11

Réseau Réseau « PRESAGE »« PRESAGE »

Aide aux situations de « crises » Aide aux situations de « crises » gérontologiquesgérontologiques

à domicile ou en institutionà domicile ou en institutionsur l’agglomération dijonnaise.sur l’agglomération dijonnaise.

Docteur LAVAGNA, réseau PRESAGE

22

Analyse préliminaireAnalyse préliminaireidentification du problèmeidentification du problème

Accroissement du nombre de personnes Accroissement du nombre de personnes âgées, surtout très âgées… (>50% en 2015)âgées, surtout très âgées… (>50% en 2015)

Particularités des besoins de cette Particularités des besoins de cette population : les causes d’hospitalisation sont population : les causes d’hospitalisation sont dominées par la poly pathologie, la dominées par la poly pathologie, la iatrogénie, les chutes, les troubles psycho iatrogénie, les chutes, les troubles psycho comportementaux secondaires aux comportementaux secondaires aux pathologies démentielles et aux intrications pathologies démentielles et aux intrications médico-psycho-sociales.médico-psycho-sociales.

33

Analyse préliminaireAnalyse préliminaireidentification du problèmeidentification du problème

80% 80% des personnes des personnes âgées sont âgées sont hospitalisées après leur hospitalisées après leur passage aux urgences !passage aux urgences !

15% 15% des personnes des personnes

admises au SAU du admises au SAU du CHU de Dijon, en CHU de Dijon, en 2002, avaient plus de 2002, avaient plus de 75 ans.75 ans.

20% 20% auraient pu ne auraient pu ne pas être pas être hospitaliséeshospitalisées si les si les conditions de conditions de maintien à domicile maintien à domicile avaient été avaient été envisageables :envisageables :soit environ 1000 soit environ 1000 hospitalisations en hospitalisations en 2002.2002.

44

Analyse préliminaireAnalyse préliminaireidentification du problèmeidentification du problème

DMS personnes âgées (nationale) : 12 jours

DMS personnes âgées « fragiles » : 20 jours

1 journée d’hospitalisation en service de médecine : 550,26 € Coût estimé de 1000 hospitalisations pendant 12 jours : 6 603 120 €

55

Aggravation d’une pathologie associée.

Infection intercurrente déstabilisatrice de poly pathologie.

Éloignement temporaire ou définitif de l’entourage (hospitalisation du conjoint, décès, vacances des enfants ou du médecin…).

Iatrogénie.

Structures de maintien à domicile : ne peuvent faire face à toutes les demandes (temps de réponse trop long par rapport à l’urgence de la situation ou demandes trop nombreuses : liste d’attente)

Problèmes posés à l’entourage si troubles du comportement(agression, déambulation nocturne…)

Maintien à domicile

devenu difficile

Usure de l’aidant principal

66

Analyse préliminaireAnalyse préliminaire

Structures institutionnelles

(foyers logements et maisons de retraite )

Domiciles ( dont structures

de soins ou d’hospitalisation

à domicile )

Médecin traitantStructures de

médecins de garde

A la demande du médecin traitant ou en son absence, les nuits et les week-ends, les vacances.

77

Analyse préliminaireAnalyse préliminaire

Structures institutionnelles

(foyers logements et maisons de retraite )

Domiciles

Structures de médecins de garde

Faute de moyens ou de temps

Pression de l’entourage

ou de la famille

Refus D’accompagnemen

t ou usure de l’aidant principal

Faute de renseignement sur le patient

Faute de connaissance de la spécificité de la prise en charge gérontologique

Le médecinde garde

se voit contraint

d’envisager un

passage au Service d’Accueil

des Urgences

88

Analyse préliminaireAnalyse préliminaireconséquences de l’hospitalisationconséquences de l’hospitalisation

Risque majeur pour la personne âgée :Risque majeur pour la personne âgée : Iatrogénie, infections nosocomiales.Iatrogénie, infections nosocomiales. Aggravation classique des troubles des Aggravation classique des troubles des

fonctions supérieures à chaque hospitalisation, fonctions supérieures à chaque hospitalisation, cause fréquente de confusion, risque de chute cause fréquente de confusion, risque de chute augmenté.augmenté.

Hospitalisme.Hospitalisme. Aggravation de la dénutrition.Aggravation de la dénutrition. Aggravation de la perte d’autonomie et donc de Aggravation de la perte d’autonomie et donc de

la dépendance.la dépendance.

99

Analyse préliminaireAnalyse préliminaireconséquences de l’hospitalisationconséquences de l’hospitalisation

Difficultés pour Difficultés pour l’accueil des personnes l’accueil des personnes âgées à l’hôpital :âgées à l’hôpital : manque de manque de coordination entre coordination entre ville et hôpital, ville et hôpital, souvent pas souvent pas d’informations sur d’informations sur les conditions de les conditions de vie.vie.

Saturation Saturation des services des services d’urgences et des d’urgences et des services de courts services de courts séjours à certaines séjours à certaines période de l’annéepériode de l’année

Manques de lits Manques de lits hospitaliers à visée hospitaliers à visée gériatriquegériatrique

1010

DEFINITION DES OBJECTIFSDEFINITION DES OBJECTIFSobjectif généralobjectif général

Intervention 24 heures / 247 jours sur 7, sur

l’agglomération dijonnaise pour toute personne âgée en

situation de « crise » à domicile ou en institutionà la demande du médecin traitant, ou en son absence

par l’intermédiaire du SAMU/centre 15/15bis ou

du médecin de garde

Favoriser le maintien dans le cadre de vie

Réduire le nombre d’hospitalisation

et de recours indus au SAU de Dijon

Situation « aiguë » médicale,Situation « aiguë » médicale,psychologique ou socialepsychologique ou sociale(ou intrication des trois)(ou intrication des trois)

Coordonner la continuité des soins

avec les acteurs de proximité

1111

Objectifs spécifiques

Association de

GérontologieGER 21

• Association type Loi 1901

• Formée de professionnels sanitaires et sociaux

• Un comité d’administration

• Un comité de pilotage

• Un bureau

Gestionnaire du réseau et promoteur de l’expérimentation

1212

Création d’unePlate Forme

Gérontologique=

1 secrétariat1 comptable

1 médecinCoordonnateur

gestion administrative du réseau

→ suivi du financement→ suivi de l’évaluation → élaboration des

plannings et des procédures Objectifs spécifiques

Disposant de moyens rapidement mobilisables

Mission réduite à quelques jours afin de très vite

rétablir le suivi avec le médecin traitant

Centre de coordination des moyens

et des informations

Et avec les autres

acteurs sanitaires et sociaux de proximité

Equipe Mobile SSIAD

1313

ou au médecin de garde

Equipe MobileGérontologique

Libérale=

EMGL

4 Médecins perfectionnés

en gériatrie6 Psychologues et 9 Kinésithérapeutes

d’astreintes les weeks end

et fériés

Objectifs spécifiques

• 1 Assistante sociale • 1 Diététicienne• 1 Ergothérapeute• 1 Kinésithérapeute• 1 Médecin perfectionné en gériatrie• 1 Psychologue

Mission de

conseils

Mission de coordination

Missions de soins d’urgenc

e

Aucune prescription : réservée au

médecin traitant

coordinateurs

Mission d’évaluatio

n

1414

SSIADService de

soins infirmiers à domicile

intervention dans les plus brefs délais :

Pour évaluation des besoinsSurveillance

Aide aux soins d’hygièneTransmissions

Soins (petits pansements, pose de perfusion simple)

Objectifs spécifiques

Définitions de critères d’adhésion préliminaires à l’intervention, pour ne pas prendre en charge

des situations trop lourdes nécessitant une hospitalisation à court

termes

infirmière

+ aide à la vie quotidienne

1515

Structures de soins à Domicile

etH.A.D.

Equipe MobileGérontologique

Libérale

SAMUCentre 15/15bis

Secrétariat de la Plate

forme Gérontologique

S.A.U. etHôpital de jour gérontologique

Unité Mobile Gérontologique

du CHU

Objectifs spécifiques

con

ven

tio

ns

SSIAD (Personnels

mis à disposition)

con

ventio

ns

FEDOSAD

1616

Plate Forme Gérontologique

Médecins traitants Para médicaux libéraux

Structures Sociales:

CCAS/CLICRéseau

EMGL SSIAD

Patients bénéficiaires

SSIAD

Référent ConseilGénéral / DDASS

Référent CPAM/CRAM

HAD

Association d’usagers et de bénévoles

Médecins spécialistes

Psychologuesde ville

Autres réseaux SAU etSAMU

centre 15

Pôle Personnes Agées

du CHU

PRESAGE

Ergothérapeutes et CICAT 21

1717

Calendrier prévisionnelCalendrier prévisionnel De juin 2003 à septembre 2004 étude de faisabilité, de recherche de De juin 2003 à septembre 2004 étude de faisabilité, de recherche de

financeurs, de formalisation du budget prévisionnel, de rencontres avec financeurs, de formalisation du budget prévisionnel, de rencontres avec les différents interlocuteurs pouvant travailler avec la Plate Forme, les différents interlocuteurs pouvant travailler avec la Plate Forme, présentation du projet au FAQSV/DRDR.présentation du projet au FAQSV/DRDR.

Octobre 2004 à fin 2004 : phase de recrutement des personnels de la Plate Octobre 2004 à fin 2004 : phase de recrutement des personnels de la Plate Forme et de l’Equipe Mobile Gérontologique Libérale, recherche d’un local.Forme et de l’Equipe Mobile Gérontologique Libérale, recherche d’un local.

Janvier 2005 : installation dans les locaux, début d’activité du réseau par Janvier 2005 : installation dans les locaux, début d’activité du réseau par étapes (14 février 2005) et début de la phase d’information.étapes (14 février 2005) et début de la phase d’information.

Formalisation de protocole d’interventions en concertation avec le Formalisation de protocole d’interventions en concertation avec le SAMU/centre 15, 15bis, le SAU adulte du CHU, et le Pôle Gérontologique. SAMU/centre 15, 15bis, le SAU adulte du CHU, et le Pôle Gérontologique. Procédures avec les structures sociales : CCAS, CLIC, SSIAD, Procédures avec les structures sociales : CCAS, CLIC, SSIAD, associations de maintien à domicile.associations de maintien à domicile.

Mai et Septembre 2005 : bilans d’activité intermédiaires.Mai et Septembre 2005 : bilans d’activité intermédiaires.

janvier 2006 : bilan annuel et rapport du commissaire aux comptes.janvier 2006 : bilan annuel et rapport du commissaire aux comptes.

LOCAL !

Recrutement du personnel !

1818

Pilotage du projetPilotage du projet 1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE. 1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE. 1 représentant des médecins de garde.1 représentant des médecins de garde. 1 représentant de l’association GER 21 gestionnaire du réseau.1 représentant de l’association GER 21 gestionnaire du réseau. 1 représentant du SAMU/centre 15/15bis.1 représentant du SAMU/centre 15/15bis. 1 représentant des Unions Professionnelles des Médecins Libéraux de 1 représentant des Unions Professionnelles des Médecins Libéraux de

l’agglomération dijonnaise.l’agglomération dijonnaise. 2 représentants des paramédicaux de l’agglomération dijonnaise,2 représentants des paramédicaux de l’agglomération dijonnaise, (1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute)(1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute) 4 représentants des structures de soins à domicile, (1 par structure).4 représentants des structures de soins à domicile, (1 par structure). 1 représentant du service d’Accueil des Urgences du CHU de Dijon.1 représentant du service d’Accueil des Urgences du CHU de Dijon. 1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de Dijon.1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de Dijon. 1 représentant du Conseil Général.1 représentant du Conseil Général. 1 représentant de la COMADI.1 représentant de la COMADI. 1 représentant des CCAS.1 représentant des CCAS. 1 représentant des caisses d’Assurance Maladie. 1 représentant des caisses d’Assurance Maladie. 1 représentant de la DDASS.1 représentant de la DDASS. 1 représentant d’association d’usagers.1 représentant d’association d’usagers.

1919

Budget prévisionnelBudget prévisionnel

Les dépenses de fonctionnements et de personnels Les dépenses de fonctionnements et de personnels ont été acceptées par le FAQSV pour une ont été acceptées par le FAQSV pour une expérimentation sur 2 ans.expérimentation sur 2 ans.

Une demande de dérogations tarifaires a été Une demande de dérogations tarifaires a été acceptée par la DRDR et la CPAM, pour acceptée par la DRDR et la CPAM, pour rémunérer les périodes de prise en charge de la rémunérer les périodes de prise en charge de la « crise » gérontologique, prenant en compte le « crise » gérontologique, prenant en compte le temps passé auprès du malade pour coordonner temps passé auprès du malade pour coordonner les moyens du maintien à domicile.les moyens du maintien à domicile.

2020

Budget Budget

Dérogations tarifaires pour « rémunérer » des Dérogations tarifaires pour « rémunérer » des actions de formation pour les libéraux (médecins, actions de formation pour les libéraux (médecins, kiné, infirmières, psychologues, ergo…)kiné, infirmières, psychologues, ergo…) Mais les hospitaliers sont exclus de cette procédure, les Mais les hospitaliers sont exclus de cette procédure, les

professionnels du social aussi professionnels du social aussi D’où difficultés pour faire rencontrer des D’où difficultés pour faire rencontrer des

professionnels du social en soirée et les libéraux en professionnels du social en soirée et les libéraux en journéejournée

2121

Budget Budget

Autres difficultés rencontrées :Autres difficultés rencontrées : Financement versé par trimestre selon des Financement versé par trimestre selon des

objectifs fixés dans le cahier des chargesobjectifs fixés dans le cahier des chargesD’où la nécessité d’avoir dans l’équipe du personnel D’où la nécessité d’avoir dans l’équipe du personnel

administratif + impérativement une comptable !administratif + impérativement une comptable !

Procédures quelquefois longues à écrire avec les Procédures quelquefois longues à écrire avec les structures existantes surtout sociales et avec structures existantes surtout sociales et avec certains partenaires certains partenaires

Et les procédures font parties des objectifs à remplir !Et les procédures font parties des objectifs à remplir !

2222

Fonctionnement Fonctionnement Aucune avance de frais pour le patientAucune avance de frais pour le patient Quelque soit son degré de dépendance ou pasQuelque soit son degré de dépendance ou pas Nécessité d’être interpellé par un médecin Nécessité d’être interpellé par un médecin

(hospitalier, traitant, de garde, régulateur)(hospitalier, traitant, de garde, régulateur) Signalement possible par réseau social, mais le Signalement possible par réseau social, mais le

médecin traitant est systématiquement mis au médecin traitant est systématiquement mis au courant de la situation courant de la situation

Acte d’adhésion remis au patient expliquant les Acte d’adhésion remis au patient expliquant les missions du réseau, sa « gratuité », la possibilité missions du réseau, sa « gratuité », la possibilité d’études statistiques (CNIL), la collaboration avec d’études statistiques (CNIL), la collaboration avec le médecin traitant…le médecin traitant…

2323

Fonctionnement Fonctionnement

Création d’un dossier « patient » en cours de Création d’un dossier « patient » en cours de validation, secondairement dupliquée et dont une validation, secondairement dupliquée et dont une partie sera laissée à domicilepartie sera laissée à domicile

Évaluations à domicile par différents Évaluations à domicile par différents professionnels de l’EMGL, selon les besoins, professionnels de l’EMGL, selon les besoins, collaboration directe avec les médecins de ville, collaboration directe avec les médecins de ville, possible réunion de synthèse chez le patient avec possible réunion de synthèse chez le patient avec tous les protagonistes du « soutien » à domicile tous les protagonistes du « soutien » à domicile

2424

diff…Contacts très…Contacts très…

Avec SAU (mais souvent situations lourdes) Avec SAU (mais souvent situations lourdes) pour des évaluations qui n’ont pas eu le pour des évaluations qui n’ont pas eu le temps d’être effectuées à l’hôpitaltemps d’être effectuées à l’hôpital

Avec SAMU/centre 15 pour éviter des Avec SAMU/centre 15 pour éviter des passages inadaptés aux urgences passages inadaptés aux urgences

Avec médecins de ville quand situation Avec médecins de ville quand situation complexe (souvent contexte social)complexe (souvent contexte social)

Avec médecins de garde pour des conseils Avec médecins de garde pour des conseils ou des aides à la décision d’hospitalisationou des aides à la décision d’hospitalisation

positifs

2525

Conclusions 1Conclusions 1Autant que les économies qu’apporterait une diminution Autant que les économies qu’apporterait une diminution

du nombre d’hospitalisation, la création d’un réseau du nombre d’hospitalisation, la création d’un réseau ville hôpital de réponse à l’urgence gérontologique,ville hôpital de réponse à l’urgence gérontologique,

pourrait favoriser :pourrait favoriser : une amélioration de la qualité de prise en charge hospitalière une amélioration de la qualité de prise en charge hospitalière

par le moindre encombrement des services d’accueil et de par le moindre encombrement des services d’accueil et de courts séjours, courts séjours,

une amélioration de la collaboration entre soignants une amélioration de la collaboration entre soignants hospitaliers et libéraux, hospitaliers et libéraux,

une aide significative à l’évaluation multi professionnelle de la une aide significative à l’évaluation multi professionnelle de la personne âgée à domicile, dans son contexte de vie,personne âgée à domicile, dans son contexte de vie,

enfin et surtout une moindre répercussion sur l’aggravation enfin et surtout une moindre répercussion sur l’aggravation de la dépendance du sujet âgé en améliorant la gestion de de la dépendance du sujet âgé en améliorant la gestion de l’urgence gérontologique à domicile, pendant l’absence du l’urgence gérontologique à domicile, pendant l’absence du médecin traitant ou à sa demande.médecin traitant ou à sa demande.

2626

Conclusions 2Conclusions 2

Des volontaires ?Des volontaires ?Tél. 03 80 51 91 26Fax. 03 80 52 44 56

reseaupresage@wanadoo.fr15 bis rue Roger Salengro21300 CHENOVE