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03/07/22 03/07/22 Dr B LACHAUX VILLEJUIF Dr B LACHAUX VILLEJUIF 1 Information du Information du patient patient et secret médical en et secret médical en psychiatrie psychiatrie Docteur Bernard LACHAUX Docteur Bernard LACHAUX EPS Paul GUIRAUD - VILLEJUIF EPS Paul GUIRAUD - VILLEJUIF DIU Assistant généraliste Universités PARIS V PARIS VI PARIS VII - PARIS XII 06 avril 2012

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Information du Information du patientpatientet secret médical en et secret médical en psychiatriepsychiatrie

Docteur Bernard LACHAUXDocteur Bernard LACHAUXEPS Paul GUIRAUD - VILLEJUIFEPS Paul GUIRAUD - VILLEJUIF

DIU Assistant généraliste

Universités PARIS V PARIS VI PARIS VII - PARIS XII

06 avril 2012

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Quelques préalablesQuelques préalables

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Droit Droit

Système de classification de la Système de classification de la réalitéréalité

Un des niveaux de régulation Un des niveaux de régulation

Droit = évolutifDroit = évolutif– Faute -> PénalFaute -> Pénal

– Responsabilité -> CivilResponsabilité -> Civil

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Différents niveaux de régulationDifférents niveaux de régulation

DroitDroit Compétence/TechnicitéCompétence/Technicité Déontologie (Déontologie (Code de Code de

déontologie - 6 IX 1995)déontologie - 6 IX 1995) Valeurs philosophiques et Valeurs philosophiques et

religieusesreligieuses Ethique +++Ethique +++

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Trois niveaux de Trois niveaux de régulationrégulation

Civil (perte de chance - Civil (perte de chance - indemnité)indemnité)– Tribunal civilTribunal civil

Pénal (faute - sanction)Pénal (faute - sanction)– Tribunal pénalTribunal pénal

Service public (perte de chance)Service public (perte de chance)– Tribunal administratifTribunal administratif

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Evolution …. Evolution …. MutationMutation

Fatalité

Référence à la culpabilité et gestion de la faute

Indemnisation

Référence à la responsabilité et gestion du risque

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Evolution de la médecineEvolution de la médecine

De plus en plus performanteDe plus en plus performante Doit maîtriser un savoir de plus en Doit maîtriser un savoir de plus en

plus complexeplus complexe De plus en plus technique, avec De plus en plus technique, avec

spécialisation puis hyperspécialisationspécialisation puis hyperspécialisation Logique centrée sur la maladie plus Logique centrée sur la maladie plus

que sur le maladeque sur le malade Progrès en terme d’information Progrès en terme d’information

technique technique Les infirmiers gèrent depuis Les infirmiers gèrent depuis

longtemps la relation avec les patientslongtemps la relation avec les patients

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EVOLUTION SOCIALEEVOLUTION SOCIALE

PASSAGE D’UNE SOCIETE PASSAGE D’UNE SOCIETE CLASSIQUE A UNE SOCIETE POST – CLASSIQUE A UNE SOCIETE POST – MODERNEMODERNE

INDIVIDUALISMEINDIVIDUALISME EXIGENCE DU COMBLEMENT EXIGENCE DU COMBLEMENT

IMMEDIAT DES SATISFACTIONSIMMEDIAT DES SATISFACTIONS REGLEMENT DES CONTENTIEUX REGLEMENT DES CONTENTIEUX

PAR VOIE JUDICIAIREPAR VOIE JUDICIAIRE

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Entre évolution et … Entre évolution et … révolution :révolution :

Information Information confidentielle diffusée

subie

implicite explicite

maîtrisée

professionnelles

partagées

évidence évaluéeimposée

négligé

prouvéepartagé

malade

paternalistemorale

communautaire solidaire

communautariste solitaire

usagerautonomie

pénale

Données Données médicalesmédicales

ConsentemenConsentement t

Décision Décision Efficacité Efficacité CompétenceCompétence

Risque Risque Statut Statut

Concept Concept Société Société

Référence Référence

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Informer sur quoi ?Informer sur quoi ?

Réalité complexe du savoirRéalité complexe du savoir

Réalité complexe du sujet Réalité complexe du sujet

Réalité complexe du rôle Réalité complexe du rôle soignantsoignant

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Sujet citoyen

Sujet créatif

Sujet du droit

Sujet malade

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Information du Information du patientpatient

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Information du patientInformation du patient

SoignantSoignant

Information

Patient

Devoir éthique

Intérêt clinique

Obligation légale

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Qui informer ?Qui informer ? Dans quelles limites ? Dans quelles limites ? Le patient lui-même, sauf refus de sa partLe patient lui-même, sauf refus de sa part

– Cas particuliers:Cas particuliers:– Le patient majeur sous tutelle et son tuteurLe patient majeur sous tutelle et son tuteur– Le patient mineur et les titulaires de l’autorité parentaleLe patient mineur et les titulaires de l’autorité parentale

Le médecin traitant, sauf opposition du Le médecin traitant, sauf opposition du patientpatient

La famille, les proches ou la « personne de La famille, les proches ou la « personne de confiance » désignée par le patient, dans confiance » désignée par le patient, dans certaines circonstancescertaines circonstances

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Loi du 04 mars 2002Loi du 04 mars 2002

Droit au respect de la vie privée et Droit au respect de la vie privée et du secret des informations du secret des informations

Patient explicitement informé et Patient explicitement informé et consentantconsentant

Décision appartient au patientDécision appartient au patient

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Quelle information ?Quelle information ?

Santé et soinsSanté et soins– Investigations, traitement et actions de Investigations, traitement et actions de

prévention, évolution spontanée, utilité du prévention, évolution spontanée, utilité du traitement / risques fréquents ou graves traitement / risques fréquents ou graves normalement prévisibles / alternativesnormalement prévisibles / alternatives

Contenue dans le dossier médical Contenue dans le dossier médical (Cf. (Cf. ultra)ultra)

Sur le coût des soins et les conditions de Sur le coût des soins et les conditions de leur prise en chargeleur prise en charge

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Qui informe ?Qui informe ?Dans quelles limites ?Dans quelles limites ?

Tout professionnel concerné par la santé du Tout professionnel concerné par la santé du patient patient

Dans le cadre de ses compétencesDans le cadre de ses compétences

Dans le respect des règles professionnelles Dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicablesqui lui sont applicables

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Comment informer ?Comment informer ?

Par un entretien individuelPar un entretien individuel

Selon les recommandations de l’ANAESSelon les recommandations de l’ANAES– En se limitant aux données validéesEn se limitant aux données validées– En exposant les bénéfices avant les risquesEn exposant les bénéfices avant les risques– Les recommandations de l’ANAES sont en Les recommandations de l’ANAES sont en

cours de rédactioncours de rédaction

La preuve de cette information peut être La preuve de cette information peut être apportée par tout moyenapportée par tout moyen

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Quand informer ?Quand informer ?

Au moment où est proposé un acte Au moment où est proposé un acte d’investigation, de traitement ou de d’investigation, de traitement ou de préventionprévention

Postérieurement à cet acte si des risques Postérieurement à cet acte si des risques nouveaux ont été identifiésnouveaux ont été identifiés

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Pourquoi informer ?Pourquoi informer ?Dans quelles limites ?Dans quelles limites ?

Parce que c’est le droit du malade et le devoir Parce que c’est le droit du malade et le devoir du médecindu médecin

Grâce à cette information, le malade prend Grâce à cette information, le malade prend avec le médecin, les décisions concernant sa avec le médecin, les décisions concernant sa santésanté

Limites : Limites : – Urgence Urgence – ImpossibilitéImpossibilité– Refus du malade (sauf risque de contagion)Refus du malade (sauf risque de contagion)

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Le consentement aux Le consentement aux soinssoins Pas de consentement éclairé sans informationPas de consentement éclairé sans information

Mais, informer n’est pas convaincreMais, informer n’est pas convaincre

Le refus de soin doit être respectéLe refus de soin doit être respecté

Consulter la «personne de confiance» si malade Consulter la «personne de confiance» si malade hors d’état de s’exprimer, sauf urgence ou hors d’état de s’exprimer, sauf urgence ou impossibilitéimpossibilité

Le consentement du patient mineur ou majeur Le consentement du patient mineur ou majeur sous tutelle doit être systématiquement recherchésous tutelle doit être systématiquement recherché

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Spécificités de Spécificités de l’information en l’information en psychiatriepsychiatrie

Capacité du patient à être informé : Capacité du patient à être informé : – selon sa pathologie (troubles cognitifs, thymiques selon sa pathologie (troubles cognitifs, thymiques

ou délirants)ou délirants)– en tenant compte de l’évolution de celle-cien tenant compte de l’évolution de celle-ci

Impact de cette information sur son état Impact de cette information sur son état psychiquepsychique

Impact de cette information sur sa relation avec Impact de cette information sur sa relation avec le thérapeutele thérapeute

Poids des motsPoids des mots Incidence des famillesIncidence des famillesProposition d’une information continue,

ajustée et interactive

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Dossier patient /Dossier patient /Dossier médical Dossier médical

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Contenu du dossier Contenu du dossier médical (1)médical (1) (décret du (décret du

29 avril 2002)29 avril 2002)

1.1. Informations Informations formaliséesformalisées des Consultations, des Consultations, à l’ admission et au cours séjourà l’ admission et au cours séjour : :

a)a) Lettre du médecin qui envoieLettre du médecin qui envoieb)b) Motifs de l’hospitalisationMotifs de l’hospitalisationc)c) ATCD, facteurs risquesATCD, facteurs risquesd)d) Conclusion évaluationConclusion évaluatione)e) PC prévuePC prévuef)f) Soins dispensésSoins dispensésg)g) Consentement écrit pour les situations où ce Consentement écrit pour les situations où ce

consentement est requisconsentement est requish)h) Dossier Soins infirmiersDossier Soins infirmiersi)i) Informations soins des professionnels de santéInformations soins des professionnels de santéj)j) Correspondances entre professionnels Correspondances entre professionnels

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Contenu du dossier Contenu du dossier médical (2)médical (2)

(décret du 29 avril 2002)(décret du 29 avril 2002)

2.2. Informations formalisées de fin de séjourInformations formalisées de fin de séjour

a)a) CR hospitalisation et lettre de sortieCR hospitalisation et lettre de sortie

b)b) Prescription de sortiePrescription de sortie

c)c) Modalités de sortieModalités de sortied)d) Fiche de liaison infirmièreFiche de liaison infirmière

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Contenu du dossier Contenu du dossier médical (3) médical (3)

(décret du 29 avril 2002)(décret du 29 avril 2002)

Doivent être matériellement séparées des Doivent être matériellement séparées des autres informations : autres informations :

– Les informationsLes informations::– recueillies auprès de tiers n'intervenant recueillies auprès de tiers n'intervenant

pas dans la prise en charge pas dans la prise en charge thérapeutique thérapeutique

– ou concernant un tel tiersou concernant un tel tiers

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Contenu du dossier Contenu du dossier médical (4) médical (4)

(décret du 29 avril 2002)(décret du 29 avril 2002)

Éléments techniques :Éléments techniques :

– Identification précise du patient et de Identification précise du patient et de

la personne de confiancela personne de confiance

– Chaque pièce doit être datée et porte Chaque pièce doit être datée et porte

l’identité du professionnel de santél’identité du professionnel de santé

– Les prescriptions sont datées et Les prescriptions sont datées et

signéessignées

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Accès au dossier médicalAccès au dossier médical

PrincipePrincipe : possibilité d’accès direct de la personne : possibilité d’accès direct de la personne malade à l’ensemble des informations formalisées malade à l’ensemble des informations formalisées du dossier (ou indirect par l’intermédiaire d’un du dossier (ou indirect par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne). médecin qu’elle désigne).

Délais Délais : : – Minimum Minimum : : 48 Heures (délai de réflexion)48 Heures (délai de réflexion)

– Maximum Maximum : : huit jours huit jours portés à deux mois pour les informations qui portés à deux mois pour les informations qui

datent de plus de cinq ans, ou quand la CDHP datent de plus de cinq ans, ou quand la CDHP est saisieest saisie

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Qui peut accéder au Qui peut accéder au dossier médical ?dossier médical ?

Accès Accès à tout le dossierà tout le dossier : : – La personne concernée ou le médecin qu’elle désigneLa personne concernée ou le médecin qu’elle désigne– La personne ayant l’autorité parentale La personne ayant l’autorité parentale sauf opposition sauf opposition

du mineurdu mineur– Le tuteurLe tuteur

AccèsAccès à tout ou partie du dossier à tout ou partie du dossier : :– Son ayant droit (en cas de décès)Son ayant droit (en cas de décès)– Hospitalisation sans consentementHospitalisation sans consentement

Accès Accès impossibleimpossible : : – données recueillies auprès de tiers n'intervenant pas données recueillies auprès de tiers n'intervenant pas

dans la prise en charge thérapeutique ou concernant dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiersun tel tiers

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Hospitalisation sans Hospitalisation sans consentementconsentement

HDT et HO : exceptions à la règle HDT et HO : exceptions à la règle généralegénérale

– Le médecin responsable du patient peut Le médecin responsable du patient peut imposer l’assistance d’un médecin désigné par imposer l’assistance d’un médecin désigné par le demandeurle demandeur

– Si le patient refuse => saisie de la commission Si le patient refuse => saisie de la commission des hospitalisations en psychiatriedes hospitalisations en psychiatrie

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Accès et Accès et accompagnementaccompagnement

Les établissements hospitaliers et de Les établissements hospitaliers et de santé doivent proposer un santé doivent proposer un accompagnement médical aux accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu’elles personnes qui le souhaitent lorsqu’elles demandent l’accès à leur dossierdemandent l’accès à leur dossier

Le refus de cet accompagnement ne fait Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultationpas obstacle à la consultation

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Le problème des notes Le problème des notes personnelles personnelles

Les notes personnelles : simples Les notes personnelles : simples interrogations ou hypothèses interrogations ou hypothèses traduisant la réflexion du traduisant la réflexion du professionnelprofessionnel

Pour ne pas faire partie du dossier, Pour ne pas faire partie du dossier, elles ne doivent être : elles ne doivent être : – ni formalisées ni formalisées – ni intégrées dans le dossierni intégrées dans le dossier

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Dossier de soins Dossier de soins infirmiersinfirmiers

…ou, à défaut, informations …ou, à défaut, informations relatives aux soins infirmiersrelatives aux soins infirmiers

Fait partie du dossier du patientFait partie du dossier du patient

Accès prévu par la loiAccès prévu par la loi

Importance de la concordance avec le Importance de la concordance avec le

dossier médical dossier médical

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Modalités d’accèsModalités d’accès

Consultation sur place au cabinet du Consultation sur place au cabinet du médecin ou dans le service hospitalier : la médecin ou dans le service hospitalier : la consultation est alors gratuiteconsultation est alors gratuite

Possibilité d’obtenir des copies des Possibilité d’obtenir des copies des documents du dossier : coût de la documents du dossier : coût de la reproduction à la charge du demandeurreproduction à la charge du demandeur

Dans le cas d’une consultation sur place, le Dans le cas d’une consultation sur place, le demandeur est informé de la possibilité demandeur est informé de la possibilité d’accompagnementd’accompagnement

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Consentement aux Consentement aux soinssoins Pas de consentement éclairé sans Pas de consentement éclairé sans

information loyale claire et information loyale claire et appropriéeappropriée

Le refus de soin doit être respectéLe refus de soin doit être respecté Consulter la « personne de Consulter la « personne de

confiance » si malade hors d’état confiance » si malade hors d’état de s’exprimer, sauf de s’exprimer, sauf – Urgence Urgence – ou Impossibilitéou Impossibilité

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Dossier patient Dossier patient Principe : possibilité Principe : possibilité d’accès direct à d’accès direct à l’ensemble des l’ensemble des informations formalisées informations formalisées du dossierdu dossier

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Composition du dossier Composition du dossier médical (1)médical (1) (décret (décret

du 29 avril 2002)du 29 avril 2002)

1.1. Informations Informations formaliséesformalisées Consultations et au cours séjourConsultations et au cours séjour : :

a)a) Lettre médecin qui envoieLettre médecin qui envoieb)b) Motifs hospitalisationsMotifs hospitalisationsc)c) ATCD, facteurs risqueATCD, facteurs risqued)d) Conclusion évaluationConclusion évaluatione)e) Prise en charge prévuePrise en charge prévuef)f) Soins dispensésSoins dispensésg)g) Consentement écritConsentement écrith)h) Dossier Soins infirmiersDossier Soins infirmiersi)i) Informations soins des professionnels de santéInformations soins des professionnels de santéj)j) Correspondances entre professionnels Correspondances entre professionnels

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11/04/2311/04/23 Dr B LACHAUX VILLEJUIFDr B LACHAUX VILLEJUIF 3838

Composition du dossier Composition du dossier médical (2)médical (2) (décret (décret du 29 avril 2002)du 29 avril 2002)

2.2. Informations formalisées de Informations formalisées de fin de séjourfin de séjour

a)a) Compte rendu hospitalisation et Compte rendu hospitalisation et lettre de sortielettre de sortie

b)b) Prescription de sortiePrescription de sortie

c)c) Modalités de sortieModalités de sortie

d)d) Fiche de liaison infirmière Fiche de liaison infirmière

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Remarque / dossier Remarque / dossier médical médical

– Les informations : Les informations : recueillies auprès de tiers recueillies auprès de tiers

n'intervenant pas dans la prise en n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique charge thérapeutique

ou concernant un tel tiers.ou concernant un tel tiers.

– Séparées des autres Séparées des autres informations : informations :

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La Loi du 4 mars 2002 considère deux temps dans La Loi du 4 mars 2002 considère deux temps dans l’information :l’information :

- 1er temps contemporain aux actes de soins- 1er temps contemporain aux actes de soins

- 2ème temps postérieur à l’acte de soin- 2ème temps postérieur à l’acte de soin

Deux temps dans l’informationDeux temps dans l’information

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1er temps contemporain aux actes 1er temps contemporain aux actes de soinsde soins

a. L 1111-2 L’information incombe à tout professionnel de santé dans

- le cadre de ses compétences

- le respect de règles professionnelles

a. 35 du Code de Déontologie Médicale :

exception au principe d’obligation d‘information

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11/04/2311/04/23 Dr B LACHAUX VILLEJUIFDr B LACHAUX VILLEJUIF 4242

Le patient peut accéder à son dossierLe patient peut accéder à son dossier

a. L 1111-7 : pas d’exception a. L 1111-7 : pas d’exception

Possibilité de recommander un Possibilité de recommander un accompagnement médicalaccompagnement médical

2ème temps postérieur à l’acte de 2ème temps postérieur à l’acte de soinsoin

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Délais d’accès au Délais d’accès au dossier médicaldossier médical

Minimum : 48 Heures (délai de Minimum : 48 Heures (délai de réflexion)réflexion)

Maximum : huit jours portés à Maximum : huit jours portés à deux mois pour les informations deux mois pour les informations qui datent de plus de cinq ans ou qui datent de plus de cinq ans ou quand la CDHP est saisiequand la CDHP est saisie

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Qui peut accéder au Qui peut accéder au dossier médical ?dossier médical ? Sans limite : Sans limite :

– La personne concernée ou le médecin qu’elle La personne concernée ou le médecin qu’elle désignedésigne

– La personne ayant l’autorité parentaleLa personne ayant l’autorité parentale– Le tuteurLe tuteur

Limitation :Limitation :– Son ayant droit (en cas de décès)Son ayant droit (en cas de décès)– Hospitalisation sans consentementHospitalisation sans consentement

Interdit : Interdit : – Données concernant un tiers ou recueillies Données concernant un tiers ou recueillies

auprès de tiers n'intervenant pas dans la auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutiqueprise en charge thérapeutique

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Hospitalisations sans Hospitalisations sans consentementconsentement HDT et HO : Exceptions à la règle HDT et HO : Exceptions à la règle

générale :générale :– Le médecin responsable du patient Le médecin responsable du patient

peut imposer l’assistance d’un peut imposer l’assistance d’un médecin désigné par le demandeurmédecin désigné par le demandeur

– Si le patient refuse => saisie de la Si le patient refuse => saisie de la commission des hospitalisations en commission des hospitalisations en psychiatriepsychiatrie

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Accès et Accès et accompagnementaccompagnement Les établissements hospitaliers et de Les établissements hospitaliers et de

santé doivent proposer un santé doivent proposer un accompagnement médical aux accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent personnes qui le souhaitent lorsqu’elles demandent l’accès à lorsqu’elles demandent l’accès à leur dossierleur dossier

Le refus de cet accompagnement ne Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultationfait pas obstacle à la consultation

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Le problème des notes Le problème des notes personnellespersonnelles

Simples interrogations ou Simples interrogations ou hypothèses traduisant la réflexion hypothèses traduisant la réflexion du professionneldu professionnel

Pour ne pas faire partie du Pour ne pas faire partie du dossier, ne doivent être : dossier, ne doivent être : – ni formalisées ni formalisées – ni intégrées dans le dossierni intégrées dans le dossier

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Dossier de soins Dossier de soins infirmiersinfirmiers

Fait partie du dossier du patientFait partie du dossier du patient

Concordance avec le dossier Concordance avec le dossier médical médical

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Modalités d’accèsModalités d’accès

Consultations sur place au cabinet du Consultations sur place au cabinet du médecin ou dans le service hospitalier : médecin ou dans le service hospitalier : la consultation est alors gratuitela consultation est alors gratuite

Possibilité d’obtenir des copies des Possibilité d’obtenir des copies des documents du dossier : coût de la documents du dossier : coût de la reproduction à la charge du demandeurreproduction à la charge du demandeur

Dans le cas d’une consultation sur Dans le cas d’une consultation sur place, le demandeur est informé de la place, le demandeur est informé de la possibilité d’accompagnementpossibilité d’accompagnement

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Personne de confiancePersonne de confiance

Toute personne majeure peut désigner une Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance: personne de confiance:

– Parent, un proche ou le médecin traitant, etParent, un proche ou le médecin traitant, et– Consultée au cas où elle-même serait hors d'état Consultée au cas où elle-même serait hors d'état

d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. nécessaire à cette fin.

Cette désignation faite par écritCette désignation faite par écrit Révocable à tout moment. Révocable à tout moment. La personne de confiance peut La personne de confiance peut

– accompagner le malade dans ses démarches accompagner le malade dans ses démarches – assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses

décisions.décisions. Lors de toute hospitalisation dans un Lors de toute hospitalisation dans un

établissement de santé, il devrait être proposé au établissement de santé, il devrait être proposé au malade de désigner une personne de confiancemalade de désigner une personne de confiance

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Secret professionnelSecret professionnel

Code Pénal de 1992 applicable Code Pénal de 1992 applicable depuis mars 1994depuis mars 1994

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Secret professionnelSecret professionnel

article 226-13 code pénal : article 226-13 code pénal : «La révélation d'une information à «La révélation d'une information à

caractère secret par une personne caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende»euros d'amende»

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