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Alain Mercat alain.mercat@univ-‐angers.fr
20 ans de Réanimation Le SDRA
Conflits d’intérêts
• Financement de travaux de recherche • Covidien (PAV+) • General Electric (CRF/SDRA) • Maquet (NAVA) • Fisher-Paykel (Optiflow)
• Brevet • General Electric (EELV/PEEP/recrutement)
• Exposés lors de congrès • Covidien • Alung technologies
• Activité d’expertise • Faron Pharmaceuticals • Air Liquide Medical Systems
20 ans de SDRA
Une quête d’identité
Miami et Barcelone 1992
Berlin 2011
20 ans de SDRA
Des rats au service des hommes
VILI : Two main mechanisms
Dreyfuss D, Saumon G. AJRCCM 1998 Slutsky AS, Ranieri VM. NEJM 2014
20 ans de SDRA
Des images riches d’enseignements
ARDS : “baby lung”
• Low compliance in ARDS : small lung not stiff lung
Gattinoni L and Pesenti A. The concept of « baby lung » ICM 2005
PET scan : Topographie de l’inflammation
Bellani et al. Crit Care Med 2009
Cœur Pulmonaire Aigu au cours du SDRA
20 ans de SDRA
Un nouveau paradigme
SDRA : « Ventilation protectrice »
Tobin M. N Engl J Med 2001 ; 344:1986-96
Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the ARDS
Amato et al. 1998;338:347-354
20 ans de SDRA
Un essai randomisé positif (et controversé)
ARDS network. N Engl J Med 2000 ; 342:1301 - 8
NIH ARDS network « ARMA » trial
Eichacker et al AJRCCM 2002
ARMA : La controverse
20 ans de SDRA
Une pression ? Oui mais laquelle ?
SDRA : mesure pression oesophagienne ?
ALI / ARDS Controls
ELspec ≈≈ 13,5
Chiumello et al. AJRCCM 2008
NEJM 2015
20 ans de SDRA
Des fausses pistes
Inverse ratio ventilation
VC PC PCIRV
Insufflation trachéale de gaz
Richecoeur et al. AJRCCM 1999
20 ans de SDRA
Un gaz magique, finalement décevant
NO inhalé
NEJM 2005
NO inhalé / Mortalité
Effect of nitric oxide (NO) versus control on mortality
20 ans de SDRA
Des échecs retentissants
Surfactant
NEJM 1996
Ventilation liquide (perfluorocarbone)
Low dose
High dose
CMV
Oscillations à haute fréquence
NEJM January 22, 2013
20 ans de SDRA
Une suite d’échecs menant au succès
DVà homogénéisation de l’aération
DV 2001à 2009 : 4 essais « négatifs »
Gattinoni et al. NEJM 2001 Guérin et al. JAMA 2004
Mancebo et al. AJRCCM 2006 Taccone et al. JAMA 2009
Patients avec PaO2/FiO2 inclusion < 100
DV : 4 essais « négatifs » mais …
NEJM May 20, 2013
NEJM May 20, 2013 NEJM May 20, 2013
20 ans de SDRA
Un plaidoyer inattendu pour l’immobilisme
SDRA : Curarisation
20 ans de SDRA
“Best PEEP” ? La quête du Grall
Low PEEP vs High PEEP : 3 RCT
p = 0.47
p = 0.17 p = 0.30
* : adjusted
Strain Recruitment
Caironi et al. AJRCCM 2010
Lung Openning and closing : Effect of PEEP
PaO2/FiO2 and recruitability
Caironi et al. Crit Care Med 2014
• 139 pts with mild or moderate or severe ARDS on PEEP 5
ARDS (n = 1892)
Moderate / severe ARDS
(n = 1892)
Mild ARDS
(n = 404)
PEEP : Individual titration ?
• Gas exchanges • Compliance of the respiratory system • Hemodynamics (DO2) • Single Pressure – Volume curve (Pflex) • Multiple Pressure – Volume curves • CT scan • Stress index • Echocardiography (right ventricle) • EELV measurement • Esophageal (transpulmonary) pressure • Lung echography • Electrical Impedance Tomography
Searching for the “best PEEP” in ARDS ?
20 ans de SDRA
Des invités surprises
SDRA : Les épidémies
H1N1 (2009)
SRAS (2003)
20 ans de SDRA
Une rennaissance inattendue
ECMO et SDRA : une longue histoire
NEJM 1972
• 24 ans, « poumon de choc », ECMO V-A, 75 heures • Guérison sans séquelle
2009 : Renaissance de l’ECMO
Un chirurgien anglais (Giles PEEK, Leicester, UK)
Un virus grippal (H1N1, Worldwide)
Des industriels allemands (Maquet, Xenios)
GJ. Peek et al. Lancet september 2009
• Australia and New Zealand. From June 1 to August 31
• 68 patients with severe ARDS treated with ECMO
• Mean age : 34
• Median PaO2/FiO2 : 56 (48 – 63) with PEEP 18 (15 – 20)
• Median LIS : 3.8 (3.5 – 4.0)
• Mortality in ICU : 25 %
(vs 9 % for patients treated without ECMO)
20 ans de SDRA
Les italiens sont créatifs et persévérants
ECCO2R : Les pionniers
Lancet 1980 JAMA 1986
ECCO2R et ventilation “superprotectrice”
ECCO2R au cours du SDRA
20 ans de SDRA
Un message d’espoir
20 ans de SDRA
Une grosse marge de progression
SDRA modérés SDRA sévères
VT (ml/kg PBW) 7.6 7.5
PEEP (cmH2O) 8.3 10.1
Mesure de Pplat 42 % 42 %
DV 5.5 16.3
Curare (%) 18.1 37.8
20 ans de SDRA
Une révélation : La vie continue après J28 !
La vie après un SDRA
La vie après un SDRA
Herridge et al. NEJM 2011
SDRA : Les messages du « maestro »
« In ARDS, survival is a side effect of the good understanding of pathophysiology »
ESICM meeIng, Berlin 2015
« To set the venIlator in ARDS, you must first connect your brain »
ESICM meeIng, Milan 2016
