10ème Symposium ADMY

Cancer colorectal métastatique stratégie onco-chirurgicale en cas de métastases

hépatiques synchrones résécables

Stéphane Benoist

CHU Bicêtre

Introduction

Cancer colorectal avec métastases hépatiques (MH) synchrones résécables

• Situation non exceptionnelle – MH synchrone : 20 - 25 % des malades– MH synchrones résécables : 5 – 10 % malades

• Peu de données robustes dans la littérature

• En France : 2 recommandations pour la pratique clinique (RPC)– 2006 : Cancer du rectum et MH synchrone (S. Benoist)– 2010 : cancer du colon et MH synchrone (S. Zalinski)

• Plusieurs situations cliniques différentes en fonction– Du siège du primitif : colon ou rectum– De l’étendue de la maladie métastatique

Mantke, Eur J Surg Oncol 2012. Benoist S, Gastroenterol Clin Biol. 2007. Zalinski S, J Visc Surg. 2011

Cancer du colon et MH synchrones résécables

Cancer du colon et MH synchrone résécable

Stratégie thérapeutique à visée curative

• Si cancer du colon isolé

– Chirurgie plus moins suivi d’une chimiothérapie adjuvante en

fonction stade tumoral

• Si MH métachrone

– chimio péri-opératoire avec Folfox (essai EORTC 40983)

Nordlinger, Lancet 2008

Cancer du colon et MH synchrone résécable

• Problème posé par les MH synchrones

– Quand opérer les MH par rapport au cancer du colon ?

• En même temps : résection simultanée

• De façon séparée : résection différée

– Avant le colon

– Après le colon

– Quand placer la chimiothérapie dans la stratégie ?

Résection simultanée ou différée ? (Données consensuelles)

• Faisable avec une faible morbidité dans équipes entraînées

– Facilitée si un ou deux sites réséqués en coelioscopie (Hatwell 2012)

• Contre-indications à la résection simultanée

– Découverte per-op des MH synchrones ou chirurgie colique en urgence

– Chirurgie hépatique complexe

– Durée opératoire > 8h ou perte sanguine per-op > 1L (Nakajima 2012)

• Toujours la discuter en cas de MHS bilobaires

– Chirurgie hépatique prévue en 2 temps

– Coupler le temps le plus simple du foie avec l’exérèse du

primitif (karoui BJS 2010)

– Deuxième temps hépatique : 70-75% (Brouquet, JCO 2011)

Résection simultanée ou différée ?

• Aucun essai contrôlé

• 38 études comparatives et 4 méta-analyses

– Mortalité et morbidité opératoire identique

– Résultats carcinologiques identiques (sauf 2)

– Mais population non comparable • Plus de colectomie droite dans simultanée

• MH : plus nombreuses, plus grosses, bilobaire dans différée

• Hépatectomie : plus large dans différée

Chen J, Int J Colorectal Dis. 2011. Slesser A, Surg Oncol 2013, Yin Z, Hepatology 2013, Feng Q, PLoS One 2014.

Résection simultanée ou différée ?RPC 2010

• Une chirurgie combinée du primitif et des métastases hépatiques

synchrones ne peut être recommandée (Grade C)

• Elle peut être discutée en cas de résection hépatique limitée pour une lésion

facile d’accès selon l’expertise du centre (Accord d’experts).

• Une chirurgie combinée n’est pas recommandée en cas de résection

colorectale R0 peu probable, ou de résection hépatique majeure (≥3

segments) (Grade C).

La résection différée reste la règle

Attente des résultats de 2 essais contrôlés : Chinois et Français

Résection simultanée ou différée(en pratique)

• Tout est faisable en fonction expertise

– En particulier si hépatectomie mineure

• Si résection simultanée décidée

– Faire chimiothérapie en pré-op : traitement optimal des MH

• Résection en 2 temps

– Stratégie souvent plus simple

– Permet une plus grande facilité d’adaptation

– beaucoup plus facile en pratique

Résection différée des MHSRésection hépatique (reverse) ou colique en premier ?

• 4 études rétrospectives et 1 méta-analyse

avec même conclusions

– Pas de différence

• Morbi/mortalité

• Survie globale à 5 ans

• Survie sans récidive à 5 ans

Brouquet A, JACS 2010. Van der pool A, BJS 2010. Andres A, Ann Surg 2012. Mayo SC, JACS 2013Lykoudis, Br J Surg 2014

Tout est possible

Cancer du colon et MH synchrone résécableSynthèse

• Pour diminuer le risque que le traitement d’un site compromettre le traitement de l’autre site : traiter en premier de façon optimale le site le plus évolué

– Gros cancer du colon symptomatique et MH limitée

• Chirurgie primitif puis chimio puis chirurgie MH : plus simple

– Petit cancer du colon peu symptomatique et MH limitée : tout est possible

• Meilleure indication de la résection simultanée précédée de chimio

– Petit cancer du colon peu symptomatique et MH étendue

• Meilleure indication de la stratégie reverse

– Gros cancer du colon symptomatique et MH étendue : situation la plus difficile

• Résection en 2 temps mais difficile de savoir par quoi on commence

• Chimiothérapie première puis on s’adapte en fonction réponse

Cancer du rectum et métastases hépatiques synchrones résécables

Cancer du rectum et MHS résécables

• Problèmes posés par la MHS pour une stratégie à visée curative

– Traitement optimal d’un site tumoral puisse compromettre le traitement

optimal de l’autre site

• Plus le cas avec cancer du rectum du fait traitement pré-op

– 2 Questions

• Faut il modifier le traitement pré-opératoire optimal du cancer du rectum ?

• Quand traiter la MH par rapport au cancer du rectum ?

– En même temps : résection simultanée

– De façon séparée : résection différée

» Avant traitement du cancer du rectum

» Après le traitement du cancer du rectum

Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS

La chimiothérapie seule peut-elle remplacer

la radiochimiothérapie ?

• Trois études de phase II– Chimio par Xelox (Chua lancet oncol 2010, Fernandez JCO 2010) : 74%

réponse objective en IRM

– Chimio par Folfox-beva (Schrag, JCO 2014) : 27% réponse complète en cas de petit cancer

– Chimio par Folfox (Brouquet, Colorectal Dis 2015) : 55% réponse histologique majeure pour des cancers localement évolués métastatiques

• Le cancer du rectum est sensible à l’oxaliplatine

• La chimiothérapie seule : pas encore validée

Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS

Evolution d’une MH au cours d’une radio-chimiothérapie

(Manceau G et al, Surgery 2013)

• 41 MH étudiées chez les 20 malades traités par radio-chimio

• Réponse selon RECIST

– Stable ou réponse objective 34 ( 83%)

– Progression 7 (17% )

• Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie

– 50% si chimiothérapie à base de 5FU seul

– 96% si chimiothérapie à base d’oxaliplatine

Risque de progression d’une MH au cours Rxchimio : très faible

Traitement pré-op du cancer du rectum + MHS

Tumeur du haut rectum ou T1-T2 N0 M1

• Pas d’indication à un traitement pré-opératoire

– Par analogie à une situation non métastatique

• Stratégie thérapeutique

– Traitement en 1 ou 2 temps des métastases hépatiques

synchrones ?

• Si un temps envisagé : faire chimio avant chirurgie

• Si 2 temps envisagés : faire chimio avant chirurgie MH

Traitement pré-op du cancer du rectum + MHS

Tumeur du moyen ou bas rectum T3-T4 Nx M1 non résécable R0 d’emblée

(marge circonférentielle < 1mm à IRM)

Stratégie en fonction de l’extension métastatique

Traitement pré-op du cancer du rectum + MHS

Cancer du rectum localement évolué non résécable RO + MHS

• MHS limitée :

– Radiochimiothérapie première avec chimio à base d’oxaliplatine

– Chirurgie du rectum ± MHS dans le même temps

• MHS plus évoluée

– Radiochimiothérapie première possible

– Chimiothérapie première

• Contrôle de la maladie métastatique et probable contrôle du cancer du rectum

• Offre la possibilité si nécessaire de traiter chirurgicalement les MHS en

premier

Traitement pré-op du cancer du rectum en cas de MHS

Tumeur du rectum T3 Nx M1 d’emblée résécable R0

(marge circonférentielle > 1 mm à l’IRM)

• Beaucoup d’options thérapeutiques sont possibles

• Choix fonction étendue des métastases

Traitement pré-op du cancer du rectum en cas de MHS

Pas de traitement

T1 – T2 N0 M1T3 NX M1

avec marge IRM > 1 mm

T3 – T4 Nx M1

avec marge IRM ≤ 1 mm

BILAN PREOPERATOIRE

METASTASES RESECABLES

Radiothérapie

courte

puis

Chirurgie

± Chimiothérapie

Chimiothérapie Radiothérapie

longue +

Chimiothérapie à

visée systémique

(Oxaliplatine)

Pas de traitement

Haut rectum

T1 – T2 N0 M1

T3 NX M1

avec marge IRM > 1 mm

T3 – T4 Nx M1

avec marge IRM ≤ 1 mm

BILAN PREOPERATOIRE

METASTASES RESECABLES

Radiothérapie

courte

puis

Chirurgie

± Chimiothérapie

Chimiothérapie Radiothérapie

longue +

Chimiothérapie à

visée systémique

(Oxaliplatine)

RPC, Gastroenterol Clin Biol 2006

Quand traiter les MHS ?Résection simultanée ou différée

• Pas d’étude spécifique du rectum

• RPC 2006 : Résection simultanée est faisable avec une faible morbidité dans

des équipes entraînées et doit être donc discutée au cas pas cas si la morbidité

attendue parait faible (Accord d’expert)

• RPC 2010 : La chirurgie différée de la tumeur primitive et des métastases

hépatiques synchrones est recommandée surtout en cas d’hépatectomie

majeure ou de chirurgie rectale (Grade C).

La résection différée reste encore plus la règle

Chen J, Int J Colorectal Dis. 2011. Slesser A, Surg Oncol 2013, Yin Z, Hepatology 2013, Feng Q, PLoS One 2014.

Résection différée Résection rectale ou hépatique en premier

• Notion chirurgien hépatique : Si primitif est un cancer du rectum

c’est la meilleure indication du « reverse » et il faut le faire

systématiquement

– Chirurgie du rectum

• Radiochimiothérapie : retarde prise en charge MH

• Difficile et beaucoup de complications

• Fistule chez un malade stade IV : très mauvais pronostic (Smith Ann Surg Oncol

2013)

• Réalisation de stomie qui complique stratégie

• Chimio avant chir hépatique : efficace sur le rectum

• Permet de faire une radiochimio pre-op à ceux qui en ont besoin

Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014. Ayez N, DCR 2013. Lam V, HBP 2014

Résection différée Résection hépatique en premier

• Série Suisse

– 34 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables

– Rectum localement évolué dont 8% de T4

– Attitude reverse systématique

– Succès de la procédure : 33 (97%) ont eu résection des 2 sites

– Mortalité nulle

– Survie à 5 ans : 61,5%

• Mais

– Seuls 73%ont eu une radiochimio

– Taux de récidive locorégionale : 18%

Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014.

Résection différée Résection rectale en premier

• Série Anglaise

– 53 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables

– Chimiothérapie première sans radiothérapie

– Chirurgie du rectum en premier systématique

– Mortalité nulle

– 59% de survie à 3 ans

• Mais

– Stratégie complète : seulement 80% des malades

Gall TM, Colorectal Dis 2014.

Cancer du rectum et MHS résécables Synthèse

• Pour augmenter les chances d’un traitement à visée curative des 2 sites tumoraux : traiter en premier de façon optimale le site tumoral le plus évolué

– Petit cancer du rectum et MH étendue : attitude reverse (chimio puis chir MH puis chir rectum +/- précédé Rx-chimio)

– Gros cancer du rectum et MH peu étendue : Radio-chimio première (oxaliplatine) puis chirurgie rectum ± chir MH

– Gros cancer du rectum et MH étendue : chimio première puis chir MH puis Rx-chmio puis chir Rectum

– Petit cancer rectum et MH peu étendue : tout est possible

Cancer colorectal et MHS résécablesConclusions

• Large éventail de présentations cliniques

• Associations thérapeutiques multiples et pas d’option thérapeutique

standard

• Discuter les observations en RCP

– Dés la prise en charge initiale du malade

– A chaque étape thérapeutique

• Plus facile et plus efficace si prise en charge monocentrique

– Diminue le nombre de ligne et de cycles de chimiothérapie

– Réduit la durée de prise en charge thérapeutique

– Pourrait améliorer résultats carcinologiques en permettant toutes les stratégies

Goyer, Clin Res Hepatol Gasroenterol 2012. Viganò, Ann Surg Oncol 2013