Parc Chanot Marseille

Congrès 2012

12 / 13 Octobre

ADEESSE

Président d’Honneur Pr Marie-Aleth RICHARD

En partenariat avec Groupe Laser de la SFD & Association ADELE

Association de Dermatologie Esthétique du Sud Est

Conseil d’Administration Président : Dr Anne LE PILLOUER PROST

Vice-président : Dr Françoise CUCURELLA

Trésorier : Dr Florence OTTAVY

Secrétaire : Dr Magali DUBOIS

Membres du CA Dr Régine BOUSQUET ROUAUD

Dr Jean-Marc DUTHOIT

Dr Géneviève FERRE PAYAN

Dr Sabrina FOURCADE

Dr Florence FOURQUET

Dr Michèle GIRAUDEAU SFASCI

Dr Julie GACHON

Dr Marie-Pierre HILL SYLVESTRE

Dr Thierry KRAFFT

Dr Renaud LAURANS

Dr Thierry LEVA

Dr Christine NOE

Dr Philippe ZABARINO

Membres d’Honneur Dr Marie-José BENVENISTE

Dr Nicole GARCIA

Dr Jean-Claude LARROUY

Dr Alain PASSERON

L’ADEESSE a pour vocation de promouvoir le développement de la Dermatologie

Esthétique et Interventionnelle, à travers une démarche scientifique et médicale.

Notre volonté est celle de la rigueur dans l’approche de cette branche de notre expertise

dermatologique, en gardant en permanence un esprit critique d’analyse des informations,

des publications et des procédures d’évaluation des produits et des techniques proposés.

Cette volonté d’excellence, qui s’inscrit dans un souci d’éthique, nous permettra ainsi de

proposer à nos patients des soins de qualité, efficaces et sûrs en répondant à une

demande aujourd’hui incontournable, véritable fait de nos sociétés « modernes ».

Pour nous, cela est possible au sein d’une association de proximité qui doit conserver une

volonté de rencontres et d’échanges dans un climat consensuel et convivial.

Notre souci est celui de la mise en place d’une véritable formation médicale continue ;

c’est pourquoi nous avons sollicité et obtenu l’adhésion de l’ADEESSE à la Fédération

Française de Formation Continue et d’Evaluation en Dermatologie –Vénéréologie

(FFFCEDV).

Membres du Bureau

Pour Adhérer à l’ADEESSE, rendez-vous sur le site

www.adeesse.fr

Téléchargez et imprimez le bulletin d’adhésion et renvoyez-le

accompagné de votre règlement à l’adresse indiquée.

Orateurs

Martine BASPEYRAS Bordeaux Anne-Marie COLLET VILLETTE Marseille Françoise CUCURELLA Mar seille Serge DAHAN Toulouse Michel DAVID Metz Agnès EHLINGER Thionville Sabrina FOURCADE Marseille Florence FOURQUET Marseille Thierry FUSADE Paris Isabelle GALLAY Dijon Nathalie GRAL Grenoble François HABIB Avignon Marie-Pierre HILL SYLVESTRE Nice Philippe JACQUET Hyères Philippe KESTEMONT Nice Jean-Claude LARROUY Nice Sylvie LEDERLE Aix en Provence Anne LE PILLOUER PROST Marseille Michel LE PILLOUER Chalon sur Saône Michel MAGIS Lyon Thierry MALET Marseille Marie-Jeanne MINICONI Nice Michaël NAOURI Nogent sur Marne Christine NOE Cavaillon Florence OTTAVY Ajaccio Yvon PERRILLAT Grenoble Bertrand PUSEL Haguenau Catherine RAIMBAULT Metz Marie-Aleth RICHARD Marseille Olivier RICHARD Marseille Bernard ROSSI Rouen Denis SALOMON Genève Joëlle SEBAOUN Paris Daphné THIOLY BENSOUSSAN Paris Gérard TOUBEL Rennes

Vendredi 12 octobre

8h00 Café d’accueil

8h15 Introduction par le Président d’Honneur Pr Marie-Aleth RICHARD

8h30 - 9h45 CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE Modérateurs : S. Fourcade - P. Jacquet

- Quoi de neuf ? / F. Habib - Trucs et Astuces 2012 / P. Jacquet - Carcinomes baso-cellulaires - A propos des alternatives MA. Richard

9h45 - 10h30 PAUSE et visite des stands

10h30 - 12h45 LASER ET TBE - Remodelage Cutané Modérateurs : C. Noé - G. Toubel

- Mise au point sur le skin tightening / M. Naouri - Relissage traditionnel / N. Gral - Mode fractionné des lasers / B. Pusel - Radio-fréquences / S. Dahan - Et nos ND : YAG 1064 nm ? / I. Gallay - IPL, LED et PDT : un effet remodelant ? / A. Le Pillouer Prost

12h45 - 14h30 DEJEUNER / VISITE DES STANDS / SYMPOSIUMS 12h45 - 13h30 Déjeuner buffet au milieu de l’exposition 13h30 - 14h15 Symposiums

14h30 - 15h45 LASER ET TBE - Trucs et Astuces Modérateurs : AM. Collet Villette - M. Magis

- Lumière du jour et PDT / A. Le Pillouer Prost - Elargir les utilisations de son alexandrite / M. Naouri - Tatouages multicolores / Y. Perrillat - Mesurer la pigmentation cutanée / D. Salomon - Best of Groupe Laser / T. Fusade / B. Pusel

15h45 - 16h30 PAUSE et visite des stands

16h30 - 17h30 LASER ET TBE (suite) Modérateurs : G. Toubel et B. Rossi

- Détatouage / T. Fusade - Nouvelles indications des fractionnés / M. Naouri - Complications des lasers : Panorama - Vigipil / JC. Larrouy - Prise en charge du décolleté par traitements combinés B. Pusel / JL Vigneron

17h30 - 18h00 LA DEMI-HEURE DU PHILOSOPHE : A propos du « Bonheur » M. Le Pillouer

18h00 - 19h00 SYMPOSIUMS

SOIRÉE DU CONGRÉS

Samedi 13 Octobre

8h15 Introduction par la présidente de l’ADEESSE Dr Anne LE PILLOUER PROST

8h30 - 9h30 ACIDES HYALURONIQUES Modérateurs : MP. Hill Sylvestre - F. Ottavy

- Caractéristiques physicochimiques et incidences pratiques M. Baspeyras - Gestion des complications / M. David

9h30 - 10h30 TOXINE BOTULIQUE - Vidéo Modérateur : P. Kestemont

- Haut du visage / T. Malet - Bas du visage / A. Le Pillouer Prost - C. Raimbault - Bruxisme / O. Richard

10h30 - 11h30 PAUSE et visite des stands

11h30 - 12h00 TOXINE BOTULIQUE - (suite) Modérateur : C. Raimbault

- Complications topographiques, prévention et gestion P. Kestemont

12h00 - 13h00 INJECTIONS PDC - Région Péribuccale - Vidéo Modérateur : M. David

- PDC / A. Ehlinger - Traitements combinés - 2 étapes / A. Le Pillouer Prost

13h00 - 14h30 DEJEUNER / VISITE DES STANDS / SYMPOSIUMS 13h00 - 13h30 Déjeuner buffet au milieu de l’exposition 13h30 - 14h15 Symposiums

14h30 - 15h00 Assemblée Générale

15h00 - 16h00 INJECTIONS PDC - Volume - Vidéo Modérateur : MJ. Miniconi

Orateurs / F. Cucurella - F. Fourquet

16h00 - 16h30 PAUSE et visite des stands

16h30 - 18h00 PEELING TCA Modérateur : J. Sebaoun

Orateurs / M. Baspeyras / S. Lederlé / D. Thioly Bensoussan / S. Fourcade

- Indications inhabituelles des peelings - TCA - vidéos / S. Lederlé - Xanthelasma : TCA ou laser CO2 ? / S. Fourcade

Programme Scientifique

ADEESSE

Hôpital Privé Clairval - Dermatologie

317, Bld de Redon - 13009 Marseille

doclepillouer@free.fr

Lieu du Congrès

Parc Chanot - Palais des Congrès

Rond point du Prado - 13007 Marseille

Tél. 04 91 76 16 00 - Fax. 04 91 22 16 45

www.parc-chanot.com

Organisation - Gestion - Inscription Congrès Séminaires Organisation

81, Bld Pierre 1er - 33110 Le Bouscat

Tél. 05 56 42 44 05 - Fax. 05 56 42 44 12

ADEESSE@congres-seminaires.com

www.congres-seminaires.com

Accueil L’accueil des participants et la remise des dossiers se feront à partir du vendredi 12 octobre dès 08h00.

Inscriptions - Par internet :

www.congres-seminaires.com

Rubrique “ Prochains évènements”

- Au moyen du Bulletin d’inscription

Attention: les inscriptions sur place seront majo-

rées de 20 €.

Clôture et annulation des inscriptions

Clôture des inscriptions le 8 octobre 2012.

Après cette date les inscriptions se feront

uniquement sur place.

Les annulations se feront par écrit à C.S.O.

Avant le 20 Septembre 2012,

remboursement des sommes versées moins

30 € de frais de dossier.

Après cette date, aucun remboursement ne

sera effectué.

Exposition Les exposants seront présents le vendredi et

le samedi.

Restauration Les pauses et les déjeuners seront servis sous forme de buffet au milieu de l’exposition Hébergement

De nombreux hôtels sont situés à

proximité.

Rendez-vous sur le site internet pour

consulter la liste complète.

Transports

- Train

Fichets de réduction SNCF sur demande

(-20% sur le plein tarif 1ère ou 2ème classe)

- Avion

J o u r n é e s ADEESSE 2012

Code identifiant : 16182AF

Dates de Validité : du 07 au 18/10/2012

Des réductions sont appliquées sur une très large

gamme de tarifs dans toutes les classes de

transport sur l’ensemble des vols Air France Pour

obtenir des tarifs préférentiels consentis pour cet

évènement et faire votre reservation connectez-

vous sur www.airfrance-globalmeetings.com ou

par le lien internet de cet évènement http://

www.air franceklm-globalmeetings.com/?

eid=16182AF Vous devez garder ce programme comme

justificatif. Il peut vous être demandé de justifier

l’utilisation du tarif consenti à tout moment de

votre voyage. Pour connaître votre agence Air

France la plus proche, consultez :

www.airfrance.com

Renseignements pratiques

PROGRAMME DES SYMPOSIUMS

Vendredi 12 Octobre

13h30 - 14h15 DEKA TECHNOLOGIES LASER

Lumière intense pulsée : une technologie incontournable dans l'activité de

dermato-esthétique.

Complication des lasers épilatoires (prévention & gestion)

Dr Marc PATARIN

18h00 - 19h00 ANTEIS FRANCE

Technologie et savoir-faire au service du rajeunissement, AIS et Modelis

Dr Florence FOURQUET

Samedi 13 Octobre

13h30-14h15 LABORATOIRES VIVACY

Prise en charge globale du vieillissement du visage, gamme STYLAGE :

Analyse des besoins et traitement.

Dr Françoise CUCURELLA

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Quoi de neuf en chirurgie Dermatologique ? Dr François Habib, dermatologue, Avignon

Cette communication est une analyse d’articles récents de la littérature choisis selon des critères objectifs (études prospectives ou revues de la littérature) ou subjectifs (caractère innovant ou original). Pour ce quoi de neuf les sommaires des numéros de septembre 2011 à sept 2012 des revues suivantes ont été passés en revue avec un œil chirurgical : JAAD, BJD , Archives of dermatology , dermatologic surgery, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery plastic and reconstructiv surgery.

Voici les principaux thèmes retenus :

- Le lambeau KEYSTONE (en pierre d’angle) : une alternative aux greffes de peau pour les exérèses larges des membres inférieurs (exérèse complémentaire de mélanome en particulier). Lambeau au hasard simple à réaliser dont la vascularisation est assurée par des artères perforantes musculaires. popularisé par le Pr Pelissier de Bordeaux en 2007 ce lambeau fait l’objet de plusieurs publications cette année et semble s’imposer dans cette indication dans l’hexagone et ailleurs.

The Keystone Fasciocutaneous Flap in the Reconstruction of Lower Extremity Wounds Juan-Carlos Martinez MD1,Jonathan L. Cook MD2, Clark Otley MD3Dermatologic SurgeryVolume 38, Issue 3, pages 484–489, March 2012 J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(8):888-91. The keystone design perforator island flap. Part II: clinical applications. Pelissier P, Gardet H, Pinsolle V, Santoul M, Behan FC.

-La technique du spaghetti qui consiste à examiner histologiquement 100% des marges périphériques lors du traitement chirurgical en 2 temps des mélanomes In Situ de Dubreilh est bien connue des Marseillais et rend de grands services. Un article de l’équipe Grob de Janvier 2011 dans le JAAD l’a fait connaître au plus grand nombre mais suscite des critiques car près de 1 cas Dubreuilh sur 5 se révèle invasif lors de l’exérèse finale. The “spaghetti technique”: An alternative to Mohs surgery or staged surgery for problematic lentiginous

melanoma (lentigo maligna and acral lentiginous melanoma)Caroline Gaudy-Marqueste, Anne-Sophie Perchenet, Anne-Marie Taséi, Nika Madjlessi,Guy Magalon, Marie-Aleth Richard,,Jean-Jacques Grob, Journal of the American Academy of DermatologyVolume 64, Issue 1 , Pages 113-118, January 2011

Limitations of the “spaghetti technique”J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):323-4.Bouzari N, Fisher EJ, Maccormack MA, Olbricht S.Journal of the American Academy of DermatologyVolume 66, Issue 5 , Pages 780-784, May 2012

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-Une marge supérieure à 2 cm ne serait plus recommandée pour les mélanomes épais de plus de 2 mm de Breslow d’après les résultats d’une étude multicentrique randomisée ( 936 patients) publiée dans le Lancet en 2011

2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, multicentre trial.Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, Gullestad HP, Hellborg H, Månsson-Brahme E, Ingvar C, Ringborg U.Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1635-42.

- La technique du « deroofing » dans l’hidradénite suppurée est une technique chirurgicale récente qui permettrait d’éviter ou de repousser une chirurgie lourde dans certains cas de Maladie de Verneuil. Il s’agit d’ouvrir les sinus responsable des suppurations et de les laisser en cicatrisation dirigée pour limiter les poussées d’abcédation.

Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa.van Hattem S, Spoo JR, Horváth B, Jonkman MF, Leeman FW.Dermatol Surg. 2012 Mar;38(3):494-7.

-L’évaluation pré-opératoire des carcinomes basocellulaires fait l’objet de multiples publications : intérêt de la microscopie confocale bien sûr mais aussi de la videodermoscopie, limites de la biopsie pré-op des CBC récidivés

Basal Cell Carcinoma: Surgical Margin Detection Using Digital Dermoscopy Mauro Carducci Roberto Betti Dermatologic Surgery Volume 38, Issue 6, pages 964–965, June 2012

Correlation between histologic findings on punch biopsy specimens and subsequent excision specimens in recurrent basal cell carcinoma.Mosterd K, Thissen MR, van Marion AM, Nelemans PJ, Lohman BG, Steijlen PM, Kelleners-Smeets NW.J Am Acad Dermatol. 2011 Feb;64(2):323-7.

-Plusieurs traitements médicaux récents ont des implications en chirurgie dermatologique :

Les anti BRAF (vemurafenib,Zelboraf*) utilisé dans des protocoles dans le mélanome métastatique induisent des carcinomes épidermoïdes éruptifs

RAF inhibition and induction of cutaneous squamous cell carcinoma.Robert C, Arnault JP, Mateus C.Curr Opin Oncol. 2011 Mar;23(2):177-82. Review

Le vismodégib est un inhibiteur de la voie hedgehog qui est efficace sur les CBC inopérables et annonce peut être la fin de la chirurgie des carcinomes…

Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma.Sekulic A, Migden MR, Oro AE, Dirix L, Lewis KD, Hainsworth JD, Solomon JA, Yoo S, Arron ST, Friedlander PA, Marmur E, Rudin CM, Chang AL, Low JA, Mackey HM, Yauch RL, Graham RA, Reddy JC, Hauschild A.N Engl J Med. 2012 Jun 7;366(23):2171-9.

Le voriconazole est un antifungique utilisé chez les patients transplantés ou HIV+ qui induit des carcinomes épidermoides et une phototoxicité.

- 14 -

Phototoxicity and photocarcinogenesis associated with voriconazole.Epaulard O, Leccia MT, Blanche S, Chosidow O, Mamzer-Bruneel MF, Ravaud P, Thiebaut A, Villier C, Lortholary O.Med Mal Infect. 2011 Dec;41(12):639-45

-Le massage des cicatrices n’aurait fait pas la preuve de son efficacité d’après une revue de la littérature : à discuter…

The Role of Massage in Scar Management: A Literature Review Thuzar M. Shin Jeremy S. Bordeaux Dermatologic SurgeryVolume 38, Issue 3, pages 414–423, March 2012

-« Ne dites plus chéilite actinique mais chéilosis solaire » : en proposant un nouveau nom à cette affection les auteurs font le point sur cette pathologie et son risque de transformation maligne.

Solar cheilosis: an ominous precursor: part I. Diagnostic insights.Jadotte YT, Schwartz RA.J Am

Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):173-84; quiz 185-6.

Solar cheilosis: an ominous precursor part II. Therapeutic perspectives. Jadotte YT, Schwartz RA.J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):187-98;

Ces articles en PDF sont à la disposition des participants du congrès sur demande par Mail : francoishabib@yahoo.fr

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Quoi de neuf en chirurgie Dermatologique ? Dr François Habib, dermatologue, Avignon

Cette communication est une analyse d’articles récents de la littérature choisis selon des critères objectifs (études prospectives ou revues de la littérature) ou subjectifs (caractère innovant ou original). Pour ce quoi de neuf les sommaires des numéros de septembre 2011 à sept 2012 des revues suivantes ont été passés en revue avec un œil chirurgical : JAAD, BJD , Archives of dermatology , dermatologic surgery, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery plastic and reconstructiv surgery.

Voici les principaux thèmes retenus :

- Le lambeau KEYSTONE (en pierre d’angle) : une alternative aux greffes de peau pour les exérèses larges des membres inférieurs (exérèse complémentaire de mélanome en particulier). Lambeau au hasard simple à réaliser dont la vascularisation est assurée par des artères perforantes musculaires. popularisé par le Pr Pelissier de Bordeaux en 2007 ce lambeau fait l’objet de plusieurs publications cette année et semble s’imposer dans cette indication dans l’hexagone et ailleurs.

The Keystone Fasciocutaneous Flap in the Reconstruction of Lower Extremity Wounds Juan-Carlos Martinez MD1,Jonathan L. Cook MD2, Clark Otley MD3Dermatologic SurgeryVolume 38, Issue 3, pages 484–489, March 2012 J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(8):888-91. The keystone design perforator island flap. Part II: clinical applications. Pelissier P, Gardet H, Pinsolle V, Santoul M, Behan FC.

-La technique du spaghetti qui consiste à examiner histologiquement 100% des marges périphériques lors du traitement chirurgical en 2 temps des mélanomes In Situ de Dubreilh est bien connue des Marseillais et rend de grands services. Un article de l’équipe Grob de Janvier 2011 dans le JAAD l’a fait connaître au plus grand nombre mais suscite des critiques car près de 1 cas Dubreuilh sur 5 se révèle invasif lors de l’exérèse finale. The “spaghetti technique”: An alternative to Mohs surgery or staged surgery for problematic lentiginous

melanoma (lentigo maligna and acral lentiginous melanoma)Caroline Gaudy-Marqueste, Anne-Sophie Perchenet, Anne-Marie Taséi, Nika Madjlessi,Guy Magalon, Marie-Aleth Richard,,Jean-Jacques Grob, Journal of the American Academy of DermatologyVolume 64, Issue 1 , Pages 113-118, January 2011

Limitations of the “spaghetti technique”J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):323-4.Bouzari N, Fisher EJ, Maccormack MA, Olbricht S.Journal of the American Academy of DermatologyVolume 66, Issue 5 , Pages 780-784, May 2012

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-Une marge supérieure à 2 cm ne serait plus recommandée pour les mélanomes épais de plus de 2 mm de Breslow d’après les résultats d’une étude multicentrique randomisée ( 936 patients) publiée dans le Lancet en 2011

2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, multicentre trial.Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, Gullestad HP, Hellborg H, Månsson-Brahme E, Ingvar C, Ringborg U.Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1635-42.

- La technique du « deroofing » dans l’hidradénite suppurée est une technique chirurgicale récente qui permettrait d’éviter ou de repousser une chirurgie lourde dans certains cas de Maladie de Verneuil. Il s’agit d’ouvrir les sinus responsable des suppurations et de les laisser en cicatrisation dirigée pour limiter les poussées d’abcédation.

Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa.van Hattem S, Spoo JR, Horváth B, Jonkman MF, Leeman FW.Dermatol Surg. 2012 Mar;38(3):494-7.

-L’évaluation pré-opératoire des carcinomes basocellulaires fait l’objet de multiples publications : intérêt de la microscopie confocale bien sûr mais aussi de la videodermoscopie, limites de la biopsie pré-op des CBC récidivés

Basal Cell Carcinoma: Surgical Margin Detection Using Digital Dermoscopy Mauro Carducci Roberto Betti Dermatologic Surgery Volume 38, Issue 6, pages 964–965, June 2012

Correlation between histologic findings on punch biopsy specimens and subsequent excision specimens in recurrent basal cell carcinoma.Mosterd K, Thissen MR, van Marion AM, Nelemans PJ, Lohman BG, Steijlen PM, Kelleners-Smeets NW.J Am Acad Dermatol. 2011 Feb;64(2):323-7.

-Plusieurs traitements médicaux récents ont des implications en chirurgie dermatologique :

Les anti BRAF (vemurafenib,Zelboraf*) utilisé dans des protocoles dans le mélanome métastatique induisent des carcinomes épidermoïdes éruptifs

RAF inhibition and induction of cutaneous squamous cell carcinoma.Robert C, Arnault JP, Mateus C.Curr Opin Oncol. 2011 Mar;23(2):177-82. Review

Le vismodégib est un inhibiteur de la voie hedgehog qui est efficace sur les CBC inopérables et annonce peut être la fin de la chirurgie des carcinomes…

Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma.Sekulic A, Migden MR, Oro AE, Dirix L, Lewis KD, Hainsworth JD, Solomon JA, Yoo S, Arron ST, Friedlander PA, Marmur E, Rudin CM, Chang AL, Low JA, Mackey HM, Yauch RL, Graham RA, Reddy JC, Hauschild A.N Engl J Med. 2012 Jun 7;366(23):2171-9.

Le voriconazole est un antifungique utilisé chez les patients transplantés ou HIV+ qui induit des carcinomes épidermoides et une phototoxicité.

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Phototoxicity and photocarcinogenesis associated with voriconazole.Epaulard O, Leccia MT, Blanche S, Chosidow O, Mamzer-Bruneel MF, Ravaud P, Thiebaut A, Villier C, Lortholary O.Med Mal Infect. 2011 Dec;41(12):639-45

-Le massage des cicatrices n’aurait fait pas la preuve de son efficacité d’après une revue de la littérature : à discuter…

The Role of Massage in Scar Management: A Literature Review Thuzar M. Shin Jeremy S. Bordeaux Dermatologic SurgeryVolume 38, Issue 3, pages 414–423, March 2012

-« Ne dites plus chéilite actinique mais chéilosis solaire » : en proposant un nouveau nom à cette affection les auteurs font le point sur cette pathologie et son risque de transformation maligne.

Solar cheilosis: an ominous precursor: part I. Diagnostic insights.Jadotte YT, Schwartz RA.J Am

Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):173-84; quiz 185-6.

Solar cheilosis: an ominous precursor part II. Therapeutic perspectives. Jadotte YT, Schwartz RA.J Am Acad Dermatol. 2012 Feb;66(2):187-98;

Ces articles en PDF sont à la disposition des participants du congrès sur demande par Mail : francoishabib@yahoo.fr

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Trucs et astuces en petite chirurgie dermatologique JACQUET Philippe (83400 HYERES)

phjacq@wanadoo.fr La chirurgie dermatologique fait partie intégrante de l’activité du dermatologue libéral. Tout dermatologue est confronté quotidiennement à des actes instrumentaux et chirurgicaux. Cette pratique repose sur des fondamentaux enseignés sous l’égide du groupe chirurgical de la SFD. Je me propose de vous présenter quelques petites astuces dont le but est de faciliter l’acte , d’améliorer la sécurité et d’optimiser les résultats.

1) ASTUCES ANATOMIQUES : connaître ses lignes la ligne d’ Eusthanios : ligne virtuelle reliant la partie moyenne du rebord orbitaire supérieur au bord supérieur du conduit auditif externe . L’artère temporale superficielle, branche terminale de la carotide externe, devient superficielle au niveau de cette ligne et chemine à la verticale sous le fascia pré temporal, tissu cellulofibreux blanc nacré. Son atteinte impose une ligature qui doit être aux deux extrémités en cas de section complète (pas de risque de nécrose car collatérales artériolaires). Position du nerf facial : à l’exception de la zone parotidienne qui est une zone muette ( nerf intra parotidien profond) le moyen mnémotechnique suivant :courbe de dd en dh permet de définir sa profondeur et le risque croissant

région facial/muscle facial/Aponévrose Remarque danger

Médiane nasogenienne

dessous dessous Artère faciale

Mentonnière dessous dessous

Para mandibulaire dessous dessous Branche horizontale de la mandibule(1)

Jugulomasserine dessus Entre le smas Canal de stenon

Frontopalpébrale dessus Entre aponévrose temporale et fascia prétemporal

Zone rouge 6cm 2

(1)Au niveau de la branche horizontale de la mandibule, sous le rebord inférieur , sur une hauteur de deux travers de doigts, une atteinte du nerf est possible entrainant une ptose commissurale : la dissection doit rester au dessus du muscle.

2) ASTUCES REPERAGE ET DESSINS DES LESIONS Pendant la consultation pré-op la réalisation d’un schéma "opératoire " permet au patient de réaliser la longueur de la cicatrice future et au médecin de définir un devis adapté mais modulable et d’en informer le patient . Pour la réalisation d’un fuseau , la question d’une surface d’exérèse totale se pose souvent entre inférieure ou supérieure à

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5 cm2 ou 10 cm2. L’utilisation de table longueur/ largeur ou d’un pochoir avec différentes tailles d’exérèse permet d ‘avoir rapidement une idée de surface. L’utilisation de MAL + lumière de Wood permet de mieux individualiser les marges des carcinomes. Tierney E, Peterson J, Hanke CW. Photodynamic diagnosis of tumor margin using methyl aminolevunite before mohs micrographic surgery. JAAD 2011 ; 64 : May 911-918

L’utilisation de la dermoscopie pôlarisée permet de mieux individualiser les marges des carcinomes de la tête et du cou. CarducciM and coll Margin Detection Using Digital Dermatoscopy Improves the Performance of Traditional Surgical Excision of Basal Cell Carcinomas of the Head and Neck. Dermatol Surg 2011, 37 ,2, 280-285 . Dans le cas d’une petite lésion noyée dans un tissu péri-lésionnel inflammatoire, l’utilisation d’un marquage coloré ponctiforme sur une des limites probables suivie d’une analyse dermoscopique permet de faciliter le dessin de l’exérèse. Le dessin pré op est effectué avant l’infiltration anesthésique qui modifie les repères ( lésion, marges, rides , limites anatomiques , hypothèses de lambeaux, orifices , cheveux) et la vasoconstriction liée à l'adrénaline diminue la visibilité vasculaire tumorale. Pour les petits basocellulaires bien délimités, l’apposition appuyée de la largeur d’une lame de 15 donne une limite visuelle de la marge de 4mm avant la section. L’application d’un film transparent type tégaderm en per-op sur la zone d’exérèse permet l’utilisation de marqueurs (stériles) pour dessiner les différents hypothèses de réparation. Une anesthésie complémentaire et la découpe du lambeau peuvent être effectuées à travers le film Syrus Karsai , Maurizio Podda , Letter: Use of a Transparent Adhesive Film in Planning Local Flaps. Dermatol Surg.2012 ;38 :147-148 Une lésion carcinomateuse inflammatoire peut–être améliorée par un traitement local de type CuZn, ou cicatrisant ( cica…) voir antibiotique si infection patente ( fucidine, mupiderm ). Ceci permet de redéfinir les vraies limites de la lésion et d’éviter des exérèses disproportionnées. 3) ASTUCES ET ORGANISATION Réserver des créneaux pour les blocs : début de séance = plus propre l'anesthésie peut être effectuée avant d'être stérile: le temps de latence est ainsi mis à profit pour l'administratif. Micropore silicone atraumatique sur le cuir chevelu sous le champ opératoire pour éviter d'arracher des cheveux. Utilisation de l’intérieur du papier des gants stériles pour : poser sous un champ, faire un complément de champ, manipuler un objet en dehors du champ (scialitique). Utilisation d’un vieux porte aiguille pour enlever les lames utilisées Réserver toujours le même endroit sur le champ pour poser la pièce opératoire : ex coin haut gauche ( évite de rechercher un petit nnc perdu entre les compresses ). Retourner sur eux même les gants stériles avec les déchets en fin d’intervention en formant des petits sacs. Positionner le patient de façon adéquate : l'appui sur la cuisse, le mollet, l'épaule peut empêcher la fermeture : s'assurer donc que la zone à opérer est libre des contraintes d 'appui. Instrumentation : pince à chalazion pour opérer en sécurité sur les lèvres, porte aiguille avec coupe fil intégré,

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4) ASTUCES ET ANESTHÉSIE L’anesthésie intradermique est rapide et douloureuse, l’anesthésie sous–cutané est plus tardive et moins douloureuse et sera choisie pour initier l'anesthésie. L'utilisation de petites seringues et de fines aiguilles ( 30 G) augmente la force d'injection en limitant la quantité. L’anesthésie purement intradermique facilite le shaving d’une lésion bénigne en indurant sa base et renforce l'hémostase. L’anesthésie labiale supérieure et inferieure peut être performante par une simple infiltration de quelques gouttes de xylo Adré dans le vestibule, évitant ainsi la tronculaire. Joseph niamtu .Dermatol Surg 2005;31:1330-1332 L’utilisation de canules de 25-30 G ( idem fillers) peut s’averer intéressante pour une anesthésie sous-cutanée de grande surface ( cuir chevelu par exemple ). Elle nécessite une plus grande dilution de l'anesthésique (anesthésie tumescente). Elle est moins douloureuse et évite le risque d’injection intraartérielle.Francisco Jimenez Dermatol Surg 2012;38:511-515

Anesthesie d’un kyste : intradermique au niveau du dôme et profonde sur les côtés . 5) ASTUCES ET HEMOSTASE La crainte du saignement est le principal frein à une petite chirurgie au cabinet.

Avant acte: vérification et gestion du risque hémorragique ( AC, INR etc..) Anesthésie: Xylo Adré, savoir attendre pour l’effet hémostatique. Injection en

voussure (oeuf) sur des zones hémorragiques (cuir chevelu). Acte: L’apposition d’une compresse dans la zone déclive permet de laisser le

champ propre. Visualisation de l’origine d'un saignement : comprimer 1-2 mn ( compresse dans le fond de la plaie) , soulever les berges , finir l’exérèse , parfois s’élargir, pincer/ relâcher( nez ), lever le bras si exérèse distale. L’hémostase : Clipper avec une pince hémostatique ( coagulation parfois inutile), faire un surjet d’attente sur un bord ( cuir chevelu), ligature ( point en x , vs temporaux), faire un mini garrot avec un doigt de gant ouvert et roulé à la racine du doigt, point transfixiant sur la lèvre en attente ( coronaire), utilisation d’une pince à chalazion. Compression: Billot endonarinaire (tulle, ialuset ou préformé avec fil de retrait), point transfixiant sur une greffe d'oreille. Suture: L'apposition d'un point de suture en U avant une biopsie au punch sur le cuir chevelu permet de fermer rapidement la perte de substance et de limiter le risque hémorragique. Ingraffea AA. Use of preliminary horizontal mattress suture on scalp biopsies to achieve rapid hemostasis. Dermatol Surg.2010: 36;1313 Pour draîner et éviter un hématome sous-jacent : Laisser un point plus lâche en déclivité, construire un drain style crins de Florence avec fil replié plusieurs fois sur lui-même, fendre une greffe , faire l'incison sur la zone de déclivité ( lipome). 6) ASTUCES SHAVING Pour une exérèse purement tangentielle avec une lame plate : étirer la zone entre le pouce et l’index, utiliser peu d’anesthésie. Pour une exérèse plus profonde on augmente la quantité d’anesthésie et l’appui vertical pouce/index est majoré ce qui rend

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la lésion plus en relief, ou à l’inverse on pince la peau créant une convexité facilitant la section profonde. L’utilisation d’une lame courbe augmentera d’autant la profondeur. Pour une peau lâche : enrouler la peau entre le pouce et l’index Pour un socle mou : l’injection intradermique solidifie le fond et facilite le geste Le marquage des bords de la lésion avec un feutre permet de guider son acte. L'utilisationd'une aiguille recourbée en crochet facilite la prise pour un shaving profond sur l'oreille N Shehata, O Rosdy R Billick.Hook-Shaped Needle-Guided Shave Biopsy: A Modified Technique Applied to Difficult Anatomic Locations . Dermatol Surg.2010 :36;2045-2046 Versodermoscopie : Pertinence de l’analyse dermoscopique du fond ( verso) d ‘une lesion shavée dont l’analyse clinique initiale ( recto ) ne permettait pas de conclure formellement à une VS . 7) ASTUCES ET SUTURES Pour les points externes: Lorsque l'aiguille charge plus large en profondeur qu'en superficie , la suture réalise un point éversant qui après rétraction cicatricielle donne une suture à niveau. Pour bloquer une première boucle de nœud, tirer les deux extrémités du fil parallèlement à la peau. Un point simple sur un bord de la marge de la lésion permet outre le repérage initial mais également de guider la coupe en tirant sur le fil. Pour supprimer la tendance du fil à s'enrouler , lisser la longueur en le tenant entre pouce et index ( idem pour les fils internes ). Lorsque la peau est atrophiée ou lorsqu 'il y a une forte tension , le point externe classique ( perpendiculaire à la ligne de suture) peut venir s'appuyer sur un " point de treillis" placé perpendiculairement à la surface cutanée et parallèle à l'incision. Keith Alle Knoell. Structure and Quantitative Efficacy of the Basic Lattice StitchStructure and Quantitative Efficacy of the Basic Lattice Stitch. Dermatol Surg :2011; 1754-1760 Pour éviter l'effet ischémiant d'un point d'angle et risquer la nécrose de la pointe d'un lambeau : ne pas serrer le nœud mais bloquer les deux extrémités par des stéri-strips. Lorsque la tension des berges est très importante, on peut faire des nœuds d'attente à enlever en fin d'intervention : double passage ( équivalent palan mais externe) ou un point loin-près-près-loin. Mais vérifier toujours que la tension n'est pas due au champ opératoire collé à la peau : faire un test de tension après décollement du champ sur une berge. Si il y a une différence d'épaisseur des berges, sur peau épaisse ou l'on cherche un fort pouvoir éversant dans les plis , faire un point loin-loin-près -près ( point de Blair-Donati) Pour la réduction des oreilles Classiquement la technique de la découpe des excès tissulaires (oreilles , dog-ears) permet d'optimiser la cicatrice en diminuant l'exérèse et en positionnant les extrêmes dans des rides ou plis naturels, mais:

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Parfois un simple allongement de la cicatrice suffit à les faire disparaître. parfois un simple dernier point sur une petite oreille invaginée la redresse dans l'axe cutané évitant une découpe supplémentaire. L' électrocoagulation dans l'extrémité sous une petite oreille suffit à rétracter la peau évitant la coupe classique. Vérifier si la coupe des extrémités est bien à angle droit. Sinon pseudo-oreille par surcharge des angles. En utilisant la technique du milieu ( 1er point au milieu puis à chaque fois au milieu des zones restantes à fermer) la constitution d'un fronçage léger évite la réduction des oreilles. Pour éviter la formation de l'oreille sur une extrémité car proche d'une zone à respecter ( paupière, commissure etc.) Commencer à nouer le premier point sur cette extrémité. Après une exérèse elliptique large sur les jambes, la fermeture des deux extrémités par la technique des dog-ears diminue la surface globale de 50 % permettant une greffe secondaire. (Surface = Pi X longueur/2 x Largeur/2) plus petite. Samantha Davidson , Karyn Lun .A Mathematical Model for Decreasing the Surface Area of Surgical Excisions.Dermatol Surg 2012 ;38 :888-892 Pour les points profonds inversants : Le point central initial est noué mais non serré ( le sera en dernier, ) et reste en attente ( sur une pince d'Alstead ) facilitant l'abord des berges pour la fermeture des autres points profonds. Si la tension est importante, le point inversant peut être doublé voir triplé : effet démultiplicateur de plusieurs poulies : point de palan. Lorsque la tension est particulièrement importante, on peut utiliser des points à " appui dermique" : ils passent de la profondeur à la superficie dans le derme sur 1 cm avant de ressortir du derme à 1 cm des berges laissant ainsi l'intérieur des berges plus détendues et évitant un risque ischémique des berges par une trop forte tension. Pour les surjets cutanés Pour majorer l'éversion des berges d'un surjet simple externe, passer le fil, non pas au dessus de la cicatrice mais à 2 mm en dessous de la cicatrice. Pour améliorer la qualité de l'affrontement et limiter le risque ischémiant : le classique surjet en U ( passage perpendiculaire à la ligne de suture, trajet visible parallèle à la ligne de suture) peut être modifé par un surjet en V dit point de victoire ( passage oblique et trajet visible parallele à lasuture très court )Lydia I Eleftheriou and al The Victory Stitch: A Novel Running V-Shaped Horizontal Mattress Suturing Technique.Dermatol Surg.2011:37;1663-65 Pour les surjets intradermiques : lorsque la cicatrice est longue ( > 5 cm) , il existe un risque de déhiscence. L’interruption du trajet indradermique du fil à mi course par un pont ( fil sort d’un côté et rentre de l’autre) permet une meilleure tenue et facilite l’ablation du fil après section du pont. Lana H McKinley, David G Dorton . Modified Intermediate Running subcuticular technique with Non absorbable Suture . Dermatol Surg.2012 ;38 :924-925

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Il existe plusieurs façons de bloquer le fil à son entrée et sortie mais le plus judicieux reste de l’enfouir : technique du surjet enfoui . Il permet en plus de réduire les oreilles en orientant les points des extrémités de dh en dd en biais de haut en bas créant ainsi une pression sur l’oreille. Pour les surjets intradermiques le point dit d’Aberdeen permet de sécuriser la fin surjet en restant à l’extérieur ( ne nécessite pas d’écarter les bords comme un fil inversant classique) . J A Thomas, E R Saleeby. The Aberdeen Knot : A sliding Knot for Dermartology ;Dermatol Surg ;38 :121-123 Pour ne pas faire compliqué La localisation d’un carcinome sur le nez pose toujours des problèmes. Le propos ici, n’est pas de discuter les différentes plasties de fermeture. L’astuce peut être de laisser en cicatrisation dirigée qui donne parfois des résultats cosmétique et fonctionels très satisfaisants dans les petites lésions de l’aile narinaire. Isaac M. Neuhaus, Siegrid S. Yu. Dermatol surg.2012 ;38 :697-702. Le principe "de ne rien jeter" : lorsque la perte de substance doit être circulaire mais que pour des modalités chirugicales , elle s'inscrit dans un fuseau , on se retrouve avec deux extrémites saines qui peuvent servir en greffe simple sur le milieu de la fermeture si la tension est importante ( tibia). On peut aussi tout utiliser en les disposant en quinconce. Qiano Wang and al. Matgematical guide to minimize donor size in full-thickness skin grafting.Dermatol Surg. 2010:35;1364_67

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