Obésité (2012) 7:130-141DOI 10.1007/s11690-012-0330-4

AbstrActs / AbstrActs

10.01

Analyse de la qualité alimentaire après chirurgie

bariatrique. Étude observationnelle de la FNAMN1

des patients opérés en France

B. Rochereau*, on behalf of FNAMN1Antony, France

Introduction : L’expérience clinique montre que la chirur‑gie bariatrique est souvent associée à des modifications de la tolérance alimentaire avec parfois des vomissements, ce qui influence la qualité de vie des patients et le succès de l’opération. Ces modifications ont été très peu évaluées dans les séries chirurgicales. Les scores de qualité de vie, comme le BAROS, n’évaluent pas la qualité alimentaire des patients opérés.

Objectifs : Suter et al. ont publié en 2007 les résultats d’une étude prospective de sept ans évaluant la qualité de l’alimentation de 300 patients opérés par AGA et 600 par GBP, comparé à un groupe témoin. Un questionnaire éva‑luant la satisfaction de l’alimentation, la tolérance alimen‑taire et la fréquence des vomissements a permis de mettre en évidence que la tolérance alimentaire après GBP, réduite au bout de trois mois, redevient comparable au groupe témoin à un an. Après AGA, la tolérance réduite après trois mois continue à s'aggraver au fil de temps, pouvant expliquer en partie les échecs de cette technique.

Méthodes : La FNAMN souhaite réaliser une étude observationnelle pour évaluer la qualité alimentaire des patients obèses opérés en France. Cette étude prévoit l’inclusion de 300 patients, programmés pour une pre‑mière intervention bariatrique, selon les trois techniques chirurgicales validées par la HAS en 2009 (AGA, gas‑trectomie longitudinale et GBP).

1 FNAMN : Fédération nationale des associations médicales de nutri‑tion (www.fnamn.fr).

Résultats : Ils seront suivis dans le cadre de la pratique courante en préopératoire puis à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois après la chirurgie bariatrique. Un questionnaire reprenant les items de Suter et al. auquel seront rajoutées des ques‑tions sur le comportement alimentaire et sur les modifica‑tions du goût.

Conclusion : Ce projet a reçu l’avis favorable du CCTIRS et démarrera après avis de la Commission nationale infor‑matique et liberté (CNIL).

Références

1. Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V (2007) A new question‑naire for quick assessment of food tolerance after bariatric surgery. Obes Surg 17:2–8

10.02

Pathologie du tissu adipeux et du foie chez l’adolescent

obèse avant une chirurgie bariatrique

J. Aron‑Wisnewsky*, J. Tordjman, A. cotillard, B. Dubern, J.‑L. Bouillot, P. Tounian, A. Basdevant, K. ClementNutrition, Paris, France

Introduction : L’obésité est associée à une pathologie du tissu adipeux (TA) ayant un impact sur la pathologie hépati‑que de l’obèse adulte. Cependant, ces modifications poten‑tielles des dépôts profonds (TAom), sous‑cutanés (TAsc) ou du foie restent peu connues dans l’obésité de l’enfant ou de l’adolescent, même si des couronnes de macrophages ont été décrites dans le TA. La chirurgie bariatrique program‑mée chez certains adolescents nous a permis d’explorer l’anatomopathologie du foie et du WAT et de la comparer à celles de deux groupes d’adultes, l’un présentant une obé‑sité précoce et l’autre une obésité tardive.

Objectifs : Notre hypothèse était qu’il existe un effet délétère additionnel du temps et de la durée de l’obésité sur l’histomorphométrie des deux organes.

10. Autre

SOFFCO, Montpellier 31 mai–2 juin 2012

© Springer‑Verlag France 2012

Obésité (2012) 7:130-141 131

Méthodes : Après concertation multidisciplinaire, 15 ado‑lescents (19 ± 1,5 ans [15–21]) ont eu une chirurgie bariatri‑que (groupe 1). Deux groupes d’adultes appariés sur l’IMC et la masse grasse (DEXA) ont servis de témoins : le groupe 2 (50 ± 8 ans) et le groupe 3 (48 ± 7 ans) ayant respectivement débuté leur obésité après ou avant l’âge de 20 ans. L'IMC des patients du groupe 2 et 3 à 20 ans était respectivement de 23,2 ± 1,9 kg/m² et 32,9 ± 3,9 kg/m² (obèse). Les patients ont bénéficié d’une caractérisation clinique et biologique, d'une aspiration de TA (réalisée en périombilical pour mesurer la taille adipocytaire). Analyse immunohistochimique des pré‑lèvements peropératoires hépatiques et de TAom et TASc.

Résultats : Les complications métaboliques et méca‑niques augmentent avec l’âge et de la durée de l’obésité. Les sujets jeunes ont un TA constitué de petits adipocytes (i.e. hyperplasique) comparés aux adultes dont les adi‑pocytes sont plus hypertrophiques. La durée de l’obé‑sité n’influe pas sur la taille adipocytaire sc. L’infiltration macro phagique (cellules HMA56+) du TAom a tendance à augmenter avec la durée de l’obésité et l’âge (19,4 ± 6,2 % ; 26,6 ± 15,5 ; 29,9 ± 15,5 % respectivement dans les groupes 1, 2 et 3) alors que celle du TAsc similaire dans les trois groupes (16,2 ± 7 % en moyenne). Le nombre de couronne de macrophage autour des adipocytes augmente en revan‑che avec l’âge et la durée de l’obésité dans les deux dépôts. Les adolescents présentent déjà des altérations pathologi‑ques : 50 % des patients ont une stéatose (six patients de grade I, deux patients de grade II) ; 50 % de la fibrose (six patients de score 1, deux patients de score 2) ; aucun n’avait une NASH. Les anomalies hépatiques s’aggravent graduel‑lement dans les groupes 2 et 3 avec la durée de l’obésité et de l’âge sur les altérations hépatiques.

Conclusion : Il existe déjà des altérations hépatiques chez les adolescents avec un effet délétère progressif de l’âge et de la durée de l’obésité. Les anomalies du TA s’aggra‑vent avec l’âge dans le TA (hyperplasique chez le jeune et hypertro phique chez le sujet plus âgé), le nombre de cou‑ronnes augmente avec l’âge. Nous suggérons une prise en charge précoce de l’obésité afin d’éviter le développement ou l’aggravation des complications de celle‑ci.

10.03

Modélisation de l’éducation thérapeutique

en chirurgie de l’obésité. Exemple des CLOS

(centre de lutte contre l’obésité et le surpoids)

S. Benchetrit1,*, D. Rubin2

1Hôpital privé Jean‑Mermoz, Lyon, France2UNAPO, Nice, France

Introduction : SPECIAL ; L'éducation thérapeutique des patients atteints d'obésité morbide candidat à la chirurgie ou non fait partie d'un élément important de la prise en charge selon les recommandations de la DGOS. L'éducation thérapeutique

ne peut se faire que dans le cadre du réseau ville–hôpital en partenariat avec les associations de patients. SPECIAL ; SPE‑CIAL ; SPECIAL ;

Objectifs : SPECIAL ; Nous avons tenté et réussi à modé‑liser ce type de prise sous la forme des centre de lutte contre l'obésité et le surpoids (CLOS). Ce programme a été élaboré en collaboration avec l'association obésité–handicap, le poids des maux… Il se base sur des modules de trois mois avec possibilité de renouvellement (trois modules par an) sur une période de deux ans afin d'acquérir un maximum de connais‑sances de la pathologie et d'obtenir une meilleure qualité de vie du patient. SPECIAL ; SPECIAL ; SPECIAL ;

Méthodes : SPECIAL ; Deux centres de ce type fonction‑nent déjà en collaboration avec des centres chirurgicaux des établissements de soins et des médecins spécialisés, l'équipe est constituée de médecin, de docteur en pharmacie, de diététicien‑nutritionniste, de psychologues et psychothéra‑peutes, d'éducateur sportif, de travailleurs sociaux et socio‑professionnels. Ce programme a pour but : 1) d'identifier le médecin et l'équipe multidisciplinaire responsable du suivi ; 2) d'évaluer l'ensemble de la situation clinique, somatique et psychologique ; 3) d'étudier le contexte social et fami‑lial ; 4) de poser l'indication opératoire ; 5) de définir avec le patient les conditions du suivi ; 6) de définir le projet à court terme du patient ; 7) de le projeter dans l'avenir : famille, profession, santé ; 8) de définir des critères de jugement de l'efficacité du programme. Un programme d'éducation thé‑rapeutique chirurgie bariatrique sera également proposé aux candidats à la chirurgie. SPECIAL ; SPECIAL ; SPECIAL ;

Résultats : Ce programme a été mis en place dans deux villes pilotes et sera plus largement diffusé, il a eu l'aval et la validation des ARS locales. Six autres centres sont en attente de développement.

Conclusion : SPECIAL ; La modélisation de ce type de centre avec homogénéisation des programmes sera garante d'une prise en charge des patients conforme aux recomman‑dations permettant à moyen terme de supprimer les forma‑lités d'entente préalable, l'assurance maladie étant partie prenante dans ce type de programme ; SPECIAL ; SPE‑CIAL ; SPECIAL ;

10.04

Place du dépistage du syndrome des apnées du sommeil

avant une chirurgie bariatrique : incidence sur la prise

en charge périopératoire

E. Voitellier1,*, H. Morisse1, A. Gancel1, V. Roger2, E. Huet1, J.‑F. Muir1, M. Scotté1

1Rouen University Hospital, France2Clinique Mathilde, Rouen, France

Introduction : L’obésité est un problème de santé publique. La chirurgie bariatrique est le traitement qui s'est révélé être

132 Obésité (2012) 7:130-141

le plus efficace sur la perte de poids. Le syndrome des apnées du sommeil (SAOS), dont le premier facteur est l’obésité, doit être recherché et pris en charge avant la chirurgie afin de réduire le risque de complications périopératoires.

Objectifs : Nous avons étudié la prévalence et les fac‑teurs cliniques prédictifs du SAHOS sévère dans la popula‑tion bariatrique du CHU de Rouen de 2009 à 2010.

Méthodes : Dans cette étude prospective, un score d’Epworth, des mesures morphométriques, un bilan fonc‑tionnel respiratoire et une polygraphie ventilatoire ont été réalisés chez les patients qui ont ensuite été suivis durant un an.

Résultats : Cent quatre‑vingt‑dix‑huit patients ont été inclus. Ils avaient en moyenne 37 ans, un indice de masse corporelle (IMC) de 45 kg/m2. Les EFR et gaz du sang étaient en moyenne peu perturbés. Cinquante‑cinq pour cent des polygraphies ventilatoires étaient pathologiques et la mise en place d'une PPC nocturne a été requise dans 13 % des cas. L'Epworth supérieur à 10/24, le tour de taille supé‑rieur à 133 cm, l'âge supérieur à 37 ans, l'IMC supérieur à 45 et le sexe masculin étaient associés à la présence d'un SAOS sévère. À six mois de la chirurgie, 81 % des patients porteurs d'un SAS ventilé ont pu être désappareillés. La perte d'excès de poids était alors de 49 %.

Conclusion : La recherche d’un SAOS est indispensable avant une chirurgie bariatrique. Cette étude nous a permis de trouver des facteurs prédictifs de SAOS sévère nécessi‑tant un appareillage préopératoire. La perte de poids induite par la chirurgie bariatrique permet de guérir la majorité des SAOS sévères six mois après la chirurgie.

10.05

Faisabilité d’un examen Fibroscan® adapté :

une nouvelle méthode non invasive d’évaluation

de la fibrose hépatique pour les patients obèses morbides

M. Abdennour1,2, R. Myers3, M. El‑kashab4, G. Pomier Layrargues5, D. Wong6, M. Levstik7, R. Kirsch8, A. Pollett8, J. Aron‑Wisnewsky9, N. Veyrie10, P. Bedossa11, J.‑D. Zucker2, K. Clément2,9, V. Miette1, M. Sasso1,*1R&D, Echosens, France2Nutriomique U872 team 7, Inserm UPMC/ centre de recherche des Cordeliers, Paris, France3Liver Unit, University of Calgary, Calgary, Canada4Liver Unit, Toronto Liver Center, Toronto, Canada5Liver Unit, centre hospitalier de l’université de Montréal, hôpital Saint‑Luc, Montréal, Canada6Liver Unit, Toronto Western Hospital, Toronto, Canada7Liver Unit, University of Western Ontario, London, Canada8Department of Pathology, Mt. Sinai Hospital, Toronto, Canada

9Centre de recherche et de médecine de l'obésité, AP–HP, hôpital de la Pitié‑Salpêtrière, Paris, France10Chirurgie générale, digestive, métabolique et laparoscopique, hôpital Ambroise‑Paré, Boulogne‑Billancourt, France11Anatomopathologie, AP–HP, hôpital Beaujon, Clichy, France

Introduction : Le Fibroscan® est un dispositif médical non invasif basé sur l’élastographie impulsionnelle utilisée pour mesurer la dureté du foie qui est reliée au stade de la fibrose hépatique. Le Fibroscan® est validé chez les patients de cor‑pulence « normale » mais différentes études ont rapporté un échec de l’examen chez environ 14 % des patients obèses. Une nouvelle sonde dite sonde XL a été développée pour mesurer spécifiquement ce type de patients.

Objectifs : Le but de notre étude est : 1) d’évaluer les performances de la sonde XL chez les patients obèses ; 2) de tester la validité de l’examen sonde XL adapté aux patients obèses morbides.

Méthodes : Cent quatre‑vingt‑huit patients provenant de deux cohortes ont été inclus dans l’étude. Dans la cohorte 1 : ont été inclus 111 patients en surpoids et obèse (IMC ≥ 28 kg/m2 ; IMC moyen = 35) atteints de stéatohépatite d’origine méta‑bolique (NAFLD) admis dans un centre d’hépato logie. Tous ces patients ont eu un examen Fibroscan® réalisé avec la sonde XL et une ponction biopsie hépatique (PBH). Dans la cohorte 2, ont été inclus 76 patients obèses morbides candidats à une chirurgie bariatrique (IMC ≥ 35 kg/m2, IMC moyen = 47). Tous les patients ont eu un examen Fibroscan® avec la sonde XL et un examen « adapté » aux patients obè‑ses morbides. Tous les patients opérés à ce jour (36 % des patients) ont eu une biopsie peropératoire. Des tests de cor‑rélation de Spearman et l’évaluation d’aires sous la courbe ROC (AUROC) ont été réalisés pour évaluer les performan‑ces du Fibroscan® par rapport à l’histologie.

Résultats : L’examen Fibroscan® a permis de mesurer 95 % des patients dans la cohorte 1 et l’examen Fibroscan® adapté a permis de mesurer 88 % des patients dans la cohorte 2. Un IMC supérieur à 40 est associé à un échec de la mesure dans la cohorte 1 (OR = 32 [4,8–870]), et un IMC supérieur à 50 est associé à un échec de la mesure dans la cohorte 2 (OR = 6,4 [1,3–37]). La mesure d’élas‑ticité est significativement corrélée au stage de fibrose : ρ = 0,58, p < 10–10 dans la cohorte 1 et ρ = 0,58, p = 0,005 dans la cohorte 2. Quarante pour cent ont une fibrose signi‑ficative (F ≥ 2) et 27 % ont une fibrose sévère (F ≥ 3) dans la cohorte 1. Dans la cohorte des patients candidats à la chirur‑gie bariatrique (pas d’hépatopathie connue) : 14 % ont F ≥ 2 et 9 % : F ≥ 3. Le Fibroscan® permet de diagnostiquer F ≥ 2 : AUROC = 0,80 dans la cohorte 1 et 0,96 dans la cohorte 2 et F ≥ 3 : AUROC = 0,90 dans la cohorte 1.

Conclusion : Grâce à sa sonde XL, le Fibroscan® peut mesurer la quasi‑totalité des patients obèses et obèses

Obésité (2012) 7:130-141 133

morbides. Ses performances sont très bonnes pour le dia‑gnostic de la fibrose sévère et significative. Il pourrait être utilisé pour le dépistage des hépatopathies lors du bilan préopératoire avant la chirurgie bariatrique.

10.06

Responsabilité dans le cadre de la chirurgie bariatrique

D. Jacquet‑FrancillonHôpital Béziers, consultant Oniam, Béziers, France

Introduction : Malgré l’évolution de la médecine, les ris‑ques de la thérapeutique existent et le patient accepte mal la fatalité de l’accident. L’obésité prédispose à de multiples facteurs de risque cardiovasculaires, métaboliques et autres pathologies associées (respiratoires, ostéoarticulaires, diges‑tives, psychiatriques). La chirurgie bariatrique est reconnue et bénéfique, au‑delà de la modification esthétique liée à la perte de poids, qu’elle peut apporter au patient, elle est d’un véritable intérêt thérapeutique, cependant il existe des ris‑ques certains, liés à la chirurgie et au terrain du patient.

Objectifs : Le principe de la responsabilité médicale pour les professionnels de santé ou établissements de santé repose sur l’existence d’une faute. Cela est clairement ins‑crit dans le Code de la santé publique L.1142‑1 « Les méde‑cins ne sont responsables des conséquences dommageables de leurs actes qu’en cas de faute » (hormis deux cas à savoir l’infection nosocomiale et les produits de santé défectueux). La faute : le défaut d’information. L’information porte sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles (Art L1111‑2). C’est un principe inscrit dans le Code de la santé publique, il s’agit d’une obligation légale. Le béné‑fice de l’intervention mais aussi ses limites, règles de vie et risques expliqués inhérents aux différentes techniques utilisées. Attention, concernant l’information la charge de la preuve appartient au médecin. Aussi est‑il recommandé que le dossier médical porte la trace de l’information. Le consentement doit être obtenu. Le respect des indications : les indications de chirurgie de l’obésité ont fait l’objet de recommandations basées sur les consensus, ainsi les critè‑res d’inclusion à la chirurgie doivent être respectés, ainsi que les contre‑indications. Par ailleurs, la chirurgie « ne doit pas faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ». La faute technique : là aussi, les recommandations doivent être respectées. L’expert vérifiera si la technique est « conforme aux données acquises de la science. » Le suivi postopératoire devra être rigoureux dans la détection et prise en charge précoce des complications.

Méthodes : Les procédures : 1) pénale et disciplinaire : ces procédures sont intentées par les patients, à la recher‑che d’une sanction ; 2) judiciaire à visée indemnitaire : voie civile ou administrative. La loi du 4 mars 2002 a créé les CRCI, véritable alternative à la judiciarisation.

Résultats : Lorsque l’accident médical survient : il convient de discerner ce qui relève de la faute et de l’aléa. On distingue l’accident médical relevant d’une indemni-sation au titre de la solidarité nationale, lorsque certains critères de gravité sont remplis, de l’accident lié à la faute médicale relevant d’une indemnisation par l’assureur du responsable.

Conclusion : Il n’existe pas de moyen infaillible pour éviter un contentieux. Le chirurgien doit s’efforcer de réta‑blir la confiance et de maintenir le dialogue.

10.07

Évaluation des croyances et des connaissances

des patients candidats à la chirurgie bariatrique

avant et après les cours d’information préopératoire

S. Comte*, C. Wenker, V. GiustiEndocrinologie, diabétologie et métabolisme, CHUV, université de Lausanne, Lausanne, Suisse

Introduction : Le by‑pass gastrique (RYGB) engendre très souvent des carences nutritionnelles, des dysfonctions méta‑boliques et/ou des complications psychologiques, nécessi‑tant un suivi postopératoire régulier et précis à vie.

Objectifs : L’objectif de cette étude était d’évaluer les croyances et les connaissances des patients candidats au RYGB à propos des aspects médicaux, diététiques et psy‑chologiques et de vérifier comment un cours d’informa‑tion spécifique préopératoire permettait de modifier ces connaissances.

Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective proposée à tout patient participant au cours d’information préopératoire entre janvier et juillet 2010. Avant la première et après la dernière séance, un questionnaire de 24 items était distribué à tous les patients.

Résultats : Nous avons récolté les questionnaires de 87 patients. Quatre patients ont été exclus car ils n’avaient pas suivi toutes les séances. Parmi les 84 patients inclus, 71 étaient des femmes (86 %), 12 étaient des hommes (14 %). Nous avons rassemblé les questions en six grou‑pes : préparation et suivi, poids, carences, complications, esthétique et psychisme. Préparation et suivi : Déjà avant les cours, 96 % des patients sont conscients de la nécessité d’une préparation à l’intervention et d’un suivi médical postopératoire. Ce pourcentage devient de 100 % après les séances d’information. L’importance de l’évaluation et du suivi psychologique est moins connue (respectivement 88 et 46 %) et également moins retenue après les cours (94 et 48 %). Moins de la moitié des patients est au courant que des prises de sang régulières sont indispensables après l’intervention, tandis que le pourcentage augmente à 96 suite aux cours. La majorité des patients (87 et 93 % après

134 Obésité (2012) 7:130-141

informations) est consciente de l’importance d’un suivi diététique. Poids : que la moitié des patients est informée sur le risque de reprise pondérale après l’intervention du RYGB. Carences : que la moitié des patients est consciente des risques de carences en micronutriments après l’opéra‑tion. Complications : plus de la moitié des patients ne sont pas au courant de la possibilité d’avoir une complication plus d’une année après l’intervention. De plus, malgré les cours d’informations, une partie des patients (20 %) res‑tent réfractaires à certaines informations, spécialement concernant le risque de décès. Alimentation : Seul 10 % des patients ne sont pas à connaissance des changements imposés par la technique opératoire sur le plan de la prise alimentaire. De plus, les informations données au cours sont bien retenues par tous les intervenants. Esthétiques : la majorité de candidats à l’intervention (82 %) sont déjà sensibilisés aux dégâts au niveau de la peau provoqués par la perte pondérale importante et rapide. Psychisme : environ un tiers des patients ne connaissant pas du tout l’impact de l’intervention et du changement d’image cor‑porelle sur le plan psychologique.

Conclusion : Ces résultats confirmant que les connais‑sances concernant les implications de la chirurgie baria‑trique sont approximatives et souvent non correctes et la préparation spécifique joue un rôle primordial pour la bonne réussite de l’intervention sur le long terme.

10.08

Prise en charge ventilatoire du patient obèse

en réanimation

A. Prades, F. Luce*1CHU de Montpellier, Montpellier, France

Introduction : Notre service accueille 600 patients par an dont 10 % sont des patients avec un IMC supérieur à 35. Si tous les patients avec un IMC supérieur à 35 ne posent pas de problèmes particuliers, la gestion des superobèses est plus délicate. Notre service à une expertise dans la ges‑tion de ces patients car elle en reçoit une dizaine par an (nous sommes un centre régional de prise en charge du patient obèse).

Objectifs : Communiquer notre expérience quant à la prise en charge ventilatoire des patients obèses dans notre unité du point de vue prophylactique (ventilation non inva‑sive, extubation précoce, prévention des pneumonies acqui‑ses sous ventilation mécanique) ou thérapeutique (décubitus ventral pour améliorer l’hématose chez le patient obèse, sevrage difficile, intubation et extubation à risques).

Méthodes : Cette présentation résume la prise en charge ventilatoire du patient obèse en réanimation.

Résultats :

Tableau 1. Activité du service et patients obèses période 2005–2010

Années Entrées IMC : 35–49

IMC : 50–60

IMC 60 et +

2010 626 54 3 32009 597 39 7 42008 592 49 4 42007 634 38 7 12006 583 47 2 82005 607 27 5 4Total 3639 254

(6,9 %)28 (0,7 %)

24 (0,7 %)

Conclusion : La prise en charge de patients obèses en réanimation est devenue une réalité quotidienne. Celle‑ci constitue un réel challenge pour l’équipe de réanimation. Si la mortalité des patients obèses de réanimation ne semble pas supérieure à celle des non‑obèses, la gestion des comor‑bidités associées, la charge de soins et les pièges diagnos‑tiques et thérapeutiques fréquents demandent une attention particulière. Une connaissance approfondie de ces patients devrait permettre de diminuer encore les complications qui émaillent le séjour en réanimation tout en dédramatisant leur prise en charge

Références

1. Akinnusi ME (2008) Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: a meta‑analysis. Crit Care Med

2. Leonet S (2002) Prone position in acute respiratory failure: survey of Belgian ICU nurses. Intensive Care Med

3. Frat JP (2008) Impact of obesity in mechanically ventilated patient. Intensive Care Med

4. Jaber S (2006) Non invasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Crit Care Med

4. Duggan M, Kavanagh B (2005) Répercussions ventilatoires. Anes‑thesiology

10.09

Expérience du ballon intragastrique END BALL

dans un centre privé

G. Galindo1,2,*, T. Crozat1

1Clinique Croix‑Saint‑Michel, Montauban, France2CHIC, Moissac, France

Introduction : De nombreuses études ont montré l’effica‑cité des ballons intragastriques dans la prise en charge des patients en surpoids ou obèses, à la fois sur la perte de poids et les comorbidités [1,2]. Plusieurs ballons existent sur le marché français : Orbera® Allergan, Heliosphere® Helios‑cope, EASY LIFE BALLOON Life partners Europe, END

Obésité (2012) 7:130-141 135

BALL Endalis. Pourtant, la HAS attend des études à haut niveau de preuve pour accepter le remboursement des bal‑lons intragastriques par l'assurance sociale [3].

Objectifs : Nous rapportons l’expérience dans « la vraie vie » d’un centre privé du Tarn et Garonne, rompu à la chirurgie bariatrique, en matière de ballon intragastrique : END BALL.

Méthodes : De février 2010 à janvier 2012, 22 patients ont une indication de pose de ballon intragastrique. Vingt patients ont bénéficié de la pose. Deux échecs de pose. Le ballon END BALL (laboratoires Endalis) est un ballon de 70 mm ou de 110 mm. Ce dernier est réservé aux hyperobè‑ses. Il est en poly‑uréthane. Le gonflage est mixte, eau et air. La dépose, conseillée par le fabricant, est à six mois. La pose se fait sous anesthésie générale, le patient non intubé, alors qu’il est systématiquement intubé lors de la dépose. Pour le ballon de 70 mm gonflage à l’air 120 puis 360 cc d’eau. Le patient est en décubitus latéral gauche. La courbe d’appren‑tissage s’établit à la pose et dépose de cinq ballons (le temps moyen de pose et ablation est de 15 minutes). Un contrôle échographique à sept jours est pratiqué ainsi qu’une consul‑tation au moins mensuelle avec le médecin nutritionniste et/ou la diététicienne. Une activité physique est conseillée.

Résultats : Données patients en moyenne : âge : 37,7 (69–18) ans ; poids : 111,7 (163–80) kg ; IMC à la pose 39 (53–28) kg/m2.

Données d’efficacité

IMC à la dépose 33 (47–25)Perte de poids 13,7 (45–6)% de perte de poids 12,6Temps de présence du ballon 6,68 (18–6)

Conclusion : La pose et la dépose du ballon END BALL ne nécessitent pas une courbe d’apprentissage longue (cinq poses et ablations). Il est bien supporté si on prévient les effets indésirables (nausée, vomissements, douleurs) des trois premiers jours après la pose. Nos résultats dans la « vraie vie » sont comparables aux données de la littérature, quel que soit le ballon utilisé, soit une perte de poids en moyenne de 14 kg. Une étude prospective multicentrique française serait intéressante afin de démontrer la place du ballon intragastrique dans la prise en charge de l’obèse à IMC non éligible pour la chirurgie bariatrique ou en prépa‑ration de celle‑ci.

Références

1. Genco A, Bruni T, Doldi SB, et al (2005) BioEnterics Intragastric Balloon: The Italian Experience with 2,515 Patients. Obes Surg 15:1161–4

2. Imaz I, Martínez‑Cervell C, García‑Alvarez EE, et al (2008) Safety and effectiveness of the intragastric balloon for obesity. A meta‑analysis. Obes Surg 18:841–6

3. www.has‑sante.fr/.../obesite‑pose‑et‑ablation‑de‑ballon‑intragas‑trique

10.10

International Bariatric Club — Organisation mondiale

de chirurgie bariatrique

A.‑M. Nedelcu1,*, M. Skalli1, D. Nocca1, T. Rogula2

1Chirurgie A, CHRU de Montpellier, Montpellier, France2Cleveland Clinic, Cleveland, États‑Unis

Introduction : L'International Bariatric Club (IBC) a été conçu et mis en place par le docteur Tomasz Rogula, profes‑seur adjoint de chirurgie, Cleveland Clinic, Ohio, le docteur Raul Rosenthal, professeur de chirurgie, Cleveland Clinic, Floride, et le docteur Philippe R. Schauer, professeur de chirurgie, Cleveland Clinic, Ohio, en 2008.

Objectifs : En novembre 2010, la page Facebook de l'IIBC a été créée et est devenue au fil du temps une référence avec la participation quotidienne des experts internationaux de la chirurgie bariatrique. Les objectifs de l'IBC sont la promotion et l'échange des connaissances, des idées et des expériences en chirurgie bariatrique, de partager des vidéos pour améliorer la gestion des complications peropératoire et postopératoire.

Méthodes : Début février 2012, l'IBC compte plus de 400 membres avec plusieurs experts. Les États‑Unis sont représentés par le professeur Deitel (ex‑rédacteur en chef d'Obesity Surgery), le professeur Sugerman (rédacteur en chef de SOARD), le professeur Gagner (pionnier de la gas‑trectomie en manchon et de plusieurs autres interventions chirurgicales) ou le professeur Fobi (ancien président de l'ASMBS). L'Europe est représentée par le professeur Wei‑ner (président de l'IFSO) et le professeur Nocca (pionnier de la gastrectomie en manchon en France).

Résultats : La première réunion non virtuelle de l'IBC a eu lieu au XVIe Congrès mondial de la Fédération interna‑tionale pour la chirurgie de l'obésité et maladies métaboli‑ques IFSO à Hambourg, en Allemagne, en septembre 2011. L'événement a été soutenu par l'ancien président de l'IFSO, le professeur Rudolph Weiner.

Conclusion : L'IBC est un lieu d'échange, dont la partici‑pation est gratuite, qui a vocation à donner des conseils de haut niveau issus de l'avis de grands experts internationaux, et en même temps à accueillir et écouter les expériences de chacun dans le domaine de la chirurgie bariatrique.

10.11

Cas clinique : fistule tardive après sleeve gastrectomie

chez une femme enceinte

G. Galindo*, J.‑C. Bontempi, T. Crozat, OBESITE 82Clinique Croix Saint‑Michel, Montauban, France

Introduction : En France, plus de 10 % des femmes en âge de procréer sont obèses [1]. La chirurgie bariatrique offre le traitement le plus efficace contre l'obésité morbide [2]. De

136 Obésité (2012) 7:130-141

fait, la majeure partie des patientes opérées peuvent avoir un désir de grossesse [3].

Objectifs : Nous rapportons le cas clinique d'une femme de 29 ans qui a présenté une fistule gastrique tardive [4] six mois après une sleeve gastrectomie alors qu'elle était enceinte de 26 semaines d'aménorrhée.

Méthodes : La patiente a été hospitalisée pour douleurs épigastriques, nausées et vomissements survenus depuis quel‑ques jours. Les suivis de la grossesse et de la perte de poids après sleeve gastrectomie étaient jusque‑là normaux. La gas‑troscopie pratiquée en urgence montrait un aspect de fistule gastrique sous cardiale active à l'extrémité haute de la ligne d'agrafage. Le scanner thoracoabdominal, après protection du fœtus, a montré une collection périgastrique de 6 cm. La CRP était élevée à 122. Il a été mis en place une prothèse H V STENT PLUS 150 cm ABS ainsi qu'une alimentation entérale exclusive (1 500 calories) par sonde nasoduodénale lestée et une antibiothérapie par acide clavulinique–amoxicilline.

Résultats : L'état général a été amélioré, plus de vomisse‑ments, plus de douleurs. Après deux semaines, la reprise ali‑mentaire a été possible. La CRP s'est normalisée, inférieure à 10. Sur le plan obstétrical, le fœtus a eu une évolution normale. À 36 semaines d'aménorrhée et après six semai‑nes de présence de la prothèse, il a été décidé de pratiquer une césarienne (naissance d'un enfant de sexe masculin de 2,6 kg) et concomitamment, l'ablation de la prothèse. L'évo‑lution a été favorable. Le scanner abdominal de contrôle ne retrouvait plus la collection périgastrique.

Conclusion : À notre connaissance, il s'agit du premier cas clinique décrit de fistule gastrique tardive post‑sleeve gastrectomie traitée par prothèse gastrique et alimentation entérale chez une femme enceinte.

Références

1. De Saint Pol T (2007) L'obésité en France : les écarts entre catégo‑ries sociales s'accroissent. INSEE première, p 1123

2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al (2004) Bariatric surgery: a systematic review and meta‑analysis. JAMA 292(14):1724–37

3. ACOG practice bulletin no 105 (2009) Bariatric surgery and pre‑gnancy. Obstet Gynecol 113:1405–13

4. Topart P, Chazelet C, Verhaeghe P (2010) Longitudinal sleeve gastrectomy as a stand‑alone bariatric procedure: results of a mul‑ticenter retrospective study. 12th World Congress of Endoscopic Surgery, National Harbor, Maryland, DC

10.12

Impact des perturbateurs endocriniens sur la perte

de poids dans le cadre de la chirurgie bariatrique

L. ChevallierMédecine interne, Montpellier, France

Introduction : Impact des POPs lors des amaigrissements.Objectifs : Prendre en considération l'influence des per‑

turbateurs endocriniens.

Méthodes : Analyses littératures scientifiques.Résultats : Impact des perturbateurs endocriniens sur

la perte de poids dans le cadre de la chirurgie bariatrique. Parmi les nombreuses fonctions du tissu adipeux, il en est une insuffisamment étudiée, celle liée à l’accumulation puis au relargage des polluants organiques persistants ou POPs lors des amaigrissements rapides. Il est acquis depuis un certain nombre d’années que les personnes en surpoids ont un taux d’imprégnation en dioxine ou en polychlorobiphényle (PCB) plus élevé que les personnes de poids normal. Parallèlement, la perte de poids s’accompagne d’une mobilisation des dioxi‑nes stockées dans les graisses qui se retrouvent dans la circu‑lation sanguine. Ainsi, l’agence sanitaire (ANSES) estimait dans son rapport de 2011 qu’une combinaison entre la chirur‑gie bariatrique et un régime amaigrissant conduisant « à une perte de poids allant de –12 à –46 % s’accompagnait d’une augmentation de + 18,8 à + 338,2 % de la concentration plas‑matique de PCB », mettant ainsi en évidence une forte asso‑ciation entre la perte de poids et la concentration plasmatique des PCB (dioxines like). Elle soulignait que les principaux dangers des POPs pour la santé représentent les perturbations des systèmes endocrinien, reproducteur et immunitaire, des dysfonctionnements métaboliques et des troubles du dévelop‑pement, ainsi que des cancers. Les perturbateurs endocriniens ne suivent pas le principe classique de la toxicologie fondé le concept de Paracelse : « C’est la dose qui fait le poison ». Ils agissent selon un nouveau paradigme en fonction d’autres critères, et de très faibles expositions peuvent avoir plus d’effets délétères que de fortes expositions occasionnelles. Il est suggéré que la perte de poids soudaine conduisant à une forte augmentation de la libération des POPs a de multiples conséquences et notamment un effet sur la balance éner‑gétique, ce qui pourrait contribuer à la reprise de poids. Le Réseau environnement santé (RES) est fortement impliqué sur le sujet des perturbateurs endocriniens notamment pour qu’il fasse l’objet d’un examen commun aux plans nationaux PNSE, PNNS et Plan Obésité, qui, à ce jour, ne le prennent pas, ou insuffisamment en considération.

Docteur Laurent Chevallier

Président de la commission alimentation du Réseau

environnement santé

Praticien attaché au CHRU de Montpellier (médecine

interne)

Conclusion : L'influence des PE doit mieux être prise en considération dans le PNSE, PNNS, Plan Obésité.

10.13

La chirurgie de l’obésité au Maroc : état des lieux

R. AbittanChirurgie digestive, clinique Andalouss, Casablanca, Maroc

Introduction : Nous rapportons notre expérience marocaine en chirurgie bariatrique qui a débuté à Casablanca en 2001.

Obésité (2012) 7:130-141 137

Nous avons réalisé 2 262 interventions bariatriques entre 2001 et 2011 : 1 294 anneaux, 704 sleeve et 264 gastric bypass. L'âge de nos patients se situe entre 14 et 62 ans. L'IMC de nos patients se situe entre 33 et 70 kg/m2.

Objectifs : Ce travail se propose d'exposer les différentes techniques utilisées en milieu libéral à Casablanca : leurs avantages et inconvénients ; et leurs complications.

Méthodes : Trois techniques ont été utilisées : 1) l'anneau gastrique ; 2) la gastrectomie en manchon ; 3) le gastric bypass.

Résultats : L’anneau gastrique est une opération simple, peu coûteuse avec un temps opératoire court (45 minutes), un séjour hospitalier court (une journée), un taux de compli‑cations à distance de 5 à 6 %, un taux de réinterventions de 25 %. La perte d'excès de poids avoisine 40 % à cinq ans. Le gastric bypass est une opération plus complexe, beaucoup plus coûteuse avec un temps opératoire plus long (2 h 30), un séjour hospitalier plus long (cinq à six jours), un taux de complications de 2 % (complications plus graves), un taux de réinterventions de 4 %. La perte d'excès de poids avoisine les 55 % à cinq ans. La sleeve gastrectomy est une opération plus simple, moins coûteuse que le gastric bypass avec un temps opératoire moins long (une heure), un séjour hospi‑talier plus court (trois jours), un taux de complications de 1 %, un taux de réinterventions de 0,4 %. La perte d'excès de poids avoisine les 65 % à trois ans.

Conclusion : Nous réservons l'anneau gastrique aux patients non sweet eater de moins de 40 ans avec un IMC inférieur à 40 kg/m2 ; le gastric bypass aux sweet eater, aux plus de 40 ans ; la sleeve gastrectomie aux IMC supérieur à 50 kg/m2 et a tous ceux compris entre 40 et 50 non sweet eater ou à ceux qui refusent l'anneau.

10.14

Utilisation d’un logiciel intégré pour la gestion

de la chirurgie de l’obésité et des perdus de vue

S. BenchetritHôpital privé Jean‑Mermoz, Lyon, France

Introduction : Aujourd'hui, il n'existe pas d'outil informa‑tique dédié à la chirurgie bariatrique, intégrant la gestion médicale, l'intervention, le tout couplé au registre avec un espace patient permettant de limiter les perdus de vue.

Objectifs : Dans le cadre de la labellisation des centres de chirurgie de l'obésité à la demande du ministère de la Santé, il nous a semblé important de développer un logiciel de gestion de cette chirurgie permettant, en outre, la gestion des patients au sein du centre de consultation avec tous les outils d'un centre spécialisé, les données sont couplées auto‑matiquement au registre de l'obésité permettant ainsi d'être conforme aux recommandations de la HAS.

Méthodes : Dans le cadre de la labellisation des centres de chirurgie de l'obésité à la demande du ministère de la Santé, il nous a semblé important de développer un logi‑ciel de gestion de cette chirurgie permettant d'une part la gestion des patients au sein du centre de consultation avec tous les outils d'un centre spécialisé, les données sont cou‑plées automatiquement au registre de l'obésité permettant ainsi d'être conforme aux recommandations de la HAS. Le problème le plus important étant représenté par la vali‑dité des données inscrites et la gestion des perdus de vue. Nous avons résolu le problème de la validité des données en couplant les données saisies en cabinet de consultation avec les données du registre. La gestion des perdus de vue se fait par plusieurs moyens. Tout d'abord création d'un espace patient permettant aux patients d'accéder à certai‑nes données et surtout de saisir les données de poids et un événement indésirable. La gestion des consultations de contrôle se fera par envoi de SMS ou mail avant les ren‑dez‑vous où en cas de non‑présentation à une consultation de contrôle.

Résultats : Nous avons couplé ce logiciel avec une balance wifi impédance métrique permettant ainsi de rece‑voir les données patients directement via le réseau Internet ainsi à chaque pesée au domicile les données temps du poids que de la composition corporelle sont transmis directement sur le logiciel.

Conclusion : L'utilisation de ce logiciel permettra à des centres moins organisés d'améliorer leur prise en charge, le suivi et la gestion des perdus de vue permettant de remplir en partie les critères labellisation des centres.

10.15

Session vidéo : intervention pour reprise de poids

après gastric bypass

A. Ekeuh*, A. Cortes, F. Dufour, M. Magri1Centre hospitalier de Lagny‑Marne‑la‑Vallée, Lagny‑sur‑Marne, France

Introduction : Cette patiente de 40 ans a été prise en charge en 2002 dans le cadre d’une obésité pathologique, avec un IMC à 53, pour un by‑pass, avec des suites opératoires sim‑ples. Elle est passée de 150 à 90 kg. Elle a ensuite eu trois grossesses consécutives, et se présente ce jour à ma consul‑tation (le 15/19/2011) avec un poids de 109 kg pour 1 m 68 (IMC : 38,8). Dans son histoire personnelle, on s’aperçoit que son IMC le plus bas était de 31, et ce qui l’inquiète est qu’elle continue à manger de plus en plus, à avoir faim, et avoir une capacité gastrique qui augmente avec le temps, raison pour laquelle elle consulte ce jour. Elle me signale aussi avoir eu une suspicion de diabète gestationnel lors de sa dernière grossesse.

138 Obésité (2012) 7:130-141

Objectifs : Il nous paraît assez étonnant de retrouver un diabète gestationnel dans le cadre d’un by‑pass, raison pour laquelle nous mesurons l’insulinémie à jeun (normale à 14 mUI/l) ainsi qu’une hémoglobine glyquée (mesurée à 6,0 %). Par ailleurs, dans la littérature il existe environ 10 % de by‑pass ne perdant pas de poids ou reprenant du poids à moins de dix ans de leur intervention chirurgicale, et Mme C peut donc rentrer dans ce contexte, nous organisons une gastroscopie virtuelle, pour évaluer le volume théorique de la poche gastrique.

Méthodes : À noter que la gastroscopie virtuelle permet de mettre en évidence une poche gastrique d’environ 90 ml, ce qui montre une dilatation supérieure à trois fois le volume initial. À la relecture, l’anse a été montée en précolique, ce qui simplifie le geste de révision chirurgicale. Nous propo‑sons donc une révision de son by‑pass soit par une fundopli‑cature gastrojéjunale, soit par une résection gastrojéjunale étendue sur environ 30 cm. On pourra donc, dans ce cas‑là, réséquer le maximum de fundus résiduel afin d’éliminer l’imprégnation de la ghréline. Cette prise en charge est inté‑grée de façon tripartite en faisant intervenir le psychologue et le diététicien de façon concomitante.

Résultats : Intervention : À l'exploration de la cavité abdominale : on va repérer l'anastomose gastrojujénale qui est le siège d'une dilatation de la grande poche gastrique et le décollement complet de la grande poche va permettre de mettre en évidence une reperméabilisation gastrogastrique entre le haut de la gastroentéroanastomose et l'estomac exclu pouvant expliquer la reprise pondérale chez cette patiente. Anat Path : Macroscopie : Un fragment reçu fixé, non orienté, en forme de croissant, mesurant 20 × 3 cm : RAS. Immunohistochimie : Absence d’Helicobacter pylori.

Conclusion : Suites opératoires, simples, TOGD à six semaines postopératoire. Perte de 13 kg à deux mois de la chirurgie. Cette vidéo permet de penser à la fistule gastrogas‑trique comme cause de reprise de poids après gastric bypass.

10.16

Spécificité de l’information en chirurgie bariatrique

J.‑F. LopezClinique du Mail, La Rochelle, France

Introduction : Comme tout acte médical, la chirurgie de l’obésité nécessite une information précise du patient. Cin‑quante pour cent des recours en responsabilité sont fondés sur un défaut allégué d’information. Ils entraînent 25 % des plaintes consécutives à la chirurgie viscérale. Cette tendance de fond impose une attitude pragmatique, cohérente et adap‑tée à chaque type d’intervention.

Objectifs : L’information recouvre deux réalités diffé‑rentes qui doivent être analysées séparément et faire l’objet de deux documents écrits distincts. L’information médicale

proprement dite caractérisée par son aspect légal et médi‑cal concerne autant le patient que son (sa) conjoint(e) éventuel(le). Cette information doit porter sur les modalités de l’intervention mais aussi sur la démarche entreprise dans sa globalité. Le consentement éclairé confirme la compré‑hension de ce qui a été précédemment exposé ainsi que l’acceptation de l’intervention et de ses conséquences.

Méthodes : L’information doit être :1) adossée à un dos‑sier complet et appropriée (ni trop ni trop peu) ; 2) faite en pré‑ ET postopératoire ; 3) coordonnée avec les autres inter‑venants du réseau ; 4) associée à un engagement de suivi détaillé et traçable ; 5) complétée par la mention des conclu‑sions de la réunion de concertation multidisciplinaire. Le consentement, recueilli au cours d’une consultation diffé‑rente, doit être clair, documenté et, lui aussi, traçable. Le recours à l’informatique améliore la systématisation des informations, la personnalisation (et donc la crédibilité) du dossier ainsi que sa traçabilité.

Résultats : Des propositions pratiques sont faites concer‑nant la tenue générale du dossier et la traçabilité des différents éléments. La notion d’information pré‑ et postopératoire est ainsi progressivement remplacée par celle « d’information continue ».

Conclusion : Comme dans la chirurgie cancérologique, la chirurgie bariatrique voit s’imposer peu à peu la notion de plan personnalisé de soins. Celui‑ci doit assurer une information complète et adaptée à chaque patient ainsi que les preuves nécessaires à la défense du chirurgien en cas de besoin.

Références

1. Thomas A, Rougé D (2000) Le consentement éclairé du futur opéré. J Chir 137:235–40

2. Timsit G (2007) Responsabilité en chirurgie bariatrique. J Cœlio‑chir 62:77–9

3. Fried M, Hainer V, Basdevant A (2007) Recommandations euro‑péennes interdisciplinaires pour la chirurgie de l’obésité sévère. Obésité 2:289–94

4. Timsit G (2007) Éviter la condamnation pour faute de « mal‑infor‑mation ». J Cœliochir 61:70–2

10.17

Le patient internaute : évaluation de la qualité des sites

E‑santé obésité et de la qualité de l’information

diffusée, par les patients et les chirurgiens

L. Genser*, A. Lazzati, A. Torcivia, A. Soprani, J.‑M. Siksik, L. HannounService de chirurgie digestive et hépatobiliaire, Pitié‑Salpêtrière Hospital, Pierre‑et‑Marie‑Curie University, Paris‑VI, France

Introduction : La diffusion d’information en chirurgie baria‑trique par Internet est croissante et peu contrôlée. Il existe

Obésité (2012) 7:130-141 139

peu de données dans la littérature sur les attentes des patients en termes d’information et sur l’évaluation de la qualité de l’E‑information.

Objectifs : L’objectif de cette étude était d’évaluer les attentes du patient en termes d’E‑information et de compa‑rer les évaluations des chirurgiens et des patients des 20 sites Web les plus cités suivant une grille validée, afin de mieux connaître le comportement du patient internaute.

Méthodes : De novembre 2011 à février 2012, un son‑dage par questionnaire sur l’utilisation d’Internet comme source d’information en chirurgie bariatrique a été réalisé sur 100 patients. Les différents items retenus ont été ceux de la HAS pour l’évaluation des sites E‑santé. Nous avons cherché les sites Web traitant de chirurgie bariatrique sur Google, avec comme mot clé « obésité », « chirurgie », « association » et « forum ». Sur 146 sites cités, les 20 pre‑miers ont été retenus et évalués suivant leur contenu, la faci‑lité de navigation, la présentation visuelle et l’accessibilité selon la grille d’analyse des sites Web retenue par la HAS. Suivant la note finale, ces sites étaient classés « faible » « bien » ou « très bien ». Ces sites ont été évalués conjoin‑tement par deux reviewers indépendants médecins. Nous avons ensuite demandé aux patients d’évaluer ces sites sui‑vant le même outil d’évaluation.

Résultats : Questionnaire : Quatre‑vingt‑douze pour cent des patients, dont 80 % de femmes, avaient accès à Internet et 82 % d’entre eux ont fait des recherches sur la chirurgie bariatrique. Le contenu de leur recherche portait principalement sur la technique chirurgicale (76 %) et les témoignages de patients opérés (68 %). Cinquante‑quatre pour cent des patients considéraient que l’E‑information avait moins de valeur que celle dispensée en consultation. La vérification de l’E‑information était faite majoritaire‑ment par discussion avec le médecin traitant (74 %) et auprès du cercle personnel/familial (42 %). Un patient sur trois fonde son choix d’intervention chirurgicale après consultation seule d’Internet, les autres éléments aidant au choix du traitement étant le médecin traitant (71 %) et la renommée de l’hôpital (55 %). Évaluation chirurgiens : deux reviewers indépendants ont évalué les 20 sites Internet. Deux sites (10 %) étaient labélisés HON®. En moyenne, neuf sites étaient classés « faibles », neuf sites « bien » et deux sites « très bien ». Évaluation patients : huit réponses mail (9 %). La concordance des évaluations reviewers/patients était élevée (> 80 %). Plus le niveau d’étude des patients était élevé, plus le taux de réponse et la concordance des évaluations chirurgien/patients étaient grands.

Conclusion : Les sites Internet traitant de chirurgie de l’obésité sont très nombreux et hétérogènes et les patients candidats à une chirurgie bariatrique utilisent majoritaire‑ment Internet pour mieux comprendre le traitement chirur‑gical de l’obésité. Les sujets les plus recherchés sont les détails sur les différentes techniques chirurgicales et les témoignages d’autres patients.

10.18

La deuxième vie de la chirurgie bariatrique en France :

2005–2011

A. Lazzati1,*, R. Guy‑Lachuer2, V. Delaunay2, A. Torcivia1, A. Soprani1, L. Genser1, J.‑M. Siksik1, L. Hannoun1

1Chirurgie digestive et hépatobiliopancréatique, hôpital de la Pitié‑Salpêtrière, Paris, France2Johnson et Johnson, produits de santé, Issy‑les‑Moulineaux, France

Introduction : La chirurgie bariatrique s’est développée progressivement en France à partir du début des années 1990 avec la diffusion de la cœlioscopie. Pendant dix ans, les interventions réalisées étaient essentiellement l’anneau gastrique ajustable (AGA) et la gastroplastie verticale cali‑brée (GVC). Après une période de croissance constante et suite à deux enquêtes des organismes de contrôle qui remet‑taient en question la qualité de la prise en charge, le nombre d’actes chirurgicaux a baissé entre 2002 et 2004. L’année 2005 représente le début d’une période de renaissance de la chirurgie bariatrique en France, qui est marquée par la diffu‑sion du by‑pass gastrique et de la sleeve gastrectomie.

Objectifs : Cette étude analyse l’évolution de la de chirur‑gie bariatrique en France entre 2005 et 2011.

Méthodes : Les données ont été extraites des bases de données nationales du Programme de médicalisation des systèmes informatiques (PMSI). Tous les séjours des bases de données PMSI de 2005 à 2011, qui ont donné lieu à un acte de chirurgie bariatrique, ont été pris en compte. Les actes que nous avons analysés sont les techniques autorisées par la HAS pour le traitement de l’obésité morbide (AGA, GVC, by‑pass gastrique, sleeve gastrectomie, diversion biliopancréatique, par approche laparotomique ou cœlios‑copique) ainsi que les actes de reprise chirurgicale qui pos‑sèdent un code univoque (ablation ou repositionnement d’AGA, changement d’AGA, reprise de dispositif d’accès).

Résultats : Entre 2005 et 2011, on observe une augmen‑tation très importante du by‑pass gastrique et de la sleeve gastrectomie, qui est devenue en 2011 l’intervention la plus pratiquée en France. L’AGA après une période de fluc‑tuation a commencé à diminuer à partir de 2007. Dans la période analysée, environ 35 000 ablations/repositionne‑ments d’AGA, 4 300 changements d’AGA et 10 800 repri‑ses chirurgicales sur le dispositif d’accès (« boîtier ») ont été réalisés. Le nombre d’hôpitaux (privés ou publics) qui fournissent cette prise en charge a considérablement aug‑menté (+ 40 % entre 2007 et 2009). Cependant, la chirurgie bariatrique reste concentrée surtout dans un nombre limité de centres (la moitié de l’activité est pratiquée par 10 % des établissements). Et le nombre d’établissements à faible (< 50 actes/an) ou très faible (< 10 actes/an) activité est très important, respectivement 70 et 28 % en 2009. L’activité

140 Obésité (2012) 7:130-141

bariatrique reste pratiquée majoritairement dans les établis‑sements privés (70 % des actes en 2011).

Conclusion : Cette étude montre que la chirurgie bariatri‑que a connu une popularité grandissante en France dans la période analysée. Elle évalue le poids des différentes techni‑ques dans l’arsenal thérapeutique, leur évolution, et ce, par établissement afin de comprendre la répartition de l’offre de soin de demain. Cependant, plusieurs questions restent tou‑jours ouvertes, notamment sur le nombre de complications et la pratique dans les centres à faible activité.

10.19

Les pièges pour l’anesthésiste en chirurgie bariatrique

que le chirurgien doit connaître

P.‑J. Verhaeghe1, R. Badaoui2,*, I. Popov2, A. Dhahri3, J.‑M. Regimbeau3, H. Dupont4

1Chirurgie digestive et métabolique, UP‑JV, France2Anesthésie et réanimation, France3Chirurgie digestive et métabolique, France4Anesthésie et réanimation, CHU d’Amiens, Amiens, France

Introduction : Les anesthésistes sont confrontés à des dif‑ficultés dans la prise en charge des patients présentant une obésité morbide candidate à la chirurgie bariatrique. Ces difficultés expliquent des réactions de rejet par certains anesthésistes vis‑à‑vis de cette chirurgie.

Objectifs : La prise en charge périopératoire du patient obèse pose un grand nombre de problèmes d'ordre techni‑que, aux conséquences potentiellement délétères souvent proportionnelles à l'importance et à l'ancienneté de l'obé‑sité. La connaissance des implications anesthésiques de cette pathologie permet d'en diminuer les conséquences et d'adapter le matériel et l'environnement.

Méthodes : Étude rétrospective d’une base de données prospective de chirurgie bariatrique. Trois cent quatre‑vingts patients consécutifs, opérés entre 2005 et 2009 pour obésité morbide par cœlioscopie, ont été inclus dans notre étude. Le critère d’inclusion était l’ensemble des patients présen‑tant une obésité morbide ayant bénéficié d’une gastrectomie verticale (sleeve gastrectomie). Notre protocole comportait une prévention mécanique et une seule injection d’énoxapa‑rine sodique par jour en postopératoire pendant sept jours.

Résultats : Étude comprenant 99 hommes pour 281 fem‑mes, l’âge moyen était de 40 ans (18–65), le poids moyen (kg) était de 132 (94–186), l'IMC moyen (kg/m2) était de 48,8 (37–72), la taille moyenne (cm) était de 162,25 (152–176). Il n'y a pas eu de mortalité. Les principales morbidités relevées sont : hypertension dans 44 %, dyslipémie : 33 %, apnée du sommeil : 34 % et diabète de type 2 dans 24 %. L’indice de masse corporelle (IMC) préopératoire était de 35

à 39 (6 % des patients), de 40–49 (56 %), de 50–59 (31 %) et supérieur à 60 (7 %). La voie veineuse périphérique a été utilisée dans 98,4 %. La technique utilisée était l’anesthé‑sie générale avec séquence rapide et intubation orotrachéale dans la majorité des cas. L'induction était assurée soit par l’association propofol–succinylcholine (85,6 %), soit par penthotal–succinylcholine (14,4 %). La succinylcholine était responsable de choc anaphylactique chez 1,3 % des patients. L’entretien de l’anesthésie était effectué par le sévoflurane (25 % des cas) ou le desflurane (75 % des cas) avec des réin‑jections de sufentanil (36,6 %) ou de rémifentanil (63,4 %). La curarisation était assurée par le cisatracurium. Le moni‑torage de la curarisation était systématique. La ventilation peropératoire n'a été un problème que dans 5 % des cas, du fait que les interventions ont lieu dans une position proclive ou beach chair position. La durée moyenne de l’interven‑tion était de 103 minutes. La durée d’hospitalisation était de 3,8 jours en moyenne, aucune complication thromboem‑bolique n'a été observée. L’existence d’un cou court peut rendre l’intubation plus difficile : un fibroscope permet cette intubation sous contrôle endoscopique.

Conclusion : Le risque de l'anesthésie pour sleeve gas‑trectomie est réduit par un protocole. Le risque de choc allergique au cistracurium constitue le principal risque rési‑duel par sa fréquence et sa gravité, un autre agent de curari‑sation ne devrait‑il pas lui être préféré ?

Références

1. Dhahri A, Qassemyar Q, Verhaeghe P, et al (2009) Bariatric sur‑gery in the treatment of severe obesity. Rev Prat 59:1198–203

2. Sabbagh C, Verhaeghe P, Dhahri A, et al (2010) Two‑year results on morbidity, weight loss and quality of life of sleeve gastrectomy as first procedure, sleeve gastrectomy after failure of gastric ban‑ding and gastric banding. Obes Surg 20:679–84.

10.20

L’infection à Helicobacter pylori chez l’obèse :

plus difficile à éradiquer ?

P. Duconseil1,*, O. Emungania1, S. Boullu2, A. Dutour2, M. Barthet3, S. Berdah1

1Chirurgie générale et digestive, hôpital Nord, France2Endocrinologie, hôpital Nord, France3Gastroentérologie et endoscopies digestives, hôpital Nord, Marseille, France

Introduction : La Haute Autorité de santé recommande de rechercher systématiquement avant une chirurgie de l’obé‑sité une infection à Helicobacter pylori (HP), de la traiter le cas échéant, et de contrôler sa négativité après traitement. Cependant, il n’existe pas de recommandation quant aux modalités de traitement (molécule, posologie, durée du trai‑tement) chez l’obèse.

Obésité (2012) 7:130-141 141

Objectifs : L’objectif de cette étude était de déterminer si la population obèse présente plus de résistance au traite‑ment de HP.

Méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée chez des patients en préparation à une chirurgie bariatrique (gastro‑plastie, gastrectomie longitudinale ou court‑circuit gastrique) sur l’année 2010. Cinquante‑cinq patients ont été inclus. Il s’agissait de procédures de première ou de deuxième inten‑tion (antécédent de gastroplastie). HP était systématique‑ment recherché en préopératoire, par test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 (breath test) puis par mise en culture de cellules biopsiées lors d’une fibroscopie œsogastro‑duodénale (FOGD). Les patients infectés par HP recevaient en première intention le traitement classique recommandé par l’Afssaps dans la population générale adulte : une double antibiothérapie par amoxicilline (1 g × 2/j) et clarythromycine (500 mg × 2/j) associée à un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à double dose (esoméprazole 20 mg × 2/j). La durée choisie était de 14 jours. La réévaluation du statut HP se faisait quatre semaines après l’arrêt du traitement, par breath test ou par FOGD si nécessaire.

Résultats : Sur les 55 patients inclus, ont été réalisés : trois gastroplasties, 13 courts‑circuits gastriques (gastric bypass) et 39 gastrectomies longitudinales (sleeve gastrectomy). Treize patients sur 55 (24 %) étaient infectés par HP en pré‑opératoire. Après une première ligne de traitement, 92 % des patients initialement infectés par HP ne l’étaient plus. Un seul patient (8 %) était toujours positif pour HP et a nécessité qua‑tre lignes de traitements. Une fois l’éradication de HP obte‑nue, les 13 patients ont été opérés : d’une gastroplastie (8 %) ou d’une sleeve gastrectomy (92 %). Aucun gastric bypass n’a eu lieu chez ces patients préalablement porteurs de HP.

Conclusion : Notre série, quoique limitée, laisse présager que la population obèse ne présente pas de résistance par‑ticulière au traitement d’éradication de HP, et qu’elle peut être traitée selon le même schéma que la population géné‑rale. D’autres études sont nécessaires pour évaluer le taux de résistance d’HP chez l’obèse et la place des différentes lignes du traitement d’éradication en cas de résistance.

Références

1. De Korwin JD, Lehours P (2010) Helicobacter pylori : notions fondamentales, épidémiologie, méthodes diagnostiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gastro‑entérologie, 9‑000‑B‑60

2. Bigard MA, Bardou M, Cohen R, et al (2005) Mise au point sur la prise en charge thérapeutique de l’éradication de Helicobac-ter pylori chez l’adulte et chez l’enfant, Afssaps

10.21

La qualité de vie après chirurgie bariatrique

est améliorée après une perte de poids

de 10 % indépendamment du type d’intervention

R. Verhaeghe1,*, R. Caiazzo1,2, H. Verkindt1, M. Pigeyre1, A. Sterkers1, F. Torres1, L. Arnalsteen1, F. Pattou1,2

1Chirurgie générale et endocrinienne, CHRU de Lille, France2Biothérapies du diabète, U859, Lille, France

Introduction : Le succès après chirurgie bariatrique est le plus souvent défini par des critères objectifs comme la perte de poids ou la rémission des comorbidités de l’obésité. L’OMS définissant la santé comme un état de bien‑être phy‑sique, mental et social, il semble indispensable de mesurer directement ces aspects et de les intégrer à la notion de suc‑cès après chirurgie.

Objectifs : Les buts de l’étude étaient d’évaluer l’amélio‑ration de la qualité de vie (QdV) après chirurgie de l’obésité, de comparer les bénéfices de chaque intervention et de défi‑nir les facteurs prédictifs d’amélioration de la qualité de vie.

Méthodes : Sept cent trente‑six patients consécutifs ayant bénéficié d’un anneau gastrique (AG, n = 375) d’un gastric bypass (GBP, n = 272) et d’un shunt jéjuno‑iléal (n = 89) ont été inclus dans cette étude observationnelle prospective débutée en 1993. La QdV a été analysée à partir du ques‑tionnaire de Nottingham (NHP) et la dépression à partir du questionnaire de Beck (BDI).

Résultats : Le taux de suivi à un an était de 90 % et de 80 % à deux ans. Le NHP et le BDI se sont améliorés signi‑ficativement dès la première année. En préopératoire, la QdV n’était pas corrélée à l’IMC (r2 = 0,012 ; p = 0,08). À un an, le NHP était lié au diabète (p = 0,002) et à l’IMC (p = 0,024) en analyse multivariée (régression multiple). À deux ans, seules une perte de poids supérieure à 10 % (p = 0,039) et une rémission du diabète (p = 0,036) amé‑lioraient significativement la QdV. Le type d’intervention n’influençait la QdV ni à un an ni à deux ans (p = 0,919, AG vs GBP à deux ans).

Conclusion : La perte de poids influence la QdV avec un effet seuil évalué à 10 %. La rémission du diabète est un facteur indépendant d’amélioration de la QdV. Le type d’intervention n’influence pas significativement la QdV.