02-Premier_entretien_et_diagnostic-011009

8/7/2019 02-Premier_entretien_et_diagnostic-011009

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Premier entretien et diagnostic

Dr Dominique SERVANT

Unit stress et anxitCHRU de Lille


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Auteurs

JP Boulenger, JP Lpine, J Tignol, CAndr, D Servant

Association franaise des troubles anxieuxet de la dpression(AFTAD)


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Objectifs des premiers entretiens Ecouter et comprendre ce que le patient

demande, tablir une alliance avec lui. Rechercher les symptmes, les syndromes et

les troubles.

Prciser les vnements stressants et lecontexte familial et social et ventuellement lestraits de personnalit.

Informer sur son trouble. Donner les principes de la prise en charge et si

ncessaire, lorienter vers un spcialiste.


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Motifs de consultation diffrents

Problme aigu ou dun problme chronique.

Plainte anxieuse ou attribution du son mal-tre un problme somatique.

Demande du patient ou de lentourage (enfant

ado, sujet g) Trouble isol ou associ et compliqu dautres

troubles Premire consultation ou long pass de prises

en charge multiples.


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Objectifs de lentretien

Etre lcoute, accepter la plainte, empathie Susciter des questions et des rponses

(ncessit de guider le patient)

Amener le patient sur un autre terrain que celuide sa plainte

Linformer et lui faire accepter et comprendre.


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Synthse des premiers entretiens

Les antcdents (mdicaux et psychologiques) Lintensit et la frquence des symptmes Les signes daccompagnement (insomnie, asthnie, plaintes

somatiques, troubles du comportement )

Le type de trouble anxieux La notion de stress ou de traumatismes ventuels La prsence de comorbidit psychologique et somatique. Les traitements antrieurs, leurs efficacit et tolrance Le retentissement du trouble anxieux

Les traits de personnalit anxieux La demande du patient, les dmarches dj effectues.


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Dpister lanxit

Savoir poser les bonnes questions

Evaluer les diffrentes dimensions de lanxitEvaluer les stress et lenvironnement Prciser le diagnostic


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Les chelles et les questionnaires

2 approches Catgorielle (faire le diagnostic dun syndrome

ou dun trouble anxieux ) ex le MINI

Dimensionnelle (valuer lintensit dunsymptme : anxit, phobie, obsession)


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Les questions poser1. Vous dcrivez- vous comme quelquun de stress etdanxieux ?

2. Ragissez- vous habituellement avec anxit face auxstress de la vie de tous et aux petits tracas de la viequotidienne ?

3. Etes- vous actuellement anxieux parce que vous devez

faire face un vnement stressant particulier comme unproblme de sant, familial, professionnel ou dun autredomaine ?

4. Etes- vous anxieux alors que vous navez pas de raison

de ltre, parce que vous redoutez les dangers et lesmenaces de la vie comme un accident, une maladie, unmalheur pour vous ou vos proches ?

Oriente vers lanxit


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Echelles dimensionnelles Nombreux chelles et questionnaires plus ou

moins valids. Auto ou htro valuation HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)

trs utilise, facilit demploi, bonne sensibilitbonne stabilit factorielle (Zigmond et Snaith1983). peut tre utilise comme auto ou htro

questionnaire. Un score suprieur 10correspond une anxit marque.


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HAD Je me sens tendu ou nerv

J'ai une sensation de peur comme si quelque chosed'horrible allait m'arriver Je me fais du souci Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me

sentir dcontract J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place

J'prouve des sensations soudaines de panique

Chaque item cot de 0 3.

Si score suprieur 10 : probabilit leve dune anxitmarque.


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Diagnostic des troublesanxieux


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Dfinition de lanxit

motion physiologique adaptative Trois registres :

psychologique comportemental

somatique Pathologique lorsquelle est : trop intense Inadapte hors de proportion avec ses causes entrane un handicap social ou professionnel


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Les dimensions rechercher pourtablir le diagnostic danxit

PsychologiquesApprhension, anticipation, inquitude, tension, peur,irritabilit, impatience, angoisse, panique

ComportementalesInhibition, agitation, maladresse, fuite, vitement desituations ou dactivits, compulsions (rituels,manies), recherche rpte de rassurance, daide,de sdation (alcool)


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La conduite diagnostique

Etat danxit pathologique

(consquences ngatives sur la vie du patient : souffrancemotionnelle importante ,handicap social ou professionnel)

Faire

un bilan diagnostique

liminer

un tat dpressif caractris

Traitement prioritaire


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Diagnostic dun tat dpressif caractris

Tristesse permanente ou absence de motivation laplupart du temps depuis plus de deux semaines

Absence persistante de ractivit de lhumeur auxvnements positifs : anhdonie

Retentissement fonctionnel ngatif sur lactivit, letravail, les relations socio-affectives, etc.

Retentissement sur les grandes fonctions : sommeil,apptit, sexualit, activit motrice, etc.


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Les questions poser

tes- vous inquiet de nature ?

Existe- t- il des situations que vous avez tendance viter ou que vous apprhendez car elles vous fontpeur ?

Vous sentez- vous oblig de rpter malgr vouscertains actes ou certaines penses ?

Avez- vous des malaises physiques sans raison ?


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Les diffrents troubles anxieux

volution aiguTrouble panique avec ou sans agoraphobie

volution chroniquePhobies spcifiques et phobies socialesTrouble obsessionnel-compulsifAnxit gnralise

tats ractionnels

Trouble de ladaptation tats de stress post- traumatiques


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La crise de panique pisode anxieux dbut brutal (parfois nocturne)

atteignant son intensit maximale en quelques minutes

Symptmes somatiques au 1er plan

Tachycardie, dyspne, sueurs,

Douleurs thoraciques, oppression, etc.

Peur intense : sentiment de perte de contrle, de dangerimminent, peur de mourir ou de perdre connaissance,etc.

Il peut exister des modifications perceptuelles

Sensations de dsquilibre, de dralisation, dedpersonnalisation, etc.


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Le trouble panique

Dbut brutal vers 25-30 ans (2F pour 1H)

Rptition des crises de panique entranant Lanxit anticipatoire de nouvelles crises Une anxit focalise sur certaines situations spcifiques :lagoraphobie

Rptition possible des pisodes

Complications : dpression, alcool, invalidit


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Agoraphobie : situations phobognes

Conduite automobile

Magasins, centres commerciaux, cinma Avion, transports en commun tre seul ou loin dun ple de scurit

tre dans la foule ou faire la queue tre enferm ou loin dune sortie Ponts, tunnels, escaliers roulants, ascenseurs

Grands espaces, vide, hauteurs Coiffeur, dentiste, mdecin, hpital


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Orientation diagnostique dans les

troubles anxieux chroniques

Peurs phobiques (en fonction de leur objet)

- Phobies spcifiques- Phobies sociales- Agoraphobie sans trouble panique

Ruminations mentales incontrlables(en fonction de leur nature)- Soucis quotidiens (anxit gnralise)- Inquitudes absurdes et/ou irrationnelles (TOC)


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Les phobies spcifiques : clinique Dbutent dans lenfance

Frquentes, souvent sans caractrepathologique

Anxit intense provoque immdiatement etsystmatiquement lors de lexposition

Lexposition est apprhende

(anxit anticipatoire) et parfois vite


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Les phobies sociales

Dbut dans l'enfance ou l'adolescence

volution chronique avec souvent priodeprolonge avant la prise en charge (8-15 ans)

Premires consultations souvent lies aux

complications : dpression, alcoolisme, invalidit Faible taux d'amlioration spontane


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Phobies sociales : situations phobognes

Parler en public, adresser la parole

Manger, boire, crire, face aux autres Aborder un inconnu, une personne en position

dautorit ou du sexe oppos

Utiliser le tlphone, les toilettes tre interpell, avoir rpondre tre prsent, tre le centre dattention Participer des examens oraux, des runions

familiales, sociales ou professionnelles


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Phobie sociale :

aspects psychologiques Peur de prsenter des symptmes danxit

(rougir, trembler, etc. ) Peur de bafouiller, de ne pas savoir quoi dire,

davoir lair embarrass, ridicule, etc.

Peur dune valuation ngative ; crainte de nepas tre aim, apprci

Tendance interprter lattitude des autrescomme critique ou hostile

Autodvalorisation, inadquation, honte


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Les troubles obsessifs-compulsifs

Dbut progressif dans lenfance ou ladolescence,volution chronique, consultation souvent tardive

Deux principaux types de symptmes, isols ouassocis : Les obsessions

Intrusion subite de penses dimpulsions ou dimagesinappropries entranant un inconfort notable et une lutteanxieuse

Les compulsions

Comportements ou actes mentaux rptitifs que le sujetralise pour diminuer son anxit


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Le patient reconnat la nature pathologique de ses

troubles (egodystone )

Les symptmes interfrent avec les activits du

patient (> 1h /jour) et sa vie affective

Associations possibles: tics (enfant), dpression,schizophrnie (pas de reconnaissance du caractrepathologique), troubles des conduites alimentaires

Les troubles obsessifs-compulsifs


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Lanxit gnralise

Anxit dvolution chronique ( > 6mois )

Dbut l'ge adulte, parfois l'occasion d'un stress

Apprhensions continues concernant la viequotidienne (travail, famille, argent, sant, etc.)

Contrairement au TOC, il n'y a pas de lutteanxieuse contre ces inquitudes


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Les cognitions anxieuses sont incontrlables etentranent des troubles de lattention et de la

concentration Elles saccompagnent de symptmes dhyper

vigilance (insomnie, tension musculaire parfois

douloureuse, ractivit accrue, fatigabilit,hyperactivit, agitation, etc.)

Les patients ont souvent une longue histoire detroubles fonctionnels : cphales, troublesdigestifs, rachialgies, insomnie, etc.

Anxit gnralise


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Orientation diagnostique dans les

pathologies ractionnellesClasses selon la gravit de lvnementdclenchant

1- Post- traumatiquesTraumatismes majeurs et/ou vnementsexceptionnels (stress aigu et sa forme volutive, le

trouble de stress post- traumatique)2- Troubles de ladaptation

vnements plus courants et moins svres mais ne

peuvent tre voqus quen dehors de tout autrediagnostic psychiatrique


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La raction aigu de stress

Lvnement traumatique est caractris Par une menace de mort ou daltration physique dont le

sujet est victime ou tmoin Par une raction motionnelle intense

Apparition possible de symptmes dissociatifs Confusion, sidration, amnsie totale ou slective

Sentiment dengourdissement, danesthsie, dedtachement, dralisation, dpersonnalisation


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Raction aigue de stress : volution

Lvnement traumatique est revcu de faon rptitive (reviviscences)

de faon spontane ou provoque par desstimuli spcifiques rappelant le traumatisme

Il existe Un tat dalerte anxieux permanent Un retrait affectif

Des comportements dvitement Un retentissement fonctionnel


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La chronicisation de la raction aigu : lesyndrome de stress post-traumatique

volution de plus dun mois domine par le syndromede rptition et les reviviscences

Tendance revivre le traumatisme sous forme

essentiellement sensorielle et motionnelle

Ractivit excessive aux stimuli voquant letraumatisme, vitement, moussement motionnel

Hypervigilance, ractions de sursaut


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Les troubles de ladaptation

Dveloppement de symptmes motionnels ou

comportementaux en rponse un facteur de stressnon majeur survenu depuis moins de 3 mois

Ces symptmes sont cliniquement significatifs etentranent :une dtresse marque et excessive par rapport la

cause

une altration significative du fonctionnement socialou occupationnel


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Les perturbations occasionnes par le stress neremplissent pas les critres dun autre trouble

psychiatrique et ne sont pas une simpleexacerbation de troubles de la personnalit

Les symptmes ne sont pas lis un deuil

Une fois disparus le "stresseur" et ses

consquences, les symptmes ne persistent pasplus de 6 mois

Troubles de ladaptation

L bl d l d i


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Les troubles de ladaptation :

en fonction de la dure

AigusMoins de 6 mois

ChroniquesPlus de 6 mois et condition que le

"stresseur" ou ses consquences persistent

de faon chronique

L t bl d l d t ti


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Les troubles de ladaptation :

en fonction de la prsentation Avec humeur dpressive

Avec anxit Avec anxit et humeur dpressive

Avec troubles des conduites Avec trouble mixte des conduites et des

motions

Non spcifiques : symptmes physiques,retrait social, inhibition

En rsum


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En rsum

Troubles AnxieuxTroubles Anxieux AIGUSAIGUSCrise de panique Trouble panique

Troubles AnxieuxTroubles Anxieux CHRONIQUESCHRONIQUES

Troubles AnxieuxTroubles Anxieux REACTIONNELSREACTIONNELSStress post-traumatique Trouble de ladaptation

Dbut brutal (pfs nocturne)Symptmes somatiques +++Peur intenseModifications perceptuelles

Dbut brutal (25 - 30 ans)Rptitions de crises de paniqueFluctuant dans le temps

Complications: dpression, alcool, invalidit

Trouble phobique Trouble obsessionnelcompulsif

Trouble anxieuxgnralis

Dbut dans lenfanceAnxit intense provoque lors delexposition un objet/situation spcifique

Formes cliniques:

Phobies spcifiquesPhobies socialesAgoraphobie

Dbut lge adulte

Anxit dvolution chronique(> 6 mois)

Inquitude permanente sansobjet: apprhensions continuesconcernant la vie quotidienne

Dbut progressif dans lenfance

Obsessions: penses imposes etreconnues comme absurdes

Compulsions: actes mentauxrptitifs avec lutte anxieuse

Survient dans les suites dun traumatismeaigu, violent (agression, attentat..)

Raction motionnelle intense, tensions

anxieuses durables, reviviscences de la scne

Survient en raction un vnement de viedifficile (professionnel, familial..) datant demoins de 3 mois

Altrations du fonctionnement social +++Pas dautre diagnostic

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