1 « Le vieillissement et les troubles du comportement »

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Vieillissement et modification du caractère

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Vieillissement et vieillesseVieillissement et vieillesse

Quand peut-on parler de vieillesse?

absence d’âge seuil – notion subjective.

Différentes définitions :

Définition OMS : 65 ans et plus

Définition sociale : cessation de l’activité professionnelle (55-65 ans)

La législation : ex : taux d’équipement et de service pour PA : 75 ans

L’institutionnalisation : établissement gériatrique (moyenne 85 ans)

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Diverses modalités de vieillissement

Vieillissement normal ou vieillissement réussi

absence de pathologie

préservation des habiletés, des capacités

bonne adaptation

Vieillissement usuel (habituel)

atteinte de certaines fonctions

sans pathologies définies

malgré des déficits sentiment de « bien-être »

Vieillissement pathologique

survenue de handicap

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Enquête PAQUID

• 49,3 % des sujets interrogés (PA > 65 ans ) estimait être en bonne ou très bonne santé.

• Les troubles affectifs et émotionnelsDépression : 13 %Anxiété généralisée : 4 %Phobies : 10 %

• Affaiblissement intellectuelSyndrome démentiel : 5 % des 65 ans et plus

10 % des 75 ans et plus

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Épidémiologie des démences en France chez les personnes de 75 ans et plus

769 000 cas de démence en France.

Prévalence de 17,8% chez les plus de 75 ans.

2/3 ont 85 ans et plus.

Seuls 36% soit 277 000 patients prennent un traitement symptomatique.

611 500 sont des démences de type Alzheimer.

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Représentation du vieillissement de l’individuReprésentation du vieillissement de l’individu

Les modifications cognitives

Représentations sociales : l’avancée en âge s’accompagne d’un déclin

- des performances mnésiques (dès la quarantaine)

- des capacités verbales ( vers 70 ans)

- des habiletés visuo-spatiales (plus tardivement)

En fait : pas de règles évolutives

grande variabilité interindividuelle imputable à de nombreux facteurs (sexe – niveau d’étude – alimentation – statut matrimonial – niveau d’activité – réaction au stress – personnalité)

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Les modifications de la personnalité

Représentations sociales Idée répandue (+ ou – avalisée par les professionnels) Vieillissement = « aigrissement » du caractère perte du sens critique Développement de trait de caractère comme :

l’avaricela méfiancel’attitude hargneusel’égoïsme

En fait : les études plus récentes (données longitudinales) concluent en une stabilité de la personnalité.

les individus gardent leurs traits de personnalité. mais réduction de la composante énergétique.

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La capacité à s’adapter diminue avec l’âge :- besoin de conserver leurs repères- plus de difficultés à changer ses habitudes

baisse de la composante énergétique Trouble de la motivation :

- perte de motivationou

changement dans les centres d’intérêts idéo-affectifs- déficit ou autre investissement

L’activité : elle diminue avec l’avancée en âge

- baisse de l’énergie psychique et physique- modification du statut social- changement qualitatif des activités plus occupationnelle que

productive.

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Modification de l’affectivité- sentiment de solitude (non corrélé à l’isolement)- sentiment de perte et de ruptures- inversion des statuts entre parents et enfants- renforcement des relations avec les amis et réduction des relations

avec les enfants (désintérêt ?)

Modification de la sexualité préjugés : les personnes âgées n’ont plus d’activité sexuelle

n’ont plus de désir en fait : l’activité sexuelle diminue avec l’âge mais persiste la procréation est possible chez l’homme jusqu’à un âge avancé

Travaux de MULLIGANDésir sexuel et satisfaction diminuent mais persistentEstime qu’entre 30 et 90 ans diminuent de moitié

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La créativité :- peu corrélé au vieillissement- un don assez rare

question : quelle évolution avec l’âge ?° RACINE – ROSSINI (av 40 ans)° PICASSO – FREUD (toute leur vie)° BUÑUEL (entre 60 et 80 ans)° Michel ANGE (2 période av 40 ans puis ap 55 ans)

Statut et rôle dans la société :° vision conformiste de la société° peu critique° ressentent la vie sociale comme dangereuse° se mettent en retrait° regrettent qu’on ne sollicite par leur avis

1224 – 27 OCTOBRE 2004 – LILLE, FRANCE

Les personnes âgéesCaractéristiques socio - démographiques

Personnes âgées (>65ans) 9 751 922 personnes soi t 21,2%

Sexe ratio: 65-74 ans 75 ans et plus

Hommes 45% 36%

Femmes 55% 64%

Statut matrimonial Mode de vie

Veufs et veuves: 43% Seul 50,6%

Plus d’une personne sur deux vit seule.

Pays d’origine: France 92,7%

Croyance religieuse : Croyants 78%, pratiquants 46%

Déjà pris des médicaments pour les nerfs:41,3% (PG 37,3%)

Problème ? cause psychologique 90%

Déjà suivi une psychothérapie: 4,29% (PG 10,5%)

Déjà entrés dans un service psy ou HP: 32,9% (PG 40,5%)

Présentent, au moins, un trouble au MINI: 23,1% (PG 31,7%)


Les personnes âgéesAspects épidémiologiques 1

Anxiété:

Prévalence globale 21,6%

Prévalence PA >65 ans 14,5%

Diminution des troubles anxieux avec l’avancée en âge

Dépression:

Prévalence globale 13,6%

Prévalence PA> 65 ans 11,6%

Augmentation sensible chez les 75 ans et plus par rapport aux 65-74 ans

Risque suicidaire:

Population globale 13,7%

PA > 65 ans 13%D’une manière générale:

Sexe ratio 2H/3F

La proportion de femmes augmente avec l’âge ( conf démographie )


Les personnes âgéesAspects épidémiologiques 2

Troubles psychotiques:

Prévalence globale: 2,8%

Prévalence PA>65 ans: 1,39%

La prévalence des troubles psychotiques diminue avec l’âge

<65ans 3,2%, 65-74 ans 1,7%, 75 et plus 1,1%

Problème d’alcool:

Prévalence globale (addiction alcoolique): 4,3%

Prévalence PA>65 ans: 1,34%

Parmi les addicts de plus de 65 ans: 58% dépendants, 42% usage nocif

Problème de drogues:

Prévalence globale (addictions aux drogues): 2,5%

Prévalence PA> 65 ans: 0,4%

Parmi les addicts de plus de 65 ans 100% dépendants, 0% usage nocif


Les personnes âgéesEtude des représentations 1

Dangerosité: les personnes âgées perçoivent comme

MOINS dangereux: suicidants-en retrait-alcooliques- violents avec les autres ou avec eux mêmes

AUSSI dangereux: anxieux, négligés, drogués, délirants, hallucinés,

qui font des convulsions- commettent un meurtre, un viol, un inceste.

PLUS dangereux: déficients intellectuels-comportement et discours bizarres

Violence: dangereux globalement 93% non dangereux(par tranche d’âge)5,7%, 8,7%, 11%

Alcool: dangereux globalement 71% le ratio passe 3/4 à 2/3 avec l’âge

Drogues: dangereux globalement 76% pas de différence par tranche d’âge

Souffrance:MOINS sensibles à la souffrance du «fou », « malade mental » et « dépressif »

PLUS sensibles à la souffrance de la famille.

Connaissance des lieux de soins

MOINDRE connaissance d’autres lieux de soins que l’hôpital

Privilégient les lieux d’hospitalisation aux lieux de consultations .


Les personnes âgéesEtude des représentations 2

Confiance dans les soins et la médecine:Les PA>65 ans apparaissent

MOINS confiants dans la psychothérapie (ex: dépression 9% vs 20%)

PLUSconfiants dans les médicaments (ex: dépression 37% vs 31%)

Ont PLUS souvent recours à l’hospitalisation (ex: dépression: 10% vs 8%)

Exclusion:Le sentiment d’exclusion du« fou »,« malade mental» et « dépressif » est :

PLUS FORT en référence au monde du travail

IDENTIQUE en référence à la société

PLUS FAIBLEen référence à la famille

Capacité contenante de la famille: Sentiment d’exclusion moindre mais,

l’accord pour reprendre et soigner dans la famille (fou, malade mental, dépressif, toxicomane, alcoolique etc …) diminue très nettement avec l’âge.

La notion de «charge » pour la famille est plus importante.

Le désir de maintenir dans la famille ou avec d’autres enfants les enfants malades est plus faible.

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La dépression du sujet âgé

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La dépression du sujet âgé

Pathologie fréquente

Souvent méconnue ou incorrectement traitée

Problème majeur de Santé Publique

Altère la qualité de vie et l’espérance de vie du patient.

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Qu’est-ce que la dépression?

Une perturbation (baisse – effondrement) de l’humeur.

Humeur :

Une fonction qui module la tonalité affective de base Qui met l’individu dans une disposition émotionnelle en

accord, en résonance, avec son environnement Qui lui assure une communication sécurisante et vitale

avec le monde ambiant.

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Epidémiologie

Les symptômes dépressifs sont manifestement plus fréquents avec l’avance en âge, Mais :

- Etude Américaine ECA (New-Haven-Connecticut) Prévalence plus basse que dans les autres groupes de population (≈1 à 2%)Très critiquée (DSMIIIR exclusion troubles somatiques)

- Etude « Eurodep » comparative des pays Européens : Prévalence : 10% - Liverpool

10,7% - Saragosse 11,9% - Dublin 12% - Amsterdam 17,3% - Londres 17,6% - Berlin 18,3% - Vérone 23,6% - Munich

- Méta-analyse portant sur 13808 sujets âgés Prévalence globale : 12,3%Prévalence plus élevée chez la femme : Femme : 14,1%

Homme : 8,6%

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Les facteurs de risque de la dépression du sujet âgé

Des antécédents personnels et familiaux de dépression

Une maladie somatique chronique et/ou invalidanteUne douleur chroniqueUn isolement social Des événements de vie et un enchaînement de

ruptures occasionnant une situation de stress

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Etiopathogénie (1)

De nombreux facteurs de stress psycho-sociaux favorisent la survenue de la dépression chez le sujet âgé

L’atteinte des fonctions supérieures et les perturbations mnésiques La baisse des performances cognitives antérieures La réduction de la mobilité L’apparition d’une surdité et de problèmes visuels La diminution des activités sociales Les difficultés matérielles (économiques) Les conditions d’existence difficiles Le veuvage La perte des relations professionnelles La séparation des enfants

A l’inverse : Un environnement de bonne qualité pourrait exercer un effet de protection vis-à-

vis de la dépression.

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Etiopathogénie (2)Événements de vie et stress psycho-sociaux

La problématique de la personne âgée associe plusieurs ruptures et des pertes successives.

L’association de ces ruptures et pertes Fragilisation du sujet âgé incapable de faire face à des événements psychiques ou physiques « banaux » pour des adultes en pleine activité.

– Sentiment d’infériorité, d’inutilité– Isolement – sentiment de solitude – Perte des repères sociaux

Se désadapte peu à peu de la vie des gens « actifs »– Prend de la distance– Fait l’objet d’une mise à distance de la part des autres – S’isole

Cette désadaptation est modulée par :– La personnalité de l’individu– Ses investissements antérieurs– La solidité des liens avec ses proches

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Etiopathogénie (3)

Facteurs biologiques et somatiques• Risque accru de dépression lors de maladies somatiques

invalidantes et/ou chroniques : Désordres Thyroïdiens Cushing Infections virales ou bactériennes Lymphomes et pathologie cancéreuse

• Les atteintes cérébrales organiques : Maladies d’Alzheimer (40%) Démence vasculaire Maladie de Parkinson (50%)

• Certains traitements médicamenteux dépressiogènes :Réserpine AlphaméthyldopaBêtabloquants CorticoïdesOestrogènes Agents progestatifsCodéine Vinblastine etc…

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Le diagnostic positif (1)

Des tableaux cliniques variés……mais des symptômes fondamentaux:

Humeur dépressive : Douleur morale – Tristesse vitale –

Découragement ou émoussement émotionnel

Ralentissement idéo-moteur Asthénie Anxiété et plaintes somatiques Perte de goût et d’intérêt Anhédonie Perturbation du sommeil – Trouble de l’appétit Equivalents suicidaires et suicide

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Diagnostic positif (2) Les classifications critériologiques :

- CIM 10

- DSM IV L’évaluation psychométrique :

Les échelles standardisées :

@ MADRS

@ Hamilton-Dépression

@ HARD

@ GDS et mini GDS

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide?

Etes-vous heureux(se) la plupart du temps?

Vous sentez-vous découragé(e) et triste?

Avez-vous l’impression que votre vie est désespérée?

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Des formes cliniques variées

Il faut être attentif : Aux idées d’indignités, de culpabilité Aux préoccupations nosophobiques Aux idées délirantes

Dépression mélancolique Dépression réactionnelle Dépression névrotique Dépression masquées :

Dépression souriante Dépression hypochondriaque Dépression agitée – Dépression hostile Dépression délirante Syndrome de glissement Syndrome de Diogène Pseudo-démence dépressive

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Évolution des dépressions du sujet âgé (1)

10 à 30% des dépressions du sujet âgé tendent à devenir chroniques

Dans 40% des cas persistance d’une symptomatologie résiduelle

Henderson 95

Baker 96

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Évolution des dépressions du sujet âgé (2)In

ten

sité

de

la d

épr

ess

ion

“Norm alité”

A igu(8 semaines)

Consolidation(16 sem aines)

Prévention(long cours)

Sym ptômes

Syndrom e

Phases de traitement

Réponse Résidu

Rém ission

Rechute

Rétablissem ent

Récidive

Résistance

Pro g re ssio n ver s la m

a lad ie

6 mois à 1 anEntretien

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Facteurs prédictifs de chronicisation de la dépression :

- L’association à une pathologie somatique

- L’isolement social et affectif

- Les atteintes cérébrales organiques

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Parmi les patients dont la dépression est améliorée sous traitement → environ 1/3 va rechuter dans l’année.

# Facteurs prédictifs d’un risque majeur de rechute dépressive :

- des antécédents d’épisodes dépressifs- la date de survenue tardive du premier épisode

dépressif- une pathologie somatique intercurrente- un événement traumatisant intercurrent (deuil,

rupture)

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Complexité des rapports Démence - Dépression

Type I – La dépression se présente comme une démence « Pseudo-démence dépressive »

Type II – La démence est secondaire à la dépression« Syndrome démentiel de la dépression »

Type III – La démence se présente comme une dépression« Pseudo-dépression démentielle »

Type IV – La dépression est secondaire à la démence« Syndrome dépressif de la démence »

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Troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer

Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie

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Diagnostic différentielDémence ou Dépression

Quelques questions simples à poser au patient et/ou à son entourage :

Histoire de la maladie : La famille est-elle consciente des troubles et de leur sévérité? Le début des troubles peut-il être daté avec précision? Depuis combien de temps les troubles existent-ils? L’aggravation de ces troubles est-elle rapide? Y a-t-il des antécédents psychiatriques personnels et/ou familiaux?

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Démence ou Dépression Le comportement

Le patient : Se plaint-il de son déficit intellectuel?Majore-t-il son incapacité et ses échecs?Continue-t-il à accomplir seul des tâches simples?Se sent-il concerné par ce qui lui arrive?Perd-il ses habiletés sociales?

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Démence ou DépressionLes troubles de la mémoire

La patient : Comment répond-il aux questions simples :

« Je ne sais pas »

Complètement à côté

Correctement?

Les troubles portent-ils plutôt sur

les faits récents

les faits anciens

ou les deux?

A-t-il conservé ses capacités d’attention et de concentration?

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Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive

Le risque de mort lors d’une tentative de suicide s’élève en fonction de l’âge : Avant 65 ans → 1 TS/8 est mortelleAprès 65 ans → 1 TS/4 est mortelle

Les tentatives de suicide sont majoritairement le fait des femmes

Les décès par suicide sont 3 fois plus fréquents chez l’homme que chez les femmes

Le suicide est l’une des premières causes de mortalité chez les sujets jeunes (15 à 35 ans)…mais ce sont les sujets âgés (75 ans et +) qui meurent le plus par suicide…et chez qui le taux de suicide est l’un des plus importants d’Europe (3ème position)

65% des patients qui se suicident présentent une dépression majeure et environ 15% des déprimés meurent par suicide.

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Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive (2)

Chez la personne âgée : Faire attention aux situations de rupture (même

minime) qui peuvent perturber un quotidien dans lequel la personne âgée trouvait ses repères.

Prendre très au sérieux le sentiment d’inutilité, de charge pour l’entourage, la suspension des soins médicaux en cours.

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Rapport TS / Suicide accompli en fonction de l’âge

Age Hommes Femmes

15 – 24 22 160

25 – 34 12 75

35 – 44 10 83

45 – 54 2 13

55 – 64 1,2 13

> 65 1 3

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Traiter la dépression (1)

Médicamenteux, psychologique et relationnel

L’instauration d’un traitement antidépresseur chez le sujet âgé est soumise aux mêmes règles que chez le sujet plus jeune, avec néanmoins quelques spécificités : - Le délai d’action des AD est plus long chez le sujet âgé- Le traitement devra être maintenu suffisamment longtemps (3 semaines minimum) avant d’évaluer son efficacité- Initier le traitement à demi-dose et augmenter par paliers- Suivi attentif de la tolérance et de l’efficacité

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Traiter la dépression (2)

- Rechercher la dose efficace (fréquents « soi-disant » échecs thérapeutiques en raison d’un sous-dosage médicamenteux)- Veiller à la bonne tolérance du traitement (population fragilisée et polymédicamentée)- Favoriser l’observance médicamenteuse par le choix d’une forme galénique adaptée

Les psychothérapies : - Individuelles- Interpersonnelles

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Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé

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Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé Les états d’agitation et d’agressivité font partie des situations à haut risque de

rupture avec le milieu de vie habituel.

Il s ’agit de situations fréquentes qui font encourir à la personne âgée un risque d’exclusion et de perte d’autonomie.

Le diagnostic précoce peut être difficile:

le médecin est tributaire de l’alerte donnée par l’entourage

le trouble peut être longtemps dissimulé

Intérêt d’une approche préventive : détection de l’anxiété, l’inquiétude

Le médecin doit avoir une approche globale somatique – psychologique – interpersonnelle et contextuelle

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Les états d’agitation et d’agressivité peuvent être liés a :

* Une affection organique

* Une cause iatrogène

* Une modification de l’environnement

* Une situation nouvelle à laquelle la personne âgée est incapable de s’adapter

* Une difficulté de communication inhérente au processus démentiel

* Une affection psychiatrique (mélancolie délirante, délire etc.…)

Ils peuvent être dissimulés par l’entourage (« secret de famille ») Ils sont souvent fluctuants dans la journée …et peuvent passer inaperçus

lors d‘une consultation

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Les symptômes à rechercherModification du

comportement verbalAgitation physique Agressivité

verbaleAgressivité physique

• Se plaint sans cesse• Répète les mêmes questions ou les mêmes phrases • Émet des bruits bizarres• Fait des avances sexuelles verbales

• Déchire des vêtements ou détruit des objets• Dérobe, cache ou amasse des objets• Manipule sans but des objets• Avale des produits non comestibles • Attire constamment l’attention• Attrape sans cesse les gens ou les objets• Se déshabille et se rhabille• Bouge sans cesse• Déambule• Essaie d’aller ailleurs• Fait des avances sexuelles

• Jure• Est opposant• Pousse des cris

• Donne des coups• Bouscule• Mort• Crache• Donne des coups de pied• Griffe• Se blesse• Blesse les autres• Tombe volontairement• Lance des objets

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Les état d’agitation et d’agressivité du sujet âgéLes état d’agitation et d’agressivité du sujet âgé

Les situations à envisager :

Événements récents avec trouble de l’adaptation

• retraite• changement de lieu de vie• conflit familial• déménagement des proches

• vacances des proches• décès du conjoint ou d’un ami• décès d’un animal familier• hospitalisation

• maltraitance• tout événement imprévu et/ou survenue brutale

Problème somatiques récents

• anesthésie générale ou réanimation• affections douloureuses• les désordres nutritionnels et métaboliques

• traumatisme crânien• atteintes sensorielles

• toute maladie intercurrente• affections accompagnées d’ un handicap moteur

Problèmes psychiatriques• douleur morale (risque suicidaire)• décompensation anxieuse sévère• délire• état démentiel

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Le premier contact est en général difficile :- contexte de crise

- patient âgé n’ayant pas conscience de ses troubles- entourage épuisé (dépassement de toute tolérance)

Établir une relation de confiance avec- la personne âgée- son entourage

S’entretenir avec la famille et l’entourage Chercher la cause de l’état d’agitation et d’agressivité Apprécier l’urgence

* En fonction du retentissement- déshydratation- chutes avec traumatismes- rejet, voire maltraitance familiale

* En fonction de l’étiologie

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Les états d’agitation et d’agressivité du sujet âgé S’entretenir avec la famille et l’entourage intervenants au domicile : infirmière – aide ménagère. Créer un climat sécurisant Maîtriser ses propres réactions Dédramatiser la situation Désamorcer les réactions défavorables (rejet – agressivité) Recueillir des informations :

- existence d’antécédents - existence d’épisodes analogues

- traitements en cours - intoxication possible (alcool – comprimés) - existence de maladie somatique

- changements récents du contexte de vie Analyser le trouble :Mode de survenue – intensité – modalité d’évolution – fréquence – répercussion Examiner la personne âgée en dehors de la présence de l’entourage• Observer le comportement de la personne âgée• Écouter attentivement la personne âgée

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Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé

Recherche de diagnosticau plan médical : - existe-t-il un syndrome confusionnel ? (étiologie) - un facteur iatrogène est-il présent? - l’agitation est-elle due à des douleurs ?

Les situations les plus fréquentes: - accidents médicamenteux - intoxication - infection - déshydratation - rétention aiguë d’urine - pathologie cérébrale

au plan psychiatrique : - existe-t-il : un trouble anxieux ? un trouble de l’humeur ? un trouble psychotique ?S’agit-il d’une complication de la démence ? les facteurs environnementaux et relationnels

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Les état d’agitation et d’agressivité du sujet âgéLes état d’agitation et d’agressivité du sujet âgé

Devant la subjectivité des récits et des doléances il convient de caractériser le trouble :

plusieurs échelles peuvent y aider :• Échelle de COHEN-MANSFIELD• Échelle d’inconfort • Échelle NPI de CUMMING

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Enquête OCEAAN (Sofres)

Données épidémiologiques concernant les états d’agitation et d’agressivité chez les plus de 65 ans (en médecine de ville)

Mieux connaître les stratégies de prise en charge

- les examens complémentaires demandés

- les traitements symptomatiques

- les recours à un avis spécialisé

- les décisions d’ hospitalisation ¤ connaître la réalité de l’exercice quotidien

¤ établir des recommandations de bonnes pratiques• 212 Médecins généralistes 410 patients vu en cabinet ou en structure

d’hébergement collectif non médicalisé

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Enquête OCEAAN (Sofres)

Population étudiée:

- 410 patients âgés en moyennes de 81 ans (61% de femmes)

Manifestations cliniques

- 80% présentent une modification du comportement verbal

60% une agitation physique

48% une déambulation

- 71% présentent une agressivité verbale

31% une agressivité physique

- les patients présentent en moyenne 2.9 symptômes

- au moment de la consultation, l’état d’agitation et d’agressivité évoluent depuis déjà 2 ans

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Fréquence de la pathologie associée

Un syndrome démentiel est survenu pour 54% des personnes âgées Un état dépressif chez 34% Un trouble anxieux chez 31% Une pathologie vasculaire chez 37% des personnes âgées

Facteur déclenchant identifié à l’interrogatoire

Pour 57% on retrouve un facteur déclenchant à l’état d’agitation et d’agressivité

Le plus souvent un stress psychosocial (39%)

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Répercussions de l’état d’agitation et d’agressivité

Dans 73% des cas : amaigrissement, chutes…

Dans 85% des cas restriction des activités quotidiennes

Dans 97% des cas dégradation de la vie sociale et familiale de la personne âgée

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Traitement pharmacologique

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Prise en charge médicamenteuse

78% ont reçu en première intention un traitement destiné à contrôler l’agitation et l’agressivité

Pour 23% l’hospitalisation a été jugée nécessaire Dans 60% des cas, le traitement choisi en première intention était un

neuroleptique et pour 27% une benzodiazépine

Prise en charge non médicamenteuse

81% des personnes âgées ont bénéficié de la mise en place d’aides à domicile

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Conséquences pharmacologiques du vieillissement

• Vieillissement des organes impliqués dans le métabolisme des psychotropes

- Modification de la pharmacocinétique ou de la pharmacodynamique des psychotropes

• Vieillissement du reste de l’organisme - Ostéopénie, augmentation de la masse grasse

• Fréquence élevée de la polypathologie• Fréquence élevée des effets secondaires - Confusion, déclin cognitif, syndrome parkinsonien, chutes, hypotension,

effets cardiovasculaires, anorexie-perte de poids, hyponatrémie.

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Effets indésirables des NL classiques (1)

Les plus fréquents

Symptômes extrapyramidaux Dyskinésies tardives - Risque augmenté dans les démences Hypotension Sédation Effet anticholinergique Effets secondaires psychiques - Indifférence psychique, diminution de l’initiative, neutralité

émotionnelle et affective, ralentissement psychomoteur

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Effets indésirables de NL classiques (2)

Symptômes extrapyramidaux - Sensibilité +++ des sujets âgés

Akinésie, ralentissement moteur, rigidité, tremblement de repos

Dyskinésies tardives - risque augmenté avec l’âge - risque +++ si détérioration

Discours incompréhensible, détresse respiratoire, chute

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Hypotension

- Risque augmenté avec l’âge

Chute

Effets anticholinergiques Constipation, sécheresse buccale, troubles visuels, rétention urinaire,

altérations cognitives

Interactions médicamenteuses

- Cause fréquente d’hospitalisation risques neurologique central et cardiovasculaire

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Conséquence sur les fonctions cognitives et sur la motivation

Déclin cognitif plus rapide

- Molécules fortement anticholinergiques +++

Pas d’effet délétère de sevrage

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Les neuroleptiques et les antipsychotiques

Symptômes cibles

- Délire, hallucinations

- Agitation, agressivité

Neuroleptiques classiques

- Affinité pour les récepteurs dopaminergiques centraux

- Contre-indiqués dans la démence à corps de Lewy

Nouveaux antipsychotiques

- Affinités pour les récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques

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Intérêt des nouveaux antipsychotiques

Amélioration des symptômes psychotiques positifs et négatifs

Préservation de la plupart des fonctions cognitives

Réduction du risque d’effets secondaires psychiques et neurologiques +++

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Principes d’utilisation des antipsychotiques chez le sujet âgé

Le choix de la molécule

- Caractéristiques individuelles du patient du patient

- Effets secondaires

* sédation, hypotension, anticholinergie +++ Le choix des doses

- Faible dose initiale et augmentation posologique progressive Ré-évaluations périodiques Pas de prolongation thérapeutique inutile

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Le traitement médicamenteux de l’état d’agressivité et d’agitation

Traiter sans tarder pour - éviter l’engrenage de l’agressivité et du rejet - limiter les répercussions du trouble du comportement - engager rapidement la recherche diagnostique Se méfier de la sédation - ne pas aggraver un état confusionnel - ne pas surajouter un effet iatrogène - ne pas fausser l’évaluation - ne pas contribuer à la perte d’autonomie Prescrire après évaluation complète du patient : prise en compte de l’état somatique et des traitements en cours

Éviter les traitements pouvant aggraver le déclin cognitif (anti-cholinergiques)

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Les états d’agressivité et d’agitation du sujet âgéLes états d’agressivité et d’agitation du sujet âgé

Les autres moyens visant à la prise en charge

- traitement d’une éventuelle affection causale

- soutien psychologique apporté au patient

- action sur l’environnement traitement de facteur déclenchant ou responsable information de l’entourage

- mise en place de mesures d’assistances Pour aider la personne âgée (réassurance) Pour soulager l’entourage (soutien)

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Stratégies recommandées dans l’agitation et l’agressivité

1. Dans un premier temps

Intervenir précocement Éloigner le patient des facteurs déclenchant Avoir une voix et un discours rassurants Approcher lentement et calmement Gérer judicieusement la relation tactile Positions non terrorisantes

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Stratégies recommandées dans l’agitation et l’agressivités

2. Dénouer la crise

Ne pas argumenter ou discuter les causes du comportement Réorienter les intérêts du sujet Instaurer un environnement calme Éviter les contentions physiques Demander de l’aide en cas de danger

69

Maladie d’Alzheimeret

troubles du comportement

70

Définitions

La maladie d’Alzheimer (MA) n’est pas qu’une simple maladie de la cognition, c’est aussi une maladie du comportement et de la relation à l’autre (1)

Les troubles du comportement sont observés dans près de la totalité des cas de maladie d’Alzheimer à un moment ou à un autre de leur évolution (2)

71

Historique (1,3,4)

4 Novembre 1906 : Aloïs Alzheimer rapporte le cas d’une femme de 51 ans ayant présenté des troubles du comportement avec délire de jalousie, suivis d’un déclin de ses fonctions intellectuelles sur plusieurs années

Dès cette époque, Aloïs Alzheimer évoquait la possibilité de manifestations non cognitives pouvant même marquer le début de la maladie

1911 : Kraeplin, psychiatre, propose de donner le nom d’Alzheimer à cette maladie

72

Facteurs étiologiques évoqués pour l’apparition des troubles

psycho-comportementaux dans la MA (1)

Origine multifactorielle - Facteurs souvent associé

– Lésions cérébrales notamment dégénérescences neurofibrillaires au niveau de structures jouant un rôle dans la régulation psycho-comportementale (amygdale)

– Affections somatiques, de toutes origines, causes de douleurs ou de confusion (ex. : douleur dentaire, globe vésical, fécalome…)

– Facteurs iatrogènes– Modifications ou inadéquation de l’environnement

(modification du lieu de vie et perturbation relationnelle)– Prise de conscience du handicap et incompréhension des troubles

Jean-Paul Duplan

Je pense que l'on peut supprimer cette diapo qui reste peu claire en dépit de mes efforts

73

Troubles psycho-comportementaux de la MA

(1,6)

Troubles affectifs– Dépression– Anxiété– Exaltation de l’humeur

Troubles émotionnels et de la motivation

– Perturbations émotionnelles– Apathie – Conduites régressives

Troubles comportementaux– Agitation– Instabilité psychomotrice– Compulsion

Manifestations psychotiquesDélire

Hallucinations

Troubles de l’identification

Troubles des conduites élémentairesSommeil

Conduites alimentaires

Conduites sexuelles

Manifestations psychotiquesDélire

Hallucinations


Troubles des conduites élémentairesSommeil

Conduites alimentaires

Conduites sexuelles

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Place des troubles psycho-comportementaux dans le diagnostic de la MA

Peu de place pour les troubles psycho-comportementaux dans le DSM-IV, le NINCSD-ADRDA (1)

Diagnostic de la maladie d'Alzheimer souvent basé essentiellement sur les troubles cognitifs (1)

Pourtant souvent signal d’alerte

– Changement de caractère

– Apathie, anxiété inhabituelle, désintérêt, isolement

– Dépression résistante sans antécédents

– Délire sans antécédents

Cependant il existe des échelles en français

– Neuropsychiatric Inventory (NPI) traduit par Robert et al., 1997 (17)

– Questionnaire de dysfonctionnement comportemental (Q.D.C.) - Lebert et al. (18)

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N.P.I. - Neuropsychiatric InventoryÉchelle de mesure des troubles du comportement

Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17)

N.P.I. - Neuropsychiatric InventoryÉchelle de mesure des troubles du comportement

Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17)

Échelle basée sur l’interrogatoire des soignants ou aidants Évalue les troubles du comportement du patient et

leur évolution et le retentissement sur l ’aidant Utilisé dans de nombreuses études cliniques 12 domaines comportementaux sont pris en compte La cotation se fait sur fréquence/gravité/retentissement Les réponses doivent être brèves et formulées

par oui ou non Utile pour bien connaître la sémiologie

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N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory

Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17) N.P.I. - Neuropsychiatric Inventory

Traduction française Pr Robert et al. 1997 (17) • Les 12 items

– Idées délirantes– Hallucinations– Agitation/Agressivité– Dépression/Dysphorie– Anxiété– Exaltation de l’humeur/Euphorie– Apathie/Indifférence– Désinhibition– Irritabilité/Instabilité de l’humeur– Comportement moteur aberrant– Sommeil– Appétit/troubles de l’appétit

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Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie (5)

Apparition des troubles psychologiques et comportementaux dans la MA

Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte (2)

Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt, repli social

78

Sous-score composite moyen des 10 comportements évalués par l’échelle NPI

* statistiquement différent du groupe modéré p < 0,05

** statistiquement différent du groupe modéré p < 0,01

*** statistiquement différent par rapport aux 2 autres groupes p < 0,01

Généralement d’apparition progressive au cours de la maladie - variable selon les individus (1, 2)

Prévalence des différents troubles psycho-comportementaux selon le stade d’évolution de la

maladie

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Analyse de situation problème

Où ?

Quand ?

Comment ?

Pourquoi ?

Dans quelles circonstances ?Quelle situation ?

Facteurs déclenchant ?Changement récent ?

A quel moment de la journée ?

Quel est ce trouble ?Depuis combien de temps ?

Quel sens lui donner ?

80

Dépression (1,3,6) : environ 41 %– Fréquence difficile à évaluer (échelle souvent inappropriée)

– Prévalence de 0 à 87 % selon les études, médiane à 41% (1)

– Difficultés de diagnostic différentiel en début d’évolution– Signe précoce ou facteur de risque de la MA– Etat dépressif majeur en début de maladie puis signes

dysphoriques ensuite– Signes dépressifs présents à tous les stades de l’évolution

(sentiment d’impuissance, de désespoir au début, puis ensuite dépression secondaire aux lésions neurologiques)

– Rôle de la personnalité pré-morbide en début de maladie– Accélère de 50 % l’évolution de la MA– Diminue l’espérance de vie

Troubles affectifs

81

Troubles affectifs

Anxiété (1,2,3) : environ 50 %– Un des signes les plus précoces– Très fréquent– Présent à tous les stades de la maladie d'Alzheimer ;

tendance à se majorer au fil de l’évolution pouvant aboutir à des manifestations motrices (déambulation, fugues, …)

– Angoisse d’abandon– Peur de l’échec, incompréhension des troubles,

réaction de catastrophe (attaques de panique)

82

Troubles émotionnels

Perturbations émotionnelles (1,3,6)

Aspect relativement spécifique de la pathologie démentielle, en particulier de la maladie d'Alzheimer

– 2 types de signes qui peuvent coexister ou se succéder : Émoussemment affectif

– Repli sur soi et anhédonisme– Indifférence– Apathie décrite par Cummings

Ou au contraire incontinence émotionnelle– Brutales exacerbations du ressenti– Avec pleurs, colère– Labilité émotionnelle : de 30 à 38 % selon les auteurs

(surtout dans les formes modérées à sévères)

83

Troubles émotionnels et de la motivation

Apathie (2,6) : environ 72 %– Présente à tous les stades– Trouble du comportement le plus fréquent,

souvent corrélé à la gravité de la démence– Perte d’initiative motrice, cognitive et affective– Souvent confondue avec la dépression– Difficile à vivre pour l’aidant

Conduites régressives (1,6) – Refus alimentaire– Incurie– Opposition aux soins

84

Troubles comportementaux

Agitation (1,3,5)

– Très fréquente : de 50% à 90% selon les auteurs– Activité . verbale (injures)

. vocale (cris)

. motrice (coups, déambulations, fugues)

– Fréquente association à l’agressivité– Décodage très important car favorisé par :

Problèmes iatrogéniques (réaction paradoxale aux benzodiazépines)

Maladie somatique intercurrente (fécalome, douleur, …)

Modification de l’environnement

85

Troubles comportementaux

Instabilité psychomotrice (6)

– Proche de l’agitation– Akathisie (incapacité à rester assis) favorisée par l’usage des neuroleptiques– Déambulation

– Syndrome de Godot (suivi de l’aidant dans tous ses déplacements)

Stéréotypies et compulsions(comportement moteur aberrant) (6)

– Souvent tardif– Répétitions gestuelles ou verbales (cris)

– Comptage à voix haute– Habillage/déshabillage, pliage/dépliage, activités de rangement inadaptées

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Troubles psychotiques- Pronostic défavorable (3)

Délires ou idées délirantes (3) : environ 40 %– Convictions fausses et inébranlables mais fluctuantes– Thématique du vol fréquente– Jalousie

Hallucinations (3) : de 10 à 50 %– Accompagnées d’anxiété– Fluctuantes parfois fugaces– Visuelles surtout

87

Troubles psychotiques- Pronostic défavorable (3)

Troubles de l’identification (3,6) : environ 25 %

– Dans les stades évolués de la maladie– Perte de la reconnaissance (lieux, personnes)– Troubles de la reconnaissance de sa propre image– Fausses reconnaissances– Phénomène de “fantôme”, conviction erronée

d’une présence– Délire de “Capgras” : non reconnaissance

d’un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d’un sosie

88

Troubles des conduites élémentaires

Troubles du sommeil (3,6) : environ 40 %– Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil

“Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivité”– Hypersomnolence diurne et insomnie par réveils multiples

Troubles du comportement alimentaire (6)

– Variables– Anorexie– Troubles de la satiété– Comportement boulimique plus rare– Grignotage “sucré”

amaigrissement

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Troubles des conduites élémentaires

Troubles de la sexualité : de 3 à 6 % (1)

– Rares– Dominés par une baisse de la libido

et de l’activité sexuelle– Possibles conduites de désinhibition

(avances à des inconnus)

90

En résumé

Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA

Déficits cognitifs

Hallucinations

Idées délirantes


TristessePleurs

DésespoirPerte de

l’estime de soiAnxiété

Culpabilité

Repli sur soiPerte d’intérêtDémotivation

Opposition agressiveAgression physiqueAgression verbale

DéambulationFugues

AgitationGestes stéréotypés

Habillage/déshabillageApathie

Dépression

Psychose

Agitation psychomotriceConduites agressives

Adapté de McShane et al. (7)

1 « Le vieillissement et les troubles du comportement »

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