1 ECG ET IDM. 2 nécrosenécrose lésionlésion ischémieischémie.

1

ECG ET IDM

2

nécrose

lésion

ischémie

4

Territoires sur l’ECG:

• D2 D3 aVF : inférieur

CD ou CX

5

• Territoire antérieur, antéro-apical: V2 à V4

• Antérieur étendu: V2-V6+

D1 aVL

IVA

6

• Territoire latéral: V5 V6, +/- DI, aV L

• et Inféro-latéral

circonflexe

7

AUTRE TERRITOIRES

• SEPTAL PROFOND: V2 V5 + D2 D3 Avf

• POSTERIEUR: V7 V8 V9+ MIROIR +++

8

IDM inférieur constitué

9

IDM antérieur constitué

18

IDM

19

LYSISLYSIS

Rapid Acces to cathlab? (<60’+30’) Golden hours for lysis? (<120’)


Management of STEMI patient CHU POITIERS

STEMI or LBBG; <12hSTEMI or LBBG; <12h

ANGIOANGIO

Reperfusion StrategyReperfusion Strategy

Medical TTMedical TT

CHOCCHOC

Systematic Angio controlSystematic Angio control

Med treatmentAsp, clop, Enox,Bet bloq.

DischargeDischarge

AbciximabAbciximab

24

• 1995 : USIK 95

• 2000 : USIC 2000

• 2005 : FAST-MI

The FRENCH Experience

26

FAST-MI Evolution of reperfusion therapy in France*

* AHA 2006 : Danchin N. Major improvement in in-hospital mortality after STEMI from 2000 to 2005 in relation to improved early management: results from the French USIC 2000 and FAST-MI registries.

2000 2005

Rerperfusion 50 % 60 %

In hospital lysis

19 % 10 %

Pre hospital lysis

9 % 18 %

Direct PCI 23 % 33 %

CHU 2007

PCI 58%Lysis 42%

72%

27

FAST-MIEarly management of AMI (first 48h)

7171Antiplatelets agents

9695Betabloquer

p<0,001

p

46 %48 %41 %ACE

33 %23 %Direct PCI

57 %28 %HBPM

10 %77 %45 %Statin

36 %18 %Anti-GpIIb/IIIa

60 %

FAST-MI 2005

51 %Reperfusion

USIK

1995

USIC *2000

Strategy / prescription

* AHA 2006 : Danchin N. Major improvement in in-hospital mortality after STEMI from 2000 to 2005 in relation to improved early management: results from the French USIC 2000 and FAST-MI registries. Abstract n°2859. ** Arch Mal Coeur 2005 ; 98 : 1149-54.

28

Prognosis : Day 5 mortality

• 1995 : USIK 95 * 8,3 %

• 2000 : USIC 2000 * 6,6 %

• 2005 : FAST-MI ** 4,3%

* Arch Mal Coeur 2005 ; 98 : 1149-54.

** AHA 2006 : Danchin N. Major improvement in in-hospital mortality after STEMI from 2000 to 2005 in relation to improved early management: results from the French USIC 2000 and FAST-MI registries. Abstract n°2859.

29

Cas clinique 1

30

Mme Lap âgée de 76 ans HTA, ATCD familiaux, pas de diabète, pas de notion d’hypercholestérolémieDéclare une douleur thoracique sans irradiation, violente 8/10 à partir de 19h30.Elle est hospitalisée à 23h au CH de Montmorillon (50 km d’un centre d’angioplastie)Examen clinique. PAS 125/80, pas de souffle. Killip 0. Traitement. Atacand, Vastarel.L’ECG réalisé 15’ après son arrivée démontre:

31

Effet TNT

Stratégie thérapeutique?

32

Thrombolyse débutée à 23h35

33

A 0h20, régression de la douleur 2/10, bonne hémodynamiqueModification de son ECG

34

Arrivée au CHU: 01h30 , douleur 1/10, bonne EG, pas de signes d’IC, Hémodynamique stable, pas de tr du rythme

Attitude thérapeutique?

36

Douleur Contrôle artériel

CHU

Pré-prise en ChargePrise en charge

D E A

210’ 30’120’

ECG qualifiant T

Bilan de la prise en chargeIDM phase tardive, TT efficace, angio de complément

Les traitements adjuvants?AspirineClopidogrel? Dose?Héparine, lovenox?Béta -? Dose? Quand?Nitrés ?

37

Reperfusion Strategies

?

38

LYSISLYSIS




STEMI or LBBG; <12hSTEMI or LBBG; <12h

ANGIOANGIO



CHOCCHOC

Systematic Angio controlSystematic Angio control

Med treatmentAsp, clop, Enox,Bet bloq.

DischargeDischarge

AbciximabAbciximab

42

Justification de la stratégie

43

Thrombolyse ou Angioplastie

44Time from onset (hours)

0 12 18 2460

20

40

60

Lives saved at 35 days per 1000 patients

80

Limitation of infarct sizeLysis more effective on « fresh » clots

Le principe des « golden hours » de la fibrinolyseLe principe des « golden hours » de la fibrinolyse

BOERSMA E et al. Lancet 1996; 771-5

46

TH= thrombolyseTPH= thrombolyse pré hosp

47

Cas clinique 2

48

Cas clinique

• Mr H. 82 ans• Diabétique depuis 8 ans• Malaise lipothymique au domicile sans

douleur thoracique• Pris en charge par le SAMU à domicile après

un premier contact par le médecin traitant à H5 . Situation géographique Smarves (30 ‘ de trajet)

• TA 12/7 Bradycardie 35 bpm

49

ECG

50

Quel est votre prise en charge initiale?

• TTT de la Bradycardie: électrodes externes, atropine IV

• TTT médical de l’IDM: Aspirine, Clopidogrel, Enoxaparine, Antalgique

• TTT de reperfusion

– thrombolyse?

–PCI?

51

A l’arrivée en USIC30 minutes plus tard

• Récupération d’un rythme sinusal intermittent• Persistance du sus-décalage• ECG

52

Quelle est notre attitude thérapeutique?

• CORONAROGRAPHIE EN URGENCE• SONDE D’ENTRAINEMENT INTRA

CARDIAQUE• On retrouve une occlusion de la coronaire

droite au 2eme segment• Désobstruction, angioplastie, stent:

angioplastie primaire

53

LYSISLYSIS

Rapid Acces to cathlab? (<60’) Golden hours for lysis? (<120’)

Rapid Acces to cathlab? (<60’) Golden hours for lysis? (<120’)


STEMIor LBBG; <12hSTEMIor LBBG; <12h

ANGIOANGIO



CHOCCHOC

Systematic controlSystematic control

Med treatmentAsp, clop, Enox, Bet bloq.

Abciximab? Abciximab?

54

Syndromes coronariens instables = syndrome coronarien sans persistance d’un sus-

décalage du segment ST

Task Force Report. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32

55

Infarctus et angor instable sont deux expressions

cliniques de la même maladie: rupture ou fissuration

d’une plaque d’athérome avec thrombose et embolisation

distale.

56

Plaque d’athérome rompue + Thrombus

58

Clinique:

• Douleur thoracique prolongée plus de 20min

• déstabilisation d’un angor ancien

• angor de novo

• présentations cliniques atypiques++ (cas de la

patiente ou du diabétique)

59

L’ECG

• Le sous-décalage du segment ST de plus de 1mm dans plus de deux dérivations contiguës

• l’inversion de l’onde T dans des dérivations ou l’onde R est prédominante

• inversion symétrique et profonde de l’onde T de V1 à V3 ou 4 (lésion de l’IVA)

• importance de la comparaison avec d’anciens tracés, importance de l’ECG en douleur et Prudence+++

60

La biologie

• La Troponine T

• La TROPONINE I– Il est recommandé de la dosée à l’admission, à la 6°

et la 12°heure. – après tout épisode de douleur thoracique.

– Entre 0.7 et 2:Entre 0.7 et 2: plages de nécroses limitées correspondant au diagnostic d’angor instable. Au delà de 2: Infarctus.

61

Cinétiques enzymatiques

-10

0

10

20

30

40

50

60

0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8

tropo

CK-MB

myoglob

TROPO AI

62

SCA non ST+

• 3 objectifs thérapeutiques Inhiber l’agrégation plaquettaire

Aspirine Clopidogrel éventuellement AntiGP2b3a

Inhiber la thrombine Héparines (HNF, HBPM) Fondaparinux Bivalirudine

Lutter contre l’ischémie Béta bloquants Nitrés Angioplastie

63

SCA non ST+ / stratification du risque

• Marqueurs de risque Douleurs thoraciques récidivantes Modifications dynamiques du segment ST Angor instable précoce après IDM Troponine élevée (ou CPK-mb ou myoglobine élevées) Instabilité hémodynamique Instabilité rythmique (TV, FV) Diabète Profil ECG ne permettant pas une surveillance du ST Age > 75 ans

ESC 2002 et 2005

64

Stratégie de prise en charge du AI

AI clinique

Clinique ATCDTraitementST modifié?BBG? TroponineEchoCRP

Observation 6h Récurrence ischémique sous ttt (ASA, Béta-, HBPMVariation ECG (MIDA)Troponine n°2 (H6) crpHémodynamiqueTr du rythme

G2B3ATirofiban CORO +/- ANGIO

(idéal <6h et < 24h)

Si Risque ++CORO +/- ANGIOAbciximab

Évaluer le Pronostic à moyen et long terme

Évaluation ischémique

1

2

3

Douleur nue Évaluation ischémique sous ASA, HBPM à H240

Dr D CoisneCardio Poitiers

65

Sd coronarien sans Sus ST persistant

Aspirine, nitrés, -bloquants, LMWH

clopidogrel

•Tropo +•Nouvelles douleurs•Instabilité hémodynamique ou rythmique•angor instable post-IDM

Tropo - pendant 12h

Anti GPII b III a

Angioplastie

Stress test puis...

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