1Dr Lucien Mias

Domicile ou E.H.P.A.D. (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes)

• • Objectif :Objectif : indépendance et autonomie... indépendance et autonomie...

Adulte âgé, dépendant d'autrui...

Quel projet d'accompagnement ?

• Stratégie pour l'atteindre :

- approche soin de maladies ?

projet de soin des pathologies multiples

- approche réadaptative ?

projet de vie dans un lieu de soins

 courriel : papidoc@free.fr • site : http://membres.lycos.fr/papidoc/ • 15/06/2005

2Dr Lucien Mias

I - Stratégie exclusive d'approche par pathologiesI - Stratégie exclusive d'approche par pathologies

PathologiesVieillissement

Analyse des données et mise au point du projet de soins...

Préventifs Palliatifs

Mobilisation de moyens contre les pathologies

Projet de soins

Davantage d'indépendance

Davantage d'indépendance

Identification des facteurs en cause

Curatifs

Stabilisation, guérison de ou des maladies

Accord de la PA

Objectif médical :Objectif médical : guérison des maladiesguérison des maladies

EnvironnementNon utilisation des fonctions

Évaluation Autonomie

L'expérience a montré que cette approche seule chez une personne âgée présentant une fragilité multidimensionnelle (émotionnelle, cognitive, motrice, de posture, de continence urinaire) conduit à la grabatisation. En effet...

3Dr Lucien Mias

"Cercle vicieux" (causalité circulaire)

Interventions non appropriée

(alitement,contention,

camisole chimique)

Réaction d'agressivité verbale ou physique

Augmentation des contraintes physiques

Augmentation de la perte d'autonomie

Diminution des capacités restantes par la non utilisation

des fonctions

Grabataire

Surmédicalisation

Épuisement professionnel

Sentiment d'impuissance de tous les acteurs du soin.Gestes de routine - Désespérance - Stress

Burn out (USA), Kalachi (Japon)

EHPAD

Pathologies chroniques et approche pathologies exclusive : la personne est l'objet de soins

DénutritionSondes

Perfusions

Errance, troubles du comportement.

Dépendance AVQ.Âge > 83 ans

Handicapé > 60 ans

4Dr Lucien Mias

• Dans les derniers stades de la maladie d'Alzheimer, l'approche relationnelle sous-tend le comportement des soignants.

 L'attention se focalise sur les manifestations affectives et émotionnelles et la diminution des sources de stimulation.

Au terme de l'approche médicale : l'approche relationnelle… La "validation therapy" de Naomie Feil.

Au terme de l'approche médicale : l'approche relationnelle… La "validation therapy" de Naomie Feil.

• Se concentrer sur la personne.• Acquiescer à ce que la personne exprime ou ressent et le reformuler. (Orienter vers la réalité peut déclencher une "réaction catastrophique") • Parler d'une voix claire et affectueuse, utiliser des mots apaisants et concrets. • Approcher la personne de face afin de la rassurer.• Maintenir un contact visuel souriant et proche. • Toucher la personne en commençant par la main dominante.• Identifier et utiliser son sens préféré (ouïe, odorat, vue, toucher, goût), afin de capter sa confiance et d'entrer dans son monde. • Utiliser la musique : une personne qui a perdu la faculté de parler a souvent gardé la faculté de chantonner.

• Quelques modalités de la validation...

Source : M-C Dauriac, CH du Gers, Auch,“La validation”, Revue Soins Gérontologie, n° 53, mai/juin 2005

5Dr Lucien Mias

• Centre l'accompagnement sur une qualité relationnelle garante du respect de l'identité ;• Compense les incapacités dues aux déficits ; • Assure une qualité de vie optimale ;• Dynamise les capacités restantes ;• Soigne les pathologies, mais redoute les maladies iatrogènes ;• Redonne du sens à la vie ;• Valide les sentiments .

II - Stratégie réadaptative : du soin de maladies au soin de santé II - Stratégie réadaptative : du soin de maladies au soin de santé

• L'approche SOINS DE SANTÉ est systémique

• Cette approche, gérontologique,  "prend soin" et prodigue des soins.

• Sans oublier de soutenir les aidants familiaux et les soignants.

l'individu est un être bio mécanique.• L'approche SOINS de MALADIE est analytique

la personne est un être bio psycho socio culturel.

Cette approche s'intéresse à la personne qui vit sa maladie dans un environnement donné.

6Dr Lucien Mias

Stratégie gérontologique d'accompagnement des personnes âgées

Mobilisation des moyens de

l'environnement

Accord de la PA

Soins

CuratifsCultiver l’exercice des

capacités restantes• sensorielles • motrices• cognitives • etc.

Satisfaire les besoins

Identificationdes besoins

Choix de la PACapacités restantes

Analyse des données et mise au point du projet de vie centré sur l'autonomie

Identifier les réseauxnaturels et prof.

Préventifs

Palliatifs

Prendre soin des besoins de la personne

Identifier lessecteurs inadaptés

Environnement Matériel Humain

Évaluation de la personne âgéeà domicile ou en EHPAD

Source d'inspitration : une diapo du Dr A. Gary, Hôpital de Cimiez, C.H.R. Nice

Objectif des soignants : l'autonomie de la personne

La gériatrie est une composante de l'item "soins"

A.V.Q. : lutter contre la dépendance fonctionnelle

7Dr Lucien Mias

Valoriser Préserver Reconquérir

Les couloirs=

Passage. Information.

Rencontre

La chambre=

Relation.Repère.

Chez soi

Espaces collectifs=

Rencontre.Relation.Repère.

Convivialité

Projet de vie dans un lieu de soins

Lieu de vie à...

Les choix de la personne sont ils respectés ?Son environnement est-il adapté ?

Ses besoins sont-ils satisfaits ? Source Monique Zambon : Canevas pour un projet de soins

8Dr Lucien Mias

?

Besoin d’actualisation• Culturel (tous les arts) • Spirituel

• Compréhension cognitive

Besoin de sécurité• Sécurité • Propriété • Violence

• Difficultés financières • Logement.

Besoins physiologiques• Maintien de la vie (faim, soif, élimination,

évitement de la douleur, sexualité, etc.)

Besoin d'estime• Estime de soi (statut, réussite) • Estime des autres (réputation).

Besoin d'appartenance• Affection et reconnaissance par

les relations intimes, les amis

Hiérarchie des besoins de Maslow

Dignité

Respect

Identité

Humanisme

Intimité

Propriété

Information

PRENDRE SOIN SOIGNER

PROJET de VIE et satisfaction des BESOINS

AIDER à faire et non "faire à la place"

VIVRE debout

ACTIVITÉS d'éveil

Liberté

Participation

ANIMER

9Dr Lucien Mias

Les étapes sont gravies une à une, en commençant obligatoirement par l'étape de base, celle de survie : besoins physiologiques.

Les aléas de la vie verront parfois la personne ...— jouer au yo-yo entre deux niveaux, ou— régresser de 2 étages, ou — être obligé de recommencer en bas pour gravir à nouveau les échelons de sa vie.

Détaillons les étapes

Propos sur la hiérarchie des besoins...

10Dr Lucien Mias

• Au plus bas, respirer, boire et manger sont les besoins indispensables à satisfaire en premier. Il faudra également éliminer les déchets, se protéger des intempéries, etc.

•  La seconde étape à atteindre, est celle de la sécurité : se reposer sans le risque de se faire dévorer à son tour. L'individu attend de l'environnement la sécurité, celle qu'on trouve dans la force d'un groupe.

• La troisième étape st celle de la reconnaissance par le groupe. L'individu cherche par la crainte ou par l'amour, une preuve de sa propre existence dans le regard des autres. La peur de la solitude apparaît ici. On s'y marie, on fait partie d'un club. .. on a sa place.

• La quatrième étape sera parfois franchie. On est estimé de l'autre pour sa force, ses compétences. C'est le stade du statut, de la gloire, mais aussi de la dignité et réputation.

• Le cinquième et dernier niveau est abordé lorsque l'individu a pleinement dépassé ses objectifs ou n'a tout simplement plus les mêmes motivations. Il a besoin de maîtriser mais pas forcément d'aboutir. Se dépasser devient son credo. Moins sensible à la pression sociale, il fait preuve de créativité.

Quel âge on a alors…?

11Dr Lucien Mias

• Adulte Réalisation de soiBesoin d’épanouissement, créativité et exploitation du potentiel.

• 0- 2 ans SurvieBesoins physiologiques (air, eau, nourriture, etc.).

• 3- 5 ans SécuritéDébut de la capacité de faire des projets, basée sur l’évitement de la douleur.

• 5-10 ans Appartenance et amourBesoin d’appartenir et d’être accepté : fondement de la socialisation adulte.

• 10 - Adolescence Estime Besoin d’estime de soi et du respect d’autrui.

ÉMERGENCE DES BESOINS AU COURS DE LA CROISSANCE

+

+

+

+

Mishara B.L, .Riedel R. G., Le vieillissement, PUF, Paris, 1985, 268 p, (p 24).

12Dr Lucien Mias

• La première étape qui concerne la survie de l'organisme, est le

domaine privilégié de tout ce qui touche à la santé

• Les besoins définis par Maslow, besoins universels, sont

forcément schématiques. Chacun les décline en fonction des

spécificités de son activité dans des domaines aussi différents que

la santé, le management, la publicité, l’industrie, etc

10 items sur 14 explorent les besoins physiologiques ...

• Certains se contenteront d'un niveau à la hauteur de ce

qu'ils jugent nécessaire et suffisant dans leur

environnement (us et coutumes).

• D'autres changeront certaines définitions. C'est le cas

pour certaines cultures.

Virginia Henderson dans le domaine des soins infirmiers à

décliné cette étape en 14 besoins fondamentaux à évaluer

pour avoir une vision globale de la personne souffrante.

13Dr Lucien Mias

Les besoins fondamentaux de la personne selon Virginia Henderson

• 1. Respirer.

• 2. Boire et manger.

• 3. Éliminer.

• 4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture.

• 5. Dormir et se reposer.

• 6. Se vêtir et se dévêtir.

• 7. Maintenir la température du corps dans les limites normales.

• 8. Être propre, soigné et protéger ses vêtements.

• 9. Éviter les dangers.

• 10. Communiquer.

• 11. Agir selon ses croyances et ses valeurs.

• 12. S’occuper en vue de se réaliser.

• 13. Se divertir.

• 14. Apprendre.

Importance accordée à chaque besoin en fonction de l'environnement

14Dr Lucien Mias

Importance accordée à chaque besoin

en fonction de

l'environnement

5 - actualisation

4 - estime de soi et des autres

3 - appartenance, amour

2 - sécurité

1 - bio physiologie

Référence à Maslow

Environnement pauvreté

Environnement intellectuel Environnement adolescence

Environnement industriel

3

4

1

53

15Dr Lucien Mias

• Selon l’environnement, un propos en bas de la pyramide sera banalisé,

et celui situé au-dessus valorisé.

• L'artiste sautera volontiers certains niveaux par esprit de rébellion, ou pour satisfaire des aspirations qualifiées par d'autres d'irrationnelles.

• Seule la première étape (respirer, boire, manger, survivre...) reste

incontournable.

• On se souvient moins bien du menu d'avant-hier (niveau 1) que de son augmentation de salaire ou de sa promotion sociale (niveau 3).

• Une grève de la faim frappe plus douloureusement l'esprit qu'une grève du travail.

C'était l'hiver, il faisait froid... il était face à une double contrainte : Satisfaire ses besoins de chaleur ou Satisfaire son désir de trouver ?

Ce besoin de se réaliser est parfois si fort qu'il devient prioritaire, prenant le pas sur des éléments situés plus bas dans la pyramide.

Ce fut le cas de Bernard Palissy en 1550. Il brûla ses meubles pour découvrir le secret de la fabrication de la porcelaine émaillée.

16Dr Lucien Mias

Aspirations

ConsidérationRéalisation de soi

Primaires

Manques

Satisfaction vitale

Plutôt matérielset rationnels

Désirs

Secondaires

Plaisir essentiel

Plutôt immatériels et irrationnels

SurvieSécurité

Besoins

Deux niveaux interactifs

Une vision dynamique : la boucle récursive

Niveaux1 à 3

Niveaux4 et 5

Maslow

La double contrainte… nous la vivons au quotidien… sauf Crésus ! Ex : Comment vais-je payer le loyer si j'emprunte pour la voiture ?

17Dr Lucien Mias

Annexes

- Hiérarchie des besoins et raisonnement face à un résident dénutri

Conséquences de la satisfaction ou non des besoins.

- Le management des équipes soignantes en fonction des projets...

I - Dans un projet médical de soins on peut opter pour un…

management hiérarchique pour la réalisation de diagnostics et de soins

- Choix d’une théorie de soins pour bâtir un projet

- Pour un final explosif… Évolution des besoins liés au grand âge. (Adapté d'un diaporama de “Agevillage”)

II - Dans un projet gérontologique du prendre soin on doit choisir un ...

management participatif pour aider le résident à rester autonome

Sommaire

18Dr Lucien Mias

Reconnus Non Reconnus Face à un résident dénutri... BESOINS et GOÛTS

SatisfaitsOuverture

et participation au projet de vie

PlaisirImage de soi

positive

Motivation

Acceptation de l’institution et de son état

Envie de consommer

Maintien de l'autonomie

Évolution naturelle

du vieillissement

Enfermement

TristesseImage négative

Frustration

Refoulement

Refus de s’alimenter

Régression psychomotrice

MortBesoin physiologique

Quantité et Qualité - Équilibre des apports hydriques - Élimination des déchets

Besoin de sécuritéHoraires des repas à heures fixes Rappel pour ceux qui oublient...

Besoin de propriété

Chambre personnalisée - Place à table - Goûts, etc.

Besoin d'appartenance

Convivialité - Fêtes - Anniversaire , etc.

Besoin d'estime des autres

Tolérance à table - Handicap, etc.

Besoin d’estime de soiÊtre valorisé - Reconnaissance de ses goûts , de ses

besoins, de ses envies, de ses “oui” de ses “non”

Besoin de se réaliserApprendre - “Être” au travers des activités d’éveil

et animations (jeux, culture, ateliers)

Insatisfaits

Source d'inspitration : La prise en charge des personnes âgées dénutries et à risque de dénutrition, équipe USLD d’Uzés., G et G, n° 70, 2001

19Dr Lucien Mias

Choix d’une théorie de soins pour bâtir un projet

A-t-on besoin d'une théorie pour bien soigner ?

OUI, pour relier de mémoire entre eux, les événements observés.

• La théorie des besoins (V. Henderson) Exemple : en prenant en compte le besoin d'apprendre du patient on débouche directement sur la nécessité d'informer le patient sur les différents aspects de sa maladie.

La théorie en soins infirmiers est "un ensemble d'idées, de concepts, de principes ou de connaissances aidant à la compréhension des situations de soins et guidant la pratique soignante." (Terminologie des Soins Infirmiers).

Il existe environ 23 théories de soins...

Elles se répartissent en 6 grandes écoles dont voici la liste : École des besoins (Henderson, Orem) - de l'interaction (Peplau, King) - des effets souhaités (Calista Roy, Neuman) - de la promotion de la santé (M. Allen et le modèle McGill) - de l'être humain unitaire (Martha Rogers, Parse) - du caring (Leninger, Watson)

Une théorie ça sert à quoi ?

• La théorie de Virginia Henderson a été choisie comme théorie de référence en France. Ce choix, orienté soins médico-chirurgicaux, mérite en gérontologie d'être modulé grâce aux travaux de Collière, Berger-Mailloux et relooké Walter Hesbeen. En géronto-psychiatrie la théorie de Peplau serait-elle plus pertinente ? www.serpsy.org/diagnostic/interaction.html

Laquelle choisir ?

20Dr Lucien Mias

Le management de l’équipe soignante… et le projet

Dans un projet gérontologique qui veut prendre soin, on doit choisir un …

management participatif pour que chacun pense à l'autonomie du résident.

Les soins à la personne s'occupent du "corps qu'elle est", corps-sujet, pour l'aider. Le soignant est co-auteur du projet de "prendre soin" de l'équipe. Il situe son action dans une démarche réflexive de concertation en équipe.

Dans un projet médical de soins, on peut opter pour un…

management hiérarchique pour l'exécution d'actes de diagnostic et de soin.

La prise en soins de la personne est celle du "corps qu'elle a", corps objet, pour la satisfaction des soignants (la dynamique du "sauveur" idéalise la pratique du soignant).

Pré-requis : le soignant ne peut promouvoir l'autonomie des résidents... que si on lui permet d'exercer de façon autonome.

21Dr Lucien Mias

Préalables à instaurer

• Le projet de soins établi en commun par l'équipe est la référence.

• Les audits informels par un tiers instruit de gérontologie sont réguliers pour vérifier s'il y a cohérence entre le projet et les pratiques.

• La définition de l'organisation du travail pour atteindre l'objectif est laissée en première analyse, à ceux qui sont en première ligne sur le front de l'action.

• Chacun se doit d’essayer de ne rien dire qu’il ne puisse faire et de ne rien faire qu’il ne puisse dire.

• L'erreur précoce, non considérée comme une faute, est acceptée.

• La compétence doit être doublé d’esprit d’observation, de bon sens et d’imagination laquelle permet la découverte et la création.

• Toute contribution n’est jamais inutile, ni dérisoire, ni négligeable.

• Aucun choix n’est immuable : la vérité ne peut se trouver que dans la vie et non dans des concepts.

22Dr Lucien Mias

"La vision systémique fait une large place au savoir-faire et aux apprentissages"

LES 3 INSTRUMENTS POUR DIRIGER

1) Apporter une vision inspiratrice.

2) Diriger par l'exemple.

3) Pratiquer un management transparent et visible.

LA DÉLÉGATION

1) Écouter de toutes ses oreilles.

2) En référer à ceux qui réalisent l'action.

3) Déléguer.

4) Instaurer un management horizontal.

LES FONDEMENTS DE LA PERFORMANCE : la passion du changement.

1) Évaluer chacun sur sa passion du changement.

2) Créer un climat de challenge. 

3) Favoriser les initiatives des champions de l'innovation.

Manager

23Dr Lucien Mias

• Familles

• Organismes publics

•  Médicaux et para-médicaux

•  Commerces

• Associations

• Logement

• Services de proximité

• Assurances, banques,

mutuelles

• Notaires, obsèques

• Établissements d’Accueil • Déplacements

Les personnes de plus de 60 ans, qui étaient 12,5 millions en 2000, seront 17 millions en 2020 et près de 21,5 millions en 2040, soit près du tiers de la population globale. Les plus de 80 ans, seront 7 millions en 2040, trois fois plus qu'en 2000.

Adapté d'une diapo de "Agevillage" Rapport de la Cour des Comptes - 2005

24Dr Lucien Mias

Merci de votre attention !