1 These FromentP

7/25/2019 1 These FromentP

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UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINESection de mdecine clinique

Dpartement de chirurgieService de chirurgie viscrale

Thse prpare sous la directiondu Professeur Philippe Morel

Proposition thrapeutique dans les traumatismes fermsisols

de la rate chez ladulte

Thse

prsente la Facult

de Mdecine de lUniversit de Genvepour obtenir le grade de docteur en Mdecine

par

Philippe Alexandre Froment

de

Salins / Valais

Thse n 10430

Genve

2005


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Rsum :

La rate a longtemps t considre comme sans grande utilit fonctionnelle. La

splnectomie a donc t la rgle pour les traumatismes splniques. Depuis une

vingtaine dannes la prise de conscience des risques infectieux, parfois ltaux, et

thrombo-emboliques lis lasplnie a renvers cette tendance. Actuellement, comme

le montrent les rsultats de notre tude et la revue de la littrature, environ 50% des

traumatismes splniques bnficient dun traitement non opratoire, alors que la

chirurgie conservatrice est applicable dans 10% des cas. Lutilisation des techniques

toujours plus performantes de la radiologie interventionnelle va certainement

augmenter encore la proportion des traitements non opratoires. Linstabilit

hmodynamique reprsente la seule contre-indication absolue au traitement non

opratoire. Dans cette situation, la splnectomie reste bien souvent la solution la plus

sage.


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Sommaire

I.- Objectifs de la Thse ...4

II.- Risques infectieux et asplnie .. .4

1.- Rappel historique ..4

2.- Limportance clinique de ces OPSI est-elle significative ? . 6

3.- Mesures pour palier une splnectomie .9

3.1. Lautotransplantation 9

3.2. La vaccination ...9

3.3. La prophylaxie antibiotique 10

3.4. Linformation ..10

III.- Lexprience genevoise ..11

1.- Patients et Mthode .11

2.- Rsultats ..12IV.- Analyse de la littrature ..14

1.- Le traitement conservateur chirurgical ...14

2.- Le traitement conservateur non opratoire .17

2.1. Contre-indications absolues 17

2.2. Contre-indications relatives 18

2.3. Rle de la radiologie dans le TNO ..19

2.4. TNO et transfusions sanguines ...23

2.5. TNO et laparoscopie ...24

2.6. TNO et pathologies associes .25

2.7. Rsultats de la littrature .25


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V.- Plan de prise en charge.25

VI.- Conclusion ..26

VII.- Annexes..28

VIII.- Rfrences.43


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I.- Objectifs de la thse.

Le but du prsent travail a t, sur la base dune revue de cas traits Genve dune

part et dune analyse de la littrature dautre part, de montrer limportance qua prise

lapproche non opratoire dans les traumatismes ferms de la rate chez ladulte, de

dcrire les mthodes permettant de slectionner les patients auxquels elle est le plus

adapte et, en corollaire, de proposer un arbre dcisionnel pour la prise en charge des

traumatiss splniques.

II.- Risques infectieux et asplnie

1.- Rappel historique

Lutilit fonctionnelle de la rate est actuellement clairement dmontre dans la lutte

contre les infections (1). Localement elle agit comme un filtre, grce son important

flux sanguin et sa structure histologique, qui lui permet dliminer nombre de

particules et organismes trangers. Sur le plan systmique, elle participe la dfense

immunitaire en produisant des facteurs opsonisants et des immunoglobulines qui vont

agir localement et distance. Sa conservation lors de traumatisme abdominal, si elle

nest pas une priorit absolue, est nanmoins devenue une proccupation constante au

sein des quipes chirurgicales. Cette conception est toutefois rcente dans la longue

histoire de la chirurgie splnique. Si lon exclut les premires splnectomies rapportes

entre le XVIme et le dbut du XIXme, et dont lauthenticit a souvent t mise en

doute (1), les premiers cas dexrse splnique pour traumatisme ont eu lieu vers la fin

du XIXme sicle : Riegner ralisa ainsi en 1892 une splnectomie totale chez un

patient de 14 ans en tat de choc hypovolmique aprs une chute dun chafaudage

(2).

La splnectomie totale fut rapidement considre comme le traitement de choix lorsdes traumatismes splniques. Trois raisons peuvent lexpliquer. Premirement la


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relative simplicit et la rapidit de la procdure. Deuximement le concept de rupture

en deux temps de la rate, dont lincidence tait estime entre 15 et 30% (2).

Troisimement, et surtout, lide que lablation de la rate nentranait aucune squelle

fonctionnelle. Ainsi Thodor Kocher crivait, en 1911, dans son Manuel de Chirurgie : Les lsions de la rate ncessitent lexcision de la glande. Aucun effet nfaste ne suit

son ablation, alors que le danger de lhmorragie est efficacement cart (2). De l

galement dcoula le fait que les techniques chirurgicales de conservation splnique

(tamponnement, suture, splnectomie partielle...), bien que connues et ayant prsent

des rsultats favorables, ne simposrent pas comme alternative valable la

splnectomie totale.

Pourtant, en 1903 dj, Nicholas Senn, professeur de chirurgie, dclarait

qu aujourdhui nous ne pouvons affirmer que lablation de la rate a si peu de

consquences, quil ne soit pas ncessaire de la limiter aux cas o il ny a pas dautres

solutions (2). En 1919, Morris et Bullock furent parmi les premiers montrer

scientifiquement une susceptibilit accrue aux infections aprs splnectomie (3). Ils

exposaient dabord un groupe de rats splnectomiss et un groupe de rats castrs par

laparotomie au bacille de la peste du rat, puis ils rptaient lexprience sur deux

autres groupes en inoculant cette fois-ci le bacille. Dans les deux cas ils constataient

que les rats splnectomiss taient beaucoup moins rsistants cette infection

(mortalit >85%) que les rats non-splnectomiss (mortalit


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congnitale, prsentrent une infection svre dans un dlai de quelques jours 3 ans

aprs la splnectomie, dont 4 dues des mningocoques. Deux de ces patients

dcdrent. Les auteurs en concluaient que quand une splnectomie tait ralise dans

les premiers mois de la vie, il pouvait en rsulter, au moins pour un certain temps, unesusceptibilit accrue aux infections. On pensa encore que cette susceptibilit accrue

aux infections tait plus due la maladie qui avait conduit la splnectomie que la

splnectomie elle-mme, mais en 1957 les premiers cas dinfections svres chez

lenfant aprs splnectomie pour traumatisme furent rapports (5). En mme temps,

apparaissait le terme dOPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection) qui se

caractrisait par un dbut brutal et une volution fulminante avec une issue fatale dans

50% des cas. Les germes les plus frquemment retrouvs taient le pneumocoque, le

mningocoque, lE. coli et lhaemophilus influenzae. Enfin, en 1970, des cas dOPSI

aprs splnectomie pour traumatisme chez ladulte furent galement rapports (6).

Ainsi, le risque dinfections bactriennes svres lies la splnectomie, ralise

nimporte quel ge et toute indication confondue, avait t clairement identifi.

2.- Limportance clinique de ces OPSI est-elle significative ?

La frquence relle de cette complication reste cependant difficile valuer avec

prcision. En effet, si le tableau clinique, caractris par un dbut brutal et une

volution fulminante est bien dcrit, de nombreux auteurs incluent sous le terme

dOPSI dautres pathologies qui ne sont pas forcment en relation avec la

splnectomie (7).

Green et coll (8) retrouvaient sur un collectif de 144 splnectomiss, 15 complications

infectieuses majeures, requrant une hospitalisation chez 13 patients soit le 9% du

collectif. Sur lensemble de la casuistique, le taux de septicmie, pneumonie et

mningite tait de 8,3% soit, selon les auteurs, 166 fois le taux attendu dans la

population gnrale (0,05%). Toutefois un seul patient dcdait dune septicmie

pneumocoques 3 ans aprs splnectomie, soit le 0,7% du collectif total et le 7% despatients ayant prsent une infection juge svre. Posey et coll (9), sur une revue de


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55 splnectomies chez des enfants de moins de 16 ans, comptabilisaient 8 OPSI chez

4 oprs, soit une prvalence de 14,5% avec 1 dcs soit le 25% des cas ayant

dvelopp une OPSI mais seulement le 12,5% de tous les cas dOPSI et le 1,8% du

collectif. Lowry et coll (10) quant eux, retrouvaient sur 80 patients splnectomissun taux de mortalit due une OPSI de 3,75%. Enfin Pimpl et coll (11), dans une

tude comparant les autopsies de 202 patients splnectomiss avec celles de 403 cas

tmoins retrouvaient 2 fois plus de pneumonies lies au dcs chez les patients

splnectomiss (57,9%) que chez les non-splnectomiss (24,1%), et respectivement 4

fois plus de sepsis ltales (6,9% contre 1,5%).

En revanche, si Sekikawa et coll (12) relevaient globalement 22,7% de complications

septiques chez 503 patients splnectomiss, responsables de 87% des dcs dans les 10

premiers jours post-opratoires et touchant essentiellement des patients avec des

lsions svres et multiples, aucun des 11 dcs enregistrs moyen ou long terme ne

pouvait tre imput une OPSI.

Di Cataldo et coll, sur une large revue de la littrature portant sur 1816 splnectomiss

ne retrouvaient que 12 dcs conscutifs une OPSI, soit une incidence de 0,66%.

Encore soulignaient-ils quen excluant 8 cas douteux, ce taux serait tomb 0,27% (7).

Des rsultats similaires sont retrouvs par Cullingford et coll (13). En analysant 1490

patients splnectomiss, ceux-ci remarquaient que le risque global de dvelopper une

septicmie aprs splnectomie est 12,6 fois plus lev que dans la population gnrale,

ce risque tant ramen 8,6 en ne considrant que les splnectomies post-

traumatiques, alors que lincidence globale de dcs sur OPSI tait de 0,2%. Ils

relevaient en outre que 42% de ces infections survenaient plus de 5 ans aprs la

splnectomie, fait dj soulign par dautres auteurs, (9, 10, 14) et qui contredisait la

conviction que la grande majorit de ces complications infectieuses survenait dans les

2 premires annes suivant la splnectomie. Ces auteurs arrivaient la conclusion que

la basse incidence des infections svres aprs splnectomie et des OPSI rendait une

valuation statistique quasiment impossible en raison du grand nombre de patients

requis pour dtecter des diffrences significatives dans lincidence.

Abondant dans ce sens, Holdsworth et coll (15) analysaient 5902 cas bien documents

de splnectomies dont 173 (2,9%) dveloppaient une infection svre, desquels 91


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(1,5%) dcdaient. Ils retrouvaient en outre un taux dinfection et de mortalit aprs

splnectomie significativement plus levs chez les enfants (respectivement 4,4 et

2,2%) que chez ladulte (0,9 et 0,8%). Lincidence de ces infections tait

particulirement leve aprs splnectomie pour thalassmie ou maladie de Hodgkin.Dans cette revue, le streptocoque pneumoniae tait lagent responsable de 57% des

infections et de 59% des dcs. 52% des infections, tous germes confondus, se

produisaient chez des patients de moins de 15 ans, 22% chez des enfants de moins de 5

ans. Cependant 8% des cas concernaient des gens de plus de 60 ans. Le taux

dinfections par streptocoque pneumoniae augmentait avec lge passant de 39% chez

les enfants de moins de 5 ans 71% chez les patients de plus de 20 ans. Ils

remarquaient galement que les infections pneumocoques avaient un taux de

mortalit nettement moins lev chez lenfant que chez ladulte (37% chez les moins

de 5 ans et 67% chez les plus de 15 ans) et que la raison principale de dcs chez

lenfant tait une septicmie cause par dautres organismes que le pneumocoque.

Forts de ces rsultats, les auteurs concluaient que leurs donnes ne permettaient pas

daffirmer que les enfants taient plus risque dune infection pneumocoque que

dun autre organisme. Selon eux, le faible nombre de cas rapports suggre que

lincidence et les caractristiques des infections aprs splnectomie ne sont pas

diffrentes de celles trouves dans la population gnrale. Par exemple, le

pneumocoque est lagent le plus frquent de pneumonie bactrienne et la pneumonie

est une cause frquente de dcs ; il est galement trs souvent lorigine de

mningite bactrienne. Le spectre des infections aprs splnectomie, mningite chez

lenfant et septicmie chez ladulte concorde avec lhistoire naturelle de ces infections.

Les infections pneumocoques sont particulirement frquentes, par consquent un

grand nombre de cas devraient tre enregistrs aprs splnectomie avant de pouvoir

dire que ceux-ci ne sont pas des vnements dus au hasard. Selon les auteurs il est

probable quune maladie sous-jacente plus que lge du patient puisse augmenter la

susceptibilit aux infections comme cest le cas pour la thalassmie. Cette

susceptibilit aux infections ne pourrait tre ainsi attribue la seule asplnie. La

gravit de linfection pneumococcique rencontre aprs splnectomie se retrouve

aussi chez des patients avec une rate intacte, comme cela a t illustr trs rcemment


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dans un cas clinique du Massachusetts General Hospital (16). Il ne serait donc pas

possible de conclure si le risque infectieux est rellement augment aprs

splnectomie, et il est particulirement important de ne pas regarder tous les patients

splnectomiss comme un groupe unique et de tenir compte du risque dinfectionsdans des groupes cliniques bien dfinis.

Au total, les donnes de la littrature sont assez contradictoires. Les rsultats de

certaines tudes rtrospectives faible collectif donnent un risque nettement augment

de contracter une infection svre et den mourir. Plusieurs travaux exprimentaux

vont galement dans ce sens (17-20). Nanmoins les tudes faites plus grande

chelle, si elles ne nient pas le risque, le relativise et lassocie dautres pathologies

sous-jacentes.

3.- Mesures pour pallier une splnectomie.

3.1. Lautotransplantation: procdure en soi relativement simple, elle permettrait de

maintenir au moins partiellement une fonction immunitaire, mais savoir si elle est

suffisante pour rduire le taux dOPSI par rapport celui des patients asplniques reste

controvers (21-22). Des cas dOPSI aprs autotransplantation ont t dcrits (23). Des

tudes sur le rat ont montr dautre part que, aprs injection de souches

pneumococciques, les animaux autotransplants navaient pas une clearance

pneumococcique suprieure celle des rats splnectomiss et que le taux de mortalit

entre ces 2 groupes tait similaire (24-26). Bien plus que la masse, la conservation du

flux sanguin splnique semble dune importance primordiale pour maintenir la

capacit de filtration de la rate (24). La fonction humorale de la rate parat cependant

maintenue et devrait contribuer la protection contre les OPSI (27).

3.2. La vaccination: la vaccination antipneumococcique, recommande aprs

splnectomie, ne confre pas une protection absolue (28-31). Une tude anglaise


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rcente montrait que 41% des patients ayant reu le vaccin aprs splnectomie

dveloppaient malgr tout une infection pneumocoques (32). Le moment idal de la

vaccination aprs splnectomie pour traumatisme nest pas fix avec prcision.

Certains prfrent ladministrer 2 semaines ou plus aprs lopration arguant delimmunosuppression post-opratoire transitoire, dautres choisissent de la raliser au

plus tard 72 heures de la splnectomie, des tudes ayant montr une rponse immune

similaire entre des patients vaccins 72 heures et des groupes contrles (28). La

revaccination est conseille 5 ou 6 ans (32-34). La vaccination contre lhaemophilus

influenzae nest recommande que chez las patients risques, porteurs dune maladie

hmatologique ou dune maladie chronique dbilitante. Quant la vaccination contre

le mningocoque, elle nest propose que lors de sjour dans des zones dendmie ou

dpidmie rcente (28).

3.3. La prophylaxie antibiotique : une antibioprophylaxie au long cours avec une

pnicilline orale est conseille aprs splnectomie. Si son utilit semble relle chez

lenfant, elle nest pas clairement dmontre chez ladulte (28). En dehors des effets

secondaires long terme (dveloppement de rsistances, modification de la flore

intestinale, cots, fausse scurit face des germes pnicillino-rsistants), la

compliance des patients nest de loin pas assure ; dans un srie de 58 cas qui une

prophylaxie antibiotique tait prescrite, on ne retrouvait des mtabolites urinaires de la

pnicilline que dans 42% des cas (35).

3.4. Linformation: elle doit rendre le splnectomis conscient des risques infectieux

accrus, linciter consulter rapidement en cas dapparition de signes dinfection et

prendre des mesures prventives lors de voyages dans des zones risques (zone

endmique de mningite ou de paludisme par exemple). Toutefois, si linformation au

patient apparat comme essentielle et vidente dans la prvention des OPSI, on peut

douter de son efficacit dans la pratique moyen terme. Dans une tude portant sur 45

patients qui une revaccination tait propose, 2 ne se rappelaient pas avoir t

splnectomiss, 8 ntaient pas au courant des risques lis lasplnie et 23 ne se

rappelaient pas avoir t vaccins (34) !


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Au total la meilleure prvention des OPSI, quelle que soit son incidence, passe donc

par la conservation de la rate.

III.- Exprience genevoise

1.- Patients et Mthode

Les dossiers des patients hospitaliss entre le 01.01.1995 et le 31.12.2000 dans le

service de Chirurgie Digestive de lHpital Cantonal Universitaire de Genve pour

traumatisme ferm de la rate ont t rtrospectivement analyss (Fig1). Ces cas ne

concernaient que des patients adultes de plus de 16 ans. Afin davoir une vue aussi

reprsentative et homogne que possible, nous navons pris en considration que les

traumatismes splniques isols ou les traumatismes associs des lsions associes

mineures de par leur localisation ou leur faible rpercussion sur le processus

thrapeutique (ex fracture dune cheville, dun poignet). La prise en charge des

traumatismes splniques est en effet diffrente selon quil sagisse dun

monotraumatis ou dun polytraumatis. Dans le premier cas de figure, qui est celui

que nous tudierons, le traitement est essentiellement organe-dpendant alors que dans

le second il dpend galement dautres paramtres systmiques (nombre de

transfusions, troubles de la coagulation, maintien dune pression artrielle moyenne

correcte etc.).

Nous avons ainsi retrouv 60 cas correspondant ces critres. Le collectif a t rparti

en 3 groupes : le groupe A pour les patients avec traitement non-opratoire (TNO), le

groupe B pour les checs de TNO et le groupe C pour les patients avec traitement

opratoire (TOP) demble. Le groupe A tait ensuite compar aux groupes B et C en

fonction de lge, des lsions associes, des descriptions tomodensitomtriques selon

la classification de Resciniti (Tab 1) en y ajoutant la prsence ou non dune

extravasation de produit de contraste, du nombre de transfusions sanguines, des

complications intra hospitalires et du temps de sjour.


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2.- Rsultats (Tab 3-4)

Sur les 60 cas, on comptait 42 hommes (70%) et 18 femmes (30%). Lge mdian du

collectif tait de 30 ans, lge moyen de 34,5 ans (extrmes 16-77 ans). Comme cause

du traumatisme on relevait 35 accidents de la voie publique, 6 accidents de sport, 4

accidents de travail, 2 agressions, 1 tentative de suicide, 1 lsion iatrogne post-

chirurgical, 10 chutes de la hauteur dun homme et une cause indtermine. 31 patients

(51,7%) navaient pas de lsions associes. Pour les 29 patients restants les lsions

associes se distribuaient de la manire suivante : fractures costales 18 fois,

pneumothorax 8 fois, lsion de la ceinture scapulaire 5 fois, fractures de la colonne 3

fois, fractures du membre suprieur 4 fois, fracture du membre infrieur 3 fois,

traumatisme cranio-crbral 3 fois, contusion pulmonaire 2 fois, contusion rnale 2

fois galement. Aucune dialyse pritonale na t effectue. Un bilan chographique

a t pratiqu dans 48 cas. 51 patients ont bnfici dun examen

tomodensitomtrique.

a) groupe A

29 patients (48,3%) ont t traits avec succs par simple observation en labsence

dinstabilit hmodynamique. La moyenne dge du groupe tait de 34,6 ans (extrmes

16-77) avec une mdiane 28. A lexception de 2 cas avec des douleurs abdominales

diffuses tous ces patients avaient des douleurs localises dans lhypocondre gauche. 17

patients (58,6%) avaient des lsions associes. Tous les cas ont t valus par un CT-

scan abdominal. Le score moyen de Resciniti tait de 3,5, 5 patients (17,2%) ayant un

score gal 5. Aucune extravasation de produit de contraste ntait objectivable.

Aucune transfusion na t ncessaire dans ce groupe de patients. 4 patients avec des

lsions associes ont dvelopp des complications post-traumatiques, 2 respiratoires et

2 neurologiques. Aucun dcs nest survenu. Le temps de sjour moyen tait de 12,8

jours.


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b) groupe B

7 patients (11,6%) chez qui un traitement initial non opratoire avait t choisi ont

finalement d tre oprs, 2 moins de 12 heures aprs ladmission et 5 plus de 24heures aprs ladmission. Dans tous les cas, lindication reposait sur des critres

cliniques (apparition dune instabilit hmodynamique, douleurs abdominales

dinstallation brutale) associs une chute significative de lhmoglobine dans 4 cas

ou une aggravation du status tomodensitomtrique dans 1 cas. Lge moyen de ce

groupe tait de 35 ans avec une mdiane 32 ans. 5 patients avaient des douleurs

localises lhypochondre et 2 des douleurs diffuses. On retrouvait des lsions

associes dans 3 cas (43%). 6 patients ont eu un examen tomodensitomtrique dont 5

avec un score de 5 et 2 avec extravasation de produit de contraste. 7 splnectomies ont

t ralises. Le nombre moyen de transfusions tait de 4,7 (extrmes 0-12). La

patiente ayant reu les 12 concentrs prsentait une cirrhose thylique Child C avec

une thrombopnie svre. On relevait 2 complications post-opratoires (28,5%) soit un

abcs de paroi et une dcompensation ascitique. Aucun dcs ntait signaler. Le

temps de sjour moyen pour ce groupe tait ici de 13j. 5 des 7 checs se sont produits

en lan 2000.

c) groupe C

24 patients (40%) ont t oprs demble, 13 fois sur des critres cliniques (instabilit

hmodynamique et/ou douleurs abdominales diffuses), 9 fois sur des critres

dimagerie (croissance de lhmatome intra parenchymateux, augmentation de

lhmopritoine) et 2 fois en raison dune anticoagulation au long cours. Lge moyen

de ce groupe tait de 36 ans, la mdiane de 32. Les douleurs taient localises dans 16

cas (66,6%) et diffuses dans 8 cas. 9 patients avaient des lsions associes (37 ,5%). 16

CT-scan ont t effectus dans ce groupe avec un score moyen de Resciniti de 5,1, 13

patients (81,2%) ayant un score suprieur ou gal 5 dont 4 prsentaient en outre une

extravasation de produit de contraste. 19 splnectomies (71,2%) ont t ralises alors

quune splnorraphie avec filet pouvait tre pratique dans 5 cas. Le nombre moyen de

transfusions tait de 2,9 (extrmes 0-7). Le rcuprateur de sang a t utilis 6 fois,


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grce quoi 4 patients nont pas eu besoin de transfusions supplmentaires. On notait

5 complications post-opratoires (1 rysiple, 2 tats fbriles dorigine indtermine, 1

oedme pulmonaire et un coma transitoire). Aucun dcs nest survenu dans ce groupe

pour lequel le sjour moyen tait de 11,8 jours.

Au total ce sont donc 34 rates sur 60 (56,6%) qui ont pu tre conserves.

4 patients (13,5%) des 29 traits conservativement avaient plus de 55 ans alors que 3

(12,5%) des 24 patients oprs demble avaient plus de 55 ans. Tous les checs de

traitement non-oparatoire avaient moins de 55 ans. On relve une complication

infectieuse dans le groupe TNO (3,5%) contre quatre dans le groupe des oprs (13%),

toutes lgres.

Le temps de sjour tait globalement similaire pour les 3 groupes de patients.

Toutefois si lon tient compte de la prsence ou non de lsions associes, le temps de

sjour est significativement plus long en cas de lsions associes, respectivement de 15

jours, 15 jours et 11,8 jours pour les traitements non-opratoires, les checs et les

oprs demble alors que le temps de sjour est de 9,6, 10,3 et 10,6 jours pour les

patients sans lsions associes.

Les comparaisons entre chaque groupe par rapport au score lsionnel, au nombre de

transfusions sanguines et aux lsions associes sont reprsentes respectivement dans

les figures 7, 8 et 9.

IV.- Analyse de la littrature

1.- Le traitement conservateur chirurgical

Le principe de conservation de la rate sest donc impos pour la prise en charge des

traumatismes splniques en raison des risques infectieux majeurs aprs splnectomie.


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Une des premires questions rsoudre a t de savoir sil valait mieux prserver cet

organe chirurgicalement ou mdicalement. Il est sr que dans les annes 80 la

tendance tait plus en faveur dun traitement chirurgical. En effet, les indications pour

un traitement non opratoire taient particulirement restrictives si bien que la majeurepartie des traumatiss splniques tait opre avec des lsions souvent rparables par

divers procds chirurgicaux : hmostase simple par lectrocoagulation ou colles

biologiques, sutures hmostatiques simples ou appuyes sur bandelettes de tflon pour

les lsions peu profondes, splnorraphie laide de lpiploon ou mieux avec un filet

rsorbable de polyglactine et splnectomie partielle pour des lsions plus importantes

(36-39). Ces diverses techniques ont lavantage de conserver une masse fonctionnelle

suffisante de parenchyme splnique et de maintenir un flux sanguin adquat. La

ligature de lartre splnique, seule ou associe dautres procds, a galement t

propose ; en diminuant notablement la perfusion de lorgane ls, elle permet celui-

ci dassurer son hmostase, la formation de collatrales via les artres pancratiques,

gastrique gauche ou msentrique suprieure permettant la revascularisation de la rate

(40). Schwalke et coll ont par ailleurs montr que la clearance des globules rouges

opsoniss en cas de ligature de lartre splnique ntait pas diffrente de celle des cas

contrles (41). Keramidas et Soutis ont rapport quant eux les cas de 2 jeunes adultes

de 25 et 27 ans avec une rate parfaitement normale morphologiquement et

fonctionnellement aprs ligature de lartre splnique dans lenfance aprs

traumatisme (42). Ces donnes ont toute leur importance puisquelles sappliquent

galement lembolisation percutane de lartre splnique, qui, nous le verrons plus

loin, pourrait jouer un rle toujours plus important dans la prise en charge des

traumatiss splniques.

Ainsi Pickhardt et coll (43) sur une priode stendant de 1982 1987 parvenaient

conserver 63% des rates opres (107 splnorraphies pour 63 splnectomies). Sur ces

107 cas de splnorraphies, 60% avaient des grades 1 et 2 selon l Organ Injury Scale

tablie par lAmerican Association for Surgery of Trauma (AAST) (44-Tab 2, Fig 1-

5). Le 98% de ces lsions ont pu tre traites par simple application dagents

hmostatiques ou suture, 1 cas ayant ncessit la mise en place dun filet. Le 50% des

lsions de grade 3 et 4 taient galement rpares par suture simple alors que lautre


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moiti bnficiait de la pose dun filet ou dune splnectomie partielle. Feliciano et

coll (45) dans une tude portant sur 553 patients en 10 ans conservaient 43,4% des

rates chirurgicalement. 51,6% des patients avaient, toujours selon la classification de

lAAST des lsions grade 1 et 2. 212 patients (88,3%) bnficiaient dune simplesuture et/ou application dagents hmostatiques. Le taux de saignements post-

opratoires motivant une relaparotomie tait pour les 2 tudes cumules de 2%. Par

rapport la splnectomie, la chirurgie conservatrice ne semble pas rallonger le temps

opratoire ni augmenter le nombre de complications pri- opratoires ou celui des

transfusions sanguines (46). On peut toutefois lgitimement pens quun bon nombre

de ces saignements auraient cess spontanment rendant par l-mme une opration

inutile (laparotomie non thrapeutique). Or ces laparotomies saccompagnent en

gnral dun taux de complications post-opratoires prcoces denviron 20% en

labsence de lsions associes et de 40-50% en cas de lsions associes (47-50). Les

complications les plus souvent dcrites sont latlectasie pulmonaire, lpanchement

pleural, lhypertension artrielle, lilus prolong, labcs ou lhmatome de la plaie

opratoire. On comprend donc aisment la ncessit de diminuer la frquence de ces

explorations inutiles et partant lintrt dun traitement conservateur non opratoire.

Dautres arguments, en dehors de la rvision splnique ont t avancs en faveur dune

laparotomie de principe.

Premirement le retard dans le diagnostic dautre lsions intra abdominales. En fait

cette complication se rencontre rarement puisquelle ne se retrouve pas dans de

nombreuses tudes portant sur des casuistiques de 23 102 patients (51-56). Dans

notre collectif galement, nous navons pas eu dplorer de lsions manques (bien

quune analyse rtrospective constitue un biais). 4 tudes ont en revanche rapport

chacune une lsion intra abdominale manque aprs traitement non opratoire soit un

taux compris entre 0,9 et 4%. Il sagissait dune lsion pancratique, de 2 ruptures

diaphragmatiques et dune perforation grle (57-60). Powell et coll retrouvaient quant

eux 3 lsions manques (une section pancratique, une rupture de vessie intra

pritonale et une perforation grle) sur 120 patients soit dans 2,4% des cas (61). Dans

une srie portant sur 87 cas oprs de traumatismes hpato-splniques associs des


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lsions intestinales, les auteurs concluaient que le TNO nentranait pas de retard

significatif dans le diagnostic et la prise en charge des lsions intestinales (62).

Deuximement, le risque dit de rupture en deux temps. Cette notion est connue depuis

la fin du XIXme sicle et se caractrise par une hmorragie dinstallation brutale plusde 48 heures aprs le traumatisme initial. Sa frquence a t estime initialement aux

alentours de 15% puis plus rcemment value 1-2% dans la fin des annes 70 (63).

Ce faible chiffre peut certainement sexpliquer par le tout splnectomie qui

prvalait encore cette poque et devrait raugmenter vu le nombre croissant de TNO.

De plus lentit clinique de la rupture secondaire nest pas clairement dfinie. Pour

Kluger la vraie rupture secondaire se retrouverait chez les patients ayant un CT-scan

initial ngatif, qui dvelopperaient subsquemment un hmatome sous-capsulaire,

lequel aboutirait la rupture (63). A notre avis, le concept de rupture en deux temps

devrait inclure tous les cas de choc hmorragique, accompagns ou non de douleurs

abdominales, survenant plus de 48 heures aprs un traumatisme splnique, que la

lsion ait t identifie ou non lors du bilan initial du patient. Dans notre srie, 3 des 7

patients oprs secondairement avaient ces critres, ce qui reprsente une frquence de

8,3%. Lhypothse la plus frquemment retenue pour expliquer une rupture secondaire

est la rupture en pritoine libre dun hmatome sous capsulaire, soit en raison de la

persistance de lhmorragie intra parenchymateuse ou de laugmentation de la pression

oncotique au sein de lhmatome (64). La prsence dun tel hmatome nest cependant

pas en soi un facteur prdictif de rupture secondaire (65).

Enfin il a t avanc que la conservation chirurgicale de la rate tait plus difficile

aprs une tentative avorte de TNO. Sil est vrai que, linstar de ce qui se voit dans

notre srie, la majeure partie des patients oprs en seconde intention sont

splnectomiss, 3 tudes montrent quil est possible de conserver chirurgicalement 50

58% des rates aprs chec de TNO (57, 61, 66).

Au total, vu la faible proportion de lsions intra abdominales manques, vu le risque

mineur de rupture secondaire, le TNO sest impos pour les traumatismes de la rate en

labsence de contre-indications.


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2.- Le traitement conservateur non opratoire

2.1. Contre-indication absolue : la contre-indication formelle un TNO est linstabilit

hmodynamique persistante ou rcidivante malgr des mesures de ranimations

adquates. Elle traduit en effet une dperdition sanguine haut dbit et impose une

rvision chirurgicale immdiate. Un pritonisme diffus est galement en soi une

indication une laparotomie puisquil traduit la contamination de la cavit pritonale

par des sucs digestifs ou la prsence dun hmopritoine massif. Deux de nos patients

ayant ladmission des douleurs abdominales diffuses ont pourtant volu

favorablement avec un TNO. Ceci confirme le manque de fiabilit de lexamen

clinique initial dans les traumatismes abdominaux ferms, la valeur de cet examen

reposant essentiellement sur sa rptition (67).

2.2. Contre-indications relatives :

- Lge : certains auteurs ont prtendu quun ge suprieur 55-60 ans reprsentait

galement une contre-indication un TNO (54, 59, 68). Dans la srie de Godley et

coll, 46 patients bnficiaient dun TNO parmi lesquels 11 patients de plus de 55 ans.22 cas devaient tre secondairement oprs dont 10 des 11 patients de plus de 55 ans

(59). Dans une tude rtrospective rcente on relevait 19% dchecs de TNO chez les

patients de plus de 55 ans alors que le taux dchecs ntait que de 10% pour ceux de

moins 55 ans (68). Dans la majorit des publications lge napparat cependant pas

comme un critre dexclusion (61, 69-71). Dans 2 tudes rcentes portant chacune sur

18 patients de plus de 55 ans, on nenregistrait quun seul chec de TNO (72, 73).

Dans notre srie, 7 patients sont gs de plus de 55 ans ; 3 ont t oprs demble et 4

ont bnfici dun TNO ; tous les checs de TNO avaient moins de 55 ans. Fort

pragmatiquement, Bee concluait que mme si un ge suprieur 55 ans augmentait le

risque dchec, il ne contre-indiquait pas ncessairement un TNO (74).

- Les troubles de ltat de conscience : labsence de troubles de la conscience (TCC,

intoxication pharmacologique, anesthsie prolonge) tait galement considre

comme une condition ncessaire pour entreprendre un TNO, afin de pouvoir

rgulirement valuer, de manire aussi fiable que possible, labdomen dun


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traumatis abdominal et de dtecter ainsi prcocement tout signe dirritation

pritonale. L encore, de nouvelles donnes montrent quune altration de la

conscience ne reprsente plus en soi un critre dexclusion pour un TNO chez le

traumatis splnique (70, 75, 76). Aucun chec de TNO ni aucune lsion viscralemanque ntaient dplorer chez 30 patients avec un traumatisme ferm hpato-

splnique et un score de Glasgow compris entre 4 et 14 (75). Dans notre tude, 2

patients avec traumatisme cranio-crbral, dont un rest intub quelques heures aprs

son admission, ont ainsi bnfici dun TNO.

- Les troubles de lhmostase : en toute logique les troubles de la crase semblent

contre-indiquer un TNO, mme si la littrature ne fournit pas de donnes prcises ce

sujet. Deux de nos patients anticoaguls au long cours pour une affection cardiaque

ont t oprs afin de reprendre au plus vite lanticoagulation. La cirrhose hpatique

complique devrait galement faire renoncer un TNO, comme lillustre le cas dune

patiente avec une cirrhose Child C opre en catastrophe aprs une tentative

malheureuse de TNO. Fang et coll ont du reste montr que le taux dchec du TNO

tait de 98% chez les patients cirrhotiques contre 19% chez les patients sans cirrhose,

en raison de lhypertension portale et des troubles de la crase sanguine (77). De mme,

lhmophilie semble reprsenter un risque majeur dchec de TNO (78). Par contre,

ladministration de facteurs VIII ou IX autorise parfois une chirurgie conservatrice

(79).

La stabilit hmodynamique est donc le critre numro un pour dcider dun TNO.

2.3. Rle de la radiologie dans le TNO :

2.3.1. La tomographie axiale computrise : le dilemme principal pour le clinicien en

charge du traumatis splnique trait conservativement est de savoir si le patient

voluera favorablement ou non. Le CT-scan tant le meilleur moyen pour tablir le

bilan des lsions intra abdominales aprs traumatisme, plusieurs auteurs ont essay

den tirer galement une fonction pronostique (80-84). Il sagissait en fait, sur la base

des lsions splniques dcrites et de limportance de lhmopritoine associ, dtablir

un score lsionnel et de dterminer ensuite une valeur critique de ce score. En dessous


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de cette valeur, le TNO avait de bonnes chances de russir, au-dessus le risque dchec

devenait trop important.

Certains auteurs sont effectivement arrivs la conclusion que le CT-scan avait une

valeur prdictive quant lvolution des traumas splniques (80-83). Dautres auteursont cependant contest ces conclusions (84-87). Pour les uns le CT-scan nest tout

simplement pas mme de permettre un grading prcis puisque frquemment les

lsions splniques dcrites au CT sont sous- ou surestimes par rapport un staging

peropratoire (86, 88, 89). Dans ltude de Sutyak et coll, 2 radiologues analysant 45

CT-scans avaient un taux de divergence dinterprtation de 20% (89). Pour les autres,

mme si le CT-scan reflte fidlement les lsions morphologiques de la rate, les scores

ne permettent pas de prdire lissue clinique dun traumatisme splnique. Plusieurs

tudes ont en effet montr que des lsions graves pouvaient bnficier dun TNO alors

qu linverse des patients avec des lsions priori modres devaient tre finalement

oprs (84-87). Ces auteurs en concluaient donc que le CT navait quun faible indice

pronostic et que la dcision thrapeutique dpendait des paramtres cliniques et

biologiques. Cela reviendrait dire que tous les patients hmodynamiquement stables

pourraient en fait tre traits mdicalement, indpendamment de limportance des

lsions objectives au CT-scan. Il nen reste pas moins que les patients avec des

lsions graves sont nettement plus risque dun chec de TNO. Nous-mmes, aprs

avoir retenu la classification de Resciniti, avions montr quun score scannographique

suprieur 5 tait per se une indication opratoire (90, 91). Dans la prsente tude,

seuls 17,2 % des patients avec TNO avaient un score de 5 et plus alors quils taient

81,2 % avec un tel score dans le groupe des oprs. A notre avis, le CT-scan est donc

un outil auxiliaire fondamental dans le choix de la dcision thrapeutique adopter.

Confirmant dailleurs nos rsultats, Velmahos montrait que lassociation dune lsion

grave au CT (grade III et plus selon lAAST) et ladministration de plus dune unit de

sang prdisait lchec du TNO dans 97 % des cas (92).

En fait le CT-scan ne donnait quune vision statique et instantane de la lsion

splnique, laquelle pouvait parfaitement continuer voluer. Cette vision statique du

CT explique trs bien pourquoi bon nombre de traumatismes splniques paraissent

avoir t sous-valus lors dun nouvel examen, soit tomodensitomtrique soit


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peropratoire. Lapparition du CT-scan spiral et lamlioration des techniques

dinjection de produit de contraste ont contribu donner une vision plus dynamique

de ces traumatismes splniques et potentialiseront nen pas douter la force

dcisionnelle du CT-scan. Cest ainsi que la prsence dune extravasation de produitde contraste (EPC), intra- ou extraparenchymateux au cours dun examen

scannographique, traduisant une hmorragie active ou des lsions vasculaires post

traumatiques (fistules artrio-veineuses, pseudo anvrysmes) a t tudie comme

facteur pronostic. Schurr et coll (93), sur 99 CT-scans analyss, relevaient une EPC

dans 32 cas. Sur ces 32 patients 19 taient oprs immdiatement et 13 bnficiaient

initialement dun TNO. 8 cas (61,5%) devaient cependant tre oprs secondairement.

Les auteurs concluaient quen prsence dEPC, un TNO avait 24 fois plus de chance

dchouer. Gavant et coll (94) sur 181 CT raliss trouvaient 46 patients (25%) avec

des anomalies vasculaires post-traumatiques. 38 (83%) de ces patients ont t oprs,

29 demble, 9 secondairement. Sur les 17 patients avec anomalies vasculaires enrls

dans un TNO, 8 (47%) ont en fin de compte bnfici dun TNO. Dans une autre tude

sur 150 CT-scans analyss, Federle et coll retrouvaient 28 cas avec EPC (18,7%)

desquels 26 (93%) furent oprs (95). Sur les 4 patients avec EPC traits initialement

conservativement, 2 ont t oprs. On relvera que 43% des patients sans EPC ont

tout de mme d tre oprs.

2.3.2. Langiographie : certains auteurs ont associ langiographie au CT-scan et

propos lembolisation en prsence dEPC ou danomalies vasculaires. Dans une

premire tude Sclafani et coll (96) soumettaient 36 patients une angiographie aprs

CT-scan. 18 cas sur 19 ne prsentant pas dEPC voluaient favorablement sans

embolisastion ; 1 patient avec saignement secondaire bnficiait dune embolisation de

lartre splnique. Les 17 patients emboliss en premire intention en raison dune

EPC avaient galement un dcours favorable. Dans chaque groupe 1 patient a d tre

opr, lun pour abcs splnique, lautre pour une plaie du diaphragme. Aucun de ces

patients na donc d tre oprs pour un saignement secondaire. Ltude concluait

quen labsence dEPC, un TNO avait toutes les chances de russir. En revanche la

prsence dEPC devait conduire un geste dhmostase. Ces rsultats furent confirms


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par la mme quipe dans un collectif portant sur 150 cas bilants par CT-scan suivi

dune angiographie dans 147 cas (97). Aucun des patients ayant un TNO sans EPC

langiographie na eu de saignement secondaire. 2 des 3 patients nayant pas eu

dangiographie initiale ont prsent une hmorragie secondaire avec EPC langiographie. Lhmostase fut obtenue avec succs par embolisation. Le 3

mepatient

a t opr et a bnfici dune splnorraphie. On a ainsi pour les patients non oprs,

un taux de conservation splnique de 97%. Toutefois ltude a t critique sur sa

mthodologie et ses conclusions sont considres par certains comme de la simple

spculation. En particulier faut-il vraiment soumettre tous les patients avec un trauma

splnique identifi au CT une angiographie ? Mentionnons ce propos un dtail

piquant : dans la premire tude cite, Sclafani rapportait que dans la plupart des cas,

langiographie de contrle aprs embolisation montrait toujours une EPC, laquelle

tait le critre ncessaire pour dcider demboliser (96)! Hagiwara et coll, dans une

tude similaire, embolisaient 15 patients qui prsentaient une EPC ou des anomalies

vasculaires (98). La procdure tait mene terme 13 fois, dans le temps moyen de 2

heures et 45 minutes. Ils admettaient par ailleurs quune partie de leurs patients avaient

probablement t soumis une embolisation inutile.

Langiographie avec embolisation nest dailleurs pas dnue de complication : dans la

2me

tude de Sclafani et coll on relve 2 dissections de lartre splnique, sans

rpercussion clinique, et une migration dans lartre poplite du matriel

dembolisation qui a heureusement pu tre retir par les techniques de radiologie

interventionnelle. En outre 3 patients emboliss ont d tre splnectomiss en raison

dun infarctus splnique avec sepsis (97). Une tude rcente a du reste montr quaprs

embolisastion proximale, 63 % des patients dveloppaient un infarctus splnique, le

plus souvent de petite taille, multiple et priphrique, alors quaprs embolisation

distale un infarctus splnique se retrouvait dans tous les cas, juste en aval du matriel

dembolisation, le plus souvent de grande taille (99). Ces infarctus nont toutefois

quune faible rpercussion clinique puisque sur 80 patients emboliss, 7 dveloppaient

une collection sous-capsulaire ou un niveau hydro-arique, dont 2 taient drains par

voie percutane et un splnectomis.


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Langiographie, de plus, nest pas infaillible. Shanmuganathan et coll. ont compar le

CT-scan et langiographie chez 78 malades (100). Dans 48 cas le CT-scan et

langiographie concordaient et ne montraient pas de lsions vasculaires. 26 fois le CT-

scan montrait des lsions emboliser mais langiographie ne confirmait le diagnosticque dans 16 cas. Dans 4 cas seule langiographie a permis de dceler des lsions

vasculaires. Enfin il y a eu 5 checs de TNO avec 4 cas dont les lsions vasculaires

navaient pas t diagnostiques par langiographie alors que le CT-scan en avait

dtect 2. Selon les auteurs, lusage combin du CT-scan et de langiographie slective

devrait optimiser les chances dun diagnostic prcoce et dun TNO quelque soit le

grade des lsions splniques chez les patients hmodynamiquement stables. Dans une

tude amricaine rcente, 8% des patients bnficiant dun TNO avec une

angiographie ngative devaient finalement tre oprs. La mme tude montrait que le

8% des patients emboliss en raison dune lsion vasculaire devaient galement tre

oprs (101). Dans notre collectif, les 6 patients avec EPC ont d tre oprs, 4

immdiatement et 2 en diffr. Il est relever que ces EPC ne se voient pas toujours

lors du premier examen tomodensitomtrique mais parfois seulement sur un CT de

contrle (93). Cette dcouverte tardive, mme si elle est peu frquente, pourrait

justifier ces CT de contrle, quand bien mme certains auteurs les jugent inutiles chez

les patients cliniquement stables puisquils ne changent pas le mode de traitement

(102-105). Savoir sil faut effectivement recourir demble lembolisation en cas

dEPC ou danomalies vasculaires na pas t prouv dans des tudes avec groupe

tmoin et lon peut penser quun certain nombre de ces patients emboliss auraient

volu tout aussi favorablement sans embolisation linstar de ce qui a t

prcdemment dcrit pour la splnorraphie. Lanalyse combine du score lsionnel et

de lEPC pourrait cependant permettre de mieux cibler les patients emboliser. En

effet la frquence dune EPC est proportionnelle au grade lsionnel

tomodensitomtrique. Au CT-scan, Omert et coll trouvaient 3,2% dEPC pour les

grades I-II, 11,8% pour les grades III et 26,3% pour les grades IV-V (106). Federle

retrouvait une EPC au CT-scan dans 0% des cas pour les grades 1 selon lAAST, 3,9%

pour les grades 2, 50% pour les grades 3, 36% pour les grades 4 et 87% pour les

grades 5 (95) alors que Sclafani et Shanmuganathan retrouvaient une EPC


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langiographie dans respectivement 11 et 8% pour les grades 1, 38 et 33% pour les

grades 2, 52 et 33% pour les grades 3, 70 et 50% pour les grades 4 et 100% pour les

grades 5 (97, 100). Langiographie offre donc une meilleure sensibilit. Dans notre

srie tous les patients oprs chez qui une EPC a t dcrite avaient galement unscore selon Resciniti gal ou suprieur 5. Lembolisation pourrait alors tre propose

de principe en premire intention dans ce sous-groupe. Cette hypothse demande

naturellement confirmation. Lanmie progressive et/ou laggravation des signes de

saignement (hmatome intra-parenchymateux en expansion, augmentation de

lhmopritoine) au CT-scan ou la sonographie pourraient reprsenter lindication

idale une angiographie avec embolisation chez le patient hmodynamiquement

stable trait conservativement. Pour les patients avec EPC non emboliss un CT-scan

de contrle parat alors amplement justifi.

2.4. TNO et transfusions sanguines

Le nombre des transfusions sanguines lors dun TNO a fait lobjet de nombreuses

discussions. Dans les dbuts du TNO pour traumatismes splniques ce nombre fut fix

initialement 4 concentrs rythrocytaires (CE) par la plupart des quipes (51, 54,

58), chiffre au-del duquel lchec du TNO devait tre accept. En 1987 Lucas et

Dellinger (107) avaient montr que les risques associs aux transfusions dpassaient

ceux de lasplnie, notamment en raison des hpatites et de leurs complications

cirrhotiques. Ils rapportaient un taux de dcs li aux hpatites post-transfusionnelles

de 0,14% par unit de sang transfuse, surpassant ainsi celui li aux OPSI. Suite cette

publication alarmante, le nombre de transfusions admis fut progressivement ramen

2 (1, 55, 56, 60, 66). Mme si ce risque transfusionnel est nettement rduit

aujourdhui, puisque le taux cumul de transmission de lhpatite B et C, de lHIV et

de lHTLV est de 1 sur 34.000 units de sang transfuss grce un meilleur dpistage

(108), laugmentation des infections post-opratoires aprs transfusions justifie

nanmoins de maintenir aussi bas que possible le nombre dunits de sang

administres. Les patients recevant plus de 2 CE aprs splnectomie ou splnorraphie

auraient ainsi 2 fois plus de chance de prsenter une infection post-opratoire (109).


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Comme le suggrent Velmahos et coll, ladministration dun seul concentr

rythrocytaire devrait tre la rgle dans le cadre dun TNO ; au-del le risque dchec

du TNO est nettement augment, particulirement en cas lsions splniques

importantes (92). Les rsultats de notre srie corroborent amplement ces donnes,puisque aucun des patients avec un TNO men terme na reu de transfusions.

2.5. TNO et laparoscopie

Certains auteurs ont propos la laparoscopie comme moyen diagnostic (110). Lintrt

de cette technique parat rsider principalement dans la rcupration du sang

intrapritonal afin de le redonner au patient, vitant ainsi les risques lis aux

transfusions (111, 112). A lheure actuelle la laparoscopie na pourtant quun rle

limit dans lvaluation des traumatismes ferms de labdomen (113).

2.6. TNO et pathologies associes

Les comorbidits doivent galement tre prises en considration dans le choix

thrapeutique. Les avantages et les inconvnients de chaque procd doivent tre bien

pess. Dans notre srie, 2 patients anticoaguls ont t oprs demble. Il tait ici plus

important de procder une splnectomie pour reprendre lanticoagulation aussi

rapidement que possible afin de ne pas mettre la sant voire la vie de ces patients en

danger. La patiente avec la cirrhose naurait pas d faire lobjet dun TNO, les troubles

de la crase condamnant fatalement une telle entreprise. Lembolisation angiographique

aurait cependant pu tre lalternative une opration haut risque.

2.7. Rsultats

La revue de la littrature (Tab 5) montre que le TNO est applicable en moyenne dans

45 % des cas. La grande diffrence entre les extrmes (27,5 versus 90 %) peut

sexpliquer par linhomognit des populations tudies dans les diverses tudes. Le

taux de russite moyen du TNO est de 87 % avec des extrmes de 80 97 %.


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Velmahos et coll, qui ont un taux dchec de 52 % pour le TNO, reprochent aux

auteurs avec de bons rsultats de navoir que peu de cas avec des lsions svres (87).

Cest l tout le problme de la slection de ces patients. Il est clair que vouloir inclure

tous les patients stables hmodynamiquement, indpendamment de leur scorelsionnel, expose un nombre dchecs plus important comme cela a bien t

dmontr par Savioz et coll (85). Le fait que 62 % de leurs checs ont t oprs moins

de 24 heures aprs ladmission peut faire douter du bien fond de lindication au TNO.

V.- Plan de prise en charge

La prise en charge des patients avec traumatisme splnique peut suivre le protocole

suivant (Tab 6).

Les patients avec une instabilit hmodynamique majeure ou ne rpondant pas au

remplissage seront conduits au bloc opratoire. En fonction de la gravit du

traumatisme splnique et des lsions associes, une splnectomie ou une chirurgieconservatrice seront ralises.

Les patients hmodynamiquement stables auront un bilan abdominal au moyen dun

CT-scan. Cet examen permettra dtablir un score lsionnel de la rate, de dtecter une

EPC et didentifier dventuelles lsions associes.

Les patients avec un score de Resciniti > 5 ou un score AAST de 5 devraient

bnficier dune exploration chirurgicale. Ceux avec un score de Resciniti 4 et 5 ou un

score AAST de 3 et 4 avec EPC devraient tre soumis une angiographie avec

embolisation si necessaire. Si cette manuvre choue, une laparotomie devient alors

indispendable. Si au contraire lhmostase est obtenue, le TNO pourra tre poursuivi.

Les patients avec un score de Resciniti de 4 et 5 ou un score AAST de 3 et 4 sans EPC

ou score infrieur avec ou sans EPC pourront faire lobjet dun TNO. Les patients avec

EPC devraient alors avoir un CT-scan de contrle. Si au cours de lobservation un

patient dveloppe une instabilit hmodynamique ou prsente des douleurs

abdominales brutales, il devra tre opr. Si lon note une baisse progressive de


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lhmatocrite, un hmatome splnique en expansion, un hmopritoine en

augmentation ou la ncessit de transfuser plus de 2 concentrs globulaires, une

angiographie avec embolisation devrait tre ralise. Si lembolisation namliore pas

la situation, alors lintervention devient ncessaire.Lapplication de cet algorithme devrait permettre de ne pas garder inutilement en

observation des patients haut risque dchec et de proposer une laparotomie ou une

angiographie au moment le plus opportun.

Il faut prciser que cette proposition de traitement dcoule dune analyse rtrospective

de la littrature et de ltude descriptive, elle aussi rtrospective, dune srie

dobservations, sans validation statistique. Elle reflte donc lopinion de son auteur et,

en termes de niveau de preuve scientifique, ces recommandations nont quun faible

niveau de preuve.

VI.- Conclusion

Le TNO est une forme de traitement applicable dans 27 69% des traumatismes

splniques, chez les patients hmodynamiquement stables. La probabilit de manquer

dautres lsions intra-abdominales est faible, le risque de rupture secondaire tardive

galement. Un ge suprieur 55 ans ne reprsente pas une contre-indication au TNO

et latteinte de ltat de conscience nest plus une indication premptoire la

laparotomie. Le CT-scan reste le meilleur moyen de dtecter les lsions splniques et

dventuelles lsions associes. Il permet aussi de classifier les lsions splniques et de

slectionner, selon leur gravit, les patients candidats un TNO ou un traitement

chirurgical. Un score lsionnel lev (Resciniti > 5, AAST 5) devrait tre une

indication une laparotomie mme chez les patients hmodynamiquement stables. En

plus du score lsionnel, la prsence dune EPC au CT-scan peut signifier une lsion

volutive. Dans ce cas, langiographie avec embolisation permettra certainement

damliorer les rsultats du TNO. Elle a galement un rle jouer dans les cas de

dperdition sanguine progressive ou de ncessit de transfuser plus de 2 units de sang


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aprs instauration dun TNO. Un examen tomodensitomtrique de contrle parat

indiqu pour les patients avec EPC sur le CT-scan initial qui nont pas eu

dangiographie immdiate. En cas dEPC persistante, une angiographie devrait alors

tre ralise. En suivant ces critres, le TNO pourrait tre men terme dans au moins90 95% des cas. Notre srie se solde par un taux dchec de 20% mais si lon exclut

dans ce groupe la patiente cirrhotique, qui reprsentait une mauvaise indication au

TNO, et si lon admet que les deux patients avec un score de Resciniti 5 avec EPC

auraient bnfici dune angiographie, notre taux dchec aurait t de 11,5%.

On se rappellera enfin, que tout systme a ses failles et que chaque patient nentre pas

forcment dans un cadre prdfini. La dcision thrapeutique devra en fin de compte

tre adapte aux conditions particulires du patient et, ne loublions pas, aux

comptences et aux moyens dont dispose lquipe chirurgicale.


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VII.- Annexes

Tableau 1.- Classification tomodensitomtrique des lsions splnique selon Resciniti

Les observations douteuses reoivent 0,5 point

Parenchyme splnique 0 = intact

1 = lacration (perte de substance linaire)

2 = fracture (perte de substance large, irrgulire

3 = fragmentCapsule splnique 0 = intacte

1 = prsence de liquide prisplnique

Liquide abdominal 0 = aucun

1 = tout liquide intra-abdominal except le liquide prisplnique

Liquide pelvien 0 = aucun

1 = tout liquide pelvien intrapritonal

Total Somme des scores parenchymateux, capsulaires et liquidien


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Tableau 2.- Classification des lsions splniques selon lAAST

Classe 1 hmatome sous-capsulaire ne croissant pas < 10% de la surface

lacration capsulaire ne saignant pas et pntrant le parenchyme < 1cm

Classe 2 hmatome sous-capsulaire ne croissant pas 10-50% de la surface

hmatome sous-capsulaire ne croissant pas < 2 cm de diamtre

dchirure splnique, hmorragique ou lacration parenchymateuse 1-3

cm de profondeur sans atteinte des vaisseaux trabculaires

Classe 3 Hmatome sous-capsulaire croissant ou intraparenchymateux

hmatome sous-capsulaire hmorragique ou sous-capsulaire > 50% de

la surface

hmatome intraparenchymateux > 2 cm de diamtre

lacration parenchymateuse > 3 cm ou touchant les vx trabculaires

Classe 4 hmatome intraparenchymateux rompu avec saignement actif

lacration touchant les vx segmentaires ou hilaires produisant une

dvascularisation majeure (>25% du volume splnique)

Classe 5 rate compltement fragmente ou avulse

lacration hilaire qui dvascularise toute la rate


32/53

31

Figure 1. Reprsentation dun traumatisme splnique grade 1 selon AAST


33/53

32

Figure 2. Reprsentation dun traumatisme splnique grade 2 selon lAAST


34/53

33



35/53

34



36/53

35



37/53

36

Tableau 3. Donnes dmographiques des patients non oprs


38/53

37

Tableau 4. Donnes dmographiques des patients oprs


39/53

38

Tab 5. Tableau synoptique sur la frquence des TNO des traumas splniques et le taux de russite

Rfrences Traumatismes TOP TNO TNOr TNO

splniques n (%) n (%) n (%) n (%)

Hagiwara (98) 31 3 (10%) 28 (90%) 26 (93%) 2 (7%)

Schurr (93) 309 220 (71%) 89 (29%) 77 (86,5%) 12 (13,5%)

Smith (55) 166 88 (53%) 78 (47%) 76 (97,5%) 2 (2,5%)

Powell (61) 293 173 (59%) 120 (41%) 100 (83%) 20 (17%)

Gavant (94) 263 191 (72,5%) 72 (27,5%) 61 (85%) 11 (15%)

Clancy (69) 1059 617 (58%) 442 (42%) ? ?

Wasvary (60) 40 14 (34%) 26 (66%) 22 (85%) 4 (15%)

Pachter (56) 147 51 (35%) 96 (65%) 94 (97,9%) 2 (2,1%)

Froment (91) 62 40 (64,5%) 22 (35,5%) 19 (86%) 3 (14%)

Federle (95) 270 170 ( 63%) 100 (37%) 85 (85%) 15 (15%)

Shanmuganathan (100) 195 117 (60%) 78 (40%) 73 (93,5%) 5 (6,5%)

Velmahos (92) 105 52 (49,5%) 53 (50,5%) 24 (45%) 29 (55%)

Myers (73) 233 73 (31%) 160 (69%) 151 (94%) 9 (6%)

Froment 60 24 (40%) 36 (60%) 29 (80,5%) 7 (19,5%)

TOTAL 3233 1833 (56,7%) 1400 (43,3%) 837 (87,4%) 121 (12,6%)

TOP = traitement opratoire, TNO = traitement non-opratoire, TNOr = TNO russi, TNO = chec de TNO


40/53

39

Tab 6. Algorithme pour la prise en charge des

Traumatismes splniques ferms

Instabilit hmodynamique stabilit hmodynamique avec stabilit hmodynamique avec stabilit hmodynamique avec

autres indications chirurgicales ou score de Resciniti 4-5 avec EPC ou score de Resciniti 4-5 sans EPC

score de Resciniti 5,5-6 ou score AAST 3-4 avec EPC ou 3 +/- EPC ouscore AAST 5 score AAST 3-4 sans EPC

ou 2 +/- EPC

ANGIOGRAPHIE +/- succs OBSERVATION

EMBOLISATION

chec stable mais stable, sans signes ou

chute progressive de lhmatocrite symptmes de saignementhmatome splnique en expansion

augmentation de lhmopritoine

> de 2 transfusions sanguines

OPERATION instable hmodynamiquement

douleurs abdominales brutales

AAST = American Association for Surgery of Trauma, EPC = extravasation de produit de contraste


41/53

40

Fig 6. Types de traitements appliqus au cours des ans

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Annes

Patients

TNOr

TNO

TOP

TNOr : traitement non opratoire russi, TNO : chec de traitement non opratoire, TOP : traitement opratoire


42/53

41

Fig 7. Relation entre le nombre de transfusions et le type de traitement

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 4 5 6 >6

Transfusion

Patients

TNOr

TNO

TOP

TNOr : traitement non opratoire russi, TNO chec de traitement non opratoire, TOP : traitement opratoire


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42

Fig 8. Corrlation entre le score lsionnel et le mode de traitement

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6

Score de Resciniti

Patients

TNOr

TNO

TOP

TNOr : traitement non opratoire russi, TNO : chec de traitement non opratoire, TOP : traitement opratoire


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43

Fig 9. Relation entre le type de traitement et les lsions associes

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TNOr TNO TOP

Lsions associes

Patients

Sans

Avec


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