2013 21 GelbresséeI OO NAC Final FR_tcm467 272269

7/23/2019 2013 21 GelbresseI OO NAC Final FR_tcm467 272269

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ACCIDENTPILATUS PC-6

A GELBRESSEELE 19 OCTOBRE 2013

Rf. AAIU-2013-21Date de publ ication: 22 jui llet 2015Statut: final

Rapport d'enqute de scurit

Air Accident Investigation Unit (Belgique)City Atrium

Rue du Progrs 561210 Bruxelles


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Rapportfinal:

PAGE INTENTIONNELLEMENTLAISSE BLANCHE


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Rapportfinal:TAB

LEDES

MATIRES

TABLE DES MATIRES

TABLE DES MATIRES ....................................................................................... 3

AVANT-PROPOS .................................................................................................. 6

SYMBOLES ET ABREVIATIONS.......................................................................... 7

TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT............................ 11

SYNOPSIS........................................................................................................... 13

1

ETABLISSEMENT DES FAITS............................................................... 15

1.1 DROULEMENT DU VOL. ...............................................................................151.2

PERSONNES BLESSES................................................................................17

1.3

DOMMAGES L'ARONEF.............................................................................17

1.4

AUTRES DOMMAGES. ...................................................................................171.5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL. ........................................................171.6 RENSEIGNEMENTS SUR L'ARONEF. ..............................................................191.7

RENSEIGNEMENTS MTOROLOGIQUES.........................................................34

1.8 AIDES LA NAVIGATION. ..............................................................................361.9

COMMUNICATIONS.......................................................................................39

1.10 RENSEIGNEMENTS SUR L'ARODROME. .........................................................411.11

ENREGISTREURS DE BORD. ..........................................................................431.12 RENSEIGNEMENTS SUR LPAVE ET SUR L'IMPACT. .........................................46

1.12.1

Examen de lpave sur le site...................................................... ...............................46

1.12.2

Examen dtaill de l'pave .................................................... .....................................53

1.13

RENSEIGNEMENTS MDICAUX ET PATHOLOGIQUES .........................................68

1.14 INCENDIE....................................................................................................691.15

QUESTIONS DE SURVIE ................................................................................701.16 ESSAIS ET RECHERCHES. .............................................................................72

1.16.1

Le vrin de compensation du stabilisateur horizontal .................................................72

1.16.2

Performance de l'aronef............................................................................................72

1.16.3

Tonneau barriqu dans le simulateur de vol Marchetti 260 ........................................73

1.17 RENSEIGNEMENTS EN MATIRE DORGANISATION ET DE GESTION ....................741.17.1

Exploitation de l'avion ............................................................ .....................................74

1.17.2

Autorisation d'exploitation pour un site permanent d'activits de parachutisme .........76

1.17.3

Qualifications spciales pour le pilote ralisant des vols de parachutage...................77

1.17.4

Exigences de la compagnie d'assurances .................................................. ................78

1.17.5

Organisation du Paraclub Namur................................................................................78

1.18 RENSEIGNEMENTS SUPPLMENTAIRES..........................................................791.18.1

Sur la gestion d'un emballement du compensateur du stabilisateur horizontal ...........79

1.18.2

Sur les accidents d'avions de parachutisme au cours de la priode 1987-2014.........79

1.18.3

Accidents avec un Pilatus PC-6 prsentant certaines similitudes avec laccident deGelbresse.........................................................................................................................81

1.19 TECHNIQUES D'INVESTIGATION UTILES OU EFFICACES.....................................82

2

ANALYSE. .............................................................................................. 83

2.1 INFORMATIONS OBTENUES DES TMOINS .......................................................832.2

EXAMEN DE L'PAVE ....................................................................................842.3 COMMUNICATIONS.......................................................................................852.4 LA SQUENCE DES DIFFRENTES DFAILLANCES STRUCTURALES ....................86


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Rapportfinal:TAB

LEDES

MATIRES

2.5

RECONSTITUTION DE LA DERNIRE PARTIE DU VOL .........................................88

2.6 MANUVRES POSSIBLES .............................................................................922.6.1

Incapacit mdicale ventuelle..........................................................................................922.6.2

Evitement d'une collision en vol .................................................... .....................................93

2.6.3

Collisions aviaires .......................................................... ....................................................93

2.6.4

Turbulences de sillage .................................................... ...................................................94

2.6.5

Turbulences dues des oliennes ......................................................... ...........................94

2.6.6

Turbulences mtorologiques............................................................................................94

2.6.7

Manuvres intentionnelles................................................................................................95

2.6.8

Analyse du diagramme V-n..............................................................................................100

2.6.9

Conclusion de l'analyse des manuvres possibles.........................................................100

2.7 ORGANISATION DE L'EXPLOITANT ET DU CLUB DE PARACHUTISME ..................1012.8

MASSE ET CENTRAGE ................................................................................1022.9 UTILISATION DE SYSTMES DE RETENUE......................................................1032.10

UTILISATION DUN SYSTME DAPPROVISIONNEMENT EN OXYGNE .................105

2.11

SIGE DU PILOTE ET PROTECTION DU DOS DU PILOTE ...................................106

2.12 MANUEL DE MAINTENANCE .........................................................................1072.13

ENREGISTREMENT DES DONNES DE VOL ....................................................108

3 CONCLUSIONS. ................................................................................... 110

3.1

CONSTATATIONS .......................................................................................110

3.2 CAUSES. ..................................................................................................113

4

RECOMMANDATIONS DE SECURITE................................................ 115

4.1 PROBLME DE SCURIT: LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE ET DE LASURVEILLANCE EFFECTIVE..........................................................................115

4.2

PROBLME DE SCURIT: L'ABSENCE D'OBLIGATION D'INSTALLER DESDISPOSITIFS ENREGISTRANT LES DONNES DE VOL BORD DES AVIONS DE

PARACHUTISME. ........................................................................................116

4.3 PROBLME DE SCURIT: LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUECONCERNANT LES EXIGENCES TECHNIQUES DES SYSTMES DE RETENUE

DES PARACHUTISTES BORD DES ARONEFS...............................................1174.4

PROBLME DE SCURIT:PROTECTION INSUFFISANTE DU DOS DU PILOTE.......117

4.5 PROBLME DE SCURIT:UNE DTERMINATION MALAISE DE LA MASSE ETDU CENTRAGE DE LAVION DUE AU FAIT QUE LES PASSAGERS NE SONT PASASSIS DES PLACES PRDTERMINES.......................................................118

4.6

PROBLME DE SCURIT:LA DLIVRANCE PAR LA DGTAD'AUTORISATIONSAVEC DES RESPONSABILITS QUI SE CHEVAUCHENT......................................119

4.7

PROBLME DE SCURIT:LA POSSIBILIT DINTERPRTATION ERRONE DUMANUEL DE MAINTENANCE..........................................................................120

4.8

PROBLME DE SCURIT: ABSENCE DE STRUCTURE ORGANISATIONNELLEENTRE L'EXPLOITANT ET LE CLUB DE PARACHUTISME. ...................................120

5 ANNEXES ............................................................................................. 121

ANNEXE 1:EXTRAIT DE LAUTORISATION DE TRAVAIL ARIEN ACCORDE PAR LADGTA 121

ANNEXE 2: EXTRAIT DE LAUTORISATION POUR LEXPLOITATION DUN SITEPERMANENT DE PARACHUTISME DLIVRE PAR LA

DGTA. ............................123


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Rapportfinal:TAB

LEDES

MATIRES

ANNEXE 3: EXTRAITS DU RGLEMENT PART SPO CONCERNANT LACTIVIT DEPARACHUTISME ET LES SIGES,CEINTURES DE SCURIT ET SYSTMES DERETENUE ..................................................................................................126

ANNEXE 4: DOCUMENT SPECIAL CONDITION USE OF AEROPLANE FORPARACHUTING ACTIVITIES...........................................................................128

ANNEXE 6:ANALYSE DU COMPENSATEUR DU STABILISATEUR HORIZONTAL..............135


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Rapportfinal:AVA

NT-PROPOS

AVANT-PROPOS

Le prsent rapport est un document technique refltant l'opinion de l'quipe d'enqutesur les circonstances qui ont conduit l'accident.

Conformment l'Annexe 13 de la Convention relative l'aviation civile internationaleet au Rglement UE 996/2010, les enqutes sur les accidents d'aviation ne visent pas dterminer les fautes ni les responsabilits. Le seul objectif de l'enqute et durapport final est de dterminer les causes, et de formuler des recommandations afinde prvenir les accidents et incidents dans le futur.

En particulier, l'article 17-3 du Rglement UE 996/2010 dispose que lesrecommandations de scurit formules dans le prsent rapport ne constituent enaucun cas une prsomption de faute ou de responsabilit dans l'accident.

L'enqute a t mene par Luc Blendeman, Henri Metillon et Sam Laureys.

Le rapport a t labor par Henri Metillon et a t publi sous l'autorit du chefenquteur.

Le prsent document est une traduction du rapport original rdig en Anglais, lexception des annexes qui nont pas t traduites.

Le rapport original sera prendre en considration en cas de doute quant linterprtation du texte ou de divergence entre la version originale et celle traduite.

Remarques:

1. En ce qui concerne laltitude et le niveau de vol : la position verticale de laronefdurant lascension est exprime en termes daltitude (avec le pied comme unit)

jusqu atteindre laltitude de transition (qui est fixe 4500 pieds dans leBrussels FIR), au-dessus de laquelle la position verticale est exprime en termes

de niveaux de vol. Pour indiquer des altitudes, la pression baromtrique locale auniveau de la mer (QNH) est utilise comme rglage altimtrique. Pour indiquerdes niveaux de vol, la pression atmosphrique standard de 1013,25 hPa estutilise comme rglage altimtrique.

2. En ce qui concerne les indications dheure : pour les besoins du prsent rapport,les heures seront indiques en heures UTC, sauf indication contraire.


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Rapportfinal:SYM

BOLESETABREVIATIONS

SYMBOLES ET ABREVIATIONS

Minute DegrC Degrs centigradesDDA Dispositif de dclenchement automatique d'un parachute de secoursAAIU(Be) Air Accident Investigation Unit (Belgique)ACC Area Control Center - Centre de contrle rgional (contrle du trafic

arien en-route)RepAcc Reprsentant accrdit d'une Cellule d'enqute d'un EtatACTT Aircraft Total Time - Total des heures de l'aronefAD ArodromeAFIS Aerodrome Flight Information Service - Service d'information de vol

d'arodromeAFM Airplane Flight manual - Manuel de vol de l'avionAFMS Airplane Flight manual Supplement - Supplment du manuel de vol de

l'avionAGL Above Ground Level - Au-dessus du solAMM Aircraft Maintenance Manual - Manuel de maintenance de l'avionAmp AmpreAMSL Above Mean Sea Level - Au-dessus du niveau moyen de la merARC Airworthiness Review Certificate - Certificat d'examen de navigabilitAPP Approach Control Service Service de contrle dapproche

ASD Air Safety Directorate (Dfense belge)ATC(O) Air Traffic Control (Officer) Agent du contrle de la circulation arienneATIS Automatic Terminal Information Service - Service automatique

d'information de rgion terminaleATPL Airline Transport Pilot Licence - Licence de pilote de ligneATS Air Traffic Services Services de la circulation arienneDGTA Direction gnrale Transport arienBCMG Becoming (utilis dans les rapports mtorologiques)BEA Bureau dEnqutes et dAnalyse (autorit franaise responsable des

enqutes de scurit sur les accidents ou incidents en aviation civile)bhp Brake horsepower - Puissance au frein

CAMO Continuing Airworthiness Management Organisation - Organisme degestion du maintien de la navigabilitCAS Calibrated airspeed Vitesse corrigeCAVOK Ceiling and Visibility OK - Plafond et visibilit OKCERPS Centre Ecole Rgional de Parachutisme Sportif de NamurCIAIAC Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil

(autorit d'enqute espagnole sur les accidents et incidents en aviationcivile)

CG Centre de gravitCPL Commercial Pilot Licence - Licence de pilote professionnelCS Certification specification Spcification de certification

E East Est


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Rapportfinal:SYM

BOLESETABREVIATIONS

EASA European Aviation Safety Agency - Agence europenne de la scuritarienne

EBBE Base arienne de BeauvechainEBBR Aroport de BruxellesEBCI Aroport de Charleroi - Bruxelles-SudEBLG Aroport de LigeEBMO Arodrome de MoorseleEBNM Arodrome de Namur/SuarleUE Union europenneEUROCAE European Organisation for Civil Aviation Equipment Organisation

europenne pour lquipement de laviation civileFAA Federal Aviation Administration (Etats-Unis)FARs Federal Aviation Regulations Rglements aronautiques fdraux

(aux Etats-Unis)FDR Flight Data Recorder - Enregistreur de donnes de volHV Heure(s) de volFL Flight Level - Niveau de volFIR Flight Information Region Rgion dinformation de volFTL Flight Time Limitation Limitation du temps de volOFAC Office fdral de laviation civile (Suisse)pi/s Vitesse de rafale, en pieds par secondeft Foot (feet) pied(s)pi/m Pieds par minute

FTD Flight Training Device - Entraneur de volhPa Hectopascal(s)g Acclration due la gravit terrestreGDF-05 Circulaire de la DGTA Descentes en parachute -

Valschermspringen OACI Organisation de l'aviation civile internationaleIMC Instrument Meteorological Conditions - Conditions mtorologiques de

vol aux instrumentsIPC Illustrated Parts Catalog - Catalogue illustr des pices de rechangeKIAS Knots Indicated Airspeed - Vitesse indique exprime en noeudskgf kilogramme-force (gal la force exerce par un kilogramme de masse

sur la surface de la terre)km Kilomtre(s)kt Knot(s) - Nud(s)KTAS Knots True Airspeed - Vitesse air vraie exprime en noeudslbs LivresLH Left hand - GaucheLOC-I Loss of Control In-flight - Perte de contrle en volm Mtre(s)CAM Corde arodynamique moyenneMETAR Meteorological Aerodrome Report - Rapport mtorologique

d'arodrome

MHz MgahertzMSN Manufactures serial number Numro de srie du fabricant


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Rapportfinal:SYM

BOLESETABREVIATIONS

MTOW Maximum Take-off Weight - Masse maximum au dcollageN Nord

n Facteur de chargenm Mille(s) nautique(s)NOSIG No significant change Pas de changement important (utilis dans les

rapports mtorologiques)NTSB National Transportation Safety Board - Conseil national de la scurit

des transports (Etats-Unis)O/H Overhaul - RvisionPIC Pilot in Command - Pilote commandant de bordPOH Pilots Operating Handbook - Manuel d'utilisation du pilotePN Part Number - Numro de picePPL Private Pilot License - Licence de pilote privQFE Rglage de pression pour indiquer la hauteur au-dessus de la piste de

larodromeQFU Magnetic bearing of the runway - Orientation magntique de la pisteQNH Rglage de pression pour indiquer l'lvation au-dessus du niveau

moyen de la merRH Right hand - droiteTr/Min Tours par minuteRWY Runway - PisteS.A. Socit AnonymeSESE Service suisse d'enqute de scurit

SCF-NP System/Component Failure or malfunction (Non-Powerplant) - Panne oumauvais fonctionnement d'un circuit ou d'un composant (ne faisant paspartie du groupe motopropulseur)

SEP Single Engine Piston rating - Qualification de classe d'avionmonomoteur piston

SET Single Engine Turbine rating - Qualification de classe d'avionmonomoteur turbine

SHP Shaft Horse Power - Puissance sur arbreNS Numro de srieSPO Specialised Operations Exploitations spcialisesADAC Avion dcollage et atterrissage courts

TMA Terminal Control Area Rgion de contrle terminaleBST Bureau de la scurit des transports du CanadaULM Ultra-Lger MotorisUS United States Etats-UnisUS CARs Civil Aviation Regulations Rglements aronautiques civils (anciennes

exigences lgales des Etats-Unis ayant prcd lactuel titre 14 du Codeof Federal Regulations galement connu sous le nom de FARs)

US gal US (United States) GallonUTC Universal Time Coordinated - Temps universel coordonnV Comme unit : volt

Comme quantit : vitesse

VA Design manoeuvering Speed - Vitesse caractristique de manuvreVC Design cruise speed - Vitesse de calcul en croisire


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Rapportfinal:SYM

BOLESETABREVIATIONS

VD Design diving speed - Vitesse de calcul en piquVFE Maximum flaps extended speed - Vitesse maximum avec volets sortis

VFR Visual Flight Rules Rgles de vol vueVNE Never exceed speed - Vitesse ne jamais dpasserVS Stall speed - Vitesse de dcrochageVMC Visual Meteorological Conditions - Conditions mtorologiques de vol

vue


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Rapportfinal:TER

MINOLOGIEUTILISEE

DANSLEPRESENTRAPPORT

TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT

Facteur de scurit: un vnement ou un tat accroissant le risque pour lascurit. En dautres termes, il sagit dune chose qui, si elle se produisait lavenir, accrotrait la probabilit dun vnement, et/ou la gravit desconsquences ngatives lies un vnement.

Facteur de scurit contribuant:un facteur de scurit sans lequel:(a) lvnement ne se serait probablement pas produit; ou(b) les consquences ngatives lies lvnement ne se seraient probablementpas produites ou nauraient pas t aussi graves, ou(c) un autre facteur de scurit contribuant ne se serait probablement pas produitou naurait pas exist.

Autre fac teur de scur it: un facteur de scurit, identifi lors dune enqute surun vnement, qui ne rpondait pas la dfinition de facteur de scuritcontribuant mais tait toujours considr comme important communiquer dansun rapport denqute afin damliorer la scurit du transport.

Problme de scurit:un facteur de scurit qui(a) peut raisonnablement tre considr comme pouvant affecter ngativement lascurit de lexploitation future, et(b) est caractristique dune organisation ou dun systme, plutt que dune

personne spcifique ou dun environnement oprationnel un moment prcis.

Mesure de scurit: les mesures prises ou proposes par une personne, unorganisme ou une agence, de sa propre initiative, pour rpondre un problme descurit.

Recommandation de scurit: une proposition de lautorit denqute sur lesaccidents pour rpondre un problme de scurit et fonde sur des informationsissues de lenqute, qui est formule dans le but de prvenir les accidents ouincidents. Lorsque lAAIU(Be) met une recommandation de scurit lattentiondune personne, dun organisme, dune agence ou dune autorit de

rglementation, la personne, lorganisme, lagence ou lautorit de rglementationconcern(e) doit fournir une rponse crite dans les 90 jours. Cette rponse doitindiquer si la recommandation est accepte, ou doit indiquer les raisons de ne pasaccepter la totalit ou une partie de la recommandation, et doit dtailler toutemesure de scurit propose pour mettre en uvre la recommandation.

Message de scuri t: une communication qui attire lattention sur lexistence dunfacteur de scurit et sur les leons apprises. LAAIU(Be) peut communiquer unmessage de scurit une communaut (de pilotes, dinstructeurs,dexaminateurs, dagents du contrle de la circulation arienne), un organisme ouun secteur dactivit pour quil/elle examine un facteur de scurit et prenne des

mesures sil/si elle estime que cest opportun. Il ny a aucune obligation de


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Rapportfinal:TER

MINOLOGIEUTILISEE

DANSLEPRESENTRAPPORT

rpondre formellement un message de scurit, mme si lAAIU(Be) publietoutes les rponses reues.


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Rapportfinal:SYN

OPSIS

SYNOPSIS

Date et heure de l'accident: 19 octobre 2013 13:35

Aronef: Pilatus PC-6/B2-H4, MSN 710

Lieu de l'accident: 50310.5N - 4571.0EElvation: environ 200 mDans un champ Gelbresse, Namur, Belgique

Propritaire de l'aronef: Namur Air Promotion S.A.

Type de vol: Travail arien Sauts en parachute

Personnes bord: 11

Rsum:

L'avion tait utilis pour larguer des parachutistes du club de parachutisme deNamur1. C'tait le 15me vol du jour. L'avion a dcoll de l'arodrome deNamur/Suarle (EBNM) vers 13:25 avec 10 parachutistes bord. Aprs 10 minutesde vol, lorsque l'avion a atteint FL50, un tmoin a remarqu que l'avion volait en

palier, une altitude infrieure l'altitude normale. Puis il est retourn sesoccupations. Peu de temps aprs, il a entendu un bruit qu'il pense tre unchangement de pas de l'hlice et il s'est retourn pour regarder l'avion. Le tmoin aexpliqu qu'il a alors vu l'avion piquer, pour ensuite entamer une remonte grandangle (cabrage important, au-del de 45), avant que l'aile ne se rompe. Puis, l'avionest tomb en vrille. Un autre tmoin se trouvant un endroit plus proche de l'avion aindiqu avoir vu l'avion voler en palier avec les ailes se relevant et s'abaissantplusieurs fois et avoir entendu en mme temps un changement de bruit du moteur etde l'hlice avant de perdre l'avion de vue.L'avion s'est cras dans un champ de la commune de Gelbresse, entranant la mortde tous les occupants. L'avion a pris feu. Une grande partie de l'aile gauche et de ses

lments ont t retrouvs 2 km de l'pave principale.

Type dvnement:Perte de contrle en vol (LOC-I), suivie dune rupture dun circuit/composant nefaisant pas partie du groupe motopropulseur (SCF-NP).

1 Paraclub Namur, officiellement connu sous le nom Centre Ecole Rgional de ParachutismeSportif de Namur (CERPS).


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Rapportfinal:SYN

OPSIS

Cause(s):

La cause de l'accident est une dfaillance structurale de l'aile gauche due unesurcharge arodynamique importante en g ngatif, ce qui a rendu lavionincontrlable et a entran le crash.La cause la plus probable de la dfaillance de l'aile est le rsultat dune manuvreintentionnelle du pilote, non correctement ralise et dbouchant sur unemanuvre involontaire en g ngatif, dpassant les limites d'utilisation de l'avion.

Facteurs de scurit contribuant lvnement:

La faiblesse du contrle de l'exploitation de l'avion par l'exploitant.

L'absence de structure organisationnelle entre l'exploitant et le club deparachutisme.

Autres facteurs de scur it identi fis durant l'enqute:

La ralisation dacrobaties ariennes2 avec un aronef non certifi pourraliser de telles acrobaties.

La ralisation dacrobaties ariennes par un pilote n'ayant pas lesqualifications et/ou la formation approprie(s) pour raliser de tellesacrobaties.

Le transport de passagers non attachs, non assis sur un sige durant les

phases risque accru du vol. La faiblesse du cadre juridique et de la surveillance relle. L'absence d'obligation d'installer des dispositifs enregistrant les donnes de

vol bord des avions de parachutisme. La protection insuffisante du dos du pilote. Labsence de document d'orientation pour les calculs de masse et de centrage

pour les avions utiliss pour les besoins des activits de parachutisme. L'attribution par la DGTA d'autorisations qui se chevauchent. La possibilit de mal interprter le manuel de maintenance. Transgressions et/ou problmes de scurit non signal comme requis par la

Circulaire GDF-04, ce qui a empch la DGTA de prendre action de manireadquate. Pression exerce par des pairs, les parachutistes, qui occasionnellement

encourageaient les pilotes effectuer des manuvres non approuves pourun avion de catgorie normale.

Voler haute altitude sans systme dapprovisionnement en oxygne alorsque cela est requis par la rglementation

2Des "acrobaties ariennes" sont des manuvres ralises intentionnellement par un aronef et

impliquant un changement brutal d'assiette, une assiette anormale ou un changement anormal devitesse, non ncessaire pour un vol normal ou pour une formation dispense en vue d'accorderune licence ou une qualification autre que la qualification de voltige arienne.


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Rapportfinal:ETA

BLISSEMENTDESFAITS.

1 ETABLISSEMENT DES FAITS.

1.1 Droulement du vol.

Le 19 octobre 2013, le Pilatus Porter a t utilis pour raliser des sauts enparachute. La journe a commenc normalement avec le premier dcollage 07:21. Chaque vol transportait 9 ou 10 passagers. A l'exception des deuxpremiers vols, tous les vols de cette journe ont t raliss par le mmepilote.

Vol # Heure du

dcollage

Heure du saut Pilote # de

passagers1 07:21 07:39 P1 92 07:49 08:03 P1 103 08:12 08:32 P2 94 08:39 08:55 P2 105 09:02 09:18 P2 106 09:24 09:42 P2 10

Avitaillement et lunch7 10:24 10:40 P2 98 10:47 11:04 P2 99 11:11 11:26 P2 9

10 11:32 11:48 P2 1011 11:54 12:13 P2 912 12:21 12:40 P2 1013 12:48 13:01 P2 1014 13:07 13:20 P2 1015 13:25 P2 10

L'aronef a atterri pour la dernire fois EBNM 13:20 pour embarquer legroupe suivant de 10 parachutistes. Aprs le dcollage, l'aronef estrapparu sur le radar 13:28 une altitude de 1200 pieds. A 13:28:52,

lagent du contrle de la circulation arienne (ATCO) de EBCI a demand l'aronef de rester 2000 pieds AMSL afin de laisser passer un trafic decroisement, savoir un B737 atterrissant EBCI, et de continuer voler versl'est. Aprs le passage du trafic de croisement, le Pilatus a t autoris grimper 5000 pieds. A 13:33:32, alors que l'avion volait 4400 pieds, lepilote a t autoris retourner vers la zone de parachutage et a vir pouratteindre sa cible, savoir l'arodrome EBNM.

Peu de temps aprs, un tmoin a vu l'avion raliser un large virage vers lagauche. Ce tmoin a pu voir l'avion pendant environ 40 secondes. Il adclar que le moteur faisait un bruit anormal qu'il a compar aux explosions

faites par le tuyau d'chappement d'une voiture de rallye lorsqu'elle ralentit.Enfin, le tmoin a entendu une violente explosion, suite laquelle l'avion est


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Rapportfinal:ETA

BLISSEMENTDESFAITS.

tomb en piqu. Il a cru que le bruit de l'explosion tait d la dsintgrationde la turbine du moteur.

Illustration 1: itinraire de vol approximatif du dernier vol

Un autre tmoin roulant sur l'autoroute E42 a vu l'avion raliser ce qu'ilpense tre quelques acrobaties ariennes. L'avion est tomb en piqu et avrill. Quelques instants plus tard, le tmoin a vu l'aile se rompre, et despices plus petites se sont dtaches et sont tombes.

Un pilote de planeur se trouvait dans son jardin non loin du lieu de l'accident.

Il a tout d'abord entendu le bruit du Pilatus qu'il a dcrit commecaractristique, rgulier et constant. Puis, il a regard l'avion et a remarququ'il volait une altitude plus basse que l'altitude habituelle. Aprs quelquessecondes, il a cess d'observer l'avion. Trente quarante secondes plustard, il a entendu un changement de bruit anormal qu'il pense tre unchangement de pas de l'hlice ou un changement de puissance du moteur.Il a regard l'avion dans le ciel et l'a vu piquer avec un angle suprieur 45,puis immdiatement remonter un angle suprieur 70, avant que l'aile sebrise durant la monte. L'avion est ensuite retomb comme endcrochage. Aprs la rupture de l'aile, le tmoin entendait encore "le bruitd'un changement de pas de l'hlice".

Un autre tmoin se trouvant environ 600 m de l'avion en distancehorizontale a expliqu avoir entendu un changement de bruit. Il a regardl'avion et a vu qu'il volait en palier, faisant plusieurs mouvements de roulismarqus gauche et droite avant de disparatre de sa vue.

L'avion s'est cras sur un champ de la commune de Gelbresse, tuant tousses occupants. L'avion a pris feu peu de temps aprs l'impact. Une grandepartie de l'aile gauche, des lments de cette aile et la porte coulissantedroite de la cabine ont t retrouvs 2 km de l'pave principale.

Parmi les occupants de l'avion, 4 parachutistes ont t jects de l'avionjuste avant l'impact.


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Rapportfinal:ETA

BLISSEMENTDESFAITS.

1.2 Personnes blesses.

Blessures Pilote Passagers Autres TotalMortelles 1 10 0 11Graves 0 0 0 0Mineures 0 0 0 0Pas 0 0 0 0Total 1 10 0 11

1.3 Dommages l'aronef.

L'avion a t totalement dtruit.

1.4 Autres dommages.Dommages mineurs la zone herbagre et contamination du sol par lecarburant Jet A1 et l'huile moteur.

1.5 Renseignements sur le personnel.

PiloteSexe: MasculinAge: 35 ansNationalit: belgeLicences Licence PPL dlivre pour la premire fois le 06 juin 2001

Licence CPL dlivre pour la premire fois le 23 mars 2006Licence ATPL dlivre pour la premire fois le 23 novembre2011, dlivre pour la dernire fois le 19 juillet 2013conformment aux Rglements de lEASA relatifs aupersonnel navigant, Part-FCL

Qualification: SEP (land), valable jusqu'au 31 mars 2014

Pilatus PC-6, valable jusqu'au 30 septembre 2015Cessna SET, valable jusqu'au 31 juillet 2015Avro RJ/Bae146, valable jusqu'au 30 avril 2014Dernire inscription dans le carnet de vol du pilote pourautoriser des vols de parachutage le 21 septembre 2013,valable jusqu'au 30 novembre 2015

Mdical: Certificat mdical: classe 1&2, dlivr le 12 novembre 2012,valable (Classe 1) jusquau 23 novembre 2013.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Exprience gnrale:Exprience totale: 2919 HV, dont 775 HV comme pilote commandant de bord

(PIC). Entre autres choses, un test pratique d'acrobaties ariennes a trussi le 19 mai 2005 en vue d'obtenir une licence CPL. Nanmoins, on n'atrouv aucune indication dune autorisation quelconque accorde pour laralisation de vols acrobatiques.

Exprience sur Pilatus PC-6:Qualification sur PC-6 termine le 1er novembre 2011. Le carnet de vol dupilote montre un total de 332 HV sur PC-6 depuis le 17 mars 2012, y compris782 atterrissages. Les donnes relatives aux vols de parachutage sur PC-6indiquent ce qui suit:

Une dure moyenne de 25 minutes et 30 secondes. Le temps de vol le plus court est de 18 minutes. Le temps de vol total le plus long en une seule journe est de 12:30 HV Le plus grand nombre d'atterrissages en une seule journe est de 34

pour 12:30 HV.

Le dernier vol en tant que pilote de ligne, bord d'un avion BAe146, a tralis le 17 octobre 2013 22:00 et s'est termin le 18 octobre 2013 01:10.

Activits ariennes des 24h prcdentes: le jour de l'accident, le pilote a

effectu 13 vols avec le Pilatus, le temps de vol total avoisinant 4:20 HV (20min. en moyenne).

Activits ariennes de la semaine prcdente: 08:22 HV (BAe146)

Vols sur PC-6 au cours des 6 derniers mois:Date (2013) Heures Min Total min Atterrissages

5 avril 1 4 64 3

6 avril 3 15 195 6

7 avril 8 43 523 19

14 avril 7 45 465 2021 avril 5 45 345 13

4 mai 6 56 416 17 (estimation)

18 mai 9 12 552 22 (estimation)

14 juin 0 26 26 1

15 juin 4 0 240 8

16 juin 7 14 434 18

29 juin 10 32 632 25

4 juillet 10 15 615 23

6 juillet 0 45 45 1

6 juillet 10 30 630 2521 juillet 8 42 522 20


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BLISSEMENTDESFAITS.

15 aot 7 10 430 17

17 aot 11 10 670 28

18 aot 0 45 45 1

21 septembre 0 25 25 1




22 septembre 6 22 382 15

19 octobre 4 20 280 12

Historique du pilote l'arodrome EBNM:

Le pilote a t rappel lordre deux reprises en dcembre 2012 et enjuillet 2013 par lautorit de l'arodrome EBNM pour des violations rptesdes procdures d'arodrome approuves et pour avoir ralis desmanuvres juges inappropries. Ces vnements n'ont pas tcommuniqus la DGTA.

1.6 Renseignements sur l'aronef.

Informations gnralesLe Pilatus PC-6 est un avion monomoteur aile haute, usage gnral et

dcollage et atterrissage courts (ADAC) quip dun train d'atterrissage fixeconventionnel. Lavion a t conu par Pilatus Aircraft en Suisse. Sonpremier vol a t ralis en 1959. Le PC-6 a t construit la fois dans desversions moteur pistons et turbopropulseur. Lavion accident taitpropuls par un turbopropulseur turbine libre P&WC PT6A-27.

CertificationLa premire version du Pilatus PC-6 a t certifie par l'Office fdral del'aviation civile (OFAC) de la Suisse en dcembre 1959, sous le Certificat detype portant la rfrence F 56-10. L'aronef est conforme aux US Civil AirRegulations, Part 3 (US CAR3) en tant qu'avion de catgorie normale. Le

PC-6 nest pas certifi pour raliser des acrobaties ariennes. La variantePC-6/B2-H4 a t approuve le 20 novembre 1985.

Caractristiques gnralesEquipage: un piloteCapacit: jusqu' dix passagersLongueur: 10,90 mEnvergure: 15,87 mHauteur (statique): 3,20 mSurface alaire: 30,15 mMasse vide: 1387 kgMTOW: 2800 kgMasse max. zro carburant: 2400 kg


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BLISSEMENTDESFAITS.

Domaine de centrage: Jusqu' 1450 kg = 11% 38% CAM (3,209m 3,722 m partir du point de rfrence).

A 2800 kg = 32% 38% CAM (3,608 m 3,722 m partir du point de rfrence). Lignedroite entre les points de variation.

Moteur: P&W Canada PT6A-27 turbopropulseur,550 SHP

Vitesse ne jamais dpasser (VNE): 280 km/h (151 kt)Vitesse max. de croisire structurelle (VC): 220 km/h (119 kt)Vitesse max. de manuvre (VA): 220 km/h (119 kt)Vitesse max. volets sortis (VFE): 176 km/h (95 kt)Vitesse de dcrochage (VS): 96 km/h (52 kt). Volets sortis,

moteur arrt au MTOW)Facteurs de charge de manuvre : + 3,58 - 1,43Plafond oprationnel : 25000 ft

Illust ration 2: Pilatus PC-6 B2H4

Cellule:Fabricant: PilatusType: PC-6/B2-H4 (Issu d'un modle original

PC-6/B1H2 transform en 1985)Numro de srie: 710Anne de construction: 1969

Etat d'immatriculation: BelgiqueCertificat d'immatriculation: N 5269, dlivr par la DGTA le 5 mars 2003


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BLISSEMENTDESFAITS.

Certificat de navigabilit: EASA Form 25, dlivr par la DGTA le 15 fvrier2007

Cert. d'examen de nav. : Renouvellement le 28 mars 2013 15803:13 HV. Le CEN tait valable jusqu'au 25mars 2014.

Temps total: 16159:20 HVTemps depuis rvision: 4427:55 HVDepuis rvision partielle: 765 HVNombre total atterris. : 34903Dernire inspection/Maint. Effectue le 18 septembre 2013 16112:58 HVde 100 heures.Capacit en carburant: L'avion tait quip de grands rservoirs de

carburant. La capacit totale de carburantutilisable tait de 170 gallons US (644 litres)

Moteur:Fabricant: Pratt and Whitney CanadaType: PT6A-27Numro de srie: PC-E41246Heures moteur: Temps total: 15273:50 HVTemps depuis rvision: 764:57 HV

Hlice:

Fabricant: Hartzell (FAA STC SA377CH)Type: HC-D4N-3PNumro de srie: FY2365Heures hlice: Temps total: 4427:55 HVTemps depuis rvision: 1161:20 HV

Ce type d'hlice est un modle quadripale vitesse constante commandehydraulique avec possibilit de mise en drapeau et d'inversion de pas. Lapression d'huile du rgulateur d'hlice est utilise pour faire pivoter les palesvers le petit pas. Un ressort de mise en drapeau et des contrepoids de palessont utiliss pour dplacer les pales vers le grand pas/mise en drapeau en

l'absence de pression d'huile du rgulateur. L'hlice incorpore un mcanismebta permettant la pousse inverse. L'hlice est quipe dun moyeu enaluminium avec des pales en aluminium. Vu de l'arrire de lavion, la rotationde lhlice se fait dans le sens des aiguilles d'une montre.

Commande dhlice - Mode bta de l'hlice en volLe Pilatus Porter est approuv pour utiliser le mode bta en vol. On parle dumode bta lorsque l'hlice est rgle un angle de pas positif faible pourexercer un effet de freinage lors des descentes abruptes contrles.Lorsque le mode bta est enclench, l'hlice fonctionne comme un arofreingant. Le mode bta est activ une vitesse air infrieure 100 KIAS

lorsque la manette des gaz est positionne proximit de la bute ou sur labute.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Equipement pour parachutismeL'avion comprenait entre autres l'Equipement optionnel pour activits de

parachutisme, comme prcis dans le supplment du manuel de vol 1824(auquel il est fait rfrence dans la Data Sheet de l'OFAC 56-10 part 2.96-21Optional Equipment). La modification comprend l'installation d'un banclongitudinal, d'un tabouret, d'un marchepied externe et de plusieursprotections.

Le supplment du manuel de vol 1824 indique que les ceintures de scuritdes parachutistes doivent tre installes si les rgles d'exploitation l'exigent.En Belgique, l'installation de ceintures est impose par la DGTA depuis2003, sur la base d'une recommandation de scurit dcoulant d'un autreaccident mortel, impliquant le mme club de parachutisme et avec le mmetype d'avion en juin 2002.

Namur Air Promotion S.A. a achet l'avion en 2003 non quip de ceinturesde scurit pour les occupants assis sur le banc et sur le plancher. Lepropritaire a install des systmes de retenue fabriqus localement qui ontt tests et approuvs par la DGTA. Les systmes de retenue (simplessangles) taient quivalents ceux du Pilatus P/N 112.50.06.824. En mmetemps, la DGTA a demand que soit plac sur la planche de bord un avisindiquant que le pilote est charg de s'assurer que tous les occupants sontconvenablement attachs avant le dcollage.

Illustration 3: emplacement du dispos itif de retenue


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BLISSEMENTDESFAITS.

Sige du pilote et protection du dos du pilote

Illustration 4: photo du sige du pilo te dans l'avion impl iqu dans l'accident

Comme on peut le voir sur la photo ci-dessus, il n'y a aucune sparationentre la cabine et le cockpit et le dossier bas du sige du pilote n'offreaucune protection pour la tte et la partie suprieure du corps du pilote.

Equipement doxygneLavion ntait pas quip dun systme respiratoire pour le pilote ou pour les

occupants.Manuel d'utilisation de l'avionLe manuel de vol de l'avion (AFM) n'a pas t rcupr dans l'pave ni unautre endroit. Le manuel de vol applicable, couvrant le PC-6/B2-H4, estidentifi comme tant le Report N107220 du 10 dcembre 1985(Rvision 5 de fvrier 2013). Un supplment N1824 du manuel de volrenvoie aux activits de parachutisme. Pour les activits de parachutisme enchute libre, le nombre maximum d'occupants est de 10, hormis le pilote.

Ce supplment comprend une modification apporte la demande de la

DGTA, selon laquelle l'avis suivant doit tre plac sur la planche de bord:

Illustration 5: avis placer sur la planche de bord

Le manuel de vol de l'avion accident a t vrifi et mis jour parl'organisme de gestion du maintien de la navigabilit (CAMO) lors du dernierexamen de navigabilit de l'avion ralis le 28 mars 2013. Aprs avoir tmis jour par le CAMO, ce manuel de vol (rvision 4 de janvier 2003)

englobait toutes les rvisions temporaires et supplments applicables et taitconforme la "Status List Documentation PC-6" du 1er fvrier 2013.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Commandes de volL'avion est quip d'un systme de commande conventionnel pour les

ailerons, les gouvernes de profondeur et la gouverne de direction. Desbielles et cbles de commande sont utiliss pour actionner les commandes.Les commandes de vol primaires sont un manche pour le pilote et le copiloteafin d'actionner les ailerons et la gouverne de profondeur et des palonnierspour la gouverne de direction.

Chaque assemblage d'ailerons prsente deux sections qui sont rattacheslune lautre au centre. Un contrepoids consistant en un long tube lourd estfix sur l'intrados de chaque aileron extrieur. Cela signifie que la section del'aileron extrieur est nettement plus lourde que celle de l'aileron intrieur.

Des volets de compensation sont installs sur les ailerons et la gouverne deprofondeur pour rduire les charges ncessaires pour actionner cescommandes en vol.

Un flettner rglable en vol est install sur le systme de commande dedirection. Un stabilisateur horizontal incidence variable est utilis pour lecontrle de tangage.

Le manche du copilote peut tre retir et avait t retir pour cet avion.

Chaque aile prsente un assemblage de volets s'tendant de l'emplanture delaile jusqu' la moiti de lenvergure et se composant de deux sections quise rejoignent au centre. Il n'y a aucune interaction entre l'aileron et lesvolets. Les volets de l'avion accident taient contrls manuellement aumoyen d'une manivelle situe au plafond du cockpit.

Description du systme de compensation du stabilisateur horizontalLe stabilisateur est articul sur les deux flancs du fuselage au niveau dulongeron principal, qui se situe environ 25% de la CAM, permettant ainsi aubord de fuite de bouger vers le haut et vers le bas sous l'action du vrin ducompensateur de profondeur. Le vrin se situe dans la queue du fuselage,

sous le stabilisateur, et reste immobile aussi longtemps qu'il n'est pasactionn par commande lectrique. Lorsque le pilote actionne l'interrupteurdu vrin du compensateur, le bord de fuite du stabilisateur bougeverticalement (vers le haut/vers le bas), permettant de modifier l'angled'attaque du stabilisateur.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 6: dessin d'un stabilisateur horizontal et d'une gouverne de profondeur

Une position rtracte du vrin tendra placer laronef en position de piqu(= bord de fuite du stabilisateur horizontal abaiss), tandis qu'une position

sortie du vrin tendra placer laronef en position cabre (=bord de fuite dustabilisateur horizontal relev).

Le tube mobile du vrin ducompensateur est attach par unembout rotule sur le dessous dustabilisateur, l'arrire, tandis quel'extrmit fixe du vrin est attacheau cadre du fuselage par un trier etun embout rotule.

En position totalement rtracte parcommande lectrique, l'embout rotule se trouve 46 mm du botier duvrin. La course complte du vrin estde 85,8 mm.

Illustration 7: dessin du vrin ducompensateur, du bord de fuite dustabilisateur et du guignol de la gouverne deprofondeur.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 8: vue latrale du vrin. Illustration 9: installation du vrin du compensateur

Comme on peut le voir sur les illustrations ci-dessus, le compensateur deprofondeur du PC-6 B2H4 est totalement actionn par commande lectrique,tandis que le compensateur de la gouverne de direction est actionnmanuellement.

Le systme lectrique du stabilisateur horizontal comprend un vrin linaire deux moteurs (un moteur pour le systme principal et un autre moteur pourle systme de secours).

Un interrupteur bascule 3 positionsavec ressort de rappel est install surchaque poigne de manche. Lesystme comprend galement deuxrelais, un pour alimenter le moteurlectrique vers la position de cabr etl'autre pour l'alimenter vers la positionde piqu.L'interrupteur de compensation a pourbut de fournir une masse, soit au relais"position de cabr", soit au relais"position de piqu" du moteur principalde compensation. Lorsquil est activ, lerelais fournit une alimentation positive28 volts l'enroulement correspondantdu moteur du vrin linaire.

Illustration 10: photo d'un interrupteursimilaire de compensation dustabilisateur


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BLISSEMENTDESFAITS.

Il convient de remarquer qu'il faut environ 9 secondes au vrin pour sedplacer, par le systme principal, d'une position neutre la bute

(lectrique) de cabr ou la position de bute (lectrique) de piqu.

L'alimentation 28 volts dusystme lectrique principal dustabilisateur est fournie via uninterrupteur de coupure et undisjoncteur de 10 ampres.En cas de fonctionnementintempestif du compensateur deprofondeur, l'interrupteur situsur le tableau de borddsactivera, sil est plac enposition coupure , la fois lesystme principal et le systmede secours.

Illustration 11: A gauche, interrupteur du systme de secours.A droite, interrupteur de coupure du compensateur du stabi lisateur.

Le systme de secours peut tre utilis aprs avoir tir manuellement ledisjoncteur du systme principal et repositionn l'interrupteur de coupure enposition normale.

Cette procdure est dcrite dans le manuel de vol de l'avion et est jointedans lannexe 6 au prsent rapport.

Historique du vrin du compensateur de profondeurL'identification du vrin du compensateur de profondeur est ElectromecEM483-3 PN:978.73.18.103 NS: 173. La dernire installation du vrin datedu 10 avril 2009. Le chapitre 04 du manuel de maintenance de l'aronefAMM n 01975 rv.17 relatif aux limitations de navigabilit prescrit que cevrin doit faire l'objet d'une rvision toutes les 3500 heures. Le tempsd'utilisation du vrin install respectait les limites du fabricant. Le prochain

remplacement tait prvu 17645 heures ACTT.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Variation du facteur de charge en fonction de la vitesse air pour lesmanuvres (diagramme V-n)

Illustration12:diagrammeVnmontrantlaVitesseparrapportauFacteurdecharge

La rsistance en vol d'un avion est prsente sur un graphique appel

diagramme V-n, avec la vitesse corrige3

(vitesse, "V") sur l'axe des x et lefacteur de charge ("n" ou "g") sur l'axe des y. Chaque modle d'avion a undiagramme V-n unique dfini par les critres de certification et de conceptionde l'avion et valable pour une masse donne. Certains points du diagrammeV-n dfinissent des vitesses d'utilisation cls destines permettre auxpilotes d'viter des dommages structuraux l'avion dus des effortsarodynamiques excessif.

Le diagramme (galement appel enveloppe structurale) dcrit lacombinaison admissible de vitesses et de facteurs de charge pour uneutilisation sre de l'avion.

Toute manuvre, rafale ou combinaison de ces lments situe en dehorsde l'enveloppe structurale peut provoquer des dommages structuraux voireune dfaillance et peut courter de fait la dure de vie de l'aronef.

Le diagramme montre diffrentes limites. La ligne horizontale suprieurereprsente le facteur de charge limite positif. Pour le Pilatus PC-6 B2H4,cette limite suprieure est de 3,58, conformment lUS CAR3. La ligne

3 La vitesse corrige (CAS) est la vitesse indique corrige des erreurs dues aux instruments

et de lerreur de position. Elle dcrit la pression dynamique exerce sur les surfaces delaronef, et ce indpendamment des conditions existantes de temprature, daltitude-pressionou de vent.


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BLISSEMENTDESFAITS.

horizontale infrieure reprsente le facteur de charge limite ngatif qui,conformment aux spcifications de certification, correspond -0,4 fois le

facteur de charge positif, soit -1,43.

L'aronef a t conu pour rsister des charges gales la massemaximale au dcollage de lavion (2800 kg) multiplie par les facteurs decharge limites indiqus dans le diagramme V-n de lavion. Appliquer unecharge suprieure ces facteurs est susceptible de causer des dformationspermanentes la structure de l'avion. Appliquer une charge suprieure aufacteur de charge extrme (qui se situe 50% au-del du facteur de chargelimite) peut provoquer la rupture de la structure primaire.

La limite verticale du ct droit du diagramme est la limite de vitessemaximum VD. Au-del de cette vitesse, la dformation et la rupture de lastructure sont galement susceptibles de se produire. La vitesse autorisemaximum est fixe 90% de la vitesse limite (marge de scurit). Cettevitesse est appele VNE, ou vitesse ne jamais dpasser.

La zone blanche situe dans la partie gauche du diagramme est borde parles courbes dites de dcrochage. Elles reprsentent la vitesse minimum respecter pour un facteur de charge donn et un coefficient de portancemaximum. A des vitesses infrieures, l'aronef dcrochera et/oucommencera descendre. On constate que les courbes au-dessus et en

dessous de laxe des x du diagramme V-n ne sont pas les mmes, ce qui estd au profil arodynamique asymtrique de l'aile du PC-6. Les vitessesauxquelles les courbes croisent les lignes de facteur de charge limite sontappeles les vitesses de manuvre. Pour les besoins du prsent rapport,elles seront indiques VA (en charge positive) et VA- (en charge ngative).Ces vitesses sont importantes parce que si on vole des vitesses infrieures la vitesse de manuvre, l'aronef dcrochera toujours avant d'atteindre lesfacteurs limites de l'avion.

Lorsqu'on vole des vitesses suprieures (zone jaune du diagramme), il fautviter d'actionner les commandes de manire soudaine ou de voler dans des

conditions dfavorables afin de ne pas dpasser les facteurs limites.

Il a t calcul que le PC-6 restera dans l'enveloppe et rsistera desrafales de +30 et -30 pi/s (pieds par seconde) lors d'un vol normal sansacclration (le facteur de charge est gal +1). On remarque que la zone

jaune commence une vitesse moins leve lorsque lavion est soumis des charges ngatives (94 nuds contre 119 nuds), ce qui signifie que lalimite de charge sera atteinte plus tt. Si on extrapole la ligne de dcrochagengatif, la vitesse laquelle le facteur de charge ultime ngatif est atteintpeut tre fixe environ 115 nuds.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Masse et centrageL'aronef a t pes pour la dernire fois le 28 mars 2013 dans la

configuration suivante: avec le plein d'huile moteur, une quantit decarburant inutilisable et l'quipement spcifique pour les sauts en parachuteinstall.

Un calcul de masse & centrage tait rarement ralis avant un vol. Un pilotevolant rgulirement avec cet avion et galement le prsident du club deparachutisme ont confirm qu'il avait t estim que le chargement du PC-6ne pouvait pas sortir du domaine de centrage (CG). Cette affirmation sebasait sur diffrents calculs de masse & centrage raliss avec l'instructeurdurant les diffrentes sessions de conversion des pilotes sur PC-6.

Durant l'enqute, la masse et le centrage de l'avion ont t calculs sur labase des donnes de l'avion et sur la base du poids rel et de la position desoccupants (dans la mesure o elle pouvait tre dtermine), en utilisant lesdonnes et/ou hypothses suivantes:

Le poids de tous les occupants tait connu. La position des occupants dans la cabine taient connus pour la plupart

d'entre eux. Le poids moyen de l'quipement complet et des vtements de chaque

parachutiste a t estim 6 kg.

Une hypothse conservative a t utilise en ce qui concerne les placesn 6, 7, 8 et 10, dont loccupation relle tait inconnue, en plaant lespersonnes les plus lourdes l'avant et les moins lourdes l'arrire.

La quantit approximative de carburant sest base sur le nombre derotations ralises depuis le dernier avitaillement et sur uneconsommation de carburant moyenne de 12,5 gallons US par rotation.

La distance partir du point de rfrence a t estime sur la base de laposition suppose des occupants.

Illustration 13: croquis montrant plusieurs di stances par rapport au plan de rfrence


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 14: croquis du fuselage montrant la position suppose des parachutistes

Elment

Bras (m)

partir duplan derfrence Masse (kg)

Moment(kgm)

Masse vide de l'aronef (*) 3,354 1387,3 4653,004Pilote commandant de bord 3 91 273P 5 (Sige du copiloteinvers) 3 93 279P 1 3,5 66 231P 3 4 81 324P 2 4,7 92 432,4P 4 5,45 96 523,2

P 9 5,5 81 445,5P 10 en position indfinie 3,6 96 345,6P 8 en position indfinie 4 82 328P 7 en position indfinie 4,7 83 390,1P 6 en position indfinie 5,1 70 357Carburant estim (50 USG) 3,95 161 635,95TOTAL 3,718 2479,3 9217,754

(*) Le petit sige du copilote dans le cockpit, le sige du ct droit larrirede la cabine, le banc pour les parachutistes, le plancher cabine et l'attachedu cble de parachutage sont compris dans la masse vide de laronef.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Le calcul ci-dessus montre que le CG tait trs proche, et peut-tre mmeau-del, de la limite arrire du domaine de centrage de lavion (la limite

arrire est de 3,722 m partir du point de rfrence). En outre, la masse del'avion se situait dans les limites (MTOW de 2800 kg).

Le supplment n 1824 du manuel de vol indique la section II que le pilotecommandant de bord doit accorder une attention particulire au chargementde l'avion. Toutefois, aucun conseil n'est donn sur la manire de dterminerle bras de levier entre le point de rfrence et les diffrents parachutistes,ds lors qu'en ralit ils sont installs sur les bancs et sur le plancher et queleur position est difficile dterminer avec prcision.

Illustration 15: extrait du manuel d'util isation de l'avion n 1824

Historique de l'aronefLe Pilatus Porter msn 710 a t construit en 1969 en tant que modlePC-6/B1H2. Il a t exploit dans un premier temps comme aronef depulvrisation par Ciba-Pilatus, puis utilis par la Croix-Rouge en Angola.

En 1989, il a t achet par un club de parachutisme belge. A ce moment,l'avion avait dj t modifi en modle PC-6/B2H4. Le 12 mars 2000, il at accident lors d'un dcollage depuis l'arodrome de Moorsele (EBMO),

pendant lequel il a subi des dommages importants.

Suite cet accident, l'avion a t rpar et rvis en 2002 par PilatusFlugzeugwerke et a ensuite t achet par Namur Air Promotion SA en2003. Lors des rparations, une nouvelle hlice quadripale de type HartzellHC-D4N-3P portant le numro de srie FY2365 a t installe conformmentau FAA STC SA377CH.

A partir de ce moment, l'avion a t exploit par Namur Air Promotion SApour les besoins de sauts en parachute Temploux, Namur (EBNM). Il avaiteffectu environ 4420 HV depuis son achat par son dernier propritaire

jusqu' la date de l'accident.


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BLISSEMENTDESFAITS.

MaintenanceLa maintenance de l'aronef tait assure par un organisme de maintenance

agr EASA Part M subpart F. Cet organisme tait galement dment agren tant qu'organisme de gestion du maintien de la navigabilit (CAMO) ettait donc, en tant que tel, charg la fois de la maintenance et de la gestionde la navigabilit de l'avion.

Le dossier indique que la maintenance tait ralise rgulirement selon unprogramme de maintenance de l'aronef qui avait t approuv par la DGTAle 25 mai 2013.

Le dernier entretien priodique (100 h) avait t ralis le 20 septembre2013 16112:58 HV (Temps total de la cellule)

Le rapport de dfectuosit li ce dernier entretien numre quelques pointsmineurs en suspens, attendant soit le bon de commande du propritaire soitla livraison de pices commandes. Un de ces points concerne leremplacement de la section extrieure de l'aileron de l'aile gauche, rparetemporairement, et un autre porte sur une possible contamination ducarburant pour laquelle il avait t demand au propritaire de l'avion devrifier son approvisionnement en carburant. Les points restants nont past jugs importants pour les besoins de lenqute.

Comme de coutume, le programme d'inspection du manuel de maintenancedu Pilatus, Chapitre 5, intitul 100 Hours / Annual Inspection Airframeavait t utilis pour raliser la maintenance priodique. Le dossier demaintenance a t examin. Ce document prsente une anomalie : unetche na pas t signe et la mention "NA" a t indique au point 49 (voirci-dessous) alors que ce point est partiellement applicable. Le personnel del'organisme de maintenance a t interrog ce sujet et il a t dterminque le test fonctionnel (conformment Ref. 27-40-00) mentionn au point49 avait t convenablement et compltement ralis en tant qu'lment dupoint 47 Electrical system Examine.

Illustration 16: extrait du programme d'inspection des 100h montrant l'entretien raliser la fois sur le systme mcanique et sur le systme lectrique


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BLISSEMENTDESFAITS.

1.7 Renseignements mtorologiques.

Prvisions gnrales Vents Valable le 19 octobre 2013 de 06:00 18:00 EBBR

SURFACE 205 DEG 05-10KT (COAST 10-15KT) BECMG SW/10-15KTAT 1000FT 210 DEG 20-25KT BECMG 230 DEG 25-30KTAT 2000FT 220 DEG 20-25KT BECMG 230 DEG 30-35KTAT 3000FT 230 DEG 20-25KT BECMG 240 DEG 35-40KTAT 4000FT 230 DEG 20-25KT BECMG 240 DEG 35-40KTAT 5000FT 230 DEG 25KT BECMG 240 DEG 35-40KT

Rapports d'observation des aroports

EBCI METARs 19/10/2013 (11:50 13:50)METAR EBCI 191150Z 18011KT 9999 FEW008 16/13 Q1009 NOSIG=METAR EBCI 191220Z 18010KT 140V210 CAVOK 16/14 Q1009 NOSIG=METAR EBCI 191250Z 19012KT CAVOK 16/13 Q1009 NOSIG=METAR EBCI 191320Z 19010KT CAVOK 17/13 Q1009 NOSIG=METAR EBCI 191350Z 18008KT 9999 FEW018 17/14 Q1009 NOSIG=

EBLG METARs 19/10/2013 (11:50 13:50)METAR EBLG 191150Z 20011KT CAVOK 17/13 Q1009 NOSIG=METAR EBLG 191220Z 19011KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=METAR EBLG 191250Z 19010KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=METAR EBLG 191320Z 19013KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=METAR EBLG 191350Z 18011KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=


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BLISSEMENTDESFAITS.

Donnes d'observation (EBCI)

Radar mtorologique

Illustration 17: image du radar mtorologique 13:20


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BLISSEMENTDESFAITS.

Rsum des conditions mtorologiquesLe site du crash se situe entre les aroports EBCI et EBLG. Par interpolation

des METAR de EBCI et EBLG, la vitesse du vent au sol sur le site du crashtait d'environ 10 nuds venant de 180/190.

Les donnes des prvisions gnrales du vent en altitude ont textrapoles sur la base de la comparaison entre les valeurs de ventmentionnes sur les METAR de EBCI et EBLG 13:20 et 13:50. Sur cettebase, on peut supposer que le vent FL50 tait d'environ 25 nuds venantde 210.

Les rapports d'observation de EBCI et EBLG montrent que le plafond et lavisibilit taient excellents pour les vols VFR. Quelques nuages ont tsignals sur le METAR de EBCI 13:50 (CAVOK - aucun nuage en dessousde 5000 pieds au-dessus du niveau de l'arodrome), mais aucune rafale. Enoutre, aucun tmoin se trouvant proximit du site du crash n'a signal desconditions mtorologiques anormales.

1.8 Aides la navigation.

L'arodrome EBNM tant situ en dessous de la TMA One de EBCI (situeentre FL55 et 2500 pieds AMSL), tout aronef dcollant de l'arodromeEBNM et volant au-dessus de 2500 pieds est soumis au contrle de la

circulation arienne de EBCI. Lorsqu'ils grimpent l'altitude de transition(4500 pieds AMSL), les aronefs sont transfrs de Charleroi APP (indicatifd'appel Charleroi Approach) Brussels ACC (indicatif d'appel BrusselsControl').

Toutefois, une procdure spciale a t convenue entre les diffrentsservices de contrle de la circulation arienne impliqus et les pilotesassurant les vols de parachutage. Chaque aronef de parachutismetransfr de Charleroi APP Brussels ACC doit ainsi rester en contact avecCharleroi APP sur la deuxime frquence radio. La raison de cette procduretait de s'assurer que les deux units ATC concernes (Brussels ACC et

Charleroi APP) soient consultes pour autoriser les sauts en parachute dansleurs espaces ariens respectifs.

Quand l'avion atteint l'altitude prvue pour le largage des parachutistes, ilcontacte Brussels ACC pour obtenir une autorisation pour la zone FL245-FL55. En outre, l'avion est tenu de contacter Charleroi APP pour obtenir uneautorisation similaire pour la zone FL55-2500 pieds AMSL.

La trajectoire de vol de l'avion a pu tre reconstitue sur la base desdonnes radar. Le Pilatus est apparu sur les crans radar vers 13:28:10,lorsqu'il a pass 1300 pieds. Peu de temps aprs, 13:28:55, le pilote a

contact Charleroi Approach et a demand l'autorisation de grimper FL135. Le contrleur a alors donn au pilote l'instruction de voler vers l'est


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BLISSEMENTDESFAITS.

faible altitude en raison d'un trafic entrant sapprochant de EBNM et passant 4400 pieds 3 milles nautiques au sud du Pilatus. La position du Pilatus

tait alors de 1 mille nautique au sud-ouest de EBNM.

Illustration 18: extrait de la carte Low air montrant l 'itinraire de vol approximatif

A 13:30:35, l'avion tait au-dessus du Bois de Neverle - Mode C indiquant

1800 pieds. A 13:30:50, alors que l'avion croisait la N904, toujours en tenantle cap est, le pilote a reu l'instruction de grimper FL50.

Lorsque l'avion a crois l'autoroute E411 proximit de Champion (heure:13.32.32), le pilote a demand Charleroi, une possibilit pour tourner gauche vers la cible (la cible = la zone de largage), mais cela a t refuspar le contrleur.

A 13.33.30, l'avion a t autoris par le contrleur de EBCI reprendre sapropre navigation jusqu' la cible. Le contrleur de EBCI a galementdemand au pilote de contacter Brussels Control sur la frquence 128.2(frquence radio en MHz) pour grimper plus haut et galement de rappelerEBCI avant le largage.

A 13.33.42, l'avion volait 4500 pieds, proximit du croisement N992 etN80 (= coin suprieur droit de EBCI-TMA3B). Le pilote a rpt les derniresinstructions du contrleur, et l'avion a amorc un virage gauche et a grimp FL51 (5000 pieds). Toutefois, le pilote n'a pas contact Brussels Controlsur 128.2.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 19: 2 dernires minutes de l'itinraire de vol

Illustration 20: dernire minute de l'it inraire de vol


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BLISSEMENTDESFAITS.

Comme on peut le voir sur les graphiques, l'avion a ralis un virage gauche d'environ 120 de 13:33:36 13:34:16 en grimpant de 4500 pieds

FL51 (5000 pieds). Ensuite, les donnes radar montrent l'avion en volrectiligne pendant 12 secondes (13:34:16 13:34:28).

A 13:34:30, la trajectoire radar montre un changement brutal de direction.L'avion fait demi-tour vers la droite. Entre 13:34:28 et 13:34:32, aucunealtitude n'est enregistre et, partir de ce moment, le radar montre: les 3 derniers chos du radar secondaire (avec les donnes d'altitude)

mis par le transpondeur de l'avion 13:34:36, 13:34:40 et 13:34:44. Quelques chos du radar primaire au nord-est de l'itinraire de vol (non

reprsents sur les graphiques) sans donnes d'altitude, provenant

manifestement de pices se dtachant de l'avion.

1.9 Communications.

Une communication radio normale a t tablie pour le dcollage avec leservice d'information de vol d'arodrome (AFIS) Namur Radio. Lesconversations tenues sur cette frquence ne sont pas enregistres, et il n'y aaucune obligation de le faire.Aprs le dcollage, le pilote a contact Charleroi APP avant d'entrer dans laEBCI TMA Sector 1 (2500 pieds AMSL FL55). Toutes les communications

tablies entre l'avion, Charleroi APP et enfin Brussels ACC sontenregistres.

Transcription de la communication du dernier vol (N15):

Heure Charleroi APP Brussels ACC (128.2) Pilatus Altitudede vol

13:28:52 Charleroi, (call sign)on 2000, request onethree five

(call sign), track to theeast, call you back

shortly for furtherclimbRoger, (call sign)

13:30:51 (call sign), climb toflight level five zero

1800pieds

Ok, (call sign)13:32:32 Charleroi, (call sign),

request left turn backto the target

3300pieds

(call sign), continue tothe east, call youback shortly toresume

Ok, (call sign)


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BLISSEMENTDESFAITS.

13:33:32 (call sign), cleared toresume navigation

over the target

4200pieds

Right, navigation overthe target, (call sign)

13:33:38 (call sign), for higherBrussels Control,one two eight decimaltwo. Report beforethe drop

13:33:42 (call sign) 4400pieds

13:34:27 Radio emission:silence

13:34:30 Radio emission:silence 4 seconds

13:34:39 Radio emission:silence 4 seconds

13:34:45 "Aah"

Le pilote est pass la frquence radio de Brussels ACC 13:33:42 ouaprs, mais na pas pris contact avec Brussels ACC et a continu grimper

jusqu' FL51 (5000 pieds), pour finir en vol en palier pendant plus de 10secondes.

Entre 13:34:27 et 13:34:45, plusieurs communications avec uniquement desbruits de fond (comme des rafales de vent) ont t transmises sur la

frquence de Brussels ACC. Au cours de la dernire transmission, ce quisemble tre un cri bref a t entendu.

Transcription de la communication du vol n14:Au cours du vol prcdent (n 14), il a fallu seulement 24 secondes au pilotepour contacter Brussels ACC aprs avoir reu linstruction de EBCI APPdobtenir lautorisation de grimper une altitude suprieure FL50. Lavionvolait une altitude de 3000 pieds ce moment.

Heure Charleroi Tower Brussels (128.2) Pilatus13:07:23 Charleroi Tower, (call

sign), one three five(call sign), Climb toflight level five zero

13:08:45 (call sign), for higherBrussels Control, onetwo eight two, reportbefore the drop

One two eight two,report before the drop,(call sign)

13:09:09 Brussels Control, (callsign), passing 3000 ftrequest one three five

(call sign)climb to flightlevel one three five


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BLISSEMENTDESFAITS.

1.10 Renseignements sur l'arodrome.

EBNM arodrome de Namur Suarle

Le crash s'est produit une distance denviron 12,5 kilomtres l'est-nord-est de l'arodrome EBNM.L'arodrome EBNM Namur est situ 7 km l'ouest-nord-ouest de Namur.Les coordonnes gographiques sont 502917 N 44608 E etl'lvation est de 594 pieds (181 m).L'arodrome est quip de deux pistes bidirectionnelles 24/06 en gazon. Lesdimensions de la piste 06L/24R (planeurs) sont de 630 m x 50 m tandis quela piste 06R/24L (utilise pour les aronefs moteur) a les dimensionssuivantes : 695 m x 31 m. Les deux pistes ayant une orientation 24 ont uncircuit droite. Toutefois, un circuit oppos spcial ( gauche pour la piste 24et droite pour la piste 06) est d'application pour les avions de parachutismebass l'arodrome. Une autorisation pralable de lexploitant est requise(Prior permission required PPR) pour utiliser l'arodrome. Des aronefsdivers (avions, hlicoptres et planeurs) y sont utiliss. De plus, les activitsde parachutisme en VMC y sont autorises. Le survol de l'arodrome doittre vit pendant les activits de parachutisme.Le service d'information de vol d'arodrome (AFIS) est donn sur lafrquence 118.000 MHz et la prsence d'un quipement radio est obligatoiredans chaque aronef.

Les conditions techniques et d'exploitation applicables aux arodromes pourlesquels aucun contrle de la circulation arienne n'est assur sont dfiniesdans la Circulaire GDF-04 de la DGTA.Extrait de la circulaire GDF-04 sur les responsabilits du commandantd'arodrome lorsqu'il constate des infractions:

6.4 Verantwoordelijkheden van devliegveldoverste

6.4.2 De vliegveldoverste of zijnplaatsvervanger:

a) b) is gehouden elke inbreuk op deluchtvaartwetgeving en -reglementering dat voorkomt op hetvliegveld op te tekenen en zonderuitstel mee te delen aan het DGLV

6.4 Responsabilits ducommandant darodrome

6.4.2 Le commandantd'arodrome ou son supplant:

a) b) est tenu de consigner et decommuniquer sans dlai laDGTA toute infraction lalgislation et la rglementationaronautique


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BLISSEMENTDESFAITS.

Translation:

6.4. Responsibilities of the airfield commander6.4.2. The airfield commander or his replacement:a) ...b) records and communicates as soon as possible to BCAA everyviolation of the aeronautical regulation and legislation, etc.

Brussels South Charleroi AirportBrussels South Charleroi Airport (EBCI) est situ 23 km l'ouest del'arodrome de Namur EBNM. Aussi, plusieurs Terminal Manoeuvring Areas(TMA) recouvrent l'arodrome EBNM situ dans un espace arien de classe

G.Par consquent, une grande partie de l'itinraire de vol de lavion a tralise sous la surveillance du contrle de la circulation arienne del'aroport EBCI. Entre autres, les installations de communication suivantesdes services de la circulation arienne (ATS) sont disponibles CharleroiAirport: Charleroi TWR (121.300 MHz) et Charleroi APP (133.125MHz).

Le crash s'est produit 35 km l'est de EBCI, proximit de l'intersection deEBCI TMA ONE, TMA TWO A et TMA THREE B (FL55/3500 pieds AMSL).

Illustration 21: posi tions relatives de EBCI, EBNM et du site du crash


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BLISSEMENTDESFAITS.

Vue de l'espace arien au-dessus de EBNM

Le dessin suivant montre la configuration des diffrentes zones contrles etnon contrles au-dessus de l'arodrome de Namur.Namur area One est un cercle de 2 milles nautiques de rayon, centr sur502917 N 44626 E et s'tendant du sol jusqu FL135. Cette zonedsigne laire o sont organises les activits de parachutisme.

Illust ration 22: espace arien au-dessus de EBNM (pas l'chelle)

1.11 Enregistreurs de bord.

L'avion n'tait pas quip d'un enregistreur de bord, et ce n'tait pas uneobligation.

Certains parachutistes disposaient de camras daction. Elles ont texamines par le laboratoire de la police, mais on na trouv aucunenregistrement du dernier vol, ce qui nest pas anormal puisquelles nedevaient normalement tre utilises que pendant le saut en parachute.

Tous les parachutes de secours taient quips d'un dispositif dedclenchement automatique (DDA).

Les DDA sondent la pression atmosphrique ambiante pour calculer l'altitudeet la vitesse verticale 8 fois par seconde. Le DDA est activ par le


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BLISSEMENTDESFAITS.

parachutiste au moment d'entrer dans l'avion pour permettre au systme demesurer la pression ambiante au sol, et donc l'altitude du sol de la future

zone de largage.

Illustration 23: dispositif de dclenchement automatique du parachute de secours (DDA)

Etant donn que la QNH tait de 1009 hPa et que l'lvation de l'arodromede Namur est d'environ 600 pieds, la QFE (pression atmosphrique del'arodrome) tait de 889 hPa4lorsque le DDA des parachutistes a mesur lapression atmosphrique de l'arodrome. Cela explique pourquoi la diffrencede hauteur mesure par le DDA et l'encodeur de l'avion (fix 1013 hPa)tait d'environ 720 pieds (30*(1013-889) =720 pieds).

Pendant le dcollage, le DDA passe un statut actif et est prt aider leparachutiste en cas de situation critique. En mme temps, il commencegalement mesurer la pression ambiante, et ce 8 fois par seconde. Le DDAs'enclenche automatiquement lorsqu'une augmentation rapide de pressioncorrespondant une vitesse de chute de 35 m/s est constate. Cette vitessede chute ncessaire pour que le dispositif se dclenche est proche dunevitesse d'un parachutiste en chute libre d'environ 50 m/s.

Le DDA dclenche instantanment le dploiement du parachute de secourslorsque les deux conditions suivantes sont remplies: La vitesse en chute libre est atteinte et maintenue. L'altitude chute en dessous de l'altitude de dclenchement prdfinie, qui

correspond une hauteur approximative de 300 m AGL.

Le systme lectronique du DDA comprend galement un dispositif demmorisation interne qui enregistre les donnes passes partir de 7secondes avant le point de dclenchement (c'est--dire 7 secondes avantd'atteindre la vitesse de chute de 35 m/s) jusqu' 10 secondes aprs avoir

4En dessous de 10000 pieds, le gradient vertical de pression est d'environ 1 hPa pour 30 pieds => 600pieds/30 pieds = 20 hPa


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BLISSEMENTDESFAITS.

atteint l'altitude du sol. Les donnes des sept DDA ont pu tre rcupresgrce au concours du fabricant (Vigil une marque belge).

Il est tabli que l'ensemble des DDA ont dtect une vitesse de chute de plusde 35 m/s et qu'ils se sont dclenchs simultanment alors que lesparachutistes taient toujours bord.

Illustration 24: 27 dernires secondes de l'enregistrement dun DDA

L'enregistrement du DDA ci-dessus montre les 27 dernires secondes avantl'impact. L'axe des y montre la hauteur au-dessus du niveau du sol del'arodrome EBNM, tandis que l'axe des x reprsente le temps en secondes.L'lvation de l'arodrome EBNM est de 594 pieds (181 m), ce qui signifieque les premires donnes daltitude montres gauche sur les graphiquessont d'environ 5000 pieds (1520m) AMSL.

L'lvation du site du crash est assez similaire l'lvation de EBNM, ce quisignifie que les dernires secondes de vol horizontal se sont coules

1330 mtres au-dessus du niveau du sol.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 25: enregistrement du DDA partir de 7 secondes avant la dtection de la vitesse en chutelibre de 35 m/s

1.12 Renseignements sur lpave et sur l'impact.

1.12.1 Examen de lpave sur le siteL'avion s'est cras dans un champ labour situ au nord du village deGelbresse. L'hlice, le moteur et la partie avant du fuselage ont t lespremiers toucher le sol alors que l'assiette de l'avion tait presqueverticale. La direction approximative l'impact tait l'ouest.

L'hlice, le moteur et le nez du fuselage taient pratiquement enterrs dansle sol et avaient disparu sous les autres dcombres de l'avion.

Des tmoins ont signal que l'pave a pris feu seulement quelques dizainesde seconde aprs l'impact, dtruisant la majeure partie des sections avant etcentrale du fuselage.

Le quart intrieur de l'aile gauche s'est dtach du fuselage l'impact etgisait sur le sol environ 12 mtres gauche du fuselage. La sectionintrieure du volet tait encore attache cette partie de l'aile. Le rservoirstructural de carburant construit l'intrieur de cette partie de l'aile taitcompltement ouvert sa nervure extrieure.

Les trois quarts extrieurs de l'aile gauche n'ont pas t retrouvs

proximit de l'pave principale.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 26: vue gnrale du site de l' accident

La structure de laile droite tait toujours attache au fuselage et au mt

daile. Laile prsentait manifestement des dommages dimpact au borddattaque, et la partie intrieure tait dtruite par le feu.Le stabilisateur horizontal gisait l'envers sur le sol, lextrados touchant lesol et le bord d'attaque pointant approximativement en direction de l'avant dufuselage. Le ct droit du stabilisateur tait partiellement couvert et cachpar la queue du fuselage. La gouverne de profondeur tait toujours attacheau stabilisateur.

La queue du fuselage gisait sur son flanc gauche, ce qui signifie que lesdcombres de la drive verticale taient en position horizontale.

Le rservoir structural de carburant de l'aile gauche s'est ouvert au momentde la rupture de l'aile et il a subi des dommages supplmentaires lors del'impact final, mais il n'a pas brl. Le rservoir structural de l'aile droite ainsique la nourrice situe dans le fuselage se sont ouverts au moment del'impact final et ont t dans une large mesure dtruits par l'incendie qui s'estdclar aprs l'impact.

La plupart des instruments ont t srieusement endommags, empchantleur exploitation pour les besoins de l'enqute.


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 27: vue arienne de l'pave

Une campagne de recherche a t mene par la police pour localiser lespices qui se sont dtaches. Les pices ont t numrotes (W01, W02 ) mesure qu'elles taient retrouves.

Illustration 28: schma des pices qui se sont dtaches en vol


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BLISSEMENTDESFAITS.

Le tableau ci-dessous montre la distance entre l'pave principale et les

diffrences pices, en commenant par les plus proches et en terminant parles pices les plus loignes de lpave principale.

Rfrence Description Distance(en mtres)

W03 Aileron extrieur de l'aile gauche 900W02 Semelle suprieure du longeron principal

de l'aile gauche980

W01 Contrepoids de la gouverne de direction 1020W04 Porte coulissante de droite 1190

W10 Revtement et antenne de droite dustabilisateur vertical 1420

W05 Aile gauche (3/4 extrieurs) 1460W09 Fragment du saumon de l'aile gauche 1600W07 Fragment du bord de fuite de l'aile

gauche la nervure 121700

W06 Volet extrieur de l'aile gauche 2100

Illustration 29: aileron extrieur de l'aile gauche


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 30: partie de la semelle suprieure du longeron princ ipal de l'aile gauche

Illustration 31: contrepoids de la gouverne de direction


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 34: trois quarts extrieurs de l'aile gauche (vue de l'intrados)

Illustration 35: fragment du saumon de l'aile gauche Illustration 36: lisse

Illustration 37: fragment du bord de fuite de l'aile gauche la nervure 12


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BLISSEMENTDESFAITS.

Illustration 38: volet extrieur de l'aile gauche

1.12.2 Examen dtaill de l'pave

L'pave a t transporte vers les services de l'Air Safety Directorate (ASD)de la Dfense belge, EBBE, pour un examen plus approfondi.

Un premier examen dtaill a t ralis le 24 octobre 2013 avec leconcours d'un reprsentant accrdit du Service suisse d'enqute descurit (SESE) et de deux enquteurs scurit de Pilatus. Des experts de laComposante Air de la Dfense belge et de la DGTA ont galement aid lesenquteurs de l'AAIU(Be) examiner soigneusement l'pave.

Quelques jours plus tard, le moteur et l'hlice ont fait l'objet d'un examenminutieux avec le concours d'enquteurs de scurit de Pratt and WhitneyCanada et de Hartzell Propeller Inc. .

Les enquteurs scurit de Pilatus, de Pratt et Whitney Canada et deHartzell Propeller ont fait office de conseillers du reprsentant accrditrespectivement du Service suisse d'enqute de scurit (SESE), du Bureaude la scurit des transports du Canada (BST) et du National TransportationSafety Board (NTSB) des Etats-Unis. Le BEA de France a galementdlgu un enquteur scurit qui avait entre autres particip l'enqute sur

l'accident d'un Pilatus PC6 en France ayant pour origine une rupturestructurale.

Fuselage et structure de laile droiteLa structure avant et centrale du fuselage a t presque totalement dtruitesuite limpact et lincendie qui sen est suivi. Seule la section arrire, ducadre 6 (la cloison arrire de la cabine) la queue, est reste presqueintacte.L'aile droite s'est fortement crase l'impact sur toute sa longueur. Unepartie du revtement s'est dtache de l'aile et s'est retrouve 15 mtresdevant l'pave principale. Le premier quart intrieur de l'aile comprenant le

rservoir structural de carburant avait pratiquement disparu suite l'incendiequi s'est dclar aprs le crash. Les demi-volets et demi-ailerons intrieurs et


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BLISSEMENTDESFAITS.

extrieurs taient toujours attachs aux restes de l'aile. Le mt de laile droitetait lgrement pli et prsentait des dommages dus au feu. Toutefois, il

tait toujours complet et est rest attach aux restes du fuselage et de laile.

Ailerons de l'aile droite:Les ailerons intrieur et extrieur de l'aile droite ont t rcuprs dans leurposition normale, au bord de fuite de l'aile. Ils taient srieusementendommags en raison de l'impact final avec le sol.

Volets de l'aile droite:Les restes des volets intrieur et extrieur ont t retrouvs au bord de fuitede l'aile. Tous les dommages correspondent l'impact final et l'incendie quis'est dclar aprs le crash.

Structure de laile gaucheL'examen de l'aile reconstitue a permis de dterminer que le longeronprincipal de l'aile tait cass en plusieurs endroits. Le revtement etcertaines nervures ont t dcoups pour avoir accs aux dbris du longeronprincipal.

Illustration 39: reconstitution de l'aile gauche

La reconstitution du longeronprincipal de l'aile a permis dedterminer que la pice retrouve 980 mtres de l'pave principaletait une section de la semellesuprieure du longeron principalde l'aile gauche, place entre lesnervures n 5 et 8.

Illustration 40: semelle suprieure du longeron principal de l'aile gauche entre les nervures n5 et 8.


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Rapportfinal:ETA

BLISSEMENTDESFAITS.

Cette partie de la semelle suprieure du longeron principal tait plie ettordue. La courbe de la semelle du longeron indique que l'aile a t plie

vers le bas. L'tude de la torsion rvle qu'il y a eu un mouvement du bordd'attaque vers le bas et un mouvement du bord de fuite vers le haut. Celadmontre que l'aile a t soumise des g ngatifs causant une chargemcanique extraordinaire vers le bas pour un avion ayant une assiettenormale. En rsum: Les semelles suprieures du longeron principal se sont rompues en 3

endroits: l'attache de l'aile, la nervure n 5 de l'aile et la nervure n 8. Les semelles infrieures du longeron principal se sont galement rompues

en 3 endroits qui ne correspondent pas aux fractures des semellessuprieures.

Le revtement de l'aile a t dchir diffremment par rapport auxfractures des semelles du longeron, environ la jonction entre le voletintrieur et le volet extrieur.

La plupart des semelles infrieures et suprieures fractures du longeronsont restes attaches leurs parties de revtement et nervuresrespectives, l'exception des semelles suprieures du longeron principalsitues entre les nervures 5 et 8 (Illustration 40).

Illustration 41: croquis des fractures du longeron principal de l'aile gauche et des fractures dumt d'aile.

Un examen visuel de toutes les fractures des semelles du longeron principaln'a pas permis de trouver le moindre signe manifeste de crique de fatigue.Toutes les zones de fracture ont t isoles et envoyes pour une analysefractographique approfondie au laboratoire de lEcole Royale Militaire.Lexamen en laboratoire a permis de conclure qu'aucun signe de fatiguemtallique, de corrosion, de comportement fragile ou d'une autre pathologie

du matriel n'a pu tre identifi (les rsultats de lexamen du laboratoire sontjoints en annexe, la fin du prsent rapport).


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BLISSEMENTDESFAITS.

Mt de laile gauche

Illustration 42: fractures du mt de l'aile gauche.

Le mt de l'aile gauche tait

cass en 3 sections, lesdommages se situant environ la moiti de la longueur dumt. Une section d'1,25 mtredu mt est reste attache l'aile, tandis qu'une autresection d'1,50 m est resteattache au fuselage. Unepetite parti

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