1 Le Risque en Anesthésie Laurence ROBIN infirmière anesthésiste, Hôpital Cochin, Paris Frank...

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  • 1 Le Risque en Anesthsie Laurence ROBIN infirmire anesthsiste, Hpital Cochin, Paris Frank PAILLARD cadre infirmier anesthsiste, CHU Bictre, Le Kremlin Bictre
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  • 2 Le Risque en Anesthsie I.Notions de scurit et de risque en anesthsie II.Mortalit anesthsique (enqutes) III.Le risque anesthsique actuel IV.Les erreurs humaines en anesthsie V.Mesures rglementaires en vigueur VI.Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? Mesures spcifiques Mesures gnrales Mesures davenir VII.Conclusion
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  • 3 I Notions de scurit et de risque en anesthsie Scurit : Situation dans laquelle une activit se droule sans qu'aucun dommage ne soit occasionn pour ceux qui la subissent ou qui y participent.
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  • 4 I Notions de scurit et de risque en anesthsie Le risque anesthsique : Concerne l'ensemble des rpercussions qu'une anesthsie peut avoir sur la sant. Evnement non dsir ou redout dont les paramtres fondamentaux sont la probabilit de survenue, la gravit des dommages potentiels et la perception individuelle ou collective que l'on en a.
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  • 5 I Notions de scurit et de risque en anesthsie La rduction des risques repose sur trois lments : La prvention, qui dpend de la dtectabilit des situations risque ; La protection visant rduire non pas la frquence mais la gravit des dommages potentiels ; Le consentement au risque ou l'assurance.
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  • 6 II Mortalit anesthsique Enqute SFAR 3 jours (1996) : 8 000 000 danesthsies par an INSERM (1980) : Causes de dcs principales : hypoxie per et post-opratoire 100 dcs par an par apne au rveil (1re cause de mortalit des jeunes ASA 1 ou 2) Enqute mortalit SFAR-INSERM (1999-2003)
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  • 7 II Mortalit anesthsique 1980 INSERM 1999-2003 SFAR-INSERM Dcs totalement lis lanesthsie 1/13 2001/145 000 Dcs partiellement lis lanesthsie 1/3 8001/ 21 000 Baisse du taux de mortalit dun facteur 10 en 20 ans
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  • 8 II Mortalit anesthsique Causes de dcs : Cardiaques : Choc cardiognique avec infarctus ++ (par anmie essentiellement, par hypoxie) Trouble du rythme (mtabolique) Obstructif (ciment, embolie pulmonaire) Vasculaires : Hypovolmie vraie +++ (hmorragie) Hypovolmie relative : atteinte sympathique par ALR++, par AG allergie sepsis
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  • 9 II Mortalit anesthsique Causes de dcs (suite) : Respiratoires Plus de dpression respiratoire au rveil (cf INSERM 1980) Inhalation (infection pulmonaire)++ Accs impossible aux voies ariennes (intubation difficile), obstruction des voies ariennes Neurologiques (rares)
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  • 10 II Mortalit anesthsique Type dacte en cause : Orthopdie + chirurgie du rachis (50%) : Fracture du col du fmur (hypovolmie, doses dinduction de la rachianesthsie ou de lAG) Chirurgie rgle (PTH ou PTG hmorragique lors de reprises) Chirurgie du rachis quand hmorragique Digestif (24%) : Cancers Pritonites Occlusion (modalits dinduction en cause)
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  • 11 II Mortalit anesthsique Type dacte en cause (suite) : Vasculaire (10%) Urologie (8%) ORL, Stomato (3%) Obsttrique (1%) : Csarienne Saignement Autres (4%)
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  • 12 II Mortalit anesthsique Nature des carts : Gestion de lhypotension per-opratoire (40%) Evaluation pr-opratoire (38%) Gestion des pertes sanguines (37%) : Chirurgie hmorragique sans mesure du taux dhmoglobine Ischmie myocardique, surtout post-opratoire avec taux dhmoglobine infrieur aux recommandations SFAR/ANAES
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  • 13 II Mortalit anesthsique Nature des carts (suite) : Soins post-opratoires (36%) : Choix du type de structure : Transfert en salle de patients lourds Gestion dans de petites structures de patients hautement pathologiques relevant dtablissements spcialiss Techniques dinduction anesthsique (32%) : Doses de rachianesthsie chez des personnes ges fragiles Technique danesthsie gnrale chez des personnes suspectes docclusion Doses dagent de lanesthsie gnrale pour des patients en tat de choc
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  • 14 III Le risque anesthsique actuel Difficult rencontre par la collecte des informations sur les circonstances des dcs per et post-opratoires. Imputation des dcs observs : Au chirurgien ; A l'anesthsiste ; Au patient. Mesure du nombre des patients exposs au risque anesthsique : Augmentation du nombre d'actes anesthsiques ; Pathologies plus graves des patients (classification ASA). => Variation du risque mortel li l'anesthsie en fonction de l'ge et de l'tat clinique du patient.
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  • 15 IV Les erreurs humaines en anesthsie En dehors des incidents par dconnexions du ventilateur ou par pannes des quipements, 70 % des incidents sont secondaires des erreurs humaines. Dans 3/4 des cas, facteurs associs dont : absence de vrification du matriel ; manque d'exprience face une situation donne ; inattention ; pression exerce par le chirurgien ; non familiarit d'un quipement ; mauvaise visibilit d'un paramtre de surveillance. Erreurs concernant l'administration des agents anesthsiques, des liquides et lectrolytes et du matriel de perfusion. Etude de Cooper et coll (1984)
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  • 16 V Mesures rglementaires en vigueur Circulaire n 394 du 30 avril 1974 : cration salles de rveil avec quipement type. Circulaire n 340 du 23 mars 1982 : obligations de la circulaire prcdente ncessit de la cration de la salle de rveil. Circulaire n 341 du 27 juin 1985 : donne de limportance la salle de rveil : locaux, matriel, personnel (qualification, nombre).
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  • 17 V Mesures rglementaires en vigueur Recommandations de la SFAR (septembre 1990) : salle de rveil : sous la direction d'un mdecin anesthsiste ranimateur qui dcide de la sortie des patients ; une infirmire pour trois patients, le nombre de personnes ne doit jamais tre infrieur deux ; la salle de rveil est situe proximit du bloc opratoire ; monitorage continu et performant des patients en per et post-opratoire.
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  • 18 V Mesures rglementaires en vigueur Dcret du 5 dcembre 1994 : Prcise les recommandations de la SFAR et impose tous les tablissements de soins, une "salle de surveillance post-interventionnelle". Qq mesures amliorant la scurit anesthsique : consultation d'anesthsie distance de l'intervention pour les actes programms ; visite pr-anesthsique effectuer dans les heures prcdant l'acte opratoire ; participation des mdecins anesthsistes dans l'tablissement des programmes opratoires ; pas dinterruption de la surveillance continue des patients pendant les transferts vers la salle de rveil ou vers l'unit de ranimation.
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  • 19 V Mesures rglementaires en vigueur Recommandations de la SFAR (septembre 2000) : anesthsie en secteur pdiatrique.
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  • 20 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? En rduisant les accidents les plus frquents. Exemples : amliorer la prise en charge des intubations difficiles, rduire les accidents lis au matriel.
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  • 21 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? A. Mesures spcifiques : Meilleure identification des situations risque : lors des consultations d'anesthsie, dpister les situations risque et mettre en place la technique la mieux adapte pour rduire ce risque ; Meilleure maintenance du matriel : mise en place d'une maintenance prventive accompagne d'un meilleur suivi du matriel ; Meilleure organisation des programmes opratoires.
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  • 22 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? B. Mesures gnrales : Standardisation des pratiques : pour certains actes anesthsiques ou pour traiter des patients atteints de pathologies graves, algorithmes d'aide la dcision, plans de soins, procdures, rfrentiels, valids par consensus d'experts => minimise variabilit des pratiques => vite actes souvent inutiles, coteux voire dangereux. Audits qualit : vrification de la conformit des pratiques au rfrentiel adopt par le service ou par l'quipe soignante, observateurs indpendants. Analyse de certains indicateurs : suivi de la mortalit et de la morbidit d'un service de soins.
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  • 23 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? B. Mesures gnrales (suite) : Comparaison des indicateurs : avec autres centres pour juger qualit de prise en charge dans un centre donn. Analyse et suivi des erreurs : pour prvenir les rcidives. Amlioration de la communication : entre les diffrentes quipes soignantes, anesthsistes, chirurgiens et tout l'ensemble du personnel soignant ; facteur essentiel pour la scurit des patients. Amlioration de la formation : sur les diffrentes phases de la prise en charge anesthsique ; sur incidents et accidents graves pouvant intervenir au cours des actes anesthsiques =>viter que de simples incidents deviennent des catastrophes.
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  • 24 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir : Amlioration des comptences et des connaissances Formation initiale et continue Diffusion progrs techniques mdicaux Contre bnfice : sur-connaissance=>prise de plus de risques par les acteurs pensant tre capables de grer des situations plus dlicates Diminution des accidents : Frquence accidents aviation civile, industrie lectronuclaire : 10 -6, anesthsie : 10 -3 10 -5. Adaptation lanesthsie des mthodes de ces secteurs dactivit pour matriser le risque Accidents non supprims mais dans limites juges acceptables pour linstitution et la socit.
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  • 25 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir (suite): Retour dexprience : erreurs Constat : accident toujours prcd par vnements de moindre gravit ngligs Dtection Comptabilisation Rduction : protocoles redfinis ou crs, rcupration derreurs avant consquences nfastes.
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  • 26 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir : (suite) Explication systmique de la cause des erreurs Systme = ensemble des moyens techniques, organisationnels et humains sur lesquels ltablissement a la capacit dagir pour atteindre lobjectif fix (production dun bien ou dun service, ralisation dune anesthsie). On ne sarrte pas aux causes apparentes, mais on recherche les causes racines des accidents. Limitation de la responsabilit isole des individus.
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  • 27 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir : / Explication systmique (suite) Poids de lorganisation du processus de soin. Facteurs latents (organisationnels ++) : crent les conditions derreur des acteurs de premire ligne. Causes possibles des erreurs : choix politique de recrutement des patients, stratgie de plateaux, politique de temps de travail des personnels soignants =>fatigue excessive. Action de scurit = action organisationnelle. On dpasse lacte technique immdiat pour toucher la plate- forme globale de soin.
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  • 28 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir : / Explication systmique (suite) Scurit meilleure en tendant vers (1) la logique de point de vue : La scurit nest pas un concept unique mais adapt et dfini par chaque couche dun grand systme (direction, ligne de production, acteurs). Chaque couche tente doptimiser la scurit son niveau, mais au dtriment des autres couches. Exemple : application stricte du rglement par les acteurs de terrain avec le respect du ratio malades/infirmiers et de lexcution de tches spcifiques chaque profession, au dtriment de la production et de la scurit du systme global (avec un risque dexclusion de malades). La scurit finale doit tre le rsultat dun arbitrage entre les trois couches, pour quaucune ne soit lse.
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  • 29 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir : / Explication systmique (suite) Scurit meilleure en tendant vers (2) le contrle des dviances normales : Systmes socio-techniques jamais stables. Migration et volution plus rapide que les rglements. Cration naturelle de dviances normales : Pratiques illgales acceptes par tous et considres comme normales et sres, avec une transmission orale. Exemple : explication historique de laccident de Challenger, transports de patients entre le bloc et la SSPI, Intrt daudit extrieur, ou de visites de scurit par des pairs.
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  • 30 VI Comment amliorer la prvention des accidents danesthsie ? C. Mesures davenir : / Explication systmique (suite) Scurit meilleure en tendant vers (3) la gestion de la scurit et des crises : Gestion des risques et gestion des crises deviennent trs proches dans les systmes complexes modernes. Il ny a plus de relation mcanique entre le constat dun incident et lapparition dune crise (cf les incidents minimes dans le nuclaire, qui engendrent une crise), qui peut tre lorigine de grandes dstabilisations ou de ruptures (acteurs, mdias, politiques, experts,) Une nouvelle gestion des dangers est faite. Apparat notamment le principe de prcaution, et de nouvelles ides collectives (anticipation, systme dalertes, recherche de signes prcurseurs).
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  • 31 Conclusion (1) Proccupation constante des anesthsistes : accrotre conditions de scurit minimiser risque anesthsique Augmentation : nombre d'anesthsies, indications chirurgicales, entre autre chez des patients gs atteints de pathologies graves Diminution : incidents et accidents avec moyens actuels Diffrents textes rglementaires (recommandations de la SFAR, dcret du 5 dcembre 1994) = un des premiers modles d'assurance qualit.
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  • 32 Conclusion (2) Prvention des incidents, rduction des erreurs humaines (premire cause des accidents). Plus frquentes = erreurs latentes (impliquent l'organisation des structures de soins). Soins de qualit, scurit des patients = priorit lors de tout acte anesthsique.