Pathologie des mnisques

Vue interne Vue externeRappel anatomique

Creux poplit Vue interne : le LLI et la patte doie

Rotule et trochle Angle QAxe mcaniqueAxe diaphyseAxe de la trochleCongruence Fmoro-patellaireBaonnette du systme extenseur

Asymtrie des condyles et des plateauxct mdialct latralRappel anatomiqueLes mnisques contribuent rendre concaves les glnes tibiales (surface peine concave pour le ct interne et convexe pour le ct externe)LCAMnisques

mnisques

Plateaux tibiaux et mnisques : vue suprieureMnisque mdial en forme de CMnisque latral en forme de O1/ Mnisque mdial2/ LLI3/ corne antrieure4/ ligament entre les mnisques5/ LCA6/ Mnisque latral corne antrieure7/ LLE8/ Poplit9/mnisque latral corne post10/ Ligament de Wrisberg11/ LCP

Structure interne des mnisquesFibres de collagne concentriques. Forme triangulaire la coupe

Vascularisation uniquement priphrique par la capsule ligamentaire (zone rouge) do meilleure cicatrisation des lsions en zone rouge

Vascularisation uniquement priphrique par la capsule ligamentaire (zone rouge) do meilleure cicatrisation des lsions en zone rouge3 zones:Rouge - RougeRouge - BlancheBlanche - Blanche

Physiologie des mnisques

Quel est le rle des mnisques ?

Rle des mnisques Rle amortisseurRle stabilisateurRpartisseur des fluides Rle proprioceptif

Rle amortisseurTransmission de 40 90 % de la chargeAprs mniscectomie : augmentation de 235 % des zones de contrainte 75 % de laire de contact Baratz et Fu 1986 (Film Fuji)

Rle mcanique de stabilisateur des condyles sur le tibia Forme triangulaire la coupe Rle de cale stabilisatrice quA. Trillat illustrait avec ce schma ( la diffrence prs que les mnisques sont mobiles)

Le segment postrieur du mnisque interne participe la stabilisation antrieure du genouRle stabilisateur Augmentation de 30 % de la laxit antrieure en cas de mniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)Markolf 1976

Mobilit des mnisquesLe mnisque latral avance en extension et recule en flexionLe mnisque mdial est moins mobile

Cest lenveloppe ligamentaire qui limite lavance et le recul des mnisquesLe compartiment mdial est le compartiment de la stabilit le latral est celui de la mobilit

Mobilit des mnisques

Translation Mnisque mdial : 5,1 mmMnisque latral : 11,2 mm

Rapport de 1 / 2,3 Thompson, Fu (1989) IRM 3D sans charge

A Williams (2002) IRM en appui (squatt) Translation lors de la flexion-extension et de la rotation : Le condyle mdial avance de 3.2 mmLe condyle latral recule de 9.9 mm

Mobilit des mnisques

En compressionMnisques et Cartilages sont sollicits de faon presque comparable Compartiment latral Compartiment mdial

Hefzy et al., 1998 : Flexion :165 Freeman et al., 2000 : Flexion :157.3 +/- 5 , Rotation int tibia : 27.7 En flexion complte, les mnisques reculent et sont mis en compression par les condylesIntExt

Quelles sont les principales lsions du mnisque mdial ?

Lsions du mnisque mdialFissures verticalesLanguettesFissures horizontalesLsions radiairesLsions dgnrativesKystes (rares au mnisque interne)

Mcanismes des dchirures verticalesFissure priphrique oblique VerticaleLe mcanisme le plus classique est lcrasement de la corne mniscale postrieure lors de laccroupissement

Autres mcanismes des fissures verticales

Torsion brutales ou micro-traumatismes rptsContraintes en valgus rot. externe et varus rot. interne

Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache antrieure peut provoquer :

- Des blocages: Oui non. pourquoi?:- Une instabilit du genou. Oui non. pourquoi?- Une impression de drangement interne: Oui non. pourquoi?:- Une limitation de la flexion: Oui non. pourquoi?:- Une hydarthrose: Oui non. pourquoi?:- Y a t-il dautres symptmes possibles?:

Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache antrieure peut provoquer :

- Des blocages: Oui non. pourquoi?:- Une instabilit du genou. Oui non. pourquoi?- Une impression de drangement interne: Oui non. pourquoi?:- Une limitation de la flexion: Oui non. pourquoi?:- Une hydarthrose: Oui non. pourquoi?:- Y a t-il dautres symptmes possibles?:

Une languette du mnisque interne ne gardant que son attache antrieure peut provoquer :

- Des blocages: Oui non. pourquoi?:- Une instabilit du genou. Oui non. pourquoi?- Une impression de drangement interne: Oui non. pourquoi?:- Une limitation de la flexion: Oui non. pourquoi?:- Une hydarthrose: Oui non. pourquoi?:- Y a t-il dautres symptmes possibles?:

Classification des lsions mniscales verticales de TRILLATStade I : dchirure postrieure limite

Stade II dchirure largie vers lavant : anse de seau

Stade des languettes :par dchirure transversale dune anse de seau

Stade III : anse de seau complte luxe en permanence dans lchancrure inter condylienne

Le plus souvent, il y a une fissure postrieure Elle peut voluerVers lavant :

Anse de seau

Anse de seau bloqueVers larrire :Languette post( pdicule antrieur)

Blocage du mnisque interneimpossibilit dextension du genouAnse de seauLanse de seau vient sinterposer en avant du condyle

Classification de TRILLATAnse de seau gardant ses attaches ant. et post. et luxe dans lchancrureStade de gurison apparente

Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache antrieure peut provoquer :

- Des blocages: non Seule une anse de seau donne des blocages

Classification de TRILLATLanguette postrieure(issue dune fente postrieure irradiant en arrire)

Languettes issues de la rupture dune anse de seau

Les languetteselles provoquent une instabilit, une hydarthrose, une impression de drangement interneLanguette pdicule antrieur pouvant se mobiliser de chaque ct du condyleMnisque mdialprsentant plusieurs languettes postrieures

Une languette du mnisque mdial ne gardant que son attache antrieure peut provoquer :

- Des blocages: non Seule une anse de seau donne des blocages- Une instabilit du genou : Oui une langette passe furtivement entre les surfaces articulaire et provoque linstabilit - Une impression de drangement interne: Oui - Une limitation de la flexion: non, il ny a pas dobstacle mcanique la flexion complte (seule le douleur peut la gner) - Une hydarthrose: Oui toutes les lsions peuvent saccompagner dune raction inflammatoire - Y a t-il dautres symptmes possibles?: oui : la douleur

Les autres lsions mniscales provoquent Des douleursUne impression de drangementUn panchement rcidivantUne boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales

Les lsions horizontales (ou plus ou moins obliques)

Vision arthroscopique de fentes horizontalesClivage horizontal en IRMDocuments B Moyen

Lsions radiaires (transversales)

Documents B Moyen

Les lsions mniscales dgnrativesUsure surtout du mnisque mdialFavorise par le genu varumUsure du cartilage et du mnisqueDocuments B Moyen

Les lsions mniscales dgnrativesDocuments B Moyen

Examen cliniquePoint douloureux mniscal mdial Grinding test (Appley)(compression du tibia sur les condyles et rotation douleur du ct ls)

Examen clinique Grinding test (Appley)

Test de Mc MurrayDouleur rveille sur le mnisque par une manuvre combinant flexion-extension, rotation

Rechercher un dfaut dextension ou blocageUn simple dfaut dextension de quelques degrs peut tre li une anse de seau : blocage fin

Valeur des signes cliniques des lsions mniscales

Douleur de linterlignesensibilit : 85%, spcificit : 30%Douleur en flexion force sensibilit: 51%, spcificit: 70%Test de Mc Murray positif sensibilit: 29%, spcificit: 96%Blocage de lextensionsensibilit: 44%, spcificit: 86%Test dAppley positif sensibilit: 16%, spcificit: 80%

Diagnostic clinique des lsions mniscalesFowler PJ, Arthroscopy 1989

Mnisque mdialMnisque latralPrcision 82%76%Sensibilit95%55%Spcificit55%94%Valeur prd +81%90%Valeur prd -86%70%

RadiologieGenou normalLes mnisques ne se voient pas en radiologie standard

ArthrographieMnisque discode completFissuration horizontaleLinjection dair (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des mnisquesMnisque discode laminFissuration horizontaleArthrographie gazeuse

Fissure verticale

Languette antrieure

ARTHROSCANNER

Arthroscanner spiralAcquisition et reconstruction infra millimtrique

InvasifDtection lsion mniscale:Sensibilit: 98%Spcificit: 94%Bonne individualisation des lsions stables et instablesMeilleure dtection des petites languettes quen IRM Meilleure visibilit des lsions non dplaces D.FOLINAIS SOFCOT 2005Vande Berg Radiology 2000

IRM Classification de Crues Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-mniscal natteignant pas les surfaces mniscales

Stade 2 : Hypersignal linaire intra-mniscal natteignant pas les surfaces mniscales

Stade 3 : Hypersignal linaire intra-mniscal atteignant les surfaces mniscales: fissure

Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-mniscal avec remaniements de la morphologie mniscale = fissure complexe

IRM

IRMSensibilit : 62 - 100 %Spcificit : 53 - 100 %Valeur prdictive positive : 59 - 99 % Fissure horizontale Fissure verticale

Anse de seau du mnisque mdialAspect de double LCPAnse de seau luxe

Anse de seau du mnisque mdial

Les fissures horizontales

Fissure complexe = anse de seau

Fissure traumatique verticale

Fissure complexe verticaleT2 EGT2 fat satDocuments Y Carillon

Fissure du MI + kysteEcho de spinC Hulet

Les fissures mniscales

Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.IRM

Sensibilit

Spcificit

Mnisque int.

Mnisque ext

Mnisque int

Mnisque ext

Silva

62%

53%

Polly

96%

90%

100%

95%

Glashow

77%

93%

71%

94%

Raunest

94%

78%

37%

69%

Spiers

100%

100%

76%

96%

Kelly

97%

90%

77%

87%

Reicher

100%

75%

64%

84%

Mandelbaum

96%

75%

82%

95%

Jackson

98%

85%

89%

99%

Boerre

97%

96%

91%

98%

Crues

87%

88%

91%

98%

Crues

98%

84%

100%

97%

Quinn

92%

70%

82%

95%

Fischer

93%

68%

84%

94%

Rare Kyste du mnisque mdial(plus frquent au mnisque latral)Kyste dvelopp dans le mur mniscal et rempli de liquide muccode (souvent associ une fissuration du mnisque)

Kyste du mnisque mdial

Kyste mniscal interne et arthroseProthse du genou et ablation du kyste

Lsions du mnisque latralOn peut voir les mmes lsions que du cot mdial :- Fissures verticales, anguettes, anses de seau etc.- Fissures transversales plus frquentes

Fissure verticale Anse de seau Languetteet des lsions spcifiques du mnisque latral :- Lsions malformatives- kystes

Mnisque latralanomalies congnitales

Mgacorne Mnisques discodes

Mnisque discode

Arthrographie des mnisques discodesMnisque discode completMnisque enlev en totalit lpoque o lon faisait des mniscectomies totales

Arthrographie Mnisques discodes dilacrs ou fendus

Mnisques discodes dilacrs ou fendus

Mnisque discode latral chez une femme de 55 ans avec arthrose

Mniscectomie laissant le mur priphrique SOFCOT 2006

Kyste du mnisque latral

Reagan (Arthroscopy 89)Hypothse de la constitution dun kyste mniscalHulet

Diagnostic diffrentiel des kystes du mnisque latral : kyste de larticulation prono-tibiale supSitu nettement au dessous de linterligne fmorotibial

Diagnostic diffrentiel des kystes du mnisque latral : kystes poplits

Diagnostic diffrentiel : synovite villonodulaire hmopigmente

lsion mniscale :ouverte ou ferme ?Opration diffrente

IRM dun kyste

Signes cliniques du mnique latralidem au mnisque mdial +Signe de CABOT

Point douloureux sur linterligne latral en position du chiffre 4 (dite de CABOT : flexion et ballement latral)

Traitement chirurgical des lsions mniscalesMniscectomie classique enlevant tout le mnisque en prservant toutefois le mur (A Trillat)Faite par arthrotomie

Utilisant les instruments de Smillie

LanguettesActuellement on fait des rsections conomiques des lsions mniscalesRgularisation dune languette Rgularisation dune lsion radiaire

Traitement par arthroscopie Actuellement larthroscopie est vido-assisteVision directe de larticulation en introduisant un systme optique

Mniscectomie endoscopiqueBurman (1931)Watanabe (1954)Jackson (1976)

Larthroscopie permet de voir tout le mnisque et en particulier des languettes cachesDocuments B Moyen

Exemple de lablation dune anse de seau du Mnisque latralSection des attaches antrieure et postrieure en laissant le mur mniscal intact

Technique de rgularistion du mnisque latral et dun kyste par arthroscopieChassaing

Excision des Kystes du mnisque latralAspect de kystes abords par lextrieur et remplis de liquide muccode paisKystes dvelopps sur la partie moyenne ou antrieure du mnisque (enlevs en bloc avec le mnisque) aujourdhui le mnisque serait conserv le plus possible

Complications de la chirurgie

ChondrolyseHydarthroseNcrose Geste agressif sur le cartilage

Rsultats des mniscectomies

la mniscectomie nest pas un geste anodin Tapper Hoover recul 10-30 ans : douleurs : 55-90%

Allen recul 17 ans : gonarthrose : 18%

Jorgensen recul 14,5 ans : douleurs : 67% pincement radio : 89%

Rsultats des mniscectomies arthroscopiquesRecul 11 ans - revus 79,6 % (43/54) prvalence de larthrose : 21%

Rockborn, GillquistRecul 15 ans - revus 51,5 % (146/283) pincement moyen O,7mm 22 % de patients non satisfaits Burk

Rsultats des mniscectomies arthroscopiques

Recul 11,5 ans - revus 35 % (317/894)

prvalence de larthrose > 50 % (vs cot oppos) pincement en appui : 22,4 %

Chatain tude multicentrique Socit Franaise dArthroscopie

RsultatsMniscectomie partielleAsik : 197 cas recul 5ans : 83% E-BAtay : 34 cas recul 5,6 ans : 85% E-BPellacci : tude comparative partielle : 95% / totale : 83%Echecs : lsions persistantes ou rcidivantesAsik : KSSTA 2003, Atay : Arthroscopy 2003, Pellacci : Arthroscopy 1992, Sugawara : Arthroscopy 1991

RsultatsArthroseAdulte : volution dgnrative de toute mniscectomie # 20 50% autour de 10 ansM partielle > M totale

+ 11 ans Rsultats radiologiques

Evolution aprs une mniscectomie faite lge de 12 ans :Dformation du contour condylien

Autre alternative pour les lsions verticalesSutures possibles Zone rouge et rouge-blanche Taille > 1cm

Fente mniscale interne verticale mnisque luxable avec le crochet palpeurSuture possible

Sutures du mnisque

Suture des mnisquesSutures ralises par arthroscopie mais les fils sont nous en arrire par une ouverture postrieureFil nou lintrieurNud interne attir vers lextrieurFil en U horizontal

Les sutures : comparaisonKohn (1989) Fil avec un nud : 24 N 9) ( le plus faible )

Fil en U horizontal : 89 N 4

DANGERS des suturesRisque de lser les vaisseaux postrieurs et le nerf SPE

Rparation avec des procds divers

Rparation avec les ancresBionx meniscal arrow (1996)

Puis . Une douzaine

Munies de petits harpons qui stabilisent les bords de la fenteDocuments B Moyen

Sutures mniscales

9 tudes dans la littratureRimmer 1995Kohn 1989Albrecht-Olsen 1997Dervin 1997Boenisch 1999Song 1999Seal 2000Barber 2000Arnoczsky 2001

Comparaison sutures ancresBarber 2000Documents B Moyen

Comparaison fixations mniscalesSuture verticale 114 15 NSuture horizontale 75 18 NNud intra articulaire 54 6 N

Ancre 1 fixation 38 4N Ancre 2 fixations 56 3 N

Documents B Moyen

AncresEchecs cliniques nb de patients % checs

Albrecht-Olsen 34 21Schreiber 66 7Kurzweil 53 29Jones 39 7Documents B Moyen

Fast fix S NDocuments B Moyen

Contrle arthroscopique ou arthrographiqueComment juger de la cicatrisation du mnisque ?

Rsultat arthrographique 5 ans aprsCicatrisation complteDchirure verticale du mnisque interne rpare par sutures verticales par arthrotomie au cours dune rparation du LCA

Rsultats des sutures mniscales isoles

Echecs Cliniques : 10 % de mniscectomies secondaires

Echecs Anatomiques : 40 50 %

Rsultats des sutures avec rparation du LCADocuments B Moyen

Feuil1

AuteurTaux de Cicatrisation

Morgan100%

Cannon93%

Busek Noyes80%

Lerat73%

Lsion chronique luxeManuvre de mobilisationIndications thrapeutiquesLanguette

Lsions verticales

Mniscectomie pour les lsions remanies luxes dans lchancrure de manire chronique et les languettes

Abstention pour les fentes stables incompltes en zone rouge et rouge/blanche de 1-2 cm(Test de la stabilit au crochet)

Documents B Moyen

Rinsrer les lsions verticales luxablesSutureDocuments B Moyen

Chirurgie des mnisques discodesMnisque discodeRgularisation de la partie centrale, laissant un mur presque normalMniscectomie totaleQue lon vite de faire aujourdhui

ConclusionLes mnisques ont un rle mcanique trs importantOn vite le plus possible de les rsquerLes lsions sont trs diversesLes sutures sont de plus en plus pratiquesLes rgularisations sont conomiques

Une technique rcente : lallogreffe de mnisqueR VerdonkFixation trans-osseuse Pas de rsultats avec recul suffisant

Les replis synoviaux

1 - Cul-de-sac sous-quadricipital2 - Plica supra-patellaris3 - Plica mdio-patellaris4- Trajet du ligament latral5 - Ligament adipeux6 Plica infra-patellaris