1 - Quelles sont les nouvelles stratégies diagnostiques ?

2 - Quelles sont les nouveautés sur le plan thérapeutique ?

3 - Quelles causes et/ou facteurs de risque faut il rechercher ?

Embolie Pulmonaire

Quoi de neuf en 2008 ?

B Tardy

1- Aspects diagnostiques

Classiquement

« La clinique ne sert pas à grand chose »Développement d’outils non invasifs

Performances de outils non invasifs

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Scinti V/P 95 (normale)

92 (hte probabilité)

D-dimères 98

40

CT scan 80

95

Echo V 50 95

Echo Coeur 70 90

Haute Probabilité Scintigraphique

+Situations avec

Prévalence EP importante

96 % d ' EP

Situations avec prévalence EP inférieure

Diagnostic à tort de 12 à 44 %

Scintigraphie Normale

+Situations avec

Faible prévalence EPSituations avec

Prévalence EP supérieure

1 % d' EP Laisse passer 6 % d'EP

Clinique EP

• Homme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale et fièvre

= prob clinique de 10 %

• Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et fièvre,

= prob clinique de 50 %

Scinti faible dans Prévalence EP 34 %

EP Pas d’EP Proba post test

Scinti faible

FN 39 VN 199

Scinti autres

VP 212 FP 281

Total 251 480

Se = 212/251 = 85%

Sp = 199/480 = 41%

Prévalence de 10% = probabilité post test ?

EP Pas d’EP Proba post test

Scinti

Faible

15 369 VPN = VN/VN+FN

369 / 384= 96 %

Scinti

Autres

85 531 VPP = VP/VP+FP

85 / 616 = 14 %

Total 100 900

Se = 85/100 =

85%

Sp = 369/900 =

41%

Prévalence de 50% = probabilité post test ?

EP Pas d’EP Proba post test

Scinti faible

75 205 VPN = VN/VN+FN

205 / 280 = 73 %

Scinti autres

425 295 VPP = VP/VP+FP

295 / 720 = 40 %

Total 500 500

Se = 425/500 =85%

Sp = 205/500 = 41%

Clinique d’EP

Selon la prévalence de l’EP (ou Probabilité

clinique), un même résultat d’un examen

conduit à une probabilité post test d ’EP

différente avec des conséquences

diagnostiques et thérapeutiques différentes.

Probabilité clinique d’ EP

• Evaluation empirique

Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9

Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5

• Règles de prédiction (scores)

Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71.

Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8.

Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107

Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9

Score clinique d’embolie pulmonaire

Probabilité clinique faible ou Inter

D-Dimères Echoveineuse

EP exclue

Négatifs

Positifs

Positive

traitement

Négative

Scinti V/P

EP exclueEP +

Nle Hte Proba Intermédiaire

P faible

EP exclue

Autre P

scanner

Algorithme validée avec scintigraphie

Probabilité clinique haute

++++++

Scanner mono ou multi barrettes ?

Nb suspects

Essep

1902

Perrier

1290

Perrier

1014

CI scan 12 % 24 % 6 %

Préval EP 34.6 % 23.7 % 26%

CT non conclusifs

9 % 1% 2.5 %

MVTE

CT < 0 9 % 17% 1 %

Pourquoi ce type d’arbre décisionnel est

important à connaître ?

Risque de « sous diagnostic »• Récidive y compris EP fatale• Méconnaître une cause notamment néoplasique

Risque de « sur diagnostic »• Risque d’accident thérapeutique notamment hémorragique • Donner une étiquette de patient à risque

Règle: Savoir remettre en question un diagnostic

0 0,5 1 1,5 2HBPM > HNF >

HBPM versus HNF dans le traitement des EP

Quinlan et al. Ann Int Med 2004;140:175-83n = 2 210 malades

ETE (J10)

ETE (3 mois)

RR = 0,63 [ 0,33 - 1,18]

RR = 0,68 [ 0,42 - 1,09]

RR = 0,67 [ 0,36 - 1,27]Hgie majeure

1.4% vs 2.4%

3.0% vs 4.4%

1.3% vs 2.1%

2- Traitement initial de l’EP : HNF ou HBPM

Traitement initial curatif de la M.T.E.V.

HBPM versus HNF pour les TVP proximales

0 0,5 1 1,5 2HBPM > HNF >

RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14]récidives TVP + EP

RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27]HM

RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03]Décès /cancer

RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94]Mortalité totale

Gould et al. Ann Int Med 99n = 3 674 malades

Traitement initial de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique Fondaparinux

• Etude Matisse EP ( Matisse, N Engl J Med, 2003 )

• Etude Matisse TVP ( Büller, Ann Intern Med 2004 )

Etudes MATISSE : plan d’expérience

• « MATISSE PE » : 2 200 malades avec EP ± TVP

®

Arixtra®

HNF i.v.

• « MATISSE DVT » : 2 200 malades avec TVP proximale sans EP

®

Arixtra®

Enoxaparine

+ AVK INR 2-3

pdt 3 moisen ouvert

en double-aveugle+ AVK INR 2-3

pdt 3 mois

7.5 mg (50-100 kg) 5 jrs

7.5 mg (50-100 kg) 5 jrs

1 mg/kg x 2 / j 5 jrs

(aPTT 1.5 2.5) 5 jrs

Etudes « MATISSE » : synthèse• « MATISSE PE »

• « MATISSE DVT »

ETE à 3 mois

Hgies majeures

Fondaparinux HNF

ETE à 3 mois

Hgies majeures

Fondaparinux HBPM

3.8 %

1.3 %

5.0 %

1.1 %

3.9 %

1.1 %

4.1 %

1.2 %

EP fatales 1.5 % 1.4 %

EP fatales 0.5 % 0.5 %

Fondaparinux et MVTE

• Traitement efficace et sûr des TVP et des EP

• Traitement simple avec une posologie fixe

• Risque exceptionnel de TIH pas de NP

Mais 2 cas récemment publiés……

• Contre-indication si Cl Créat. < 30 ml/mn

Où en est on du traitement ambulatoire des Embolies Pulmonaires

• Pas d’études randomisées• A priori certainement pas si:

– Diagnostic incertain

– Signes de gravité

– Terrain d’insuffisance cardiaque ou respiratoire

– Récidive d’EP (à fortiori sous traitement)

– Possible cancer sous jacent

– Terrain à risque hémorragique

Durée du traitement dépend

.

Traitement curatif de la M.T.E.V.

1 er épisode ou non

FDR temporaire ou permanent

idiopathique ou non

Durée de traitement EP

3 mois 3 à 6 mois

6 à 12 mois 12 mois Long cours

Grade1 A FDR

transitoire

Cancer 1er épisode idiopathique ou avec

1 déficit Coagulation

Autre Grade 1

2 déficits ou

ACC

Cancer ?

2 épisodes EP

Buller, Chest 2004

Rivaroxaban

(Bayer)

Apixaban

(BMS)

DabigatranEtexilate

(Boehringer)

Action Xa Xa IIa

Voie orale orale orale

Biodispo > 80% > 50% 6 %

Pic 3h 3h 2h

½ vie 9 9-14 14-17

Cytochrome oui oui non

Elimination rénale

66% 25% 80%

Alternatives en cours de développement

Thrombolyse et EP

Thabut, JACC 2002

Thrombolyse EP

Concept de l’embolie sub massive:

- Aucun signe clinique de gravité

- Mais avec signes echocardiographiques et biologiques de défaillance cardiaque droite

Essai international en cours (étude Peitho)

Filtre Cave et MVTE

Indications historiques et consensuelles:• Contre indication aux anticoagulants et TVP

proximale récente

• Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit

Indications discutées• Post embolectomie• TVP dans contexte de cœur pulmonaire chronique

Etude PREPIC

Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients présentant une TVP proximale chez sujet à risque (âgé, insuffisant cardiaque,

respiratoire, cancer…)

(PREPIC N Engl J Med 1998)

2years p = 0.16

7 %

6 %

5 %

4 %

3 %

2 %

1 %

7 %

6 %

5 %

4 %

3 %

2 %

1 %

Cu

mu

lati

veP

rob

abil

ity

NoFilter (12 PE)

Filter (6 PE)

Filtre Cave et MVTE

2 years p = 0.024

Cu

mu

lati

ve P

rob

abil

ity

NF (21 R. DVT)

Filter (36 R. DVT)

25 %

20 %

15 %

10 %

5 %

Filtre Cave et MVTE

Au total: PREPIC 1:

Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme

Filtre Cave et MVTE

Risque EP fatale à 3 mois

Augmentation du risque

EP initiale 5.66

Immobilisation >4 jours pour Patho Neurologique

2.8

Age > 75 ans 2.3

cancer 2.4

Intérêt d’un Filtre temporaire ? étude en cours PREPIC 2

Circulation 2008

n = 10 346

EP et survenue d’un Cancer

• Incidence de survenue d’un cancer:– 4 à 6 % après MVTE– 10 % après MVTE idiopathique

• Situations évocatrices:– EP ou TVP idiopathique– TVP bilatérale ou pelvienne ou mbres sup– MVTE récidivantes

• Délai de survenue: - Risque maximal la première année

EP et survenue d’un Cancer

• Type les + fréquents:

PoumonPancréasEstomacOvaire FoieProstateLymphome leucémie

• Recherche exhaustive initiale: pas de bénéfice en terme de survie ou de qualité de vie (SOMIT 2004) Mais +++

gastro, recto, echo +/- scan, marqueurs, hemocult cyto

• Rôle majeur de l’examen clinique

Cancer et survenue d’une MVTE

• Incidence de MVTE de 0.5 à 20 %

• Dépend:– Type de cancer (pancréas, tube digestif, poumon , hemato,

ovaire)

– Adénocarcinome > épidermoide– « age » du cancer– Favorisée par chirurgie, chimio, hormonothérapie

Faut il donner un traitement préventif en cas de cancer ?

• Si hospitalisation: oui

• Sinon: pas de démonstration claire y compris en cas de CIP

Quel bilan biologique ?

• ATIII

• Proteine C

• Proteine S

• Mutation du V leiden

• Mutatation du gène prothrombine

• Facteur VIII

• ACC

• Homocystéinémie

• (JaK2)

Le bilan doit être

exhaustif

Bilan biologique chez quels malades ?

Certainement chez :– < 50 ans – MVTE récidivante– Thrombose dans territoire « insolite »– > 2 Fausses couches– Famille d’un propositus en cas de déficit en ATIII,

protéine C ou protéine S– Femme désirant une grossesse ou enceinte ou désirant

un THS et apparenté au premier degré au propositus et en cas d’ATCD familiaux