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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 100 (2014) 70–79

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ScienceDirect 

www.sciencedirect.com

Spécial Vol. 100

Le clou gamma dans le traitement à foyer fermé des fracturestrochantériennes. Résultats et indications à propos d’unesérie de 121cas,

Gamma nail in the treatment of closed trochanteric fractures. Results and

indications of 121 cases

I. Kempf ∗, A. Grosse , G. Taglang , E. FavreulCentrede traumatologie et d’orthopédie, 67400 Illkirch-Grafenstaden, France

i n f o a r t i c l e

Mots clés :

FémurFracture perthrochanterienneClougamma

r é s u m é

Le clou Gamma, représente le dernier perfectionnement du traitement des fractures trochantériennesselon les principes de l’enclouagecentro-médullaire et du foyer fermé. Il s’inspire à la fois du clou en Y deKüntscher et duclou verrouillé.Une première série de 121patientsopérésde 1988à1990 et suivis jusqu’àconsolidation a été étudiée (âge moyen 75ans, terrain déficient, prédominance de fractures instables).La réduction préopératoire était anatomique dans 72 % des cas, la qualité de l’ostéosynthèse bonne dans66% des cas, acceptable dans 27% des cas. Les complications peropératoires se sont résumées à 9 refendssans conséquences. 83,4% des patients ont été mis en charge dès la première semaine. Une infectionprofonde a guéri. Le taux de décès a été de 12,3% à trois mois. Sept cals vicieux en varus, 3 en valgus,2 en rotation externe et 1 en rotation interne ont été notés. Il n’y a pas eu de pseudarthrose sur fracturerécente. Dans 6cas, il s’est produit un balayage de la tête par la vis, avec effraction du matériel. Le clouGamma n’échappe pas aux critiques faites à toutes les méthodes de traitement chirurgical des fractures

trochantériennes. Il présente néanmoins l’avantage du foyer fermé et, par rapport à l’enclouage selonEnder, l’absence de douleurs au niveau du genou etla mise en charge systématique quel que soit le typede fracture.

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.

Les fractures trochantériennesreprésententen Occidentunpro-blème de sociétéaux incidences humaines socialeset économiquesconsidérables qui ne cessera de s’amplifier en raison du vieillisse-ment de la population, la fréquence de ces fractures croissant avecl’âge.

Il suffit de rappeler que la projection des courbes de tendancefait prévoir un doublement du nombre des cas entre 1980et l’an2000 (Thomine [15]).

Certes les méthodes de traitement, dont l’objectif est toujoursle lever et la mise en charge précoce, pour améliorer le pronostic

DOI de l’article original: http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.12.013. Mémoire original. Ne pas utiliser, pour citation, la référence actuelle de cet

article, mais celle de l’article original paru dans larevue dans sa version  princeps :Kempf I, Grosse A, Taglang G, Favreul E. [Gamma nail in the treatment of closedtrochanteric fractures. Results and indicationsof 121cases].Rev ChirOrthop Repa-ratrice ApparMot 1993;79(1):29–40. Unetraductionanglaisede cetarticleest égalementdisponible: DOIci-dessus.∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : rcot@sofcot.fr (I. Kempf).

vital, ont beaucoup progressé tant dans les méthodes à foyerouvert: lames et vis-plaques, que dans celles à foyer fermé : Enderà verrouillage coulissant.

Parallèlement, des mesures de prévention : alimentation phos-phocalcique équilibrée, administration quotidienne et prolongéedecalcium,devitamineDetchezlafemmed’estrogènes, devraient,à long terme,porter leurs fruits. Des recherches en vue d’améliorerles procédés d’ostéosynthèse existants n’en restent pas moinsnécessaires. Le clou Gamma représente un desderniers perfection-nements des implants destinés au traitement de ces fractures.

Il s’agit d’un moyen de synthèse endomédullaire à foyer fermédes fractures de la région trochantérienne.

Il se situe dans la filiation des procédés imaginés par Küntscher[10] qui avait proposé un mode de fixation introduit soit par lemassif trochantérien(c’était le clou en Y dont dérive directement leclou Gamma)soit à distance parla régionmétaphysaire inférieure :c’était le clou trochantérien dont s’inspira plus particulièrementEnder et à un moindre degré Letzius et Simon-Weidner [2].

L’enclouage d’Ender et al. [2,6] d’origine connut une grandevogue dans les années 1970, mais montra très rapidement ses

1877-0517/$ – seefrontmatter © 2014 Publié par Elsevier MassonSAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.12.015

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limnites: nombre important de descentes de clous, 25à 30% descas, agressifs pour la région du genou et nécessitant chez 20%des patients une reprise chirurgicale, nombre élevé de cals vicieuxen rotation externe et varus, perforations céphaliques, écaillesosseuses ou fractures au point d’introduction, etc.

L’améliorationproposéeparKempfetBitar [7,8] sousformed’unverrouillage coulissant supprima les descentes de clous et les réin-terventions,réduisantsubstantiellementle nombreet l’importancedes cals vicieux ainsi que les perforations céphaliques. Elle n’engarda pas moins des insuffisances:

•  gêne et douleurs prolongées au niveau du genou ;•  montage insuffisamment fiable pour permettre la mise en

charge précoce des fractures les plus complexes: les types6 intertrochantériennes et les types 7 sous-trochantériennesreprésentaient des indications limites, les types 8 trochantéro-diaphysaires étaient soit des contre-indications soit imposaientune extension continue de 4 à 6 semaines;

• enfin la méthode était de réalisation difficile chez le jeuneen raison de la densité du tissu spongieux, dans les fracturescervico-trochantériennes et dans les fractures sur hanche ayantun morphotype en coxa-vara.

1. Matériel etméthodes

1.1. L’Implant: la technique opératoire

Toutes ces raisons nous incitèrent à développer un nouveaumode d’ostéosynthèse tout en conservant le principe du foyerfermé et du verrouillage [3].

Nous nous sommes inspirés du clou en Y de Küntscher (Fig. 1)en raison de son bon principe mécanique mais dont la techniqued’introduction était laborieuse et la construction encore sommaireavec une tendance pour le mince clou endomédullaireà glisser soitvers le haut soit vers le bas.

Nous avons eu l’idée d’inverser la construction mécanique du

clou en Y tout en gardant son principe.Le clou Gamma (Fig. 2) se compose d’un volumineux clou intra-médullaire incurvé envalgus, évasévers lehaut enentonnoir,munid’un gros orifice proximal permettant le passage d’une longue vis

Fig. 1. Le clouen Y de Kantscher.

Fig. 2. Le clou Gamma.

cervicaleet dedeux petitsorifices transversauxpourle verrouillagedistal.

Laviscervicalepeut coulisserdans le clou, cette particularitéestà nos yeux très importantecar elle permet au montage de « suivre »

le tassement du foyer de fracture et d’éviter la perforation cépha-lique.

Il existe différents diamètres, angulations et longueurs de viscervicales, la longueur standard du clou est de 20cm.

Des clous Gamma longs sont disponibles pour certains typesde fractures sous-trochantériennes et trochantéro-diaphysaires(Fig. 3).

Une instrumentation ancillaire permet une réalisation bienréglée des différents temps opératoires.Nous avons minutieusement décrit la technique opératoire [9].

En voici les temps essentiels :

•  la réduction sur table orthopédique doit être la plus parfaitepossible avant de débuter l’intervention dont la planification(choix des longueurs, du diamètre, de l’angulation, appréciationde l’antéversion) aura été faite sur des clichés de réduction. Lepoint d’introduction du guide puis du clou doit se trouver ausommet du grand trochanter ;

•   il faut aléser jusqu’à 2mm au-dessus du diamètre du clou afin depermettre sa mise en place à la main sans utiliser de marteau;

• la vis cervicale doit être placée de face en position inférieure au

contact de la corticale interne du col du fémur et bien au milieudu col sur l’incidence de profil. Elle doit pénétrer jusqu’à 1 cm del’interligne (Fig. 4).

Aucunecontentioncomplémentairen’estnécessaire. La mise aufauteuil est aisée sans douleur au niveau du genou.

Leleverprécocesansconsignederestrictiondelamiseenchargeest autorisé quel que soit le type de fracture avec l’aide de deuxcannes, d’une tierce personne ou d’un déambulateur.

1.2. Matériel d’étude

Du30mars1988au29novembre1990,236clousfurentimplan-

tés, les résultats de 121patients ont pu être analysés.

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Fig. 3. a : fracture sous-trochantérienne type8de Ender avecfragmentproximal en flexion irréductible; b : enclouagesur uneréductiontrès imparfaiteau clouGamma long;c : résultat final.

Le critère d’inclusion dans cette statistique était un suivi mini-mum de trois mois associé à un dossier clinique et radiologiquecomplet.

Ce délai, à première vue insuffisant, nous est imposé par lescaractéristiquesdecespatientsatteintsdefracturetrochantériennedemoyenned’âgeélevéequ’ilestimpossibledesuivreaulongcours

et qui, pour la plupart, ne reviennent plus consulter dès lors que lafracture est consolidée, soit dès la fin du 3e mois.Par ailleurs, nous nous sommes heurtés à des difficultés crois-

santespourles convocationsdontles caissesneveulentplus couvrirles frais.

Toutes ces raisons expliquent le grand nombre de dossiersinexploitables. Malgré ces difficultés la population observée restereprésentative de l’ensemble de nosopérés en cequiconcerne l’âgeet le type fracturaire. Il s’agissait de 88femmes et de 33hommes.L’âge moyen était de 66ans pour les hommes et de 78ans pour lesfemmes, avec des extrêmes de 21à 99ans.

Le terrain était fréquemment déficient. Selon la répartitionde l’ostéoporose (critères de Singh [14]), nous avons retrouvé:31patients de grade 6 (pas d’ostéoporose), 48de grade 5et 4, 33de

grade 3 et 2 et 9de grade 1 (ostéoporose majeure). Selon le risque

anesthésique (classification ASA de 1à 5pour un risque croissant),nous avons retrouvé: 6patients de classe 1, 13de classe 2, 61declasse 3,35 de classe4 et 7de classe5.

L’état fonctionnel préopératoire montrait une assez faible pro-portion de patients utilisant une ou deux cannes (23 %) mais 45%des patients avaient déjà un périmètre de marche limité.

1.3. La fracture

Elle siégeait 51fois à droite, 70fois à gauche.Toutes étaient d’origine traumatique le plus souvent à la suite

d’une chute banale. On retrouvait en outre: 15traumatismesviolents, 3 fractures pathologiques, 3 reprises d’autres techniquesd’ostéosynthèse, 1 reprise pour pseudarthrose sur un enclouaged’Ender.

La répartition selon le type fracturaire (selon Ender [Fig. 5a],selon Evans [Fig. 5b]) montrait une prédominance des fracturesinstables car nous réalisons encore dans les fractures stables (type1 surtout et éventuellement dans le type 4) des enclouages selon

Ender [2,6].

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Fig. 4. a: fracture pertrochantérienne avec pénétration en coxa-vara type 4deEnder; b: l’ostéosynthèse: position correcte de la vis cervicale; c : consolidationavec coulissage de la vis cervicale.

1.4. L’intervention

Le délai moyen de réalisation de l’intervention a été parrapportà la date de l’accident de 27heures (extrêmes de 4 à 120heures),et par rapport à la date d’admission de 20heures (extrêmes de 7à96heures).

Seul un état médical particulièrement précaire a pu faire retar-der l’intervention, le moment optimum pour opérer se situant lelendemain de l’admission. La fracture trochantérienne peut doncêtre considérée comme une urgence différée.

2. Résultats

 2.1. Peropératoires

 2.1.1. Durée de l’interventionLa durée moyenne de l’acte opératoire «peau à peau » a été de

41min (extrêmes 10à 140 min). L’intervention est donc brève.La durée moyenne de l’anesthésie qui n’a pu être chiffrée

de fac on fiable que pour l’anesthésie générale de l’intubation àl’extubation a été de 130min (extrêmes 70à 240min).

Préparation, installation sur table, réduction, contrôle scopiqueet graphique,planification, contrôle radiopostopératoire sur table,mise au lit ont expliqué cette durée réelle plus longue.

L’intervention eut lieu 96 fois sous rachi-anesthésie, 25 fois sous

anesthésie générale.

Fig. 5. a: classification selon Ender: Type 1: pertrochantérienne simple – Type2 : pertrochantérienne complexe avec arrachement du petit trochanter – Type 3:associe au précédent une ascension diaphysaire – Types 4et 5en coxa-vara avecpénétration – Type 6à trait intertrochantérien– Type 7à trait sous trochantérien –Type 8 : diaphyso-trochantérienne; b : classification selonEvans.

 2.1.2. RéductionLaqualitédelaréductionaétéjugéesurlesdocumentsradiogra-

phiques quenous utilisonspour la planificationprenant en comptel’anglecervicodiaphysaire,l’antéversionducolsurleclichédeprofilenfin la mesure du diastasis maximal au niveau du trait de fractureprincipal de face comme de profil.

Nous avons appelé anatomiques les réductions restituant unangle cervicodiaphysaireet uneantéversion identiqueau côté sain,le diastasis fracturaire maximal ne dépassant pas 5mm (agrandis-sement radiologique compris). Quatre-vingt-huit cas répondaientà ces critères (72%).

Par réductionacceptable nous entendons lesdéfauts d’axe infé-rieur à 5de face et 10pour l’antéversion, le diastasis fracturaire nedevant pasdépasser 10mm.Nousen avons démontré 25cas (20%).

Les autres réductions ont été qualifiées de mauvaises (8cas soit1,7%).

La durée de l’irradiation due à l’utilisation de la scopie a étéfaible, en moyenne 84secondes.

 2.1.3. Implants utilisés

Les clous de diamètre 12, avec une angulation de 130, dont lalongueur de vis cervicale est de 100mm ont été les plus utilisés.Ledispositifaétéverrouillédans104cas,considérantquetoutes

les fractures instables (avec comminution médiale) devaient êtreverrouillées.

 2.1.4. Qualité de l’ostéosynthèseDivers paramètres ont pu être étudiés.Le point d’entrée du clou a été 86fois idéal, trop interne 7 fois,

trop externe 19fois, trop postérieur 7 fois, aucun n’a été trop anté-rieur.

Nous avons mesurésur le cliché postopératoire le diastasisfrac-turaire au niveau du trait de fracture principal il a été sur le clichéde face mesuré en moyenne à 4,7mm (dont 11fois supérieure à

10mm) et de profil à 5mm (dont 16fois supérieur à 10mm).

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Fig. 6. Position de la viscervicale dans la tête.

La distance séparant le sommet de la vis et la corticale interne

dela têtesurle clichéde facea été enmoyennemesuréeà 10,4mm(extrêmes de 2à 27mm).Le débord externe moyen de la vis cervicale a été de 14,6mm

(extrême de 3à 28mm).La qualité de la prise de la vis cervicale dans la tête a été jugée

bonne 86fois, mauvaise 10fois.Dans 6cas (4,9%) il y a eu lors de l’introduction du clou une

modification de la réduction initiale. Une fois dans le sens d’unevalgisation, 1 fois dans le sens d’une varisation et 4 fois avec dis-traction mais dans ces cas le contact a toujours été retrouvé aprèsla mise en charge.

Nous avons étudié la position de la vis cervicale dans la tête(Fig.6) considérant quela meilleurepositionétait inférieure de faceet médiane de profil venant soutenir les travées de compressionprimaires.

Au total, nous avons qualifié 80montages comme bons (66%),33comme acceptables (27%), 8 mauvais (6,6 %).

 2.1.5. Complications peropératoiresNous avons observé 9 refends métaphysaires supérieurs (7,4%)

survenus lors de l’introduction du clou, soit créés de toute piècesoit aggravant une fissure préexistante (Fig. 7). Ils n’ont jamais eude conséquences fonctionnelles ni retardé la mise en charge.

Six difficultés concernant le verrouillage inférieur ont éténotées : deux montages n’ont pu être verrouillés (mèche cassée eterreur de visée des deux vis), un mauvais verrouillage a conduit àla mise en place différée de vis à expansion qui a entraîné une frac-ture diaphysaire peropératoire fixée alors par une plaque et qui aconsolidé. Enfin trois fois le verrouillage n’a été réalisé que par une

vis en raison d’erreur de visée.Les refends, fissures, fractures métaphyso-diaphysaires, repré-

sentent un réel danger. Elles doivent être évitées grâce àl’hyperalésageetàlamiseenplaceduclouàlamainsansutilisationdu marteau.

Il faut également attirer l’attention sur les difficultés plusgrandes du verrouillage dues à l’importance des masses muscu-laires à ce niveau.

 2.2. L’évolution postopératoire

 2.2.1. Les pertes sanguinesSeul est à notredisposition le chiffre des pertes sanguines post-

opératoires recueillies dans les drains aspiratifs. Elles ont été en

moyenne de 166cm3

(extrêmes 10à 700cm3

).

La transfusion de sang en per- et/ou postopératoire s’est avéréenécessaire dans 44cas (36,3%), 2 culots en moyenne.

L’enclouage par clou Gamma a donc été modérément hémorra-gique.

 2.2.2. Délai de mise en chargePar appui précoce complet nous entendons la station debout

et la mise en charge durant la marche sans consignes d’esquivede l’appui avec l’aide de 2 cannes et/ou d’une tierce personne oud’un déambulateur. Dans ces conditions: 83,4% des patients ontété mis en charge précocement durant la première semaine sansconsidération du type de fracture.

 2.2.3. Les complications postopératoires précoces

 2.2.3.1. Locales. Nous avons observé 6hématomes, un seul a dûêtre évacué chirurgicalement.

Parmi les3 infectionssuperficielles (dont1 désunionpartielle dela cicatrice), aucune n’adû être reprise chirurgicalement : elles onttoutes guéri par pansements et cicatrisation dirigée. Une infectionprofonde a nécessité la mise en place de billes à la Gentalline sansablation du matériel.

 2.2.3.2. Générales. Huitdécèssont survenusde fac onprécoceavantle 15e jour.

Les 11complications broncho-pulmonaires ont souvent étégraves (7peuvent être considérées comme étant à l’origine dudécès).

Trois phlébitesontpu être authentifiées (86,7% despatients ontrec u une prévention thromboembolique), aucune embolie pulmo-naire n’a été déplorée.

 2.2.4. Sortie de l’hôpitalLa destination à la sortie de notre établissement qui reflète en

partie les possibilités fonctionnelles des patients était la suivante :49% ont pu retourner au domicile, 24% ont été transférés en mai-son de retraite, 24% en centre de rééducation et 3% en hôpitalsecondaire.

 2.3. Résultats à 3mois

 2.3.1. Délai de consolidation

Il a été de 2,7 mois en moyenne et donc identique à toutes lesautres méthodes.

Onze fois la consolidation a été supérieure à 3 mois, le plus sou-vent pour des fractures trochantéro-diaphysaires complexes.

Nous avons noté une pseudarthrose, mais il s’agissait d’un casparticulier : reprise d’une pseudarthrose sur Ender, que le clouGamma n’a pas guéri et qui a finalement bénéficié d’une prothèse.

 2.3.2. Complications généralesNous comptabilisons, y compris les décès précoces, 15décès à

3 mois soit 12,3%.À cette date on retrouvait 3patients grabataires.

 2.3.3. Complications locales

 2.3.3.1. Liées au matériel. Nous n’avons pas observé de défaillancedu matériel, aucune rupture de clou, ni flambement ni rupturedes vis de verrouillage. Un cas de désenclavement des vis de ver-rouillageaétéobservé,ils’agissaitdevistropcourtesprenantmallacorticale interne d’un os très porotique qui ont dû être remplacéespar des vis à expansion.

 2.3.3.2. Les déplacements secondaires. Sept fractures ont consolidéavec un déplacement secondaire en varus supérieur à 100 (5,7%)ainsi que 3valgus supérieur à 100 mais qui toutes trois étaient

réduites en valgus.

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Fig. 7. a : fracture pertrochantériennetype 2de Ender; b: clichés de réduction; c : fracture additionnelle après enclouage, bien controléepar le clou Gamma.

Deux cas particuliers ont été observés: une consolidation avecrotationde la tête(fracture basicervicale) etuneconsolidation aveceffet demédialisation dufémurparreculexcessifde laviscervicale.

Enfin, nous avons noté 2consolidations en rotation externesupérieur à 10et 1en rotation interne supérieure à 10.

Six effractions du matériel au niveau céphalique (4,9%) sont àdéplorer,survenant pour laplupart après le2e moispostopératoire,2 fois la vis cervicale était manifestement trop courte et 4 fois mal

positionnée dans la tête, la position la plus néfaste étant une visau niveau du quadrant supérieur de face et au niveau du quadrantpostérieur de profil (Fig. 8).

Nous n’avons pas retrouvé de nécrose de la tête mais le recul estinsuffisant.

 2.3.4. Résultat fonctionnel à 3mois

Nous avons apprécié le résultat fonctionnel sur les aides néces-saires à la marche.

À cettedate 49% despatients se trouvaient déjà à leur domicile.33 (27,2%) patients marchaient sans cannes, 27 (22,3%) avec unecanne,31(25,6%)avecdeuxcannes,6(4,9%)avecundéambulateur,4 (3,3%) ne marchaient plus (lit-fauteuil).

Les trois patients initialementgrabataires sont décédés avant la

fin du troisième mois.

3. Discussion

Il est très difficile avec des études rétrospectives faites en dif-férents endroits, sur des matériels d’étude et selon des critèresvariés, de comparer des séries. Nous ne disposons pas encored’études prospectives et randomisées qui permettront d’apprécierobjectivement les avantages et les inconvénients des différentesméthodes.

Nous avons néanmoins comparé notre nouvelle méthode avecles deux procédés les plus utilisés actuellement ou dans un passérécent: les vis-plaques à compression (DHS et THS) et l’enclouagede Ender avec verrouillage coulissant que nous employons égale-ment.

La durée de l’opération «peau à peau » moyenne est pour laDHS de 77min (Penot [13]), de 55min en moyenne pour l’Enderverrouillé (Harper et Walsch [4],  Jensen et al. [5], Müller [12])et de 45mm pour la TSH (Langlais et al. [11]) contre 41minpour le Gamma qui montre ici l’avantage des techniques à foyerfermé.

Néanmoins, compte tenu des progrès actuels de l’anesthésie, larapidité de l’intervention, qui reste certes un atout pour le patient,ne doit plus être considérée comme un critère essentiel et déter-

minant.

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Fig. 8. a : fracture pertrochantérienne type 2de Ender; b: clou Gamma en place avec une vis céphaliquetropcourte; c: effraction à deux mois postopératoire; d: mise enplace d’une visplus longue après nouvelle réduction, cliché à consolidation montrant un cal exubérant.

La perte sanguine est plus délicate à apprécier car peu de sériesen font mention.

Une étude prospective et randomisée faite par Cobelli et Sad-ler [1] montre une différence significative en faveur du Ender par

rapport à la DHS.L’étuderétrospective de Penot[13] montreune différencesigni-ficative en faveur du clou Gamma (148mL) par rapport à la DHS(522mL) pour la perte sanguine et pour le nombre de culotstransfusés (0,95 contre 1,82). D’après B. Müller [12] 78% des casd’enclouage selon Ender n’ont pas nécessité de transfusion.

Nous avons pu préciser dans notre série où 35% des patientsont été transfusés la quantité de sang présente dans les drainsaspiratifs: elle était de 219cm3 en cas de transfusion et de114cm3 pourlespatientsnontransfusés,lapertemoyenneétantde166mL.

Les méthodes d’ostéosynthèse à foyer fermé permettent doncune économie sanguine appréciable.

La qualité de la réduction (pré- ou peropératoire) a été jugée

parfaite ou presque parfaite dans 78% des cas pour la DHS (Penot

[13]) anatomique ou en légère valgisation volontaire pour 88% desEnder(Müller [12]), anatomiquepour72%desclousGammaauquelpeuvent s’ajouter 20% de réductions acceptables.

Onaffirmevolontiersqueseullefoyerouvertpermetuneréduc-

tion précise de la fracture. Cette affirmation est contredite parl’expérience de tous ceux qui pratiquent la réduction sur tableet savent qu’il est parfaitement possible d’obtenir une réductionanatomique ou pour le moins largement suffisante.

Nos chiffres confirment que la qualité de la réduction est assezproche dans les méthodes à foyer ouvert et fermé.

Seuls certains types de fractures peuvent poser des problèmes:

•  les fractures pertrochantériennes complexes (Ender type 2) avecarrachement du massif du petit trochanter, mais la repositionexactede celui-cin’est à notreavis pasindispensable caril conso-lide toujours même lorsqu’il est très déplacé en dedans;

• certaines fractures de type 7ou plus fréquemment lestrochantéro-diaphysaires (type 8) où nous avons rencontré

deux situations différentes ;

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Fig. 9. a : fracture trochantéro-diaphysaire de type 8 (clichés de profil)oblique en baset en arrière ; b: réduction facile; c : ostéosynthèse par un clou Gamma long.

•   les fractures obliques en bas et en arrière sur le cliché de profil(Fig. 9, flèche) où même en cas de déplacement important nousavonstoujourspu obteniruneexcellenteréductionà foyerfermé;

•  les fractures obliques en bas et en avant souvent moins longueque les précédentes avec déplacement en flexion-abduction dufragment proximal et chute en arrière du fragment distal. Ici leproblème est très réel: la réduction par manœuvres externes estimparfaite ou ne se maintient pas même en utilisant un contreappui externe (Fig.10), le résultat opératoireest critiquable. Nousnous en sommes contentés au début de notre expérience car le

résultat final après consolidation est en règle acceptable, maisnous préconisons maintenant l’abord du foyer afin de parfaire laréductionsansemployer de moyend’ostéosynthèse complémen-taire.

 3.1.1.1. La qualité de l’ostéosynthèse

Pour la DHS, les séries étudiées [12,13] retrouvent de 10à 39%d’implants présentant des défauts de positionnement.

Dans notre série 59,7% des implants étaient parfaitement posi-tionnés (rasant la corticale inférieure du col), ce chiffre faibles’explique par le fait qu’au début de notre expérience nous posi-tionnions la vis au milieu du col, sur l’ensemble de nos implantsmal centrénous retrouvons 7 de nos13complications mécaniques.

Au vu de ces chiffres il faut s’élever contre l’opinion trop répan-due de la soi-disant facilité des ostéosynthèses à foyer ferméqui toléreraient l’à peu près. Le foyer fermé a d’autres exigencesque le foyer ouvert mais demande autant de rigueur et de pré-cision qui ne s’improvisent pas et requièrent entraînement etexpérience.

Il a fallu compléter l’ostéosynthèse de la DHS par des vis,plaques, cercles broches supplémentaires, par des greffes spon-gieusesouducimentdans9à20%descas [12][13]cequin’ajamaisété nécessaire dans les deux méthodes à foyer fermé. Il faut néan-moins souligner qu’il s’agit de deux conceptions thérapeutiquesdifférentes: les défenseurs du foyerouvert se fixant comme objec-tif la réduction précise de tous les déplacements, les tenants dufoyer fermé et de nombreuses écoles francaises ne recherchant pas

systématiquement l’ostéosynthèse anatomique.

Le délai d’appui total est un critère difficile à comparer puisquedans les études concernant les vis-plaques et les Ender, il est fonc-tion du nombre de fractures instables.

Pour la DHS Müller [12] trouve que 36% des patients sonten appui total à la fin de la première semaine, bien que63% des 60cas étudiés soient considérés comme des fracturesstables.

Pour Penot [13] l’appui complet a été réalisé en postopératoirepour 76% des patients opérés avec une DHS (59% de fracturesstables) contre 85% des patients opérés avec un clou Gamma (69 %

de fractures stables).Quatre-vingts pour cent des patients opérés avec la THS (Lan-

glais [11]) étaient mis en charge avant le 10e jour. Ces chiffres sontde90%pourl’enclouagedeEnder [12] avantlafindela1re semaine,et 83,4% (avant la fin de la lre semaine) pour le clou Gamma. Rap-pelons que notre série comporte un nombre plus important defractures instables (69%).

C’est un des point forts incontestables de ce mode de traite-ment qui ne tient pas compte du degré d’instabilité de la fracturepour la reprise de l’appui. Cetavantage le rend supérieurauxautresméthodes ouvertes ou fermées y compris l’enclouage d’Ender quidonnait déjà un plus dans ce domaine.

Nous trouvons une différence assez nette en faveur du foyerfermé pour le nombre d’infection tant superficielle que profonde.

Pour le clou Gamma et l’enclouage selon Ender [12] nous en avonsretrouvé 2,4% ; notonsde plus quenotre unique infectionprofondea guéri sans problème alors qu’une infection de la région trochan-térienne après une ostéosynthèse à foyer ouvert est en règle unecatastrophe.

Pour laDHS, les tauxvarient entre 0,8 et16,9% (Cobelli et Sadler[1], Jensen et al. [5], Penot [13]).

Pour la mortalité à 3mois il semblerait exister un certain avan-tage pour le Gamma: 12,3% par rapport aux 15% des DHS [13],au 20% des THS [11] et 18cas soit 20,4% des 88Ender [12], maiscomme les périodes d’études des trois séries ne sont pas toutesidentiquesceschiffres doivent êtreinterprétésavec circonspection.

La série comparative rétrospectivede Penot [13] ne montre pasde différencesignificative pour le taux de complication mécanique

entre la DHS et le Gamma (6,2%/8,9%).

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Fig. 10. a : fracture trochantéro-diaphysaire de type 8 (clichés de profil) oblique en bas et en avant, réduction difficile même avec un appui postérieur; b: clou Gamma enplace ; c : résultat radiologique final (pas de dégradation fonctionnelle).

Pour les 119cas d’enclouage d’Ender, on trouve 12varisationssupérieures à 10 (10%), et 5 cals vicieux en rotation externe supé-rieurs à 10 (4,2%).

Les résultatsdu clou Gamma sont 14varisations (11,5v)et 2 calsvicieux en rotation externe supérieurs à 10 (1,6%).

Ces chiffres manquent de rigueur et de précision car pourdeux méthodes le raccourcissement n’est pas comptabilisé, or ilaccompagne automatiquement un déplacement en varus. Néan-moins ils témoignent du nombre des déplacements et tassementssecondaires caractéristiques de certain types de fractures trochan-tériennes qui se produisent quel que soit le mode d’ostéosynthèse.Ce fait est pris en compte dans les trois méthodes d’ostéosynthèsequitoutescomportent unepossibilité de coulissage pour accompa-gner le tassement.

 Tableau 1

Comparaison des procédures à foyer ouvert et germé pour le traitement desfractures trochantériennes.

Foyer ouvert Foyer fermé

Qualité de la réduction Bonne BonneDurée opératoire Plus longue Moins longueGestes complémentaires Parfois JamaisDélai de mise en charge Long CourtInfection Risque + Risque −Varisations secondaire Taux faible Taux plus élevéRésultats fonctionnels Bons Bons

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Les délais et le taux de consolidation sont pour les troisméthodes comparables confirmant un fait bien connu: l’excellentpotentiel de consolidation des fractures trochantériennes.

Le Tableau 1 résume les avantages comparés des méthodes àfoyer ouvert et fermé, pour les implants considérés.

4. Conclusion

L’ostéosynthèse par clou Gamma représente une technique,ayant certes ses propres difficultés mais applicable dans la quasi-totalité des cas sans autre adjonction et sans ouverture dufoyer.

Sasoliditémécaniquepermet l’appui total précoce dans lamajo-rité des cas.

Les cals vicieux plus fréquents que dans l’ostéosynthèse par laDHS restent toutefois de gravité acceptable car ils n’ont pas deretentissement fonctionnel majeur.

Tous les types de fractures trochantériennes peuvent être théo-riquement traités par ce procédé.

En pratique, certaines nuances doivent être introduites :

•  seules les fractures instables relèvent indiscutablement de laméthode ;

•  pour les fractures stables type pertrochantériennes simples, detype 1et certains types 2et 4, l’enclouage d’Ender verrouillé,moins onéreux, garde pour nous ses indications.

Le clou Gamma est une bonne indication pour:

•   les fractures cervico-trochantériennes ;•   les fractures sur morphotype en coxa-vara;•   les fractures pathologiques ;•   les fractures chez le jeune, avec néanmoins des difficultés

d’introduction de la vis cervicale;•  enfin le traitement des pseudarthroses.

Un implant de plus grande longueur permet le traite-

ment de certaines associations fracturaires (diaphyse et col ou

diaphyse et pertrochantérienne) ou les fractures trochantéro-diaphysaires.

Déclaration d’intérêts

La déclaration de conflits d’intérêts par les auteurs n’était pasrequise à la publication de cet article.

Références

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