1

Gestion des risques et risque infectieux

Formation Cadres de santé

FELIN Mai 2010

Risque infectieux et gestion globale des risques

Méthodologie d’identification des dangers et des risques

Analyse d’un événement indésirable Elaboration d’un plan d’actions Signalement Information du patient

Cas pratique

« Un danger est ce que l’on ne peut pas prévoir »

Machiavel

Définitions Le danger est défini comme une

nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou à l’environnement (Petit Robert).

Le risque est la concrétisation d’un événement (E) associé à la perception d’une situation dangereuse définie par le couple (p, g) A Desroches (1995)

- p est la probabilité ou la vraisemblance de l’occurrence d’un événement

- g est la gravité des conséquences ou des dommages consécutifs à la réalisation de l’événement (E)

Scénario d’un accident

Danger ou élément

dangereux

Evénement causant

la situation dangereuse

Situationdangereuse

Evénement causant

l’accident

AccidentET

ET

Scénario de la légionellose

Légionelle

Conception du circuit d’eau

Légionelle dans le circuit d’eau

Inhalation d’eaupar un patient

immunodéprimé

Sur-infection

ET

ET

légionelloseTempérature

de l’eau

Maintenance (entartrage des canalisations)

>10 3 UFC

Scenario d’une séroconversion

ET

ET

Patient porteur d’un

virus Hépatite B

Malade agité

Matériel non adapté

Environnement restreint

Absence de gants

Prélèvement

Piqûre

Injection

de

sang

Séroconversion

Identification des risques

Eviter d’être en situation dangereuse Identifier les dangers et les événements

initiateurs de risques (retour d’expérience, EI, AMDEC, APR)

Evaluer la criticité (fréquence X gravité), Hiérarchiser et prioriserprioriser Mise en place d ’actions de maîtrise de risque Suivi et contrôle de leur application

Identification des événements redoutés Retour d ’expérience (fiches

d ’événements indésirables)

Les outils issus de l ’industrie

Rencontre avec les professionnels

Fréquence

Définir une grille de fréquence Exemple de grille :

Fréquence de 1 1 fois par an

2 1 fois par mois

3 1 fois par semaine

4 1 fois par jour

Gravité Exemple de grille de gravité pour le

patient :

Gravité de 1 Gène, stress

2 Augmentation de la

durée du séjour

3 Atteinte réversible

4 Atteinte irréversible

Décès

Tableau de criticité

1 2 3 4

1

2

3

4

FG

Définir un programme de prévention

Identifier les risques (nombre d’AES, gravité, secteurs, tâches à risques ..)

Déterminer les acteurs concernés : médecine du travail, unité d’hygiène, DSSI, pharmacie, professionnels…;

Prévoir les actions: Informer ou former les acteurs, organisation des soins, nouveau matériel, élimination des déchets…

Évaluer les actions de maîtrises

Coordonner la prise en charge immédiate en cas d’AES : Kit , chimioprophylaxie, suivi…

Suivi et contrôle de l’application des actions de maîtrise

Audits

Surveillance

Evaluations

Indicateurs (suivi des AES….)

Analyse d’un événement indésirable

L’analyse d’un événement n’est pas la recherche d’une sanction

L’analyse d’un EI est la recherche des causes pour la mise en place d’actions de prévention(« éviter que cela ne se reproduise »)

L’analyse favorise la transparence de tous les acteurs

Erreurs humaines

L’erreur est inséparable de l’intelligence humaine (Reason, 1997)

Les erreurs de routine Les erreurs de connaissance

– Application, manque de connaissances Approche positive de l’erreur et non

punitive

Analyse d’un événement indésirable

Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Patient

Soignants

Équipe

Tâches

Conditions de travail

Organisation

Contexte institutionnel

incident

Analyse appliquée aux évènements indésirables liés aux soins

D’après J. Reason

Méthode ALARM(Association of Litigation And Risk Management)

Conditions latentes

Facteurs contributifs

Causes immédiates

Contexte institutionnel

Facteurs influençant la pratique clinique

Réalisation des soins

Barrières Défenses

incident

Ressources

Organisation

Culture qualité

Environnement de travail

Facteurs d’équipe

Facteurs individuels

Facteurs liés aux tâches

Facteurs liés au patient

Problème dispensation

soins

dérives

erreurs

D’après C Vincent et al., 2005

Récupération– Détection

• …• Barrières ayant fonctionné

– Conséquences – Prise en charge des conséquences– Information du patient– Traçabilité dossier patient

• De l’événement• De l’information délivrée au patient et ou à ses proches

– Evitabilité Causes immédiates de l’incident

– …– Barrières n’ayant pas fonctionné

Trame d’analyse (1)

Facteurs contributifs – Facteurs liés à l’environnement de travail– Facteurs d’équipe– Facteurs liés aux tâches– Facteurs individuels– Facteurs liés aux patients

Conditions latentes institutionnelles– Ressources – Organisation – Culture et politique qualité– …

Cadre d’analyse (2)

Plan d’actions

Thèmes Actions Responsables Calendrier

Service ou pôle : Date :

Etudes de cas

Analyse d’un événement indésirable

– Recherche des causes

– Proposition d’un plan d’actions