13éme SÉMINAIRE ATELIER D’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE

OESOPHAGITE

PAR REFLUX CAUSTIQUE INFECTIEUSES Œsophagites associées ou liées à des maladies générales ou métaboliques

OESOPHAGITES IATROGÉNES

Inflammation aigue ou chronique de la muqueuse œsophagienne

Introduction/définition (1)

MULTIFACTORIELLES

+++

Iatrogénie ? Toute pathogénie d'origine médicale au sens large,

compte tenu de l'état de l'art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d'une erreur, d'une faute ou d'une négligence »(1)

(1) Conférence Nationale de Santé 1996 (France) (2) Le Haut Comité de la santé publique,(3) dictionnaire robert.

Introduction/définition (2)

Conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqué ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé (2)

Toute pathologie d'origine médicale (3)

Introduction/définition (3)

Peut fréquente ,

Dg souvent méconnue

complications graves : sténose, hémorragie, perforation.

Œsophagite iatrogène : inflammation de la muqueuse œsophagienne d’origine médicale : médicaments, radiothérapie, et instruments.

Œsophagites Médicamenteuses

Œsophagites Radiques

Œsophagites Instrumentales

CLASSIFICATION

Œsophagites médicamenteuses (OM)

1 er cas (1970) PEMBERTON chez un patient prenant du chlorure de potassium [1]

1% des œsophagites.

Incidence estimée à 4 cas pour 100000 h/an,(sous estimée)2:

- Évolution clinique favorable.

- Svt méconnues.

- Attribuées à d'autres pathologies (RGO+++).

(1) Pemberton J. Esophageal obstruction and ulceration caused by oral potassium therapy. Br Heart J 1970 ; 32 : 267-8 (2). Carlborg B, Kumlien A, Olsson H. Medikamentella esofagusstrikturer. Lakartidningen 1978 ; 75 : 4609-11

Inflammation de la muqueuse œsophagienne provoquée par le contact prolongé d’un médicament ( gélule ou Cp)

Acta Endoscopica Endoscopie - Synthèses-Iconographie - 1987

DOXYCYCLINE (gélules LP): 1 er rang des médicaments incriminés OM

(>1/3 observations publiées) (Cp) remplace (Gélule)

BROMURE D'ÉMÉPROMIUM (ripirin)

Ammonium Quaternaire Anticholinergique, Indiqué :pollakiurie nocturne et

l'incontinence.

ALENDRONATE ( Fosamax®), (analogue structuraux du pyrophosphate) prescrit en cas d'ostéoporose, mdie Paget

et hyper Calcémie d’origine maligne

CHLORURE DE POTASSIUM (Cp enrobés à diffusion lente)

ATB (tétracycline) AINS BB Kcl Antispasmodique (dicetel)

Hépato-Gastro. Volume 5, Numéro 2, 115-20, Mars - Avril 1998, Mini-revues

physiopathologie

52 % patients normaux présente une rétention intra-oesophagienne quand il est pris avec une faible quantité de liquides

Tableau clinique (1)

La symptomatologie est caractéristique

bien que non spécifique

Surviennent peu de temps après l'ingestion du médicament en cause, le + svt au cours du 1er mois de TRT de façon brutale ou s'installer progressivement.

Facteurs favorisants :+++

prise sans ou avec peu d'eau prise au coucher

Sensation De Corps Étranger Rétrosternal

ODYNOPHAGIE +++

DYSPHAGIE +++

Rarement Hématémèse, Méléna

et/ou

APHAGIE.

Tableau clinique (2)

(1). Minocha A, Greenbaum DS. Pill-esophagitis caused by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : 1086-9.

Diagnostic positif

Evoqué par l’interrogatoire est confirmé par l’endoscopie

FOGD +++ Érosions localisées+++ ou d'ulcérations .

Siègent au niveau de l'œsophage moyen +++. Elles peuvent être uniques ou multiples,

circonférentielles ou localisées à une face.

Anapath: double intérêt Disparition quasi complète de l'épithélium de la muqueuse associée avec un infiltrat inflammatoire.

Permet d’éliminé une œsophagites spécifiques.

Lésion double, rarement triple, généralement en «kissing ulcer » , témoignant d’une atteinte bilatérale de la muqueuse œsophagienne

Ulcération unique en emporte-pièce, à fond fibrinonécrotique, avec réaction inflammatoire périphérique

FOGD

Œsophagite plus étendu avec aspect hyperhémié et micro-ulcéré de la muqueuse du tiers inférieur

au tiers moyen de l’œsophage.

ASPIRINE

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-202-D-12(2001)

Ulcères œsophagiens 1/3 inf induit par l’AMOXYCILLINE

Ulcères 1/3 moyen sus aortique induit par MÉQUITAZINE

Dg différentiel

Devant une symptomatologie atypique:

SF survenant plus d’un mois après ingestion du médicament.

absence de facteurs favorisants

Traitement

Prévention : Information du personnel médical et du public. La prise des médicaments (gélule ou Cp) doit étre soit avant soit pendant le repas, soit avec beaucoup d'eau (60-100ml) et dans tous les cas à distance du coucher. Ainsi le risque de toxicité œsophagienne iatrogène deviendrait

quasiment nul.

Curatif: Arrêt du médicament toxique, en cas d’impossibilité associe les Antiacides, sucralfate, antispasmodiques, antisecretoires. Traitement propre d'un RGO éventuel. , Xylocaine visqueuse ® :- soulagement de la douleur - alimentation .

Evolution / Pronostic

Favorable après arrêt du médicament incriminé en 3 à 6 semaines [1].

Très rarement se complique par des perforations et/ou hémorragies œsophagiennes graves (1) sténoses +++ (personnes âgées), [2] svt méconnue, mise sur le compte d'un éventuel RGO .

Diagnostic de sténose évoqué en cas de : - prise médicamenteuse au long cours, - sténose localisée 1/3 moyen - pHmétrie des 24 heures Nle [2].

(1). JAHRAUS T.C., KNIGHT W.A. Jr. — Esophageal « tattooing ». Gastrointest. Endosc., 1989, 35, 475. (2). JUNCOSA L. — Ulcus péptico yatrogeno del esofago. Rev. Esp. Enf. Ap. Dig., 7970, 30, 457-458

Œsophagite radique

Complication classique de la radiothérapie des

tumeurs cervicales et médiastinales

Conséquence d’une réaction inflammatoire

secondaire à la destruction des cellules basales de

l’épithélium malpigien de l’œsophage, à l’origine

d’une atrophie muqueuse et à des ulcérations.

Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie,9-087-G-10, 2000, 6 p.

Incidence : 5 à 53%

Œsophagite radique

Phase aigue : Au cours/décours même de l’irradiation

Abrasion de l’épithélium de surface , œdème voir nécrose complète de coagulation Thromboses sous muqueuse Dilatation capillaire

Phase subaigüe: 1er année

Lésion vasculaire qui prédomine dans la sous

muqueuse avec endartérite fibrosante

responsable de lésion ischémique.

Phase chronique : 2-3 ans

Sténose lié à la fibrose mutilante,

Atteinte ischémique de la musculeuse ( caractéristique+++).

Œsophagite radique ANAPATH

CLINIQUEMENT

Symptomatologie varie en fonction des stades précédemment décrits : au départ, dysphagie douloureuse parfois accompagnée de petites hémorragies actives et/ou d’un syndrome anémique . par la suite, la dysphagie peut être plus accentuée mais rarement douloureuse, liée à la sténose cicatricielle.

FOGD

Aspects différents suivant la longueur de

l’intervalle libre entre l’irradiation et la

découverte per-endoscopique des lésions:

(04 stades)

au départ:

Érythème, Altérations

muqueuses avec pseudomembranes

Ulcérations 1/3 supérieur de

l’œsophage le + svt.

ultérieurement Ulcérations creusantes , 1/3 moyen en regard de la projection du carrefour trachéo-bronchique

Encore plus à distance: Altération pariétale

(pseudo-diverticulaire ) dont le fond prend une apparence

bleuâtre, traduisant la visualisation

transoesophagienne des éléments médiastinaux.

plus à distance : Cicatrisation des lésions

muqueuses. Anomalies vasculaires sous

muqueuse (évoquant des angiodysplasies diffuses

Radiologie (TOGD)

Sténose régulière.

Rarement ulcérée.

Dg différentiel

Suspicion de récidive

tumorale péri-viscérale qui sera infirmé

ou confirmé sur l’évolution ou

l’exploration chirurgicale

TRAITEMENT

Améliorer la qualité de vie

Dilatation endoscopique +++

Assistance nutritive:

(dénutrition souvent présente) .

Evolution / Pronostic

Dépend du stade évolutive de la

pathologie sous-jacente

1/3 des malades décèdent lors des complications

( perforation, hémorragie, dénutrition ou de pneumopathie d'inhalation .

Œsophagites Instrumentales

Inflammation de la muqueuse œsophagienne induite par des

manœuvres instrumentales à but diagnostique ou thérapeutique

Œsophagites Instrumentales (clinique)

Symptômes d’œsophagite survient dans un contexte particulier

(décours du geste)

Souvent sous une forme compliqué

hémorragie ++;sténose, perforation

Œsophagites Instrumentales: (diagnostic+)

- (Contexte etTerrain)+++

- Symptômes d’œsophagite et/ou complications

- FOGD :lésions d’œsophagite

Œsophagites Instrumentales (causes)

- Sclérothérapie des varices

- Sonde nasogastrique à demeure

- Sonde de black Moore

- Ligature de varices ?

- Intubation endotrachéale

- Ablation de Corps étranger

- Prothèse œsophagienne (mécanique)

Acta Endoscopica I Volume 15 - N°5 - 1985 I 385-à 390

02 facteurs à l’origines des complications : 1) La dose exacte de produit

sclérosant .

2) Un juste choix de la profondeur de l'injection .

Sclérothérapie endoscopique

Sonde nasogastrique et œsophagite

La sonde nasogastrique chez Le sujet intubé induisent des œsophagites par reflux gastro-œsophagien.

La sonde est parfois responsable d'hémorragies digestives par le biais de lésions de la muqueuse gastrique ou du bas de l'œsophage.

CONCLUSION(1) L’ œsophagite iatrogène est rare mais non exceptionnelle,

manque d’études validées.

les étiologies sont dominées par les causes médicamenteuses,

radiques et instrumentales.

Pas d'âges privilégiés.

Symptomatologie souvent alarmante.

Généralement pas de causes locales favorisantes préexistantes.

Le principal facteur favorisant est l'ingestion du médicament sans eau et/ou en position allongée.

La SNG,la SONDE de Black Moore et la Sclérothérapie sont de grande pourvoyeuse d’O.iatrogène .

L'endoscopie est indispensable pour le diagnostic .

L'évolution des lésions œsophagiennes est généralement favorable après l'arrêt du médicament incriminé, et/ou l’extraction de l’instrument.

Des complications (sténose, perforation, hémorragie) ne sont pas exceptionnelles (Pc vital mis en jeu).

Il faut prendre en compte les facteurs de risque liés à l'état de santé du patient et les facteurs de risques liés aux médicaments au instruments et optimisé le champ d’irradiation pour prévenir les effets iatrogènes.

CONCLUSION(2)