22/09/20091 Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix 22/09/2009.

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Traumatismes médullairesVincent REINA

IFSI Charles Foix

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Épidémiologie - Étiologies• Sujets jeunes• Sujets mâles (90%)• Contexte de polytraumatisme• 1ère cause de handicap du sujet jeune• Causes traumatiques :

AVPChute d’un lieu élevé (AT, défenestrations)Sports à risques (équitation,

parapente, rugby)• Causes atraumatiques: os pathologique

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Anatomie

3 étages : cervical, thoracique, lombaire

Squelette axial7 vertèbres cervicales12 vertèbres thoraciques5 vertèbres lombairesVertèbres pelviennes (fausses vertèbres )

5 vertèbres sacrées : sacrum4 ou 5 vertèbres coccygiennes : coccyx

CourburesLordose cervicaleCyphose dorsaleLordose lombaire

Articulation avecCrâneBassinCôtes

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Anatomie

Corps vertébral

Processus articulaires

Pédicules : relient corps arc V

Canal vertébral

Processus épineux

Lames : relient pédicules

Processus transverses

Coupe transversale

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Anatomie: os

Incisure vertébralesupérieure

Facettes articulaires costales

Processus transverse

Processus épineuxIncisure vertébrale

inférieure

Facettes articulaires

Pédicule

Coupe sagittale

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Anatomie: os

Incisure vertébralesupérieure

Incisure vertébraleinférieure

Foramen

Articulaires postérieures

Facettes articulaires costales

Pédicules

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Radiologie

Pédicule

Foramen

Articulaire postérieure

Corps vertébral

Disque Lame

Pédicule

Epineuse

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Scanner et IRM

Disque

Foramen

Pédicule

Racine

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Anatomie: ligaments

L. Commun vertébral antérieur

L. Commun vertébral postérieur

L. jaune

L. inter-épineux

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Anatomie: moelle

Canal vertébral:Méninges

3 feuillets2 méninges

3 Espaces: Epidural (extra-dural)Sous-dural Sous-arachnoidien: LCS

Moelle

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Anatomie: Moelle

Embryon > 3 mois - adulte

CV L1

Filum

MSup

Moelle thoracique Viscères

Minf

Renflement cervical

Renflement lombaire

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Racines

Jusqu’en L1: moelle SNCAprès L1 et après corne antérieure: racine SNP

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Physiopathologie

• Mécanismes et classification complexes• RCS :

HyperflexionCompression axialeHyperextension

• RCI, RT, RL : Flexion distraction postérieureCompression axialeRotation

Entorses bénignes, entorses graves, fractures… lésion(s) stable(s) ouinstable(s) traitement adapté.

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Stabilité du rachis

• 3 composants horizontaux : Vertèbre: passif indéformable Segment mobile rachidien (SMR): passif élastique donc déformable

(LCV ant, disque IV, LCV post, capsules articulaires, lig. jaune,

lig. Interépineux) Musculature péri-rachidienne: actif.

Atteinte du LCV post : INSTABILITÉInstabilité croissante avec le nb de structures lésées

• 1 composant vertical: intabilité croissante avec le nb d’étages lésés• Type de lésion : trait simple ou complexe; osseux et/ou ligamen

-taire et/ou discal, déplacement ou non

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Examen clinique: à répéter!

TOUT AVP EST UN POLYTRAUMATISÉ JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRETOUT POLYRRAUMATISÉ EST UN TRAUMATISÉ DU RACHIS JUQU’À PREUVE

DU CONTRAIREDANS TOUS LES CAS IL S’AGIT D’UNE URGENCE

• Sur les lieux: Rachis en rectitude… GCS (Glasgow Coma Scale) FC, PA, SaO2, FR, T°C Glycémie…

laisser faire les pros…• Interrogatoire si possible• Examen appareil par appareil rapide, précis, orienté : Neuro+++• Mise en conditions : Scope, VVP, IOT si besoin• Immobilisation du rachis : matelas coqué, minerve cervical rigide,

Transfert en monobloc.

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Examen clinique

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Examen clinique

• Interrogatoire Horaire et circonstances du traumatisme Mécanisme lésionnel Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire,

Paresthésies/faiblesse de MI; rétention d’urine, priapisme… ATCD, mode de vie, traitements usuels

• Examen physique Complet : cardio-vasculaire, respiratoire, orthopédique, abdo-

-minal… : CHERCHER URGENCE VITALE (polytraumatisé)

Neurologique

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Examen neurologique

• Rachis: ecchymose, déformation, points douloureux à la palpation,

contracture des muscles paravertébraux• Racine: SNP par compression/section (fracture articulaire, HD)

Paralysie flasqueAréflexie dans le métamèreAnesthésie à tous les modes atteintAmyotrophie précoce

• Moelle (jusqu’en L1…): Syndrome pyramidal +/- bilat +/- symselon la lésion

Tétra/para plégie/parésie spastiqueSigne de BabinskiROT vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène

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Examen neurologique

• Section médullaire: définitiveChoc spinal initial: paralysie flasque, anesthésie à tous lesmodes, aréflexie, RAU, atonie du sphincter anal, sd végétatif svt associé Automatisme médullaire secondaire: sd pyramidal, récupérationcontrôle sphinctérien +/-

• Commotion médullaire: récup° rapide et complète • Contusion médullaire: récup° aléatoire •Queue de cheval: examen du périnée, recherche sd de la queue de cheval,

TR, TV, sensiblité péri anal, RAU.

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Bilan • Biologie usuelle: bilan pré-op

• ECG, Rx thorax, GDS

• Rx standards:

RC: F bouche ouverte, P C1-C2, RC F+P +/- 3/4 Dt et G

RT et RL: F+P

Charnière thoraco lombaire F+P

Clichés centrés sur les lésions

Bassin F

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Bilan

• Scanner rachis entier, fenêtres osseuse et parties mollesDiamètre réel canal rachidienIntégrité mur postérieurLésion arc postérieur, disqueFragment intra-canalaire

• IRM rachis et médullaire: si discordance radio-clinique(déficit neuro et Rx et scan normaux)

Agent compressif intra-canalaire: disque, hématome épi ou intra duralVisualisation nerfs et plexus si besoinLésions associéés

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Bilan• Rx dynamiques du RC: en l’absence de signe neuro, patient éveillé et conscient, présence d’un médecin

Flexion extension du RC

Recherche entorse grave du RC donc d’une mobilité

Le plus souvent à distance (J8) après immobilisation

Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++

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Prise en charge• Traitement fonctionnel:

RC: collier antalgique 10j, autoréeducation sous collier

RT et RL: repos sur plan dur jusqu’à disparition douleurs

mise encharge rapide avec collier antalgique

rééducation

• Traitement orthopédique:

RC: minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonier +/- rappel frontal 4 mois

RT et RL: réduction en urgence par manœuvres externes si besoin, corset plâtrée à 3points d’appui 4 mois

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Prise en charge

• Traitement chirurgical:Réduction sous scopie au blocAblation fragment intra-canalaire, suture plaie de dure mère.Contention: ostéosynthèse par vissage pédiculaire, plaque+/- greffe osseuseImmobilisation par corset plâtré 1 mois

• Mesures associées:Traitement autres traumatismesRéanimationAntalgiquesMyorelaxants, AINSCorticothérapieAnticoagulation préventive

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Surveillance

• Clinique:Examen neuro (récupération aggravation d’un déficit, réflexes,

sensibilité, sphincters)T°c+++ et cicatrice(s), sonde urinaire, peau: risque infectieuxFC, FR, PA… tout!: Raideur articulaire, attitudes vicieusesTransit, mictionDouleurGlycémie: corticoïdes

• Radiologique: contrôle Rx juste après bloc, avant sortie, à 2 mois…