1: van den Tillaar R, Ettema G - ff-handball.org · L'anatomie du genou comporte les trois pièces...
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1 GENOU Le genou est une articulation portante, limitée dans ses différents mouvements, autres que la flexion/extension, par des structures ligamentaires originales et les ménisques. Cette relative fixité est à l'origine d'une plus grande fragilité aux mouvements de torsion ou de latéralité imposés par la jambe lors des chutes. 1. ANATOMIE L'anatomie du genou comporte les trois pièces osseuses de l'articulation fémoro-patello-tibiale, ainsi que l'extrémité supérieure du péroné. 1.1 OSTEOLOGIE + Extrémité fémorale L’extrémité inférieure du fémur est constituée de deux condyles séparés par une échancrure. Les surfaces inférieures et postérieures des condyles sont occupées par une surface articulaire. La trochlée fémorale est séparée des surfaces condyliennes par deux rainures condylo-trochléennes obliques d'avant en arrière. La trochlée est composée de deux versants latéraux convexes. Le versant externe est plus étendu et plus large en avant que l'interne. L'échancrure condylienne présente sur ses faces latérales les empreintes des insertions des ligaments croisés. Le grand adducteur s'insère sur la partie supérieure de la face antérieure du condyle interne. La face postérieure donne insertion aux jumeaux (externe et interne), au grand adducteur sur son tubercule, au plantaire grêle (au dessus du jumeau interne) et au muscle poplité (en dessous du jumeau interne). + Extrémité tibiale L'extrémité supérieure du tibia est formée d'un plateau, de deux tubérosités latérales, de la tubérosité antérieure et d'une facette articulaire destinée au péroné. La face supérieure du plateau tibial comprend deux cavités glénoïdes, qui répondent aux condyles fémoraux, et un espace rugueux interglénoïdien. Chaque cavité glénoïde présente au niveau de son bord central une saillie appelée épine tibiale. L'épine tibiale interne est plus haute et plus antérieure que son homologue externe. L'espace interglénoïdien donne attache aux ligaments croisés et aux ménisques. La tubérosité interne présente à sa face postérieure une gouttière pour le tendon réfléchi du demi membraneux. Les insertions du tendon direct et du tendon réfléchi sont respectivement situées au milieu et à l'extrémité postérieure de cette gouttière. Sur la face antérieure cette tubérosité ne donne qu'une insertion à une expansion du vaste externe. La tubérosité externe est occupée sur la presque totalité de sa face postérieure par la facette articulaire du péroné. Sur sa face antérieure elle donne de très nombreuses insertions pour les muscles vaste interne, tenseur du fascia-lata, extenseur commun des orteils, biceps et long péronier latéral. Elle est séparée de la tubérosité antérieure par le tubercule de Gerdy. La tubérosité tibiale antérieure, donne insertion au tendon rotulien. Sur son bord interne, s'insèrent les tendons de la patte d'oie (droit interne, couturier et demi-tendineux).
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GENOU
Le genou est une articulation portante, limitée dans ses différents mouvements, autres que la
flexion/extension, par des structures ligamentaires originales et les ménisques. Cette relative fixité est
à l'origine d'une plus grande fragilité aux mouvements de torsion ou de latéralité imposés par la jambe
lors des chutes.
1. ANATOMIE
L'anatomie du genou comporte les trois pièces osseuses de l'articulation fémoro-patello-tibiale,
ainsi que l'extrémité supérieure du péroné.
1.1 OSTEOLOGIE
+ Extrémité fémorale
L’extrémité inférieure du fémur est constituée de deux condyles séparés par une échancrure.
Les surfaces inférieures et postérieures des condyles sont occupées par une surface articulaire. La
trochlée fémorale est séparée des surfaces condyliennes par deux rainures condylo-trochléennes
obliques d'avant en arrière. La trochlée est composée de deux versants latéraux convexes. Le versant
externe est plus étendu et plus large en avant que l'interne. L'échancrure condylienne présente sur ses
faces latérales les empreintes des insertions des ligaments croisés. Le grand adducteur s'insère sur la
partie supérieure de la face antérieure du condyle interne. La face postérieure donne insertion aux
jumeaux (externe et interne), au grand adducteur sur son tubercule, au plantaire grêle (au dessus du
jumeau interne) et au muscle poplité (en dessous du jumeau interne).
+ Extrémité tibiale
L'extrémité supérieure du tibia est formée d'un plateau, de deux tubérosités latérales, de la
tubérosité antérieure et d'une facette articulaire destinée au péroné. La face supérieure du plateau tibial
comprend deux cavités glénoïdes, qui répondent aux condyles fémoraux, et un espace rugueux
interglénoïdien.
Chaque cavité glénoïde présente au niveau de son bord central une saillie appelée épine tibiale.
L'épine tibiale interne est plus haute et plus antérieure que son homologue externe. L'espace
interglénoïdien donne attache aux ligaments croisés et aux ménisques.
La tubérosité interne présente à sa face postérieure une gouttière pour le tendon réfléchi du
demi membraneux. Les insertions du tendon direct et du tendon réfléchi sont respectivement situées au
milieu et à l'extrémité postérieure de cette gouttière. Sur la face antérieure cette tubérosité ne donne
qu'une insertion à une expansion du vaste externe. La tubérosité externe est occupée sur la presque
totalité de sa face postérieure par la facette articulaire du péroné. Sur sa face antérieure elle donne de
très nombreuses insertions pour les muscles vaste interne, tenseur du fascia-lata, extenseur commun
des orteils, biceps et long péronier latéral. Elle est séparée de la tubérosité antérieure par le tubercule
de Gerdy.
La tubérosité tibiale antérieure, donne insertion au tendon rotulien. Sur son bord interne,
s'insèrent les tendons de la patte d'oie (droit interne, couturier et demi-tendineux).
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+ Ménisques
Les deux ménisques sont des fibro-cartilages, disposés horizontalement entre le plateau tibial
et les condyles fémoraux pour améliorer la congruence articulaire. En coupe ces fibro-cartilages sont
triangulaires, le sommet étant au centre de l'articulation.
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Ils comprennent: une face supérieure concave, une face inférieure en rapport avec le plateau
tibial, une face externe adhérente à la capsule (surtout pour le ménisque interne), un bord central
tranchant et deux extrémités ou cornes, fixées sur l'espace interspinal. Le ménisque externe présente
une forme d'un O, tandis que le ménisque interne, plus ouvert, est comparé à un C.
+ Tête du péroné
L'extrémité supérieure du péroné présente la forme d'un cône à base supérieure. Sa face
supérieure présente une surface articulaire qui regarde en haut en dedans et en avant. En arrière et en
dehors de cette surface articulaire se tient une apophyse rugueuse, dite styloïde. L'apophyse styloïde
donne attache au biceps et au ligament latéral externe. Sur la partie externe et antérieure du col s'insère
le long péronier latéral.
+ Rotule
La rotule est un os sésamoïde développé dans le tendon du quadriceps.
Elle présente une forme triangulaire. Sa base donne insertion au tendon quadricipital et son sommet au
tendon rotulien. Sur toute sa surface antérieure convexe, les fibres des vastes et du droit antérieur se
croisent avant de se confondre avec celles du tendon rotulien. La face postérieure, concave est
articulaire, elle est séparée en deux par une crête mousse. La facette latérale externe est plus large, plus
longue et plus excavée que l'interne.
1.2 MUSCLES
+ Muscles participant à l'articulation du genou
Le genou est entouré de nombreux muscles et/ou tendons:
Sur la face antérieure, les tendons quadricipital et rotulien, les expansions des vastes.
Sur la face externe, le TFL et le biceps.
Sur la face interne, le demi-tendineux, demi-membraneux, couturier, le droit interne et le grand
adducteur.
Sur la face postérieure, les jumeaux, plantaire grêle et le poplité.
+ Muscle poplité
Parmi ces muscles seul le poplité est strictement annexé à l'articulation du genou. Le poplité
est un muscle court et aplati qui s'étend du condyle fémoral externe, croise de dehors en dedans et de
haut en bas le creux poplité pour s'insérer sur la face postérieure du tibia au-dessus de la ligne oblique.
Le poplité est un fléchisseur de la jambe et un rotateur interne.
1.3 ARTICULATIONS
+ Articulation fémoro-tibiale
= Synoviale
La synoviale recouvre la totalité de la face profonde de la capsule. Elle tapisse également les
culs de sac en rapport avec la capsule (sous-quadricipital, prétibial, poplité). Sur les faces latérales du
tibia et sous le tendon poplité, la synoviale forme des replis, ou franges, d'une épaisseur de cinq à six
millimètres.
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= Moyens d'union
L'articulation est stabilisée par une capsule des ligaments (latéraux et croisés) et deux
ménisques.
. La capsule est une gaine fibreuse mince et lâche, à l’exception de sa face postérieure
tendue sur les condyles fémoraux et étroitement liée aux tendons des jumeaux. Sur les côtés la capsule
est unie à la face latérale des ménisques. Cependant, du côté externe, cette insertion peut être
segmentaire et ne concerner qu'une partie du ménisque. En regard du tendon du muscle poplité il
existe un hiatus qui fait communiquer l'intérieur de la capsule avec la bourse séreuse de ce tendon.
Lors de l’arthrographie cette particularité donne des images de juxtaposition qu'il faudra dissocier des
lésions méniscales. L'intérieur de la capsule est tapissé d'un tissu synovial.
. Ligaments
- Les ligaments composant le plan antérieur sont nombreux et puissants. Ce sont: les
ailerons rotuliens interne et externe, les ligaments ménisco-rotuliens, le tendon rotulien, les
aponévroses d'insertion du tenseur du fascia-lata et les tendons des expansions des vastes.
- Le ligament externe est formé d'un cordon arrondi qui unit le condyle fémoral
externe à la tête du péroné (partie antéro-externe). Il est indépendant de la capsule articulaire.
- Le ligament latéral interne est formé de deux faisceaux, un faisceau antérieur tendu
du condyle fémoral au tibia, large et résistant, et un faisceau accessoire plus mince, postérieur au
précédent. Ces deux faisceaux sont étroitement liés au bord latéral du ménisque interne.
- La partie postérieure n'est constituée que d'un rideau fibreux uni aux aponévroses
tendineuses des jumeaux et du demi- membraneux. La capsule est renforcée à ce niveau par des
faisceaux fibreux dont les plus importants sont le ligament poplité arqué et poplité oblique.
- Les ligaments croisés sont des cordons fibreux courts, intra-articulaires, qui
s'étendent de l'espace interglénoïdien à la surface intercondylienne du fémur. Pendant leur trajet ils
s'entrecroisent dans le sens postéro-antérieur et transversal.
* Ligament croisé antéro-externe
Il s'insère sur la moitié postérieure de la face intercondylienne du condyle externe fémoral,
descend suivant un trajet antérieur et interne pour se fixer sur le tibia entre le tubercule interne de
l'épine tibiale et l'attache antérieure du fibro-cartilage interne.
* Ligament croisé postéro-interne
Ce ligament s'insère en haut sur la partie antérieure de la face intercondylienne du condyle
interne, descend suivant un trajet postérieur et externe pour se fixer en arrière des insertions des
ménisques externe et interne.
+ Articulation péronéo-tibiale supérieure
Cette arthrodie est maintenue en place par les ligaments péronéo-tibiaux antérieur (très
résistant) et postérieur.
La synoviale communique parfois avec celle du genou.
2. PHYSIOLOGIE
2.1 STATIQUE DU GENOU
La statique du genou s'apprécie cliniquement et radiologiquement. Chez le sujet debout de
face les faces internes des genoux et les deux malléoles internes doivent se toucher. De profil l'axe de
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la cuisse doit être le même que celui du tibia. La hauteur respective des deux jambes peut être mesurée
au niveau du creux poplité par comparaison des plis poplités.
+ Axe fémur/tibia
Le genou présente un valgus physiologique d'environ 3°. Cette angulation, spécifique à la
bipédie exclusive reporte l'axe des forces verticales sur le plateau tibial interne, contrairement aux
grands singes dont le varus très accentué déplace cet axe vers le condyle fémoral interne.
+ Rotation de la tubérosité tibiale antérieure
La tubérosité tibiale antérieure est légèrement oblique en dehors. Cette disposition, associée à
un genu valgum tend à subluxer la rotule. La tomodensitométrie permet de mesurer précisément
l'extériorisation de cette apophyse. La technique consiste à mesurer la distance entre la base de la
tubérosité et la projection de son sommet sur une ligne frontale passant par les plateaux tibiaux. Chez
le sujet normal cette distance est toujours inférieure à 15 mm.
+ Angle condylo-trochléen
Cet angle est formé par l'intersection des lignes reliant les extrémités des trochlées d'une part
et les bases condyliennes. il apprécie la différence de hauteur des deux berges trochléennes. Il doit être
supérieur à 3°.
+ Angle trochléen
L'angle trochléen apprécie l'ouverture de la trochlée, mesurée à 15° de flexion de la jambe. Il
est normalement égal ou inférieur à 130°.
2.2 DYNAMIQUE DU GENOU
La fonction essentielle du genou moderne est la flexion extension. Cette limitation des libertés
articulaires a été acquise au cours de l'évolution. En effet, chez la majorité des animaux de l'ère
secondaire, le genou primitif présentait une articulation proche de celle du coude, c'est-à-dire capable
de réaliser des mouvements de rotation très amples. La perte de cette fonction visible dès le jurassique
dans la grande majorité des espèces terrestres, a pour origine vraisemblable la nécessité de stabilité de
la principale articulation portante. A la grande mobilité de la ceinture scapulaire et du membre
supérieur s'opposent, au cours de l'évolution, la fixité des os du bassin et la limitation des degrés de
liberté des articulations du membre inférieur. Cette stabilité a été en partie réalisée par un abaissement
de la tête du péroné. Ce dernier, qui participait jadis à l'articulation du genou, au même titre que le
radius au coude, n'a conservé qu'une articulation tibiale destinée à la rotation, laissant à l'articulation
fémoro-tibiale la fonction exclusive de flexion/extension.
+ Articulation fémoro-tibiale
L'articulation fémoro-tibiale moderne présente des mouvements de:
Flexion/ extension 130° à 150°
Rotation externe/interne < 8°
Latéralité < 5°
Lors de la flexion le tibia est l'objet d'une rotation interne, et inversement lors de l'extension.
Ce mouvement est en rapport avec les différents axes des courbures condyliennes et glénoïdes. Il
donne aux muscles de la loge interne de la cuisse une force plus importante. Pendant la flexion les
condyles fémoraux glissent en avant et roulent en arrière. Ce dernier mouvement tend à pousser en
arrière les ménisques rapprochant ainsi les cornes postérieures. L'extension est limitée par la rotule, les
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ligaments croisés et les ligaments latéraux. La flexion est stoppée par le tendon rotulien et les ailerons
rotuliens ainsi que par la rencontre de la jambe sur la cuisse. Les mouvements de rotation sont nuls
lors de l'extension, du fait de la tension des ligaments croisés et latéraux. Ils n'existent que lors de la
flexion de la jambe. Les ligaments croisés freinent la rotation interne, les ligaments latéraux la rotation
externe. Les mouvements de varus rotation interne sont limités par le ligament croisé antérieur, la
bandelette de Maissiat et le biceps. Les mouvements de valgus rotation externe sont limités par le
ligament croisé antérieur, les muscles ischio-jambiers et le muscle poplité.
+ Articulation fémoro-patellaire
La rotule coulisse de haut en bas dans la trochlée fémorale. En extension, le sujet étant debout,
la rotule se trouve positionnée au dessus de cette trochlée. Lors de la flexion la rotule s'abaisse pour
glisser entre les berges de la trochlée. La position en valgus du genou est à l'origine d'une pression
importante de la facette externe de la rotule sur la berge trochléenne externe. Ce phénomène est le
résultat de la bipédie exclusive et de la valgisation du membre inférieur au cours de l'évolution.
Inversement tous les grands vertébrés du secondaire, du tertiaire et du quaternaire présentent un
condyle fémoral interne plus développé que l'externe. Ce phénomène apparaît moins marqué chez les
grands reptiles bipèdes (iguanodon, tyrannosaure...), que chez les quadrupèdes (tricératops,
diplodocus...).
Chez tous les grands singes bipèdes sporadiques, la marche en varus/flexion provoque un effet
identique c'est-à-dire une pression de la rotule sur le côté interne du genou à l'origine d'une symétrie
des condyles et des facettes rotuliennes ou d'un aplatissement de la face articulaire rotulienne qui peut
perdre sa crête mousse.
Des travaux récents menés par l'auteur ont montré que la morphologie du genou moderne était
en rapport avec la marche bipède. En effet chez des enfants n'ayant jamais marché pour différentes
raisons neurologiques, la rotule apparaît lenticulaire et les condyles fémoraux de même hauteur. Cette
observation confirme le caractère adaptatif, et non pas génétique, du modelé du genou par la station
debout et la marche. C'est l'appui de la facette externe de la rotule sur la berge externe de la trochlée
qui est à l'origine de l'asymétrie des facettes rotuliennes, du développement en épaisseur de la rotule et
de l'hypertrophie du condyle fémoral externe. Ce développement de la rotule et du fémur interviennent
certainement très tôt dans l'enfance, au moment du passage de la position en varus (moins de quatre
ans) à la verticalisation de la jambe (5 à 7 ans). L'apparition du valgus physiologique, au-delà de cet
âge n'est certainement pour rien dans le modelé du genou.
+ Articulation péronéo-tibiale supérieure
L'articulation péronéo-tibiale supérieure est très peu mobile. Elle constitue une survivance de
l'ancienne articulation du genou telle qu'elle peut être retrouvée chez l'iguanodon, l'allausorus ou le
diplodocus....
Cette articulation présente des mouvements antéro-postérieurs de faible amplitude, et de peu
d'intérêt physiologique. Elle participe avec la péronéo-tibiale inférieure et la fémoro-tibiale aux
quelques degrés de rotation de la jambe. Lors des mouvements de flexion dorsale du pied, la tête du
péroné glisse légèrement vers le haut et se place en rotation interne. Le mouvement inverse est observé
lors de la flexion plantaire du pied. Cette correspondance aux mouvements de la cheville rend cette
articulation vulnérable aux lésions macro et microtraumatiques de la cheville.
2.3 TROUBLES DE LA STATIQUE
Le genou peut présenter des anomalies dans le plan sagittal (recurvatum ou flexum) et dans le
plan frontal (varum ou valgum). Seules ces deux dernières anomalies sont d'une très grande fréquence.
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Nl Varus Valgum
Homme 30 60 10
Femme 45 35 20
Répartition en % des varus et des valgus en fonction du sexe.
Le sexe masculin présente une grande fréquence de genu varum, au point de se demander si ce
signe sexuel secondaire ne correspond pas à une "normalité" masculine. Les femmes plus volontiers en
genu valgum présentent néanmoins 35% de varus.
+ Genu valgum
= Etiologie
Le genu-valgum est une déviation "en dehors" de la jambe à partir du genou. Cette
déformation est plus fréquente chez la jeune fille.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le genu valgum peut être apprécié cliniquement en mesurant la distance entre les malléoles
internes, les cuisses étant serrées, ou par téléradiographie. Physiologiquement la distance
intermalléolaire ne doit pas dépasser trois centimètres et l'axe " fémur/tibia" trois degrés (valeurs
mesurées moins deux degrés de déviation interne physiologique). Le risque inhérent à cette
déformation est de voir apparaître à long terme une arthrose du genou. Cette anomalie sera donc prise
en compte dès l'enfance.
. Examen radiologique
La radiographie de face, les pieds dans l'axe de la jambe permet de mesurer précisément l'écart
entre les malléoles.
= Attitude pratique
. Bien que gênante pour un certain nombre d'activités sportives cette déformation ne
contre-indique pas la pratique du handball.
. Si la déformation est importante, une rééducation par attelles pourra être entreprise
chez le jeune enfant.
+ Genu varum
= Etiologie
Cette anomalie plus fréquente chez le garçon que chez la jeune fille se caractérise par une
déviation de la jambe "en dedans" par rapport à l'axe de la cuisse.
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= Diagnostic
. Examen clinique
L'importance du genu varum peut être appréciée cliniquement par la mesure de la distance
entre les faces internes des deux genoux, les malléoles étant jointes (normalement inférieure à 1 cm).
. Examen radiologique
Le genu varum s'apprécie radiologiquement en mesurant l'angle formé par les axes du fémur et
du tibia (valeur normalement inférieure à trois degrés). Les risques à distance de voir apparaître une
gonarthrose nécessitent dans les cas graves une rééducation dès l'enfance.
= Attitude pratique
. Si la déformation est minime (inférieure à 3 cm, et/ou inférieure à 5 degrés),
l'examinateur se contentera d’instaurer un suivi annuel de l'enfant pour s'assurer que l'angulation ne
s'aggrave pas. Il n'existe dans ce cas aucune contre indication à la pratique sportive.
. Quand les déformations sont plus importantes, on proposera aux parents de
rééduquer l'enfant par le port d'attelles nocturnes.
3. TRAUMATOLOGIE DU GENOU
Les lésions traumatiques du genou diffèrent suivant l'âge du sportif. Bien qu'articulation
exposée, le genou de l'enfant est moins fréquemment lésé que celui de l'adulte du fait des contraintes
de poids et des forces s'appliquant sur l'articulation (beaucoup plus faibles), mais aussi de la laxité et
de l'élasticité des structures ligamentaires et tendineuses. On distinguera:
- Les macrotraumatismes (fracture, entorse, rupture méniscale, arrachements osseux).
- Les microtraumatismes (apophysite, tendinite, syndrome fémoro-patellaire).
+ Macrotraumatismes:
Les entorses du genou fréquentes chez l'adulte, sont rares chez l'enfant sportif et la plupart du
temps bénignes (simple élongation ligamentaire sans rupture). Le traitement sera médical et
nécessairement suivi d'une phase de rééducation proprioceptive. Les ruptures méniscales de l'adulte
concernent le plus souvent le ménisque externe, tandis que chez l'enfant la lésion a le plus souvent
pour origine un ménisque mal formé (en lamelle, discoïde...). Les fractures peuvent intéresser la
rotule, les épines tibiales par traction ligamentaire, très rarement les condyles fémoraux ou un plateau
tibial.
+ Microtraumatismes:
Les lésions microtraumatiques du genou sont très nombreuses et différentes suivant l'âge du
sujet. Chez l'enfant, on retrouve fréquemment des atteintes des cartilages de croissance de la rotule
(maladie de Sinding-Larsen) ou de la tubérosité tibiale antérieure (maladie d'Osgood). Chez l'adulte,
les atteintes vasculaires sont à l'origine d’ostéochondrite des condyles fémoraux.
L'ensemble des structures ligamentaires, tendineuses ou synoviales peuvent être touchées.
= Tendinite rotulienne, quadricipitale, de la patte d'oie
= Frange synoviale.
= Atteintes ligamentaires ou des ailerons rotuliens.
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Ces trois types de lésions doivent déclencher une enquête précise pour retrouver la cause des
microtraumatismes. Celle-ci sera toujours éradiquée avant traitement.
L'examen clinique du genou sera conduit en fonction de l'interrogatoire et des indications
fournies par le patient. Les examens "programmés" du genou proposés par de nombreux auteurs ne
présentent pour le clinicien que très peu d'intérêt. Si l'interrogatoire a été bien mené l'examinateur
expérimenté doit pouvoir se contenter de confirmer son diagnostic par une ou deux manœuvres
simples sans réaliser une batterie impressionnante de tests dont les résultats parfois discordants ne
peuvent qu'engendrer la confusion.
3.1 GONALGIES
La consultation pour douleurs du genou est, avec celles localisées au niveau de la cheville, une
des plus fréquentes en médecine du sport. Ce terme générique déborde d'ailleurs assez largement
l'articulation à proprement parler pour prendre en compte des pathologies extra-articulaires, voire
abarticulaires, comme les douleurs des tendons quadricipitaux ou rotuliens, et les maladies d'Osgood
ou de Sinding-Larsen. L'interrogatoire joue un rôle primordial dans la démarche diagnostique. Il fera
préciser la date et le mode de début (brutal ou insidieux), la notion de traumatisme ou de
microtraumatismes, le type de douleur (mécanique ou inflammatoire), les techniques antalgiques déjà
testées (repos, position, application de froid), l'intensité de la douleur, les circonstances déclenchantes,
sa localisation souvent difficile à faire préciser à l'enfant.
En fonction de ces données, l'examen clinique recherchera une cicatrice (traumatisme ou
intervention) un épanchement, un point douloureux exquis. L'examen programmé du genou ne sera
pas effectué globalement mais en fonction des orientations diagnostiques définies par l'interrogatoire
(ligament, ménisque, tendon, rotule, cartilage ...)
Cet examen local sera complété par un examen de la statique des membres inférieurs
(recherche d'un genu varum ou valgum, d'une inégalité des membres inférieurs, d'une anomalie des
appuis plantaires).
Les étiologies évoquées peuvent avoir une origine traumatique, ou non (chacune des
pathologies citées ici font l'objet d'une définition et d'un traitement spécifique.
+Etiologie
= Origines macro-traumatiques
Les lésions les plus souvent évoquées sont:
- La rupture de ligaments (latéraux ou croisés)
- La fracture méniscale isolée ou associée
- La rupture ligamentaire.
- La fracture de la rotule
- La fracture des épines tibiales
Le diagnostic est avant tout clinique, puis radiologique, l'arthrographie ne sera pas pratiquée "à
chaud", l'arthroscopie ne présente que peu d'indication diagnostique chez l'enfant.
= Les lésions microtraumatiques
Le diagnostic de ces lésions est souvent évoqué à l'interrogatoire, confirmé par la clinique, et
éventuellement par l'échographie ou l'IRM (tendinite), ou la radiographie (maladie d'Osgood, de
Sinding Larsen)
Ce sont:
. Les tendinites quadricipitales
. Les tendinites rotuliennes
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. Les tendinites de la patte d'oie
. Les tendinites bicipitale et poplité
. La maladie d'Osgood (TTA)
. La maladie de Sinding-Larsen (rotule)
= Absence de traumatisme
Très souvent aucun traumatisme même à minima ne peut être retrouvé, il peut alors s’agir:
. D'une malformation ou d'une mal position.
- Subluxation externe de la rotule par aplasie rotulienne ou condylienne, fixation externe de la
TTA.
- Ménisque discoïde ou laminé.
- Inégalité des deux membres inférieurs.
- Mauvais appuis plantaires.
- Insuffisances quadricipitales.
. D'une pathologie acquise
- Ostéochondrose fémorale (tomographie)
- Kyste solitaire (radiographie)
- Kyste ostéogénique (radiographie)
- Frange synoviale hypertrophique (IRM, arthrographie)
+ Traitements
A la multiplicité des étiologies possibles correspond naturellement une grande diversité de traitements.
= Chirurgical:
. Réfection du ligament
. Ablation de ménisque
. Résorption d'un kyste
. Curetage d'un kyste osseux
. Transposition de la TTA
. Cerclage de la rotule
= Médical:
. Anti-inflammatoires
. Musculation
. Semelles orthopédiques
. Décharge
. Strapping
. Electrothérapie et cryothérapie
C'est dire que l'examinateur doit attacher beaucoup d'importance à la description clinique que
le jeune sportif fait de sa pathologie. La demande d'examen complémentaire ne sera réalisée qu'en
fonction de l'examen clinique et jamais de façon systématique. Les explorations non traumatiques
seront toujours préférées et pratiquées avant toute démarche nécessitant un franchissement de la
barrière cutanée.
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3.2 FRACTURES
+ Fractures des condyles fémoraux
Ces fractures comprennent les fractures du 1/3 inférieur et sus condyliennes et les fractures sus
et intercondyliennes (articulaires).
= Etiologie
Ces fractures répondent soit à un choc antéro-postérieur, la jambe étant en extension, soit à un
choc vertical (réception jambe tendue).
= Diagnostic
. Examen clinique
Tout de suite après le choc se développe une très volumineuse hémarthrose, déformant
totalement les reliefs du genou.
. Examen radiologique
La radiographie de face et de profil objective le type de fracture, l'importance des
déplacements et l'existence ou non d'un trait de refend articulaire.
= Traitement
Chez le sportif le traitement sera toujours chirurgical (temps d'immobilisation moins long,
meilleure qualité de la réparation). Il sera réalisé par vis/plaque ou lame plaque en donnant à la fois
une bonne résistance au montage, et la meilleure physiologie possible.
+ Fracture de la rotule
La fracture de la rotule est la plus fréquente des fractures du genou en milieu sportif.
= Etiologie
La fracture de la rotule répond à un choc direct contre un objet dur (poteau de but, mur de
gymnase), ou à une chute sur une surface dure.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic sera évoqué devant un genou très douloureux, la position antalgique en
extension passive, l'impossibilité de contracter le quadriceps et l'existence d'une douleur exquise sur
une rotule "figée" pour limiter les douleurs. Le trait fracturaire peut parfois être perçu à la palpation.
. Examen radiologique
La radiographie de face et de profil permet de caractériser le trait de fracture: transversal
(médian, de la base ou de la pointe), ou vertical.
= Traitement
Le traitement sera très différent suivant le type de fracture.
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. Fracture horizontale d'un coin supérieur ou inférieur sans déplacement.
Dans ce cas les fragments osseux sont maintenus en place par l'environnement tendineux et
ligamentaire de la rotule. Le traitement proposé sera orthopédique par résine bivalvée cruro-pédieuse
en extension (trois semaines) permettant des contractions isométriques du quadriceps. La récupération
de la flexion sera réalisée à la fin de la troisième semaine en actif, puis en passif.
. Fracture transversale médiane ou comminutive
Le cerclage chirurgical sera réalisé systématiquement pour les fractures comminutives. Dans
le cas des fractures transversales simples un vissage associé ou non à un cerclage peut être réalisé.
. Fracture de la pointe non articulaire avec déplacement
On réalisera dans ce cas une patellectomie partielle.
. Fracture verticale
Dans ce cas le traitement se discute suivant l'importance du déplacement. Si la fracture est
engrenée le traitement orthopédique peut être proposé, si la fracture est déplacée le cerclage de la
rotule, ou le vissage du fragment sont techniquement faciles à réaliser et donnent de très bons résultats.
La rééducation sera dans tous les cas précoce (contraction isométrique du quadriceps) et suivi
d'une mobilisation passive puis active du genou dès la deuxième semaine.
+ Fracture de la tête du péroné
La fracture isolée de la tête du péroné est une atteinte peu fréquente et difficile à
diagnostiquer.
= Etiologie
Elle répond le plus souvent à un choc direct externe sur la tête de l'os.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte fréquemment à distance de l'accident pour une gêne, ou une douleur
siégeant sur la tête du péroné. L'examen ne retrouve pas d'hématome, la notion de choc est parfois
difficile à faire préciser. La pression du doigt provoque une douleur exquise, difficile à différencier de
la tendinite bicipitale. La rotation passive du pied (externe et interne) réveille la douleur.
. Examen radiologique
La radiographie du tiers supérieur du péroné comprendra des clichés de face et de profil, mais
aussi de 3/4 pour tenter de dégager la facette articulaire. Le trait de fracture, difficilement visible est le
plus souvent vertical et articulaire. Les déplacements sont exceptionnels.
= Traitement
La décharge du membre n'est pas indispensable si la douleur ne provoque pas de boiterie. En
cas de douleur plus importante, on réalisera une demi-coquille en résine destinée à maintenir le genou
entre 15 et 20° de flexion, le sportif utilisera des cannes anglaises, une kinésithérapie anti-
14
inflammatoire et antalgique sera entreprise. La marche est généralement possible assez rapidement (15
à 20 jours). Malgré son caractère articulaire, cette fracture est rarement compliquée par des douleurs
résiduelles ou l'installation d'une arthrose.
+ Fractures des plateaux tibiaux
Les fractures des plateaux tibiaux concernent dans tous les cas des zones articulaires, il s'agit
donc de fractures susceptibles de complications fonctionnelles importantes.
= Etiologie
Il s'agit, en milieu sportif d'une chute ou d'une réception jambes tendues.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet se présente en boitant, la jambe lésée en décharge et en extension. La palpation
localise la douleur (en dessous de l'interligne articulaire, plus souvent du côté externe). L'examen
recherche une éventuelle désaxation de la jambe (par rapport au côté opposé), et l'existence d'une
éventuelle hémarthrose.
. Examen radiologique
La radiographie doit être pratiquée de face et de profil. Les clichés peuvent montrer un trait
vertical associé à un enfoncement du plateau tibial, un trait oblique passant par le plateau central
interne ou un tassement du plateau externe associé à une fracture du péroné.
L'IRM permet de dépister des fractures impaction avec ou sans modification du plateau
externe.
= Traitement
. Fracture impaction: décharge, AINS, kinésithérapie anti-inflammatoire
immédiate, mobilisation précoce.
. Fracture sans déplacement: pose d'une résine pendant 4 à 5 semaines, le
membre restant sans appui. La kinésithérapie d'entretien musculaire et la physiothérapie sont
instaurées dès la première semaine.
. Fracture avec déplacement: vissage chirurgical. La rééducation du genou,
puis de la marche sera instaurée respectivement dès la première semaine et lors de la remise en charge
(deux à trois mois).
+ Fracture des épines tibiales
Classiquement peu fréquentes chez le jeune enfant et l'adulte, les fractures des épines tibiales
sont l'apanage de l'adolescente.
Les épines tibiales sont situées entre les cavités glénoïdes tibiales. Ces deux épines sont
séparées l'une de l'autre par une dépression de faible profondeur suivant un axe antéro-postérieur. Sur
les surfaces pré et rétro-spinales s'insèrent les ligaments croisés antéro-externe et postéro-interne.
15
= Etiologie
La lésion des épines correspond le plus souvent à un arrachement de l'espace pré ou
rétrospinal secondaire à une traction ligamentaire. La lésion est réalisée lors d'un choc direct sur un
genou fléchi avec rotation externe ou interne, phénomènes identiques à ceux de l'entorse du genou.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique met en évidence une impotence fonctionnelle totale, le patient se présentant
spontanément la jambe fléchie pour éviter l'appui. A l'examen le genou est volumineux du fait de
l'hémarthrose qui accompagne ce type de lésion (élément de diagnostic différentiel avec les ruptures
des croisés très faiblement hémorragiques). Il ne sera pas recherché de tiroir antérieur ou postérieur "à
chaud".
. Examen radiographique
Le diagnostic est confirmé par la radiographie de face, de profil et suivant l'incidence de
Beclère (défilé intercondylien). Les clichés peuvent montrer soit un arrachement à minima, sans
déplacement ou très légèrement ascensionné, soit un fragment osseux très largement désolidarisé du
plateau et très souvent désaxé.
= Traitement
Le traitement sera orthopédique ou chirurgical suivant le type de lésion.
. Orthopédique quand il n'existe pas de déplacement ou quand ce déplacement peut
être réduit en plaçant le membre en extension. Dans ce cas on pratiquera une cryothérapie journalière,
le membre sera maintenu en extension par une résine bivalvée pendant 3 à 6 semaines, l'entretien
kinésithérapique sera mis en place dès les premiers jours. L'évolution est suivie sur les clichés
radiologiques pratiqués à 3, 5 et 7 semaines.
. Chirurgical en cas de non réduction spontanée. Il est possible dans ce cas de réaliser
une arthroscopie pour évincer le ménisque interposé entre l'épine et son insertion. Les suites
thérapeutiques sont identiques à celles du traitement orthopédique.
En cas d'échec du traitement orthopédique ou dans le cas d'arrachement avec déplacement on réalisera
une fixation par laçage arthroscopie ou un vissage par arthrotomie. Une rééducation musculaire et
articulaire sera proposée après consolidation du massif tibial.
3.3 LUXATIONS
+ Luxations de la rotule
= Etiologie
Les luxations de la rotule sont secondaires à un traumatisme direct sur la rotule (de l'intérieur
du genou vers l'extérieur) ou à un mécanisme d'entorse du genou en valgus. Elles surviennent lors des
chutes le pied bloqué au sol (ski, football), ou par choc direct. Les luxations traumatiques de la rotule
sont favorisées par les dysplasies condyliennes externes, les aplasies rotuliennes, l'hyperlaxité
ligamentaire.
= Diagnostic
. Examen clinique
16
Lors de la luxation, le sportif ressent une douleur violente au niveau du genou qui apparaît
déformé avec un relief externe dû au glissement de la rotule. La réduction est immédiate par le joueur
lui-même qui replace sa rotule avec la main. Ce geste soulage momentanément la douleur mais ne
permet pas la reprise de l'activité sportive.
. Examen radiologique
Il est exceptionnel de radiographier une rotule luxée du fait de l'instabilité de ce phénomène.
La radiographie, pratiquée en défilé et de face, aura pour intérêt d'éliminer un arrachement osseux au
niveau de l'insertion de l'aileron rotulien interne, fracture assez fréquemment associée. L'IRM,
pratiquée 10 ou 15 jours plus tard montre parfaitement la localisation des lésions et leur gravité.
= Traitement
. Immédiatement
- Appliquer de la glace sur le genou pour limiter l'épanchement articulaire et
soulager la douleur.
- Maintenir le membre en extension par une demi coquille en résine.
. Dans les jours qui suivent le traitement sera fonction de l'évolution clinique et du
résultat de l'IRM (lésion cartilagineuse associée, rupture de l'aileron rotulien partielle ou totale).
- En cas de rupture partielle la jambe sera maintenue en extension pendant un mois dans une
coquille en résine. Un entretien kinésithérapique musculaire est indispensable.
- Si la rupture est totale, le sportif sera confié au chirurgien pour suture interne puis rééduqué.
Chez le jeune sportif de haut niveau cette attitude est souvent préférable pour limiter l'immobilisation
et éviter la diminution du potentiel physique.
Bien traitée et rééduquée la luxation traumatique de la rotule n'est pas récidivante. Si malgré tout une
récidive se manifeste du fait d'une mauvaise indication thérapeutique ou d'une rééducation
insuffisante, seule la chirurgie pourra résoudre ce problème.
+ Luxation péronéo-tibiale supérieure
= Etiologie
Il s'agit d'une luxation relativement rare mais qui peut se rencontrer lors de mouvements en
torsion de la jambe ou d'hyperflexion dorsale du pied.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de la luxation le sportif ressent une douleur assez vive au niveau de la partie externe du
genou, en-dessous de l'interligne. Cette douleur peut irradier le long de la jambe en suivant le trajet du
nerf sciatique poplité externe. L'inspection montre une voussure antérieure (asymétrique par rapport au
côté opposé). A la palpation la tête du péroné est antériorisée et surélevée. La luxation est assez
facilement réductible mais peu stable. La douleur est augmentée lors des mouvements de rotation
interne et d'hyperextension de la jambe et des mouvements de flexion et d'extension forcées de la
tibio-tarsienne. La contraction du biceps est douloureuse.
17
. Examen radiographique
Les clichés sont réalisés de face et de profil, centrés sur l'articulation péronéo-tibiale
supérieure. De face le péroné semble distant du tibia (il existe normalement une zone de
chevauchement). De profil le péroné se projette dans sa totalité sur l'image du tibia, alors qu'il apparaît
normalement en arrière de cet os.
= Traitement
Si le sportif est examiné tôt et la réduction stable, le genou est placé dans une gouttière
pendant deux à trois semaines. La rééducation intervenant après ce délai comprendra des massages
locaux, un renforcement du biceps et une rééducation proprioceptive. Dans les cas tardifs, la chirurgie
est la seule à pouvoir solutionner le problème. Elle comprendra suivant les cas une réfection des
ligaments péronéo-tibiaux ou une résection de la tête du péroné.
+ Luxation méniscale
La luxation méniscale est un accident relativement rare. Son traitement est différent suivant
l'âge du sujet.
= Etiologie
Il existe deux origines possibles: chez l'adulte le mécanisme en cause est l'entorse du genou,
chez l'enfant le mécanisme causal est beaucoup plus difficile à retrouver, la luxation peut se manifester
lors d'un saut, de la course en terrain irrégulier ou simplement en sortant du lit le matin. Dans le
premier cas la luxation est le reflet d'une fracture méniscale ou d'une désinsertion importante, dans le
second il ne s'agit que d'une subluxation, survenant sur des ménisques instables ou présentant des
particularités morphologiques (discoïde ou en languette).
= Diagnostic
. Examen clinique
Chez l'adulte la luxation, outre les signes liés à l'entorse, se manifeste par une saillie de la
corne antérieure ou du tiers moyen du corps méniscal (les luxations des cornes postérieures ne sont pas
perceptibles cliniquement). La tuméfaction, située au niveau de l'interligne (plus fréquemment le
ménisque externe), est non douloureuse et le plus souvent réductible par simple pression du doigt. Des
signes de blocage peuvent accompagner cette symptomatologie. Chez l'enfant l'inspection est
strictement normale, la clinique se résumant à un blocage en flexion, avec impossibilité du fait de la
douleur, d'étendre la jambe sur la cuisse.
. Examen radiologique
Deux examens peuvent être indiqués chez l'adulte:
- L'arthrographie dont l'intérêt essentiel est de mettre en évidence les fractures associées mais
avec laquelle il est parfois difficile de visualiser correctement la luxation.
- L'IRM qui met aisément en évidence la luxation de la partie antérieure du ménisque mais
présente un pouvoir discriminant faible pour les ruptures méniscales.
Chez l'enfant, on s'abstiendra de tout examen radiographique avec injection. Une IRM peut
éventuellement être proposée pour explorer la cavité articulaire en cas de récidive.
18
= Traitement
Chez l'adulte, le seul traitement curatif est l'ablation par arthroscopie du fragment luxé. Chez
l'enfant, une simple manœuvre externe par rotation interne et externe de la jambe suffit le plus souvent
à réduire la subluxation. En cas de non réduction immédiate, on prescrira quelques séances de
rééducation en kinésithérapie. Si une récidive se manifeste on proposera au jeune sportif une
rééducation proprioceptive du membre inférieur. Cette dernière sera accompagnée d'une enquête
biomécanique simple destinée à éradiquer la séquence gestuelle en cause.
3.4 ENTORSE DU GENOU
L'entorse du genou n'est pas en soit une pathologie, mais un mécanisme susceptible de
provoquer des lésions ligamentaires, cartilagineuses, capsulaires ou osseuses. C'est pourquoi,
envisager l'entorse du genou comme entité revient à étudier l'ensemble des pathologies aiguës en
rapport avec les systèmes stabilisateurs de l'appareil extenseur.
+ Généralités
= Etiologie
Les entorses du genou sont exceptionnelles chez l'enfant, mais d'une très grande fréquence
chez l'adulte et l'adolescent. L'interrogatoire porte en premier lieu sur le mécanisme de l'entorse. Sa
description précise permet en effet au praticien d'orienter le diagnostic lésionnel et de lui faciliter
l'examen clinique. On reconnaît:
- Les traumatismes en hyperflexion de la jambe
. Dans l'axe: atteinte du LCAE.
. Avec rotation externe: atteintes du LCAE, du LLI, du ménisque externe.
. Avec rotation interne: atteintes du LCAE, du LLE, du ménisque interne.
- Les traumatismes en extension de la jambe
. Dans l'axe: atteinte du LCPI
. Associés à une rotation interne: atteintes du LLE et du ménisque interne.
. Associés à une rotation externe: atteintes du LLI et du ménisque externe.
Les entorses du genou sont réalisées lors des mauvaises réceptions après un tir ou lors d’un
contre appui bloqué par l’adversaire en attaque ou en défense.
= Diagnostic le jour de l'accident
Le diagnostic d'entorse du genou ne constitue en aucun cas une urgence chirurgicale. Aucune
précipitation ne doit donc présider à son élaboration.
. Examen clinique
L'interrogatoire fait préciser le mécanisme lésionnel, les craquements, l'intensité de la douleur
ainsi que sa localisation, et un éventuel gonflement immédiat. A l'examen, le genou du sportif est
globuleux et hyperalgique. Le patient respecte spontanément la décharge et s'assoit la jambe tendue.
La flexion est très limitée et l'extension complète impossible. L'interrogatoire et la palpation douce du
genou permettent de localiser les points douloureux exquis. Aucune manœuvre traumatisante ne sera
pratiquée à chaud (recherche de mouvements anormaux, testing sous anesthésie, ponction...). Les
nombreuses classifications destinées à pronostiquer la gravité de l'entorse ne présentent aucun intérêt.
19
Seul l'examen conduit de façon sélective, après diminution du choc local (8 à 12 jours après le
traumatisme) établira un état du genou et des lésions.
. Examen radiologique
La radiographie réalisée de face et de profil recherche un éventuel arrachement osseux au
niveau des ligaments latéraux, de l'aileron rotulien ou des épines tibiales.
= Traitement immédiat
L'attitude à adopter face à l'entorse du genou est univoque.
. Cryothérapie (3 à 4 fois/jours)
. Décharge totale du membre
. AINS per os
. Ne pas ponctionner le genou, même en présence d'un épanchement.
. Prescrire de la kinésithérapie anti-inflammatoire (physiothérapie).
= Diagnostic différé
. Examen clinique
Lors de la deuxième consultation (cinq ou six jours après l'accident), l'examen clinique est
complété. Il recherche une éventuelle fracture méniscale ou une atteinte ligamentaire (LCPI, LCAE,
ligaments latéraux). La diminution très importante de la douleur et de l'épanchement permettent cette
fois une analyse clinique sérieuse des lésions. Les situations cliniques les plus fréquentes sont:
. Une élongation isolée du ligament latéral interne
. Une atteinte isolée du ménisque interne
. Une atteinte du LCAE, LLI
. Une rupture isolée du ménisque externe
. Une atteinte du LLE et du ménisque interne
Les atteintes du LCPI ne représentent que 3 à 5% des lésions observées au niveau du genou.
Les triades et autres pentades décrites à plaisir par de nombreux auteurs sont heureusement
relativement peu fréquentes. Elles relèvent plus de l'AVP que de l'accident proprement sportif, et ne se
rencontrent que pour des activités susceptibles d’engendrer des traumatismes d'une extrême violence
(moto, parachutisme, descente à ski, slalom géant, saut à ski...).
. Examen radiologique
les examens radiographiques de deuxième intention ne seront demandés que pour confirmer
un diagnostic clinique.
On pourra éventuellement prescrire:
. Une IRM si un doute existe sur l'intégrité de l'un ou l'autre des ligaments croisés.
. Un arthroscanner sera prescrit en cas de manœuvres méniscales positives ou d'accrochages
sous-rotuliens.
Ces deux examens sont demandés en vue d'une éventuelle solution chirurgicale. L'arthroscopie
ne sera jamais demandée dans le but "d'explorer" l'articulation, mais réservée à la cure chirurgicale.
20
= Traitement spécifique
En cas d'absence de lésion grave de l'appareil ligamentaire, le traitement kinésithérapique sera
poursuivi et complété par une rééducation proprioceptive.
L'érosion chondrale répond bien au fraisage sous arthroscopie.
Les ménisques fracturés seront dans un premier temps laissés en place. L'indication
chirurgicale n'étant posée que sur la répétition d'une symptomatologie douloureuse, de blocages, ou
d'épanchements.
La réparation chirurgicale des ligaments croisés ne sera envisagée que chez le sportif jeune
(avant 40 ans), mais ayant achevé sa phase de croissance staturale (après 17 ans).
Les ligaments latéraux feront l'objet d'une immobilisation dans une demi-résine et d'un
traitement kinésithérapique précoce.
+ Ligament croisé antéro-externe
La rupture du ligament croisé antéro-externe (LCAE), est relativement fréquente chez l'adulte,
rare chez l'adolescent et exceptionnelle chez le jeune enfant qui présente plus volontiers un étirement
de cette structure ou un arrachement de son insertion qu'une rupture de son LCAE. Cette lésion n'est
isolée que dans seulement 30% des cas.
= Etiologie
La rupture du LCAE répond à une entorse du genou, à la mauvaise réception d'un saut. Les
mécanismes les plus souvent retrouvés sont les hyperflexions brutales, les hyperextensions en rotation
interne, les rotations interne ou externe forcées en flexion et varus.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de l'accident le sportif ressent une violente douleur secondaire à l'entorse mais non
spécifique d'une "rupture interne" d'un ligament. Un craquement peut parfois être entendu.
L'impotence fonctionnelle est immédiate et oblige le sportif à interrompre son activité sportive.
L'impression d'instabilité est immédiate.
L'examen immédiat est difficile du fait de la douleur et des mécanismes de défense du sportif.
Il sera effectué après cryothérapie ou quelques jours après l'accident. Il ne s'agit pas d'une urgence
chirurgicale.
L'examen comprend la recherche d'une laxité antéro-postérieure et d'un ressaut rotatoire.
. Laxité antéro-postérieure
Signe de Lachman. Ce test s'effectue le genou déverrouillé, en légère flexion,
le patient en décubitus. L'examinateur bloque la cuisse avec une main et imprime un mouvement
d'antériorisation de la jambe avec l'autre main. En cas de rupture le tiroir antérieur se trouve freiné
progressivement alors qu'il est arrêté brutalement par la mise en tension du LCAE en cas de normalité.
Le seul inconvénient de ce test est la difficulté rencontrée par les examinatrices du fait de leur empan
(incapacité de saisir correctement la jambe pour la mobiliser).
Recherche d'un tiroir antérieur. Cette manœuvre est réalisée sur un patient en
décubitus, le genou fléchi à 80°, l'autre membre allongé sur la table. L'examinateur s'assoit sur le pied
du membre à examiner et entoure la jambe de ses mains, de manière à placer ses pouces au niveau de
la base du tendon rotulien. Il imprime ensuite des mouvements d'antépulsion et de rétropulsion de la
jambe. Ce test doit toujours être comparé au côté opposé. En cas de rupture la protrusion antérieure du
tibia (tiroir antérieur) est supérieure à celle appréciée du côté sain. Pour décontracter le patient on
testera toujours en premier lieu le côté sain. Avant de tester le côté traumatisé l'examinateur exercera
21
une poussée sur le tibia de manière à s'assurer que cet os ne se trouve pas déjà spontanément en
position d'antériorisation par rapport au fémur. Il s'agit d'un faux tiroir postérieur, à ne pas interpréter
comme le résultat d'une atteinte du LCPI. Le tiroir est recherché en rotation indifférente, en rotation
interne et en rotation externe :
En rotation indifférente, la présence d'un tiroir est le signe d'une rupture du LCAE et
d'une lésion périphérique associée.
En rotation externe, la présence d'un tiroir est le reflet d'une rupture du LCAE et d'une
lésion de la région antéro-externe du genou.
En rotation interne, le tiroir signe l'association d'une lésion du LCAE et du point
d'angle externe.
Ressaut en rotation externe. Cet examen, connu sous le nom de test de
Slocum, consiste à provoquer sur une jambe en extension et rotation externe forcée, une
flexion/valgus. Cette manœuvre subluxe la berge antéro-interne du tibia qui retrouve sa position
initiale avec sensation d'un "ressaut". Cette manœuvre peut être réalisée dans le sens contraire (début
du test en flexion).
. Examen radiographique
La radiographie standard comprend des incidences de face, de profil et un défilé
intercondylien à la recherche d'un arrachement des épines tibiales. Sur ces clichés, il est parfois
possible de distinguer une encoche post-traumatique siégeant sur la face antérieure du condyle externe.
Quand cette encoche dépasse une profondeur de 1,5 mm, le risque de rupture du LCA est très
important. La réalisation de clichés dynamiques de profil, sans et avec traction antérieure de la jambe
par l'examinateur, permettent de mesurer l'importance du tiroir antérieur. Ces clichés, qui ne seront
jamais réalisés "à chaud" ou sous anesthésie, seront éventuellement pratiqués après que le traitement
ait séché le genou et diminué la douleur.
L'IRM permet maintenant de visualiser parfaitement les deux ligaments croisés. Le LCAE
apparaît comme une structure très dense, fine, tendue entre ses insertions, entourée d'une gaine assez
large de densité plus grise. Il est étudié sur les coupes sagittales et frontales.
En cas de lésion du LCAE, l'IRM peut montrer:
. Une gaine œdèmatiée avec un ligament fin et difficilement explorable. Pour éviter cette
mauvaise définition l'IRM ne sera demandée qu'après plusieurs jours de traitement anti-inflammatoire.
. Une gaine normale avec un ligament distendu, mais non rompu
. Une gaine normale, mais sans trace de son ligament
. Une disparition totale de la gaine et du ligament (ces images correspondent à une rupture
ancienne). Sur la coupe frontale une rupture du LCAE se manifeste par l'apparition d'une zone
fusiforme de signal augmenté en remplacement de l'hyposignal normal.
. Une rupture au niveau de l'une des insertions, la lésion n'étant suspectée que sur l'aspect détendu
du LCAE.
L'arthrographie n'est plus utilisée. Elle ne donnait qu'une image en contraste des ligaments
croisés, qui formaient "la tente des croisés". La rupture était suspectée devant une disparition d'un des
ligaments (difficile à affirmer) ou une distension de la tente.
L'arthroscopie immédiate ne se justifie pas, de même que la recherche de tiroir sous anesthésie
générale.
22
= Traitement
La seule urgence chirurgicale concerne l'arrachement d'un fragment osseux au niveau de l'une
des insertions du LCAE. Toutes les autres atteintes du LCAE seront traitées en deux temps:
déchoquage dans les premiers jours, traitement réparateur ou fonctionnel dans les semaines suivantes.
- Déchoquage et examen immédiat
. Cryothérapie immédiate
. Décharge totale du membre
. Pose éventuelle d'une attelle
. Inspection et examen succinct du membre (repères anatomiques, palpation des ligaments
latéraux externe et interne, mobilisation douce de la rotule, appréciation de l’œdème). Abstention
concernant la manœuvre de Lachman ou la recherche d'un tiroir antérieur. La ponction de
l'épanchement est sans intérêt.
. Radiographie: elle est le plus souvent normale, mais elle peut aussi montrer des arrachements
du plateau tibial antérieur et des épines.
En l'absence d'arrachement osseux le patient sera placé sous AINS, devra poursuivre la
cryothérapie plurijournalière et débuter une physiothérapie anti-inflammatoire. Il sera examiné pour
bilan dans les jours qui suivent, quand la diminution des douleurs permettra de réaliser un testing de
ses ligaments et de ses ménisques. Pendant cette période la décharge du membre reste absolue.
- Intervention immédiate pour arrachement osseux
. En présence d'un arrachement d'une épine tibiale deux techniques peuvent être proposées:
- La réduction orthopédique sous scopie. L'extension de la jambe replace spontanément le
fragment osseux en regard de la zone fracturaire, il suffit dans ce cas de réaliser un plâtre cruro-
pédieux à 10° de flexion du genou.
- La réduction par arthroscopie. Dans le cas de non réduction spontanée (le fragment se trouve
luxé au-dessus du rebord méniscal), le fragment peut être facilement replacé par arthroscopie.
Ces deux techniques sont d'une très grande efficacité chez l'enfant. La rareté de ce type de
lésion chez l'adulte et la très grande fréquence des lésions associées feront choisir une technique
chirurgicale de réinsertion du ligament. Lors d'un arrachement osseux de la surface tibiale antérieure
avec rupture du LCAE deux fils peuvent être fixés sur le LCAE, tunnelisés à travers le plateau tibial,
et fixés au niveau de la métaphyse tibiale.
= Traitement à distance de l'accident
Le traitement de la rupture du LCAE sera différent en fonction de l'âge du patient de sa
motivation sportive et de ses capacités fonctionnelles. Trois grandes techniques sont à la disposition
du thérapeute, les plasties musculo-tendineuses, les ligaments prothétiques, enfin le traitement
fonctionnel.
. Plasties musculo-tendineuses
Trois types de plasties se partagent les faveurs des chirurgiens, les plasties de Lemaire, Mac
Intoch et Kenneth-Jones.
23
- Plastie de Lemaire
Cette plastie externe utilise la bandelette ilio-tibiale. Après désinsertion cette bandelette est
tunnellisée dans le condyle externe et fixée par une agrafe sur le tubercule de Gerdy. Il s'agit d'une
plastie passive extra articulaire dont le seul but est de réduire le ressaut en rotation interne sans
modifier le tiroir antérieur. Elle n'est plus que rarement utilisée seule en milieu sportif.
- Plastie de Mac Intoch
Il s'agit d'une plastie intra-articulaire passive réalisée avec un lambeau des tendons rotulien et
quadricipital. Le transplant, tunnellisé à travers le plateau tibial et le condyle externe est fixé sur le
tubercule de Gerdy. Cette plastie reconstitue le trajet du LCAE. Elle diminue le tiroir antérieur et
freine la rotation interne. C'est une plastie très utilisée en milieu sportif.
- Plastie de Kenneth-Jones
Il s'agit d'une plastie intra-articulaire passive, réalisée au dépend du tendon rotulien. La
bandelette issue de ce tendon est tunnellisé dans le tibia et le condyle externe, reproduisant ainsi le
trajet du LCAE. Cette technique est maintenant très souvent associée à l’intervention de Lemaire.
. Matériel prothétique
Ces techniques font appel à des substances artificielles dont les plus classiques sont en métal,
en polyester, en fibres de carbone ou en téflon (Goretex). Le problème majeur de ces substances réside
dans leur fragilité mécanique, source de ruptures secondaires. Sur le plan chirurgical ces techniques
peuvent bénéficier de l'arthroscopie, ce qui n'est pas le cas pour les plasties musculo-tendineuses.
. Traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel consiste à renforcer le verrouillage antérieur du tibia lors de la
flexion de la jambe en charge. Elle repose sur des techniques de musculation sélective des muscles
ischio-jambiers et du quadriceps. Elle est réalisée en isocinétique et en isométrique. Cette technique ne
peut être envisageable que chez les sujets déjà particulièrement musclés et rétractés.
= Indications chirurgicales
Les indications concernant le type d'intervention à proposer dépendent du sexe, de l'âge et du
niveau de pratique du sportif.
. Sexe :Deux éléments différencient les sportifs des sportives sur le plan de la chirurgie
réparatrice, l'importance des masses musculaires et le caractère esthétique ou non de la cicatrice.
La faiblesse des masses musculaires de la majorité des jeunes pratiquantes victimes d'une rupture du
LCAE ne permet généralement pas de proposer une rééducation fonctionnelle. D'autre part, le
caractère disgracieux de la cicatrice externe (Lemaire) amène le plus souvent le praticien à proposer
soit une plastie interne (Mac Intosh), soit la mise en place d'un ligament prothétique par arthroscopie.
. Age : Chez l'enfant la rupture du LCAE (autre que l'arrachement osseux) sera laissée
en place jusqu’à l'adolescence. Pendant cette période à risque les activités "à risques" seront contre-
indiquées ou pratiquées avec une genouillère articulée. L'intervention de stabilisation sera réalisée à
partir de 16 ans.
Chez le sportif en activité (avant 40 ans) ce sont les plasties musculo-tendineuses qui donnent
les meilleurs résultats. La plus utilisée associe l'intervention de Lemaire à celle de Kenneth-jones. Au
delà de 40 ans, c'est la rééducation fonctionnelle qui semble la plus intéressante pour éviter l'apparition
d'une arthrose secondaire et permettre la reprise d'une activité de loisir.
24
. Niveau de pratique : Chez les sportifs de haut niveau l'indication concerne
uniquement les plasties musculo-tendineuses, seules capables d'assurer une stabilité suffisante à
l'articulation, compte tenu des contraintes mécaniques considérables imposées au genou. Dans le cas
du sport loisir ou de l'activité sporadique de vacances, il sera souvent plus judicieux de proposer la
pose d'un ligament artificiel. La rapidité des résultats obtenus permet à ces amateurs de reprendre leur
activité professionnelle dans les meilleurs délais.
= Rééducation post opératoire
Elle sera toujours précoce et associée à une décharge du membre pendant trois semaines. Tout
en respectant la ligamento-plastie le kinésithérapeute mobilisera doucement l'articulation de quelques
degrés sans rechercher les amplitudes maximales. Ces manœuvres douces seront associées à des
courants exito-moteurs destinés à maintenir le potentiel musculaire.
Dans un second temps, le rééducateur luttera contre le flexum, les rétractions ligamentaires et
capsulaires et la fonte musculaire. Le réapprentissage de la marche sera possible dès que l'extension
complète du genou est possible. Parallèlement on rééduquera le verrouillage actif du genou. En centre
spécialisé le sportif peut bénéficier de techniques mécaniques de mobilisation passive du genou et de
renforcement musculaire par musculation isocinétique. La rééducation sera toujours terminée par une
phase de rééducation proprioceptive. La reprise de la course sur terrain plat est généralement possible
au troisième mois après l'intervention chirurgicale et la reprise de l'entraînement au début du
cinquième mois.
= Complications
Elles sont relativement rares. Les principales complications après plastie intra-articulaire sont
représentées par:
. L'enraidissement du genou secondaire à une capsulite rétractile (le flexum peut être
retrouvé sous anesthésie).
. L'installation d'une synovite chronique de type variable (mécanique, immunologique,
inflammatoire).
. La réapparition de la laxité par rupture de la prothèse ou laxité de la plastie.
. La constitution d'un syndrome fémoro-patellaire par insuffisance quadricipitale.
+ Entorse du ligament croisé postéro-interne
Le ligament croisé postéro-interne est formé de deux faisceaux dont la physiologie est
sensiblement différente. Le premier (antéro-interne) est tendu en flexion, tandis que le deuxième
(postéro-externe est tendu en extension). C'est ce dernier qui est touché le premier lors des entorses du
genou en extension. La physiologie de ce ligament consiste à favoriser les mouvements de roulement
et de glissement des condyles fémoraux lors de la flexion/extension de la jambe.
= Etiologie
En traumatologie adulte, la rupture du LCPI représente moins d'un vingtième des atteintes
isolées des ligaments croisés. En pédiatrie du sport, il s'agit d'un accident exceptionnel (environ 1/5O
dans notre série). La rupture du LCPI est secondaire à un traumatisme antéro-postérieur sur une jambe
en extension ou en flexion à 90°lors d'une chute en rotation externe, le pied étant bloqué au sol.
25
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic doit être évoqué systématiquement après une entorse du genou secondaire à un
choc antéro-postérieur. A l'inspection de profil, le patient en décubitus et le genou étant fléchi, le tibia
peut apparaître spontanément postériorisé du simple fait de la pesanteur. L'examen clinique ne sera
pas, en cas de douleur importante pratiqué "à chaud" mais à distance de l'accident après cryothérapie et
kinésithérapie anti-inflammatoire. Cliniquement la recherche d'un tiroir postérieur est réalisée dans des
conditions techniques identiques à celles décrites pour le tiroir antérieur. La laxité antéro-postérieure
peut être recherchée jambe en extension (équivalent du test de Lachman), ou jambe fléchie à 60°.
L'examinateur devra, dans cette dernière position, se garder de confondre la laxité postérieure avec un
tiroir antérieur (en effet si le tibia est déjà postériorisé le seul déplacement possible est antérieur). Chez
le jeune sportif spontanément laxe, l'examinateur devra vérifier avant toute manœuvre que le tibia n'est
pas antériorisé par un tiroir antérieur physiologique (risque de faux positif).
La recherche d'une laxité uni ou bi-podale est le plus souvent négative du fait de l'action
stabilisatrice du quadriceps en contraction.
. Examen radiographique
La radiographie standard permet d'éliminer les arrachements osseux associés de la base ou du
toit de la cavité. Le diagnostic étant essentiellement clinique, l'arthrographie et l'IRM ne présentent
d'intérêt que sur les lésions anciennes non traitées. Elles seront néanmoins indiquées quand on
suspectera une lésion méniscale associée. Normalement le ligament croisé postéro-interne apparaît à
l'IRM comme un cordon noir, coudé en son milieu, jamais tendu.
L'IRM peut montrer:
. Un ligament croisé postérieur désinséré du fémur ou du tibia.
. Une image de rupture centrale, parfois difficilement visible du fait de l'obliquité du tendon sur
les incidences sagittales.
. Un aspect de dilacération du ligament, accompagné d'images d’œdème en T2.
= Traitement
Le traitement de cette lésion peut être chirurgical ou fonctionnel. Chez l'enfant il consiste le
plus souvent à réinsérer le fragment arraché; dans ce cas l'intervention doit être précoce (moins de 8
jours après l'accident). Chez l'adolescent présentant une rupture vraie, la reconstruction du ligament
avec du tissu autologue ou du matériel prothésique est souhaitable (l'intervention peut être
programmée à distance de l'accident sur un genou préalablement rééduqué). Chez l'adulte peu sportif,
et du fait de la très faible instabilité entraînée par cette lésion le traitement peut consister en la pose
d'un plâtre pendant 45 jours, suivie d'une rééducation proprioceptive du membre inférieur. Ces
interventions seront complétées par une rééducation prolongée comprenant des phases de:
- Musculation du quadriceps
- Mobilisation passive de l'articulation
- Massage de la cicatrice, lutte contre les adhérences.
- Rééducation proprioceptive.
La reprise de l'activité se fera de façon progressive (course 4 à 6 semaines après
l'intervention). Pour l'activité elle-même le délai dépendra essentiellement de la stimulation de
l'appareil extenseur du genou. Les risques de récidive de cette lésion sont heureusement très faibles.
Les complications inhérentes à cette lésion non traitée sont souvent très tardives du fait de la bonne
26
stabilité de l'articulation. Elles concernent essentiellement l'articulation fémoro-patellaire (facette
interne) qui se trouve soumise, du fait des phénomènes de subluxation postérieure du tibia, à des
contraintes nouvelles visant à rétablir la position physiologique de la jambe.
+ Entorse du ligament latéral interne
Les atteintes des ligaments latéraux interne et externe du genou sont relativement fréquentes
chez l'athlète. Ils répondent à des manœuvres en rotation interne ou externe et à des mouvements
forcés en varus (LLE) ou valgus (LLI) de l'articulation. Le ligament le plus souvent lésé est le
ligament interne (80% des cas). L'atteinte de ces deux ligaments peut être isolée dans le cadre des
entorses bénignes du genou ou associée à des lésions plus complexes, méniscales ou ligamentaires.
= Etiologie
Le mécanisme de valgus et/ou de rotation externe du pied se rencontre lors des chutes
survenant pendant la course, de mauvaises réceptions après un saut, une action de jeu contrée, un
mouvement en porte à faux et surtout lorsque le pied est bloqué (entre deux autres joueurs par
exemple).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est facilement évoqué devant une douleur isolée, siégeant à la fois au niveau de
l'interligne articulaire interne, et des insertions fémorale et tibiale du LLI. Le patient peut se présenter
avec un léger flexum antalgique de la jambe. A l'examen le genou est sec. La douleur est augmentée à
la pression du doigt et lors des mouvements de rotation externe de la jambe. Il n'existe pas de
mouvement de latéralité, mais la manœuvre en valgus réveille la douleur. Le diagnostic différentiel
avec l'atteinte méniscale doit être évoqué systématiquement du fait de la très grande fréquence des
lésions de désinsertion pouvant intéresser le ménisque interne. La gravité de cette lésion est appréciée
par l'intensité de la douleur initiale, la notion de craquement et surtout l'évolution de la douleur sous
traitement.
. Examen radiographique
La radiographie standard ne présente aucun intérêt dans cette pathologie. L'arthrographie,
uniquement prescrite lorsque l'on suspecte une lésion méniscale permet de visualiser les désinsertions
méniscales (insinuation de liquide de contraste entre le bord externe du ménisque et la capsule).
= Traitement
Dans un premier temps on instaurera une cryothérapie immédiate et une décharge du membre
blessé (la contention est inutile). Si l'entorse est hyperalgique on réalisera d'une gouttière en résine
cruro-pédieuse maintenant la jambe en extension. La kinésithérapie sera instaurée de façon précoce
(physiothérapie, mobilisation douce, entretien musculaire). La remise en charge est réalisée de façon
progressive avec réapprentissage de la marche (10 à 15 jours). La rééducation proprioceptive succède
à la physiothérapie (10 séances).
La reprise de l'activité sportive dépend de l'activité elle-même (rapide pour la natation, 3 à 4
semaines pour la course, 6 à 8 semaines pour le football, le rugby, le ski...). Le sportif réalisera avant
chaque entraînement une contention de son ligament latéral interne avant chaque entraînement pendant
une durée de deux à trois mois.
En cas de désinsertion méniscale douloureuse après plusieurs semaines de traitement, le
patient peut être proposé au chirurgien pour suture capsulaire.
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+ Entorse du ligament latéral externe
Le ligament latéral externe est touché de manière beaucoup plus exceptionnelle que le
ligament latéral interne.
= Etiologie
La lésion du LLE répond à un traumatisme en varus et/ou rotation interne. Elle se rencontre
essentiellement lors de la pratique du ski.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient consulte pour une douleur persistante (la douleur est rarement suffisante pour
provoquer une consultation en urgence) du LLE, augmentée lors de la marche et de la flexion de la
jambe en charge (accroupissement). A l'examen le genou est sec, sa température est normale, il
n'existe pas de tuméfaction en regard du LLE. La pression du doigt retrouve une douleur exquise
siégeant soit sur l'insertion péronière de façon isolée, soit sur le trajet du LLE. Compte tenu de la
liberté du ménisque externe vis à vis de la capsule à ce niveau, le diagnostic différentiel avec une
lésion méniscale est plus facile à éliminer. La douleur est augmentée lors de la rotation interne de la
jambe et des manœuvres en varus forcé. Il n'existe pas de mouvement de latéralité.
. Examen radiologique
Il ne présente aucun intérêt en phase aiguë. Dans le cas des douleurs chroniques l'IRM permet
d'établir un bilan lésionnel.
= Traitement
Le traitement associe une décharge du membre, une cryothérapie plurijournalière et la
prescription d'AINS. La kinésithérapie anti-inflammatoire est débutée le plus précocement possible, la
rééducation proprioceptive lors de l'abandon des cannes anglaises (10 à 15 jours).
Contrairement aux atteintes du LLI, celles du LLE ne nécessitent que très exceptionnellement
l'utilisation d'une résine.
+ Rupture méniscale
La fracture méniscale est chez l'adulte une des lésions les plus fréquentes en traumatologie du
sport. De façon inverse il s'agit chez l'enfant, avant l'adolescence, d'une pathologie assez rare. Ce
phénomène est vraisemblablement en rapport avec la faiblesse relative des forces de compression qui
s'exercent au niveau du genou lors du mécanisme de torsion (masse corporelle faible). Passée la
puberté, la fréquence de ces traumatismes est identique à celle de l'adulte.
= Etiologie
Le mécanisme lésionnel réalise une torsion du genou avec hyperpression interne ou externe
(dans 80% des cas le ménisque interne). On retrouve les chutes en varus/flexion rotation interne ou
externe, et les chutes en valgus/flexion rotation externe. Les chutes en varus sont responsables d'une
hyperpression du compartiment interne, tandis que celles réalisées en valgus (plus rares) touchent le
ménisque externe.
Dans les deux cas, l'importante rotation du pied et le degré de flexion, feront porter les
contraintes sur les cornes antérieures ou postérieures
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= Diagnostic
. Examen clinique
Deux cas peuvent se présenter:
. La douleur a été modérée lors de l'entorse, l'activité sportive interrompue quelques
jours a été reprise sans traitement. Dans ce cas le sportif consulte quelques semaines ou mois après le
traumatisme, pour des blocages en flexion de la jambe, des douleurs sporadiques du genou, ou un
épanchement intra-articulaire.
. L'impotence est immédiate et le sujet consulte aux urgences.
La suspicion de rupture méniscale n'étant jamais une urgence chirurgicale, il ne sera jamais
pratiqué "à chaud" de ménisectomie par arthrotomie ou arthroscopie.
Le sujet sera glacé, immobilisé et examiné à distance du traumatisme. Cet examen, mené dans
de bonnes conditions cliniques permettra de suspecter la lésion méniscale et la localisation de cette
lésion (bord, corne antérieure ou postérieure). A l'inspection il est exceptionnel de constater une
tuméfaction en regard de l'interligne, signe de luxation d'un ménisque ou d'un fragment méniscal. A la
palpation le genou peut être froid et sec ou présenter des signes inflammatoires (ces derniers sont
généralement latéralisés). L'examen clinique sera réalisée, le sujet étant debout puis allongé.
. Debout: Le sujet est examiné de profil, jambes tendues. La présence d'un
léger recurvatum du genou évoque une lésion d'une corne antérieure. Il est ensuite demandé au sujet
de s'accroupir. En cas de lésion d'une corne postérieure, la flexion de la jambe sur la cuisse de ce côté
est incomplète et réveille une douleur poplitée.
. En décubitus:
- Dans un premier temps, l'examinateur palpe d'avant en arrière
l'interligne douloureux (les deux si le patient consulte pour un blocage sans signe douloureux) à la
recherche d'un point exquis (cri du ménisque, mouvement de retrait en flexion de la jambe). Cette
examen, guidé par le patient permet d'éliminer les phénomènes douloureux sus ou sous-jacents sans
rapport avec une lésion méniscale.
- Dans un deuxième temps, on recherche des limitations douloureuses
à la flexion/extension, des craquements (que l'on localisera au mieux), d'éventuels blocages de la
flexion. On pourra également réaliser l'un des multiples tests méniscaux, signes de la grande facilité
avec laquelle la lésion peut être dépistée et localisée. Les Grinding test*, Cabot**, Mac Murray***
Steinman****, et Judet-Genety***** décrits ci-dessous, en sachant qu'il est le plus souvent inutile de
réaliser la totalité de ces examens pour poser le diagnostic.
* Grinding test: le patient étant en procubitus, la jambe fléchie à 90°, l'examinateur réalise des
mouvements de torsion interne et externe à la recherche d'une douleur de l'interligne. Les lésions du
ménisques internes provoquent l'apparition d'une douleur lors de la rotation externe, et inversement.
** Cabot: Le patient est allongé sur le dos, les cuisses légèrement écartées. L'examinateur pose
la cheville du membre à examiner sur le genou opposé du patient et réalise des mouvements de torsion
externe et interne de la cheville tout en étendant progressivement la jambe. Cette manœuvre explore le
ménisque externe.
*** Mac Murray: le patient est placé en décubitus dorsal sur la table d'examen, la cuisse fléchie,
le genou à 90° de flexion. L'examinateur réalise dans un même temps une rotation externe ou interne,
un mouvement de varus ou de valgus, et une extension de la jambe. Ce test explore le ménisque
interne si la rotation est effectuée en rotation externe et varus, le ménisque externe lors de la rotation
interne réalisée en valgus.
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Steinman****: Le patient est assis sur la table d'examen, une jambe pendante, le genou placé à
90° de flexion. L'examinateur réalise alors des mouvements de rotation interne ou externe tout en
étendant progressivement la jambe. La rotation interne explore le ménisque externe et vis versa.
Judet-Genety*****: Ce test met en évidence les flexum de quelques degrés, parfois difficilement
observables debout. le patient est allongé sur le ventre, les genoux reposant sur la table, les jambes
dans le vide. La pression du doigts sur le talon légèrement surélevé par rapport au talon opposé
rencontre une résistance élastique irréductible.
La très grande similitude de ces tests évoque plus volontiers le souci des différents auteurs de
donner leur nom à un test que la recherche d'une plus grande sensibilité. Un seul de ces tests, au choix
de l'examinateur est suffisant. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec une lésion isolée
des ligaments latéraux interne ou externe. Des ménisques "anormaux" en languette ou dysplasiques
sont susceptibles de donner des signes identiques à ceux de la rupture en présence d'un traumatisme
même minime.
. Examen radiographique
Les clichés standards à la recherche d'une éventuelle lésion osseuse ne présentent aucun intérêt
si l'examen clinique est réalisé de façon satisfaisante. Si une arthrographie est demandée l'examinateur
indiquera avec précision au radiologue la localisation anatomique de la lésion recherchée. La seule
mention "ménisque interne" est notoirement insuffisante.
. Indication
L'arthrographie avec produit de contraste (plutôt que gazeuse) reste le meilleur examen pour
explorer les ménisques. Chez l'enfant on pourra éventuellement proposer une IRM qui visualisera la
lésion sans traumatiser le genou, mais la définition de cette dernière est nettement moins performante.
On réservera la prescription de cet examen à l’exploration des entorses graves, associant des lésions
ligamentaires et méniscales. L'arthrographie ne constitue en aucun cas un examen de dépistage.
. Résultats
Le ménisque normal apparaît comme un triangle régulier, fixé à la paroi pour le ménisque
interne, libre, en partie, pour le ménisque externe. Les différentes incidences radiographiques
permettent de visualiser la totalité des ménisques, des cornes antérieures aux cornes postérieures. Cet
examen permet de localiser la région lésée (cornes ou corps), de définir son type (fente horizontale,
verticale, oblique, subluxation, aspect comminutif...), les lésions associées (désinsertion, kyste), et les
éventuelles anomalies congénitales (ménisque discoïde, court, effilé...).
= Traitement
L'attitude thérapeutique ne dépend que de l'évolution des signes cliniques. Après le premier
examen mettant en évidence une éventuelle lésion méniscale, le patient est placé en décharge et sous
AINS, tandis qu'une kinésithérapie immédiate est entreprise. Lors de l'examen pratiqué à la fin des
soins plusieurs cas peuvent se présenter:
. Le genou est sec et asymptomatique. Dans ce cas le retour à l'activité
sportive se fera progressivement en même temps que la rééducation proprioceptive. L'arthrographie ne
se justifie pas. Si jamais elle a été réalisée et a montré une lésion méniscale celle-ci sera "oubliée". Ce
dernier cas représente plus de 15% des patients asymptomatiques
. Dans le cas où des blocages à répétition surviennent ou qu'un épanchement
s'installe, le ménisque sera opéré par arthroscopie si la localisation fracturaire le permet (c'est
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maintenant la très grande majorité des cas), ou par arthrotomie dans le cas contraire. Quel que soit le
type d'intervention, la résection sera réalisée a minima. L'ablation totale du ménisque est maintenant
réservée aux destructions comminutives, massives ou survenant sur un ménisque déjà opéré. Lors de
l'arthroscopie l'examinateur contrôlera le pivot central et la régularité des cartilages condyliens et
rotuliens.
Dans les deux cas une rééducation sera proposée avant l'intervention pour éviter
l'enraidissement du genou, et après cette dernière pour remuscler le quadriceps, et développer la
proprioception.
3.5 INSTABILITE DU GENOU
L'instabilité du genou est une sensation qui répond à plusieurs types de phénomènes:
- Une perception anormale de la dynamique de l'articulation (cicatrice, douleur méniscale,
capsule sensible...).
- Une laxité ligamentaire et capsulaire sans atteinte des structures assurant la stabilité de
l'articulation.
- Une atteinte du système tendino-ligamentaire ou méniscal.
Cette sensation d'instabilité peut être localisée au niveau de l'articulation fémoro-tibiale ou péronéo-
tibiale.
+ Instabilité de l'articulation fémoro-tibiale
L'instabilité du genou peut être fonctionnelle du fait d'un trouble psychomoteur secondaire à
une entorse de la cheville, de mauvais appuis plantaires ou une entorse bénigne négligée, ou réelle en
relation avec une atteinte méniscale ligamentaire ou osseuse.
+ Instabilité fonctionnelle de l’articulation fémoro-tibiale
= Etiologie
C'est le cas de l'instabilité du jeune sportif non pubère sans aucun antécédent traumatique. Il
s'agit dans la plupart des cas d'une jeune fille longiligne et très laxe.
= Diagnostic
- Examen clinique
L'instabilité se manifeste par des sensations de dérobement du genou lors de la réception des
sauts. Cette sensation désagréable peut être responsable de chutes généralement bénignes, voire de
blocages passagers du genou. A l'examen le genou est sec, les muscles de la cuisse et de la jambe peu
développés et longilignes. Il existe une laxité antérieure bilatérale objectivée par la recherche d'un
tiroir antérieur. Il n'existe jamais de tiroir postérieur, des mouvements de latéralité sont fréquemment
observés.
- Examen radiologique
La radiographie, le scanner et l'IRM sont toujours strictement normaux. En pratique seul un
examen tomodensitométrique présente un réel intérêt pour apprécier les différents angles de la rotule
de la trochlée et de la TTA.
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= Traitement
Il s'agit plus d'une attitude à adopter pour répondre à la préoccupation de la sportive que d'un
véritable traitement.
- Contrôler les appuis plantaires et éventuellement proposer une semelle correctrice.
- Pratiquer vingt à trente séances de rééducation proprioceptive.
- Pendant cette rééducation et pour continuer la pratique sportive, conseiller l'achat d'une
genouillère semi-élastique. Celle-ci sera abandonnée à la fin de la rééducation.
+ Instabilité vraie de l’articulation fémoro-tibiale
= Etiologie
L'instabilité post-traumatique de l'enfant, ou plus souvent de l'adolescent, répond à une atteinte
traumatique ancienne, passée inaperçue (lésion ligamentaire ou méniscale). Elle peut se rencontrer
dans toutes les activités sportives.
= Diagnostic
- Examen clinique
Contrairement à ce qui peut être observé dans l'instabilité fonctionnelle, il existe dans ce cas
une liberté articulaire anormale (mouvement de latéralité, de tiroir antérieur ou postérieur, de ressaut
en rotation de la jambe...), toujours plus important du côté touché que du côté opposé.
- Examen radiologique
L'intérêt de la radiographie dans cette instabilité consiste à réaliser des clichés dynamiques de
l'articulation du genou. Les mesures effectuées (angles ou distances) étant toujours comparées au côté
opposé. En cas d'instabilité d'origine méniscale une arthrographie peut être demandée.
= Traitement
Cette instabilité sera traitée différemment suivant qu'il existe une rupture ligamentaire, une
atteinte méniscale ou une simple hyper-laxité.
- Pour la simple laxité, l'attitude thérapeutique sera identique à celle prônée pour
l'instabilité non traumatique. Il est rarement nécessaire dans ce cas de prévoir une intervention
chirurgicale.
- Dans le cas des instabilités par lésion anatomique, seule l'intervention chirurgicale
peut apporter une solution au problème. Ces différentes interventions sont exposées aux paragraphes
correspondant aux lésions initiales.
+ Hypermobilité de l'articulation péronéo-tibiale supérieure
Ce syndrome se rencontre plus fréquemment chez la jeune fille longiligne, adolescente ou
préadolescentes, à la fin de la poussée de croissance.
= Etiologie
Il n'existe pas d'étiologie à proprement parler, mais des situations sportives susceptibles de
favoriser l'apparition des signes cliniques. La course en salle ou en extérieur, du fait de l'importance
des appuis au sol, stimulent de façon itérative cette articulation.
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= Diagnostic
. Examen clinique
La jeune sportive consulte pour une douleur du compartiment externe apparaissant lors de
certains mouvements propres à son activité. Un ressaut, avec ou sans claquement, est parfois décrit.
L'examen clinique consiste dans un premier temps à rechercher le ressaut (flexion en charge,
pieds en rotation interne), l'examinateur plaçant sa main en regard de l'articulation, et dans un
deuxième temps à évaluer la laxité péronéo-tibiale supérieure. Pour réaliser cette recherche le patient
est allongé en décubitus, jambes demi fléchies. L'examinateur saisit entre le pouce et l'index la tête du
péroné et mobilise cet os d'avant en arrière, puis de dehors en dedans. Le diagnostic différentiel entre
hyperlaxité et laxité vraie (suite à une entorse) repose sur l'examen de l'articulation controlatéral.
. Examen radiographique
C'est le seul à pouvoir chiffrer l'importance de l'hyperlaxité. Il est réalisé de profil, genoux en
extension, pieds en position neutre ou en hyperextension dorsale. Cet examen est toujours pratiqué de
manière comparative. L'examen TDM est de peu d'intérêt.
= Traitement
Il comprend deux parties:
. Un traitement anti-inflammatoire et antalgique local (physiothérapie).
. La pose d'un strapping destiné à stabiliser l'articulation. Cette contention doit être
soigneusement montrée à la sportive qui la réalisera avant chaque entraînement. Elle consiste en
l'application circulaire d'une bande élastique collante "cassée" (étirée pour limiter son élasticité) de
trois centimètres, dont le point central sera appliqué sur la tête du péroné. La bande appliquée avec
force sur cet os, sera collée en extension maximale sur environ quatre centimètres de chaque côté de la
tête péronière, puis appliquée sans extension sur la face interne de la jambe. Cette technique permet,
tout en assurant une contention très forte de la tête, d'éviter les risques de compression veineuse,
artérielle ou neurologique en rapport avec un bandage circulaire de la jambe.
L'hyperlaxité ne nécessite jamais d'intervention chirurgicale ou d'infiltration.
3.6 TENDINITES
Cinq types de tendinites peuvent se rencontrer autour de l'articulation du genou, celles de la
patte d'oie, du biceps, de la bandelette ilio-tibiale, de la rotule et du poplité (la tendinite quadricipitale
est traitée dans le paragraphe consacré à la cuisse).
+ Tendinite rotulienne
La tendinite rotulienne est relativement fréquente dans le monde sportif. Elle ne touche
pratiquement exclusivement que des sportifs adultes. Son diagnostic est facile mais son traitement
décevant.
= Etiologie
Les activités sportives à l'origine de la tendinite rotulienne sont très nombreuses. Le
mécanisme microtraumatique diffère cependant sensiblement en fonction de l'activité.
. Extensions brutales et répétées
. Ecrasement sur un plan dur
. Extensions répétées en force
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= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur siégeant au niveau d'un tendon rotulien (en cas de
problème mécanique les deux tendons peuvent être touchés), particulièrement sensible à la descente
des escaliers et lors des décélérations. La palpation permet de localiser précisément le point
douloureux (pointe de la rotule, corps du tendon, tubérosité tibiale antérieure). Dans 80 à 90 % des cas
l'atteinte se situe au niveau de la pointe de la rotule. La flexion en charge est douloureuse de même que
les impulsions ou réceptions de sauts. Une palpation fine permet parfois de localiser des nodules
fibreux et des crépitants. Le genou est sec et la région tendineuse rarement œdèmatiée.
. Examen radiologique
Les examens radiographiques comprendront des clichés de face et de profil du genou et un
scanner de la rotule destiné à dépister une éventuelle subluxation rotulienne. L'échographie
comparative aura pour but de mesurer l'épaisseur du tendon et de rechercher d'éventuels nodules
fibreux. L'IRM ne présente dans cette pathologie aucun intérêt.
= Traitement
La tendinite, et surtout la tendinose rotulienne, répondent avec beaucoup de difficulté au
traitement.
. Le traitement de la tendinite vue précocement comprendra deux phases:
- Une phase anti-inflammatoire (AINS, ionisation de produits anti-inflammatoires,
cryothérapie).
- Une phase de rééducation et d'éradication de l'origine de la lésion.
La durée du traitement est d'environ deux à trois semaines, et le sportif peut espérer reprendre
son activité après un mois de repos.
. Le traitement de la tendinose est beaucoup plus long et délicat, il comprend:
- La réalisation de MTP (il est conseiller au kinésithérapeute d'utiliser pour ces
massages un "manche à balai" afin d'écraser fortement le tendon sur le plan dur sous-jacent).
- La pratique d’ultrasons, destinés à "défibroser" le tendon.
- La mise en route d'étirements du plan musculaire antérieur (talon/fesse).
En cas d'échec le sportif sera confié au chirurgien pour peignage du tendon. Malheureusement
cette technique très efficace au niveau du tendon d'Achille, s'avère moins performante au niveau du
tendon d'Achille (50 à 60% de bons résultats).
+ Tendinite de la patte d'oie
= Etiologie
Les muscles de la patte d'oie sont particulièrement stimulés lors des mouvements de torsion de
la jambe. Cette pathologie, rare chez le jeune, est plus fréquente chez l'adulte.
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= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur située dans la région interne de la tubérosité tibiale
antérieure. Cette douleur, de type inflammatoire se calme après quelques minutes d'échauffement pour
réapparaître "à froid".
A l'examen la douleur est augmentée à la pression du doigt et lors de la rotation interne
contrariée de la jambe.
. Examen radiologique
Le seul examen radiographique susceptible d'être demandé est un scanner du tibia destiné à
vérifier la normalité de sa rotation externe. La scintigraphie montre un point d'hyperfixation isotopique
en regard de la patte d'oie. Sa localisation interne, à la périphérie de l'os, le différencie des images
observées lors d'une fracture de fatigue.
= Traitement
Il s'agit d'un traitement anti-inflammatoire classique: cryothérapie, kinésithérapie anti-
inflammatoire et AINS.. La course sur terrain souple et dans l'axe est autorisée. Les appuis plantaires
et l'usure des chaussures seront systématiquement contrôlés, il n'est pas rare de mettre en évidence à
cette occasion un pied plat ou un talus valgus.
+ Syndrome de la bandelette ilio-tibiale
La bandelette ilio-tibiale est formée par l'extrémité du tendon du Tenseur du fascia lata sur le
tubercule de Gerdy, à quelques centimètres au-dessus du condyle fémoral externe.
= Etiologie
Sa pathologie est secondaire à un mécanisme irritatif provoqué par son glissement postérieur
lors du mouvement de flexion du genou. Il s'agit d'une atteinte microtraumatique engendrée par les
mouvements répétés de flexion extension de la jambe (course).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'adolescent plus souvent que l'enfant consulte pour une douleur externe du genou majorée par
la course et notamment la course en descente. L'examen clinique est pauvre. Si un genu varum est
assez fréquemment rencontré et considéré comme un élément à risque, le genou est sec, les
manœuvres méniscales indolores, il n'y a pas d’œdème, la pression du tubercule de Gerdy réveille la
douleur, la flexion extension en appui monopodal peut être douloureuse.
. Examen radiologique
Le seul examen susceptible d'être pratiqué est une mesure par tomodensitométrie de la valeur
de la rotation tibiale.
= Traitement
Bien que l'infiltration locale soit souvent efficace, on s'abstiendra de réaliser ce geste du fait
des risques majeurs de complications.
35
. Si la lésion est aiguë:
- Cryothérapie
- Ultra sons
- Eventuellement mésothérapie.
. Si la lésion est chronique:
- Massage transverse profond.
La reprise de l'activité sportive sera réalisée progressivement à l'arrêt de la douleur et surtout
après étude du matériel et de la dynamique de course. Des semelles amortissantes seront
systématiquement proposées.
+ Tendinite du biceps fémoral
= Etiologie
Cette tendinite est fréquemment en rapport avec un trouble des appuis plantaires ou de la
dynamique du genou. Elle est favorisée par les pieds plats, le genu varum et la rétraction des muscles
ischio-jambiers.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient consulte pour une douleur se situant à la face externe et en dessous du genou. Cette
douleur peut être bilatérale ou unilatérale. La palpation retrouve très facilement le point douloureux
exquis au niveau de l'insertion du biceps sur le péroné. La douleur est augmentée lors de la flexion et
de la rotation interne contrariée de la jambe. L'examen clinique comprend systématiquement une étude
de la statique des membres inférieurs (genou et cheville), des appuis plantaires et apprécie la mobilité
de l'articulation péronéo-tibiale supérieur (une trop grande mobilité de cette articulation ou une
luxation ancienne) sont des origines habituelles de cette tendinite. L'existence d'une tendinite
unilatérale doit faire envisager une inégalité des membres inférieurs ou la pratique d'une activité
asymétrique (course sur piste, sur le même côté d'une chaussée..).
. Examen radiologique
Il cherchera à évaluer une éventuelle luxation (voir luxation péronéo-tibiale supérieure),
l'importance du genu varum et la hauteur comparative des deux membres inférieurs.
= Traitement
Le traitement comprend deux parties:
. L'éradication du phénomène causal (semelles, talonnette, technique...). Dans certain cas le seul
fait d'entraîner le sportif à main droite sur la piste peut être suffisant pour freiner l'évolution de la
lésion.
. Le traitement proprement dit (AINS, ultra sons, ionisations, MTP...) en fonction du caractère aigu
ou chronique de la lésion.
+ Tendinite du poplité
Le poplité est le seul muscle postérieur mono-articulaire du genou. Son atteinte
microtraumatique concerne son insertion fémorale (compartiment externe).
36
= Etiologie
Cette tendinite se manifeste essentiellement chez l'adulte pratiquant des activités de course.
Elle répond à des appuis plantaires de mauvaise qualité ou à un défaut de la dynamique de la course.
Toutes les séquences dynamiques à l'origine de mouvements répétés en valgus/rotation externe sont
susceptibles d'induire cette tendinite
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur postéro-externe profonde, située au dessus de l'interligne,
se manifestant lors du début de l'activité et diminuant "à chaud". L'examen, gêné par l'insertion du
jumeau externe et la bandelette ilio-tibiale, permet cependant d'éliminer très facilement une atteinte
méniscale postérieure (absence d'entorse à l'interrogatoire, pas de douleur en flexion en charge, point
douloureux exquis au-dessus de l'interligne). La douleur est augmentée lors des mouvements de
rotation externe contrariés ou de rotation interne actifs. Le test le plus simple consiste à demander au
patient de se placer debout, le genou fléchi à environ 50° et en rotation externe, tandis que
l'examinateur provoque une valgisation du genou. La résistance du patient en rotation interne imprime
sur le tendon une tension douloureuse.
. Examen radiologique
Le seul examen susceptible d'être proposé est le scanner du genou et du tibia, destiné à
mesurer la rotation tibiale.
= Traitement
Il comprend deux parties:
. La suppression de la cause (semelles orthopédiques, rééducation proprioceptive, modification
d'une séquence gestuelle...).
. La thérapie anti-inflammatoire générale (AINS) et locale (ultrasons).
+ Kyste poplité
Le kyste poplité correspond à une zone de déhiscence postérieure de la capsule articulaire du
genou. Il peut être idiopathique ou secondaire à la répétition d'exercices réalisés en flexion forcée.
= Etiologie
Exceptionnel chez le jeune enfant, le kyste poplité est plus fréquent chez l'adolescent ou
l'adulte pratiquant des exercices en force sur les membres ou la course.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il peut se dévoiler de façon insidieuse par une gêne douloureuse du creux poplité, irritative,
calmée par le repos ou de façon aiguë à la suite de la réception d'un saut. L'observation des creux
poplités, la patient étant en procubitus, montre une voussure du creux poplité suspecté par rapport au
côté opposé, rénitente et sensible à la pression. La flexion en charge du membre, le doigt de
l'examinateur placé en regard du creux poplité, peut mettre en évidence le gonflement de la
tuméfaction kystique ainsi qu'une douleur aiguë.
37
. Examen radiologique
L’échographie de la région peut montrer une zone hypoéchogène poplitée correspondant à un
épanchement séreux. Mais le plus souvent l'épanchement est trop faible pour être visualisé par cette
technique. Le meilleur examen est l'arthrographie du genou. Avec cette technique le kyste, ses
ramifications et ses communications avec les diverses bourses séreuses est parfaitement visualisé.
En cas de rupture traumatique le produit de contraste s'échappe en nappe de la capsule.
Bien que l'IRM permette de visualiser la capsule il est rarement nécessaire de prescrire cet examen
encore onéreux pour diagnostiquer la présence d'un kyste isolé.
= Traitement
En présence d'un kyste isolé non rompu et faiblement douloureux le traitement consistera en
une mise au repos du sportif, à l'administration per os d'AINS, à l'application d'une cryothérapie locale
et à la pratique d'ultrasons. En cas de rupture l'intervention chirurgicale sera nécessaire pour réséquer
le kyste et refermer la capsule.
+ Plicae synovialis
Il s'agit d'un repli de la synoviale siégeant dans la région médiane sous rotulienne.
= Etiologie
Cette pathologie rencontrée chez l'adolescent est exceptionnelle chez l'enfant. L'irritation de ce
repli, spontanément indolore, peut avoir pour origine une hyperactivité physique (stage sportif) ou une
entorse du genou non traitée.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur du genou, accompagnée dans la moitié des cas par une
hydarthrose. L'interrogatoire retrouve fréquemment un traumatisme du bord interne de la rotule dans
les mois précédents l'apparition de la symptomatologie. L'examen clinique met en évidence un
syndrome rotulien ou une impression de blocage (flexion limitée par la douleur). Si la lésion est
ancienne le quadriceps peut être amyotrophié par rapport au côté opposé. Le diagnostic différentiel
peut se poser avec une atteinte méniscale antérieure ou une lésion du LCAE. Il peut être confirmé par
l'IRM du genou qui montrera clairement en coupes sagittales la plicae.
. Examen radiographique
La plicae synovialis peut être mise en évidence par l'arthrographie du genou, l'arthroscanner
ou l'IRM. L'arthroscanner est certainement l'examen qui donne la meilleure définition de cette
pathologie.
= Traitement
Le traitement est chirurgical par résection du repli et égalisation de la zone cartilagineuse en
regard (chondrite érosive fréquente), en arthroscopie. L'activité sportive peut être reprise en moyenne
un mois après l'intervention. Les séquelles douloureuses sont exceptionnelles.
+ Maladie de Hoffa
La maladie de Hoffa correspond au développement hypertrophique du corps adipeux situé
entre la pointe de la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.
38
= Etiologie
Les causes de cette hypertrophie sont difficiles à cerner (macro ou microtraumatique,
hormonale ou non). Les femmes, notamment celles utilisant des contraceptifs oraux semblent plus
souvent atteintes.
= Diagnostic
. Examen clinique
La patiente consulte pour une douleur antérieure du genou, souvent assez mal localisée. Cette
douleur d'intensité très variable est augmentée lors de l’accroupissement, de la descente des escaliers
et de la pression du doigt sur le tendon rotulien. l'hyperextension du genou, en charge ou en décubitus
est douloureuse. Le diagnostic différentiel se pose avec la tendinite rotulienne ou une forme frustre de
syndrome fémoro-patellaire quand aucun traumatisme important n'est retrouvé à l'interrogatoire, une
atteinte de l'une ou l'autre corne méniscale antérieure en cas de traumatisme. A la palpation le genou
est sec et de température normal.
. Examen radiologique
Les clichés standards du genou sont normaux. Le diagnostic radiologique est posé par l'IRM
qui montre sur les coupes sagittales l'hypertrophie du corps adipeux de Hoffa.
= Traitement
Le traitement médical (repos, AINS, kinésithérapie) est souvent décevant. Le traitement
chirurgical consiste en une ablation pratiquement totale du corps adipeux. La reprise de l'activité
sportive est fonction de la disparition des signes cliniques et du type d'activité pratiqué. Elle se situe
entre 21 et 45 jours.
3.7 OSTEOCHONDROSES ET APOPHYSITES
+ Maladie de Koenig
La maladie de Koenig est une ostéochondrose de croissance à foyers multiples siégeant au
niveau des condyles fémoraux.
= Etiologie
Ces lésions s'observent à la suite d'une répétition d'agressions microtraumatiques pendant une
phase de croissance rapide et ce d'autant plus que la pratique du sport est précoce et intensive.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il s'agit le plus souvent d'un enfant de 7 à 12 ans, de sexe masculin qui consulte pour des
douleurs d'un ou des genoux, de type mécanique (douleur pendant l'effort) se prolongeant par une gêne
subaiguë dans la journée et notamment le soir de l'activité sportive (susceptibles de retarder le
sommeil de l'enfant). Plus rarement, il peut s'agir d'une boiterie voire d'un appui impossible après
l'effort ou en fin de journée, d'un épanchement ou d'un flexum. La flexion du genou provoque une
douleur externe ou interne suivant le condyle atteint, mais toujours ressentie par l'enfant "dans le
genou". Le signe de l'extension douloureuse avec contre-appui semble pathognomonique de cette
39
affection. Il se recherche sur le sujet en décubitus dorsal, le genou et la hanche initialement à 90° de
flexion, en exerçant un contre-appui avec la main placée sous la plante du pied, pendant le mouvement
d'extension.
. Examen radiologique
Le bilan radiologique comprend des clichés comparatifs de face, de profil mais surtout un
défilé intercondylien. Trois types d'images sont classiquement décrits, les protubérances réalisant
l'aspect "hérissé" des condyles, les lacunes siégeant à la face inférieure et postérieure des condyles, les
noyaux accessoires d'ossification siégeant dans les lacunes et se soudant ultérieurement à l'épiphyse.
On distingue:
- Le type 1: lacune de petite taille, simple ou multiple correspondant à un stade précoce de
l'évolution, simple variante de l'ossification si elle est observée dans un contexte non douloureux.
- Le type 2: lacune de plus grande taille, soit régulière soit cernée par un liseré de condensation.
- Le type 3: lacune de même nature que le type 2, mais partiellement comblée par un noyau
osseux congruent ou non.
Les lésions peuvent être unilatérales ou bilatérales et porter sur un voire sur les quatre
condyles; il n'existe pas de concordance radio-clinique pour cette lésion qui peut même être
découverte lors d'un examen radiographique du genou pratiqué pour une autre indication. L'évolution
radiologique est d'autant plus courte que le diagnostic est plus précoce et le traitement appliqué plus
rapide. La pratique d'une IRM permet de suivre avec une précision très grande l'évolution de cette
lésion chondrale.
. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se pose avec:
- Les variantes physiologiques de l'ossification épiphysaire qui restent naturellement
purement asymptomatiques.
- L'ostéochondrite disséquante qui se différencie de l'ostéochondrose par des critères
cliniques, symptôme clinique de corps étrangers intra-articulaires, radiologiques: atteinte exclusive des
surfaces portantes, multiplicité des foyers, surface condylienne normale au début des douleurs et
évolutives: au début surface cartilagineuse normale, puis séquestre en place ou en voie de migration
enfin lacune déshabitée après migration, il s'agit d'un processus destructif qui s'oppose à celui
constructif de l'ostéochondrose.
- L'arthrite du genou qui est dominée par un syndrome inflammatoire explosif.
- L'ostéochondrite de la rotule dont le diagnostic sera radiologique (cliché de profil,
IRM voire arthroscanner).
- Une lésion méniscale, notamment dans les cas de fissuration d'un ménisque discoïde.
= Traitement
Le traitement repose dans tous les cas sur la mise en décharge du membre. Celle-ci pourra,
suivant le stade évolutif et l'importance des manifestations cliniques prendre trois aspects:
. Dans les cas les plus bénins, un simple aménagement de l'activité consistant à éviter
les réceptions, la mise en charge prolongée (station debout) ou les microtraumatismes (course)
permettra une résolution des phénomènes douloureux.
40
. Quand l'impotence fonctionnelle est plus importante et/ou que les signes
radiologiques sont du type 2 ou 3, une décharge totale avec cannes anglaises peut être conseillée les 15
premiers jours du traitement. dans le cas des lésions bilatérales, on conseillera au sujet d'une part de
limiter la station debout, d'autre part de se munir de semelles type Sorbotane ou Podiane.
. Si les douleurs persistent malgré ces quelques précautions élémentaires, un plâtre
cruro-pédieux bivalve peut être conseillé durant la journée pour une période de 6 à 8 semaines. un
entretien musculo-articulaire pourra être proposé en kinésithérapie de façon à limiter l'amyotrophie et
l'enraidissement. La position d'immobilisation (extension ou flexion) est fonction du lieu de lésion sur
la courbure du condyle, objectivée par le test du contre-appui.
Devant des images asymptomatiques, l'abstention thérapeutique est la règle moyennant une
surveillance radio-clinique régulière sans modifier les activités sportives.
+ Maladie de Kohler
= Etiologie
Décrite par Kohler en 1908, l'ostéochondrose de la base de la rotule s'observe principalement
chez les garçons entre 5 et 7 ans (mini-hand) sans que ce dernier présente une responsabilité dans son
apparition..
= Diagnostic
. Examen clinique
Le jeune sportif décrit des douleurs à la montée et surtout à la descente des escaliers ou lors de
l'accroupissement. Une boiterie peut accompagner les crises douloureuses. L'examen retrouve souvent
une discrète hydarthrose et un point douloureux électif à la pression de la base de la rotule. Il n'y a pas
de limitation articulaire mais une douleur vive à l'extension contrariée de la jambe.
. Examen radiographique
La radiographie confirme le diagnostic et montre des modifications de la structure du noyau de
la rotule qui est plus petit, morcelé, aux contours irréguliers, bien que cet aspect ait été considéré
comme une variante de l'ossification normale.
= Traitement
L'évolution est favorable dans tous les cas, avec la mise au repos pendant quelques semaines.
Un repos relatif doit être prescrit avec pour principal souci de limiter la flexion extension du genou
(sauts, réceptions, sprint, shoot...). La durée d'interruption de la pratique sportive est en général plus
faible que lors de la maladie d'Osgood. Ce phénomène est en rapport avec le mécanisme d'ossification
de la rotule. En effet bien que totalement achevé à l'âge de 18 ans, il est habituel de constater sur les
radiographies de profil que l'ossification de la rotule suivant l'axe sagittal est plus précoce que celle de
la tubérosité tibiale antérieure.
Au traitement symptomatique (cryothérapie) et biomécanique (aménagement de l'activité) il
sera parfois nécessaire d'associer une contention souple visant à abaisser la rotule (voir contention de
la rotule). Ce type de protection du système extenseur pourra être maintenu plusieurs mois lors de la
pratique sportive afin de limiter les risques de récidive. La contention posée juste avant l'entraînement
sera déposée à l'arrêt de l'activité.
41
+ Maladie de Sinding-Larsen
Il s'agit d'une ostéochondrose atteignant la pointe de la rotule (noyau apical accessoire).
= Etiologie
Cette pathologie s'observe essentiellement chez l'adolescent de 10 à 14 ans avec une nette
prédominance masculine.
= Diagnostic
Elle se manifeste par des douleurs mécaniques dans la région rotulienne, aggravées lors de la
montée et descente des escaliers ou en position à genoux.
. Examen clinique
L'examen retrouve une tuméfaction du pôle inférieur de la rotule. La douleur peut être
provoquée par la pression digitale sous la pointe de la rotule, lors de la flexion forcée et de l'extension
contrariée de la jambe. Il n'existe pas d'hémarthrose ni de choc rotulien.
. Examen radiographique
La radiographie ou la xérographie comparative des genoux de profil (l'atteinte bilatérale est
possible mais rare) viendra confirmer l'impression clinique. Néanmoins l'interprétation radiologique
peut être difficile du fait des grandes variétés d'aspect de la rotule. Plusieurs images peuvent être
visualisées:
- Un aspect d'apophyse taillée aux dépens de la face postérieure à structure osseuse lâche.
- Un aspect pommelé, crénelé avec une trabéculation et des contours irréguliers.
- Une image de géode au niveau de la pointe.
- Une fragmentation ou des calcifications du pôle inférieur.
Tous ces remaniements aboutissent dans la majorité des cas après traitement, à la réparation
complète des lésions sans modification morphologique profonde. L'étude radiographique sera
complétée par la recherche une maladie d'Osgood-Schlatter qui lui est associée dans 30 à 40% des cas.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec les fractures de la rotule (notion de traumatisme), les
tendinites d'insertion haute du tendon rotulien, la patella bi ou poly-partita, la subluxation congénitale,
la maladie du carreleur (position à genoux maintenue des judokas, lutteurs...) et la maladie de Kohler.
= Traitement
. Aménagement de l'activité sportive en limitant les mécanismes de flexion extension
du genou (sauts, réceptions, sprints, tirs).
. Application de glace (10 minutes 2 fois par jour) jusqu'à disparition des douleurs.
. Deux types de contention peuvent être utilisés:
- Le système des frondes qui, partant des faces latérales de la jambe,
prennent appui sur le sommet de la rotule.
- La contention haute, faite d'une lame élastique collante, ayant pour
origine le tiers inférieur de la cuisse, descendant jusqu'au sommet de la rotule où elle est divisée en
deux lambeaux qui enveloppent les faces latérales et croisent sur la TTA.
Ces contentions seront posées lors de la pratique sportive pendant plusieurs mois afin de
limiter les risques de récidive.
42
+ Maladie d'Osgood-Schlatter
L'apophysite de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), ou maladie d'Osgood-Schlatter, est la
plus fréquente des apophysites observées chez l'enfant. La TTA, qui donne insertion au tendon
rotulien, est constamment sollicitée lors de la mise en tension de l'appareil extenseur du genou par
l'intermédiaire du tendon rotulien.
L'ossification de la TTA est réalisée à partir du noyau supérieur provenant de l'épiphyse tibiale
supérieure et du noyau accessoire ou inférieur. La fusion complète est réalisée vers 15 ans chez la fille
et 17 ans chez le garçon.
= Etiologie
La maladie d'Osgood est liée à l'excès de sollicitations du quadriceps réalisées de façon
chronique (entraînement spécifique, course sur terrains durs...) ou aiguë (impulsion, réception...). Elle
intéresse le jeune sportif entre 10 et 15 ans chez le garçon et 8 à 14 ans chez la fille, avec une nette
prédominance masculine.. L'apparition de ce trouble est favorisé par la vitesse de croissance (phase
prépubertaire, et surpoids).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic clinique de cette maladie est évident. Le jeune sportif consulte pour une douleur
du genou qui se révèle lors de l'examen être une douleur souvent aiguë d'une ou des deux TTA (30%
des cas).
Cette douleur est d'apparition progressive et d'intensité croissante, discontinue puis
permanente, provoquée ou accentuée par l'activité physique notamment par les sprints et les détentes
brusques, calmée par le repos. L'examen met en évidence une hypertrophie apophysaire qui sera
appréciée de profil, le genou à demi-fléchi. La palpation provoque une douleur exquise avec réaction
de défense de l'enfant. Cette douleur peut être retrouvée par contraction isométrique du quadriceps.
L'examen du genou est normal.
. Examen radiographique
La radiographie est pratiquée de profil, genoux en légère rotation interne, de façon
comparative. Elle peut être complétée par une xérographie qui permettra une analyse plus fine du
tendon rotulien. Plusieurs types de lésions peuvent être observées:
- Un décollement de la TTA réalisant l'image en "trompe de tapir".
- Une image d'encorbellement de l'apophyse dans la diaphyse.
- Une fissuration verticale en sablier siégeant au niveau du noyau supérieur pouvant donner un
aspect d'arrachement osseux.
- Des calcifications intratendineuses.
- Dans la phase cicatricielle une hypertrophie de la TTA.
Ces images peuvent s'associer à un épaississement des parties molles en regard, à une
densification et à une irrégularité du tendon rotulien ou à des troubles de l'ossification locale.
= Traitement
L'attitude à adopter concernant cette pathologie est fonction du sport pratiqué, mais dans tous
les cas, elle tiendra compte de l'importance des lésions radiologiques, de l'âge de l'enfant, de son
niveau de pratique et de la symptomatologie douloureuse. Dans un premier temps, en phase aiguë, on
arrêtera toute activité physique, tandis que le patient pratiquera une cryothérapie plurijournalière
jusqu'à disparition des douleurs (7 à 10 jours). Dans les cas hyperalgiques proches de l'arrachement
43
tubérositaire une demi-résine amovible la nuit, maintenant la jambe en extension, sera posée pour une
durée de 15 à 30 jours.
Si la douleur persiste au-delà de 15 jours on prescrira à l'enfant des ionisations anti-
inflammatoires (Percutalgine®, Nifluril®, Voltarène®, Ketum®...). A l'arrêt des douleurs, l'enfant
reprend quelques activités physiques pour maintenir son potentiel musculaire et cardio-vasculaire:
. Natation (brasse), cyclisme loisir, tennis de table.
. Musculation (notamment des abdominaux)
. Etirement des ischio-jambiers
. Footing en terrain souple, à petite vitesse avec des semelles amortissantes.
. Assouplissements
Cette attitude nécessite une explication de la pathologie au sujet et à son entourage (famille,
entraîneur). En général le jeune sportif acquiert très rapidement la connaissance de ses limites et peut
ainsi rester asymptomatique malgré un entraînement physique.
Le problème se pose par contre de façon plus aiguë chez les enfants en sport-étude (pôle
espoir) pour lesquels il serait psychologiquement excessivement difficile d'interrompre la pratique
sportive. Pour ces jeunes on diminuera momentanément la pratique des sauts et les accélérations
rapides. Le jeune sportif subira un examen radiologique de contrôle tous les trois mois jusqu'à
consolidation du cartilage. La reprise définitive sera réalisée en fonction des bilans cliniques et
radiologiques. Le temps moyen d'interruption sportive est de trois mois à un an. Dans l'éventualité
d'une mise au repos prolongée du système extenseur il est conseillé d'associer un travail statique de
musculation du quadriceps.
+ Arrachement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA)
Cette pathologie peut être inaugurale ou compliquer l'évolution d'une maladie d'Osgood-
Schlatter.
= Etiologie
Deux types de mécanismes peuvent être responsables de l'arrachement de la T.T.A.:
. Le premier répond à une flexion forcée du genou, malgré une violente contraction du
quadriceps (chute d'une certaine hauteur, non ou mal amortie...).
. Le second succède à une extension violente du genou, limitée par un blocage du pied.
Il s'agit le plus souvent d'un garçon entre 12 et 18 ans (deux à trois années plus tard que la maladie
d'Osgood).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le jeune sportif ressent une violente douleur lors d'un effort maximal en extension. Celle-ci
est située à la face antéro-supérieure du tibia, aggravée lors de toute tentative d'extension de la jambe,
l'impotence fonctionnelle est majeure. L'examen retrouve une tuméfaction locale très importante
associée à une ecchymose masquant les reliefs, la rotule paraît en position légèrement ascensionnée
par rapport au côté opposé. La palpation met en évidence une douleur exquise sur la tuméfaction.
. Examen radiologique
La radiographie, pratiquée de face et de profil, la jambe en extension, montre le fragment
ossifié de la T.T.A. qui peut être simplement décollé, mais aussi fragmenté et ascensionné. Le trait de
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fracture se situe toujours à travers le cartilage de croissance. La classification établie en 1955 par
Watson et Jones a été reprise et modifiée par Ogden en 1980.
Type:
I A - Fracture tubérositaire, déplacement nul ou minime.
B - Déplacement du fragment tubérositaire en haut et en avant.
II A - Trait de fracture apophysaire-épiphysaire avec petit trait de refend vertical vers
l'articulation.
B - Idem II A avec trait comminutif sur le fragment tubérositaire.
III A - Fragment apophysaire-épiphysaire à déplacement majeur.
B - Idem II A avec fragmentation.
L'impotence fonctionnelle est totale dans les lésions de type II et III (extension active de la
jambe impossible contre la pesanteur). Ces différentes formes fracturaires sont également
conditionnées par l'âge de maturation osseuse. Ainsi les fractures de type I surviennent habituellement
avant 14 ans et celles de type II et III après 14 ans.
= Traitement
Les arrachements de type I A et II A relèvent du traitement orthopédique après, quand cela est
nécessaire, réduction en extension. Une genouillère en résine est maintenue pendant trois à huit
semaines. L'appui étant autorisé entre la deuxième et la sixième semaine. Les autres cas, heureusement
plus rarement rencontrés relèvent du traitement chirurgical (réduction sanglante et maintien par
ostéosynthèse). L'immobilisation en extension est maintenue six à huit semaines. La reprise des
entraînements sera réalisée de façon progressive en limitant les mouvements d'extension brutale de la
jambe sur la cuisse.
+ Ostéonécrose aseptique
Cette pathologie encore appelée ostéonécrose aseptique des condyles fémoraux ne doit pas
être confondue avec la poly-ostéochondrose fémorale (maladie de König). Elle s'en différencie par le
nombre des foyers, l'âge de survenue, la physiopathologie et l'évolution. Des travaux récents et
comparatifs portant sur les cicatrices osseuses laissées par cette pathologie chez divers animaux
fossiles ont permis de démontrer que la nécrose aseptique ne touchait que les membres en charge, et
plus précisément la région soumise à la plus forte pression (chez l'homme le condyle fémoral interne).
L'évolution de la lésion est centripète, elle atteint dans un premier temps l'os par trouble vasculaire,
puis le cartilage.
= Etiologie
Cette pathologie concerne essentiellement l'adulte jeune (18 à 40 ans). Son installation répond
dans tous les cas à une surcharge de travail de l'articulation du genou. La nécrose aseptique concerne
essentiellement les hommes (65 à 75%).
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie de cette lésion est mécanique et inflammatoire. La douleur de type
mécanique se manifeste en charge au repos ou lors de la marche, la composante inflammatoire
(variable suivant le stade évolutif de la maladie se manifeste au repos et notamment la nuit). L'examen
clinique peut montrer un "gros genou" hydarthrosique lors des phases inflammatoires. Le plus souvent
le genou est sec et globalement douloureux. La palpation des différents compartiments du genou ne
permet pas de localiser la douleur qui est ressentie comme "globale" par le sportif. La flexion passive
45
ou en charge peut mettre en évidence un craquement ou un ressaut douloureux. Il est souvent difficile
lors de cet examen de caractériser le côté atteint.
. Examen radiologique
L'examen radiologique du genou est réalisé de face, de profil et en défilé intercondylien
(position schuss). La lésion se situe au niveau du condyle fémoral interne (dans deux tiers des cas), à
la partie postérieure du condyle, à la limite de la région portante (le sujet étant debout). Les clichés
montrent une lacune unique, plus ou moins importante (de 0.5 cm à 2 cm), de contour irrégulier,
communiquant ou non avec l'espace articulaire. A un stade plus tardif un séquestre peut se libérer dans
la lacune, puis se mobiliser dans l'articulation. La scanographie permet de localiser et de détailler avec
une plus grande précision les caractéristiques anatomiques de la lésion et du séquestre. L'IRM met en
évidence la souffrance ischémique ostéochondrale sous forme d'un aspect œdèmatié du tissu osseux,
aspect assez proche de celui décrit pour les "fractures impactions".
= Traitement
La thérapie est médicale en l'absence de séquestre, chirurgicale quand un corps étranger est
libéré dans l'articulation.
. Le traitement médical consiste à soulager l'articulation (décharge du membre), à
prévenir l'apparition d'un phénomène inflammatoire (AINS) et à entretenir les masses musculaires
ainsi que les amplitudes articulaires (kinésithérapie).
. Le traitement chirurgical est réalisé par arthroscopie. Il consiste à nettoyer
l'articulation (évacuation des corps étrangers ostéochondraux). Dans le cas des lacunes très
importantes un curetage de cette dernière, suivi de son comblement peut diminuer le temps
d'immobilisation de l'articulation.
La remise en charge, puis l'entraînement seront fonction du suivi clinique (douleur,
épanchement). Un délai de deux à trois mois est souvent nécessaire avant que la cicatrisation (suivie
en scanographie) permette une reprise des activités sportives.
+ Syndrome de la fabella
Le syndrome de la fabella correspond à une atteinte microtraumatique d'un os présent chez 20
à 25% des adolescents au niveau du noyau fibreux postéro-externe du genou. Cet os est situé au niveau
de la jonction du ligament poplité oblique et du ligament fabello-péronié, faisceau externe du ligament
poplité arqué.
= Etiologie
Cet os peut être l'objet de nécrose ou de conflit local lors des exercices nécessitant des
répétitions de flexion/extension.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur postérieure du genou, très localisée, augmentée lors de
l'exercice. La palpation minutieuse de la région poplité externe met en évidence le point douloureux
exquis, situé au dessus de l'interligne.
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. Examen radiologique
La radiographie standard montre la fabella, qui sera explorée de manière plus précise par la
scanographie. Sur cet examen la fabella peut apparaître normale, de contour irrégulier (comme
grignotée), ou même nécrosée.
= Traitement
Le traitement associe des AINS per os et par ionisation. Le repos sera prolongé pendant la
durée du traitement anti-inflammatoire. Secondairement, à la phase des douleurs purement
mécaniques, on prescrira en parallèle des ultrasons et une rééducation proprioceptive du genou,
destinée à prévenir les récidives.
En cas de nécrose, l'ablation chirurgicale, toujours délicate du fait de l'inclusion complète de
cet os dans une structure ligamentaire, sera proposée.
+ Chondropathies traumatiques
Ces atteintes concernent le cartilage sous rotulien et la face antérieure des condyles fémoraux.
= Etiologie
Les lésions cartilagineuses du genou répondent le plus souvent à un choc direct, antéro-
postérieur, écrasant la rotule contre les surfaces articulaires condyliennes....
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif se présente à la consultation dans les semaines, voire les mois suivant l'accident. Il
consulte pour une douleur antérieure du genou, sous rotulienne, à l'origine de blocages. A l'inspection
le genou est sec, mais le quadriceps peut apparaître amyotrophique du fait du processus de "protection
spontanée » de l'articulation. L'examen de la mobilité rotulienne est généralement normal mais la
pression de cet os sur les condyles fémoraux (le genou étant en extension) provoque la douleur. Un
ressaut peut parfois être perçu par l'examinateur lors de la mobilisation du genou en flexion/extension.
L’accroupissement du sujet "en charge" est douloureux.
. Examen radiologique
Les clichés standards du genou sont normaux. L'examen le plus intéressant à pratiquer pour
diagnostiquer cette lésion est l'arthroscanner. Cet examen réalisé en coupes horizontales, permet de
visualiser les cartilages rotulien et condylien. En cas d'atteinte chondrale, le liquide de contraste
s'insinue dans les "encoches" créées par le choc. Le cartilage apparaît fissuré, crénelé, rongé (ce
dernier aspect doit être différencié de celui caractéristique de la chondromalacie rotulienne).
= Traitement
En l'absence de signes cliniques importants (épanchement, blocage, douleur), l'abstention sera
de règle.
En cas de douleur ou de signes de souffrance fémoro-patellaires le patient sera confié au
chirurgien pour régularisation, sous arthroscopie, de son cartilage lésé. Après traitement l'activité
sportive peut être reprise en insistant toutefois sur l'importance d'une bonne rééducation musculaire du
quadriceps.
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3.8 SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE
Le syndrome fémoro-patellaire ou rotulien, se caractérise par une douleur du compartiment
antérieur du genou, mal systématisée (à dominante externe, interne ou sous-patellaire), augmentée à la
montée ou à la descente des escaliers, potentialisée par la position assise maintenue ou
accroupissement en charge. L'étiologie est souvent difficile à définir. A l'examen, la douleur peut être
provoquée par la mobilisation passive de la rotule ou la contraction volontaire du quadriceps. Ce
syndrome douloureux peut être le reflet de plusieurs pathologies assez fréquemment rencontrées chez
le jeune sportif. Ce sont:
- Le syndrome rotulien dynamique par insuffisance de tonicité quadricipitale mais à
rotule normale (syndrome dynamique).
- Les phénomènes de subluxations rotuliennes secondaires à une hyperlaxité des
ailerons rotuliens ou à des dysplasies rotuliennes ou fémoro-condyliennes externes.
- Les ostéochondroses sous-rotuliennes.
- Les mal positions des tubérosités tibiales antérieures.
Si dans la majorité des cas, des signes radiologiques peuvent être mis en évidence par la
simple réalisation de clichés de face et de profil du genou accompagnés des défilés rotuliens à 3O°,
60° et 90° de flexion, les clichés seront strictement normaux dans le syndrome rotulien dynamique. La
découverte d'une lésion de type ostéochondral fera pratiquer un scanner, voire un arthro-scannner pour
préciser la lésion et son stade évolutif. Quelle que soit la pathologie en cause à l'exception des
ostéochondroses sous-rotuliennes, le traitement comprendra dans tous les cas, une phase rééducative
par musculations isométriques du vaste interne. Cette rééducation aura pour objet en tonifiant et en
musclant l'ensemble du quadriceps de stabiliser la rotule lors de la flexion extension du genou. Si ce
traitement, associé à une contention de recentrage rotulien échoue, il sera alors possible de proposer
une réimplantation interne de la tubérosité tibiale antérieure. L'ostéochondrose guérit spontanément
avec ou sans décharge du membre dès l'instant où la charge de travail appliquée à la rotule est
diminué. Une arthroscopie est rarement nécessaire pour éliminer un séquestre ou ruginer la face
postérieure de la rotule. La prévention consiste à proposer systématiquement aux sportifs et plus
particulièrement aux sportives lors de la poussée pubertaire des exercices de musculation isométrique
des deux quadriceps lors des entraînements associés à des étirements des muscles ischio-jambiers afin
d'équilibrer le système agoniste/antagoniste du membre inférieur.
+ Subluxation externe de la rotule
La subluxation externe de la rotule est une pathologie fréquente de l'adolescente en période de
croissance rapide ou présentant un surpoids.
= Etiologie
Elle se manifeste par des douleurs internes (traction sur l'aileron rotulien) et/ou externe
(pincement fémoro-patellaire), lors des flexions en charge de la jambe, du blocage de la jambe en
extension (saut, descente de gradins à l’entraînement) ou de la position assise maintenue.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement le genou est souvent globalement douloureux, la douleur est augmentée à la
mobilisation latérale de la rotule, une laxité importante des ailerons rotuliens peut être mise en
évidence. A distance des phases aiguës le genou est sec, non douloureux et stable. On notera les
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déformations statiques des membres (genu valgum, genu varum) ainsi que les varus ou valgus
calcanéens et les appuis plantaires. Le surpoids étant un facteur aggravant le rapport taille/poids sera
établi.
. Examen radiologique
La radiographie des genoux pratiquée de face et de profil sera complétée par les défilés
rotuliens à 30° bilatéraux et un scanner à 15° de flexion au repos avec contraction du quadriceps. Les
clichés peuvent montrer:
- Une dysplasie du condyle fémoral externe.
- Une dysplasie rotulienne (petite et ronde, en béret de chasseur, en galette...).
- Une bascule franche vers l'extérieure.
- Un pincement externe.
- Une patella alta.
- Des déformations en varus ou en valgus.
- Une tubérosité tibiale (TTA) en position externe.
- Une association de ces différents signes.
- Un examen normal (voir syndrome fémoro-patellaire dynamique).
Le diagnostic différentiel peut se poser avec les atteintes ostéochondrales sous rotuliennes ou
condyliennes qui seront éliminées en cas de doute par la pratique d'une IRM ou d'un scanner avec
injection de produit de contraste. Les rotules bipartita, relativement fréquentes, ne peuvent être
associées à la pathologie que si une véritable dysplasie est mise en évidence.
= Traitement
En présence d'une bascule externe modérée on proposera:
. Une musculation isométrique du quadriceps.
. L'exclusion momentanée de l'activité physique douloureuse,
. Une réduction pondérale.
. L'utilisation d'une contention souple lors de la reprise de l'activité ou d'une genouillère
inextensible au niveau de la rotule.
. La correction des appuis plantaires. Des clichés des genoux seront réalisés avec la
compensation pour s'assurer que cette dernière n'aggrave pas la malposition rotulienne.
Ce traitement donne le plus souvent d'excellents résultats et évite ainsi l'intervention
chirurgicale.
Si la bascule est importante et/ou associée à une déformation des membres inférieurs, il sera
possible de proposer à l'adolescente une transplantation de la TTA. Malgré cette intervention les
exercices répétés en flexion-extension peuvent rester douloureux et nécessiter un aménagement des
activités sportives. La musculation isométrique du quadriceps complétera tout geste chirurgical. Dans
les cas assez rares où la subluxation rotulienne peut être rapportée à un genu valgum important, une
ostéotomie fémorale basse de varisation pourra être envisagée.
+ Syndrome fémoro-patellaire dynamique
= Etiologie
L'adolescent, le plus souvent une jeune fille de 14 à 17 ans, consulte pour une douleur globale
d'un ou des deux genoux, apparaissant à l'effort, lors de l’accroupissement, de la position maintenue
ou de la descente des escaliers.
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= Diagnostic
. Examen clinique
Cette douleur de type purement mécanique siège électivement au niveau de l'un ou de l'autre
des ailerons rotuliens ou "sous la rotule". L'examen clinique est le plus souvent normal, le genou est
sec, non douloureux et la flexion forcée de la jambe indolore. L'examinateur notera la tonicité des
quadriceps, souvent faible, les angulations des membres inférieurs (genu valgum ou varum, calcaneus
valgus...), les appuis plantaires, l'usure des chaussures, la qualité du condyle fémoral externe très bien
perçu sous la rotule.
. Examen radiographique
L'examen radiologique standard des genoux (face, profil, défilés rotuliens) est strictement
normal. Il n'existe en particulier ni dysplasie rotulienne ou condylienne, la rotule est bien centrée. Par
contre le scanner montre un pincement externe ou une subluxation lors de la contraction du
quadriceps. Cette absence de signe radiologique de repos, associée aux signes cliniques du syndrome
fémoro-patellaire et à la bascule externe lors de la contraction, permet d'affirmer l'existence d'un
syndrome purement dynamique secondaire à la répétition des mouvements d'extension/flexion de la
jambe (vélo, cross...) ou de blocage de la jambe (descente).
= Traitement
Ce syndrome succède en général à une poussée de croissance staturo-pondérale qu'il
conviendra d'apprécier (mesures, interrogatoire des parents, âge osseux, date d'apparition des
premières règles...).
Les douleurs de l'adolescente seront prises en compte malgré l'absence de signes radiologiques
(Il est malheureusement trop fréquent de constater soit un arrêt prolongé des activités sportives, soit de
voir attribuer cette symptomatologie à un quelconque trouble névrotique). Le traitement consiste en
une rééducation par postures du membre inférieur, associée à une musculation isométrique des
quadriceps. Si la douleur est modérée la pratique sportive peut être poursuivie avec une fronde de
rappel rotulienne (voir contention). La musculation très lente avant la puberté (plusieurs mois) ne peut
être entièrement prise en compte par un kinésithérapeute, elle sera prolongée par la sportive à
domicile. Il sera bon d'associer à cette thérapie une correction des troubles statiques et/ou dynamiques
(rééducation proprioceptive, semelles orthopédiques...). Si un surpoids est constaté, une enquête
diététique doit être débutée avant la cure de restriction pondérale. La douleur disparaît assez vite
(quelques semaines), mais la musculation doit être poursuivie plusieurs mois.
3.9 SYNDROME CANALAIRE
Le seul nerf fréquemment concerné à ce niveau est le nerf saphène interne
+ Nerf saphène interne
Le nerf saphène interne est l'une des quatre branches terminales du nerf crural. Il descend le
long de la cuisse en dehors des vaisseaux fémoraux, accolé au nerf du vaste interne, puis s'engage dans
le canal de Hunter dont il traverse la paroi fibreuse dans sa partie basse pour se diviser en ses branches
rotulienne et jambière. Le canal de Hunter est formé par un plan profond musculaire (vaste interne,
grand fessier, grand adducteur) et un plan superficiel constitué d'un tissu aponévrotique.
= Etiologie
Le conflit entre la partie fibreuse du canal et l’émergence nerveuse est le résultat soit de
microtraumatismes répétés de manière itérative, phénomènes favorisés par une laxité chronique, un
surpoids et un genu varum, rotation tibiale interne, soit l'apanage d'un choc unique sur la face interne
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du genou. Cette pathologie est exceptionnelle avant trente ans, elle touche essentiellement les
sportives.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur ressentie à la face interne du genou par le sportif est de type neurologique (brûlure,
paresthésie, élancement...). Elle est généralement permanente entrecoupée d'épisodes plus aigus
survenant au repos ou lors d'exercices banaux. A l'inspection la trophycité et la couleur de la peau sont
normales. La douleur, à type de décharge électrique, peut être provoquée par la pression du doigt sur le
canal de Hunter, situé à environ cinq centimètres au-dessus du condyle fémoral interne. La zone
douloureuse s'étend du point de pression à la face antéro-interne de la rotule et au bord interne de la
jambe. La flexion en charge, la marche, la descente ou la montée des escaliers, la position assise
maintenue sont susceptibles d'augmenter l'intensité de la douleur.
. Examens complémentaires
La radiographie standard est strictement normale. L'électromyogramme peut montrer une
diminution de la vitesse de conduction du nerf saphène interne.
= Traitement
Le traitement médical associe la prise d'anti-inflammatoires et de vitamines B1 et B6 per os, la
pratique locale d'ionisations (Calcitonine, Percutalgine®) et de techniques défibrosantes (ultrason).
Pour lutter contre la sensation douloureuse les courants de Bernard peuvent être utilisés dans un
premier temps. En cas d'échec de cette thérapeutique, la patiente sera confiée au chirurgien pour
neurolyse.
Aucune infiltration ne sera proposée au sportif (cette attitude ne fait que reculer l'échéance
opératoire, risque de nécroser l'aponévrose de Hunter et introduit dans l'organisme des substances
dopantes dont on ignore la vitesse d'élimination).
