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Alcool etmdecine gnrAlerecommandations cliniquespour le reprage prcoceet les interventions brves

1ALCOOL ET MDECINE GNRALERecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

Ce document a t labor par Peter Anderson, Antoni Gual et Joan Colom pour le compte et dans le cadre du projet Primary Health Care European Project on Alcohol (PHEPA).Le projet PHEPA a t co- nanc par la Commission europenne et le dpartement de la Sant du gouvernement catalan (Espagne). Des reprsentants de dix-sept tats membres de lUnion europenne y participent.

Ce document a t traduit en franais par lInstitut national du cancer (INCa) en collaboration avec le bureau des pratiques addictives de la Direction gnrale de la sant (ministre charg de la Sant), le programme Boire Moins C'est Mieux , lAssociation nationale de prvention en alcoologie et en addictologie (Anpaa), la Fdration des acteurs de lalcoologie et de laddictologie (F3A) et la Socit franaise dalcoologie (SFA).Les auteurs ont accept que cette traduction soit adapte au contexte franais.LInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) a adapt et mis en ligne la version franaise. Les adaptations sont signales sous forme de notes de bas de page (les notes dj prsentes dans la version originale sont indiques comme telles).

Les auteurs sont seuls responsables du contenu de ce document. Les informations qui y sont mentionnes ne reprsentent en aucun cas lopinion de la Commission europenne, ni celle des organismes qui ont contribu la traduction franaise. Ces derniers ne peuvent tre tenus pour responsables de lusage qui pourrait tre fait desdites informations.

Pour de plus amples informations et la version lectronique du document original, consultez le sitewww.gencat.net/salut/phepa/units/phepa/html/en/Du9/index.html

La version originale de ce document doit tre cite de la manire suivante : Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identi cation and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona.

La version franaise de ce document doit tre cite de la manire suivante :Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Alcool et mdecine gnrale. Recommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves. Paris, 2008 ; 141 p.

2 Rsum _____________________________________________________________________________4

1. Introduction _________________________________________________________________________11

2. Mthodedlaborationdesrecommandations ___________________________________________ 14

3. Descriptiondelaconsommationdalcool,desrisquesencourusetdesdommagesinduits ______ 16 3.1 Comment dcrire les conduites dalcoolisation ? ............................................................................................................................................16

3.2 Comment dcrire la consommation dalcool dangereuse, nocive et la dpendance lalcool ? ................................................. 17

3.3 Lalcoolisation risque, nocive et la dpendance lalcool forment-elles un continuum ? ...........................................................19

4. Alcooletsant ______________________________________________________________________ 22 4.1 Lalcool augmente-il le risque de dommages sociaux et de dommages causs aux tiers ? ...........................................................23

4.2 Lalcool augmente-il le risque de morbidit ? ....................................................................................................................................................27

4.3 Lalcool rduit-il le risque de cardiopathies ? ......................................................................................................................................................37

4.4 La consommation dalcool est-elle sans risque ? ............................................................................................................................................40

4.5 Quel est le profil le plus risque dalcoolopathies ? .......................................................................................................................................41

4.6 Dans quelle mesure lalcool influence-t-il la morbidit ? ............................................................................................................................. 43

4.7 La rduction de la consommation dalcool amliore-t-elle ltat de sant ? ......................................................................................44

5. Reprageduneconsommationdalcoolrisqueounocive _________________________________63 5.1. Le reprage dune consommation dalcool risque ou nocive est-il utile ? .........................................................................................64

5.2 Chez quels patients une consommation dangereuse et problmatique dalcool doit-elle tre repre ? .............................64

5.3. Quelles sont les meilleures questions ou les meilleurs outils de dpistage pour reprer

les consommations dalcool dangereuses et problmatiques ? ............................................................................................................... 65

5.3.1 Mesurer une consommation dalcool ......................................................................................................................................................... 65

5.3.2 Utilisation doutils de dpistage ou de reprage .................................................................................................................................. 67

5.4. Comment poser les questions et faire passer les questionnaires ? .........................................................................................................72

5.5 Les analyses biochimiques sont-elles utiles au dpistage ? ........................................................................................................................73

6. Efficacitdesinterventionsbrves _____________________________________________________84 6.1 Les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire une consommation dalcool risque et problmatique ? .... 85

6.2 Les interventions brves sont-elles efficaces pour rduire les complications lies lalcool ? ...................................................88

6.3 Pour quel type de patients les interventions brves sont-elles efficaces ? .........................................................................................89

6.4 Quelles sont les composantes dune intervention efficace ? ................................................................................................................... 90

7. Cotsetrapportcot/efficacitdesinterventionsbrves __________________________________96 7.1 Quels sont les cots des programmes de reprage et dinterventions brves ? ...............................................................................96

7.2 Quels sont les bnfices des programmes de reprage et dinterventions brves ? ...................................................................... 97

7.3 Quel est le rapport cot/efficacit des interventions brves ? ................................................................................................................98

sommAire

sommaireAlcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

3

8. Miseenuvredeprogrammesdereprageetdinterventionsbrves ______________________ 100 8.1 Quelles sont les conditions pour que les quipes soignantes en mdecine gnrale simpliquent

efficacement dans les programmes de reprage et dinterventions brves de lutte dirigs

contre la consommation dalcool risque ou nocive ? ................................................................................................................................101

8.2 Quelles sont les stratgies pour que les quipes soignantes en mdecine gnrale simpliquent

durablement dans les programmes de reprage et dinterventions brves ? .................................................................................. 102

8.3 Quelles sont les donnes existantes qui plaident en faveur dun soutien personnalis

aux mdecins gnralistes afin quils mettent en uvre des programmes de reprage

et dinterventions brves dans le champ de lalcoologie ? ........................................................................................................................106

8.4 Les responsables financiers des services de sant devraient-ils assurer le financement

des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale visant rduire

la consommation dalcool risque ou nocive ? ............................................................................................................................................. 107

8.5 Quels sont les outils disponibles pour valuer la bonne adquation des interventions ? ..........................................................108

9. valuationdesdommagesinduitsparlalcooletlalcoolodpendance _______________________112 9.1 Objectif de lvaluation .............................................................................................................................................................................................113

9.2 Mthodes dvaluation .............................................................................................................................................................................................113

9.3 La prise en charge du syndrome de sevrage aigu .......................................................................................................................................... 118

9.4 Traitements non pharmacologiques de lalcoolodpendance ................................................................................................................. 119

9.5 Efficacit des traitements non pharmacologiques de lalcoolodpendance ......................................................................................121

9.6 Traitements pharmacologiques de lalcoolodpendance .......................................................................................................................... 123

9.7 Quel traitement pour quel patient ? ...................................................................................................................................................................124

9.8 Quel est le rle de la mdecine gnrale dans la prise en charge de lalcoolodpendance ? ...................................................... 125

Annexe _____________________________________________________________________________131 Pourquoi proposer des programmes de reprage et dinterventions brves ? ..................................................................................131

Reprage dune consommation dalcool risque ou nocive ......................................................................................................................131

quel type de patient doit-on donner une information sur lalcool ? .................................................................................................. 135

quel type de patient doit-on dlivrer un conseil bref ?............................................................................................................................ 135

quel type de patient doit-on proposer une intervention brve ? ........................................................................................................ 137

Quel type de patient doit-on orienter vers un spcialiste de lalcoolodpendance ? .....................................................................138

Remerciements _____________________________________________________________________ 140

4rsum

IntroductionLUnion europenne est la rgion du monde o les pourcentages de consommateurs dalcool et la consommation dalcool par habitant

sont les plus levs. Lalcool est le troisime facteur de risque le plus important -aprs le tabagisme et lhypertension et devant

lhypercholestrolmie et le surpoids- entranant des pathologies et des dcs prmaturs. En plus dentraner une dpendance et dtre

la cause dune soixantaine de pathologies et de traumatismes, lalcool est responsable de dommages sociaux, mentaux et affectifs trs

rpandus (infractions la loi et violences familiales comprises) qui induisent des cots trs levs pour la socit. La consommation

dalcool peut tre prjudiciable pour le consommateur lui-mme mais aussi pour : lenfant natre ou dj n, les membres de la famille,

les victimes de dlits, de violence et daccidents de la route dus lalcool au volant ou autres accidents, dont ceux du travail.

Les mdecins gnralistes ont la responsabilit de reprer et de prendre en charge les patients dont la consommation dalcool est

excessive, cest--dire risque ou nocive. En reprant ces patients et en pratiquant une intervention dite brve , ils ont lopportunit

de les informer des risques lis leur consommation dalcool.

Les informations qui concernent le niveau et la frquence de consommation dalcool dun patient doivent alerter le professionnel de

sant sur la ncessit de conseiller un patient, si sa consommation dalcool est susceptible davoir des effets dltres sur son tat de

sant, sur sa prise de mdicaments ou dautres aspects de son traitement.

Limportance cruciale de ces programmes de reprage prcoce et dinterventions brves tient au fait que les buveurs non dpendants ont

plus de facilit rduire ou arrter leur consommation dalcool avec une aide et un effort appropris que les buveurs dj dpendants.

Cependant, les praticiens en soins de sant primaires prouvent souvent des difficults dpister et conseiller les patients lorsquil

sagit de consommation dalcool. Parmi les raisons les plus souvent cites se trouvent le manque de temps, une formation inapproprie,

une inquitude vis--vis des patients rticents, lincompatibilit apparente des interventions brves concernant lalcool avec les soins

de sant primaires et la conviction que les personnes alcoolodpendantes ne sont pas rceptives ces interventions.

laboration des recommandationsLe but de ces recommandations est de rassembler les preuves des dommages causs par lalcool et dindiquer quelles sont les prises

en charge possibles par les mdecins gnralistes des patients ayant une consommation dangereuse et problmatique dalcool.

Les recommandations dcrivent galement la dpendance lalcool et ses modalits thrapeutiques afin que les gnralistes sachent

quoi sen tenir lorsque des patients dont la prise en charge est plus difficile sont orients vers une aide spcialise.

Les recommandations ont donc pour objectif principal de rsumer les connaissances sur les risques lis lalcool et de passer en revue

les diffrentes stratgies proposes en soins de sant primaires pour aider les personnes ayant une consommation dalcool risque

ou nocive. Elles sont bases sur des donnes probantes issues de publications scientifiques et sur lexprience du groupe de travail

cr pour leur rdaction. Elles sappuient donc, quand cela est possible, sur les preuves apportes par des tudes scientifiques bien

argumentes et lorsque de telles donnes ne sont pas disponibles, sur lexprience clinique approprie.

Description de la consommation dalcool et de ses risquesLa consommation dalcool peut tre value en grammes dalcool consomms ou en nombre de verres standard. En Europe, un verre

standard contient en gnral 10 g dalcool pur(1).

(1) Cest le cas en France : un verre standard contient 10 g dalcool pur.

rsumAlcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

5

Une consommation dalcool est dite risque ou dangereuse pour la sant lorsquelle correspond un niveau et/ou un mode

de consommation susceptibles dinduire des pathologies si ces habitudes persistent. LOrganisation mondiale de la sant (OMS)(2) a

dfini le niveau moyen de consommation risque comme tant de 20 40 g dalcool par jour pour les femmes et de 40 60 g par

jour pour les hommes(3).

La consommation dalcool dite nocive ou problme est dfinie comme un mode de consommation dommageable la sant

physique ou mentale. LOMS la dfinit comme une consommation moyenne rgulire de plus de 40 g dalcool par jour pour les femmes

et de plus de 60 g pour les hommes(4).

Une consommation pisodique massive (parfois appele binge drinking ), qui peut tre particulirement dommageable la sant

y compris court terme, est dfinie comme la consommation dau moins 60 g dalcool au cours dune seule occasion(5).

Enfin la dpendance lalcool peut tre dfinie comme un ensemble de phnomnes physiologiques, comportementaux et cognitifs au

cours desquels la consommation dalcool devient prpondrante et prioritaire sur les autres comportements jusqualors prdominants

chez un individu donn(6,7).

La composante gntique des individus joue un rle important dans le risque de consommation problmatique et lalcoolodpendance ;

certains gnes augmentent ce risque alors que dautres le rduisent. De plus, il existe une interaction entre les gnes et lenvironnement.

Les personnes qui boivent le plus dalcool ou qui vivent dans un environnement o lon boit beaucoup dalcool sont plus risque

dalcoolopathies. Quel que soit leur niveau de consommation, les femmes ont un risque de maladies dues lalcool accru, ce risque

variant en fonction des diffrentes pathologies lies cette consommation. Ceci est probablement d au fait qu masse gale, les

femmes ont un volume deau dans le corps infrieur celui des hommes. Enfin, lalcool serait aussi responsable de laugmentation

de 25 % du risque de dcs chez les hommes dge moyen issus de groupes socio-conomiques dfavoriss, comparativement aux

hommes appartenant des groupes plus aiss.

Le non-usage, lusage social dalcool, lusage risque (non encore associ un quelconque dommage dordre mdical psychique ou

social), lusage nocif (entranant des dommages) et enfin la dpendance lalcool sinscrivent dans un continuum. Ce ne sont pas des

entits fixes et les individus peuvent voluer, glisser dun usage lautre, en amont ou en aval de ce continuum, tout au long de leur vie.

Alcool et santLalcool est responsable de traumatismes, de troubles mentaux et comportementaux, de troubles gastro-intestinaux, de cancers, de

pathologies cardiovasculaires, de troubles immunologiques, de pathologies du squelette, de troubles de la reproduction et dembryo-

foetopathies alcooliques.

Il augmente le risque de ces pathologies et des dommages sociaux de faon dose-dpendante, sans preuve deffet de seuil. Plus

un individu consomme de lalcool, plus le risque est important. Les dommages causs par un buveur excessif vont des nuisances sociales

(2) Lattribution de ces seuils lOMS nest pas conforme au rapport cit en rfrence dans le chapitre correspondant (Rehm et al., 2004 ; chapitre 3). Il nest pas certain que lOMS soit rellement lmetteur de ces seuils.

(3) En France, une consommation est considre comme risque pour la sant si elle dpasse 20 g dalcool par jour pour les femmes et 30 g par jour pour les hommes.

(4) En France, une consommation nocive est dfinie la fois par les dommages, physiques ou psychiques, induits par une consommation rpte et par labsence des critres dalcoolodpendance.

(5) En franais, ce type de consommation est appel conduite dalcoolisation aigu , recherche divresse ou plus familirement dfonce ou cuite .

(6) La dfinition des conduites dalcoolisation est prsente dans les recommandations de la Socit franaise dalcoologie concernant les msusa-ges de lalcool.

(7) Ces seuils dfinis nont pas de valeur absolue car chacun ragit diffremment selon sa corpulence, son sexe, sa sant physique et son tat psy-chologique, lassociation avec dautres produits (lgaux comme des mdicaments ou illgaux comme le cannabis) ainsi que selon le moment de la consommation. Ces seuils constituent donc de simples repres et doivent tre abaisss dans diverses situations.


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comme empcher les autres de dormir, des consquences plus graves telles que les violences conjugales, la maltraitance des enfants, les

dlits et, en dernier lieu, les homicides. Gnralement, plus le dlit ou la blessure est grave, plus il est probable que lalcool soit impliqu.

Les dommages causs autrui sont un motif puissant pour intervenir chez les sujets ayant une consommation dalcool dangereuse et

problmatique.

Une consommation faible dalcool est corrle une diminution du risque de pathologies cardiovasculaires chez les plus de 45 ans

mais il nexiste pas de consensus sur limportance exacte de cette rduction ni sur la quantit dalcool corrler une rduction

maximale de ce risque. Des tudes tenant compte des facteurs dterminants potentiels dmontrent que le risque est moindre lorsque

la consommation dalcool est faible. La rduction du risque la plus importante est obtenue avec une consommation moyenne de 10 g

dalcool un jour sur deux. Au-del de 20 g dalcool par jour, le risque de coronaropathies augmente. De mme, une consommation

importante dalcool en une seule occasion augmente le risque darythmies cardiaques et de dcs par crise cardiaque. Il semble que

ce soit lalcool - faible dose- qui rduise le plus le risque de cardiopathies plutt quun type de boisson particulier.

Le risque de dcs par alcoolisation est donc un quilibre entre le risque de pathologies et traumatismes que la consommation dalcool

augmente et le risque de cardiopathies quil rduit faible dose. Cet quilibre dmontre que, except pour les personnes ges, la

consommation dalcool nest pas dnue de risque. Une consommation dalcool nulle ou proche de zro pour les femmes de moins de

65 ans et infrieure 5 g dalcool par jour pour les femmes de 65 ans et plus correspond au risque de mortalit par alcoolisation le plus

faible. Une consommation dalcool nulle pour les hommes de moins de 35 ans, denviron 5 g par jour pour les hommes dge moyen

et de moins de 10 g par jour pour les hommes de 65 ans et plus, correspond au risque le plus faible.

La rduction ou larrt de la consommation dalcool est bnfique pour la sant. Tous les risques immdiats lis lalcool peuvent

disparatre compltement et la rduction ou larrt permet aussi une amlioration rapide de ltat de sant lorsquil sagit de pathologies

chroniques comme la cirrhose du foie et la dpression.

En rsum, lalcool tant impliqu dans une grande varit de troubles physiques et psychologiques et ce dautant plus que la dose

consomme est importante, cest aux mdecins gnralistes de saisir lopportunit des consultations pour reprer les patients adultes

ayant une consommation dangereuse et problmatique dalcool. De plus, comme les soins de sant primaires impliquent le traitement

de nombreux et frquents troubles physiques et mentaux qui trouvent leur origine dans la consommation dalcool, ce problme doit

tre trait et pris en charge. Il est entre autres particulirement important de rduire le risque de dommages causs aux tiers.

Reprage dune consommation dalcool dangereuse et problmatiqueUne approche rellement prventive ne sera efficace que si les consommations risques et nocives, y compris les consommations

pisodiques massives, sont dpistes chez tous les patients adultes. Si cela nest pas ralisable, il est possible de limiter le dpistage

aux groupes haut risque ou des situations particulires. Il nexiste pas de donnes permettant de dterminer la frquence optimale

dvaluation dune consommation dalcool dangereuse et problmatique, mais, moins quil nexiste une justification clinique, cette

valuation ne doit probablement pas tre conduite plus dune fois tous les quatre ans.

Les outils les plus simples pour le dpistage des personnes en difficult avec lalcool et utilisables facilement par les acteurs de sant

de premire ligne sont des questionnaires standardiss. Les trois premires questions du questionnaire Audit (Alcohol Use Disorders

Identification Test) de lOMS, ou Audit-C, conues pour reprer une consommation dalcool risque et dangereuse, ont t testes et

valides(8). La premire question aborde la frquence de la consommation dalcool, la seconde porte sur la quantit dalcool absorbe

(8) Ce nest pas le cas pour la version franaise de lAudit-C.


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au cours dune journe de consommation ordinaire et la troisime sur la frquence des consommations pisodiques massives.

Le reprage dune consommation dalcool dangereuse ou nocive est plus efficace lorsquil est intgr dans les pratiques cliniques

de routine telles que linterrogation systmatique de tous les nouveaux patients venant pour la premire fois en consultation,

linterrogation des patients venant se soumettre un bilan de sant ou encore celle de tous les hommes gs de 18 44 ans

consultant pour diverses raisons. ce jour, aucune donne ne dmontre que le reprage systmatique dune conduite dalcoolisation

dangereuse et problmatique provoque chez les patients des ractions ngatives tels que gne ou mcontentement.

Les hommes qui obtiennent un score de 5 ou plus au questionnaire Audit-C ou dont la consommation dalcool est de 210 g ou plus

par semaine ainsi que les patientes qui obtiennent un score de 4 ou plus ou dont la consommation dalcool est de 140 g ou plus par

semaine seront invits rpondre au questionnaire Audit - qui comprend 10 items - pour une valuation plus complte(9).

Les analyses biochimiques utilisables pour reprer les consquences dune alcoolisation chronique incluent le dosage des enzymes

hpatocytaires comme la gamma-glutamyl transpeptidase srique (GT) et les transaminases, le dosage de la transferrine dsialyle

(CDT -Carbohydrate deficient transferrin-) et le volume globulaire moyen (VGM). Ces examens biologiques ne sont pas utiles pour le

dpistage car leurs rsultats, peu sensibles, ne permettent de reprer quun faible pourcentage des patients ayant une consommation

dalcool risque ou nocive.

Efficacit des interventions brvesLes mdecins gnralistes devraient intervenir auprs des patients de sexe masculin qui obtiennent entre 8 et 15 au questionnaire

Audit ou qui consomment 280 g dalcool ou plus par semaine ainsi que les patientes qui obtiennent entre 8 et 15 au questionnaire

Audit ou qui consomment 140 g ou plus dalcool par semaine. Ces seuils devront tre ajusts en fonction des valuations et des

recommandations spcifiques chaque pays. Un score au questionnaire Audit compris entre 8 et 15 indique gnralement une

consommation dalcool risque mais peut aussi concerner des patients ayant une consommation nocive et ceux souffrant de

dpendance(10).

Une intervention brve peut inclure les lments suivants : restituer au patient les rsultats du test de reprage en lui indiquant que

sa consommation correspond la catgorie consommation risque , linformer sur les risques particuliers quil encourt sil continue

consommer de lalcool de cette manire, lui faire choisir un objectif de changement de comportement, le conseiller sur les limites

ne pas dpasser (moins de 210 g dalcool par semaine pour les hommes et moins de 140 g dalcool par semaine pour les femmes) et

lencourager en lui expliquant que chez les personnes ayant une consommation dalcool risque, lobjectif est de retrouver un usage

social de lalcool.

Les interventions brves devraient tre proposes aux patients de sexe masculin qui obtiennent entre 16 et 19 au questionnaire Audit

ou qui consomment 350 g dalcool ou plus par semaine ainsi quaux patientes ayant obtenu entre 16 et 19 lAudit ou qui consomment

210 g ou plus dalcool par semaine. Ces seuils devront aussi tre ajusts en fonction des valuations et des recommandations

spcifiques de chaque pays. Mme si certains patients ayant obtenu entre 16 et 19 au questionnaire Audit correspondent aux critres

dalcoolodpendance, ils peuvent tirer bnfice des relations daide brves proposes(11).

(9) Les valeurs-seuils de la version franaise de lAudit-C ne sont pas dfinies de faon univoque. LIrdes a propos une classification des individus en 6 profils dalcoolisation selon lAudit-C.

(10) La validation de lAudit en franais a abouti aux seuils suivants : un score suprieur ou gal 6 pour les femmes et 7 pour les hommes correspond une consommation risque ; un score suprieur ou gal 13 correspond une alcoolodpendance.

(11) La version franaise de lAudit ne fait pas cette distinction entre consommation risque et consommation nocive : par consquent, ces seuils nont pas dquivalent dans la version franaise.


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La relation daide brve peut inclure les lments suivants : donner un conseil bref bas sur ce qui a t dit prcdemment, valuer

et personnaliser le conseil en fonction du stade de changement dans lequel se situe le patient.

Si le patient se trouve au stade de la pr-intention, il faudra se concentrer sur les rsultats du test de reprage afin de laider prendre

conscience de son problme, lencourager agir.

Si le patient a dj pens agir, laccent devra tre mis sur les avantages quil pourrait tirer de cette action, sur les risques repousser

laction et sur la manire de commencer.

Si le patient est dj conscient de son problme, sil est prt agir, laccent sera mis sur le choix des objectifs atteindre et sur son

engagement diminuer sa consommation dalcool ;

Il sagira enfin de suivre le patient et de lui proposer des stratgies de maintien du nouveau comportement en apportant un soutien, un

feedback et une aide pour fixer, atteindre et maintenir les objectifs de diminution de consommation dalcool ralistes dfinis ds le dbut

du droulement de la relation daide. Si le patient prouve plusieurs mois durant des difficults atteindre et maintenir son objectif de

diminution de consommation, il faudra envisager un niveau dintervention suprieur et une orientation vers un traitement prolong.

Les interventions brves ralises en mdecine gnrale sont efficaces pour rduire les problmes des personnes ayant une

consommation dalcool nocive sans dpendance. Elles sont efficaces chez un patient sur huit. ce jour, aucun effet dose-rponse na

t montr et il semble que les interventions prolonges ne soient pas plus efficaces que les interventions brves. Lefficacit perdure

jusqu un an et peut se prolonger jusqu quatre ans.

Les interventions brves semblent tre aussi efficaces pour les hommes que pour les femmes et pour les jeunes que pour les patients

plus gs. Elles paraissent tre plus efficaces dans les cas dalcoolisation les moins graves. Les donnes les plus rcentes semblent

indiquer que les interventions auprs des femmes enceintes ont une efficacit limite.

Enfin jusqu prsent, aucune tude na montr que les interventions brves sont mal perues par les patients ou engendrent chez

eux des effets indsirables tels que la gne ou le mcontentement.

Cots et rapport cot/efficacit des interventions brvesOn estime que pour 1 000 patients soigns par un mdecin gnraliste, la mise en uvre et le maintien dun programme de reprage

et dinterventions brves coteraient 1 644 par an en moyenne dans lUnion europenne. Il a aussi t estim quen vitant un cot

de 1 960 par an de vie en mauvaise sant et de dcs prmaturs, les interventions brves mises en place en mdecine gnrale

pour lutter contre la consommation dalcool risque et nocive font partie des interventions mdicales les moins chres permettant

une amlioration de la sant. En dautres termes, si un mdecin gnraliste est sur le point de dbuter une nouvelle activit, faire une

intervention brve auprs de ses patients ayant une consommation dalcool risque et nocive sera bien plus bnfique leur sant

que de passer dix minutes faire nimporte quoi dautre.

Mise en uvre des programmes de reprage prcoce et dinterventions brvesSoutenir les mdecins gnralistes qui sengagent dans la prise en charge des problmes lis lalcool est ncessaire au cas o ils

rencontreraient des difficults et de manire gnrale pour assurer une formation professionnelle continue sur ce point. Les mdecins

gnralistes travaillant dans un environnement soutenant sont plus enclins prendre en charge les msusages dalcool et ils traitent

un plus grand nombre de patients pour ce motif.

Assurer une formation et un soutien pratique en cabinet est efficace : un programme de formation constitu dune seule visite

au cabinet et de conseils par tlphone augmente le taux de reprage et de pratique de la relation daide brve par les mdecins


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gnralistes de prs de 50 %, alors que les seules recommandations produisent assez peu deffets. Assurer une formation aux

gnralistes et fournir des documents de soutien au cabinet semblent aussi efficaces, mais ces deux actions sont plus efficaces

si elles sont ralises ensemble plutt que sparment. Il ne semble pas que lintensit du soutien (intensif versus non intensif)

intervienne dans lefficacit.

Si le soutien nest pas correctement adapt aux besoins et aux attitudes des mdecins gnralistes, il ne fonctionnera pas et,

long terme, il pourrait mme tre contre-productif. Linformation, la formation et la cration dun environnement de travail

o les mdecins gnralistes se sentent soutenus sont des conditions ncessaires pour accrotre lexprience et lefficacit des

professionnels dans le traitement des problmes lis lalcoolisation. Ces conditions auront pour effet damliorer leur confiance

ainsi que leur engagement dans ce type dinterventions. Lexistence dun alcoologue pourrait aussi augmenter lactivit des mdecins

gnralistes et des mdecins spcialistes, car en cas de difficults, il leur serait possible dobtenir son aide et dorienter certains

patients vers lui.

Au vu de lefficacit et du rapport cot/efficacit des programmes de reprage et dinterventions brves en mdecine gnrale, les

dcideurs qui allouent les budgets des services de sant devraient assurer leur financement afin de rduire la consommation dalcool

dangereuse et problmatique.

Il a t estim quune intervention brve faite par un mdecin auprs de 25 % de sa patientle pargnerait 91 annes de pathologies

et de dcs prmaturs pour une population de 100 000 personnes, soit 9 % des maladies et mortalits prmatures causes par

lalcool dans lUnion europenne. Le projet PHEPA (Primary Health Care European Project on Alcohol) a dailleurs mis au point un

outil qui a permis de montrer la pertinence des interventions effectues par les praticiens en soins de sant primaires pour traiter la

consommation dalcool risque et problmatique.

valuation des consquences de lalcoolisation et de lalcoolodpendanceLes patients chez qui lon peut craindre une alcoolisation nocive ou une alcoolodpendance peuvent tirer avantage dune valuation

supplmentaire. Le questionnaire Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) de lOMS est un outil de premire ligne. Il compte

dix items et explore les douze derniers mois de la vie du consommateur. Les scores de 20 ou plus ce questionnaire voquent une

alcoolodpendance -cette dernire pouvant aussi survenir pour des scores moins levs(12). Ces scores peuvent ncessiter une orientation

du patient vers un spcialiste pour un diagnostic et un traitement appropris.

Lalcoolodpendance peut tre mesure grce au module Cidi (Composite International Diagnostic Interview) de lOMS qui comprend

sept questions. Le patient est considr comme dpendant pour quatre rponses positives ou plus.

Des valeurs leves de gamma-glutamyl transpeptidase srique (GT), de transaminases, de transferrine dsialyle (CDT) et du volume

globulaire moyen (VGM) sont souvent induites par lalcool. Ces examens peuvent tre raliss en routine et ils peuvent aider au

diagnostic de msusage dalcool.

Prise en charge des symptmes de sevrageLes personnes qui sont physiquement dpendantes de lalcool peuvent souffrir de symptmes de sevrage entre six et vingt-quatre

heures aprs la dernire prise. Le diazpam est recommand comme traitement de premire intention pour traiter ces symptmes,

tant donn sa demi-vie relativement longue et son efficacit prouve. Le traitement standard de rfrence prconise des doses

rgulires de diazpam sur deux six jours maximum afin dviter le risque de dpendance ce mdicament.

(12) En franais, la valeur-seuil du score lAudit pour lalcoolodpendance est de 13.


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1

Prise en charge de lalcoolodpendanceBeaucoup de personnes alcoolodpendantes ont besoin dun traitement spcialis. Cependant, toutes ne le ncessitent pas et

certaines recouvrent seules une meilleure sant. Les personnes alcoolodpendantes peuvent tre prises en charge par un mdecin

gnraliste lorsquelles sont daccord pour sabstenir compltement de consommer de lalcool (mme si elles pensent ne pas tre

alcoolodpendantes), lorsquelles refusent dtre orientes vers un centre spcialis et lorsquelles ne souffrent daucune complication

psychiatrique, sociale ou mdicale srieuse.

Les personnes alcoolodpendantes doivent tre orientes vers un spcialiste lorsquil y a eu plusieurs tentatives de traitement

infructueuses ; lorsquil existe des complications svres ou un risque de symptmes de sevrage modrs svres ; en prsence

dune pathologie mdicale grave ou de comorbidit psychiatrique ; enfin dans tous les cas o le traitement ne peut tre pris en charge

par lquipe de soins de sant primaires.

Les traitements spcialiss comprennent des approches comportementales et pharmacologiques. Lapprentissage de comptences

psychosociales, le renforcement communautaire et la thrapie comportementale de couple comptent parmi les approches les plus

efficaces, en particulier lorsquelles aident le patient arrter ou rduire sa consommation dalcool par lapprentissage de lautocontrle

et lorsquelles renforcent sa motivation et son rseau de soutien.

Lacamprosate et la naltrexone (antagoniste des opiacs) sont galement efficaces. Les mthodes qui nont pas fait la preuve de leur

efficacit sont celles visant confronter le patient avec sa dpendance, le choquer, favoriser son introspection pour connatre la

nature et les causes de son alcoolodpendance ou encore celles qui lobligent participer aux runions des Alcooliques Anonymes

(AA). Il y a peu de donnes scientifiques qui laissent penser que les rsultats densemble dun traitement peuvent tre amliors

lorsque les patients associent simultanment diffrents types de traitement.

Le meilleur modle de relation entre le mdecin gnraliste et les services spcialiss en addictologie reste dfinir, bien quil semble

quun traitement prescrit par un spcialiste en concertation avec un gnraliste donne de meilleurs rsultats que si les deux prestations

sont spares. Un suivi peut rduire le risque de rechute, il est donc important que les mdecins gnralistes maintiennent un contact

sur le long terme avec les patients traits pour alcoolodpendance lorsquils ne sont plus suivis par un service spcialis.

11

introduction1

LUnion europenne est la rgion du monde o la proportion de

buveurs et la quantit dalcool consomme par habitant sont les

plus leves (Anderson et al., 2005). Aprs le tabagisme et lhyper-

tension, lalcool est le troisime facteur de risque le plus important

de morbidit et de mortalit prmature. Il dpasse en cela le ris-

que li lhypercholestrolmie et au surpoids, et constitue un

risque trois fois plus important que celui li au diabte et cinq fois

plus important que celui li lasthme (OMS, 2002). Lalcool est a

la cause dune pathologie et dun dcs prmatur sur quatorze

dans lUnion europenne (Anderson et al., 2005). En plus den-

traner une dpendance et dtre la cause dune soixantaine de

pathologies et de traumatismes, lalcool est galement respon-

sable de dommages sociaux, mentaux et affectifs trs rpandus

(violences familiales et crimes compris). Globalement, il cote

lUnion europenne quelque 124 milliards deuros en cot rel cha-

que anne (Baumberg & Anderson, 2005). Lalcool nest pas seule-

ment prjudiciable au consommateur lui-mme mais aussi son

entourage : enfant natre ou dj n, membres de la famille mais

aussi victimes de dlits, de crimes, de violence et daccidents de la

route imputables lalcool.

Quelque 55 millions dEuropens adultes soit 15 % de la popu-

lation adulte- ont une consommation dalcool qui est au mini-

mum dangereuse (consommation dite risque ). Elle est dfinie

comme une consommation moyenne rgulire de 20 40 g dal-

cool par jour pour une femme et de 40 60 g par jour pour un

homme, avec un taux de mortalit de 3,5 4,8 pour 1 000 femmes

de 3,7 8,1 pour 1 000 hommes (Chisholm et al., 2004)(13).

Quelque 20 millions de ces adultes, reprsentant 6 % de la popula-

tion adulte de lUnion europenne, ont une consommation dalcool

nocive (consommation dite problme ). Elle est dfinie comme

une consommation moyenne rgulire de plus de 40 g par jour

pour une femme et de plus de 60 g par jour pour un homme(14).

Globalement, en moyenne, les Europens sadonnent des piso-

des ponctuels de consommation massive dalcool (parfois appels

binge drinking(15) ) la frquence dune fois et demie par mois,

ce qui reprsente 10 60 % des occasions de consommation pour

les hommes et environ la moiti des occasions pour les femmes

(Anderson et al., 2005). Quelque 118 millions dEuropens ont une

consommation massive au moins une fois par mois, ce qui repr-

sente un peu moins dun adulte europen sur trois.

5 % des hommes adultes et 1 % des femmes adultes sont alcoolo-

dpendants, soit 23 millions de personnes dpendantes lalcool

chaque anne (Anderson et al., 2005).

Les mdecins gnralistes ont la responsabilit de reprer et de

prendre en charge les patients dont la consommation dalcool est

risque ou nocive (Babor & Higgins-Biddle, 2001). Grce au reprage

prcoce et aux interventions brves, ils ont lopportunit dinfor-

mer ces patients des risques lis leur consommation.

Les informations concernant le niveau et la frquence de consom-

mation dalcool dun patient peuvent alerter le praticien sur la

ncessit de conseiller sur sa sant un patient, notamment si sa

consommation dalcool est susceptible davoir des effets dl-

tres sur sa prise de mdicaments ou dautres aspects de son

traitement.

Il est plus facile pour les personnes non alcoolodpendantes de

rduire ou darrter leur consommation grce une assistance et

des efforts appropris que pour les personnes dj dpendantes.

Ceci est dune importance cruciale pour les programmes de dpis-

tage et dinterventions brves.

Cependant, les soignants prouvent souvent des difficults

dpister et conseiller les patients lorsquil sagit de consom-

mation dalcool. Parmi les raisons les plus souvent invoques se

trouvent le manque de temps, une formation inapproprie, une

inquitude vis--vis de patients rticents, lincompatibilit sup-

pose des interventions brves concernant lalcool avec les soins

de sant primaires (Beich et al., 2002) et la conviction que les per-

sonnes alcoolodpendantes ne sont pas rceptives aux prises en

charge (Roche & Richard, 1991; Roche et al., 1991; Roche et al., 1996;

Richmond & Mendelsohn, 1998 ; McAvoy et al., 1999 ; Kaner et

al., 1999 ; Cornuz et al., 2000 ; Aalto et al., 2001 ; Kaariainen et

al., 2001).


(14) En France, une consommation nocive est dfinie la fois par les dommages, physiques ou psychiques, induits par une consommation rpte, et par labsence des critres dalcoolodpendance.


introductionAlcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

12

1 1

Les recommandations du prsent ouvrage ont pour but de ras-

sembler les preuves des dommages causs par lalcool et din-

diquer aux mdecins gnralistes comment mettre en uvre le

reprage et les interventions brves auprs des patients ayant une

consommation dalcool risque ou nocive. Ces recommandations

ne constituent pas un manuel de traitement de lalcoolodpen-

dance. Cependant, elles dcrivent brivement lalcoolodpendance

et ses modalits de prise en charge afin que les mdecins gnra-

listes sachent quoi sattendre lorsquils adressent des patients

difficiles vers un service spcialis.

Les interventions brves destines aux personnes ayant une

consommation dalcool dangereuse et problmatique sont dune

efficacit et dun rapport efficacit/cot levs. Si elles taient

largement mises en uvre dans lUnion europenne de manire

toucher au moins un quart des adultes ayant une consommation

dangereuse et problmatique, il en coterait au total la somme

relativement peu leve de 740 millions deuros et 9 % de la morbi-

dit et de la mortalit prmature induites par lalcool pourraient

tre vites (Anderson et al., 2005).

Les prsentes recommandations ont t labores au niveau

europen. Elles font partie du projet PHEPA (Primary Health Care

European Project on Alcohol), qui rassemble dix-sept tats euro-

pens, avec un co-financement par la Commission europenne et

une coordination par le ministre de la Sant catalan (Espagne).

Elles servent de cadre aux politiques spcifiques nationales et

rgionales et indiquent comment reprer et rduire une consom-

mation dalcool risque et nocive en mdecine gnrale et en

soins de sant primaires.

introductionAlcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves 1

Aalto, M., Pekuri, P. & Seppa, K. (2001) Primary health care nurses and physicians attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers. Addiction, 96, 305-11.

Anderson, P., Baumberg, B. & McNeill, A. (2005). Alcohol in Europe. Report to the European Commission.

Babor, T.F. & Higgins-Biddle, J.C. (2001). Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care Geneva: World Health Organization.

Baumberg, B. & Anderson, P. (2005). The social cost of alcohol to Europe. Submitted for publication.

Beich, A., Gannik, D. & Malterud, K. (2002). Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. British Medical Journal, 325, 870-872.

Chisholm, D., Rehm, J., Van Ommeren, M., & Monteiro, M. (2004). Reducing the Global Burden of Hazardous Alcohol Use: a Comparative Cost-Effectiveness Analysis. Journal of Studies on Alcohol, 65(6), 782-93.

Cornuz, J., Ghali, W.A., Di Carlantonio, D., Pecoud, A. & Paccaud, F. (2000). Physicians attitudes towards prevention: importance of intervention-specific barriers and physicians health habits. Family Practice, 17, 535-40.

Kaariainen, J., Sillanaukee, P., Poutanen, P. & Seppa, K. (2001). Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational, and specialized health care. Alcohol Alcohol, 36, 141-6.

Kaner, E.F., Heather, N., McAvoy, B.R., Lock, C.A. & Gilvarry, E. (1999). Intervention for excessive alcohol consumption in primary health care: attitudes and practices of English general practitioners. Alcohol Alcohol, 34, 559-66.

Richmond, R.L. & Mendelsohn, C.P. (1998). Physicians views of programs incorporating stages of change to reduce smoking and excessive alcohol consumption. American Journal of Health Promotion, 12, 254-7.

Roche, A.M & Richard, G.P. (1991). Doctors willingness to intervene in patients drug and alcohol problems. Social Science & Medicine, 33, 1053-61.

Roche, A.M., Guray, C. & Saunders, J.B. (1991). General practitioners experiences of patients with drug and alcohol problems. British Journal of Addiction, 86, 263-75.

Roche, A.M., Parle, M.D. & Saunders, J.B. (1996). Managing alcohol and drug problems in general practice: a survey of trainees knowledge, attitudes and educational requirements. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 20, 401-8.

World Health Organization (2002). The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.

13

BiBliogrAphie

14

mthode dlABorAtion des recommAndAtions 2 2

Le but principal de ces recommandations cliniques est dinformer

les mdecins gnralistes et les professionnels en soins de sant

primaires sur les connaissances actuelles en matire defficacit

de diverses techniques daide aux personnes ayant une consom-

mation dalcool risque ou nocive. Ces recommandations sont

bases sur une tude des donnes probantes de la littrature scien-

tifique et sur lexprience du groupe de travail qui a t mis en

place pour rdiger ce document. Elles sappuient, quand cela est

possible, sur les rsultats dtudes tayes par de solides protoco-

les. Lorsquaucune donne nest disponible, les recommandations

sappuient sur lexprience clinique. Ces donnes sont rsumes

dans chaque chapitre.

Ces recommandations entendent apporter des lments de preu-

ves qui guident plutt quils ne dictent les interventions, linforma-

tion et la formation professionnelle. Elles nont pas pour finalit de

remplacer les recommandations nationales existantes mais plutt

de stimuler le dveloppement et la mise en uvre de recomman-

dations dans tous les pays.

ObjectifLobjectif majeur de ces recommandations est dapporter aux mde-

cins gnralistes et aux professionnels en soins de sant primai-

res des informations factuelles et mises jour leur permettant de

savoir pourquoi et comment reprer et intervenir auprs des per-

sonnes ayant une consommation dalcool risque et nocive. tant

donn le poids et limportance du risque alcool , les variations

des pratiques mais aussi souvent le manque de prise en charge

en Europe, ces informations sont ncessaires pour mieux aider les

patients ayant une consommation dalcool problme.

Public cibleLes recommandations sadressent aussi bien au personnel (mde-

cins et infirmires) qui soigne les patients ayant une consomma-

tion dalcool dangereuse, quaux ducateurs, aux gestionnaires,

aux dcideurs qui allouent les budgets ou encore aux valuateurs

des services de soins de sant primaires qui souhaitent savoir pour-

quoi et comment une intervention est efficace.

MthodologieLes recommandations sont bases sur une revue des donnes dis-

ponibles concernant les dommages induits par lalcool et leffica-

cit des soins ainsi que sur lexpertise dun groupe de travail cr

par le projet PHEPA pour laborer les recommandations. Ce pro-

jet a demand linterrogation en ligne des bases de donnes ad-

quates pour trouver les mta-analyses et articles publis dans ce

domaine, la recherche manuelle de journaux spcialiss (version

imprime), la recherche en ligne de bibliographies ainsi que des

prises de contact avec les chercheurs et centres les plus rputs

en alcoologie/addictologie pour obtenir dautres informations et

recommandations pertinentes. Les bases de donnes consultes

ont t Medline, Psychinfo et la Cochrane Database of Systematic

Reviews . Nous nous sommes fortement appuys sur les publi-

cations et les analyses de la Commission europenne, de lOrga-

nisation mondiale de la sant et du National Institute on Alcohol

Abuse and Alcoholism (NIAAA) amricain. Les rfrences biblio-

graphiques figurent la fin de chaque chapitre.

Qualit des donnes et force des recommandationsLes organisations qui prparent les recommandations classent les

donnes disponibles selon leur qualit et les recommandations

qui en rsultent selon leur force. Chaque organisation utilise un

systme lgrement diffrent et il nexiste pas de systme mon-

dialement reconnu.

Bien que les donnes les plus fiables proviennent des revues sys-

tmatiques de la littrature scientifique et des mta-analyses(16)

dtudes pidmiologiques et dessais contrls randomiss, elles

ne sont pas disponibles pour tous les sujets qui nous intressent.

Lorsque les revues systmatiques et les mta-analyses ne sont pas

disponibles, les auteurs des recommandations ont choisi les essais

contrls randomiss, considrs comme niveau de preuve(17)

(16) Note prsente dans la version originale : La mta-analyse est une technique statistique qui combine un grand nombre dtudes ou dessais indpendants afin daugmenter la puissance statistique et la certitude des rsultats densemble.

(17) Note prsente dans la version originale : Un essai contrl randomis est une tude qui compte au moins un groupe ayant bnfici dun traite-ment et un groupe tmoin, gnralement sous placebo ou sans traitement. Certains essais utilisent la mthode en double-aveugle dans laquelle ni les participants, ni le chercheur ne sait qui reoit quel traitement ou un protocole dtude en simple aveugle dans lequel soit les participants soit le chercheur a connaissance de qui reoit quel traitement. Ltude utilise des mesures de rsultats avant et aprs le traitement et assigne de manire alatoire les participants dans les groupes.

mthode dlaboration des recommandations

Alcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

15

2

suivant. Les essais contrls randomiss permettent au chercheur

de conclure avec un degr de certitude dfini si oui ou non le traite-

ment test est plus efficace que labsence de traitement ou quun

traitement de rfrence. Lorsque les essais contrls randomiss

ntaient pas disponibles, les auteurs se sont tourns vers des

tudes comparatives, puis des tudes non analytiques et enfin

vers lopinion dexperts. tant donn que le projet PHEPA nest

pas constitu comme un groupe de travail formel travaillant sur

des recommandations, nous avons dcid de ne pas graduer la

force de nos recommandations comme lont fait dautres auteurs

de recommandations, mais plutt de faire des recommandations

qui sont cohrentes avec dautres publications, bases sur lopi-

nion dexperts, membres du projet PHEPA dans son ensemble. La

procdure complte a t vrifie et sest avre cohrente avec

linstrument AGREE(18) (Appraisal of Guidelines for Research and

Evaluation, AGREE Collaboration 2001).

(18) Note prsente dans la version originale : AGREE Collaboration (2001). Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. Consultable en ligne : www.agreecollaboration.org.

16

description de lA consommAtion dAlcool, des risques encourus et des dommAges induits

3 3

3.1 comment dcrire les conduites dalcoolisation ?

Les gnralistes et professionnels de soins de sant primaires

peuvent dcrire la consommation dalcool de leurs patients soit

en grammes dalcool ingrs soit en verres standard. Un verre

standard en Europe correspond le plus souvent 10 g dalcool pur

(Turner, 1990).

Pour les scientifiques, les quantits dalcool consommes doivent

tre notes en grammes dalcool pur afin de faciliter les tudes

comparatives internationales.

(19) Cest le cas en France : un verre standard contient 10 g dalcool pur.

(20) Lattribution de ces seuils lOMS nest pas conforme au rapport cit en rfrence dans ce chapitre (Rehm et al., 2004). Il nest pas certain que lOMS soit rellement lmetteur de ces seuils.




(24) Ces seuils dfinis nont pas de valeur absolue car chacun ragit diffremment selon sa corpulence, son sexe, sa sant physique et son tat psy-chologique, lassociation avec dautres produits (lgaux comme des mdicaments ou illgaux comme le cannabis) ainsi que selon le moment de la consommation. Ces seuils constituent donc de simples repres et doivent tre abaisss dans diverses situations.

Rsum des donnes du chapitre

1. Comment dcrire la consommation dalcool ?La consommation dalcool peut tre value en grammes dalcool

consomm ou en nombre de verres standard. En Europe, un verre

standard contient le plus souvent 10 g dalcool(19).

2. Comment dcrire une alcoolisation risque, problme et la dpendance lalcool ?

Une consommation dalcool dangereuse pour la sant corres-

pond une quantit consomme ou un schma de consomma-

tion (aussi appel conduite dalcoolisation) susceptibles dinduire

des dommages si les habitudes de consommation persistent.

LOrganisation mondiale de la sant (OMS)(20) a dfini le niveau de

consommation risque comme tant de 20 40 g dalcool par

jour pour les femmes et de 40 60 g par jour pour les hommes(21).

La consommation dalcool dite problme ou nocive est dfi-

nie comme un mode de consommation dommageable pour la

sant physique ou mentale. LOMS la dfinit comme une consom-

mation moyenne rgulire de plus de 40 g dalcool par jour pour

les femmes et de plus de 60 g pour les hommes(22).

Une consommation pisodique massive (parfois appele binge

drinking ), qui peut tre particulirement dommageable la

sant, est dfinie comme la consommation dau moins 60 g dalcool

au cours dune seule occasion(23).

Enfin la dpendance lalcool peut tre dfinie comme un ensem-

ble de phnomnes physiologiques, comportementaux et cognitifs

au cours desquels la consommation dalcool devient prpondrante

et prioritaire sur les autres comportements jusqualors prdomi-

nants chez un individu donn(24).

3. Lalcoolisation risque, nocive et la dpendance lalcool forment-elles un continuum ?

La consommation dalcool risque ou dangereuse mais sans dom-

mages, la consommation nocive, dite problme car induisant

des dommages et enfin la dpendance lalcool forment un conti-

nuum. Les individus peuvent passer de lune lautre et voluer

entre celles-ci au cours de leur vie tout comme ils peuvent rester

dans une mme catgorie.

Recommandations1. Les scientifiques prfrent la classification en fonction des

grammes dalcool. Les mdecins gnralistes prfrent la clas-

sification en fonction du nombre de verres standard.

2. Les termes privilgier pour dcrire les niveaux et les modes

dalcoolisation sont : consommation risque, consommation

nocive, consommation pisodique massive (ou aigu), alcoo-

lodpendance : plutt que les termes abus , msusage

et alcoolisme .

description de la consommation dalcool, des risques encourus

et des dommages induits


17

3

Le terme verre standard est utilis pour simplifier la mesure de

la consommation dalcool. Bien que lon puisse sattendre une

certaine imprcision avec cette dfinition, son niveau dexactitude

est suffisant pour le recommander comme mthode de mesure de

la consommation dalcool dans une grande varit de contextes :

mdecine gnrale, services des urgences, patients hospitaliss...

Si le recours au terme de verre standard a des avantages, il a

aussi des inconvnients :

La concentration en alcool des boissons varie considrablement,

de 1 % plus de 45 %, ce qui peut facilement conduire de mau-

vaises apprciations ;

Une mme boisson peut tre servie dans diffrentes sortes de

verres, contenant une quantit dalcool diffrente ;

Une mme boisson peut afficher une concentration en alcool

diffrente selon le lieu et la mthode de production ;

Les verres standard diffrent dun pays lautre ;

Dans la plupart des pays, la quantit dalcool dans un verre stan-

dard a t dfinie de manire consensuelle sans recherche scien-

tifique pralable.

Le recours aux verres standard simplifie les valuations de la

consommation dalcool et la mdecine de ville peut adopter de

faon systmatique cette mthode. Cependant, puisquil existe

des diffrences entre les pays, la quantit dalcool dun verre stan-

dard doit tre dfinie dans chaque pays scientifiquement et non

pas uniquement de manire consensuelle et empirique.

LOMS (Babor & Higgins-Biddle, 2001) a propos quun verre stan-

dard soit lquivalent de :

330 ml de bire 5 ;

140 ml de vin 12 ;

90 ml de vin de liqueur (par exemple du sherry) 18 ;

70 ml de liqueur 25 ;

40 ml de spiritueux 40. (25)

cause de sa densit spcifique, 1 ml dalcool pse 0,785 g. Par

consquent, la dfinition de lOMS dun verre standard de lOMS

correspond environ 13 g dalcool. En Europe, les verres standard

contiennent en gnral 10 g dalcool pur (Turner, 1990).

3.2. comment dcrire la consommation dalcool dangereuse, nocive et la dpendance lalcool ?

Consommation dalcool risque ou dangereuseUne consommation risque pour la sant est dfinie par un niveau,

une frquence ou un schma de consommation susceptible den-

traner des dommages si les habitudes de consommation persis-

tent (Babor et al., 1994). Il nexiste pas de consensus sur la quantit

dalcool absorbe considre comme tant risque. Dailleurs,

comme il est dmontr dans le chapitre 4 au travers de nombreu-

ses pathologies, toute consommation dalcool, quelle que soit la

quantit ingre, peut tre risque.

LOMS(26) dfinit la consommation risque par une consommation

moyenne rgulire de 20 40 g dalcool par jour pour les femmes

et de 40 60 g par jour pour les hommes (Rehm et al., 2004)(27).

Alcoolisation nocive ou problme Une alcoolisation nocive est dfinie comme un schma de consom-

mation entranant des dommages pour la sant, soit physique-

ment (par exemple une cirrhose du foie) soit mentalement (par

exemple une dpression conscutive la consommation dalcool)

(OMS, 1992), soit socialement. En se basant sur les donnes pid-

miologiques liant lalcoolisation aux dommages quelle engendre

(cf.chapitre 4), lOMS a dfinit lalcoolisation nocive comme tant

une consommation moyenne rgulire dalcool suprieure 40 g

par jour pour les femmes et suprieure 60 g par jour pour les

hommes (Rehm et al., 2004)(28).

(25) En France, un verre standard contient 10 g dalcool pur et quivaut donc : 25 cl de bire 5, 10 cl de vin 12, 7 cl dapritif 18, 3 cl de spiri-tueux 40.

(26) Lattribution de ces seuils lOMS nest pas conforme au rapport cit en rfrence dans ce chapitre (Rehm et al., 2004). Il nest pas certain que lOMS soit rellement lmetteur de ces seuils.






18

3 3

IvresseLivresse peut tre dfinie comme un tat, dune dure variable,

au cours duquel on observe une atteinte fonctionnelle des per-

formances psychologiques et psychomotrices induite par la pr-

sence dalcool dans lorganisme (OMS, 1992), et ceci mme si les

quantits dalcool absorbes sont trs faibles (Eckardt et al., 1998).

Livresse nest pas synonyme de binge drinking ou consom-

mation massive pisodique (29).

Consommation pisodique massiveUne consommation dalcool dau moins 60 g dalcool en une

mme occasion est dfinie comme une consommation piso-

dique massive (OMS, 2004). Le terme couramment employ est

binge drinking (30).

AlcoolodpendanceLOMS, selon sa classification internationale des troubles mentaux et

du comportement (classification internationale des maladies CIM-10,

1992), dfinit la dpendance lalcool comme un ensemble de ph-

nomnes physiologiques, comportementaux et cognitifs au cours

desquels la consommation dalcool devient prpondrante sur les

autres comportements auparavant prdominants chez un individu

donn. La caractristique centrale est le dsir (souvent puissant, par-

fois peru comme impossible surmonter) de boire de lalcool. Une

reprise de la consommation dalcool aprs une priode dabstinence

saccompagne souvent dune rapparition rapide des caractristi-

ques du syndrome dalcoolodpendance. Ces caractristiques sont

dcrites dans le tableau N3.1(31).

Quels sont les termes viter et ceux privilgier pour dcrire les niveaux et les modes dalcoolisation ? > Consommation modre

Ce rapport vite lutilisation de ce terme car il est impropre pour

dsigner une consommation dalcool faible par opposition une

consommation forte. Bien que cette formulation indique commu-

nment que la consommation est sans dommage et nimplique pas

de problmes (et par consquent pas de consommation excessive),

elle reste imprcise. Lexpression consommation dalcool faible

risque lui est donc prfre.

> Consommation raisonnable, consommation responsable,

consommation socialement acceptable

Ces termes sont proscrire car ils sont impossibles dfinir et

dpendent de valeurs sociales, culturelles et thiques trs varia-

bles dun pays lautre, dune culture lautre et dun moment

lautre.

> Consommation excessive

Ce terme, habituellement employ pour dcrire un mode de

consommation considr comme dpassant une quantit fai-

ble dalcool nest pas trs adapt. On lui prfrera lexpression

Une consommation risque , en usage courant.

> Alcoolisme

Ce terme fut trs longtemps utilis et son sens est variable. Il fait

gnralement rfrence un usage chronique ou priodique dal-

cool caractris par une consommation incontrle, des pisodes

frquents divresse et une obsession vis vis de lalcool et de sa

consommation en dpit de ses consquences dltres. Le man-

que de prcision de ce terme a conduit un comit dexperts de

lOMS dconseiller son usage et conseiller la formulation plus

prcise de syndrome de dpendance alcoolique (Edwards &

Gross, 1976; OMS, 1980). Il nest dailleurs pas inclus dans la CIM-

10 comme une entit diagnostique. Lexpression privilgier est

celle dalcoolodpendance .

> Abus dalcool

Cette expression est trs usite et sa signification est variable. Bien

quelle soit utilise dans la classification du manuel DSM (Manuel

(29) Elle est une conduite dalcoolisation aigu pouvant tre associe nimporte quelle catgorie de conduite dalcoolisation (usage sans dommage ou avec dommage). ce titre, elle ne peut tre considre comme une catgorie dusage. En tant quintoxication thylique aigu, elle requiert une intervention spcifique pouvant ncessiter une mdicalisation, au besoin urgente, adapte la gravit de son expression et de ses cons-quences (Anaes. Recommandations pour la pratique clinique. Orientations diagnostiques et prise en charge, au dcours dune intoxication thylique aigu, des patients admis aux urgences des tablissements de soins, 2001).

(30) En franais, ce type de consommation est appel conduite dalcoolisation aigu , recherche divresse ou plus familirement dfonce ou cuite .(31) La dfinition des conduites dalcoolisation est prsente dans les recommandations de la Socit franaise dalcoologie concernant les msu-

sages dalcool (Les msusages dalcool en dehors de la dpendance. Usage risque Usage nocif. Recommandations de la Socit franaise dalcoologie. Alcoologie et Addictologie 2003 ;25 (4S) : 1S-92S).




19

3

Diagnostique et Statistique des troubles mentaux de lAmerican

Psychiatric Association, 1994), elle doit tre considre comme une

catgorie rsiduelle. On lemploie parfois de manire dsappro-

batrice, pour faire rfrence toute consommation, en particu-

lier celle de drogues illicites. cause de son ambigut, elle nest

pas utilise dans la classification de la CIM-10. Une alcoolisa-

tion risque, nocive ou dangereuse est lexpression quiva-

lente employer.

> Msusage de lalcool

Cette expression dcrit la consommation dalcool de manire non

pertinente par rapport des recommandations dordre mdical

ou juridique. Bien que certains prfrent msusage abus ,

selon lide que ce terme comporte moins de jugement, il reste

ambigu. Une consommation risque est lexpression quivalente

employer.

TableauN3.1 CIM 10 : Critres de lalcoolodpendance

1. existence dune tolrance aux effets de lalcool : le sujet

a besoin dune quantit plus importante pour tre ivre

ou obtenir leffet dsir ou alors il ressent une diminution nette

de leffet sil continue consommer la mme quantit dalcool.

2. survenue dun syndrome de sevrage physiologique

caractristique de lalcool quand le sujet diminue ou arrte

sa consommation ou alors utilisation de la mme substance

(ou dune substance apparente) dans le but de soulager

ou dviter les symptmes de sevrage.

3. poursuite de la consommation dalcool malgr la survenue

de consquences manifestement problmatiques comme

en tmoigne la persistance de la consommation dalcool alors

que le sujet a t inform ou a eu de grandes chances de ltre

de la nature et de ltendue des dommages.

4. obsession concernant la consommation dalcool

se manifestant par les comportements suivants : abandon

ou rduction dautres sources de plaisir et dintrt au profit

de lalcool ; augmentation du temps pass se procurer

de lalcool, le consommer ou rcuprer de ses effets.

5. difficult contrler la consommation dalcool en termes

de dbut, de fin et de quantit, manifeste par

les comportements suivants : consommation dalcool

de plus en plus frquente en plus grande quantit ou

au cours dune priode plus longue que prvue ou encore

toute tentative infructueuse ou dsir persistant de rduire

ou de contrler sa consommation dalcool.

6. dsir puissant ou compulsif de consommer de lalcool.

3.3. lalcoolisation risque, nocive et la dpendance lalcool forment-elles un continuum ?

La consommation dalcool, les dommages lis lalcool et la dpen-

dance lalcool forment un continuum. La consommation dalcool

va de labstinence la dpendance, en passant par la consomma-

tion dalcool faible risque, lalcoolisation risque et lalcoolisation

problme . De la mme manire, les dommages causs par lal-

cool vont de labsence de dommages des dommages importants

et svres, en passant par des dommages modrs. Les individus

peuvent voluer dans ce continuum, y compris connatre des piso-

des successifs dabstinence et de rechutes au cours de leur vie.

Une tude amricaine a montr que des sujets souffrant de dpen-

dance lalcool au cours dune anne donne, se rpartissaient

ainsi au cours de lanne suivante : 18 % taient abstinents, 18 %

taient des buveurs faible risque, 12 % taient des buveurs risque

asymptomatiques mais avaient un mode de consommation sus-

ceptible de les faire rechuter, 27 % taient classes comme tant en

rmission partielle et 25 % taient toujours classs comme dpen-

dants (Dawson et al., 2005). Seul un quart de ces sujets avaient dj

reu un traitement pour leur alcoolodpendance.

Ltiologie et lvolution de lalcoolisation risque et nocive et

de lalcoolodpendance sont en grande partie expliques par des

facteurs comportementaux, environnementaux et personnels

(McLellan et al., 2000 ; Bacon, 1973 ; jesj, 1981; Edwards, 1989 ;

Moos et al., 1990). Elles peuvent tre dcrites en tant que mala-

dies ragissant lenvironnement (Curran et al., 1987 ; Pattison et

al., 1977 ; Humphreys et al., 2002) ; elles sont influences par les

facteurs de politique environnementale, tels que le prix de lalcool

et les lois contrlant laccs lalcool (Bruun et al., 1975 ; Edwards

et al., 1994 ; Babor et al., 2003) ; elles sont galement influences

par le traitement (Klingemann et al., 1992 ; Blomqvist, 1998), dont

limpact peut tre amlior par lexistence de politiques environ-

nementales efficaces.



Alcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves 3 3

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Alcool et sAnt4 4

Rsum des donnes du chapitre

1. Lalcool augmente-il le risque de dommages sociaux et de dommages causs aux tiers ?

Lalcool augmente le risque de nombreux dommages sociaux de

manire dose-dpendante, sans preuve deffet de seuil. Plus un

individu consomme de lalcool, plus le risque auquel il sexpose

est important. Les dommages causs par un buveur peuvent aller

de simples nuisances sociales (empcher les autres de dormir),

des consquences plus graves telles que les violences conjugales,

la maltraitance des enfants, les dlits, les actes violents et en

dernier lieu les homicides. Gnralement, plus le dlit ou le

traumatisme est grave, plus il est probable que lalcool soit

impliqu. Les dommages causs aux tiers sont un motif puissant

dintervention chez les sujets ayant une alcoolisation risque et

dangereuse.

2. Lalcool augmente-il le risque de morbidit ?En plus dentraner une dpendance, lalcool est responsable

dune soixantaine de pathologies et de traumatismes : blessures,

troubles mentaux et comportementaux, troubles gastro-

intestinaux, cancers, pathologies cardiovasculaires, troubles

immunologiques, pathologies du squelette, troubles de la fertilit

et embryo-foetopathies alcooliques. Lalcool augmente le risque

de ces pathologies et traumatismes de manire dose-dpendante,

sans preuve deffet de seuil. Plus un individu consomme de

lalcool, plus le risque auquel il sexpose est lev.

3. Lalcool rduit-il le risque de maladies cardiovasculaires ?

Une consommation faible dalcool est associe un risque

rduit de pathologies coronariennes chez les plus de 45 ans

mais aucun lien de causalit na t dmontr et il nexiste pas

de consensus sur le niveau de cette rduction ou sur la quantit

associe un effet protecteur maximal sur la survenue des

maladies cardiovasculaires. Des tudes fiables et prenant

en compte des facteurs potentiels montrent que le risque de

cardiopathie est moindre lorsque la consommation dalcool est

faible. Une consommation moyenne de 10 g un jour sur deux

est associe une rduction majeure du risque. Au-del de 20

g dalcool par jour, le risque de coronaropathies augmente. Il

semble que ce soit lalcool qui soit associ une rduction au

risque de cardiopathies plutt quun type spcifique de boisson

alcoolise. Une consommation plus importante dalcool en une

seule occasion augmente le risque darythmies cardiaques et de

dcs brusque par insuffisance coronarienne.

4. La consommation dalcool est-elle sans risque ?La consommation dalcool nest pas sans risque. Une consomma-tion dalcool nulle ou proche de zro pour les femmes de moins de 65 ans et infrieure 5 g dalcool par jour pour les femmes de 65 ans et plus correspond au risque de mortalit par alcoolisation le plus faible. Une consommation dalcool nulle pour les hommes de moins de 35 ans, denviron 5 g par jour pour les hommes dge moyen et de moins de 10 g par jour pour les hommes de 65 ans et plus correspond au risque le plus faible.

5. Quels sont les facteurs qui influencent les conduites dalcoolisation ?

Tous les individus ne ragissent pas de la mme manire face lalcool. La composante gntique joue un rle important dans le risque de consommation problmatique et lalcoolodpendance ; certains gnes augmentent ce risque alors que dautres le rdui-sent. Il existe aussi une interaction entre les gnes et lenvironne-ment : les personnes qui boivent le plus dalcool ou qui vivent dans un environnement o lon boit beaucoup dalcool sont plus ris-que dalcoolopathies. Hommes et femmes sont aussi ingaux face aux mfaits de lalcool. Quel que soit leur niveau de consommation dalcool, les femmes semblent davantage sujettes risque et chez elles, les effets de lthanol vont se manifester plus rapidement et parfois plus svrement. Ceci est probablement d en partie au fait que les femmes ont un volume deau corporel par kilo infrieur celui des hommes. Enfin, certaines populations semblent parti-culirement vulnrables au dveloppement dune consommation nocive ou dune dpendance. Lalcool serait ainsi responsable dun quart de laugmentation du risque de dcs chez les hommes dge moyen issus de groupes socio-conomiques dfavoriss compara-tivement aux hommes issus de groupes plus aiss.

6. Dans quelle mesure lalcool influence-t-il la morbidit ?

Dans lensemble de lUnion europenne, lalcool est lune des cau-ses les plus importantes de morbidit et de dcs prmaturs, derrire le tabagisme et lhypertension, mais devant lhypercho-lestrolmie et le surpoids.

7. Une rduction de la consommation dalcool conduit-elle une amlioration de la sant ?

La rduction ou larrt de la consommation dalcool est bnfi-que pour la sant. Tous les risques immdiats (aigus) lis lalcool peuvent disparatre compltement sil est supprim. La rduction ou larrt permet aussi une amlioration rapide de ltat de sant, mme en cas de pathologies chroniques comme la cirrhose du foie ou la dpression.

alcool et santAlcool et mdecine gnrAlerecommandations cliniques pour le reprage prcoce et les interventions brves

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4.1. lalcool augmente-il le risque de dommages sociaux et de dommages causs aux tiers ?

Lalcool et les plaisirs de la vie socialeLa consommation dalcool est associe un certain nombre de

plaisirs (Peele & Grant, 1999 ; Peele & Brodsky, 2000). La croyance

selon laquelle une faible consommation dalcool est bnfique

pour la sant est probablement aussi ancienne que lhistoire de

lalcool elle-mme (Thom, 2001) et elle est ancre dans la sagesse

populaire (Cherrington, 1925). Lorsque lon interroge des sujets en

population gnrale sur les effets possibles de lalcool, les sensa-

tions et expriences positives (comme la relaxation, la sociabilit)

sont habituellement plus nombreuses tre mentionnes que les

sensations et expriences ngatives et les dommages sont trs

peu mentionns (Mkel & Mustonen, 1988 ; Mkel & Simpura,

1985 ; Nystrm, 1992).

Lalcool joue un rle dans la vie sociale de tous les jours. Il ponctue

les vnements tels que les naissances, les mariages et les dcs,

permet doprer une transition entre le travail et les loisirs et facilite

les relations sociales. De tous temps et dans de nombreuses cultu-

res, lalcool est frquemment utilis entre amis et camarades pour

accrotre le plaisir tre ensemble et samuser (Heath, 1995).

Les bnfices obtenus par ceux qui boivent au cours doccasions

sociales sont fortement influencs par la culture, le cadre de

consommation et les attentes personnelles des effets de lal-

cool. Ces croyances sont si profondment ancres que les indi-

vidus deviennent nettement plus sociables quand ils pensent

avoir consomm de lalcool alors quils nen ont pas bu (Darkes &

Goldman, 1993). Nombreux sont les individus qui consomment de

lalcool parce quils attendent une amlioration de leur humeur

court terme (Hull & Stone, 2004). De fait, il existe de nombreuses

donnes dmontrant les effet immdiats de lalcool tels quun plai-

sir accru, de leuphorie, du bonheur et lexpression gnrale dune

humeur positive, autant de sentiments qui sont ressentis plus

intensment en groupe quen situation de consommation solitaire

(Pliner & Cappell, 1974) et qui sont extrmement influencs par les

attentes de chacun (Brown et al. 1980 ; Hull et al., 1983). Dans les

quelques tudes disponibles portant sur des consommateurs dal-

cool affirmant tirer des bnfices psychologiques de leur consom-

mation, le nombre de bnfices signals tait en corrlation avec

la quantit dalcool consomme et la frquence des pisodes dal-

coolisation massive (Mkel & Mustonen, 1988). videmment, les

plus grands consommateurs dalcool de ltude taient aussi les

plus susceptibles de signaler des troubles causs par leur consom-

mation et le rapport bnfices-dommages avait tendance baisser

pour les plus gros buveurs.

Bien que la rduction du stress, lamlioration de lhumeur, de la

sociabilit et de la relaxation soient les bnfices psychosociaux

de la

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