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APPORT DE L’IRM APRÈS UNE PREMIÈRE SÉRIE DE BIOPSIES DE PROSTATE NÉGATIVE GTR- BORDEAUX 24 JUIN 2015 Dr Gérald Rigou – cabinet d’imagerie du Bassin, Gujan Mestras CHU Pellegrin BORDEAUX Dr Julien Rivière – Urologie , clinique Saint Augustin - BORDEAUX Dr Gilles Pasticier – Urologie, CHU Pellegrin - BORDEAUX

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APPORT DE L’ IRM APRÈS UNE PREMIÈRE SÉRIE DE BIOPSIES DE

PROSTATE NÉGATIVEGTR- BORDEAUX 24 JUIN 2015

Dr Gérald Rigou – cabinet d’imagerie du Bassin, Gujan Mestras – CHU Pellegrin BORDEAUXDr Julien Rivière – Urologie , clinique Saint Augustin - BORDEAUXDr Gilles Pasticier – Urologie, CHU Pellegrin - BORDEAUX

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Cancers manqués (FN) par des Biopsies Standards (sBP): 47% 1 1ère BP négative = 38% de biopsie itérative dans les 5 ans 2 Developpement des biopsies ciblées (tBP): guidées par l’IRM pour

réduire le nombre de FN 3 Les systèmes de fusion écho-IRM permettent d’obtenir des VPP de

presque 100% si le score de suspicion IRM est élevé 4

Les questions posées: valeurs respectives des sBP/ tBP et combinaison sBP + tBP Quelle place de l’IRM dans la prise en charge?

• à quel moment?• pour quels patients?• quelle interprétation de l’IRM?• quelles implications en termes de décision de Biopsies?

1- Taira AV Prostatie Cancer Prostatis Dis 20102- Welch HG J Natl Cancer Inst 20073- Moore CM Eur Urol 20134- Sonn, GA J Urol 2013

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1- Dr Gérald Rigou: point de vue du radiologue

2- Dr Julien Rivière: quels résultats récents dans la littérature pour IRM ET 1ère série de BP négative?

3- Dr Gilles Pasticier: quelle actualité récente sur IRM et BP?

CONCLUSION ET DISCUSSION

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1- Dr Gérald Rigou: point de vue du radiologue2- Dr Julien Rivière: quels résultats récents dans la littérature pour IRM ET 1ère série de BP négative?

3- Dr Gilles Pasticier: quelle actualité récente sur IRM et BP?

CONCLUSION ET DISCUSSION

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Dr Gérald RIGOU

Cabinet d'Imagerie Médicale Bassin d'Arcachon - Gujan Mestras

Service d'imagerie diagnostique et interventionnelle urologique et vasculaire - Pr Grenier CHU Pellegrin

Apport de l’IRM après une première série de biopsie prostatique négative

Le point de vue du radiologue

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Première série de BP

30 % de faux négatifs– CP petite taille– CP entre les prélèvements– Antérieurs– HBP

1ére série 2éme série 3éme série 4éme série

CP 22% 10% 5% 4%

PSA : 4 à 10 ng/ml

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Biopsies de prostate répétées

– Retard diagnostic

– Morbidité

– CP non significatifs

– Coût

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Intérêt de réaliser une IRM après une série de BP négative

● IRM Mulitparamétrique (IRM mp): ● Spécificité élevée● Sensibilité : 63 à 80 % en PZ et 64 à 79% en TZ

● Repérer la ou les zones suspectes, cartographie

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Communication Radiologue/Urologueun langage commun à développer: le score Pirads

Score de suspicion Pi Rads

– Pi Rads V2 (2014) ACR/ESUR, version simplifiée

– Transmission simplifiée– Score en 5 points sur 4

lésions maximum

– Risque de foyer carcinomateux :

● Pirads 1 Probabilité très faible

● Pirads 2 Probabilité faible

● Pirads 3 Intermédiaire

● Pirads 4 Probable

● Pirads 5 très probable

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Pi Rads V2 - ZP

● ZP : Diffusion+++

● Gradient > b1400

● PiRads 3 : Hypersignal iso au signal le plus élevé du reste de la glande

● Pirads 4 et 5 : Hypersignal supérieur au signal le plus élevé du reste de la glande (> ou < à 1,5 cm)

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● Lésion de ZP

● > 1,5 cm

● Diff B1500 : Pi Rads 5

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Pi Rads V2 - ZT

● ZT : T2 +++

● Pirads 4 et 5 : Hyposiganl T2, antérieur, ovalaire, mal limité > ou < à 1,5 cm

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● Lésion de ZT

● > 1,5 cm

● T2 : Pi Rads 5

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Objectifs PiRads

Ne porte pas l’indication d'une nouvelle série de biopsie

Pondère les éléments biologiques de suspicion

Réalise une cartographie des zones +/- suspectes

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Communication Radiologue/Urologue

● Cartographie– 39 segments– 4 lésions max– Valeurs Pi Rads

● Relecture anapath

● Progression urologue et radiologue

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Prélèvements ciblés

● Techniques selon le plateau technique à disposition et l'expérience :

● Fusion « cognitive »– Pi Rads– Cartographie

● Contrast enhanced TRUS

● US/MR fusion (Koelis…)

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Conclusion

● IRM : outil essentiel après une première série négative de BP

● Cartographie lésionnelle– Score de suspicion Pi Rads– Retranscription sur carte 39 segments

● Biopsies ciblées (fusion cognitive, CE TRUS...)

● Dans le même temps : évaluation du risque (taille, envahissement), localisation uni ou bilatérale...

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1- Dr Gérald Rigou: point de vue du radiologue

2- Dr Julien Rivière: quels résultats récents dans la littérature pour IRM ET 1ère série de BP négative?3- Dr Gilles Pasticier: quelle actualité récente sur IRM et BP?

CONCLUSION ET DISCUSSION

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Méthodes

• 105 patients, ≥ 1 BP négative(s)• 2010 à 2012- UCLA• IRM multiparamétrique chez tous les patients (score de 1 à 5)• BP standard (sBP) +/- ciblées (tBP) chez tous les patients quel

que soit le résultat de l’IRM, avec le système ARTEMIS• Un seul urologue a fait les biopsies• Biopsies ciblées à partir de score IRM ≥ 2 (équivalent Pi-Rads

/5) (97 pts/105)

• PSA médian: 7,5• Nb médian de biopsies antérieures: 2

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Résultats• 34% de BP positives• 50% chez les patients à forte suspicion IRM (4 & 5)• Selon la définition de « cancer significatif »

10 à 25% de cancers significatifs sur toute la série

31 à 67% de cancers significatifs sur les cancers trouvés

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Résultats

tBP >> sBPpour le diagnostic de « cancer significatif » (91% vs 54%)

La combinaison tBP + sBPest un peu plus sensible… mais plus de cancers non significatifs détectés

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Le nombre de biopsies précédentes n’a pas influencé le résultat

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Limites

• 34% = très supérieur aux biopsies standards répétées(étude européenne détection: 2ème tour 10%; 3 ème tour 4%)

• VPP très élevée de l’IRM pour détecter des cancers significatifs pour les scores ≥ 4

Discussion

• Série rétrospective• Suivi court: que sont devenus les patients à tBP négatives ?• 1 seul urologue, 1 seul uroradiologue expérimenté• Définition du cancer significatif hétérogène

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1- Dr Gérald Rigou: point de vue du radiologue

2- Dr Julien Rivière: quels résultats récents dans la littérature pour IRM et 1ère série de BP négative?

3- Dr Gilles Pasticier: quelle actualité récente sur IRM et BP?

CONCLUSION ET DISCUSSION

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1003 patients inclus:460: ATCD de BP –347: ATCD de BP + 196: jamais de BP

Résultats: cancers trouvés: sBP 469 vs tBP:461 tBP: 30% de plus de cancers de haut grade tBP: 17% de moins de cancers de faible grade sBP et tBP: 103 cas supplémentaires (83% LR, 12% IR, et 5% HR)

200 sBP nécessaire à associer aux tBP pour diagnostiquer 1 HR de plus17 diagnostics de LR pour diagnostiquer 1 HR de plus

1- COMPARAISON BIOPSIES CIBLÉES/IRM ET BIOPSIES STANDARDS: SIDDIQUI MM JAMA2015

sBP = standard BP

tBP = targeted BP

2007-2014Lecture IRM-MP 3T: score subjectifsBP et tBP réalisées en aveugle par deux radiologues différentsObjectifs: comparer

biopsies ciblées( tBP) vs biopsies standards (sBP) vs les deux ensemble

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Cancers de RI et HR « rattrapés » par les tBP: 112 Cancers de RI et HR « rattrapés » par les sBP: 41

Sur les patients opérés (170): - 17 patients n’avaient que les sBP +- 20 patients n’avaient que les tBP+

Pièces de prostatectomies: - 3 RI ou HR ( 18%)- 12 RI ou HR ( 60%)

Efficacité à diagnostiquer les KP RI et HR: tBP > sBP et tBP> sBP+ tBP

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biopsies ciblées( tBP) vs biopsies standards (sBP) vs les deux ensemble

sBP + tBP: 103 cas supplémentaires (83% LR, 12% IR, et 5% HR)200 sBP nécessaire à associer aux tBP pour diagnostiquer 1 HR de plus17 diagnostics de LR pour diagnostiquer 1 HR de plus

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1- COMPARAISON BIOPSIES CIBLÉES/IRM ET BIOPSIES STANDARDS: SIDDIQUI MM JAMA2015

Conclusion: en comparaison aux biopsies standards,

Les biopsies ciblées détectent plus de cancers de haut risque et risque intermédiaire

Les biopsies ciblées détectent moins de cancers de faible risque Études nécessaires pour préciser la place des biopsies ciblées

Discussion:- Étude préliminaire : confirmation nécessaire de l’ analyse des récurrences et de la

survie spécifique- essais randomisés?- Étude monocentrique de patients adressés à un centre de référence- 80% des patients avaient déjà eu 1 ou plusieurs biopsies- Les patients à IRM – ont été exclus- Les IRM ont été interprétées par des radiologues très expérimentés

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CONCLUSION ET DISCUSSION

Au fil du temps, standardisation de la lecture de l’IRM de prostate

Après une première série de BP négative, l’IRM est une aide précieuse Plus de cancers significatifs trouvés: (+30%) Moins de cancers indolents trouvés: (-17%)

Qu’est ce qu’un cancer significatif?

Quelle place de l’IRM en 1ère intention ? Pour guider la biopsie? Pour décider de la biopsie? (et de la « non biopsie »)La réponse sera apportée par l’étude MRI-FIRST