1 Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de léconomie et des finances UNCAM...

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Ministère des affaires sociales et de la santé

Ministère de l’économie et des finances

UNCAMUNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP

Projet ROC de remboursement des organismes complémentaires

Groupe des représentants hospitaliers n°6 du 14 juin 2013Version 0

2Groupe des représentants hospitaliers n°6 140613 V0 Projet ROC

Sommaire

Phase transitoire

Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire

Phase cible

Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière

Dossier CNIL

Prochaines étapes

Annexes


Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (1/4)

Rappel de l’objectif de la phase transitoire : développer et fiabiliser les échanges en s’appuyant sur les normes existantes, la dématérialisation des flux retours s’opérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis par les établissements

Pour les organismes complémentaires : dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés de facturation qui leur ont été transmis selon les normes suivantes :

RM TPG (flux de paiement / rejet à destination des comptables publics, actuellement utilisée par plus de 10% des établissements de santé, principalement dans le cadre du réseau « Noé ») / RM EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements de santé publics)

NOEMIE 578/908 (actuellement utilisée par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle)

Pour la DGFIP : ouvrir aux organismes d’assurance maladie complémentaire, la dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus

Pour les établissements de santé : Envoyer sous forme dématérialisée les factures aux organismes complémentaires assurer le traitement des informations de rejet retournées par les organismes

complémentaires



Le cahier des charges de la phase transitoire est destiné :

aux comptables publics

aux organismes AMC

aux établissements de santé publics et ESPIC et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière

Avancement des travaux :

La dernière version du cahier des charges a été transmise au Groupe projet le 22 mai 2013

Le cahier des charges est en cours de finalisation, pour validation, publication et avis CNIL

Aucun point de divergence entre les différentes parties prenantes n’a été identifié



Règles de gestion partagées sur les identifications :

Identification de l’établissement dans les flux d’information : les flux d’information sont gérés par le comptable au niveau de l’entité juridique de l’établissement de santé qui doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée

Identification de l’organisme AMC : n° AMC + type de convention (2 caractères + critère secondaire (3 caractères), selon un référentiel national des organismes AMC

En phase transitoire, Table nationale Excel des organismes AMC ouverts à ROC gérée par le groupe projet ROC et publiée sur l’espace FIDES (ou un espace ROC sera créé)

En phase cible, référentiel national mis à la disposition et actualisé par les organismes AMC



Prochaines étapes : Validation du cahier des charges par chaque partenaire (AMC, Ministère

de la santé, Ministère des finances)

Rédaction de la version ESPIC du cahier des charges Validation par chaque partenaire (AMC et Ministère de la santé)

Transmission des deux cahiers des charges au groupe des représentants hospitaliers (fédérations hospitalières et représentants des conférences), pour relecture

Publication des deux cahiers des charges à destination des établissements de santé et à leur éditeur de facturation hospitalière, à la DGFiP et aux organismes AMC, sans attendre l’accord CNIL, à l’été 2013

Avec la mention « sous réserve de l’accord Cnil » Sur les sites des différents partenaires

Organisation d’une réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciels de facturation hospitalière (et l’ATIH)

Déploiement après accord CNIL (cf. chapitre CNIL)


Sommaire

Phase transitoire


Phase cible


Dossier CNIL

Prochaines étapes

Annexes


Rappels concernant les travaux en cours

Les AMC ont proposé de travailler sur les phases « amont » de la facturation, conformément à leur engagement de développement de services (cf. courrier UNOCAM du 25 février 2013)

Devis / Prise en charge hospitalière (PEC)

Demande de calcul de la part complémentaire avant facturation

Les AMC et la DGOS ont organisé plusieurs groupes de travail pour étudier les modalités de mise en œuvre de ces services

Les pages qui suivent présentent les travaux en cours

Ces travaux doivent encore faire l’objet de validations


Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part complémentaire en Séjours

Prise en charge hospitalière / calcul

Facture et retour

Identification de la complémentaire de l’assuré

Annuaire des services inter-AMCAnnuaire des services inter-AMC

ROCOffre de Service des AMC notamment pour ROC

Pour les AMC, le processus de facturation est précédé de « services AMC »

A venirA venir

A venirA venir A venirA venir(supports existants)(supports existants)

Sortie du

patient


Une prise en charge hospitalière (PEC) est facultative

Une PEC correspond à 1 séjour Une seule PEC « active » pour un séjour donné Les réponses de l’AMC sont conservées dans le système d’information

de l’établissement à des fin de suivi, de communication avec l’assuré et non de facturation

L’établissement édite la PEC pour informer l’assuré sur sa prise en charge

Concernant la facturation : 1 demande de calcul = 1 facture Pas de fractionnement de facture, hormis UN complément de

facture post séjour possible,

Le cas particulier des séjours hors MCO (SSR, longs séjours, HAD…) devra être étudié au regard de l’existence de fractionnement des factures

Zoom sur les séjours – Règles de gestion des PEC


Demande de calcul = transmission à l’AMC de la liste des codes actes et des quantités facturables (sans indication de montant AMC) Cette demande de calcul peut être différente de la prise en charge

hospitalière (PEC)

C’est l’équivalent d’une facture (norme DRE-CP) non valorisée sous forme de web-service

En retour, les montants indiqués dans la demande de calcul sont « réservés » par l’AMC dans l’attente de la facture

Rappel : la demande de calcul est émise dès la sortie du patient sans attendre la facturation AMO (variante 1 du scénario 2)

Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (1/2)


La demande de calcul est obligatoire

Toute demande de calcul entraîne une réponse immédiate qui peut être :

Une réponse avec valorisation des actes : l’AMC calcule la part complémentaire correspondant à chaque code acte et envoie en retour le même flux en valorisant les montants de la part complémentaire

Une garantie de paiement sur ces montants est accordée

Une mise en attente, en cas de non disponibilité du système ou de traitement manuel nécessaire. L’accord sera donné ultérieurement sur nouvelle interrogation de l’établissement

Un rejet le cas échéant (ex bénéficiaire inconnu)

Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (2/2)


Intégration de web services pour :

Acquisition des droits, PEC hospitalière, calcul

Consultation des réponses différées

Gestion technique des réponses (historisation des échanges)

Impression des PEC pour les assurés Conservation de l’historique des PEC si plusieurs sont réalisés

Génération d’une demande de calcul A partir d’une PEC ou non

En intégrant des éléments de facturation complémentaires

Traitement de la réponse de l’AMC

Génération de la facture A partir de la demande de calcul

Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de facturation hospitalière pour les séjours

Etablissementde santé


Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de liquidation des AMCpour les séjours

Réponses aux demandes en web services concernant les droits ou la prise en charge (PEC) Réponses immédiates (dont l’annonce d’une réponse différée)

Historisation des demandes de prise en charge (en annule et remplace)

Préconisation : Gestion des listes d’attente des demandes non intégrées dans le SI de l’AMC en temps réel.

Calcul de la part AMC Contrôle des droits

Contrôle de l’existence d’une prise en charge

Calcul des prestations RC

Gestion cohérente du provisionnement des prestations plafonnées entre PEC, calcul et DRE

Stockage historisé du calcul

AMC


ACE

En cours d‘instruction


Niveaux de service des web services souhaités par les établissements de santé qui doivent faire l’objet d’une étude de faisabilité par les AMC

Amplitude horaire :

Idéalement : 7j/7, 24h/24

A minima : En métropole : 7h – 22h, 6 jours sur 7 (sauf de samedi 16h à dimanche 16h)

Dans les DOM : à définir

Temps de réponse du web service :

80% des réponses en moins de 5 secondes, au démarrage, en 2015 puis taux revu annuellement à la hausse

100 % de réponses en moins d’une minute

Taux de réponse immédiate pour la demande de prise en charge (PEC) :

80 % au démarrage, en 2015

puis taux revu annuellement à la hausse

Taux de réponse immédiate pour la consultation des droits et le calcul de la part AMC :

95 % au démarrage, en 2015 (dont : « bénéficiaire inconnu », « il existe déjà un calcul effectué » et « il manque des informations ») (à valider)

98 % en cible

Délai de réponse pour les réponses différées : 48 heures

Pour information, taux observé sur un portail en optique (mars 2013) :

Délais de réponse : 87% en moins de 5 s

Réponse différée – PEC mise en attente : 16%


Sommaire

Phase transitoire


Phase cible


Dossier CNIL

Prochaines étapes

Annexes


Dossier CNIL

Rappel de la démarche à adopter auprès de la CNIL, retenue par le Comité de pilotage :

Utiliser l’une des premières réunions informelles avec la CNIL sur le projet FIDES pour demander un RV de présentation du projet ROC

RV de présentation du projet ROC le 15 octobre 2013

Présenter ensemble (Ministère de la santé, Ministère des finances et fédérations AMC) à la CNIL :

Le projet ROC La phase transitoire de ROC Les différentes fonctions prévues dans le cadre de la cible (HospiAMC PEC : demande

en ligne de prise en charge hospitalière…)

Mener avec la CNIL les démarches nécessaires pour mettre en œuvre : La phase transitoire de ROC La fonction HospiAMC PEC de demande en ligne de prise en charge hospitalière et

celle de calcul de la part complémentaire

Se mettre d’accord avec la CNIL sur la méthode et les démarches à mener pour mettre en œuvre ultérieurement chacune des fonctions prévues dans ROC, au fur et à mesure de leur conception


Sommaire

Phase transitoire


Phase cible


Dossier CNIL

Prochaines étapes

Annexes


Prochaines étapes sur la phase cible

Etape Pilote

Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, …) par type d’établissement (public, ESPIC, privé ; MCO, Psy, SSR)

AMC

Sécurisation des flux et implémentation technique Groupe projet + expert sécurité de l’ASIP

Normes cibles de facturation et paiement / rejet : analyse fonctionnelle et choix des normes

Groupe projet

Accord cadre (DGOS/DSS/DGFiP/fédérations AMC) : engagements, conditions de déploiement…

Chef de projet

Modalités de déploiement Groupe projet

Le Groupe projet souhaite que les travaux soient terminés fin 2013, conformément au planning proposé lors du Comité de pilotage du 15 novembre 2012

Le Groupe projet souhaite que les travaux soient terminés fin 2013, conformément au planning proposé lors du Comité de pilotage du 15 novembre 2012


Sommaire

Phase transitoire


Phase cible


Dossier CNIL

Prochaines étapes

Annexes


Phase transitoire - Synthèse des normes aller et retour possibles

Facturation

Normes aller

Recouvrement (paiements / rejets)

Normes retour

615 M

DRE CP

RM TPG (et RM EH)(NOE)

NOEMIE 578 / 908

Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault, Medasys et Softway

Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : Agfa (à valider), McKesson, Cpage, Medasys et Softway

Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault

Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous


Phase cible - Demandes de prises en charge (PEC)

AMC Disponible

AMC gère une liste d’attente

AMC répond en

moins de 60s

Non

Non

Non

OuiOui OK :Etat

« en attente de

traitement »

KO

technique

Demande

de PEC

Analyse manuelle

nécessaire

Oui

KO

technique

OK :Etat

« en cours

d’analyse »

OK :Etat

«accepté »

ou

« refusé »

Éta

t re

nvo

yé

Réponse à la PEC ou

KO Technique

OuiNon


Phase cible - Premiers éléments du modèle conceptuel de données

N° séjour / venue / pré-

séjour

PEC active (+ historisation)

Calcul AMC

Facture AMO

1,1

1,1

1,1

0,1

1,11,2

1,21,1

Renouvellement des PEC automatique pour le SSR, la psychiatrie et le HAD (à valider)

Facture AMC

1,11,1

Titre AMC

1,1 1,1

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