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Centre Hospitalier d'Avignon – B4 Nord-Chirurgie digestive – Livret d’accueil de l’étudiant – DIG ACC 03 D - Version n°1 –Janvier

2013 - p. 1/24 - Rédigé par :CS et IDE B4N- Validé par : CS chargé de mission à la Direction des soins

eau – 84902 AVIGNON CEDEX 9 Téléphone 04.32.75.33.33 - Télécopie SSS 04.90.89.90.16 Email :

B4 Nord-Chirurgie digestive

DIG ACC 03 D - version 1 imprimée le 15/12/2014



SOMMAIRE

A. PRESENTATION DU SERVICE p. 3 I Situation dans le pôle I. Capacité en lits II. Composition de l’équipe III. Spécificités du service

B. LE STAGE p. 5

I. Déroulement II. Pré-requis III. Objectifs IV. Généralités

C. SITUATIONS APPRENANTES p. 9

• Développement des savoirs infirmiers pour les étudiants en soins

infirmiers en B4Nord

1. Le patient en pré opératoire en chirurgie digestive 2. Le patient en post opératoire en chirurgie digestive 3. Le patient porteur d’une stomie 4. La gastrectomie en manchon ou « sleeve » 5. Autres situations de soins

• Acquisition et développement de nouvelles connaissances

E. PLANS p. 24




A.PRESENTATION DU SERVICE

I. SITUATION DANS LE POLE

Le service de chirurgie digestive s’insère dans le pôle digestif. Ce dernier regroupe plusieurs unités de soins :

- 1 unité de chirurgie digestive Sud située tour B 4ème étage - 1 unité de chirurgie digestive Nord située tour B 4ème étage - 1 unité de gastrologie tour B 5ème étage côté nord

Le projet de pôle pour le service se décline selon plusieurs objectifs généraux qui permettront d’augmenter l’activité des différentes spécialités représentées dans l’unité. De plus, il favorise la contribution de chacun à la mise en œuvre du programme qualité/gestion des risques. Celui-ci propose dans un premier temps un plan d’amélioration de la qualité en renforçant l’écoute client et l’évaluation des pratiques professionnelles ; et dans un deuxième temps, un plan de prévention des risques infectieux avec la surveillance de tous les actes chirurgicaux.

II. CAPACITE EN LITS Le service est composé de 30 lits divisé en 2 secteurs : -15 lits d’hospitalisation de semaine (10 lits de gastrologie et 5 lits de chirurgie digestive) -15 lits d’hospitalisation traditionnelle

III. COMPOSITION DE L’EQUIPE

Equipe médicale Praticiens hospitaliers : 4,5 Assistants : 2 Internes : 3

Equipe paramédicale Infirmiers(es) : 9 Aide-soignants(es) : 7 Agents des services hospitaliers : 3

Secrétariat Secrétaires : 2

→→→→ HORAIRES DE TRAVAIL DE L’EQUIPE

IDE jour 6H30/14H06 6H30/16H30 13H30/21H06 11H06/21H06 8H/15H36

IDE nuit 20H45/6H45

AS 6H30/16H30 11H06/21H06 13H30/21H06 9H/19H

ASH 6H30/14H06 8H30/16H06 9H30/17H06 11H24/19H 13H30/21H06




→ PERSONNES RESSOURCES

ENCADREMENT Mme Eme S. : Cadre supérieur de santé du pôle (3583) Mme De Almeida : Faisant fonction de cadre de santé (3363) Cadre de santé de garde : le jour de 17h00 à 21h00 (6655)

la nuit de 21h00 à 7h00 (6656)

URGENCES UMC : 3186 URGENCES VITALES /REANIMATION : 6060 Incendie/agression :84 SAMU : 3282 Prélèvement d’organes : 3587 Sécurité/fugues : 3399

NUMEROS DIVERS Standard : 99 Urgences techniques : 6969

ACCIDENT DU TRAVAIL Fiche réflexe MTR AT 002 D

IV. SPECIFICITES DU SERVICE Ce service est sous la responsabilité médicale du chef de service et de la Direction des Soins qui est représentée par le cadre supérieur de santé et le cadre de santé de l’unité. Il assure le diagnostic et le traitement de diverses affections spécialisées. Il participe à l’éducation du patient en vue de sa réadaptation et de sa réinsertion. Il accompagne les patients en fin de vie en collaboration avec l’équipe mobile des soins palliatifs. Les pathologies traitées sont :

• pathologies chirurgicales

→ cancer de l’appareil digestif : foie, colon, voies biliaires, estomac

→ maladie de Crohn

→ pathologie des voies biliaires

→ hernie inguinale ou ombilicale

→ éventration

→ hémorroïdes

→ abcès, kyste pylonidal

→ pose et ablation de cathéter de Tenckoff

→ obésité

• pathologies médicales de gastro-entérologie

→ cirrhose hépatique

→ varices oesophagiennes




→ recto colite hémorragique

→ hémochromatose, anémie

→ maladie bénigne de l’appareil digestif (ulcère, oesophagite,..)

→ maladie de Crohn

→ bilan de pré-greffe

→ examens diagnostics La spécificité de ces pathologies impose aux acteurs de l’équipe médicale et paramédicale de collaborer avec différents services ou intervenants comme par exemple le bloc opératoire ou endoscopique, les consultations de chirurgie, la radiologie.

B.LE STAGE

I. LE DEROULEMENT Le stage permettra à l’étudiant une confrontation avec la réalité hospitalière et contribuera au développement d’aptitudes professionnelles. Il nécessite donc l’engagement de chacun et implique une certaine motivation, tolérance, honnêteté et rigueur. L’étudiant aura au préalable pris rendez vous auprès du cadre de santé de l’unité. Lors de cet entretien, le service lui sera présenté ainsi que les professionnels présents. L’ensemble de l’équipe soignante est impliqué dans l’accompagnement des étudiants. Néanmoins, certains professionnels remplissent la mission de tuteur qui, avec le maître de stage, seront les interlocuteurs privilégiés des étudiants. Nous retrouvons pour les IDE: Mme THEROND Sylvie Mme GRANOUILLET Cécile Pour les aide-soignants : Melle RUEFF Justine Melle ZUNINO Corinne Pendant la durée du stage, l’étudiant alternera des journées de travail de matin et d’après-midi. Selon les conventions de stage il pourra même effectuer des nuits s’il est encadré. Rapidement il définira un secteur de patients à prendre en charge dans sa globalité, en collaboration et sous la responsabilité d’un soignant. Il présentera ses objectifs de stage au référent dès le début du stage. L’étudiant est invité à s’informer au plus tôt des spécificités du service en terme de soins et de prise en charge grâce aux protocoles spécifiques.




Une évaluation sera réalisée à mi-parcours avec le référent, le tuteur et/ou le cadre de santé. La date de cette évaluation sera fixée lors de la première semaine de stage. PARCOURS DE L’ETUDIANT PENDANT LE STAGE L’étudiant est autorisé à suivre le patient lors des examens ou interventions chirurgicales de manière à comprendre la continuité des soins et à assurer une prise en charge globale.

Les examens radiologiques :

� La radio pulmonaire permet de visualiser une pneumopathie, un épanchement pleural, un pneumothorax, un foyer pulmonaire infectieux ou des métastases � L’ASP (abdomen sans préparation) est demandé pour visualiser les niveaux liquides dans l’abdomen. � Le scanner sert à déceler une lésion traumatique, infectieuse ou tumorale. Il permet la recherche d’une pancréatite aiguë, d’un épaississement de la paroi intestinale indiquant une maladie inflammatoire intestinale (Cröhn, RCH), d’une ischémie intestinale, d’une infiltration de graisse, de ganglions, de diverticules ou d’abcès.

L’endoscopie digestive :

� L’écho-endoscopie : C’est une exploration qui combine l’endoscopie et l’échographie par le biais d’une sonde d’échographie miniaturisée positionnée à l’extrémité d’un endoscope. Elle permet l’exploration des voies biliaires (cystique et cholédoque) selon différents plans de coupe. On peut également visualiser la tête du pancréas ainsi que la jonction bilio-pancréatique et l’ampoule de Vater. Le principal intérêt de cette méthode est le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale. � L’ERCP ou Cholangio-Pancreatographie Rétrograde Endoscopique : elle est utilisée pour le diagnostic et le traitement des maladies du pancréas, des voies biliaires et de la vésicule biliaire. A l’aide d’un endoscope un produit de contraste est injecté pour opacifier les canaux biliaires (cystique et cholédoque) par l’intermédiaire de la papille (orifice de drainage des voies biliaires et du pancréas). En cas d’obstacle elle peut être complétée par une sphinctérotomie endoscopique. � La fibroscopie digestive (FOGD) : elle consiste à explorer l’appareil digestif haut par l’introduction d’un appareil optique par les voies naturelles. Elle permet le diagnostic de pathologies comme l’ulcère gastrique et l’oesophagite. � La coloscopie ; c’est l’exploration du rectum et du colon jusqu’à la jonction iléo-colique par l’intermédiaire d’un coloscope. Elle est utilisée pour le diagnostic de polypes, diverticules ou de tumeur et nécessite une préparation colique.




Le bloc opératoire : 2 techniques : coelioscopie et laparotomie � Cœlioscopie : Un optique relié à une caméra est introduit dans la cavité abdominale à travers une cicatrice que le chirurgien pratique dans l’ombilic. Il est également relié à un écran que le praticien regarde en opérant. Du CO2 est ensuite injecté dans la cavité abdominale. La pression positive exercée par ce gaz soulève la paroi abdominale et créée un espace entre la paroi et les viscères. Le chirurgien peut alors introduire ses instruments (trocarts, pinces..) La cœlioscopie a plusieurs intérêts � diminution du risque infectieux � diminution du risque de complications pariétales (abcès de paroi, éventration, adhérences) � diminution de l’agression chirurgicale sur le corps du patient réduisant la douleur post-opératoire � diminution de la durée opératoire selon les interventions � diminution de la durée d’hospitalisation et des arrêts de travail � intérêt esthétique puisque les cicatrices sont très petites � Laparotomie : Elle consiste à une incision de la paroi abdominale permettant une chirurgie à ciel ouvert. Le type d’incision (horizontale ou verticale) est choisi en fonction de la pathologie. Ce type d’intervention peut entrainer des désagréments pour le patient (douleur de la paroi, ballonnement, nausées) voire des complications post-opératoires (saignement de la paroi, rétention urinaire, plaie intestinale ou vésicale).

II. LES PRE-REQUIS

Anatomie et physiologie de l’appareil digestif Compétence 3 (réalisation des soins quotidiens) validée

III. OBJECTIFS � Acquérir une posture réflexive Observation et recueil de données cliniques : besoins fondamentaux, besoin psychique et social, mesure des paramètres vitaux, évaluation de la douleur. � Acquérir des connaissances Surveillance de l’évolution de l’état de santé du patient Soins spécifiques en chirurgie digestive

- prise en charge d’un patient opéré (préparation pré-opératoire et surveillance post-opératoire)

- prise en charge des patients atteints de pathologie médicales - pansements simples et complexes




- utilisation de chambre implantable, voie veineuse centrale,…

Soins spécifiques en gastro-entérologie - prise en charge d’un patient ayant une endoscopie digestive (préparation

colique, documents de consentement et surveillance post-examen) - préparation et administration de traitements (Rémicad, Veinofer) - participer à la préparation et à la surveillance d’une ponction d’ascite - préparartion, pose et surveillance d’une transfusion

Utilisation des outils et supports disponibles dans l’unité Contrôle et gestion du matériel Elimination des déchets � Exercer son jugement et ses habilités gestuelles � Etre à l’écoute de la personne soignée, respecter sa dignité � Proposer des soins de qualité Soins et activités à visée préventive, diagnostique et thérapeutique Organisation et coordination des activités et des soins (démarche de soins, binôme AS / IDE, traçabilité, transmissions écrites et orales) � Prendre progressivement des initiatives et des responsabilités � Canaliser ses émotions et ses inquiétudes � Auto-évaluation régulière

IV. GENERALITES Conduite à tenir en cas d’absence :

- Maladie : avertir le plus rapidement la cadre du service ou le service et l’IFSI - Accident du travail : avertir la cadre du service et l’IFSI et appliquer la

procédure en vigueur - Accident d’exposition au sang ; se référer au protocole en vigueur

Vestiaires Dans un souci de gestion efficace des vestiaires, l’attribution d’un casier se fait obligatoirement par la Direction des Soins. Chaque étudiant doit se munir d’un cadenas pour fermer son vestiaire qui se trouve dans le bâtiment sud. Une liste alphabétique est affichée où figure le N° de casier qui vous a été attribué. En cas de difficulté vous pouvez joindre Mme Salenson au 3588 Le vestiaire doit être libéré impérativement le dernier jour de votre stage. En cas de non respect de cette procédure, la Direction des Soins se réserve le droit d’ouvrir le vestiaire. Repas 30 mns de pause repas vous sont accordées si vous réalisez 8h de travail continu.




C.SITUATIONS APPRENANTES • Développement des savoirs infirmiers pour les étudiants en soins infirmiers en B4 NORD :

1. LE PATIENT EN PRE OPERATOIRE EN CHIRURGIE DIGESTIVE

→ La veille de l’intervention L’accueil du patient Les conditions de déroulement du séjour sont de nouveau précisées au patient. Sur le plan administratif :

• Les coordonnées administratives du patient sont vérifiées : nom, prénom, date de naissance, médecin traitant, téléphone d’un proche à prévenir en cas de besoin,

• Le motif de son hospitalisation est contrôlé,

COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES

• Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier

� Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations,

� Item 3 : pertinence du diagnostic de situation clinique.

• Compétence 4 : Mettre en œuvre des thérapeutiques et des actes à visée diagnostique

� Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques,

� Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription, � Item 3 : Exactitude du calcul de dose, � Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des

thérapeutiques et examens, � Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures

de prévention, � Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes

pratiques, � Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide

thérapeutique et conformité aux bonnes pratiques, � Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité.

• Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte

de soin � Item 1 : pertinence de l’analyse de la situation relationnelle, � Item 2 : cohérence dans la mise en œuvre d’une communication

adaptée (patient, entourage).




• les traitements médicamenteux sont mis en réserve dans la pharmacie et l’ordonnance du patient est classée dans le dossier de soins. Elle lui sera restituée lors de sa sortie,

• Un bracelet d’identification qui comporte le nom, prénom, date de naissance et numéro de chambre est mis au poignet du patient,

• La fiche de désignation d’une personne de confiance lui est remise et expliquée. Elle doit être récupérée dans les 48 heures et classée dans le dossier patient,

• Avec l’aide du livret d’accueil, l’unité de soins est présentée au patient

• L’admission administrative est réalisée sur informatique

Préparation psychologique Des réponses claires aux questions que se pose le patient sont essentielles, car elles constituent pour lui une source d’inquiétude. Différents problèmes angoissent habituellement les patients :

- Le champ opératoire, - La longueur de la cicatrice, - La nécessité de rester au calme dans les suites opératoires immédiates, - La crainte de souffrir,

- La crainte des effets de l’anesthésie tels que les nausées et vomissement

Préparation physique

- Réaliser la tonte large de la zone opérée (cf. protocole) - Pour prévenir le risque d’infection, faire pratique une douche antiseptique

la veille de l’intervention (corps + cheveux). Il sera conseillé au patient d’utiliser l’hibiscrub dans le cas d’une allergie à l’iode . Dans tous les autres cas, la bétadine scrubb pourra être utilisée.

- Appliquer les prescriptions pré-anesthésiques : bilan sanguin, ECG, examen complémentaires

- Le patient doit respecter le jeûne des 24h 00 (sans boire, sans manger et sans fumer),

- Installer le patient au calme.

Préparation du dossier médical

- Autorisation d’opérer signée par les parents ou le tuteur légal pour les mineurs et les adultes protégés,

- Regroupement des éléments para-cliniques spécifiques ( échographie, scanner…), Contrôle de la présence de la fiche MCJ et des étiquettes nominatives.




→ Le jour de l’intervention

Préparation du patient

- Vérifier le jeûne, - Préparer le lit, - Pour prévenir le risque d’infection, faire pratiquer une nouvelle douche

antiseptique le matin de l’intervention (corps). - Demander au patient de retirer toute prothèse : lentilles, dentier, lunettes,

piercing… - Lui demander d’uriner et de revêtir la chemise de bloc uniquement. - Prendre et noter les constantes (pouls, tension artérielle et température), - Administrer la prémédication, - Conseiller au patient de s’allonger, de se reposer dans la pénombre et de

ne plus se lever, - Lors du départ pour le bloc opératoire, noter l’heure, contrôler une nouvelle

fois l’identité du patient et la conformité de sa tenue.

Préparation de la chambre de l’opéré Pendant que le malade est au bloc opératoire, préparer la chambre en fonction du geste chirurgical réalisé.




2. LE PATIENT EN POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE DIGESTIVE


• Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier

� Item 3 : Pertinence du diagnostic de situation clinique

• Compétence 2 : concevoir et conduire un projet de SI � Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI

� Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement du patient au projet de soins

� Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du soin

� Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence

� Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des soins


� Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques

� Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription � Item 3 : Exactitude du calcul de dose � Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des

thérapeutiques et examens � Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures

de prévention � Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes

pratiques � Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide

thérapeutique et conformité aux bonnes pratiques � Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité

• Compétence 5 : Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs

� Item1 : Identification des besoins, des ressources personnelles

� Item 2 : technique et outils adaptés au patient ; Incitation à la participation active du patient

� Item 3 : évaluation et prévention des risques




Le patient revient de la salle de réveil conscient, avec des constantes stabilisées, ayant repris ses réflexes de mobilité, de déglutition et de respiration. Néanmoins, les constantes doivent être surveillées régulièrement toutes les 2 heures. → La prise en charge du patient dès le retour du bloc opératoire

- Veiller à ce que le patient soit sécurisé et installé confortablement dans son lit : retirer les alèses, repositionner son oreiller, mettre la sonnette à proximité,

- Surveiller les constantes : pouls, tension artérielle, température et saturation en oxygène,

- Surveiller l’état de conscience, de respiration qui doit être libre et régulière, - Evaluer la douleur et administrer les antalgiques prescrits en systématique, - Appliquer les prescriptions post-opératoires de l’anesthésiste, - Contrôler la reprise de la diurèse, - Prévenir le risque hémorragique en surveillant :

• Le pansement qui doit rester occlusif : propreté, œdème, aspect.

• Les systèmes de drainage aspiratif / siphonage (drain, Redon) : quantité, aspect,

- Rassurer la famille et le patient si besoin, - Conseiller au patient de se reposer

→ La reprise de l’alimentation 1.

Il s’agit d’une prescription médicale. Selon la pathologie, un protocole de reprise d’alimentation est institué. Un récapitulatif se trouve dans le poste de soin.

→ Les suites opératoires

• Prise en charge de la douleur : selon la pathologie

• Surveillance du risque hémorragique

- Constantes, - Pansement. - Drainage : aspect et quantité des écoulements, - Surveillance du faciès du patient à la recherche de sueur, pâleur

éventuelle voir des troubles de la conscience.

• Surveillance du risque infectieux

- Contrôler la température 3 fois par 24h00, - Surveiller l’aspect du pansement afin de dépister tous signes d’infection :

douleur, chaleur, rougeur, œdème, écoulement éventuel.




→ Les examens para-cliniques Certains gestes chirurgicaux nécessitent la réalisation d’examens complémentaires sur prescription médicale. Pour les patients porteur d’une sonde naso-gastrique, il convient de vérifier la bonne position de cette dernière → La sortie En fonction du geste chirurgical réalisé, des conseils sont donnés au patient et/ou à sa famille (diététique, douleur, exercice physique,..). Une ordonnance médicamenteuse avec un rendez-vous post-opératoire de contrôle s’ajoutent aux documents nécessaires pour la sortie. Les patients doivent impérativement passer au bureau des entrées pour régler leur sortie administrative.




3. LE PATIENT PORTEUR D’UNE STOMIE 3.1 TEMPORAIRE


• Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans le domaine infirmier

� Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations, � Item 3 : Pertinence du diagnostique de situation clinique.

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers � Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI, � Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de

consentement du patient au projet de soins, � Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation

du soin, � Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence, � Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition

des soins. • Compétence 4 : Mettre en œuvre des thérapeutiques et des actes à visée

diagnostique � Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des

thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques,

� Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription, � Item 3 : Exactitude du calcul de dose, � Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des

thérapeutiques et examens, � Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures

de prévention, � Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes



• Compétence 5 : Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs

� Item1 : Identification des besoins, des ressources personnelles, � Item 2 : technique et outils adaptés au patient ; Incitation à la

participation active du patient, � Item 3 : évaluation et prévention des risques.

• Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin

� Item 1 : pertinence de l’analyse de la situation relationnelle, � Item 2 : cohérence dans la mise en œuvre d’une communication

adaptée (patient, entourage). • Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes

� Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient,

� Item 2 : Organisation et évaluation de la continuité des soins,

� Item 3 : Fiabilité et pertinence des informations transmises.




3.2 DEFINITIVE

COMPETENCES DEVELOPPEES • Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans

le domaine infirmier � Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations � Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers � Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI � Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement

du patient au projet de soins � Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du

soin � Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence � Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des

soins • Compétence 4 : Mettre en œuvre des thérapeutiques et des actes à visée

diagnostique � Item 1: Justesse dans les modalités de mise en œuvre des

thérapeutiques et examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques

� Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription � Item 3 : Exactitude du calcul de dose � Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des thérapeutiques

et examens � Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures de

prévention � Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes

pratiques � Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide

thérapeutique et conformité aux bonnes pratiques � Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité

• Compétence 5 : Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs � Item1 : Identification des besoins, des ressources personnelles

� Item 2 : technique et outils adaptés au patient ; Incitation à la participation active du patient

� Item 3 : évaluation et prévention des risques • Compétence 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de

soin � Item 1 : pertinence de l’analyse de la situation relationnelle � Item 2 : cohérence dans la mise en œuvre d’une communication

adaptée (patient, entourage) � Item 3 : Consentement aux soins recherchés, négociés

• Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient

• Item 2 : Organisation et évaluation de la continuité des soins

• Item 3 : Fiabilité et pertinence des informations transmises




→ Introduction

-Définition Stomie vient du grec « stoma » qui veut dire bouche : ainsi une stomie est l’abouchement d’un organe creux à la peau Colostomie : abouchement chirurgical du gros intestin à la peau permettant de façon transitoire ou définitive l’évacuation des selles et des gaz car les voies naturelles sont soit mises au repos avant une chirurgie réparatrice soit définitivement supprimées.

-Indication En cas de cancer, pathologie inflammatoire (maladie de crohn), pathologie génétique malformations congénitales (infarctus mésentérique ), accidents traumatiques(AVP, plaies par arme blanche), accidents domestiques (ingestion de produits toxiques)

-Conséquences - Perturbation de l’image corporelle : soins réguliers et perte du besoin de défécation - Choc émotionnel : faire face à la maladie - Porter une poche : ne plus maîtriser les sphincters - Perte d’autonomie, au moins les premiers jours

→ Apprentissage du patient pour ses soins de stomie La compréhension sera très variable d’un patient à l’autre, souvent plus difficile chez le sujet âgé. Ses soins doivent être progressifs et si possible réalisés en présence d’une personne de son entourage (conjoint) qui est formé en même temps.

- L’apprentissage est passif jusqu’à ce que le patient accepte cette transformation

- Le patient doit être prévenu qu’il ne pourra pas prendre de bains sans système de protection conseillé (défécation, port de charge…)

- Pour éviter les rechutes, une vie saine sans tabac ni alcool est nécessaire associée à un régime alimentaire riche en protide, en vitamines avec un apport hydrique suffisant (intervention de la diététicienne),

- Préciser l’importance d’un suivi médical régulier.

A l’aide de « la fiche d’éducation », on apprendra progressivement au patient et à son entourage la conduite à tenir en cas de bouchon, conseils hygiéno-diététiques. → Programmation des soins de stomie pour les étudiants en soins infirmiers 1 à 2 semaines : explication et démonstration 2 à 3 semaines : changement de poche 3 à 4 semaines : changement de socle et de poche




4. LA GASTRECTOMIE EN MANCHON : « SLEEVE GASTRECTOMY »

COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES • Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans le

domaine infirmier

� Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations, � Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique.

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers

� Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI, � Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement du

patient au projet de soins, � Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du soin, � Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence, � Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des soins.

• Compétence 3 : Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens

� Item 1 : Identifier les besoins et les ressources du patient, � Item 2 : Réalisation des soins et des règles de bonnes pratiques, � Item 3 : Identification et prévention des risques.



� Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription , � Item 3 : Exactitude du calcul de dose, � Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des thérapeutiques et

examens, � Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures de

prévention, � Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes pratiques, � Item 6 : Pertinence de mise en œuvre de l’entretien d’aide thérapeutique et

conformité aux bonnes pratiques, � Item 7 : Fiabilité et pertinence des données de traçabilité.


� Item 1 : Choix judicieux d’un protocole de soin, � Item2 : Pertinence d’application des règles de qualité, sécurité, d’hygiène,

conformité et de traçabilité, � Item 3 : Nettoyage, désinfection et stérilisation du matériel, � Item 4 : Vérification de fonctionnement des appareillages, � Item 5 : Analyse critique (difficultés, erreurs, causes, amélioration).

• Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes

� Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient � Item2 : Organisation et évaluation de la continuité des soins � Item 3 : Fiabilité et pertinence des informations transmises




→ Introduction

- Définition : Technique restrictive qui consiste à retirer environ 2/3 de l’estomac, notamment la partie qui contient l’hormone stimulant l’appétit (ghréline) L’estomac est alors réduit à un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l’intestin.

- Indications :

En cas d’obésité massive (IMC ≥40) ou sévère (IMC ≥35) quand elle est associée à une pathologie comme HTA, diabète, syndrome d’apnée du sommeil, troubles articulaires. Le patient doit également avoir essayé de perdre du poids, en vain, avec une prise en charge spécifique.

- Conséquences : Perturbation de l’image corporelle Acceptation du changement de mode de vie → Préparation pré-opératoire En dehors de la préparation pré-opératoire traditionnelle (douche + tonte) elle consiste à :

- prendre les mesures des cuisses pour équiper le patient de bas anti-thromboemboliques

- veiller à la présence et au fonctionnement de l’appareil de pressothérapie qui doit aller au bloc avec le patient

- s’assurer de la présence de l’appareil de VNI dans la chambre du patient

- prendre un rendez vous de scanner pour contrôle à J2 → Education du patient à l’alimentation La réalimentation se fait à partir du 3 ème jour après l’accord du Dr Dutari et selon un protocole établi. Les consignes générales données au patient sont :

- Manger des petites quantités - Mâcher ++ - Etre assis - Peu de liquides pendant le repas

→ Surveillance post-opératoire Les soins réalisés en post-opératoire se font sur prescription du chirurgien référent.

- J1 : retour de réanimation s’il existe des facteurs de co-morbidité Ablation de la sonde vésicale, de la pressothérapie, de la sonde naso-gastrique. Administration du traitement intra veineux Surveillance du drainage et des constantes.

- J2 : scanner de contrôle - J3 et J4 : traitement administré per os et début de l’alimentation liquide - J5 : mobilisation du drain, régime mixé - J6 : ablation du drain - J7 : retour au domicile du patient avec rendez vous et ordonnances




5. AUTRES SITUATIONS DE SOINS

COMPÉTENCES DÉVELOPPÉES • Compétence 1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostique dans

le domaine infirmier � Item 1 et 2 : pertinence et cohérence des informations, � Item 3 : pertinence du diagnostique de situation clinique.

• Compétence 2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers � Item 1 : Pertinence du contenu du projet et la planification en SI, � Item 2 : Justesse dans la recherche de participation et de consentement

du patient au projet de soins, � Item 3 : Pertinence et cohérence dans les modalités de réalisation du

soin, � Item 4 : Pertinence des réactions en situation d’urgence, � Item 5 : Rigueur et cohérence dans l’organisation et la répartition des

soins. • Compétence 3 : Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins

quotidiens � Item 1 : Identifier les besoins et les ressources du patient, � Item 2 : Réalisation des soins et des règles de bonnes pratiques, � Item 3 : Identification et prévention des risques.



� Item 2 : Justesse dans le respect de la prescription , � Item 3 : Exactitude du calcul de dose, � Item 3 : Pertinence dans la surveillance et le suivi des thérapeutiques et

examens, � Item 4: Pertinence dans l’identification des risques et des mesures de

prévention, � Item 5 : Justesse d’utilisation des appareillages et DM aux bonnes




� Item 1 : Choix judicieux d’un protocole de soin, � Item2 : Pertinence d’application des règles de qualité, sécurité,

d’hygiène, conformité et de traçabilité, � Item 3 : Nettoyage, désinfection et stérilisation du matériel, � Item 4 : Vérification de fonctionnement des appareillages, � Item 5 : Analyse critique (difficultés, erreurs, causes, amélioration).

• Compétence 9 : Organiser et coordonner les interventions soignantes � Item 1 : Coopération des autres acteurs de santé sollicités à bon escient � Item2 : Organisation et évaluation de la continuité des soins � Item 3 : Fiabilité et pertinence des informations transmises


Centre Hospitalier d'Avignon – B4 Nord-Chirurgie digestive – Guide d’accueil de l’étudiant – DIG ACC 03 D - Version n°1 –Janvier


→La PCA (Patient Controlled Analgesia) Le principe: Le patient s'administre lui-même à partir d'une pompe informatisée et programmée de faibles doses (bolus) de morphine. Ainsi, il adapte immédiatement, à sa propre demande, la dose de morphine nécessaire pour maintenir la concentration minimale analgésique correspondant à ses besoins. La surveillance: Celle-ci repose essentiellement sur la qualité de l'analgésie mais aussi la recherche d' apparition des effets secondaires. Evaluation de la sédation: 0= pas de sédation 1= patient somnolent stimulable verbalement 2= patient somnolent stimulable tactilement 3= patient non réveillable, comateux. Recherche des effets secondaires: • fonction respiratoire avec le risque de dépression respiratoire: fréquence respi < 10 mouvements/minutes et un score de sédation de 2 => Surveillance du patient toutes les 2 à 4 heures avec les autres paramètres (TA, T°, pouls) • Autres effets: nausées, vomissements, rétention urinaire, prurit, retard de reprise du transit. La surveillance passe également par la vérification des paramètres de la pompe.

→Le cathéter péridural Le principe: Il s'agit d'injecter dans l'espace péridural des analgésiques locaux qui agissent par diffusion continue au niveau des racines de la moelle épinière, de D10 à D12 pour les interventions abdominales. Le mode d'administration est la perfusion continue contrôlée par PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesic) La surveillance: Elle portera sur la qualité de l'analgésie, la mobilité des membres inférieurs, la sédation mais aussi des effets secondaires: - constipation, nausée, vomissement, prurit, - douleurs lombaires ou dorsales, inflammation de point de ponction avec surveillance de la T° et du point de ponction. L'ablation de cathéter: Cela doit s'effectuer à distance de tout traitement anti-coagulent. En pratique, le retrait de




cathéter doit se faire 3 heures avant l'injection de HBPM. Dans notre service, l'habitude est de convenir avec l'anesthésiste de l'heure du retrait.

→Le cathéter cicatriciel

Le principe Mise en place d’un cathéter dans la partie profonde de l’ouverture abdominale afin d’injecter en continu un analgésique local qui va insensibiliser les tissus environnants. Cette technique est sûre, moins invasive et mieux tolérée. La surveillance Les effets secondaires sont rares voire inexistants. L’absence de bloc moteur permet une mobilisation rapide du patient. Ce dispositif ne nécessite aucune surveillance particulière. Le principal risque est lié à la toxicité des anesthésiques locaux. La surveillance repose essentiellement sur la qualité de l’analgésie. Le retrait Il peut se faire à n’importe quel moment après avis de l’anesthésiste.

→Le drain abdominal Dans certaines chirurgies digestives, le médecin se voit contraint de poser un drain afin de permettre d’évacuer les sérosités ,exudats, dues à l’intervention. Ce drain sera gardé le nombre de jours nécessaire à l’évacuation de ces liquides L’IDE sur prescription médicale le mobilisera 1à2 fois jusqu’à l’ablation du drain . Chaque jour à 8heures on vide et on quantifie la quantité mais aussi la qualité ses secrétions La surveillance portera aussi sur la réfection du pansement à J 2 puis autant de fois que nécessaire

→Le drain de kehr Lors d’une cholécystectomie avec obstruction de la voie biliaire principale (cholédoque) le chirurgien va procéder à l’extraction du calcul en pratiquant une incision sur le canal du cholédoque, puis il posera un drain au dessus de l’anastomose afin de dériver le cours de la bile et permettre la cicatrisation.

Ce drain en forme de T à son extrémité sera gardé ouvert une huitaine de jours, quantifier tous les matins, puis après une radio de contrôle sera fermé hermétiquement. Elle a pour but d'opacifier la VBP, accessoirement la vésicule. Elle est réalisée après perfusion intraveineuse de produit de contraste à élimination biliaire. Les films sont réalisés en fin d'injection, en pro cubitus sous compression vésiculaire au ballonnet, généralement complétés par des tomographies dans le plan de la VBP. Les contre-indications sont les insuffisances cardiaque, rénale et hépatique sévères, et le terrain allergique.

Le patient sortira avec son drain clampé sous un pansement sera revu à la consultation 3 semaines à 1 mois plus tard pour l’ablation. Des consignes de surveillance lui seront données : en cas de problème téléphoner dans le service et en cas de fièvre revenir à l’hôpital




L'écho endoscopie explore la tête du pancréas et les voies biliaires à travers la paroi duodénale. La proximité du transducteur permet l'utilisation de faisceaux ultrasonores de haute fréquence (7.5 à 12 MHz), et donc une excellente résolution spatiale. La vésicule biliaire et l'infundibulum sont visualisés lors du passage dans le premier duodénum. La progression dans le deuxième duodénum permet l'exploration du cystique puis du cholédoque sur toute sa hauteur selon différents plans de coupes. La jonction bilio-pancréatique et l'ampoule de Vater font également l'objet d'une analyse détaillée. L'écho endoscopie biliaire ne présente pas de contre-indication en dehors des montages chirurgicaux de type Polya qui interdisent l'accès au cadre duodénal. L'examen étant pratiqué sous neuroleptanalgésie, il ne peut s'envisager comme une technique de routine.

Le principal intérêt de la méthode est le diagnostic de la lithiase de la VBP et des obstructions basses.

→La sonde naso gastrique

Sur prescription médicale, elle sera posée lorsque l’estomac du patient doit rester exempt de toute sécrétion ou empêcher le patient de vomir Pour la placer : Dans un 1er temps il s’agit d’estimer la longueur d’introduction de la sonde en plaçant l’extrémité de la sonde sur le bout du nez du patient jusqu’au lobe de l’oreille puis de celui ci jusqu’à hauteur de l’appendice xiphoïde. on fait un repère sur la sonde. On fait pencher la tête du patient en avant et on introduit la sonde par le nez en lui demandant d’avaler sa salive. En même temps on pousse la sonde dans l’estomac. La vérification du bon positionnement de la sonde en injectant de l’air par une seringue et en auscultant l’abdomen à la recherche de gargouillis. Chaque matin, on note la quantité de liquide recueilli sur 24h et in change le sac Protocole du service : Toute sonde naso gastrique doit être posée en aspiration à –50mmhg sauf autre prescription. Des compensations de ringer lactate doivent être faites. A partir de 500cc de liquide gastrique compenser par 500cc. A partir de 1litre et jusqu’à 2 litres compenser volume par volume Au delà de 2 litres compenser de volume par ½ volume. L’ablation se fait sur prescription médicale

→La prise en charge sociale d’un patient en chirurgie digestive En cancérologie digestive, les patients sont pris en charge par le 3C. De ce fait, une aide est proposée aux malades atteints d’une pathologie cancéreuse.

→Sortie / devenir du patient

- Rendez vous avec le chirurgien, arrêt de travail, bon de transport si besoin - Prestataires à domicile




- Une ordonnance pour les soins infirmiers à domicile :

• Pansement, injections

• Soins de stomie

- Protocole de soins de stomie destinée à l’IDE libérale et au patient, - Informations sur les suites de traitement :

• PPS :Programme Personnalisé de Soins : Chirurgie /Radiothérapie / Chimiothérapie à prévoir,

• Conseils diététiques

• ACQUISITION ET DEVELOPPEMENT DE CONNAISSANCES NOUVELLES

PRESENTATION DES MODALITES D’ACCES A KALIWEB

Cf Kaliweb : QUA GES 05D

E. PLANS - DU SERVICE DE SOINS - DU POSTE DE SOINS


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