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1 Performance des systèmes de sant Laurence Hartmann Université de Lille II Service d’Épidémiologie et de Santé Publique Institut d’Économie Publique

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Performance des systèmes de santé

Laurence HartmannUniversité de Lille II

Service d’Épidémiologie et de Santé Publique

Institut d’Économie Publique

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Introduction : La variabilité des dépenses de santé dans les pays développés

Première partie – La légitimité de l’action publique

Deuxième partie – Les modalités de l’action publique

Conclusion : Variabilité des dépenses de santé…

Plan du cours

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Performance des systèmes de santé

Introduction

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Un système de santé est un ensemble de moyens de financement, d’information, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou d’améliorer la santé (Majnoni d’Intignano et Ulmann, 2000)

Caractérisation d’un système de santé

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Deux objectifs :

Efficacité Équité

Fourniture de soins

Fourniture d’assurance

Caractérisation d’un système de santé

Deux fonctions:

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L e payeur (assurances maladie)

Les consommateurs (la demande)

Les producteurs (l’offre)

Les pouvoirs publics (la tutelle)

Un ensemble de relations entre quatre acteurs

Caractérisation d’un système de santé

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Des relations :

financières (primes, capitation, cotisations, honoraires, remboursement, salaires, budgets globaux…)

d’accès aux soins – prévention et/ou traitement (liberté vs inscription sur une liste - gate-keeper- )

d’information (négociations, relevés d’activité, épidémiologie….)

Caractérisation d’un système de santé

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Les dépenses de santé

Pays en 2002Dépense

totale/hab-$PPA

PIB/hab. $PPA % PIB

Etats-Unis 5 267 36 006 14,63Suisse 3 445 30 725 11,21

Luxembourg 3 065 49 207 6,23Allemagne 2 817 25 843 10,90

France 2 736 28 094 9,74Danemark 2 580 29 228 8,83

Suède 2 517 27 255 9,24Italie 2 166 25 569 8,47

Royaume-Uni 2 160 27 959 7,73Espagne 1 646 21 592 7,62

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AUS

AUT

BEL

CAN

CZE

DNKFIN

FRA

DEUGRC

HUN

ISL

IRL

ITA

J PN

KOR

MEX

NLDNZL

NOR

POL

PRT

SVK

ESP SWE CHE

TUR

GBR

USA

R2 = 0,69

68

72

76

80

84

0 10 000 20 000 30 000 40 000

Espérance de vie,

P IB par habitant, USD P P A

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AUS

AUT

BEL

CAN

CZE

DNK

FINFRA

DEUGRC

HUN

ISL

IRL

ITA

J PN

KOR

LUX

MEX

NLDNLZNOR

POL

PRT

SVK

ESP

SWE

CHE

TUR

GBR

USA

R2 = 0,57

65

70

75

80

85

0 1 500 3 000 4 500 6 000

Espérance de vie, années

Dépenses de santé par habitant, USD P P A

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Facteurs influençant la dépense de santé

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Facteurs influençant la dépense de santé

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Facteurs influençant la dépense de santé

Niveau de développement économique Plus il est élevé, plus la dépense (rapportée

au PIB) augmente. En 2002, 93% des différences de dépenses

de santé entre pays de l’OCDE (sans les EU et le Luxembourg) s’expliquent par le niveau de PIB.

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La richesse nationale

Une relation croissante statistiquement significative entre dépense de santé par tête et PIB par tête

Une sensibilité de la dépense de santé par rapport à la richesse nationale plus que proportionnelle (‘ élasticité-revenu ’ >1 ) : la santé, un bien supérieur ?

Déterminants des dépenses de santé

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Les variables démographiques

La courbe en J, reliant consommation individuelle à l’âge

Rôle de la pyramide des âges ou relation entre vieillissement de la population et intensité des prestations

Déterminants des dépenses de santé

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Les variables démographiques

âge

en

fra

nc

s 9

1,

pa

r p

ers

on

ne

, p

ar

an

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

0 20 40 60 80 100

1991

1980

1970

1960

Déterminants des dépenses de santé

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Déterminants individuels de la dépense de santé

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L ’organisation du système de soins

Variation considérable de l’organisation du système de soins d’un pays à l’autre Systèmes nationaux de santé Systèmes marchands Systèmes mixtes

Influence de la protection sociale, des modes de financement des offreurs de soins, des conditions de fourniture des services, des conditions d’accès

Incitations à la modération des dépenses très variables

Incitations à l’utilisation du système de santé très variable

Déterminants des dépenses de santé

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Les dépenses de santé, dans les pays de l’OCDE, dépendent : De la richesse nationale De la structure démographique de la population De l’organisation des systèmes de santé

Le mode de gestion des systèmes de santé est variable dans l’espace : Combinaisons de mécanismes de marché et de mécanismes de planification, selon leurs arbitrages (choix collectifs / priorités du système de santé)

Des déterminants des dépenses de santé…

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La maîtrise des dépenses de santé : Est un problème ayant une portée différente selon les pays Est un problème si les dépenses sont financées par des prélèvements obligatoires (au moins pour partie) Est un problème à étudier au regard de la qualité des prestations (bilan coût/utilité)

La socialisation des dépenses entraîne en effet : Une déconnexion des prix (ce qu’il faudrait payer) et des dispositions à payer (ce que l’on est prêt à payer)

…à la maîtrise des dépenses de santé

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Les principales questions liées à la maîtrise des dépenses de santé : Question de l’efficacité de l’intervention de l’Etat dans le marché des soins Question de l’efficacité de l’intervention de l’Etat dans le marché de l’assurance maladie Question de la captation de la régulation par les groupes de pression Question de la capacité de l’assurance à gérer les excès de demande (liés à la couverture)

…à la maîtrise des dépenses de santé

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Première partie –

Légitimité de l’action publiquedans le secteur de la santé

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Cette fonction de tutelle se justifie : Au regard de l’information insuffisante de la population sur ses besoins Au regard de la présence d’externalités positives ou négatives (càd de l’interaction favorable ou défavorable entre les agents ne donnant pas lieu à une transaction monétaire)

Ex : vaccination Ex : tabagisme passif

Conséquence : L’État doit intervenir au moyen d’obligations/interdictions légales, de contrôles.

La fonction de tutelle de l’Etat

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Intervention sur le marché de l’assurance maladie et des soins au titre de l’équité =

Favoriser l’équité des états de santé et de l’accès aux soins

Intervention sur le marché des soins au titre de l’efficacité = contrôle des monopoles (ex : les établissements de soins) par réglementation ou

nationalisation

Justifications de l’intervention de l’Etat

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Intervention sur le marché de l’assurance maladie au titre de l’efficacité = Éviter l’antisélection (càd la souscription de contrats d’assurance uniquement par les populations à haut risque et donc le déficit des assurances

voire leur disparition du marché) = imposition d’une assurance universelle à des conditions de primes et de couverture indépendantes de l’état de santé

Éviter la sélection de la clientèle par les assurances = interdiction faite aux assurances de procéder à un écrémage en fonction des risques

Justifications de l’intervention de l’Etat

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Deuxième partie –

Modalités de l’action publiquedans le secteur de la santé

A – dans le champ de l’assurance maladie

B – dans le champ de la production de soins

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L ’organisation du système de soins

Nature du système Marché Plan

Mode de détermination des dépenses

Ascendant - Dépenses connues a posteriori

Descendant - Dépenses fixées a priori

Mode de financement des dépenses

Principes de l'Etat Gendarme : primes

d'assurances en concurrence sur marché

privé / assistance publique

Principes de l'Etat-providence : système

bismarckien / système beveridgien

Régulation de la demande de soins

Liberté d'accès - Ticket modérateur

Filières de soins - Gratuité des soins

Régulation de l'offre de soins

Rémunération par paiement à l'acte, à la journée, à la

pathologie

Rémunération par enveloppe globale, capitation, salaire

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Part des dépenses publiques de santé dans la DNS en 1998

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Luxe

mbo

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Grèce

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Corée

Etats

-Unis

Éléments de comparaison internationale

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L ’organisation du système de soins

Caractérisation d ’un système de santé fondé sur le marché

HOPITAUXHOPITAUX

SPECIALISTESSPECIALISTES

PHARMACIENSPHARMACIENS

GENERALISTESGENERALISTES

SECTEUR SECTEUR PRIVEPRIVE

ETATETAT

ASSURANCES PRIVEESASSURANCES PRIVEES

POPULATIONPOPULATION

PAIEMENT DIRECT

Libre choix

PRIMES

Publicité

Libre choix

État de santé

REMBOURSEMENT SELON CONTRAT

Épidémiologie

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L ’organisation du système de soins

Caractérisation d ’un système de santé fondé sur la planification

IMPÔT

HOPITAUXHOPITAUX

SPECIALISTESSPECIALISTES

PHARMACIENSPHARMACIENS

GENERALISTESGENERALISTES

SECTEUR SECTEUR PUBLICPUBLIC

ETATETAT

ENTREPRISESENTREPRISES

POPULATIONPOPULATIONInscription sur

une liste

Négociation salaires

Niveau activité

IMPÔT

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L ’organisation du système de soins

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Plan de la section : 1 – Les critères d’équité pour la santé et la distribution des soins Critères libéraux Critères égalitaristes

2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Trois formes théoriques de la protection de la santé Mesure de l’équité Formes concrètes de l’assurance maladie

A - Les modalités de l’action publique dans le champ de l’assurance maladie

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Critères libéraux versus critères égalitaristes

Critères libéraux = deux courants Libertarisme = la santé est un bien ordinaire, dont l’accès doit se faire selon les lois du marché Libéralisme « redistributif » = la santé est un bien particulier justifiant une intervention minimale de l’Etat

Correction des inégalités de naissance Compensations pour la malchance Don collectif (meilleure utilisation dans l’utilisation des fonds de la bienveillance Assurances effectives obligatoires (ignorance des individus, sélection adverse)

A1 - Critères d’équité pour la santé et la distribution des soins

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Critères libéraux versus critères égalitaristes

Critères égalitaristes = deux dimensions Equité horizontale : « les égaux doivent être traités également » en matière d’accès aux soins Equité verticale : « les inégaux doivent être traités inégalement » en matière de financement des soins

Critères égalitaristes = plusieurs interprétations Egalité en matière de santé : état de santé, droit à la santé Egalité en matière de distribution des soins : accès aux soins, traitement/besoins

A1 - Critères d’équité pour la santé et la distribution des soins

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Trois formes théoriques de protection de la santé :

Une forme privée (financement individuel / assurance privée volontaire et production marchande privée)

Une forme bismarckienne (système d’assurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs)

Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par l’impôt)

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Trois niveaux d’équité (dans les objectifs des systèmes de santé) :

Forme privée amendée = Niveau 1 = équité par assistance

Forme bismarckienne = Niveau 2 = équité par assurance sociale

Forme beveridgienne = Niveau 3 = équité par solidarité nationale

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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L’équité par assistance = intervention publique minimale :

Forme de la charité privée (ex : collecte de fonds pour la recherche ou financement de centres de soins)

Forme de l’aide sociale (assistance publique)

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale A l’origine, concept d’équité du libéralisme « redistributif »

Modèle d’assurance obligatoire fondé sur les caractéristiques techniques du risque à assurer (incertitude, risque moral, sélection adverse)

Logique de l’assurance sociale = logique de la réciprocité probabiliste : un individu participe, à travers sa prime d’assurance, à l’indemnisation de ceux dont le risque se réalise, parce qu’il sait qu’il bénéficierait du même mécanisme si le risque de réaliserait pour lui

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale En pratique, organisation de ces assurances obligatoires dans un cadre professionnel, géographique ou politique et religieux = partage

du risque entre cotisants d’une même caisse

Exclus de la couverture sociale = assistance

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale De la logique libérale « redistributive » à la logique égalitariste : deux amendements

Universalisation de la couverture sociale (activité professionnelle ou assurance personnelle ou aide sociale)

Égalité d’accès du point de vue géographique (dimensions espace/temps)

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Le niveau beveridgien = l’équité par la solidarité nationale

Un égalitarisme volontariste = les trois « U » Universalité Unité Uniformité

Service national de santé : Séparation nette financement / prestation Financement fiscalisé Soins quasi-gratuits

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Le niveau beveridgien = l’équité par la solidarité nationale Redistribution : Horizontale = bien-portants vers malades Verticale = riches vers pauvres

Principe de réciprocité contrefactuelle = Chacun participe au système parce qu’il sait que les autres le feraient de la même façon s’ils étaient dans sa situation économique

Planification directive dans le système de santé

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins

Critère d’équité verticale (les égaux doivent être traités également) Un système est dit équitable si des ménages ayant des capacités contributives différentes contribuent différemment au financement du système de santé

Comparaison du revenu des ménages et des paiements effectués pour la santé

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins

Mesure de la progressivité, de la proportionnalité ou de la régressivité d’un système de santé Par exemple, un système sera dit progressif si le paiement augmente plus que proportionnellement par rapport au revenu et inversement.

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

Revenu en eurosAugmentation du revenu en

%

Taux d'imposition

en %

Taux d'imposition

en %

Taux d'imposition

en %

1000 10 5 5

2000 100 10 15

5 + plafond à 1000

Nature du système proportionnel progressif régressif

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La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins

Systèmes de santé bismarckiens = régressivité ou proportionnalité du financement Logique dominante du libéralisme redistributif (financement)

Systèmes de santé beveridgiens = progressivité du financement Logique dominante de la compensation des inégalités de chance pour la santé

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins Problème principal en matière d’évaluation de l’équité : multiplicité des déterminants de l’état de santé

Deux catégories d’évaluation de l’équité : Évaluation portant sur l’état de santé Évaluation portant sur la distribution des soins

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins / équité horizontale (les égaux doivent être traités également)

Évaluation portant sur l’état de santé = (ex : la santé des pauvres est moins bonne) Indicateurs de mortalité Indicateurs de morbidité

Modèle médical : risque vital et prévalence des pathologies Modèle fonctionnel : incapacité/invalidité Modèle subjectif : maladie ressentie

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins Évaluation portant sur la distribution des soins : Comment accède-t-on à l’offre de soins (jugement sur la possibilité offerte)

Accès géographique Nature volontaire de la logique marchande (ex : secteur 2) Soins des exclus

Comment consomme-ton des soins (jugement sur l’exercice de la possibilité) Consommation médicale selon le revenu ou la CSP

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Formes concrètes de l’assurance maladie : Le monopole public d’assurance maladie (ex : France) =

Un contrat de base est fourni par le monopole public Le financement est socialisé Les assurances privées jouent un rôle complémentaire

L’offre mixte d’assurance (publique/privée) (ex : Etats-Unis) programmes nationaux de santé publics pour une population très ciblée Accès libre à un marché privé de l’assurance pour la majeure partie de la population

Le marché privé réglementé (ex : Suisse) Marché privé de l’assurance exclusivement Réglementation très forte : obligation de s’assurer pour la population, interdiction de sélectionner pour les assureurs et obligation de fournir un contrat de base uniforme

A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé

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Plan de la section : 1 – Choix du niveau des dépenses de santé

2 – Contrôle de la demande et liberté de choix du patient

3 – Paiement des offreurs de soins Médecins ambulatoires Hôpitaux

B - Modalités de l’action publique dans le champ de la production de soins

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Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro-économiques

1er cas = procédure ascendante Choix des règles microéconomiques d’allocation et e paiement des individus Dépense totale = résultante de ces choix (càd somme des dépenses de chaque secteur constatées a posteriori)

B1 – Choix du niveau des dépenses de santé

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Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro-économiques

2ème cas = procédure descendante Détermination ex ante des dépenses financées par la fiscalité (dépenses socialisées) Décomposition du budget global par fonctions (dépenses hospitalières….) et par zones géographiques Exemple = enveloppes fermées (politiques de rationnement) au Royaume-Uni ou enveloppes ouvertes en France (procédure de l’ONDAM)

B1 – Choix du niveau des dépenses de santé

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L’assurance-maladie des patients peut provoquer des excès de demande (cf. graphique suivant)

Deux moyens pour limiter le risque moral : 1er moyen = restreindre les possibilités d’accès c’est-à-dire rationner les quantités :

Soins ambulatoires : Passage obligé par un médecin généraliste (soins dits « de premier recours ») + rémunération des médecins à la capitation Hospitalisation : rationnement par listes d’attente

B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients

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Deux moyens pour limiter le risque moral :

Deuxième moyen = limiter la couverture garantie par l’assurance Mise en place d’une coassurance ou ticket modérateur laissant x% à la charge du patient Mise en place d’un forfait fixe en deçà duquel aucun remboursement n’est effectué

B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients

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DemandeDemande

P1P1

PrixPrix

Q1Q1

H1 - Demande inélastiqueH1 - Demande inélastique

Avec une demande inélastique, l ’assurance n ’a pas d ’impact sur la quantité demandée

DemandeDemande

PrixPrix

P1P1

Q1Q1 Q2Q2

BB CC

H2 - Demande élastiqueH2 - Demande élastique

Avec une demande élastique, l ’assurance augmente la quantité demandée : effet prix et effet revenu.

B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients

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Les différentes règles de paiement :

Capitation Versement annuel d’un budget au médecin = nombre de patients inscrits sur sa liste * forfait selon la classe de risque du patient

Paiement à l’acte Sur la base d’un tarif négocié entre associations professionnelles et caisses d’assurance maladie Enveloppe globale accompagnant éventuellement le paiement à l’acte (système de bonus/malus selon le respect ou non de l’objectif)

B3 – Le paiement des offreurs de soins = les médecins ambulatoires

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L’hypothèse de demande induite

Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000

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L’hypothèse de demande induite

Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000

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L’hypothèse de demande induite

Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000

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L’hypothèse de demande induite

Constante : 0.58Coeff. corrélation : 0.94Eco-Santé Région 2000

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Les différentes règles de paiement : Paiement à la journée et à l’acte Recette = nb de journées * prix-jour + nb actes * prix-acte Multiplication du nombre de journées/d’actes Budget global Fixation ex ante du niveau de la contrainte budgétaire Diminution du nb de journées et de la qualité des soins (si contrainte crédible) ou financement des déficits (si contrainte non crédible) Tarification à la pathologie Détermination d’un prix fixe par pathologie ou Groupe Homogène de Malades T2A dans le cadre du plan Hôpital 2007 en France

B3 – Le paiement des offreurs de soins = Les hôpitaux

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Performance des systèmes de santé

CONCLUSION

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Entre les pays, du point de vue de l’allocation des ressources et de la répartition des charges, varient : Le niveau des dépenses Le mode de détermination des dépenses Les modalités de financement des dépenses La finalité des dépenses La part respective des mécanismes de marché et de planification Les modes de paiement des producteurs La participation des patients Le degré de liberté des offreurs et des patients

Complexité de la comparaison des systèmes de santé

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Conséquence : Transposition délicate d’un mécanisme d’un pays à l’autre, même s’il donne de bon résultat

Ex : tarification à la pathologie / bénéfices des surplus éventuels ou pertes éventuelles pour chaque hôpital Ex : médecin référent / paiement à la capitation

Recherche du meilleur arbitrage possible entre amélioration des soins et maîtrise des dépenses compte tenu de l’architecture particulière du système de santé considéré

Complexité de la comparaison des systèmes de santé

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La notion de contrat social

Equité (accès)

Efficacité allocative/Liberté (usagers et producteurs)

Efficacité productive

(minimisation du coût)

FranceFrance

Royaume-Royaume-UniUni

Etats-unisEtats-unis

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Le paradoxe français

De bons indicateurs de santé (comp. europ.) :

4° position pour l ’espérance de vie à la naissance (78 ans en moyenne) et 1ère position pour l ’espérance de vie à 65 ans (16ans pour les H et 20 ans pour les F)

Taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas et réduction de moitié de la mortalité infantile en 7 ans

Diminution de la consommation d’alcool et de tabac Amélioration de l’accès aux soins par la CMU

Un effort financier important 10 % du Pib en 2003

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MAIS La mortalité prématurée est forte en France Les inégalités de santé sont marquées entre

sexes : l ’écart d ’espérance de vie entre femmes et hommes est de 7,5 ans

catégories sociales : pour les hommes, l ’espérance de vie à 35 ans est de 38 pour un ouvrier non qualifié et de 44,5 ans pour les cadres

régions : Espérance de vie à la naissance = 71 ans dans le NPC et 76 ans en MP.

Les services d ’urgence sont saturés alors que parallèlement la densité de médecins libéraux est forte en milieu urbain.

Le paradoxe français