250 ml/kgpar jour.


Situations particulièresLe nourrisson refuse le soluté :
n il peut s’agir d’une anorexie, non exceptionnelle dans les diarrhéesvirales, souvent associée à des vomissements ; cela doit conduire à laprudence et l’hospitalisation est souvent indispensable pour la miseen route d’une réhydratation intraveineuse ou par gavage gastrique sibesoin ;
n
il peut aussi s’agir d’une déshydratation minime, voire absente : laréhydratation orale ne doit pas être poursuivie et peut être remplacée parune réalimentation précoce.La survenue de vomissements initiaux n’est pas en soi une contre-indication
à l’essai d’une réhydratation orale ; en effet, ces vomissements ne sont parfoisque l’expression clinique d’une carence en sucres, responsable d’une cétosedite « de jeûne », et peuvent disparaître sous l’effet des apports glucidiquescontenus dans ces solutés de réhydratation.Si des vomissements entravent la réhydratation orale mais en l’absence de

risque de déshydratation, on peut proposer à l’enfant de petites quantités deCoca-Cola� frais dégazé, au biberon ou au verre, ou à la cuillère (mais atten-tion, le soda est très hyperosmolaire et ne doit pas être utilisé de façonabondante et prolongée, car il peut entretenir ou aggraver une diarrhéeimportante).Les SRO sont remboursés sur prescription médicale.

Réalimentation précoceElle est justifiée par la nécessité d’assurer le renouvellement des cellulesintestinales, en particulier de celles du sommet des villosités, seulescapables d’exercer une fonction enzymatique (disaccharidases), nécessaireà l’absorption des principaux sucres de l’alimentation, et de permettre unebonne absorption de sodium et d’eau. Ainsi, l’alimentation précocemaintientou améliore l’état nutritionnel sans aggraver la diarrhée : elle est donc essen-tielle après 6–8 heures, voire 12 heures de réhydratation orale par des solutésfaiblement caloriques, et ce quel que soit l’aspect des selles.

Quel lait réintroduire ? Quand le réintroduire ?Nourrisson au seinDans tous les cas, l’allaitement maternel doit être poursuivi, les solutés deréhydratation étant proposés entre les tétées tant que la diarrhée persiste.

Nourrisson au lait « artificiel »Avant l’âge de 4 moisAprès une diarrhée sévère, on peut craindre une sensibilisation secondaire auxprotéines du lait de vache. Pour l’éviter, on utilise des hydrolysats poussés deprotéines (HPP) [caséine ou protéines du lactosérum]. La prise de ces hydro-lysats est conseillée pendant 3 à 4 semaines après l’épisode aigu avant leretour à la formule lactée antérieure. Les parents doivent être prévenus del’aspect souvent mou des selles pendant cette période.


Après 4 moisAprès 6 heures de SRO, il faut reprendre le lait antérieur si la diarrhée a étémodérée et que l’enfant n’a aucun antécédent (prématurité, retard decroissance intra-utérine, pathologie chronique digestive ou autres).Si la diarrhée a été sévère (plus de 5–7 jours) ou reprend à la réintroduction

du lait antérieur (10 à 15 % des cas), on aura recours aux formules appauvriesen lactose. Ces formules sont poursuivies pendant 8 à 10 jours, puis le laitantérieur est réintroduit.

Comment réintroduire le lait ?La réintroduction du lait à concentrations croissantes doit être abandonnée. Ilest bien montré que non seulement elle n’améliore pas la tolérance de laréintroduction lactée, mais qu’elle retarde sensiblement le moment dela renutrition efficace. Ainsi, le lait (HPP, lait pauvre en lactose ou lait de suite)peut et doit être réintroduit à concentration normale d’emblée (+++).

Autres aliments : les régimes antidiarrhéiquesAvant 4 mois, le lait est la source quasi exclusive de l’énergie consommée parle petit nourrisson. L’utilisation de soupe de carottes, d’eau de riz n’a pluscours, car elle n’apporte que peu de calories.Lorsque l’alimentation est déjà diversifiée (4–6 mois et au-delà), la

réintroduction de lait est complétée par des aliments naturels permettantd’augmenter l’apport calorique : riz, carottes, bananes, pommes crues,compote de pommes-coings, myrtilles, pommes de terre, viandes de volaille.En réalité, l’utilisation des aliments réputés constipants ne repose que sur

des données empiriques : leur caractère absorbant permet en effet d’aug-menter la consistance des selles ; en revanche, ils ne diminuent en rien lespertes fécales hydroélectrolytiques.En fait, lorsque le nourrisson est diversifié, il est important de limiter la

consommation des crudités, fruits crus, jus de fruits. Parmi les légumes cuits,seuls les haricots verts, les courgettes sans peau ni pépins et les artichauts biencuits etmixés sont autorisés. Il faut bien entendu supprimer les produits laitiersriches en lactose sauf les vrais yaourts, les petits-suisses et les fromages blancsnature.

Place des médicamentsElle est en fait limitée. Peu demédicaments ont fait la preuve de leur efficacité ;ils ne peuvent se substituer à la réhydratation orale.
n Le racécadotril (Tiorfan�) inhiberait l’hypersécrétion induite par l’agentinfectieux sans agir sur le transit intestinal ; il permet ainsi de diminuer ledébit des selles et la durée de la diarrhée. Le lopéramide (Imodium�) estformellement contre-indiqué avant l’âge de 2 ans, car il a été responsabledans des circonstances particulières de plusieurs cas d’iléus, dont certainsmortels.
n
Les probiotiques et apparentés comme le Lactéol� ou l’Ultralevure� ontmontré qu’ils peuvent diminuer la durée de la diarrhée, surtout quand ils’agit de diarrhée à rotavirus.


n
Les agents dits « intraluminaux » comme l’Actapulgite� ou le Smecta�
permettent d’améliorer l’aspect des selles mais n’ont pas en réalité d’actionévidente sur le débit des selles. Comme ils ont un fort pouvoir absorbant, ilsdoivent toujours être administrés à distance des autres médicaments.

n
Les antibiotiques n’ont d’intérêt que dans les diarrhées bactériennes, afin :� de réduire la fièvre et la diarrhée si invasives (shigelles) ;� de traiter les formes sévères pour éviter les complications septiques ;� de réduire la dissémination dans l’environnement (collectivités ?). L’ESPID (European Society for Paediatrics Infectous Diseases) et l’ESPGHAN
(European Society for Paediatrics Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)ont ainsi publié en 2008 des recommandations claires. Il faut traiter les diarrhéesbactériennes associées à des signes systémiques faisant craindre une diffusionsepticémique : fièvre élevée, selles glairosanglantes,mauvaise hémodynamique,altération de l’état général.
n Shigelloses : toutes les diarrhées à shigelles (quel que soit le type) doiventêtre traitées en première intention par l’azithromycine (5 jours). Le traite-ment « probabiliste » est réservé aux formes hautement probables(diarrhée aiguë chez les proches d’un cas avéré) ; si résistance, céfiximeou ciprofloxacine.
n
Campylobacter jejuni : le traitement devrait en être démarré dans les 3 joursaprès le début de la diarrhée (dès l’examen direct des selles) par l’azithro-mycine (de 3 à 5 jours).
n
Salmonelloses : il n’y a aucune indication à traiter par antibiotiques lesdiarrhées à salmonelles banales (non « typhoïdiques »), qui guérissentspontanément en quelques jours (parfois même avant le retour de lacoproculture) : il n’y a aucun effet ni sur la durée des symptômes, ni surla durée du portage. L’antibiothérapie doit être réservée aux formessystémiques (fièvre typhoïde), aux enfants de moins de 3 mois ou atteintsde drépanocytose, aspléniques ou porteurs d’un déficit immunitaireconnu : azithromycine ou ciprofloxacine.
n
Escherichia coli : le traitement antibiotique n’est pas conseillé (pas ou peud’effet sur la durée de la diarrhée et du portage).
n
Les diarrhées de retour de voyage : elles sont souvent liées soit auCampylobacter, soit au Calicivirus ; un traitement probabiliste par azithro-mycine peut être indiqué dans les formes sévères.Tous les autres médicaments sont inutiles, voire dangereux.
Coproculture et antibiothérapie des diarrhéesLa coproculture est un examen coûteux, le plus souvent inutile dans la formeclassique de diarrhée aiguë de l’enfant. Elle peut être discutée :� en cas de diarrhée glairosanglante :� devant une diarrhée survenant au retour d’un pays tropical ;� devant une diarrhée prolongée ;� en cas d’épidémie en collectivité ;� en cas de terrain particulier (déficit immunitaire, dénutrition, drépano-

cytose. . .).


Son interprétation doit être prudente. Une antibiothérapie ne se discute quelorsqu’un germe spécifique est isolé : shigelles toujours, salmonelles danscertaines conditions, ou Campylobacter dans le cadre d’une diarrhée avecsignes systémiques.

Trois règles d’or à retenir

� Une diarrhée aiguë est en règle simple et bénigne,mais une déshydratationsévère peut aussi s’installer en quelques heures : prévenir la famille, expli-quer les signes avant-coureurs (++ + ).

� La réhydratation orale est nécessaire et impose une prescription claire etsurveillée (++ + ).

� La réalimentation précoce et adaptée permet d’éviter les rechutes et lesformes prolongées.

Diarrhée chroniqueLe problème d’une diarrhée au long cours chez un nourrisson se trouvefréquemment posé au médecin. Il peut paraître au premier abord difficile dedébrouiller ce problème, tant sont multiples les causes et complexes les exa-mens complémentaires proposés. Et pourtant, une bonne connaissance desdiverses situations sémiologiques, un interrogatoire bien mené, un examenclinique rigoureux permettent habituellement, sinon de porter un diagnosticde certitude, du moins de dégager certaines orientations suffisantes pour nepas se laisser entraîner à des examens complémentaires nombreux, difficilesà interpréter et souvent inopportuns.Une diarrhée chronique se manifeste par des anomalies, permanentes ou

récidivantes, des selles trop nombreuses, abondantes ou molles, pendant unedurée prolongée supérieure habituellement à 4 semaines. Le retentissementnutritionnel de la diarrhée témoigne de la gravité de la maladie.

Grands cadres sémiologiquesDiarrhées sévèresCe sont celles qui retentissent plus ou moins vite sur l’état général, l’étatnutritionnel et donc la courbe pondérale. La sévérité de la carence nutrition-nelle peut être estimée par quelques examens simples : une numération glo-bulaire formule sanguine révélant une anémie microcytaire par carence enfer ; une hypoprotidémie appréciée par le dosage de l’albuminémie et de lapréalbuminémie, au mieux mesuré sur le profil protéique.Les principales causes sont décrites ci-après.

Intolérance au gluten (maladie cœliaque)Le gluten est une protéine présente dans les farines de blé, de seigle, d’avoine etd’orge. L’intolérance au gluten (maladie auto-immune) ne peut donc se mani-fester qu’à partir dumoment où l’enfant (génétiquement prédisposé) reçoit des


farines le contenant dans son alimentation, d’où l’importance de noter cetteintroduction dans le carnet de santé. De plus, cette intolérance est lente às’extérioriser cliniquement et il y a pratiquement toujours un décalage de plu-sieurs semaines entre l’introductiondugluten et l’apparitiondes signes cliniques.Ces signes cliniques sont caractérisés par :

n
une diarrhée faite de selles nombreuses, abondantes, pâteuses, étalées,pouvant alterner avec des périodes de constipation ;
n
une anorexie presque constante, parfois accompagnée de vomissements,peut-être secondaire au forcing alimentaire exercé par la mère ;
n
une hypotrophie révélée par une cassure nette de la courbe de poids. Cettehypotrophie a une physionomie très particulière, puisqu’elle associe unefonte musculaire nette au niveau des membres, notamment des fesses, etun gros ventre distendu ;
n
des troubles du caractère : l’enfant est triste, hostile, opposant.En résumé, l’intolérance augluten se caractérise par un enfant triste qui refuse
demanger, a une diarrhée chronique, desmuscles grêles et un gros ventre. Cessignes sont apparusprogressivementaprès un tempsde latence variable selon ladate d’introduction des farines dans l’alimentation. Cette symptomatologie estsuffisamment riche pour qu’une anamnèse bien conduite et un bon examenclinique permettent de suspecter fortement le diagnostic.Ce diagnostic doit être confirmé par la biopsie jéjunale, facile à réalisermême

en ambulatoire en milieu spécialisé, qui montre une atrophie villositaire totale,parfois visible macroscopiquement. Mais il peut être très facilement étayé parle dosage des anticorps antitransglutaminase de type IgA (en l’absence dedéficit en IgA), plus simple et moins cher, en fait plus utile pour le suivi durégime sans gluten et l’évolution de la maladie.Le pronostic en est excellent à la condition qu’un régime sans gluten

soit institué et correctement suivi au moins jusqu’à la fin de la croissance,voire à vie, comme il est de plus en plus conseillé par les gastroentérologuespédiatriques et adultes ; il s’agit donc d’un traitement lourd pour la famille etpour l’enfant, dont les tentations sont fréquentes. L’observance du régimepeut être vérifiée par le dosage des anticorps déjà cités.Il existe cependant de nombreuses autres formes cliniques de cette

maladie, dont certaines très atypiques.

Insuffisance pancréatique externeElle est essentiellement représentée par la mucoviscidose.Il s’agit d’une maladie génétique autosomique récessive qui peut se révéler

par une occlusion dans la période néonatale, mais qui, le plus souvent, semanifeste dans les premières semaines ou premiers mois de la vie par uneassociation de plusieurs signes :
n des infections respiratoires répétées et traînantes, occasionnant volontiers unetoux coqueluchoïde ;
n
une diarrhée chronique : les selles sont nombreuses, abondantes, nauséa-bondes et graisseuses. En revanche, les vomissements sont beaucoup plusrares, l’appétit est conservé ;
n
une hypotrophie importante, constante : le pannicule adipeux est inexistant.


Le diagnostic est assuré par le test de la sueur : fait dans de bonnes condi-tions, le dosage du chlore sudoral constitue le meilleur test diagnostiquede mucoviscidose. Un taux supérieur à 80 mEq/l est, en règle, le témoinirréfutable de la mucoviscidose. Mais, avant d’affirmer le diagnostic, avantsurtout d’en informer les parents, on ne doit pas se contenter d’unseul examen, tant est sévère le pronostic de l’affection. Bien entendu, la notiond’autres cas certains dans la fratrie, d’un enfant décédé en bas âge d’uneocclusion néonatale ou d’une « coqueluche » a une valeur considérable.Le traitement n’est que symptomatique. Grâce à la prise en charge

actuellement mise en place dans les centres spécialisés, le pronostic à longterme – bien qu’il reste réservé – est considérablement amélioré.

Un nourrisson, un enfant qui a des selles glaireuses, tousse et « poussemal » est, jusqu’à preuve du contraire, suspect de mucoviscidose.

Le dépistage de la mucoviscidose est inclus dans les tests de dépistagenéonatals (tests de Guthrie), au même titre que l’hypothyroïdie ou laphénylcétonurie, après information et accord parental.

Allergie et intolérance aux protéines du lait de vacheL’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est la plus fréquente desallergies alimentaires. Elle toucherait 2 à 3 % des enfants de moins de 1 an,mais reste sous-diagnostiquée, car elle est parfois difficile à diagnostiquer. Ellesurvient dès la naissance ou au moment du sevrage, persiste pendant lespremières années de vie et disparaît vers 5–6 ans.Elle est très polymorphe dans son expression clinique. Tantôt son début est

explosif lors du sevrage et marqué par un état de choc, une diarrhée profusesouvent accompagnée de vomissements, voire desmanifestations extradiges-tives (urticaire) : c’est la forme IgE-médiée. Tantôt, au contraire, c’est l’instal-lation d’une diarrhée au long cours accompagnée d’une stagnation pondérale(autrefois intolérance) : c’est la forme non IgE-médiée. En général, la situationest suffisamment préoccupante, soit d’emblée, soit assez rapidement pour quel’enfant soit hospitalisé. Lediagnostic repose sur leprick-test et les IgE spécifiquesdans la première forme, sur le patch-test dans la seconde.Mais il peut arriver que le praticien y ait pensé et ait institué un régime sans

lait : l’amélioration parfois spectaculaire qu’il aura obtenue doit le rendreparticulièrement prudent, car toute tentative de réintroduction du lait,même en quantité modeste, peut être dramatique.

Il faut à tout prix obtenir des parents que le régime sans protéines dulait, sous quelque forme que ce soit, soit rigoureusement observé.Il faut aussi refuser tout essai de réintroduction du lait à domicile : celle-ci ne peut et ne doit se faire qu’enmilieu hospitalier et sous surveillanceétroite.


En effet, s’il s’agit réellement d’une APLV, la réintroduction peut être suiviesoit d’un état de choc (même si les symptômes initiaux n’étaient pas de cetype), soit de la réapparition d’une diarrhée chronique avec dénutrition.Le traitement de l’APLV repose sur l’éviction des protéines lactées bovines.

Un régime de remplacement est assuré par des substituts du lait ayant subiune hydrolyse poussée des protéines (HPP). Cependant, il peut aussi existerune allergie à ces hydrolysats de protéines, dans 1 à 2 % des cas, qui nécessitela prescription de laits à base d’acides aminés (voir le chapitre 4).La réintroduction est réalisée chez un enfant dont l’état clinique et nutri-

tionnel est devenu satisfaisant, en milieu hospitalier et sous surveillancemédicale. L’âge de première réintroduction varie ; il est en moyenne de12 à 15 mois après le diagnostic de l’APLV, puisque statistiquement, il faut1–1,5 an pour obtenir une guérison naturelle d’une allergie alimentaire à uneprotéine du lait.Attention cependant à la survenue possible par la suite d’autres allergies

alimentaires ou respiratoires.

Intolérance aux sucres (beaucoup plus rare)Due à l’absence transitoire ou définitive d’hydrolyse enzymatique d’un ouplusieurs sucres, elle se caractérise par une diarrhée aqueuse immédiate dèsl’absorption du disaccharide responsable. Cette diarrhée entraîne desépisodes récidivants de déshydratation sévère.Que le clinicien se souvienne qu’il s’agit de diarrhée acide et que la seule

constatation de selles acides (avec un papier à pH de bonne qualité) doit faireévoquer le diagnostic.Le traitement en est la suppression du sucre incriminé. Le diagnostic repose

sur des tests respiratoires (test à l’hydrogène expiré), réservés à des équipesspécialisées.

Causes infectieusesElles ont une place modeste. Seule l’antrite latente peut déterminer ou entre-tenir une diarrhée chronique sévère.Il est en effet très rare que des infections entérales à Escherichia coli, shigelles,

salmonelles, Campylobacter jejuni, Yersinia, ou virales comme celles à rotavirusentraînent des diarrhées chroniques sévères. Elles interviennent plutôt commeéléments de surinfection de n’importe quelle diarrhée chronique.Certaines parasitoses, comme les lambliases et les amibiases, peuvent

entraîner une diarrhée chronique avec cassure de la courbe pondérale.

Entérocolites « non spécifiques » gravesSous ce vocable qui regroupe très probablement des faits fort disparates, ondésigne des diarrhées précoces (débutant en règle avant 3 mois) évoluant pen-dant plusieurs mois, souvent associées à des infections sévères (septicémies,antrites. . .), rebelles à tout traitement symptomatique et entraînant rapidementune dénutrition grave.Les diarrhées sont autoentretenues par les lésions intestinales, lamalnutrition,

les surinfections, les erreurs de régime, mais la cause en est exceptionnellementretrouvée : infection entérale ouparentérale (antrite), intolérance aux protéines


du lait de vache, abus de traitements antibiotiques lors de troubles digestifsnéonatals, régimes inadaptés, hypocaloriques à la suite d’une diarrhée banale.Tous ces facteurs sont probablement intriqués.Le pronostic sérieux dans l’immédiat est souvent bon à long terme, mais

impose généralement la mise au repos digestif complet, ainsi qu’une renutri-tion par une alimentation parentérale prolongée.Les entérocolites « non spécifiques » pourraient être prévenues par l’allai-

tement maternel, un apport protidocalorique suffisant et la limitation desmanipulations diététiques des diarrhées aiguës du nourrisson. Ne pas oublierque toute diarrhée qui se prolonge et s’accompagne, par erreur de régime,d’une dénutrition peut conduire à ce type de syndrome.

Maladies inflammatoires chroniques du grêle et du côlonColite ulcéreuse, maladie de Crohn sont rares : elles ont comme caractèrecommun des douleurs abdominales, une diarrhée sanglante (colite ulcéreuse)et un retentissement nutritionnel sévère avec des atteintes inflammatoiresextradigestives : fièvre, arthralgies, érythème noueux, atteinte oculaire etsyndrome inflammatoire biologique.

Autres causesPour être complet, il faut citer les causes exceptionnelles de diarrhées chroni-ques sévères : déficits immunitaires, lymphangiectasies intestinales, troublesde l’absorption des graisses, sympathome.

Tableau 6.1Causes des diarrhées au long cours

Diarrhées sévères Diarrhées bénignes

Intolérance au gluten (maladie cœliaque)Insuffisance pancréatique externe(mucoviscidose)Intolérance aux protéines du lait devacheIntolérance aux sucresCauses infectieusesEntérocolites non spécifiques

Erreurs de régimeInfections rhinopharyngées traînantesou répétéesCause parasitaireDiarrhée traînante succédant à unediarrhée aiguë (aspect mineur desentérocolites non spécifiques)Colopathie du nourrisson, syndrome du« côlon irritable »

Diarrhée du nourrisson : ce qu’il ne faut pas faire� Il ne faut pas multiplier les changements de lait et de régime.� Il ne faut pas administrer longtemps un régime hypocalorique et

hypoprotidique.� Il ne faut pas confier des examens complémentaires difficiles à un labora-

toire peu entraîné à ces examens.� Il ne faut pas interpréter « par excès » un examen coprologique.


Diarrhées bénignesCe sont bien entendu les plus fréquentes. Leurs causes ne sont pas toujoursévidentes, mais elles ont en commun la bonne conservation de l’état généralet un faible retentissement sur la courbe pondérale.

Erreurs de régime (maintenant rares)La plus classique est la dyspepsie des farineux entraînant, chez les enfants quireçoivent des farines en trop grande quantité, des selles abondantes, mous-seuses, acides. Le meilleur traitement est bien entendu prophylactique.

Infections rhinopharyngées traînantes ou répétéesElles peuvent entraîner une diarrhée traînante ou répétitive. Il s’agit en générald’enfants qui inquiètent plus leur mère que leur médecin. Mais il arrive que larépétition de ces épisodes à la fois respiratoires et diarrhéiques fasseà tort parler demucoviscidose. Or, il suffit d’un interrogatoire précis qui metteen évidence la relation de cause à effet entre l’infection rhinopharyngéeet la diarrhée, ainsi que d’un examen de la gorge et du cavum, pouraffirmer le diagnostic. Le traitement est essentiellement caractérisé parl’adénoïdectomie, faute de quoi, à la longue, ces épisodes finissent par retentirsur l’état général et la courbe de poids.

Diarrhées parasitaires (rares en France)Néanmoins, on peut rencontrer dans ce cadre des lambliases intestinales quicèdent bien au traitement spécifique (Flagyl�).

Diarrhées traînantes succédant à une diarrhée aiguëElles semblent être l’aspectmineur des entérocolites non spécifiques exposéesplus haut. Le danger vient plus des risques d’erreurs que le médecin peutcommettre et des angoisses immotivées des mères.La première erreur à éviter est l’institution de régimes antidiarrhéiques

prolongés hypocaloriques et hypoprotidiques. Comme cela a été exposéà propos des diarrhées aiguës, une réalimentation par un lait de transitionsans lactose, à la rigueur l’utilisation d’un lait de soja, constitue le meilleurmoyen d’éviter cet écueil.La seconde erreur consiste à soumettre ces enfants à une antibiothérapie

« intestinale » sur la foi d’examens coprologiques : la répétition, la successionde cette antibiothérapie risque fort d’aggraver la situation.Enfin, il faut savoir rassurer unemère qui s’inquiète de la persistance de selles

molles fréquentes. On voit parfois des enfants qui, après un épisode aigu,présentent des selles molles pendant des semaines, voire des mois. Un seulcritère permet d’être rassurant et légitime l’abstention thérapeutique : c’est lapoursuite d’une progression pondérale satisfaisante.

Colopathie bénigne du nourrisson ou syndrome du « côlon irritable »C’est, en pratique, le diagnostic à évoquer en premier lieu. Il s’agit d’untrouble fonctionnel de la motricité colique dont la physiopathologie est loin


d’être élucidée : ont été discutés l’allergie, les excès d’ingestion de glucidesou de lactose, l’incidence familiale ou psychosomatique, les stress diverset variés.La diarrhée apparaît en général après 6 mois et peut durer jusqu’à 4 ans. Chez

le grand enfant, les douleurs abdominales sont au premier plan, intenses,soulagées par l’émission de selles ou de gaz, avec alternance de diarrhée etconstipation. Les caractéristiques des selles sont très évocatrices : elles sont abon-dantes, fréquentes, molles ou liquides, fétides, glaireuses avec des fragmentsalimentaires de végétaux non digérés. Elles sont variables d’un jour à l’autre et,dans lamême journée, sont souvent associées à des douleurs abdominales ; ellessont parfois déclenchées par des facteurs intercurrents comme une infectionORL, une éruption dentaire, l’ingestion de certains aliments qui provoquent,parfois sur un fond chronique, de vraies diarrhées aiguës.S’y associent souvent des douleurs abdominales et alternent parfois des

périodes de constipation ou de selles normales. Cependant, l’appétit estconservé en dehors des épisodes aigus et surtout, fait essentiel, il n’y a aucunretentissement sur la courbe staturopondérale.L’examen clinique est normal ; il est donc très important de rassurer les

parents sur le caractère bénin de cette affection, de proposer des mesuresdiététiques simples en réduisant notamment les apports glucidiques (jus defruits, et boissons sucrées), les apports protidiques et les graisses cuites, et enaugmentant les graisses végétales avec lait de croissance ou entier. Parfois, lesprobiotiques ont quelques effets avec des traitements prolongés. En réalité, iln’y a pas de traitement de fond. Ce syndrome disparaît plus ou moins vite,spontanément. Il faut donc être très prudent dans la prescription de régimesdiététiques inappropriés.

Conduite à tenirImportance de l’interrogatoireC’est à partir d’un interrogatoire bien conduit et d’un examen attentif despoids et tailles notés sur le carnet de santé que la discussion diagnostique peutêtre faite.Il faut préciser :

n
le type de la diarrhée ; n la date de début ; n l’existence ou non d’une anorexie, de vomissements ; n les régimes que l’enfant a reçus depuis sa naissance. Il ne suffit pas deconnaître les grandes lignes du régime, il faut obtenir aussi touteprécision sur le ou les types de laits et de farines utilisés et leur date d’intro-duction. Dans chaque cas, on a soin de vérifier la composition exacte deslaits et farines (en sachant que le sucrage des laits est différent selon lesmarques, qu’il existe des farines avec et sans gluten, etc.) ;
n
l’existence de signes respiratoires concomitants ou ayant précédé ladiarrhée, et leur type ;


n
les antécédents familiaux ; n l’allure générale de la courbe de poids qui, pour être bien analysée,doit être construite sur le carnet de santé si ce n’est déjà fait : ainsi unplafonnement, une cassure de la courbe de poids apparaissent de façonévidente.
Valeur de l’examen cliniqueL’examen apprécie :
n la trophicité musculaire ; n l’aspect de l’abdomen ; n l’existence de signes respiratoires : un examende la gorge est indispensable ;une radiographie du thorax le cas échéant complète cet examen.Les conclusions que l’on peut en tirer :
n
ou bien il existe des signes de gravité dont le témoin essentiel est le reten-tissement notable sur la courbe de poids (figure 6.1) : il s’agit alors desituations suffisamment préoccupantes pour qu’une hospitalisation soitdécidée. L’examen clinique et l’interrogatoire auront permis d’orientersuffisamment le diagnostic pour décider quelle attitude pratique adopteret quels examens complémentaires demander en priorité ;
n
ou bien il n’existe aucun signe de gravité, l’état général est bon, la courbepondérale n’est pas affectée ou ne l’est que très discrètement. Il est engénéral possible de classer le syndrome dans un des cadres sémiologiquesprécédemment décrits et, sous couvert d’un minimum d’examenscomplémentaires (voire sans examen complémentaire), de décider del’attitude pratique à adopter.
Erreurs à ne pas commettreElles sont au nombre de quatre :
n la multiplication des changements de laits et de régimes : elle est probable-ment moins grave qu’on ne le croit, car la composition des laits industrielsvarie relativement peu d’une marque à l’autre. En revanche, une tellemesure est totalement inopérante à moins qu’elle ne soit guidée parune arrière-pensée précise (par exemple : suppression de protéines du lait,du gluten ou du lactose) ;
n
l’administration de régimes hypocaloriques et hypoprotidiques prolongés : il nefaut surtout pas confondre diététique des diarrhées aiguës et diététiquedes diarrhées chroniques. Dans le premier cas, c’est un régime trèspauvre poursuivi quelques jours au maximum : le danger est de lepoursuivre indûment, sous prétexte que la diarrhée persiste. Se souvenirque le régime d’une diarrhée chronique doit être normocalorique etnormoprotidique ;
n
lamultiplication d’examens complémentaires difficiles dans des laboratoires quine sont pas entraînés à ce type d’examen :dans lamajorité des cas, la diarrhéeest suffisamment bénigne pour que les examens complémentaires soientinutiles. À partir du moment où un examen n’est plus de simple routine, ildoit être exécuté par un laboratoire qui en a une grande habitude ;

[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 6.1Courbe de développement pondéral d’une enfant atteinte d’intolérance au gluten.Cassure de la courbe après introduction du gluten puis reprise et normalisation sousl’influence du régime.



n
la mauvaise interprétation d’examens coprologiques : il est traditionnel, maisirrationnel, devant une diarrhée du nourrisson, de faire effectuer une copro-culture. Cette pratique expose à bien des erreurs. À partir dumoment où ungerme est isolé, on a trop tendance à le rendre responsable de la sympto-matologie observée. Se souvenir alors que :� même si la diarrhée a été déclenchée par une infection, celle-ci n’est engénéral plus en cause lorsque la diarrhée se prolonge ;
� tout enfant ayant une diarrhée au long cours a un intestin fragile et peutprésenter une infection secondaire, mais le traitement de cette infectionne résout pas le problème de fond ;

� toute antibiothérapie, surtout si elle est prolongée, ne peut avoir qu’uneffet aggravant sur la plupart des diarrhées chroniques.

Pour en savoir plus

Cezard JP, Chouraqui JP, Girardet JP, Gottrand F, et le GFHGNP. Traitementmédicamenteux des diarrhées aiguës infectieuses du nourrisson et de l’enfant. ArchPédiatr 2002;9:620–8.

Collectif. La diarrhée du nourrisson : 4e journée du Groupe de pédiatrie générale de la SFP. In:Médecine et Enfance 2006;26(5). www.medecine-et-enfance.net.

Diarrhées aiguës en pédiatrie. Arch Pédiatr 2007;14 (3):S131–96.Lamireau T. Diarrhées chroniques du nourrisson et de l’enfant. Encycl Méd Chir (Elsevier

Masson SAS), Pédiatrie-Maladies infectieuses, 4-014-P-10 ; 2008.MEDIS. Dossier référence sur les diarrhées. Médecine et enfance 1997;17(12):543–57.Navarro J, Schmitz J. Gastroentérologie pédiatrique. 2e éd. Paris: Flammarion Médecine-

Sciences; 2000.

http://www.medecine-et-enfance.net/

3 s2.0-b97822947270470000sgdgs63-main

Government & Nonprofit

Transcript of 3 s2.0-b97822947270470000sgdgs63-main