22/09/20091 Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix 22/09/2009.
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Traumatismes médullairesVincent REINA
IFSI Charles Foix
22/09/2009
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Épidémiologie - Étiologies• Sujets jeunes• Sujets mâles (90%)• Contexte de polytraumatisme• 1ère cause de handicap du sujet jeune• Causes traumatiques :
AVPChute d’un lieu élevé (AT, défenestrations)Sports à risques (équitation,
parapente, rugby)• Causes atraumatiques: os pathologique
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Anatomie
3 étages : cervical, thoracique, lombaire
Squelette axial7 vertèbres cervicales12 vertèbres thoraciques5 vertèbres lombairesVertèbres pelviennes (fausses vertèbres )
5 vertèbres sacrées : sacrum4 ou 5 vertèbres coccygiennes : coccyx
CourburesLordose cervicaleCyphose dorsaleLordose lombaire
Articulation avecCrâneBassinCôtes
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Anatomie
Corps vertébral
Processus articulaires
Pédicules : relient corps arc V
Canal vertébral
Processus épineux
Lames : relient pédicules
Processus transverses
Coupe transversale
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Anatomie: os
Incisure vertébralesupérieure
Facettes articulaires costales
Processus transverse
Processus épineuxIncisure vertébrale
inférieure
Facettes articulaires
Pédicule
Coupe sagittale
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Anatomie: os
Incisure vertébralesupérieure
Incisure vertébraleinférieure
Foramen
Articulaires postérieures
Facettes articulaires costales
Pédicules
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Radiologie
Pédicule
Foramen
Articulaire postérieure
Corps vertébral
Disque Lame
Pédicule
Epineuse
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Scanner et IRM
Disque
Foramen
Pédicule
Racine
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Anatomie: ligaments
L. Commun vertébral antérieur
L. Commun vertébral postérieur
L. jaune
L. inter-épineux
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Anatomie: moelle
Canal vertébral:Méninges
3 feuillets2 méninges
3 Espaces: Epidural (extra-dural)Sous-dural Sous-arachnoidien: LCS
Moelle
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Anatomie: Moelle
Embryon > 3 mois - adulte
CV L1
Filum
MSup
Moelle thoracique Viscères
Minf
Renflement cervical
Renflement lombaire
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Racines
Jusqu’en L1: moelle SNCAprès L1 et après corne antérieure: racine SNP
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Physiopathologie
• Mécanismes et classification complexes• RCS :
HyperflexionCompression axialeHyperextension
• RCI, RT, RL : Flexion distraction postérieureCompression axialeRotation
Entorses bénignes, entorses graves, fractures… lésion(s) stable(s) ouinstable(s) traitement adapté.
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Stabilité du rachis
• 3 composants horizontaux : Vertèbre: passif indéformable Segment mobile rachidien (SMR): passif élastique donc déformable
(LCV ant, disque IV, LCV post, capsules articulaires, lig. jaune,
lig. Interépineux) Musculature péri-rachidienne: actif.
Atteinte du LCV post : INSTABILITÉInstabilité croissante avec le nb de structures lésées
• 1 composant vertical: intabilité croissante avec le nb d’étages lésés• Type de lésion : trait simple ou complexe; osseux et/ou ligamen
-taire et/ou discal, déplacement ou non
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Examen clinique: à répéter!
TOUT AVP EST UN POLYTRAUMATISÉ JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRETOUT POLYRRAUMATISÉ EST UN TRAUMATISÉ DU RACHIS JUQU’À PREUVE
DU CONTRAIREDANS TOUS LES CAS IL S’AGIT D’UNE URGENCE
• Sur les lieux: Rachis en rectitude… GCS (Glasgow Coma Scale) FC, PA, SaO2, FR, T°C Glycémie…
laisser faire les pros…• Interrogatoire si possible• Examen appareil par appareil rapide, précis, orienté : Neuro+++• Mise en conditions : Scope, VVP, IOT si besoin• Immobilisation du rachis : matelas coqué, minerve cervical rigide,
Transfert en monobloc.
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Examen clinique
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Examen clinique
• Interrogatoire Horaire et circonstances du traumatisme Mécanisme lésionnel Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire,
Paresthésies/faiblesse de MI; rétention d’urine, priapisme… ATCD, mode de vie, traitements usuels
• Examen physique Complet : cardio-vasculaire, respiratoire, orthopédique, abdo-
-minal… : CHERCHER URGENCE VITALE (polytraumatisé)
Neurologique
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Examen neurologique
• Rachis: ecchymose, déformation, points douloureux à la palpation,
contracture des muscles paravertébraux• Racine: SNP par compression/section (fracture articulaire, HD)
Paralysie flasqueAréflexie dans le métamèreAnesthésie à tous les modes atteintAmyotrophie précoce
• Moelle (jusqu’en L1…): Syndrome pyramidal +/- bilat +/- symselon la lésion
Tétra/para plégie/parésie spastiqueSigne de BabinskiROT vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène
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Examen neurologique
• Section médullaire: définitiveChoc spinal initial: paralysie flasque, anesthésie à tous lesmodes, aréflexie, RAU, atonie du sphincter anal, sd végétatif svt associé Automatisme médullaire secondaire: sd pyramidal, récupérationcontrôle sphinctérien +/-
• Commotion médullaire: récup° rapide et complète • Contusion médullaire: récup° aléatoire •Queue de cheval: examen du périnée, recherche sd de la queue de cheval,
TR, TV, sensiblité péri anal, RAU.
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Bilan • Biologie usuelle: bilan pré-op
• ECG, Rx thorax, GDS
• Rx standards:
RC: F bouche ouverte, P C1-C2, RC F+P +/- 3/4 Dt et G
RT et RL: F+P
Charnière thoraco lombaire F+P
Clichés centrés sur les lésions
Bassin F
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Bilan
• Scanner rachis entier, fenêtres osseuse et parties mollesDiamètre réel canal rachidienIntégrité mur postérieurLésion arc postérieur, disqueFragment intra-canalaire
• IRM rachis et médullaire: si discordance radio-clinique(déficit neuro et Rx et scan normaux)
Agent compressif intra-canalaire: disque, hématome épi ou intra duralVisualisation nerfs et plexus si besoinLésions associéés
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Bilan• Rx dynamiques du RC: en l’absence de signe neuro, patient éveillé et conscient, présence d’un médecin
Flexion extension du RC
Recherche entorse grave du RC donc d’une mobilité
Le plus souvent à distance (J8) après immobilisation
Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++
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Prise en charge• Traitement fonctionnel:
RC: collier antalgique 10j, autoréeducation sous collier
RT et RL: repos sur plan dur jusqu’à disparition douleurs
mise encharge rapide avec collier antalgique
rééducation
• Traitement orthopédique:
RC: minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonier +/- rappel frontal 4 mois
RT et RL: réduction en urgence par manœuvres externes si besoin, corset plâtrée à 3points d’appui 4 mois
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Prise en charge
• Traitement chirurgical:Réduction sous scopie au blocAblation fragment intra-canalaire, suture plaie de dure mère.Contention: ostéosynthèse par vissage pédiculaire, plaque+/- greffe osseuseImmobilisation par corset plâtré 1 mois
• Mesures associées:Traitement autres traumatismesRéanimationAntalgiquesMyorelaxants, AINSCorticothérapieAnticoagulation préventive
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Surveillance
• Clinique:Examen neuro (récupération aggravation d’un déficit, réflexes,
sensibilité, sphincters)T°c+++ et cicatrice(s), sonde urinaire, peau: risque infectieuxFC, FR, PA… tout!: Raideur articulaire, attitudes vicieusesTransit, mictionDouleurGlycémie: corticoïdes
• Radiologique: contrôle Rx juste après bloc, avant sortie, à 2 mois…