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APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie du membre supérieur

06/11/2014SEGOND Nicolas L2Appareil LocomoteurDr ROCHWERGER16 Pages

Sémiologie du membre supérieur

Plan :

1ère partie : Sémiologie de l'épaule

A. Rappels anatomiquesB. Sémiologie analytique

1. Signes fonctionnels2. Signes physiques3. Examens paracliniques

C. Fracture de la claviculeD. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérusE. Fracture de l'humérusF. Disjonction acromio-claviculaireG. Luxations de l'épauleH. Epaule non traumatique

2ème partie : Sémiologie du coude

A. GénéralitésB. Le coude pathologiqueC. Fracture de la palette huméraleD. Fracture de l'olécraneE. Fracture de la tête radialeF. Luxation postéro-externe du coudeG. Autres atteintes au niveau du coudeH. Atteintes du radius et du cubitus

3ème partie : Sémiologie du poignet

A. AnatomieB. Fractures du poignet

Ce cours fait suite au cours du lundi 3/11/2014

Les photos de radio ont été trouvées sur internet car le prof n'a pas voulu me passer son diapo. Il m'a demandé de lui envoyer le cours pour qu'il le relise et mette des images « s'il en a envie » mais devinez quoi ? Je n'ai eut aucune réponse ! Les photos ressemblent grandement à celles qui ont été projetées en cours.

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1ère partie : Sémiologie de l'EPAULE

A. Rappel s anatomique s

L'épaule comporte des articulations vraies qui sont les articulations scapulo-humérale, acromio-claviculaire et sterno-claviculaire. Elles sont indispensables pour avoir un mouvement complet de l'épaule.

Il y a aussi des fausses articulations : l'espace de glissement qui se trouve entre le sommet de la tête humérale, recouverte des tendons de la coiffe des rotateurs et au dessus se trouve une bourse séreuse et la voûte acromiale constituée de l'acromion et du ligament acromio-coracoïdien. Ceci constitue un espace de glissement. La bourse séreuse va s'enflammer dans la pathologie chronique de l'épaule donnant des douleurs nocturnes, habituelles en pathologie dégénérative.

La coiffe des rotateurs est constituée en avant du ligament subscapulaire, en haut du ligament supra-épineux et en arrière du ligament infra épineux et du tendon du long biceps qui passe dans une gouttière marquée sur son versant médial par le trochin et sur son versant latéral par le trochiter. Le tendon du long biceps passe sous un ligament tendu entre ces deux tubérosités.

L'épaule est très mobile, la mobilité entre la scapula et le thorax est essentielle car elle assure la moitié de la mobilité de l'épaule.

De nombreux muscles servent à la mobilité de l'épaule :• Muscles rotateurs internes : le muscle subscapulaire en avant, les muscles grand dorsal et

grand rond, à distance.• Muscles mobilisateurs de l'épaule : le muscle trapèze situé en arrière• Muscle mobilisateur de la scapula : le muscle grand dentelé = serratus et le trapèze.

Lorsqu’on examine une épaule « normale », on commence par un diagnostic d'inspection. On constate : le relief de la clavicule, le relief du deltoïde soulevé par la tête humérale qui forme le moignon de l'épaule. En avant, le sillon supra claviculaire est marqué en arrière par le muscle trapèze et en avant par la clavicule. En avant de la clavicule, se trouve sillon delto-pectoral, situé entre le muscle pectoral et le muscle deltoïde. Au fond de ce sillon, il y a l'apophyse coracoïde que l'on va palper à l'examen.

Lorsque le patient met son bras en abduction, on va trouver dans le creux axillaire le pouls axillaire et de nombreux nœuds lymphatiques qui peuvent augmenter de volume dans certaines pathologies.

Mobilité de l'épaule : Le muscle principal dans la mobilité de l'épaule est le muscle deltoïde ( 3 chefs ). Dans la gléno-humérale, la mobilité n'est que de 90° ( si on bloque avec la main la scapula on perd la moitié de la mobilité de l'épaule ). Pour une mobilité complète de l'épaule, il faut avoir une intégrité de la gléno-humérale, l'acromio-claviculaire, la sterno-claviculaire, un espace libre sous-acromial et une scapulo-thoracique normale. La mobilité du rachis participe aussi de façon importante à la mobilité de l'épaule (notamment pour l'abduction et la rétro-pulsion).

Les mouvements : Le mouvement principal est l'abduction mais il y a aussi des mouvements de rétropulsion (le bras va vers l'arrière d'environ 50°) et d'antépulsion (180°).

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La rotation s'étudie coude au corps. La rotation externe est de 80° et la rotation interne implique le passage de la main dans le dos, la main doit accéder à la vertèbre T7 avec le pouce : c'est la position de référence maximale de la rotation interne.

B. Sémiologie analytique

1. Signes fonctionnels

La douleur de l'épaule est décrite par le patient au niveau du moignon de l'épaule.

• sa localisation : le patient montre le moignon de son épaule.• son intensité• son irradiation : souvent irradiation dans la main.

Ces douleurs sont souvent d'allure inflammatoire même si on n'a pas de maladie inflammatoire.

L'impotence fonctionnelle peut être totale ou partielle ; on prend les critères d'habillage, d'hygiène et d'alimentation qui sont importants dans la vie de tous les jours.

2. Signes physiques

L'inspection peut montrer la perte du relief ( perte d'un sillon par remplissage (tumoral, hématome)), la perte du galbe de l'épaule. La déformation est élément important à prendre en compte.

Le signe de DESTOT est significatif : le patient va utiliser sa main valide pour soutenirson avant-bras du côté lésé et ainsi soulager son l'épaule.

La palpation permet de vérifier l'existence des sillons, des douleurs, de vérifier la sensibilité, les reliefs osseux. Un examen régional sera nécessaire.

Examen va s culaire : il faut palper les pouls périphériques.

Examen neurologique (A connaître +++) : On va rechercher une atteinte des trois nerfs principaux :

• le nerf radial : il innerve sur la face dorsale les deux premiers doigts (pouce et index),sur la face palmaire il innerve une partie du pouce.

• le nerf médian : il innerve sur la face palmaire les trois premiers doigts et la moitié du 4e doigt. Au niveau dorsal, il innerve l'extrémité des 4 premiers doigts, seulement la moitié pour le 4e.

• le nerf ulnaire : bord ulnaire de la main tant sur le versant palmaire que dorsal.

Pour ceux qui ont le Netter, planche 460, plein de schémas sont sur internet.

Sur le plan moteur : Le nerf axillaire passe derrière le col de l'humérus, il est responsable de l'innervation du deltoïde et il possède comme territoire de sensibilité cutanée le moignon de l'épaule. Si on ne peut pas vérifier le nerf sur le plan moteur on le fera par la sensibilité superficielle du moignon de l'épaule.

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Il faut aussi tester les doigts : • nerf médian permet la flexion des doigts• nerf radial permet de relever le poignet• nerf ulnaire permet les mouvements de latéralité : abduction/adduction des doigts.

3. Examens para-cliniques

L'imagerie plane permet de faire l'essentiel du diagnostic mais on n'a pas accès aux tendons d'où l'intérêt du scanner et surtout de l'arthroscanner.

C. Fractures de la clavicule

C'est une fracture fréquente (représente 30% des fractures). Elle survient lors de chutes sur la main, sur le moignon de l'épaule ou lors de chocs directs sur la clavicule.

Les fractures surviennent essentiellement au niveau du tiers moyen de la clavicule. C'est un os sous- cutané donc risque de fracture ouverte. La clavicule est porteuse d'insertions musculaires importantes : le deltoïde vers le bas, le sterno-cléido-mastoïdien vers le haut.Habituellement, on a une ascension du fragment proximal et une chute du fragment distal attiré par le deltoïde.

Elles se manifestent surtout par une saillie douloureuse, palpable et visible. Les douleurs sont localisées très précisément où se trouve la fracture. On peut mobiliser le fragment proximal.

On fait une radio de face de l'épaule pour localiser la fracture et apprécier son déplacement. Il faut se rappeler que derrière la clavicule passent des éléments essentiels : éléments vasculaires et le plexus brachial.

Complications : Rares en pathologie courante• Monoplégie du membre supérieur : c'est la pathologie du plexus brachial traumatique. Il y

a une élongation du plexus brachial entraînant une paralysie du bras.• Risques d'ouverture cutané en particulier chez les personnes âgées qui ont une peau très

fine.

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D. Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

Elle intéresse beaucoup les personnes âgées.

Mécanismes : • Traumatisme direct : chute sur l'épaule.• Traumatisme indirect : patient qui se retient sur le talon de la main lorsqu'il tombe.

La douleur est au niveau du col de l'humérus. La déformation n'est pas majeure, on a souvent une augmentation de volume du moignon (hématome) ainsi qu'une grande ecchymose thoraco-brachiale dans les heures qui vont suivre. Cela fait partie des signes classiques de la fracture.

Complications : • Vasculaires : prise de pouls +++ (radial, cubital, huméral). Toute abolition de pouls même si

la main est chaude et colorée doit faire penser à une lésion vasculaire → urgence, angioscanner.

• Nerveuses : atteinte du plexus brachial et particulièrement les nerfs axillaire ( circonflexe ) et radial.

Radiographies : De face et de profil pour visualiser les traits de fractures. On peut avoir des traits céphaliques, traits du trochiter et il faut compter le nombre de fragments. Intérêt parfois du scanner pour visualiser les fragments et l'ostéoporose du patient avant toute chirurgie.

Fracture multifragmentaire

E. Fractures de l'humérus

Mécanisme : Chute (traumatisme direct) ou mouvement de torsion (bras de fer qui finit mal).

Le patient a de très fortes douleurs et une angulation antérieure ( par la contraction réflexe du deltoïde ) dans le foyer de fracture qui est la déformation classique.

Les fractures siègent au niveau des tiers supérieur, moyen ou inférieur. C'est important de localiser la fracture car le nerf radial passe en arrière de l'humérus, c'est la 1ère victime de ces fractures.

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Les accidents de la voie publique (AVP) à haute énergie peuvent donner des fractures multifragmentaires.

Complications précoces : • nerf radial : vérifier sur le plan sensitif la sensibilité du dos de la main sur le 1er et le 2e

doigt et sur le plan moteur la flexion dorsale (extension) du poignet.• lésion des vaisseaux• ouverture cutanée

Ces fractures peuvent être très proches de la tête humérale.

F. Disjonction acromio-claviculaire

Rappel anatomique : l'articulation acromio-claviculaire comprend les ligaments coraco-claviculaire, trapézoïde et conoïde.

Mécanismes : • Chocs directs sur l'épaule (sport +++)• Chutes sur le moignon de l'épaule

On va avoir une rupture capsulo-ligamentaire de l'articulation acromio-claviculaire et quand le traumatisme est violent, on a une rupture associée des ligaments coraco-claviculaires.

Stade 1 : entorse simple des ligamentsStade 2 : rupture capsulaire complèteStade 3 : rupture de l'ensemble des formations ligamentaires.

Signes cliniques : Impotence fonctionnelle partielle, saillie de la clavicule, douleur localisée et signe de la touche de piano : on peut appuyer sur la clavicule et lui faire réintégrer sa place.

Radiologie : Radios comparatives de face.

G. Luxations de l'épaule

Deux types de luxations : • Antérieure ( fréquente ++)• Postérieur (beaucoup plus rare,)

Luxations antérieures :

Mécanisme : Chute sur la main en rotation externe (RE) et en abduction. Parfois, traumatisme en abduction et RE (chute en courant).

Le patient a extrêmement mal. La douleur est localisée au moignon de l'épaule. Rareté chez l'enfant.

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Inspection : • S igne de l'épaulette : chute verticale des fibres du deltoïde.• Coup de hache externe : c'est un départ brutal oblique du bras.• Le bras est en abduction et RE figée

Palpation : On constate une vacuité de la glène, la tête sera dans le creux axillaire ou dans le sillon delto-pectoral. L'abduction est irréductible, on ne peut pas remettre le bras le long du corps.

Complications précoces : • Paralysie du nerf axillaire : sensibilité du moignon de l'épaule.• Lésions vasculaires axillaire puis humérale : pouls périphériques.• Syndrome du plexus brachial

Il faut demander une radio car on peut avoir une fracture associée à la luxation.

Enucléation : la tête humérale passe dans le creux axillaire et la métaphyse prend la place de la tête humérale dans le creux axillaire. Dans ce cas là, on a donc une luxation associée à une fracture.

Il faut toujours faire une radio après une réduction pour contrôler que l'épaule est bien remise en place et pour vérifier qu'il n'y ait pas une fracture oubliée.

Après la réduction, il faut aussi vérifier le signe de l'encoche : lorsque la luxation se produit, la partie inférieure de la glène vient buter sur la partie postéro-supérieure de la tête humérale et ce choc va donner cette encoche qui peut s'agrandir avec le temps et faciliter les récidives.

Evolution des luxations antérieures : les luxations récidivantes.

Les récidives sont fréquentes :• Intervalle libre variable• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même• Se voient dans certaines pratiques sportives.

Ces récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle ligamentaire : maladie d'Ehlers-Danlos ( elle atteint les fibres de collagène et modifie leur élasticité ). Les patients ont une hyperlaxité des doigts, du poignet et peuvent même se luxer l'épaule sur commande.On peut faire des tests cliniques pour dépister les anomalies de l'articulation :

• Abduction passive : on bloque la scapula avec une main et on regarde où s'arrête le mouvement. Normalement, on ne devrait pas excéder 70 à 80° ; lorsque l'on va au delà, on a une atteinte de la capsule articulaire.

• Test de l'appréhension : on place le patient en abduction à 90° et on fait une mise en rotation externe, le patient arrête l'examinateur car il va sentir que la luxation arrive.

Imagerie : à la radio, l'encoche va être de plus en plus profonde. On fait un arthroscanner mettant en évidence des défauts d'accolement de la capsule articulaire.

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Luxation postérieure : Le mode de survenue est le contexte d'une crise d'épilepsie ou une électrisation. Cela va occasionner un mouvement d'enroulement qui est une rotation interne forte du membre supérieur, la tête humérale va sortir en arrière de la cavité articulaire.

Elle passe totalement inaperçue au départ car on va traiter la crise d'épilepsie en premier. Après le traitement, le patient va se plaindre de douleurs et d'avoir perdu la rotation externe de son épaule. Le scanner objectivera le passage en arrière de la clavicule.

H. Epaule non traumatique

Tendinopathie de la coiffe des rotateurs :

C'est une pathologie dégénérative où les tendons s'usent avec le temps. Les patients ont généralement plus de 50 ans. Il s'agit parfois de ruptures traumatiques. Le patient n'a rien et va faire état d'un accident qui va révéler la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Le tendon est plus fragile et peut donc se rompre plus facilement.La rupture siége principalement au niveau du muscle supra-épineux ; elle peut s'étendre en avantvers le biceps et en arrière vers l'infra-épineux (rupture de toute la coiffe). Il va y avoir des douleurs chroniques d'allure inflammatoire alors qu'il s'agit d'une pathologie mécanique. Le patient aura aussi une impotence et il sera obligé de baisser son bras avec son autre main à cause de la douleur.

Conflit entre le trochiter et l'acromion :

On va faire des test pour révéler le conflit entre le trochiter et l'acromion. La coiffe des rotateurs empêche la tête humérale de monter dans les mouvements de pulsion/rétropulsion ; si elle est abîmée, on aura un conflit entre la tête de l'humérus et la voûte acromiale. Cela va générer la bursite sous acromiale ( qui réveille la nuit ).

On va mettre en évidence cliniquement ce conflit par le signe de Neer : élévation passive de l'épaule (l'examinateur lève le bras du patient) ce qui va déclencher vers 70/80° une douleur de l'épaule à sa partie antéro-externe.

Le conflit sous-acromial : inflammation de la bourse.

Pour rechercher une atteinte du ligament infra-épineux : on s'oppose aux mouvements de RE du coude et de RE en abduction et on regarde si le patient a mal.

Pour rechercher une atteinte du ligament subscapulaire, on réalise le test de Gerber : on met la main du patient dans le dos et on l'attire vers l'arrière. On demande au patient de garder la main à distance du dos, s'il y arrive le ligament subscapulaire est fonctionnel ; si la main retombe sur le dos, le ligament subscapulaire ne fonctionne plus.

Pour chercher une atteinte du ligament supra-épineux on réalise la manœuvre de JOBE on va demander au patient de mettre son bras en abduction de 30° et en antépulsion de 30° et l'examinateur exerce un mouvement descendant, le patient doit pouvoir résister à ce mouvement.Le tendon du long biceps peut se rompre en dehors de la rupture de la coiffe des rotateurs. Cela donne un « bras de Popeye », le muscle se repli sur lui-même donnant un effet de masse ( boule accentuée en flexion contrariée ).

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Radiographies simples : elles permettent de repérer l'espace clair entre la tête de l'humérus et l'acromion. Lorsque le patient contracte le deltoïde, on compare le côté sain et le côté lésé. Du côté lésé, l'espace est réduit.

L'arthroscanner est l'examen le plus important. Il permet de voir l'importance de la rétraction des muscles et leur possible involution graisseuse lorsqu'ils ne fonctionnent plus.

L'IRM peut être utilisée, elle permet de visualiser de nombreuses structures.

Omarthrose : L'épaule vieillit avant tout par ses ligaments à l'inverse de la hanche qui vieillit par son articulation. Mais l'épaule vieillie aussi par son articulation : c'est l'omarthrose où l'on constate une perte de l'espace articulaire, avec les épaississements des os sous-chrondraux. Cette arthrose aura les caractéristiques habituelles : progressive, douleur, limitation douloureuse de l'épaule mais pas de douleurs nocturnes.

Ostéonécrose : patients qui ont de manière iatrogène une nécrose de leur épiphyse articulaire. Elle peut être due à une chimiothérapie ou une corticothérapie intensive.

Tableaux plus rares : • épaule tumorale• épaule infectieuse• épaule neurologique

2ème partie : Sémiologie du COUDE

A. Généralités

L'articulation du coude est superficielle en arrière, profonde en avant. C'est une articulation non portante mais extrêmement contrainte.

Cette articulation est peu mobile, elle sert juste à la flexion et à l'extension.

Le coude n'a aucun moyens de substitution : si on bloque l'articulation gléno-humérale, il lui reste du mouvement alors que si on bloque le coude, il n'y aura aucune compensation. Il faut donc absolument le préserver.

Aspect fonctionnel : Cette articulation sert à l'alimentation. Elle exerce un mouvement de compas caractéristique en combinaison avec le poignet et l'épaule. Le coude doit être mobile et stable.Cette articulation est faite de la palette humérale : deux colonnes faites d'os spongieux dense enserrant le massif articulaire qui forme l'articulation trochléo-ulnaire. Cette fourche a des points de solidité et de faiblesse. Le point de faiblesse est situé au niveau des fossettes coronoïdienne et olécranienne qui peuvent être comblées par une fibrose, le patient perd alors une partie de la mobilité du coude.

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Le coude a une disposition de sa surface articulaire orientée vers l'avant de 30° environ. L'olécrane répond à cette orientation.

Les deux surfaces articulaires sont portées par une fourche : la trochlée s'articule avec l'olécrane et le capitulum avec la tête radiale. On a donc trois articulations : trochléo-ulnaire, radio-ulnaire et condylo-radiale.

Les moteurs de la flexion sont le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur.Le triceps permet l’extension, il a un rôle important dans la vie de tous les jours.

En avant, il y a l'artère humérale, le nerf médian, le nerf radial plus à distance et dans la gouttière épi-trochléo-olécranienne se situe le nerf ulnaire.

A l'examen, un coude normal est un cubitus valgus ( 5° ).

Pour l'examen clinique, il existe différents points de repère : • Sur la face latérale : olécrane, l'épicondyle, le relief du biceps, un sillon entre le biceps et le

triceps et le relief du supinateur.• Sur la face postérieure : « les fameux 3 points » : l'épi-trochlée, l'épi-condyle et l'olécrane.

Ces trois points forment un triangle en flexion, en extension ils sont alignés.• Sur la face médiale : l'olécrane, épitrochlée, le sillon huméral.

Le coude a une flexion de 140° et une extension de 0°.

B. Le coude pathologique

Examen physique : Inspection, palpation, examen vasculaire, examen neurologique.

Examens paracliniques : biologiques, radiologiques (dure de faire la différence entre les fractures du coude et le coude normal).

Nous allons voir les pathologies fréquentes du coude.

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C. Fractures de la palette humérale

Le traumatisme le plus fréquent est celui en hyper-extension. On le retrouve chez l'adulte jeune, chez l'enfant. Il survient après une chute sur la main.Le patient arrive avec une douleur majeure, il y a un coup de hache postérieur et une déformation du coude. Le coude est élargi d'avant en arrière, l'olécrane est légèrement déplacé en arrière et on a une saillie de l'extrémité inférieure de l'humérus.En l'absence de pouls radial avec doigts blancs : urgence chirurgicale car il peut y avoir une compression vasculaire, un embrochage ou encore une section des vaisseaux.

Les fractures de la palette humérale peuvent être très variables :• supra-condylienne• supra et inter-condylienne• condyle interne• condyle externe

Les fractures passant au milieu de la trochlée sont appelées fractures inter-condyliennes, c'est un abus de langage des chirurgiens à cause de la répétition des fractures au même endroit ( d'un coté on a l'hémitrochlée médiale et de l'autre, la 2e hémitrochlée + le capitulum)Les fractures peuvent aussi être fragmentaires (sur les condyles externe et interne).

Ces fractures peuvent se compliquer : pseudarthrose du condyle externe.

D. Fractures de l'olécrane

Elles se font par choc direct le plus souvent.

Le déplacement se fait par la traction du triceps qui tire l'olécrane vers le haut.

Le patient peut se présenter dans un tableau douloureux mais pas toujours.L'extension active est impossible → lorsqu'il veut attraper quelque chose en haut ou encore en voulant atteindre sa table de nuit, il n'y arrive pas.

A la palpation : douleur, fragment mobile qui peut être perçu au doigt, gros coude avec parfois un hématome. On peut percevoir l'espace libre entre deux fragments osseux.

Radiographie : On constate un déplacement important. La fracture peut être simple ou plus compliquée.

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E. Fracture de la tête radiale

Se produit le plus souvent par une chute sur la main. On distingue les fractures du col du radius et les fractures de la tête radiale.C'est une fracture douloureuse. A la palpation, la douleur est élective au niveau de la tête radiale.

Lorsque la fracture est comminutive (comportant de nombreux fragments), on peut être amené à enlever la tête radiale.

Risque de perturbation secondaire de la prono-supination, avec un enraidissement fibreux, un cal vicieux ou encore des ossifications bloquant l'articulation radio ulnaire proximale.

F. Luxation postéro-externe du coude

La luxation du coude est rare.

C'est la forme la plus fréquente, causée par une chute sur la main. Elle provoque une sensation de déboîtement, une douleur intense et une impotence fonctionnelle totale. Elle peut s'accompagner d'une rupture de la capsule articulo-ligamentaire et d'une atteinte du nerf ulnaire.Le coude est volumineux, élargi d'avant en arrière. L'avant-bras paraît plus court. La palette articulaire est souvent perceptible sous la peau.

Signe clinique important : on constate une perte des 3 points repères du coude.

Il est important de faire des radios car on peut avoir des lésions associées comme une fracture de la coronoïde ou une fracture de la tête radiale.

G. Autres atteintes au niveau du coude

Autres atteintes : • pronation douloureuse (uniquement pédiatrique)• entorses• tendinites (chez les joueurs de tennis : tendinite latérale sur l'extenseur des doigts et du

poignet)• Arthrose, arthrite rhumatoïde : cela va donner un coude instable.

Autres syndromes : • Hygroma : grosse masse en regard de l'olécrane, c'est l'inflammation chronique d'une

bourse.• Ostéochondromatose synoviale : particules du cartilage qui vont s'ossifier avec le temps

donnant des craquements, une augmentation du volume du coude et des blocages au niveau de l'articulation.

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H. Atteintes du radius et du cubitus

Il faut un respect de longueur et de courbure. Le radius doit enjamber l'ulna lors de la supination. Les moyens d'union sont très solides : la membrane interosseuse est très importante car elle est impossible à réparer.Les déplacements lors d'une fracture sont déterminés par les insertions musculaires.

Fractures chez l'enfant : • Fractures en bois vert : il y a une fracture mais le périoste, très épais, n'est pas touché et

assure la continuité, il n'y a donc pas de déplacement.• Fractures déplacées : lorsque le périoste est touché.

La plupart du temps, les deux os sont fracturés. Ces fractures peuvent être dues à des chocs directs et indirects.

Les fractures peuvent êtres peu déplacées comme très déplacées et peuvent aboutir à la formation d'un cal vicieux ( les 2 os sont consolidés mais tordus ). Il ne faut pas aboutir à cette situation donc on va réduire ces fractures et les fixer pour conserver les longueurs et les courbures.

Deux pièges lors des fractures de l'avant bras : sur les clichés, on ne peut voir qu'une fracture alors que les deux os sont fracturés, il faut demander une radio assez large pour tout voir. On peut aussi avoir une fracture d'un os et la luxation de l'autre.

Fractures de Monteggia : fracture du cubitus + luxation de la tête du radius.Il faut donc centrer la radio sur le coude et les deux os de l'avant bras.

Fracture de Galeazzi : fracture du radius + luxation distale du cubitus.

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Il faut toujours prévenir le syndrome de Volkmann ou syndrome de loge : phénomène qui se produit dans une loge aponévrotique inextensible autour d'un os. Lorsqu’il y a une augmentation de pression à l'intérieur, elle peut devenir supérieure à la pression de perfusion → c'est une réaction ischémique des fléchisseurs qui va produire un oedème qui va aggraver les choses (cercle vicieux). La nécrose musculaire entraîne une rétraction, l'articulation sera inutilisable. Le diagnostic est clinique, le patient va avoir des douleurs nouvelles qui résistent au traitement, il a des dysesthésies dans les doigts, il lui est impossible d'étendre les doigts. Si on palpe la loge, elle a la consistance du bois. Le traitement est l'aponévrotomie, on ouvre la loge pour diminuer la pression à l'intérieur de celle-ci.

3ème partie : Sémiologie du POIGNET

A. Anatomie

Il y a le radius, la jonction radio-ulnaire distale et l'ulna. Le complexe triangulaire vient prolonger la surface articulaire du radius pour venir s'articuler avec le carpe. Il existe un mécanisme complexe interosseux. Le scaphoïde appartient aux deux étages du poignet.

L'interligne radio-carpienne est oblique de face de 30° par rapport à l'horizontale. De profil, on a une orientation vers l'avant de la surface articulaire du radius. On a un alignement de profil: sous le radius, on doit trouver de haut en bas l'os lunaire, le grand os et le troisième métacarpe.

Le poignet normal comporte :• une styloïde ulnaire• une styloïde radiale• une tabatière anatomique avec au fond le scaphoïde• le tubercule de lister

Sur la face palmaire, on trouve : • l'éminence ténarienne qui correspond au pôle supérieur du scaphoïde• le relief du grand palmaire• le relief du petit palmaire (inconstant)

Interrogatoire : • Recherche des signes fonctionnels, d'une impotence fonctionnelle• Signes physiques : déformation, perte des reliefs• Examens paracliniques : radio de face et de profil

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B. Fractures du poignet

Fracture de l'extrémité distale du radius : Fracture de Pouteau-Colles (+++) : Fréquente chez les patients âgés. Chez les sujets jeunes, elle est due à un traumatisme de haute énergie. Essentiellement due à une chute sur la paume de la main.

On observe une déformation classique en dos de fourchette (dents de la fouchette = doigts de la main). C'est une fracture avec une ascension de la styloïde radiale. On a aussi le signe de la main botte radiale c'est à dire que la main regarde le radius.Radiologiquement, on peut avoir une fracture qui atteint l'articulation, elle peut aussi atteindre les deux os ( radius et cubitus ).

Fracture de Goyrand-Smith : Provoquée par une chute sur le dos de la main avec une bascule vers l'avant, fracture en ventre de fourchette.

Fracture du scaphoïde carpien : elle survient sur une chute sur le talon de la main, avec une compression et un mouvement de rotation associé.

Piège : le patient va arriver aux urgences avec une impotence fonctionnelle partielle. On aura une douleur à la palpation profonde de la tabatière anatomique. La radio peut être normale car le déplacement est minime le plus souvent.

On part du principe qu'un traumatisme de ce genre correspond systématiquement à une fracture du scaphoïde. Même si on ne la voit pas à la radio, on la traite et on refait une radio de contrôle quelques semaines plus tard.

Luxation rétro-ulnaire du carpe provoqué par des chocs de très haute énergie, surtout chez les motards. On a une grosse main déformée et on ne voit pas de fracture du carpe ni du radius. Le semi-lunaire part en avant et on a une perte de l'alignement entre le troisième métacarpe et le grand os.

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