Dr Samuel Aronson avec la précieuse collaboration du Dr Franck Bladou

guide pour patients et médecins curieux

Du dépistage de l’APS

Préciser le diagnostic et le traitement

l’imagerie du cancer de la prostate

Une réussite remarquable

à

Imagerie par résonance magnétique

1ère édition

2

Pouvez-vous imaginer être traité pour une

forte fièvre, une toux grasse ou une

pneumonie sans faire une radiographie des

poumons?

Pouvez-vous imaginer être diagnostiqué

d’un cancer de la prostate sans que votre

médecin puisse le voir?

c’est pourtant ce que nous faisons

Pourtant, la prostate peut être analysée

sur le plan anatomique et fonctionnel en

utilisant

l’imagerie par résonance magnétique

(IRM)

3

Introduction

Bienvenue dans le nouveau monde de la précision diagnostique et

thérapeutique grâce à l'IRM de la prostate.

Il aura fallu de nombreuses années ainsi que plusieurs scientifiques et

cliniciens du monde entier pour développer l'IRM de la prostate pour

une utilisation clinique.

La pratique actuelle qui consiste en l’APS de dépistage, l'échographie

transrectale (USTR) et la biopsie aléatoire est inexacte et manque la

plupart des cancers de la prostate agressifs qui causent des maladies

graves.

Les biopsies aléatoires diagnostiquent fréquemment de nombreux

cancers non agressifs qui sont à croissance lente et qui ne causent aucun

dommage. Beaucoup d'hommes atteints de ces cancers non agressifs

ont subi, ce que nous savons maintenant, un traitement inutile.

Les biopsies ciblées à l'aide de la fusion d'images ultrasons/IRM

peuvent diagnostiquer les cancers agressifs dès la première biopsie,

évitant des sessions de biopsies à répétition et des complications liées à

ces biopsies.

Avec l’IRM, il y a une diminution de sur-diagnostics et de sur-traitements

des cancers non agressifs. Les cancers agressifs sont diagnostiqués plus

tôt avec une meilleure chance de guérison.

Lorsque les cancers de la prostate sont diagnostiqués, les images par

IRM sont indispensables pour une surveillance active, le choix du

traitement le mieux adapté, la planification et l'évaluation.

L’échographie transrectale est faite de façon

aléatoire

Les biopsies aléatoires sont inexactes

Coup de chance

4

vessie

rectum

prostate

urètre

Le voisinage de la prostate

5

L’IRM de la prostate est

une avancée majeure dans

le diagnostic, le traitement, la recherche et la compréhension du cancer de la prostate

nodule zone périphérique

rectum

secteur 4p, 0.9 cc

Appareil d’IRM

Image T2w par IRM de la prostate

zone de transition

a

b 52 ans, APS 1.1 4.7 sur 3 ans, DAPS 0.12

Toucher rectal- pas de nodule

6

Avant tout,

vous devez savoir certains

faits au sujet

du cancer de la prostate

de l’APS et de la densité

de l’APS

l’évaluation du risque du

cancer de la prostate

l’IRM de la prostate

7

Les cancers de la prostate sont

Non agressifs ou agressifs

La majorité des cancers de la prostate sont non-

agressifs

Habituels, fréquents et de petite taille

Les hommes meurent avec le cancer de la prostate,

non à cause de lui (progression très lente)

Inactifs biologiquement

sur une IRM

Ne causent

La majorité des hommes âgés sont porteurs d’un

cancer non agressif

Quelques cancers de la prostate sont agressifs

Moins fréquents, plus volumineux

Se développent plus rapidement

Biologiquement actifs

sur une IRM

Peuvent causer des voire

le décès

8

PSA (Antigène prostatique spécifique) Un bon test mal utilisé avec une mauvaise réputation

Le PSA reflète l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), les

infections de la prostate, les manipulations du bas appareil

urinaire et le cancer

La prostate s’accroît avec l’âge (HBP) et habituellement, l’APS aussi

Le taux de base de l’APS

30 ans, hommes à haut risque

40 ans, hommes porteurs d’un cancer

La progression du PSA est plus rapide et plus importante en cas de

cancers agressifs

APS 4 ug/l limite supérieure de la normale - incorrecte

Inférieur à 4 ug/l un cancer agressif ne peut être éliminé

Supérieur à 4 ug/l plus souvent causés par l’HBP

Utilisé à bon escient, le PSA est un bon prédicateur de cancer

Densité de l’APS (DAPS) Une utilisation plus précise de l’APS

DAPS est APS ÷ volume de la prostate (obtenu à partir du USTR ou IRM)

Nodules de cancer de la prostate produisent l’APS en excès

DAPS supérieur à 0,15 anormal

Un taux d’APS normal ; APS 6.2 ug/l ÷ 77 cc = 0.08

Un taux d’APS anormal ; APS 6.2 ug/l ÷ 38 cc = 0.16

Le DAPS est que l’APS à titre de

facteur de prédiction du cancer

9

ERPC (Évaluation du risque du cancer de la prostate) Détermine quels hommes sont candidats à l’IRM

Hommes à du cancer de la prostate

Moins de 70 ans

Plus de 10 ans d’espérance de vie (la majorité des

cancers de la prostate progresse lentement)

Antécédents familiaux – gènes héréditaires du

cancer de la prostate

Hommes d’origine africaine

Nodule prostatique au toucher rectal

Progression du PSA plus rapide qu’attendu

Augmentation de l’APS chez un homme sous

Avodart, Proscar et suppléments de

testostérone

APS supérieur à 10

DAPS supérieur à 0.15

Prédicateurs et calculateurs du risque de cancer de la

prostate anormaux

Diagnostic antérieur de cancer de la prostate

10

tous les hommes à risque de cancer de la prostate doivent être évalués

certains hommes évalués bénéficieront d’une IRM

ce ne sont pas tous les hommes qui ont

passé une IRM qui auront besoin d’une

biopsie

11

IRM de la prostate Qu’apporte-t-elle vraiment?

L’IRM visualise avec précision, caractérise et évalue

les cancéreux de la prostate

Visualise:

le nombre de nodules

la localisation au sein de la glande prostatique

le volume des nodules

l’atteinte de la capsule prostatique

l’émergence du cancer en-dehors de la glande

Caractérise:

la probabilité qu’il s’agisse d’un cancer

un score à l’aide de 3 paramètres (T2w, DWI/ADC, DCE)

l’agressivité du cancer

Évalue:

Si le cancer déborde de la prostate - adjacent, au niveau des

vésicules séminales, les os et les ganglions

L’IRM de la prostate est efficace à 90 %

dans la recherche précise de nodules du

cancer agressif de la prostate

12

Comment le fait-elle?

paramètres de caractérisation des nodules

prostatiques

T2w T2 Weighted Images – anatomie détaillée

DWI/ADC Diffusion Weighted Images/Apparent Diffusion Coefficient –

densité cellulaire (restriction de la circulation de l’eau entre

les cellules)

DCE Dynamic Contrast Enhancement

mini angiogramme, micro nouveaux vaisseaux sanguins

tumoraux

T2w carte routière

DWI/ADC trafic

DCE nouvelle artère en construction

3

13

T2w

ADC

DCE

Les paramètres de l’IRM

normal

3

68 ans, frère avec cancer de la prostate, APS 4.2 5,9, sur 5 ans, 0,08 DAPS

Toucher rectal- pas de nodule

14

Le rapport d’IRM

Données du patient – évaluation du risque, biopsies antérieures

IRM initiale (Reference), IRM antérieure

Volume de la prostate

APS, Densité de l’APS

Visualise: Nodule(s), localisation en 27 secteurs

Taille du(des) nodule(s) Atteinte de la capsule Cancer extra-prostatique Autres organes pelviens (intestin, vessie, vaisseaux

pelviens, hernie)

Caractérise: 3 paramètres - T2w, DWI/ADC, DCE –Score en 5 points

Très vraisemblablement bénin Vraisemblablement bénin Incertain Vraisemblablement un cancer agressif Très vraisemblablement un cancer agressif

Stade tumoral(cancer extra-prostatique) – tissus adjacents, vésicules séminales, os, ganglions

Comparaison avec une IRM antérieure

Résumé par le radiologue IRM diagnostique – indique la nécessité d’une biopsie quand elle est cliniquement conseillée IRM de surveillance – identifie la présence potentielle d’un cancer persistant ou récidivant après traitement

15

La signification de la présence d’un

nodule prostatique à l’IRM…

dépend

du profil d’évaluation du risque de cancer de la prostate du patient

l’expérience du radiologue et de l’urologue

La taille et la localisation du(des) nodules(s)

(27 secteurs)

Le score des 3 paramètres

L’atteinte capsulaire

L’atteinte extra-prostatique

27 secteurs de la prostate

D G

16

L’IRM de la prostate

est de mise

Pour le diagnostic Quel homme doit être

Quel secteur est priorisé à la biopsie

Les patients qui n’ont pas besoin d’une biopsie,

Quand il y a cancer Type de traitement, planification et évaluation

Options de traitement Protocole de surveillance – surveillance par IRM des

hommes à haut risque, sans diagnostic de cancer

Surveillance active – surveillance par IRM des cancers peu

agressifs non traités

Chirurgie, radiothérapie, thérapie focale, oncologie

médicale et traitements combinés

17

Échographie transrectale - biopsie de la prostate

vessie

prostate

sonde d’échographie

transrectale

système de

guidage 3D

imagé

a

b

sonde rectale

La biopsie de la prostate est réalisée

lorsque cliniquement justifiée

Échographie transrectale / IRM - biopsie ciblée

18

Évaluation du risque de

cancer de la prostate

IRM de la prostate

Échographie

transrectale/IRM biopsie

ciblée

Non agressif

Agressif

Comment différencier un cancer de la prostate

d’un cancer de la prostate

19

Détection du cancer

HBP Cancers

agressifs

Cancers

Non agressifs

Cancers

Agressifs

HBP

Cancers

Non agressifs

Échographie transrectale -Biopsie aléatoire

Échographie transrectale / IRM fusion biopsie aléatoire

20

IRM de la prostate: un effort d’équipe

Radiologues Interprète l’IRM, identifie les nodules de

cancer agressif, indique quels hommes

doivent avoir recours à la biopsie

Urologues Utilise l’IRM pour bien cibler les hommes

à la biopsie et où celle-ci doit être

effectuée, décide des traitements

Pathologistes Fournit la preuve de présence d’un

cancer dans les tissus

21

Du dépistage de l’APS

à

l’imagerie du cancer de la prostate

de l’imprécision vers la précision

Évaluation complète du risque de cancer de la prostate

approfondie (avec l’APS), choisit les hommes pour l’IRM

L’IRM sélectionne les hommes pour la biopsie

L’IRM est plus performante avant toute biopsie (avant

que la biopsie n’artéfacte l’image)

Biopsies ciblées par fusion d'images ultrasons/IRM

Les cancers agressifs sont diagnostiqués lors de la

première biopsie (meilleure chance de guérison)

Diminution du nombre de séries biopsies et diminution

du risque de complications

Diminution du surdiagnostic et du surtraitement de

cancers non agressifs

Diagnostic et décision thérapeutique guidés par l’image

de l’IRM

Évaluation par l’IRM de la persistance ou de la récidive

des cancers après traitements

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nodule de cancer

T2w

DWI ADC

DCE IRM normale

secteur 11p12p, 1.3 cc, résultat 5

Technologie complexe

avancée

41 ans, afro-américain APS 4.5, DAPS 0.1 Toucher rectal- pas de nodule

53 ans, APS 0.3 6.8 plus 5 ans, DAPS 0.18 Toucher rectal- nodule prostatique à gauche

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L’IRM de la prostate est un progrès considérable

C’est une technique complexe qui demande du temps de formation, pour la réalisation, l’interprétation et le

perfectionnement

Elle permet d’améliorer la précision et l’efficacité dans la prise en charge du cancer de la prostate qui, jusqu’à

présent, souffrait de l’absence d’imagerie

Elle devient la base pour le diagnostic, le choix du traitement et la planification

C’est un examen clé pour les patients à haut risque de

cancer de la prostate, ceux en surveillance active et ceux qui sont suivis après le traitement

L’IRM de la prostate est un progrès majeur dans le

traitement du cancer de la prostate, la connaissance et la recherche

Le cancer de la prostate vous inquiète?

Pensez IRM de la prostate

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Pour voir en ligne ce manuel, pour plus

d’informations ou pour des questions

visitez le

au

par

Dr Samuel Aronson, F.R.C.S(C) Urologue

Hôpital général Juif, Université McGill, Montréal Tél.: 514 340-7558 Téléc.: 514 340-7953

Groupe Santé Physimed, Saint-Laurent Tél.: 514 747-8888 Téléc.: 514 747-8188

Ce guide reflète l’opinion du Dr Aronson et du Dr Bladou et non l’opinion des experts

dans l’imagerie du cancer de la prostate de l’Hôpital général Juif, de l’Université McGill ou de Physimed.

Le Dr Aronson et le Dr Bladou n’ont aucun lien financier avec quelconque centre d’imagerie par résonance magnétique.

©crédits images p. 3, 13 Dr Emberton, p.5a GE, p.5b Dr Bladou

p.15 Dr Dickinson, p.17a Drs Puech et Villers, p.17b Eigen Co., p.22 Dr Pelsser

conçu par Annie Desjardins

© Copyright Samuel Aronson, M.D. 2015