theses.univ-oran1.dztheses.univ-oran1.dz/document/1012013007t.pdf · Pr TEBBOUNE Cheikh El Bachir...

REPUBLIQUE ALG

MINISTERE DE L’ENSEIGNEME

DE DOCT

RISQUE

EN MIL

Docteu

Maitre as

Soutenue

- Président: Pr KANDOUCI

- Membre: Pr HADDAD M

- Membre: Pr OULD KADI

- Membre: Pr ESQUIROL Y

- Directeur de thèse: Pr TEB

- Codirectrice: Pr HAMMO

IQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

SEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIE

UNIVERSITE D’ORAN

THESE

DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

RISQUE CARDIO-METABOLIQUE

EN MILIEU PROFESSIONNEL

Présentée par

Docteur DJAZOULI Med El Amine

Maitre assistant en Médecine du travail

Soutenue Publiquement le 01juillet 2013

Jury

KANDOUCI Baderdine. Abdelkrim Université Sidi

ADDAD Mustapha Université de C

ULD KADI Farid Université d’O

SQUIROL Yoland Université de

Pr TEBBOUNE Cheikh El Bachir Université d’O

Pr HAMMOU Leila Université d’O

PULAIRE

RCHE SCIENTIFIQUE

LIQUE

Sidi Bel Abbès

de Constantine

d’Oran

de Toulouse

d’Oran

d’Oran

Je dédie ce travail à :

• La mémoire de mon défunt père.

• Ma mère en témoignage de son affection, son courage, sa présence

et ses sacrifices infinis et multiples.

• Mon épouse Farida pour son soutien moral, sa patience et l’aide

qu’elle m’a apporté durant la réalisation de ce travail.

• Mes chers enfants, Med Baghdad et Med Zakaria pour tout le

bonheur qu’ils m’apportent.

• Mon frère Noureddine et mes sœurs Fatiha, Nacéra et Rachida,

pour leurs encouragements et leur aide.

• Mes ami(e)s, pour leurs encouragements et leur aide.

Remerciements

• A Monsieur le professeur TEBBOUNE Cheikh EL Bachir ;

Chef de service de médecine du travail, et Directeur de thèse

Je vous exprime, à travers ce travail, ma profonde reconnaissance pour avoir

inspiré ce travail original et pour tous les efforts que vous avez fourni tout au

long de ce travail de recherche scientifique, pour votre disponibilité, vos

judicieux conseils et encouragement à chaque étape de ce travail afin qu’il

puisse être mené à son terme.

Qu’il me soit permis de vous témoigner, l’expression de mon éternelle

reconnaissance et de mon profond respect.

• A Madame le professeur HAMMOU Leila ;

Chef de service de Cardiologie, et Codirectrice de thèse

Dès le début, vous avez témoigné à mon égard estime et confiance. Je vous

remercie d’avoir accepté de co-diriger ce travail et pour avoir accepté de

réaliser une partie de cette recherche dans votre service. Vos conseils

judicieux et votre rigueur scientifique ont été d’un grand apport dans la

progression de notre travail.

• A Monsieur le professeur KANDOUCI Baderdine Abdelkrim ;

Chef de service, et Président du Comité Pédagogique Nationale de la

Médecine du Travail

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider ce jury de thèse,

Durant mon cursus de résidanat, vous m’avez inculqué les premières notions

en médecine du travail, vous avez toujours répondu à nos multiples

sollicitations, soyez en remercier. Durant mes quatres années de formation,

j’ai pu apprécier votre qualité dans l’encadrement et votre rigueur dans le

travail.

Je tiens à vous remercier d’avoir accepté de juger ce travail.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde estime.

• A Monsieur le professeur HADDAD Mustapha;

Chef de service de Médecine du Travail

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail.

Nous vous remercions vivement pour l’intérêt que vous avez porté à notre

travail et les nombreux éclairages que vous y avez apportés.

Veuillez trouver ici, le témoignage de ma sincère gratitude et ma profonde

estime.

• A Monsieur le professeur OULD KADI Farid;

Professeur de Médecine du Travail,

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail.

Nous vous remercions vivement pour l’intérêt que vous avez porté à notre

travail. Vous avez toujours répondu à nos multiples sollicitations. Merci pour

vos judicieux conseils. Soyer assuré de ma profonde estime, et de ma sincère

reconnaissance.

• A Madame le professeur ESQUIROL Yoland ;

Professeur de Médecine du Travail, Université Paul Sabatier, Toulouse

(France)

Vous avez accepté de juger ce travail avec beaucoup d’enthousiasme et

d’amabilité, soyez assuré, madame le professeur, de ma sincère

reconnaissance pour l’intérêt que vous avez porté à ce travail.

Mes sincères remerciements aux enseignants du service de médecine du travail,

• professeur FYAD Abderrahmane qui m’a accueilli dans son service,

• professeur REZK KALAH Baghdad et

• professeur KAMEN Fouzia,

Qu’ils trouvent ici l’expression de ma profonde reconnaissance.

Je tiens à remercier également tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin, à

la réalisation de ce travail :

• Les médecins résidents du service de médecine du travail du CHUO en

particulier Dr BOUKHATEB S, Dr OUNNAS A, Dr MELLOUK D,

Dr BENABDI K et Dr AMOUCHAS D ;

• Le personnel du service de cardiologie du CHUO en particulier, mes consœurs

maîtres assistantes Dr BENATTA N et Dr LAREDJ N;

• Les psychologues du service de médecine du travail du CHUO:

Mlle BOUDAR K et Mlle BOUDOU S ;

• Le personnel du service de médecine du travail CHUO en particulier

Mr MERABET Kouider ;

• Les médecins conseils de la CNAS d’Oran en particulier Dr BOUCIF D et

Dr BEREKSI Z ;

• L’ensemble des patients et travailleurs qui ont accepté volontiers de coopérer

dans ce travail de recherche scientifique, sans eux rien n’aurait été possible.

Avant-propos

Le risque cardiométabolique est une constellation de facteurs de risques d’origine

métabolique inter-corrélés qui semblent promouvoir directement la survenue des

maladies cardiovasculaires athérosclérotiques. Ces facteurs de risque métaboliques

incluent principalement, mais pas exclusivement des dysfonctions vasculaires

(pression artérielle élevée, dysfonctions endothéliales), l’hyperglycémie (anomalie de

la tolérance au glucose, hyperglycémie à jeun, diabète de type 2) l’insulinorésistance,

l’obésité abdominale, la dyslipidémie athérogène, un état pro-thrombotique et une

inflammation vasculaire.

La régression de la pathologie infectieuse a permis aux conséquences de

l’athérosclérose d’occuper le devant de la scène et de constituer la première cause de

mortalité dans le monde [6,22,31]. Les progrès des techniques d’exploration non

invasives et de la pharmacologie apportent une amélioration indiscutable de la prise

en charge de ces si nombreux malades. Malheureusement, toutes ces avancées ne

peuvent pallier à l’explosion épidémique de cette pathologie dont la genèse provient

pour l’essentiel des modifications du mode de vie conduisant au surpoids, au diabète

et à l’hypertension. Seule la poursuite des mesures préventives efficaces permettront

d’endiguer ce fléau [6].

Le type de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires chez les adultes a

progressivement changé au cours des 40 dernières années. Le risque

cardiométabolique est le terme utilisé pour décrire un groupe de facteurs de risque

métaboliques qui sont présents plus fréquemment que par hasard seulement.

En Algérie, il existe peu d’études épidémiologiques, visant à quantifier la contribution

du risque cardiométabolique et ses facteurs de risque professionnels dans la

pathologie cardiovasculaire, permettant de mettre en valeur une telle relation risque -

morbidité [5].

Le travail de cette thèse est composé de deux grandes parties :

- La première partie comporte une revue de la littérature, concernant le risque

cardiométabolique et ses complications cardiovasculaires en particulier le syndrome

coronaire aigu (SCA) avec les modalités de réinsertion professionnelle des travailleurs

ayant fait un SCA et son intérêt sur le plan psychologique et économique après avoir

respecter un programme de réadaptation cardiaque, physique et professionnelle.

- La deuxième partie comportant trois enquêtes sur le terrain ayant pour objectif l’étude

du risque cardiométabolique en milieu de travail avec étude de plusieurs facteurs de

risque professionnels et non professionnels (classiques) qui peuvent être associés.

A cet effet, le but de cette thèse est d’apporter des éléments permettant d’aborder ce

problème de santé qui considère la présence du risque cardiométabolique comme une

sentinelle du développement futur des complications cardiovasculaires et de mettre en

œuvre un modèle final multifactoriel qui nous permette de déduire le risque de

morbidité cardiovasculaire en milieu de travail dans un contexte Algérien.

SOMMAIRE

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES ABREVIATIONS

Avant-propos

1. PARTIE THEORIQUE

INTRODUCTION …………………………………………………………………. 2

Chapitre I. EPIDEMIOLOGIE ………………………………………………..….... 4

1- À l’échelle Mondiale ……….………….………………..….…………........... 4 2- À l’échelle Européenne…………………………………..….………..……..... 5 3- À l’échelle Africaine ……………………………………...………….............. 6

4- En Algérie ………………………………...……………………..……………. 7

Chapitre II. FACTEURS DE RISQUE CARDIOMETABOLIQUE ……………. 7 1. Définition du facteur de risque : …… …...……………………………………... 7

1.1- Définition……………………………………………………………………… 7 1.2- Critères des facteurs de risque ……………………………………….………. 7

1.3- Facteurs de risque ………………………………..……………….………….. 8 1.4- Risque absolu ou global (RA) .………………………………………………. 9 1.5- Risque relatif (RR)………………………………………………………..…… 9

1.6- Odds ratio (OR) ……………………………….….………………….………. 9 2. Facteurs de risque non modifiables……………..………………….………….. 10

3. Facteurs de risque modifiables……………………………..……..…………. 11

3.1. Le Tabagisme…………...…..…………………….……………..……... 11 3.2. L’alcool……………………..……………………………………...….…...…14 3.3. Consommation de la drogue ……………………………………….……….. 15 3.4. L’hypertension artérielle…………………………………………………… 15 3.5. Fréquence cardiaque……………………………...………….………….….. 18 3.6. Trouble du métabolisme lipidique………………………...………….…….. 20 3.7. Le diabète sucré……………………………………………...……………… 22 3.8. Surcharge pondérale………………………………………...…………….… 23 3.9. Obésité viscérale………………………………………………………….…. 24 3.10. Les facteurs nutritionnels…………………………………….…………..… 25 3.11. Les facteurs psychologiques………………………………….…………..… 26 3.12. Les contraceptifs oraux…………………………………..……………...…. 29 3.13. La ménopause………………………………………………….…………… 30 3.14. Syndrome d’apnée de sommeil………………………………………….... 30 3.15. L’homocystéine…………….………...…………………………………...…31 3.16. Les facteurs thrombogéniques………..………...……….………………..… 32 3.17. L’élévation de la CRP……………....…….…………….………………..… 32

4. Facteurs de risque professionnels……………...………….……………….…. 33 4.1. La sédentarité ou l’inactivité physique……………………..…………..….. 33 4.2. Travail physique pénible ……...…………………….………………...…….. 35 4.3. Travail posté…………..…………………..…….…….…………….…..….. 37 4.4. Le stress professionnel………..…..………….…….……………….…..… 39

4.4.1. Modèle « Demande – contrôle » de Karasek ………………..…….……. 40 4.4.2. Modèle « Déséquilibre effort/récompense » de Siegrist ….…………...… 41

4.5 La pollution atmosphérique…………………………………..…………..…… 44 4.6. Agents chimiques…………….…………………..…………………...……… 46

4.6.1. Composés organiques……..………………………....................……… 46 4.6.2. Composés minéraux……………………..……….….…………….…… 48 4.7. Agents physiques……………..……………………………………..……… 48

4.7.1. Bruit……………………………………………………………...……… 48 4.7.2. Champs électriques et électromagnétiques………..……………….……. 49 4.7.3. Radiations ionisantes…………………………………..…………….… 49 4.7.4. Température…………………………………………..………….……… 49 5. Le risque cardiométabolique…………………………………………………… 50

5. 1. Définition ……………………….…………………………………………... 50 5.2. Physiopathologie du risque cardiométabolique ……….……………………. 50 5.3. La prévalence du risque cardiométabolique …….………………………….. 52 5.4. Le diagnostic du risque cardiométabolique :…….………………………….. 53 5.5. La pathogenèse de la maladie :…………….……………………………….. 55 5.6. La prise en charge du risque cardiométabolique :….……………………….. 56 6. Facteurs protecteurs…………...……....…………………………...…………… 56

6.1. L’activité physique régulière………...………...……….…………………… 56 6.2. Consommation quotidienne de fruits et les légumes…...…….……...……… 57

Chapitre IV. MANIFESTATION CLINIQUE DES MALADIES

CORONARIENNES………………………………………………………………. 59

• Définition...……….…………………………………….………………….. 59

• Classification des maladies coronariennes………………………..………… 59 1. Angor stable…..………………………………………..….……… 60 2. Syndrome coronarien aigu……………..………………..………… 67

2.3. Angor instable…………………………...……………….…… 67 2.4. Infarctus du myocarde…………………...……………….…… 69

Chapitre V. READAPTATION CARDIAQUE ……………………...………….. 76

1. Définition…………………………………………………………………………76 2. Contenu du programme de la réadaptation……………………………………….76 3. Le retour au travail après cardiopathie ischémique…………………………........ 77 4. Aptitude au travail après un accident cardiaque ischémique……...…….......…… 79 Chapitre VI- PREVENTION …………………...………………...…...………….. 85 1- PREVENTION PRIMAIRE…………………………..………….……………….….. 85 2- PREVENTION SECONDAIRE…………………………………..………….……....... 87 3- LA PREVENTION TERTIAIRE ………………………………..…………………..... 89

Chapitre VII- REPARATION MEDICO-LEGALE …..……….……………….. 90 A- Pathologies cardiaques et vasculaires dans la cadre de maladie professionnelle....90 B- Cardiopathie ischémique dans le cadre d’un accident de travail ……................... 96

ETUDES PRATIQUES

-Chapitre VIII : Morbidité Cardiovasculaire Et Facteurs du Risque en Milieu

du Travail………………………………………………………………...……….... 98 I-Problématique ……………………………………………………………………. 99 II- Objectifs de l’étude :………………………………………..…………………. 99 III- Matériel et méthodes :……………………………………………………..... 100

- Population d’étude:…………………………………..……..…………. 100 - Collecte des données : …………………………………...…………… 101 - Analyse statistique :…………………..……………….…………….… 102

IV-Les résultats :………………………………………………...………………….103 V-Discussion :………………………………………………………………………118 VI-Conclusion……………………………………………………….……….……..125 -Chapitre IX: Risque Cardiométabolique et facteurs de risque en Milieu du

Travail : Enquête cas-témoin ………………………………………………….. 126 I- Problématique………………………………………………………….………. 127 II- Objectifs de l’étude……..…………………………………………….………. 128 III- Matériel et méthodes……………………………………….………….……. 128

- Population : ……………………………...…………..…..………………... 129 - Collecte des données : ……………………...…………………..….……….131 - Analyse statistique :………………………...………….……..………...…. 133

IV-Les Résultats …………………………………………………………....………135 V-Discussion….……………………...………………………….……………...…..149 VI-Conclusion…………………………………………………...…...……...…...…161 -Chapitre X : Réinsertion professionnelle des travailleurs présentant des

complications cardiométaboliques (SCA)………………………………...…….. 163 I- Problématique …………….…………………………………………………… 164 II- Objectifs de l’étude ………...………………………………………………… 165 III- Matériel et méthodes…...…………………………………………………….. 165

- Population : ………………………………………………………………..... 165 - Collecte des données : ……………………………………………………… 167 - Analyse statistique :………………………………………………………..... 171

IV-Les résultats :…….…………………………………………………………….172 V-Discussion :…………………………………………………………………… 200

VI-Conclusion :……………...………………………………………………….... 215

Chapitre XI : Conclusion générale……………….……………………………… 216

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

ж Liste des tableaux ж Tableau1 : Répartition de la population selon le motif de consultation.

Tableau2: Répartition de la population générale selon les caractéristiques générales. Tableau 3: Répartition de la population générale selon les habitudes de vie. Tableau 4: Répartition de la population générale selon les caractéristiques professionnelles. Tableau 5: Répartition de la population générale selon les caractéristiques Professionnelles. Tableau 6: Type de la morbidité cardiovasculaire observée. Tableau 7: Type de morbidité cardiovasculaire observée lors de la visite médicale. Tableau 8 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le sexe.

Tableau 9: Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon les classes d’âge. Tableau10: Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le statut matrimonial. Tableau11 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon la catégorie professionnelle. Tableau12 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le secteur d’activité. Tableau13 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon l’ancienneté au poste du travail. Tableau14: Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le rythme du travail. Tableau 15: Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le diabète *** p < 0.000. Tableau 16: Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le type de diabète Tableau 17 : Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon la consommation du tabac. Tableau 18 : Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon la consommation d’alcool. Tableau19 : Répartition de la population selon les classes d’IMC. Tableau 20: Relation de la morbidité cardiovasculaire avec la dyslipidémie. Tableau 21 : Synthèse des résultats de l’analyse bivariée par régression logistique binaire. Tableau 22 : Synthèse des résultats de l’analyse multivariée par régression logistique descendante. Tableau 23 : Répartition du risque cardiométabolique par rapport au sexe. Tableau 24 : Répartition du risque cardiométabolique par rapport à la catégorie professionnelle. Tableau 25 : Répartition du risque cardiométabolique par rapport au secteur d’activité. Tableau 26: Répartition du risque cardiométabolique par rapport au travail posté. Tableau 27: Répartition du risque cardiométabolique par rapport au syndrome coronaire. Tableau 28: Répartition du risque cardiométabolique par rapport au syndrome coronaire. Tableau 29 : Caractéristiques sociodémographiques de la population générale. Tableau 30 : Caractéristiques sociodémographiques de la population masculine. Tableau 31: Les caractéristiques paracliniques des coronariens. Tableau 32: Comparaison des cas par rapport à leurs propres témoins selon les habitudes de vie. Tableau 33: Etude de relation entre les cas et les témoins par rapports aux antécédents médicaux.

Tableau 34: Comparaison des cas par rapport à leurs propres témoins selon l’aspect diététique. Tableau 35: Comparaison en fonction des critères cliniques et biochimiques. Tableau 36: Etude de relation entre les cas et les témoins par rapport aux secteurs d’activités et catégories professionnelles. Tableau 37: En fonction du Niveau socio-économique et Soutien socio-familial. Tableau 38: Comparaison En fonction des caractéristiques du poste de travail. Tableau 39: Comparaison en fonction des risques psychosociaux au travail. Tableau 40: Les facteurs de risque cardiovasculaires les plus discriminants après l’analyse multivariée. Tableau 41: étude de relation du risque cardiométabolique par rapport au syndrome coronaire aigu. Tableau 42 : Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport à l’activité sportive. Tableau 43: Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport au statut tabagique. Tableau 44: Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport aux risques psychosociaux au travail. Tableau 45: Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport à la sédentarité au travail. Tableau 46 : Distribution des caractéristiques générales de la population d’étude. Tableau 47 : Profil des sujets coronariens ayant repris le travail. Tableau 48 : Répartition de la population en fonction les antécédents médicaux personnels. Tableau 49: Répartition de la population en fonction principales habitudes de vie. Tableau 50 : Répartition des pratiques alimentaires dans la population d’étude. Tableau 51 : Données socio-démographiques et professionnelles de notre population. Tableau 52 : Nuisances professionnelles dépistées. Tableau 53 : Mesure des nuisances professionnelles aux postes occupés par les coronariens. Tableau 54 : Caractéristiques professionnelles. Tableau 55: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des tranches d’âge. Tableau 56: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction du tabac. Tableau 57: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de l’indice de masse corporel. Tableau 58: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des ATCDS personnels. Tableau 59: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la catégorie professionnelle. Tableau 60: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction d’ancienneté au poste. Tableau 61: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la durée de travail. Tableau 62: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction du travail posté. Tableau 63: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la contrainte au travail.

Tableau 64: Comparaison des paramètres hémodynamique n fonction de la sédentarité au poste de travail. Tableau 65 : Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de soutien socio-familial. Tableau 66: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des troubles de sommeil. Tableau 67: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de l’exposition au bruit. Tableau 68: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de taux de CO dans l’air expiré. Tableau 69: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la fatigue ressentie au poste travail (EVA). Test post-hoc (Comparaison multiple) Tableau70: Comparaison des variations journalières des chiffres tensionnels. Tableau 71 : Comparaison des variations journalière ∆ TAS En fonction des facteurs de risque professionnels. Test post-hoc Tableau 72: Comparaison des variations journalière ∆ TAD En fonction des facteurs de risque professionnels. Tableau 73: ∆TAP en fonction des facteurs de risque professionnels. Tableau 74: Comparaison des variations journalière ∆TAM En fonction des facteurs de risque professionnels. Tableau 75: Evaluation du Coût cardiaque. Tableau 76: Evaluation du Coût cardiaque en fonction des classes d’âge. Tableau 77: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la catégorie professionnelle. Test post-Hoc (comparaison multiple) Tableau 78: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de l’exposition au travail posté. Tableau 79: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de l’exposition au bruit.

Tableau 80: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la sédentarité au poste de

Tableau 81: Evaluation du Coût cardiaque en fonction d’ancienneté au poste.

Tableau 82: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de durée de travail.

Tableau 83: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la contrainte au travail.

Tableau 84 : Variation journalière FC en fonction des classes d’âge.

Tableau 85 : Variation journalière FC en fonction de la catégorie professionnelle.

Tableau 86 : Variation journalière FC en fonction du travail posté.

Tableau 87 : Variation journalière FC en fonction en fonction de la sédentarité.

Tableau 88 : Variation journalière FC en fonction d’ancienneté au poste.

Tableau 89 : Variation journalière FC en fonction la durée au travail.

ж Liste des abréviations ж

- ACC: American College of Cardiology.

- ACD : Artère Coronaire Droite.

- ACG : Artère Coronaire Gauche.

- AFSSAPS: Agence Française de Sécurité des produits de santé.

- Agro : Agro-alimentaire (secteur d’activité)

- AHA: American Heart Association.

- ALAT ou SGPT : Alanine-AminoTransférase ou Sérum GlutamoPyruvate

Transférase.

- AOMI : Artérite oblitérante des membres inférieurs.

- ANAES: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

- Analph : analphabète

- Apo A1 /Apo B: Apoprotéine A1 / Apoprotéine B.

- ASAT ou SGOT : Aspartate-Amino Transférase ou Sérum

GlutamoOxalateacetate Transférase.

- ATCDS : Antécédents médicaux

- ATPIII : The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment

Panel III.

- AVC : Accident Vasculaire Cérébral.

- BTP : Bâtiment et Travaux Publics.

- CCA : Coût cardiaque absolu.

- CCR : Coût cardiaque relatif.

- CCR99 : Coût cardiaque relatif au 99ème percentile.

- CHSCT : Commission d’hygiène et de sécurité des conditions de travail

- CK – MB : Créatinine Kinase Membranaire.

- CML : cellules musculaires lisses.

- CNAMTS: Caisse nationale dʼassurance maladie des travailleurs salariés.

- CO : Monoxyde de Carbone.

- CO2 : Dioxyde de carbone.

- CPK : Créatinine Phosphokinase.

- CRP : Protéine C réactive.

- CVx : Cardio-Vasculaire.

- DA : Dinars Algérien

- DID : Diabète insulino-dépendant.

- DNID : Diabète non-insulino-dépendant.

- DSC : Débit Sanguin Coronarien.

- ECG : Electro-Cardiogramme.

- EPI : Equipement de Protection Individuelle.

- EVA : Echelle visuel analogique

- FC : Fréquence Cardiaque.

- FCMt : Fréquence cardiaque moyenne au travail.

- FMT : Fréquence cardiaque maximale théorique.

- FRCV : Facteurs de risque cardio-vasculaire.

- FT : Facteur Tissulaire.

- G2 : glycémie à 2 heures après charge orale de 75 grammes de glucose.

- HAS : Haute Autorité de Santé.

- HDL-c: High Density Lipoprotein cholesterol.

- HR: Hazard Ratio.

- HTA : HyperTension Artérielle.

- HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche.

- IDM : Infarctus Du Myocarde.

- IEC : Inhibiteur d’Enzyme de Conversion.

- IMC : Indice de Masse Corporelle.

- Indust : Industriel (Secteur d’activité)

- INRS : l'Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des

accidents du travail et des maladies professionnelles.

- INSP : Institut nationale de santé publique.

- ITT : Incapacité temporaire au travail.

- IVG : Insuffisance Ventriculaire Gauche.

- LDL-c: Low Density Lipoprotein cholestérol.

- MCV : Maladie CardioVasculaire.

- MMP : les Métalloprotéases Matricielles.

- MRFIT: Risque Factor Intervention Trial.

- MVO2 : Consommation d’Oxygène. - NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program Adult Treatment

Panel III.

- NP: Nanoparticules

- NSTEMI: Infarctus du Myocarde sans élévation du segment ST.

- OR : Odds ratio

- OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

- O. Qualif : ouvriers qualifiés.

- Ouvr : ouvriers.

- PAD : Pression Artérielle Diastolique.

- PAo : Pression Aortique.

- PaO2 : Pression artérielle d’O2.

- PAS : Pression Artérielle Systolique.

- PM : Particule Matter.

- Prim : Primaire (niveau d’instruction)

- RCMT : Risque cardiométabolique.

- RCV : Risque cardio-vasculaire.

- RR : Risque Relatif.

- SAPL: Syndrome des antiphospolipides.

- SAS : Syndrome d’Apnée du Sommeil.

- SCA : Syndrome Coronarien Aigue.

- SCMT : Syndrome cardiométabolique.

- Second : Secondaire (niveau d’instruction)

- STEMI: Infarctus du Myocarde avec élévation du segment ST.

- TAD : Tension artérielle diastolique.

- TAHINA: Epidemiological Transition and Health Impact In North Africa.

- TAM: Tension artérielle moyenne.

- TAP: Tension artérielle pulsée.

- TAS: Tension artérielle systolique.

- TG: Triglycerides.

- TMS: Troubles musculosquelettiques.

- TT / TH: Tour de taille / Tour de Hanche

- Univ: Universitaire (niveau d’instruction)

- WOSCOPS et AFCAPS/TexCAPS: West of Scotland Coronary Prevention

Study / Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.

Chapitre théorique

Page 1

Première Partie

Partie Théorique

Chapitre théorique

Page 2

INTRODUCTION :

Le risque cardiométabolique est une constellation de facteurs de risques d’origine

métabolique inter-corrélés qui semblent promouvoir directement la survenue des

maladies cardiovasculaires athérosclérotiques. Ces facteurs de risque métaboliques

incluent principalement, mais pas exclusivement des dysfonctions vasculaires

(pression artérielle élevée, dysfonctions endothéliales), l’hyperglycémie (anomalie de

la tolérance au glucose, hyperglycémie à jeun, diabète de type 2) l’insulinorésistance,

l’obésité abdominale, la dyslipidémie athérogène, un état pro-thrombotique et une

inflammation vasculaire. Ces facteurs de risque cardiovasculaire (connus ou encore à

l’étude) semblent s’agréger chez un individu plus souvent que ne le prédirait le

hasard, et sont associés à un risque accru de survenue de maladies cardiovasculaires.

Ils sont la cause principale de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés,

elles sont à l’origine de 41% de décès et la majorité des décès cardiovasculaires suite

à une cause sont dues à l’insuffisance coronaire [46, 64, 68, 72, 82, 131].

L’Algérie, pays émergent, à l’instar de tous les pays du monde, traverse depuis

maintenant une vingtaine d’année une transition sanitaire caractérisée par une baisse

de taux de mortalité, une augmentation de l’espérance de vie, une modification des

causes de mortalité au profit des maladies chroniques non transmissibles, les maladies

cardiovasculaires en particulier [46,55,80]. Dans ce contexte de transition

épidémiologique, les cardiopathies ischémiques constituent la principale cause de

décès et d’incapacités dans la plupart des pays développés, et apparaissent aujourd’hui

comme une cause importante de décès dans certains pays en développement. Les

cardiopathies ischémiques pourraient être la plus importante cause de morbidité à

l’échelle mondiale d’ici l’an 2020[19 ,60, 68, 131].

Cette épidémie de cardiopathies ischémiques peut s’expliquer, en grande partie, par le

vieillissement de la population et par l’accroissement de l’exposition à un certain

nombre de facteurs de risque (interaction de facteurs comportementaux et génétiques).

Cependant, les différences d’incidences constatées entre pays, au sein d’un même

pays et selon les époques, indiquent que les cardiopathies ischémiques dépendent

fortement des caractéristiques sociales, culturelles et économiques. (Marmot et

Mustard, 1996 ; OMS, 1999) [132].

Chapitre théorique

Page 3

Selon la synthèse réalisée par l’ANAES/HAS en 2004, l’HTA, la dyslipidémie, le

diabète ont été identifiés avec le tabagisme, comme les principaux facteurs de risque.

L’obésité, la sédentarité, le travail posté, les facteurs psychosociaux comme le stress

et la précarité au travail sont considérés comme des facteurs prédisposant et doivent

être pris en compte dans une démarche de prévention primaire [18,19,55].

Ces facteurs de risque peuvent être modifiables c'est-à-dire, qu’il est possible d’agir

sur leur niveau, ce qui les rend accessibles à des tentatives de prévention, par contre

d’autres facteurs ne le sont pas comme l’âge, le sexe ou les antécédents familiaux de

maladies cardiovasculaires. Cependant, dans de nombreux pays, il est admis que

l’exposition à des facteurs d’ordre professionnel contribue aux maladies cardio-

vasculaires : on parle alors parfois de « maladies liées au travail ». Les conditions de

travail et les contraintes liées au poste de travail jouent un rôle important dans le

processus multifactoriel qui conduit à ces maladies, mails est très difficile de

déterminer le rôle exact de chaque facteur causal. Ces facteurs sont étroitement

imbriqués, leurs influences respectives fluctuent et le risque cardiométabolique résulte

souvent de leur combinaison ou de leur cumul ainsi que son caractère souvent

silencieux peut retarder sa prise en charge dont l’estimation du risque

cardiométabolique global qui prendrait en compte l’ensemble des facteurs de risque

pourrait améliorer la prise en charge thérapeutique préventive qui permet d’éviter ou

de retarder ses complications sévères à savoir le risque de pathologie coronarienne qui

est multiplié par 3. Au plan économique, l’entreprise subit un manque à gagner lié à

l'absentéisme et à l'augmentation du coût financier relatif aux soins médicaux des

agents d’où l’intérêt d’une prévention fondée sur l'identification des facteurs de

risque, des campagnes de sensibilisation et de promotion de la santé chez les groupes

à risque.

Chapitre théorique

Page 4

I- EPIDEMIOLOGIE : 1. A l’échelle mondiale :

De nombreuses études épidémiologiques longitudinales [34] montrent que la présence

du risque cardiométabolique chez l’adulte est associée à un risque cardiovasculaire

élevé. Ainsi, au cours de l’étude finlandaise « The Kuopio Ischemic Heart Disease

Study », la présence du syndrome métabolique chez un individu était associée à un

risque survenue de maladie cardiovasculaire 3,32 fois élevé selon la définition de

l’OMS, et 4,26 fois élevé selon la définition de la NCEP-ATP III[1, 90, 94,153].

Les maladies cardiovasculaires sont responsables d'environ 30 % des décès dans le

monde, soit 17,5 millions de personnes en 2005 et avec une projection de l'OMS de

20 millions en 2015 et près de 23,6 millions en 2030[85, 110].

D’après les projections, ces maladies devraient rester les premières causes de décès, le

taux de progression le plus important devrait toucher la région de la méditerranée

orientale et l'Asie du Sud-est devrait compter le plus grand nombre de décès. Plus de

82% des décès interviennent dans des pays à revenu moyen ou faible et touchent

presque également hommes et femmes [128, 131, 159].

Les facteurs de risque les plus importants sont, au Japon, l’hypertension artérielle

(HTA) et à un moindre degré l’hypercholestérolémie et le tabagisme.

En Chine l’incidence des maladies coronariennes a augmenté depuis 10 ans. La Chine

présente le même taux de mortalité cardiovasculaire que les États-Unis mais deux fois

moins de mortalité d’origine coronarienne [110].

1.1.En Amérique :

Il survient aux États-Unis 1 000 000 d’infarctus du myocarde par an. Les

cardiopathies ischémiques y représentent plus de 25 % de la mortalité globale. Les

États-Unis dénombrent plus de 550 000 décès par an liés à la maladie coronarienne.

L’étude récente du Corpus Christi Heart Project a montré une incidence plus grande

de l’infarctus du myocarde chez les Mexicains vivant aux États-Unis que chez les

Blancs non hispaniques. Tous les facteurs de risque sont présents dans cette

population hispanique avec une très grande prévalence : tabagisme (42,5 % des

hommes et 23,8 % des femmes), HTA (17% des hommes et 14 % des femmes), HDL-

cholestérol bas (< 0,9 mmol/l pour 15,2 % des hommes et 5 % des femmes), diabète

(24 %), obésité (30 % des hommes et 39 % des femmes) [99, 110,118, 150].

Chapitre théorique

Page 5

2. A l’échelle Européenne :

Le risque cardiométabolique affecte près de 50 millions d’américains, soit presque un

américain adulte sur 4, et 30 millions d’européens. Environ 7% des adultes entre 20 et

30 ans et 40% des adultes de plus de 40 ans présentent les critères pour développer

des complications cardiovasculaires [110,153].

Les maladies cardio-vasculaires (MCV) sont la première cause de mortalité en

Suisse. Par contre, on ignore souvent que la mortalité prématurée et l’incapacité de

travail dues aux MCV sont significativement plus fréquentes dans des populations

exposées à des risques spécifiques liées à leurs conditions de travail [114, 155].

2.1. En France :

Au cours de la période 1997-2002, 10 746 événements ont été enregistrés dans le

groupe d’âge 35-65 ans (6 246 infarctus du myocarde vivants à 28 jours et 4 500

décès). Environ 12 % de ces événements (n = 1 334) sont survenus chez des sujets

ayant un antécédent d’infarctus du myocarde [19,93].

En 2004, 147 323 décès cardio-vasculaires ont été enregistrés dont 40 656 décès par

cardiopathies ischémiques (5 159 décès chez des personnes de moins de 65 ans, 21

509 entre 65 et 84 ans et13 988 chez les 85 ans ou plus). Le taux de mortalité par

cardiopathie ischémique augmente fortement avec l’âge. Les taux bruts sont de 10,2

sur 100 000 chez les personnes de moins de 65 ans, 243,1 entre 65et 84 ans et 1 290,9

après 85 ans. Le nombre de décès est plus élevé chez les hommes que chez les

femmes, ainsi le taux de décès standardisés sur l’âge est multiplié par 2,5 chez les

hommes [99].

Les données synthétisées des trois centres, publiées au Bulletin épidémiologique

hebdomadaire, montrent une incidence de l’infarctus du myocarde dans sa définition

stricte de 170/100 000 pour les hommes et 32/100 000 pour les femmes et une

mortalité par infarctus de 70/100 000 hommes et 16/100 000 femmes [111].

Le nombre de décès annuels par maladie coronarienne en France est estimé à 46 000.

La prévalence de la maladie coronarienne en France est de 3,9 %.

Chapitre théorique

Page 6

3. A l’échelle Africaine :

L'Afrique sub-saharienne, pratiquement indemne de maladies cardiovasculaires

jusque dans les années 1970, affronte aujourd'hui le problème de plein fouet. Une

analyse de l'étude INTERHEART, consacrée à l'Afrique, dresse ainsi une carte

épidémiologique qui parait avoir été calquée sur la distribution géographique et

sociologique de la modernité [110].

Manifestement, cette situation traduit des stades différents atteints par ces populations

dans ce que les auteurs qualifient de "transition épidémiologique". Partout où elle a

été observée, l'entrée dans l'ère des maladies dégénératives se caractérise par un pic

d'AVC, suivi d'une prédominance des cardiopathies ischémiques. Et de ce point de

vue, les taux de mortalité par cardiopathies ischémiques dans les différentes

populations sud-africaines sont parfaitement significatifs estimé à 70/100 000. [85]

Dans une enquête multicentrique prospective menée en Afrique, les auteurs situent les

cardiopathies ischémiques au troisième rang de maladies cardio-vasculaires à raison

d'un taux d'incidence de 3,17%. Les cardiopathies ischémiques prédominent chez

l'homme 81.5% contre 18,5% [162].

Enfin, dans la population noire, l'occidentalisation du mode de vie n'est qu'émergente,

et ne concerne encore que les classes aisées, dont le risque cardiovasculaire est

effectivement très supérieur à celui des classes défavorisées. On voit que les Africains

font leur premier infarctus en moyenne 3,8 ans plus tôt que dans le reste des pays

d'INTERHEART. Les hommes sont plus jeunes que les femmes à souffrir d'un

accident ischémique (53 ans vs 56 ans). Les patients sont d'un niveau socio-

économique moyen ou élevé dans 73,7% de cas et ont une activité physique faible ou

moyenne dans 73% [110].

Une recherche épidémiologique de type cas témoins avec appariement (âge et sexe) a

montré que l'intellectuel noir africain serait un sujet plus exposé au risque de

cardiopathie ischémique. L'urbanisation galopante est souvent accusée d'être à

l'origine de l'accroissement du stress et de la dépression [151, 164].

Chapitre théorique

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4. En Algérie :

Dans le contexte de transition épidémiologique que traverse l’Algérie, une

enquête prospective a été réalisée en 2008 à Tlemcen, portant sur un échantillon de

1 088 sujets avec l’analyse des facteurs de risque cardiovasculaire (FDR). La

prévalence du risque cardiométabolique, selon NCEP-ATP III est 17,4 % et selon la

définition IDF est 25,7 % avec une prévalence des facteurs de risque, la sédentarité à

42,6 %, le tabagisme à 17,2 %, l’hypertension artérielle à 36,2 % et le diabète à 6,8 %.

Tendis que le risque cardiométabolique des patients hypertendus constantinois était

présent, selon la définition de l’ATP III chez 81,8 % des sujets hypertendus. A cet

effet, les affections cardio-vasculaires [46, 80, 100, 226] occupent la première

position des causes de décès par maladie non transmissible avec 3485 décès soit 44,5

%. Ils représentent 26 % du total des décès enregistrés (9ème congrès international de

cardiologie mai 2010). Parmi les cardiopathies ischémiques qui concernent 9.7% des

décès, l’infarctus du myocarde représente 1,7% de tous les décès, 3,1 % des maladies

non transmissibles et 6,5 % des maladies cardiaques. Parmi les 3485 personnes

décédées par affections cardio-vasculaires, 51,6 % sont de sexe masculin et 48,4% de

sexe féminin. Par contre, les décès par cardiopathies ischémiques sont plus fréquents

chez l’homme avec 223 décès (65.3% versus 34.2%).

II- FACTEURS DE RISQUE CARDIOMETABOLIQUES :

1. IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE :

1.1. Définition :

Un facteur de risque peut se définir comme un état physiologique (l’âge par

exemple), pathologique (HTA) ou encore une habitude de vie (tabagisme) associés à

une incidence accrue de la maladie [198].

1.2. Critères :

Certains critères sont nécessaires pour retenir le terme de " facteur de risque ",

en particulier lorsque l’on établit un lien de causalité entre le facteur et la maladie.

Les critères habituellement retenus sont les suivants [48, 157, 198].

1.2.1- Force de l’association :

Elle est exprimée par le risque relatif observé chez les sujets exposés par

rapport aux non exposés.

Chapitre théorique

Page 8

1.2.2- Association graduelle :

Le risque de développer la maladie augmente parallèlement au niveau du

facteur de risque.

1.2.3- Temporellement et spatialement cohérente :

L’existence du facteur de risque précède l’événement dans des populations

distinctes vivant dans des conditions et des lieux différents.

1.2.4- Indépendance : L’association entre le facteur et la maladie persiste même

lorsque sont pris en considération les effets des autres facteurs de risque (analyse

multi variée). Par exemple la relation entre cholestérolémie et maladie coronarienne

persiste même si l’on tient compte du tabac. Par contre l’impact de l’obésité sur le

risque coronarien est en bonne partie " dépendant " de son impact propre sur

l’hypertension, les dyslipidémies et le diabète.

1.2.5- Caractère plausible de l’association :

L’association constatée est cohérente avec les résultats d’autres approches :

sciences fondamentales, expérimentations animales ou in vitro, études cliniques.

1.2.6- Réversibilité :

Si la correction du facteur de risque permet de prévenir la maladie (ou plus

précisément d’en réduire l’incidence), il s’agit là de l’argument le plus fort en faveur

d’une relation.

1.2.7- Causale :

La démonstration de cette réversibilité nécessite la réalisation d’essais

cliniques d’intervention [198].

1.3. Marqueur de risque ou facteur de risque :

Certains critères peuvent être fortement associés au risque de survenue d’une

maladie, mais certains des critères détaillés ci-dessus manquent, notamment la

séquence temporelle ou le caractère indépendant. Dans la pratique les marqueurs

peuvent être très utiles pour identifier certains individus particulièrement à risque, car

ces marqueurs peuvent " intégrer " l’impact de plusieurs facteurs de risque. Il peut

s’agir de paramètres cliniques : comme la pression pulsée ; ou de mesures

paracliniques : comme l’épaisseur intima média [198].

Chapitre théorique

Page 9

1.4. Notion de risque absolu ou global (RA) :

Le risque absolu est la probabilité pour un individu donné (ou une population

donnée) de faire un accident cardio-vasculaire sur une période donnée. Il est exprimé

en % (nombre de " chances " sur 100) pour une période souvent fixée à 10 ans. On

classe le RA en : Risque faible 5% < Risque moyen <20% Risque élevé [198].

Le terme global est utilisé préférentiellement au terme absolu, car il reflète une prise

en compte du risque cardiovasculaire dans sa globalité en fonction de déterminants

multiples. Dans cette approche le choix de l’intervention dépend de la valeur du RCV

global quel que soit le niveau de chacun des facteurs de risque. Ainsi, un traitement

antihypertenseur pourrait être prescrit à un patient s’il avait un RCV global élevé,

quels que soient les facteurs de risque à l’origine de ce risque élevé et sans tenir

compte du niveau de sa pression [204].

1.5. Notions de risque relatif (RR) :

• c’est le rapport entre la probabilité de survenue d’un évènement (décès, maladie) à un

moment donné et sur un intervalle de temps (5 ans, 10 ans) et la probabilité de

survenue du même évènement dans le même intervalle de temps chez un sujet du

même âge et du même sexe sans facteur de risque cardiovasculaire associé.

• Le risque relatif met en évidence le poids d'un facteur dans la survenue de

l’événement coronaire ou cérébro-vasculaire.

- Un risque relatif de 1 signifie que le facteur n'a aucun effet (neutre).

- Un risque relatif compris entre 0 et 1 signifie que le risque diminue en présence du

facteur (facteur de protection) et un risque relatif supérieur à 1 signifie que le risque

augmente en présence du facteur. (facteur de risque) [198].

1.6. Notions d’Odds-Ratio (OR) :

Soit on compare un groupe de sujets malades (« cas ») et un groupe de sujets ne

présentant pas (et n’ayant jamais présenté) cette maladie (groupe de référence :

« témoins »). Il s’agit d’études cas-témoins. La mesure d'association la plus

fréquemment utilisée est alors le rapport de cotes d'exposition, RC (odds ratio en

anglais, OR). Pour le calculer, il faut d’abord déterminer la cote d’exposition chez les

cas et chez les témoins. La cote d'exposition est le rapport entre la probabilité d'être

exposé et la probabilité de n'être pas exposé. En pratique, dans une population où

l'événement est rare (prévalence < 5 %), le rapport de côte est une bonne

approximation du risque relatif.

Chapitre théorique

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2. FACTEURS DE RISQUE NON MODIFIABLES:

2.1. L’âge :

Si les lésions anatomiques de la maladie coronarienne débutent extrêmement tôt, dans

le cours de la deuxième ou de la troisième décennie, les manifestations cliniques

apparaissent le plus souvent entre 45 et 65ans (âge moyen du début clinique : 55,8 ans

dans la série de 1702 malades étudiés par SIGLER) (voir tableau 01). Actuellement,

la maladie est de plus en plus fréquente chez l’adulte jeune [47, 124, 134, 158].

A titre d’exemple, l’incidence des infarctus du myocarde non mortels a été évaluée en

1997-98 de la façon suivante (taux pour 100 000 habitants et par an -registre

MONICA France-) :

35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans

Hommes 58.1 154.8 251.2 349.8

Femmes 7.7 19.2 47.6 125.9

Tableau n° 1 : l’incidence des infarctus du myocarde non mortels.

Source «American Journal of Hypertension; John R«

2.2. Le sexe :

L’homme est atteint plus souvent que la femme, dans une proportion de 80% pour

Gallardin, de 77% pour Sigler. Très élevé avant l’âge de 45 ans, la prédominance

masculine s’atténue avec l’âge et, à partir de 60 ans ou 70 ans, les deux sexes sont

presque également atteints. La ménopause (ou la castration chirurgicale) fait perdre à

la femme sa relative immunité. Il est démontré que les oestroprogestatifs utilisés dans

la contraception constituent un facteur de risque de thrombose, surtout en cas de

dyslipidémie et tabagisme [124, 131, 135].

2.3. L’hérédité :

Elle joue un rôle très important, attesté par la fréquence remarquable de l’angine de

poitrine, de l’infarctus du myocarde et de la mort subite dans certaines familles dont

plusieurs membres sont parfois frappés à des âges très voisins. La fréquence des

formes familiales serait d’environ 30% chez l’homme, d’après l’expérience de

Lenègre. Elles traduisent le plus souvent l’existence d’une maladie athérogène

transmise génétiquement. Une prédisposition liée aux groupes sanguins est possible.

Chapitre théorique

Page 11

Les sujets du groupe A1B semblent plus exposés à la maladie coronaire que les sujets

des groupes A1, B, A2, A2B. Les sujets du groupe O seraient les moins exposés.

Les formes familiales d’hypercholestérolémie peuvent également expliquer une

augmentation de prévalence de la maladie coronarienne [110, 111, 135].

2.4. Ethnicité :

Le rôle de la race a été étudié par plusieurs auteurs [58, 110, 111,135]. Certaines

races, comme la race israélite et les races de la méditerranée orientale sont

particulièrement exposées, d’autres comme la race noire et la race jaune le sont

moins. A côté des facteurs génétiques, le mode de vie (sédentaire ou active) et surtout

les habitudes alimentaires (richesse de la ration lipidique) ont certainement un rapport

déterminant. Les Japonais vivant aux Etats-Unis présentent un taux d’atteinte

coronarienne comparable à celui de la moyenne du reste de la population américaine.

3. FACTEURS DE RISQUE MODIFIABLES :

3.1. Le Tabagisme :

Problème majeur de santé publique, le tabagisme représente la plus importante cause

(évitable) de mort prématurée et d’invalidité. Les études sont concordantes [77, 80,

111, 119,137,146] et les preuves accablantes.

L’enquête de Framingham a montré depuis longtemps une corrélation étroite entre

tabac et insuffisance coronaire, avec un risque général augmenté à 2,8, mais beaucoup

plus net chez les sujets jeunes.

Une enquête statistique poursuivie pendant plus de 5 ans par Schartz et par Lenègre

montre qu’il existe une corrélation très significative entre l’usage du tabac et les

accidents coronariens, et que le facteur essentiel n’est pas la quantité de tabac fumée

mais la quantité de fumée inhalée. Pour plus de 6 cigarettes par jour avec une

inhalation de la fumée, le risque d’insuffisance coronarienne est doublé. Au-delà de

20 cigarettes, il est triplé.

D’après un rapport de l’OMS, la mort subite est 5 fois plus fréquente chez les fumeurs

d’un paquet de cigarettes par jour que chez les non fumeurs. D’autres preuves sont

apportées par les études qui ont montré les effets bénéfiques de l’arrêt du tabac ; le

risque d’un nouvel infarctus diminue de 50% un an après l’arrêt du tabac. Une

importante analyse regroupant 12 études sur plus de 10 000 survivants d’infarctus du

Chapitre théorique

Page 12

myocarde qui ont cessé de fumer, constate une baisse de 40% de la mortalité des

patients, et cela dès la première année ; d’autre part le risque rejoint celui des non

fumeurs, 2 à 3 ans après l’arrêt du tabac.

Pour comprendre les dégâts causés par le tabagisme, il faut savoir que la fumée de

cigarette contient environ 4 000 produits chimiques, y compris de petites quantités de

poisons connus comme l’arsenic et le formaldéhyde.

3.1.1. Les composantes de la fumée du tabac et leurs effets sur le système

cardiovasculaire :

Les pathologies rencontrées au cours du tabagisme dépendent de la façon dont le

tabac est consommé. C’est essentiellement par la fumée que l’organisme va être

agressé. La forme de consommation la plus répandue est la cigarette. En général

lorsqu’une cigarette se consomme, un grand nombre de composés chimiques se

forment à l’extrémité et sont inhalés par le fumeur (courant de fumée principale ou

primaire) ou rejetés dans l’air (courant de fumée latérale ou secondaire). La toxicité

de la fumée de cigarette sur la paroi artérielle fait intervenir de multiples facteurs par

deux mécanismes principaux : l’athérogénèse et la thrombogénèse[105,146,151]

(Figure n°1). Cela explique que le tabac est d’abord un facteur de risque de

l’athérome, mais aussi et surtout qu’il est responsable, sur un athérome déjà constitué,

d’un nombre considérable d’accidents aigus, évolutifs, l’infarctus du myocarde étant,

un des principaux.

Figure n° 1 : Athérosclérose et tabac.

3.1.2. Tabagisme et cardiopathie ischémique :

Le tabagisme favorise l’athérosclérose [55, 105, 128] et accélère la progression des

nouvelles plaques d’athérome chez la femme comme chez l’homme. Dans les études

prospectives, la mort subite, la survenue d’un infarctus du myocarde et l’ischémie

silencieuse sont corrélées au tabagisme.

Le risque de voir apparaître une angine de poitrine est multiplié par 3 avec 20

cigarettes fumées par jour. Le tabagisme est un puissant facteur de risque de survenue

Chapitre théorique

Page 13

d’infarctus, indépendamment de l’existence d’autres facteurs de risque, comme

l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie. Ce risque augmente avec le

nombre de cigarettes, la mortalité cardiovasculaire est multipliée par 1,7 si la

consommation est de 1 à 14 cigarettes par jour ; par 2,6 si la consommation est

supérieure à 25 cigarettes par jour. Le risque d’un nouvel infarctus diminue de 50%

un an après l’arrêt du tabac et disparaît totalement à 5 ans.

3.1.3. Le tabagisme passif et les maladies cardiovasculaires :

On estime entre 2500 et 3000 décès annuels par cardiopathies liés au tabagisme passif

en France, en 2001, soit environ dix fois plus que le nombre de décès par cancer du

poumon dus au tabagisme passif. Plusieurs méta-analyses regroupant des dizaines

d’études épidémiologiques établissent que le tabagisme passif est associé à un excès

de maladies coronariennes (angine de poitrine et infarctus du myocarde).

Cet effet est démontré chez les non fumeurs enfumés au domicile ou sur le lieu de

travail. L’estimation de cet excès de risque cardiovasculaire par rapport à une

personne non exposée est de 25% [131, 140, 142, 156].

Le rôle délétère du tabac sur le système cardio-vasculaire est incontestable. Toutes les

études épidémiologiques le prouvent: il entraîne une augmentation de la morbidité et

de la mortalité cardio-vasculaire qui dépend de la dose et de la durée d'exposition,

mais qui peut apparaître très tôt chez des sujets qui ont d'autres facteurs de risque :

surpoids, hypertension, dyslipidémie, diabète et bien sûr plus particulièrement chez

des patients ayant des antécédents cardio-vasculaires. Le tabac semble avoir une

toxicité accrue chez les femmes et en particulier lors de l'association avec des oestro-

progestatifs [106,146].

Dans l’étude prospective parisienne, le risque relatif de maladie coronarienne chez

les grands fumeurs (20 cigarettes par jour) est multiplié par plus de 3 par rapport aux

non fumeurs et le risque est multiplié par 5 chez les gros fumeurs inhalant la fumée

[143].

Les résultats d'une étude prospective norvégienne a monté que les fumeurs qui

consomment vingt cigarettes et plus sont soumis à un risque de mortalité nettement

supérieur entre 40 et 70 ans. Ce risque diminue en cas d'arrêt du tabagisme. Parmi les

femmes décédées entre 40 et 70 ans, les grosses fumeuses ont vécu en moyenne 1,4

an de moins que les femmes n'ayant jamais fumé. Pour les hommes, ce chiffre est de

2, 7 ans [84].

Chapitre théorique

Page 14

Avant 45 ans, 80% des victimes d'infarctus sont des fumeurs et si l’arrêt du tabac

intervient à l’âge de 35-44 ans (= après 20 ans de tabagisme) cela permet de retrouver

une espérance de vie comparable à celle des non fumeurs. Si l’arrêt intervient plus

tard (45-54 ans), l’espérance de vie est augmentée, mais pas normalisée.

Le risque lié au tabac se manifeste pour des consommations aussi faibles que 1 à 5

cigarettes par jour et augmente parallèlement à la quantité de cigarettes: pour cette

raison l’obtention d’un arrêt complet du tabagisme est essentielle et non simplement

une diminution de la consommation [121, 123].

La fumée du tabac prise directement par le fumeur a une composition très différente

de celle qui s’échappe latéralement de la cigarette (courant secondaire) ou que la

fumée rejetée par le fumeur (courant tertiaire). Le tabagisme passif résulte de

l’inhalation involontaire de la fumée dégagée par la combustion de cigarettes ou

rejetée par un ou plusieurs fumeurs.

Trois méta-analyses regroupant plus de 25 études épidémiologiques [123,

139,142,146] établissent que le tabagisme passif est associé à un excès de maladies

coronariennes, cet effet est démontré chez les non-fumeurs enfumés au domicile ou

sur le lieu de travail.

Une étude chinoise (cas-témoins) a retrouvé un risque de coronaropathie augmenté

chez les femmes exposées au tabagisme passif de leurs conjoints (RR = 1,24: IC 95 %

: 0,56–2,72) et sur leur lieu de travail (RR =1,85: IC 95 % : 0,86-4) avec un effet

linéaire observé lorsqu’il s’agit du lieu de travail

Le risque d'accident coronaire en cas d'exposition au tabagisme passif est augmenté

en moyenne de 25 % avec un RR globalement de 1,25 (IC 95 % : 1,17-1,32).

3.2. L’alcool :

Plusieurs études [38, 85,96, 127,137] ont retrouvé une corrélation inverse entre une

consommation modérée d’alcool et la mortalité coronaire. A petite dose allant de 1 à

2l verres de vin rouge par semaine, soit un maximum de 3 verres par jour, l’alcool

pourrait avoir des propriétés antiagrégantes plaquettaires et un effet antioxydant. Il

augmente les taux d’HDL, d’apo AI et le rapport apo AI/apo B. Par contre, de fortes

quantités d’alcool augmentent le risque cardio-vasculaire.

Il est intéressant d’évaluer l’effet de l’alcool sur les maladies coronaires selon que les

sujets sont ou non-fumeurs : les résultats sont en effet très différents dans ces deux

Chapitre théorique

Page 15

groupes de sujets. Ainsi, dans l’étude de Framingham, la diminution de la mortalité

coronaire en fonction de la quantité d’alcool consommée, est plus importante chez les

non-fumeurs que chez les grands fumeurs. Dans l’étude de Göteborg, après un suivi

de 11,8 ans, aucune relation n’a été trouvée entre consommation d’alcool et infarctus

du myocarde chez les fumeurs. D’ailleurs, le risque de mort coronaire était le plus

élevé chez les fumeurs avec antécédents d’alcoolisme. Le problème des anciens

buveurs est d’ailleurs difficile à analyser au plan épidémiologique : certains sont des

grands buveurs repentis, les autres étaient de petits consommateurs ; la relation avec

le risque cardiovasculaire est sûrement très différente dans les deux cas [128].

3.3. Consommation de la drogue :

L’usage de la cocaïne serait à l’origine d’environ le quart (25%) des infarctus du

myocarde, selon une étude américaine parue dans la revue des cardiologues

Circulation. L’étude des dossiers de 10 000 adultes âgés de 18 à 45 ans a permis de

déterminer le lien entre consommation de cocaïne et survenue d’un infarctus du

myocarde non fatal.

Les auteurs ont ainsi démontré qu’un consommateur fréquent de cocaïne présentait un

risque presque 7 fois plus élevé de faire un infarctus. La cocaïne agit en augmentant la

fréquence cardiaque, la contraction ventriculaire et la demande du cœur en oxygène.

Par ailleurs, selon les cardiologues, elle pourrait aussi contracter les vaisseaux et

favoriser l’agrégation plaquettaire.

3.4. L’hypertension artérielle :

D’après Master, l’athérosclérose coronaire serait 5 à 8 fois plus fréquente chez

l’hypertendu que chez le sujet à pression artérielle normale [54, 95, 104, 113, 124,

134]. Le rôle néfaste de l’hypertension artérielle sur les artères coronaires est

beaucoup plus apparent chez la femme (40 à 80% des statistiques) et chez les sujets

jeunes que chez l’homme adulte. Il résulte peut être du rôle traumatique qu’inflige aux

parois artérielles une pression intra vasculaire accrue et d’une augmentation de la

filtration des lipoprotéines atherogènes à travers l’intima artérielle des hypertendus.

Les patients avec une pression artérielle supérieure ou égale à 160/95 mmHg ont un

risque de coronaropathie ou d’artérite multiplié par 2,5. Selon les dernières

recommandations de l’OMS, l’HTA se définit par une PA systolique supérieure à 140

Chapitre théorique

Page 16

mmHg et/ou une diastolique supérieure à 90 mmHg. La relation entre risque

coronarien et pression artérielle systolique et diastolique est pratiquement linéaire.

Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, ce qui signifie

qu’il n’y a pas de seuil individualisé en dessous duquel le risque peut être considéré

comme nul.

Le rôle néfaste de la pression artérielle diastolique (PAD) a été le premier mis en

exergue, mais l’on sait aujourd’hui que c’est la pression artérielle systolique (PAS)

qui a la signification pronostique la plus forte. Plus récemment le rôle

particulièrement délétère de la pression pulsée (ou pression différentielle = PAS –

PAD) a été mis en évidence : son augmentation traduit une altération de la compliance

(ou fonction d’amortissement) des gros vaisseaux : ainsi en présence d’une PAS

élevée, la constatation d’une PAD basse ne doit aucunement rassurer. A niveau

tensionnel égal, l’HTA est grevée d’un pronostic d’autant plus mauvais qu’elle

s’associe à une hypertrophie ventriculaire gauche : augmentation de 50 à 100% de la

morbi-mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale, par rapport aux patients

sans HVG.

L’effet protecteur des antihypertenseurs est documenté non seulement chez

l’hypertendu d’âge moyen, mais aussi chez le sujet de plus de 60 ans avec HTA

systolique pure (SHEP, SYST-EUR) ou systolo-diastolique (STOP1). Il est également

bien établi chez le diabétique (UKPDS, micro-HOPE) et chez le sujet à haut risque

cardio-vasculaire, qu’il soit hypertendu ou non (HOPE). L’intérêt de faire diminuer la

masse ventriculaire gauche en même temps que les chiffres tensionnels paraît

hautement vraisemblables, mais la démonstration épidémiologique de ce bénéfice

attendu n’est pas encore formellement faite.

En tout état de cause, les objectifs tensionnels proposés sont les suivants (ANAES

2000) (Tableau n°2):

• l’adulte d’âge moyen : PAS/PAD < 140/90 mm Hg

• le sujet âgé avec HTA systolique isolée : PAS < 150 mm Hg

• le diabétique de type 2 : PAS/PAD < 140/80 mm Hg

• l’insuffisant rénal :

*protéinurie(-) : PAS/PAD < 130/85 mm Hg

*protéinurie(+) >1g/j: PAS/PAD < 125/75 mm Hg

Tableau n° 2 : Les objectifs tensionnels selon ANAES 2000.

Chapitre théorique

Page 17

Les données les plus récentes provenant de l’étude de Framingham 2001, indiquent

que l’influence des différents chiffres tensionnels sur le pronostic coronaire se

modifié avec l’âge, ainsi :

- Chez les patients âgés de moins de 50 ans, la PAD est le plus fort élément prédictif

du risque de cardiopathie ischémique avec une augmentation du risque de 34%( IC

95% :18 à 51) pour chaque élévation de 10 mmHg de PAD, la pression pulsée n’est,

dan ces âges-là, pas prédictives du risque de cardiopathie ischémique (RR : 1.02 ; IC

95%/ 0.89-1.17).

- Chez les patients dont l’âge est compris entre 50et 59 ans, les relations avec le risque

de cardiopathie ischémique sont comparables pour les trois paramètres : PAS, PAD,

PA pulsée.

- Chez les patients âgés de plus de 60 ans, le plus fort élément prédictif du risque de

cardiopathie ischémique est la pression pulsée avec un risque relatif de 1.24 (IC

95% : 1.16-1.33). La relation entre PAD et risque coronaire dans cette tranche d’âge

n’atteint pas la significativité alors que celle entre PAS et risque coronaire est

significatif [113].

Parmi les 9 études publiées avec mesure de la TA en ambulatoire et le modèle de

Karasek, 6 montrent une TA au travail significativement plus élevée dans le groupe

des sujets classés à forte contraintes professionnelle. Les trois autres études donnent

des résultats significatifs partiels, chez les hommes seuls ou uniquement pour la TA

systolique.

3.5. Fréquence cardiaque :

De nombreuses études épidémiologiques [72,104, 143] ont rapporté une forte

corrélation entre la fréquence cardiaque élevée et le risque cardiovasculaire, laquelle

semble indépendante des principaux facteurs de risque de l’athérosclérose. Cette

corrélation a été constamment observée chez des populations d’hommes et de femmes

en bonne santé. Des données provenaient d’études rétrospectives sur l’utilisation des

B bloquants à la suite d’infarctus de myocarde et d’insuffisance cardiaque prouvent

que la diminution de la fréquence cardiaque de repos réduit le risque cardiovasculaire.

Chapitre théorique

Page 18

3.5.1. Mécanismes physiopathologiques de corrélation entre la fréquence

cardiaque et les maladies cardiovasculaires :

La fréquence cardiaque accrue au repos reflète non seulement une maladie cardiaque,

mais contribue également à son évolution.

Une fréquence cardiaque rapide au repos est associée à un plus grand risque

d'événements cardiovasculaires et à une plus forte mortalité (Figure n°2). Le rythme

sinusal «normal», tel que défini dans les manuels, se situe entre 60 et 100 battements

par minute. Cependant, les observations semblent indiquer que les événements

cardiaques augmentent lorsque la fréquence cardiaque est supérieure à 70 bpm. Les

données à l'appui proviennent en grande partie d'études épidémiologiques, d'études

d'observation et d'essais cliniques de grande envergure. L'une des premières études à

avoir montré que les individus dont la fréquence cardiaque est plus élevée ont un plus

mauvais pronostic est la British Regional Heart Study.

De nombreuses études épidémiologiques ont montré un lien entre la fréquence

cardiaque et la morbi-mortalité cardio-vasculaire (par exemple, dans l’étude de

Framingham, le risque de mort subite est 6 fois plus élevé chez l’homme dont la

fréquence cardiaque est > 88, par rapport à celui dont la FC est < 65 / min); ce lien

existe aussi avec la mortalité globale (un seuil critique a pu être fixé à 84 / min par la

NHANES Study). Ces données ont également été observées dans la population

française, même après ajustement sur les autres facteurs de risque : une augmentation

de 20 bpm majore le risque coronarien de 50 % et le risque de mortalité cardio-

vasculaire de 40%. La persistance de cette relation après ajustement sur les autres

facteurs de risque plaide en faveur d’une responsabilité directe de la FC. L’hypothèse

a été faite qu’une FC élevée pourrait contribuer au développement des plaques

athéromateuses, voire à leur rupture, par la répétition des contraintes mécaniques

(tangentielles et de cisaillement) qu’elle impose à l’artère.

La bradycardie peut également avoir des effets indésirables : elle peut diminuer la

pression de perfusion coronaire, en particulier chez les personnes âgées dont les

artères ne sont pas souples et dont la pression différentielle est élevée.

Chapitre théorique

Page 19

Fig. n°2 : Mécanismes physiopathologiques favorisés par l’augmentation de la

fréquence cardiaque. (Source : Meyer J P, Document pour le médecin du travail).

3.5.2. Corrélation épidémiologique entre la fréquence cardiaque et

morbidité/mortalité :

Au cours des 30 dernières années, au moins 38 études ont porté sur le lien entre la

fréquence cardiaque et la mortalité de cause cardiovasculaire. Au moins 32 études

(Chicago Peoples Gas Company study (Société gazière), Chicago Western Electric

Company study (Western Electric). CASS Coronary Artery Surgery Study) ont

démontré que l’augmentation de la fréquence cardiaque était un facteur de risque

indépendant de mortalité et de morbidité chez les personnes en bonne santé qui font

ou ne font pas de l’hypertension; elle est également un facteur de risque indépendant

chez les patients atteints d’une coronaropathie, ceux ayant eu un infarctus du

myocarde et ceux atteints d’insuffisance cardiaque (Tableau n° 4).

Chapitre théorique

Page 20

3.6. Troubles du métabolisme lipidique :

C’est le facteur de risque de l’athérosclérose le plus important. Le rôle atherogène des

surcharges lipidiques (Figure n°3) est confirmé par d’innombrables travaux

expérimentaux, cliniques et épidémiologiques [66, 78, 114, 124, 131, 152, 227].

L’étude de près de 5000 sujets de la ville de Framingham suivis pendant 14 ans a

permis à CORNFIELD de constater que le risque coronarien est égal à la

cholestérolémie 2,66. Le pourcentage global des dyslipidémies mises en évidence

chez les coronariens se situe autour de 60%.

Le cholestérol est véhiculé dans le plasma lié à des protéines formant ainsi les

lipoprotéines dont il existe deux variétés principales.

3.6.1. Les lipoprotéines de basse densité LDL (Low Density Lipoprotein) : Dans

lesquelles la protéine de transport dominante est l’apoprotéine B ; c’est sous cette

forme que le cholestérol est amené aux cellules : plus les concentrations de LDL ou

d’apoprotéine B sont élevées et plus le risque athéroscléroscléreux est important. Le

taux souhaité de LDL est inférieur à 1,30 g/l.

3.6.2. Les lipoprotéines de haute densité HDL (High Density Lipoprotein) : La

protéine de transport est l’apoprotéine A1 ; c’est sous cette forme que le cholestérol

excédentaire est exporté des cellules : plus les concentrations de HDL ou

d’apoprotéine A1 sont élevées et plus le risque athéroscléreux est faible. Un taux de

HDL inférieur à 0,4 g/l est pathologique.

La connaissance du cholestérol des LDL et du cholestérol des HDL permet de

déterminer des indices d’athérogénicité:

3.6.3. Cholestérol total/HDL cholestérol, le risque standard étant de 4,5 ; le risque

cardio-vasculaire s’élève au-dessus de 4,5 ;

3.6.4. LDL cholestérol/HDL cholestérol, le risque standard est de 3,55 chez

l’homme et de 3,22 chez la femme ; le risque cardio-vasculaire s’élève au-dessus de

ces valeurs.

En fait, lorsque le cholestérol total dépasse 2,80 g/l il y a pratiquement toujours une

augmentation du LDL cholestérol, facteur de risque cardio-vasculaire.

Certains facteurs tels que : le diabète, l’hypothyroïdie, l’insuffisance rénal, les

facteurs pharmacologiques, les androgènes influencent le métabolisme lipidique et

s’accompagnent le plus souvent, des hyperlipoproteinémies secondaires.

L’hypothyroïdie entraîne une diminution de la synthèse et du catabolisme des

lipoprotéines, la diminution de la dégradation du cholestérol, l’augmentation des LDL

Chapitre théorique

Page 21

apoprotéines et l’augmentation des triglycérides ; ainsi, l’athérogénèse est accélérée

par ces différentes modifications lipidiques [90, 103, 134].

Depuis plusieurs années, de larges débats ont lieu concernant la prédiction des

maladies cardio-vasculaires avec une qualité supérieure du dosage des

apolipoprotéines par rapport à celui des lipoprotéines et la place du rapport de

l'apolipoprotéines B/A1 qui devrait être la mesure préférée des lipides dans l'avenir.

Un nouvel apport à cette discussion est apporté par l'étude INTERHEART, les

investigateurs ont prouvé que la mesure du rapport apolipoprotéine B/A1 était

meilleure que toute autre mesure conventionnelle des facteurs lipidiques, avec un

risque attribuable de 54% contre 37% pour la meilleure mesure conventionnelle des

lipides (LDL-cholestérol/HDL-cholestérol, p<0,0001).

Les médecins et les patients ont mis des décennies pour apprendre à mesurer les

lipides et traiter l'hyperlipidémie et il leur est maintenant demandé de modifier leurs

habitudes en abandonnant le dosage traditionnel des lipides pour celui des

apolipoprotéines probablement meilleur [63].

Figure : 3 Métabolisme lipidique

(Source : Farnier .M, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux)

3.6.5. Triglycérides :

En ce qui concerne la triglycéridémie, il n’est pas encore établi avec certitude et

concordance entre les diverses études que ce paramètre est relié de façon significative

et indépendante avec le risque coronarien. Ainsi, si dans l’étude PROCAM

l’hypertriglycéridémie est un facteur de risque indépendant de maladie coronaire en

analyse univariée, en analyse multivariée prenant en compte la valeur du HDL-

cholestérol, la triglycéridémie n’est plus un facteur indépendant.

Chapitre théorique

Page 22

Toutefois cette étude permet d’identifier un profil de patients à haut risque

cardiovasculaire, ceux ayant un rapport LDL-cholestérol/ HDL-cholestérol supérieur

à 5 et une triglycéridémie supérieur à 2g. De même dans l’étude de Framingham,

lorsque le HDL est associé à la valeur de la triglycéridémie pour évaluer le risque

coronaire, seul la valeur du HDL apparaît prédictive [113].

L'élévation des triglycérides, et notamment l'hypertriglycéridémie (> 1,5-2 g/l) est

associée à une augmentation du risque coronarien. Cependant, la relation entre

triglycérides et risque coronarien est largement dépendante de l'effet d'autres facteurs

de risque qui s'accompagnent souvent d'une élévation de la triglycéridémie, l’Obésité,

le Diabète, l’Hypercholestérolémie, la baisse du HDL-C et l’Hypertension artérielle.

3.7. Le diabète sucré :

Il détermine une maladie vasculaire représentée par la micro et la macroangiopathie.

Le seuil glycémique (à jeûn) de définition du diabète est de 1,26 g/l.

Le diabète sucré favorise incontestablement l’athérosclérose ; il en triple l’incidence

chez la femme, il la double chez l’homme, il efface la prédominance de l’atteinte

masculine et entraîne l’égalité des deux sexes devant l’angine de poitrine. Il précipite

l’apparition et l’évolution de la maladie coronarienne. Les vérifications nécropsiques

montrent que les occlusions coronariennes sont quatre fois plus fréquentes chez les

diabétiques que chez les non diabétiques. Les troubles de la glycorégulation sont

retrouvés dans 50% des athéroscléroses coronaires. L’athérosclérose apparaît plus

précocement ; l’existence de sténoses modérées pourrait être un substrat anatomique

prédisposant à une future rupture de plaque.

Chez le diabétique la nature des lésions n’est pas différente de celle des sujets non

diabétiques mais elles sont plus précoces, diffuses et sévères. L’ischémie

myocardique au cours du diabète est souvent silencieuse et la mortalité au cours de

l’IDM est le double par rapport aux non diabétiques [95,102, 134]. Il est probable que

le contrôle rigoureux de la glycémie sanguine diminue le risque de la maladie cardio-

vasculaire.

De nombreuses études montrent une surmortalité des diabétiques. Chez les

diabétiques de type 1, celle-ci reste assez minime (mais déjà multipliée par deux)

durant les quinze premières années d'évolution de la maladie mais augmente ensuite

assez rapidement. La maladie coronarienne devient la cause prédominante de décès

après l'âge de 40 ans chez le diabétique de type 1. Dans l'étude du Wisconsin [76], les

Chapitre théorique

Page 23

diabétiques de type 2 ayant à l'entrée un âge moyen de 67 ans et 11 ans d'évolution du

diabète étaient décédés pour près de la moitié d'entre eux après 8 ans de suivi avec

comme cause du décès une maladie cardiaque dans 49 % des cas. Le risque de

maladie coronarienne s'accroît avec l'aggravation de la dysrégulation glycémique: les

sujets intolérants au glucose (G2 compris entre 140 et 200 mg/dl) ont un risque

intermédiaire entre celui des normoglycémiques et celui des diabétiques.

Par ailleurs, le risque de mourir d'infarctus du myocarde est identique chez un

diabétique sans antécédent d'infarctus et chez un non-diabétique ayant un antécédent

d'infarctus. De plus, en cas d'infarctus, le risque de mortalité est nettement accru chez

le diabétique par rapport au non-diabétique, quel que soit le sexe. Il importe donc de

réduire le niveau de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire chez tous les

diabétiques et donc de lutter contre le tabagisme et de traiter efficacement

l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. Plusieurs études (4 S et CARE en

particulier) ont démontré l'intérêt des statines chez les diabétiques pour diminuer les

taux du cholestérol total, des triglycérides et surtout du LDL-cholestérol, en

augmentant discrètement le HDLcholestérol, et pour diminuer fortement le risque

d'accidents cardiaques majeurs et de mortalité coronarienne[144].

3.8. Surcharge pondérale :

L’incidence de l’angor, de la mort subite et de façon nette de l’infarctus du myocarde

est accrue chez les obèses dans des proportions variables selon l’âge, le sexe, la

répartition du tissu adipeux. La surcharge pondérale est appréciée de façon globale

par l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille²) :

- IMC 20-25 kg/m² : poids normal ;

- IMC 25-30 kg/m² : surcharge pondérale

- IMC ˃30 kg/m² : obésité ;

- IMC ˃ 40 kg/m² : obésité morbide.

Des surpoids mêmes modestes ou modérés constituent des facteurs de risque

coronariens indépendants dans la majorité des études surtout chez l’homme jeune.

Comme pour le risque de mortalité, c’est la prise de poids à l’âge adulte qui paraît le

facteur déterminant du risque coronarien lié à l’obésité.

Le risque de coronaropathie est d’autant plus grand que l’obésité est associée au

diabète, à une dyslipidémie et ou à une hypertension artérielle. Ce qui est souvent le

cas lorsque l’obésité est dite viscérale [102, 128,134, 164].

Chapitre théorique

Page 24

3.9. Obésité viscérale :

La graisse intra abdominale a une activité métabolique proathérogène (Figure n°4) :

- induit une résistance à l’insuline, augmente le risque de développer un diabète.

- diminue le taux de HDL-cholestérol, augmente le taux de triglycérides.

- Induit une dysfonction endothéliale, HTA, hyperfiltration rénale.

- Stimule les phénomènes inflammatoires.

Un galon à mesurer est un outil peu compliqué que les médecins peuvent utiliser pour

déterminer le tour de taille qui peut maintenant être l'un des moyens les plus simples

et les plus efficaces pour évaluer le risque de cardiopathie ischémique. Le Dr Jean-

Pierre Després [52], estime que l'emplacement du gras dans l'organisme est l'un des

plus importants prédicteurs de la cardiopathie ischémique. Les hommes, en particulier

ceux qui sont sédentaires, sont plus sujets au gras viscéral que les femmes. En

moyenne, les hommes accumulent le double de gras viscéral que les femmes

préménopausées. Toutefois, à la ménopause, les femmes commencent à accumuler

davantage de ce type de gras [135, 164].

Chez l’homme comme chez la femme, on peut proposer 2 seuils de risque, modéré ou

élevé, en fonction du tour de taille mesuré en centimètres.

— Chez l’homme : 94 cm : risque modéré ; 102 cm : risque élevé.

— Chez la femme : 80 cm : risque modéré ; 88 cm : risque élevé.

Un tour de taille élevé signe une adiposité centrale et doit être considéré comme un

signal d’alerte qui impose la recherche des facteurs de risque « classiques », prédictifs

des maladies cardiovasculaires : mesure de la glycémie, des lipides sanguins, de la

pression artérielle…, mais aussi de donner aux patients concernés des conseils

hygiéno-diététiques (alimentation et activité physique).Son association avec

l'infarctus du myocarde était confirmée par l'étude INTERHEART, évaluent cette

fois différents paramètres morphologiques : l'indice de masse corporelle (IMC), le

tour de taille, le tour des hanches, et le rapport taille/hanches. Très clairement, c'est ce

dernier paramètre qui ressort comme le plus étroitement et le plus universellement

associé à la survenue d'un infarctus. Un lien entre IMC et infarctus souvent non

significatif, alors que le rapport taille/hanches, lui, est constamment associé au risque

d'infarctus, et toujours plus étroitement que l'IMC [69, 99].

Chapitre théorique

Page 25

− Hypertrophie ventriculaire

− Insuffisance cardiaque gauche et droite

− Insuffisance coronarienne

�� Poids (masse grasse)

Prise de poids à l’âge adulte

Accumulation de graisse abdominale

� Volume circulant� Débit cardiaque

Hypoxémie chronique

Syndrome d’apnée du sommeil

±Hypoventilation

alvéolaire

InactivitéphysiqueMaladie

thrombo-embolique

Prédisposition génétique

Produits desécrétion adipocytaire(cytokines, angiotensinogène+ ?)

Effets iatrogènes(fluctuations pondérales, médicaments+ ?)

Tabagisme

Dyslipidémies

Diabète

HTA

OBÉSITÉ

CŒUR

Oppert JM et al. 2002

Figure n° 4 : Les effets de l’obésité sur le cœur

3.10. Les facteurs nutritionnels :

Une des hypothèses lancée pour expliquer la mortalité différentielle par cardiopathies

ischémiques est l’hypothèse nutritio-métabolique (Mann, 2000). En effet,

l’alimentation constitue un important déterminant du risque coronarien. L’effet de

l’alimentation sur le développement de l’athérosclérose et des cardiopathies

ischémiques s’exerce à travers des facteurs de risque biologiques tels que le LDL-

cholestérol, le HDL-cholestérol, l’HTA et l’obésité. L’augmentation de la

consommation de graisses insaturées aux Etats-Unis, à partir des années 60, et au

Royaume-Uni, à partir des années 70, peut avoir joué un rôle dans le recul des

maladies coronariennes (Marmot et Mustard, 1996). La consommation de sel

constitue aussi un autre facteur explicatif potentiel de la variation des cardiopathies

ischémiques dans le temps et entre pays [131, 132].

Il est ainsi préférable que la part des graisses dans l’alimentation soit limitée et que la

consommation de fruits, légumes, légumes secs, pâtes, pain complet couvre une partie

importante des besoins énergétiques. Certaines graisses végétales (huiles d’olive, de

maïs, de colza, de tournesol) doivent être préférées aux graisses animales. Il est

également recommandé de consommer régulièrement du poisson car il améliore les

fractions du cholestérol dans le bon sens. Il est enfin recommandé de réduire la

consommation d’alcool.

Chapitre théorique

Page 26

3.11. Les facteurs psychologiques :

Des facteurs psychologiques ont longtemps été suspectés comme pouvant intervenir

dans la genèse ou la complication des maladies cardiovasculaires.

Que ce soit par des concepts tels que le comportement de type A, l’hostilité, la

dépression, l’anxiété ou encore certains évènements de vie, l’impact des affects dits «

négatifs » est de plus en en plus étudié. Le stress est une interaction entre l’individu et

l’environnement ; le risque cardiovasculaire est finalement lié à la réponse à la

contrainte et non à la contrainte elle-même : ainsi, l’association d’une forte activité

professionnelle et d’un sentiment de frustration multiplie le risque coronarien par 3,4;

de même, le surmenage professionnel n’a un retentissement significatif que s’il

s’associe à un manque de latitude dans les décisions. D’abord en tant que facteurs de

risque de développer une maladie cardiovasculaire, puis en tant que facteurs de risque

de mortalité ou de morbidité, une fois l’atteinte cardiaque constituée. Les mécanismes

physiopathologiques suspectés sont multiples (réactivité plaquettaire, altération du

tonus cardiaque autonome, processus inflammatoire) et non encore totalement

élucidés. Mais si ces données sont de plus en plus connues, il n’en demeure pas moins

que la reconnaissance d’éventuelles dépressions en service de médecine n’est pas

toujours aisée, souvent méconnue à la fois du patient et de son médecin. Par ailleurs,

même reconnue, le traitement de la dépression chez le patient cardiaque apparaît plus

problématique que présupposé. Néanmoins, une prise en charge spécialisée peut

permettre au patient d’améliorer tant sa thymie dépressive que sa qualité de vie. [51]

3.11.1. La personnalité :

L’importance du rôle des facteurs psychologiques a conduit certains auteurs à définir

une véritable personnalité coronarienne. Friedmann, en 1959, a proposé de classer les

malades en deux types A et B :

_ Le type A est ambitieux et désire prouver sa valeur ;

_ Le type B est calme, placide et sans ambition.

Suivant les statistiques [112,163], le décès par maladie coronarienne serait de 3 à 6

fois plus fréquent chez les sujets du type A que chez ceux du type B.

Les émotions peuvent intervenir dans la genèse de l’athérosclérose par l’intermédiaire

des catécholamines qui élèvent le taux des acides gras libres et du cholestérol. Mais

d’autres facteurs comme l’histamine, la sérotonine, la vasopressine entrent

probablement en jeu.

Chapitre théorique

Page 27

Le mode comportemental de Type A est le facteur de personnalité le plus connu; il

englobe des caractéristiques telles que l’ambition, le dynamisme, le sens de la

compétition, l’impatience, la tension musculaire, le cynisme, l’hostilité et une facilité

à se mettre en colère. Les personnes qui affichent un comportement de Type A

veulent toujours en faire plus en moins de temps; si nécessaire, elles tenteront

d’atteindre leur objectif même si pour ce faire elles doivent s’opposer aux efforts des

autres [77, 102].

Au cours des 15 dernières années est apparu un nouveau modèle de personnalité, soit

le Type D, ou « personnalité en détresse », susceptible d’influer sur l’état de santé des

patients cardiaques. La personnalité de Type D se caractérise par une tendance à

éprouver des émotions négatives tout en les gardant pour soi, sans en faire part aux

autres. Plus précisément, le Type D répond à deux caractéristiques :

1) Une affectivité négative (AN) – soit une tendance à éprouver une détresse

négative avec le temps et face aux situations.

2) Une inhibition sociale (IS) – soit une tendance à inhiber l’expression des

émotions négatives dans les interactions sociales.

Des recherches récentes ont pu établir un lien entre l’inhibition émotionnelle et une

réactivité cardiovasculaire accrue, une diminution de la récupération cardiovasculaire

et une variabilité de la fréquence cardiaque, de même qu’avec l’incidence de la

maladie coronarienne. Une étude récente a permis d’analyser l’effet de la personnalité

de Type D sur le pronostic cardiaque cinq ans après l’événement coronarien. Les

résultats ont montré que les patients de type D étaient exposés a un risque accru de

mortalité ou de récidive d’infarctus (rapport de cotes = 4,84) comparativement aux

patients n’entrant pas dans cette catégorie.

La personnalité de Type D aurait pour conséquence de :

⇒ perturber les fonctions de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrenalien, ce qui

contribuerait à augmenter les taux de cortisol.

⇒ augmenter les taux de cytokines pro-inflammatoires circulantes et de leurs

récepteurs circulants.

⇒ donner lieu à des modes comportementaux mauvais pour la santé comme

l’inactivité physique, l’inobservance thérapeutique et le tabagisme qui

favorisent tous la maladie coronarienne.

Chapitre théorique

Page 28

3.11.2. Dépression et maladies coronaires :

De nombreuses études [38, 50, 59, 86] ont examiné l’impact de la dépression chez les

sujets initialement sains sur un plan cardiaque. De manière générale, la dépression y

apparaissait comme un facteur de risque significatif de survenue d’évènement

cardiaque majeur (Figure n°5). Dreyfuss et al. ont étudié la survenue d’infarctus du

myocarde chez des patients hospitalisés en psychiatrie, le risque de survenue d’un

infarctus du myocarde était 8 fois plus important chez les patients dépressifs que chez

les patients hospitalisés pour d’autres troubles psychiatriques.

Wulsin et al. ont réalisé une méta-analyse concernant les études examinant le lien

entre symptomatologie dépressive sur sujets sains et l’apparition de maladie

coronarienne. Ils trouvent à travers les différentes études choisies un risque majoré de

64 % de développer un incident coronarien chez les dépressifs comparés aux non-

dépressifs.

Figure 05: Perception de l'anxiété et du stress psychologique dans le cortex du cerveau.

(Source : Ilan S. Wittstein, European Heart Journal Advance).

Chapitre théorique

Page 29

Dans l’analyse des études concernant des sujets atteints de pathologie coronarienne

(sans ATCD d’infarctus), la dépression en tant que facteur de risque d’évènement

cardiaque majeur est plus controversée. Suls et Bunde [225] ont en effet répertorié 52

études évaluant l’association entre dépression et progression de maladie coronarienne.

24 études trouvent une association statistiquement significative entre dépression et

mortalité cardiaque ou mortalité totale dans les échantillons en entier, 15 études ne

retrouvent pas d’association statistiquement significative. Parmi les études positives,

le risque relatif conféré par la dépression variait de 1,90 à 5,50.

En conclusion, on retiendra que la dépression semble être un facteur de risque

d’évènement cardiaque futur chez les sujets sains, alors que l’association chez les

patients avec maladie coronarienne, sans infarctus du myocarde, est plus

controversée.

3.11.3. Anxiété :

L’anxiété est, en effet, un fourre-tout, qui se traduit par des tableaux cliniques variés

[36, 38] : anxiété généralisée, troubles obsessionnels-compulsifs (TOC), stress post-

traumatique, attaques de panique, agoraphobie… Afin de mieux apprécier les liens

entre troubles psychiques et maladies cardiaques, des médecins suédois ont choisi de

s’intéresser à des sujets jeunes encore relativement épargnés par l’athérosclérose, et

ont dans ce but mis en place un essai prospectif chez 49321 conscrits suédois de 18 à

20 ans. Les données des jeunes militaires ont été recherchées 37 ans plus tard. Les

résultats ne trouvent aucune relation évidente entre la présence d’une dépression au

début de la vie adulte et, après ajustement, le risque de coronaropathie (hazard ratio de

1.04) ou d’infarctus du myocarde (HR de 1.03). En revanche, le fait d’être anxieux,

entre 18 et 20 ans, multipliait par plus de deux la probabilité de coronaropathie

ultérieure (HR de 2.17) ainsi que le risque d’infarctus (HR de 2.51).

3.12. Les contraceptifs oraux :

Les études épidémiologiques [112] ont montré que l’utilisation courante de

contraceptifs oraux doublait, voire quadruplait le risque de l’infarctus du myocarde.

La prise d’oestro-progestatifs diminue le taux de HDL-cholestérol, favorise

l’hypercoagulabilité sanguine et réduit la fibrinolyse physiologique. L’association

contraception oestro-progestative et tabagisme chez la femme jeune est plus

dangereuse. Elle peut être responsable d’accidents aigus gravissimes.

Chapitre théorique

Page 30

3.13.La ménopause :

Plusieurs études épidémiologiques ont été effectuées sur « la ménopause et le risque

vasculaire ». Elles donnèrent lieu à des résultats contradictoires. Si certains

permettaient de mettre en évidence une augmentation du risque cardiovasculaire lié à

la ménopause, d’autres n’observaient pas de différence [112].

Plusieurs études épidémiologiques, dont celle de Framingham[119], ont mis en

évidence une incidence plus élevée de la maladie coronarienne, mais aussi du risque

cardiovasculaire général, chez les femmes ménopausées non traitées par le TSH par

rapport aux femmes non ménopausées. L’étude HERS n’a pas mis en évidence de

réduction du risque d’IDM non fatal ou de décès de cause coronaire ou de tout autre

événement cardiovasculaire, après un suivi de 4,1 ans. Cette absence d’effet a été

observée malgré une diminution de la cholestérolémie des LDL de 11 % et une

augmentation de la cholestérolémie des HDL de 10 % dans le groupe traité. Il est

donc recommandé de ne pas introduire un traitement hormonal substitutif chez des

femmes ménopausées venant d’avoir un IDM, mais ce traitement, s’il est introduit

avant un accident coronarien, peut être poursuivi [139].

3.14. Syndrome d’apnée de sommeil :

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) constitue, du fait de sa fréquence et de sa

gravité, un véritable problème de santé publique. De très nombreuses études

soulignent un lien entre apnée du sommeil et hypertension artérielle systémique –

HTA présente dans 70 à 90 % des SAS, et SAS présent chez 30 à 35 % des

hypertendus] –, obésité, risque d’accident vasculaire cérébral, d’angor et d’infarctus,

de troubles du rythme cardiaque. L’apnée du sommeil est aujourd’hui considérée

comme facteur de risque indépendant pour l’HTA, très probable pour l’angor et

l’infarctus du myocarde, et vraisemblable pour l’accident vasculaire cérébral.

Strohl, souligne les liens potentiels existant entre les facteurs de risque et la co-

morbidité associés au diabète et à l’apnée du sommeil. L’auteur émet l’hypothèse

suivante : les épisodes d’hypoxie dans l’apnée du sommeil pourraient déclencher des

modifications hormonales et métaboliques, qui, elles-mêmes, auraient un rôle

potentiel sur la production et la libération d’insuline, et la régulation du métabolisme

du glucose ; l’insulinorésistance pourrait jouer un rôle dans le SAS, voire être le

facteur déterminant du risque vasculaire du SAS.

Chapitre théorique

Page 31

La recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil devrait être intégrée aujourd’hui au

bilan pratiqué aux patients diabétiques de type 2 insulino-traités ou pas, surtout

lorsque ceux-ci présentent une surcharge pondérale androïde, une hypertension

artérielle, et des symptômes évocateurs. Des études prospectives de prévalence et de

prise en charge de l’apnée du sommeil chez les patients diabétiques deviennent

nécessaires aujourd’hui ; elles permettront peut-être de rattacher à l’apnée une

hypertension artérielle débutante, un trouble du rythme, l’aggravation d’une

coronaropathie [138].

3.15. L’homocystéine :

L’homocystéine est un acide aminé qui joue un rôle important dans le métabolisme de

la méthionine et des folates. Les valeurs normales d’homocystéinémie sont comprises

entre 5 et 15 m mol/l. L’homocystinurie, maladie autosomique récessive rare, associe

hyperhomocystéinémie majeure (concentration x 20), retard mental, anomalies

osseuses, luxation du cristallin et thromboses précoces artérielles et veineuses.

L’hyperhomocystéinémie modérée est associée à un risque athérothrombotique accru

dans de nombreuses études épidémiologiques (mais cependant pas toutes). D’autre

part elle est souvent associée à des concentrations basses de vitamines du groupe B,

en particulier de folates, qui pourraient par elles-mêmes avoir des effets vasculaires

délétères. Enfin l’homocystéinémie est augmentée par l’âge, le sexe masculin, le

tabac, l’insuffisance rénale, certaines médications. Aussi la confirmation éventuelle de

son statut de " facteur de risque " viendra des résultats des études d’intervention en

cours (par supplémentation en folates seuls ou en association aux vitamines B6 ou

B12) [143].

Les mécanismes physiopathologiques suivants peuvent être impliqués dans la toxicité

vasculaire de l’homocystéine :

— toxicité directe vis à vis des cellules endothéliales résultant en un effet pro-

oxydant et/ou pro-coagulant ;

— effet prothrombotique direct ;

— prolifération des cellules musculaires lisses.

Une augmentation de 5 µmol/L d'homocystéine est associée à une augmentation des

cardiopathies ischémiques de + 42% et d' AVC de + 59% et une diminution de

Chapitre théorique

Page 32

3 µmol/L d'homocystéine est associée à une diminution des cardiopathies ischémiques

de - 16% et des AVC de - 24%.

Lavie et coll ont réalisé une étude auprès des travailleurs dans l’industrie des engrais,

ils ont trouvés une élévation statistiquement significative du taux de l’homocystéine

plasmatique chez les travailleurs postés qui se plaignaient de trouble de sommeil, et

dont l’âge supérieur à 40 ans par rapport au travailleurs postés sans troubles du

sommeil et également aux travailleurs de jour [44].

3.16. Les facteurs thrombogéniques :

Un grand nombre de facteurs prothrombotiques ont été individualisés au cours de ces

dernières années : en particulier le fibrinogène et le facteur VII ont été désignés

comme des facteurs de risque d’infarctus du myocarde, indépendants du cholestérol et

du tabac ; la viscosité sanguine, le taux de globules blancs et la concentration en

facteur de VonWillebrand sont également associés à un risque coronarien accru, de

même que l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1 (PAI-1), qui a donc un effet

antifibrinolytique.

Le syndrome des antiphospolipides (SAPL) a été individualisé en 1987 : il peut être à

l’origine de thromboses ubiquitaires, artérielles ou veineuses, et doit être recherché

quand survient un infarctus du myocarde chez un sujet jeune.

Les déficits en antithrombine III, protéines C et S sont à l’origine de thromboses

veineuses récidivantes, de même que la résistance à la protéine C activée [61, 142].

3.17. L’élévation de la CRP :

Un taux de CRP > 1.5 mg/l chez l’homme sain (et > 3.8 mg/l chez la femme

ménopausée) majorerait le risque cardio-vasculaire. De même, un taux de CRP > 3

mg/l chez un patient coronarien majore le risque de récidive ou de resténose. Enfin,

un taux > 2.8 mg/l double le risque coronarien chez le diabétique et le multiplie par 5

chez le sujet hypercholestérolémique.

La CRP est à la fois un marqueur et un activateur de l’inflammation ; elle interagit

avec les autres cytokines au niveau de l’endothélium et favoriserait le développement

des plaques athéromateuses. Elle peut également témoigner de la présence de

nombreux éléments inflammatoires au sein de la plaque, caractéristique connue pour

favoriser sa rupture.

Chapitre théorique

Page 33

Aucune donnée ne justifie aujourd’hui qu’on cherche à diminuer la CRP. Notons

simplement que le bénéfice lié à l’aspirine, aux statines et aux IEC est d’autant plus

marqué que le taux initial de CRP est élevé et que les statines diminuent la CRP [111,

142, 152].

4. FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS :

4.1. La sédentarité ou l’inactivité physique:

L’activité physique est définie comme “tout mouvement corporel produit par la

contraction des muscles squelettiques, entraînant une augmentation de la dépense

énergétique par rapport à la dépense énergétique de repos”. Elle inclut l’activité

physique au cours des activités professionnelles, à l’occasion des déplacements, dans

la vie de tous les jours et pendant les loisirs. Par opposition, le comportement

sédentaire est l’état dans lequel “les mouvements sont réduits au minimum et la

dépense énergétique proche de celle de repos”. Il ne correspond pas à l’absence

d’activité, mais à diverses occupations habituelles : regarder la télévision, travailler

avec un ordinateur, conduire une voiture [16, 129, 130].

� L’inactivité physique multiplie les risques en favorisant les quatre autres

bourreaux du cœur :

� La prise du poids.

� La survenue d’un diabète non insulinodépendant et le déséquilibre du diabète

chez les personnes déjà diabétique (Figure n° 6).

� L’excès de TA.

� L’excès de cholestérol.

Chapitre théorique

Page 34

Figure n°6 : La sédentarité et risque cardiométabolique.

(Source : Desborsses K, www.inrs.fr.).

Une méta-analyse a montré, à partir de plusieurs études de cohorte [49, 112,128, 145],

que la sédentarité multipliait par 1.9 (intervalle de confiance = 1.6 – 2.2) le risque de

décès d’origine coronarienne, par rapport à une population active, après ajustement

sur les autres facteurs de risque. De même, dans les suites d’un infarctus du

myocarde, l’absence d’activité physique est associée à une plus forte mortalité totale

et coronaire, par rapport aux patients qui bénéficient d’une réadaptation

cardiovasculaire.

Les risques d’IDM sont deux fois plus grands chez les sujets non physiquement actifs

que chez les sujets actifs et après la quarantaine ces risques augmentent

considérablement chez les non actifs.

Le risque relatif d'infarctus du myocarde chez les personnes du quartile le plus élevé

pour l'activité physique était, par comparaison à celui du quartile le plus bas, de 0,50

(intervalle de confiance [IC] à 95 % = 0,31-0,80) chez les hommes, et de 1,00 (IC à

95 % = 0,41-2,43) chez les femmes. Ces données laissent penser que l'activité

physique est liée dans un rapport inverse au risque d'infarctus du myocarde (Figure

n° 6). et ce, indépendamment des autres facteurs de risque de coronaropathie.

Chapitre théorique

Page 35

C’est d’ailleurs la régularité de l’activité physique qui permet d’obtenir un bénéfice

sur la santé. C’est pourquoi il est recommandé de pratiquer au moins 30 minutes

d’activité physique chaque jour. (Figure n°7)

Figure n° 7 : Effets de l’activité physique sur le système cardiovasculaire (Source: Giorgi L., mise en place programme d’activité physique adaptée. INRS). 4.2. Travail physique pénible :

Dans les pays industriels, environ 20% des travailleurs occupent des emplois

nécessitant un effort musculaire (Rutenfranz et coll., 1990). Les travaux physiques

pénibles sont moins nombreux qu’auparavant, mais le travail est devenu plus statique,

alors que les sollicitations asymétriques et le travail sédentaire ont augmenté. Dans les

pays en développement, le travail musculaire, sous toutes ses formes, est toujours très

courant.

On peut subdiviser le travail musculaire lié aux activités professionnelles en quatre

catégories [59, 62,72, 124, 152]: travail musculaire dynamique pénible, manutention

manuelle, travail statique, travail répétitif. On trouve, par exemple, des travaux

dynamiques lourds dans l’industrie forestière, l’agriculture et l’industrie de la

Protège des affections cardiovasculaires

Influence positif sur les facteurs de

risques coronariens

Augmentation de l’espérance de vie

Economie de travail cardiaque

Capacité de performance augmentée

Entraînement d’endurance

Seuil de l’angine de poitrine relevé

Empêche la progression des affections coronariennes

Amélioration de la qualité de vie

Au sens préventif

Au sens réhabilitatif

Chapitre théorique

Page 36

construction. La manutention est courante dans les soins infirmiers, les transports et le

stockage, tandis que les charges statiques sont monnaie courante dans les bureaux,

l’industrie électronique ou la maintenance, pour ne citer que ces secteurs [229]. Quant

aux travaux répétitifs, on les rencontre surtout dans l’industrie alimentaire et le travail

du bois, par exemple. Il est important de noter que la manutention manuelle et les

travaux répétitifs peuvent consister en un travail musculaire statique ou dynamique,

ou en une association des deux types.

La pénibilité n'est en effet pas seulement physique. Les conditions de travail y

interviennent pour une bonne part : bruit, atmosphère (poussières, émanations plus ou

moins toxiques, irritantes, ou simplement gênantes, chaleur suffocante, odeurs

nauséabondes, luminosité intense ou insuffisante... Manque de personnel ou

organisation défectueuse, situations de crise,...), tension nerveuse (danger plus ou

moins permanent, risques divers dûs au milieu, aux conditions de travail, aux

cadences, au régime alterné, au travail posté, au travail de nuit, au temps de travail

journalier (avec ou sans interruption) aux horaires imposés avec interruptions ne

permettant pas réellement le repos ou le retour chez soi, par obligation de reprendre

son poste après une ou deux heures d'arrêt, ont aussi des effets irréversibles sur la

santé avec l’augmentation du risque cardio-vasculaire et coronarien à long terme.

4.2.2. Les pénibilités vécues au travail :

Il existe une pénibilité plus subjective liée essentiellement à la perception et au vécu

des conditions de travail. On peut notamment classer dans ce type de pénibilité tout ce

qui ressort de la tension psychique ou du stress au travail pouvant exposer à court ou

moyen terme à des décompressions psychologiques diverses ou à plus long terme à

des risques coronariens.

4.2.3. Les travaux pénibles mesurables objectivement :

Ils sont notamment identifiés comme travaux pénibles susceptibles d’entraîner des

effets à long terme, irréversibles pour la santé :

— les travaux en horaires alternants ou de nuit,

— les travaux à la chaîne ou sous cadences imposées,

— les travaux en manutention et plus globalement la pénibilité physique du

travail, ou encore les expositions professionnelles à des agents toxiques cancérogènes.

Chapitre théorique

Page 37

4.3. Travail posté :

De nos jours, plus de 25% des travailleurs occupent des horaires atypiques.

Diverses études indiquent que 20% des travailleurs postés changent de métier avant

trois mois tandis que 10% déclarent ne rien trouver à redire à leurs conditions de

travail. Il en reste donc 70% qui tolèrent le travail posté mais qui ont diverses plaintes

à formuler.

Il y a plusieurs types de dormeurs (sujet du soir et sujet du matin).

Le sujet du matin présente une contre-indication physiologique au travail de nuit car

il est incapable de se reposer efficacement à contre-phase du rythme naturel.

Après une nuit blanche, il doit attendre le creux de 13 heures pour parvenir à

s’endormir.

Il existe plusieurs rythmes d’horaire de travail :

4.3.1. Travail posté :

C’est un rythme de travail tournant : (ex : trois fois huit) ou irrégulier. Ici, plus encore

que pour le travail de nuit, la capacité du sujet à obtenir suffisamment de sommeil

récupérateur dépend d’aptitudes individuelles et du respect des règles d’hygiène du

sommeil. En cas d’inadaptation, il se produit une dette de sommeil qui se manifeste

par des troubles du caractère, des performances et de la mémoire, mais aussi des

douleurs et des troubles fonctionnels neurodystoniques.

4.3.2. Travail très matinal :

Le fait de se rendre à son travail avant 6 heures du matin est considéré comme du

travail de nuit en Suisse (où la règlementation à ce sujet est restée plus stricte que

celle de l’Union Européenne) et donne lieu à d’importantes compensations.

Les travailleurs obligés de se lever très tôt contrarient leur sommeil puisqu’ils se

réveillent à proximité du minimum thermique, quand la somnolence est au maximum.

Le réveil et la mise en jeu des "donneurs de temps" juste après ce point de la courbe

de température (vers 04h), exercent un effet d’avance de phase sur le système, ce qui

a naturellement tendance à donner sommeil plus tôt le soir.

Chapitre théorique

Page 38

4.3.3.Travail de nuit :

L’adaptation du travail de nuit ne dépend pas uniquement de l’application des règles

comportementales d’hygiène du sommeil. Les capacités individuelles à tolérer un

rythme contraire à la nature diurne de l’espèce humaine sont très variables. Il existe

chez certains sujets de véritables contre-indications au travail de nuit. En pratique, il

ne leur sera pas possible de s’adapter et ils seront, avant six mois, amenés à changer

de profession sous peine de se trouver en arrêt-maladie.

Inversement, d’autres sujets font preuve dans ce domaine de compétences

véritablement extraordinaires. Ces sujets, génétiquement très courts dormeurs se

"contentent" d’un sommeil diurne (de mauvaise qualité) durant toute leur carrière.

Souvent, ils consultent pour insomnie quand est venu le temps de dormir la nuit parce

qu’il leur faut, en réalité, très peu de sommeil.

4.3.4. Les conséquences du travail posté sur la santé :

Le travail posté, on le définit comme une organisation du travail dans laquelle

plusieurs équipes se succèdent à un même poste par rotations successives. Il faut le

rapprocher, par ses conséquences, du travail de nuit fixe. Tout travail effectué entre 21

heures et 6 heures est considéré comme travail de nuit. Le travailleur de nuit est un

employé qui accomplit, soit pendant trois heures de son temps d'activité et au moins

deux fois par semaine, une tâche entre 21 heures et 6 heures, soit un employé qui

accomplit 270 heures de travail de nuit pendant 12 mois consécutifs [92].

Quel que soit le type d’organisation, le travail en horaire décalé perturbe les rythmes

biologiques ainsi que le comportement social et alimentaire. Sa tolérance est très

variable suivant les individus. Ce mode de vie induit des modifications des rythmes

circadiens (Figure n°8) à l'origine d'anomalies du sommeil et de la vigilance, de

troubles somatiques (surtout digestifs), de modifications du métabolisme lipidique et

glucidique et d'une majoration du risque cardiovasculaire. On dispose de très peu de

données épidémiologiques sur le sujet, probablement du fait de l'intérêt encore très

récent [43, 56, 101, 117].

Chapitre théorique

Page 39

Figure n° 8 : Les conséquences du travail posté sur la santé.

(Source : Romon M, Revue Nutrition et physiologie).

4.4. Le stress professionnel :

4.4.1. Définition :

L’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail définit le stress

professionnel comme « un état survenant lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception

qu’une personne à des contraintes que lui impose son environnement et la perception

qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face. Bien que le processus

d’évaluation des contraintes et des ressources soit d’ordre psychologique, les effets du

stress ne sont pas uniquement de nature psychologique (Figure n°9). Il affecte

également la santé physique, le bien-être et la productivité de la personne qui y est

soumis ». (Stress au travail une nécessaire prise de conscience n 2 sept 2007). [17, 75]

Difficile de trouver « la bonne » définition du stress, chaque discipline propose la

sienne :

- En psychologie, il est défini en fonction des capacités de l’individu à s’y adapter,

- l’approche médicale s’intéresse aux réactions de l’organisme aux situations de

stress, et l’approche organisationnelle s’attache à le définir en fonction des situations

sources de stress [75].

Stress Désynchronisation

interne

Irrégularité du rythme circadien Modification des

comportements alimentaires,

tabac, sédentarité

Travail posté

Rythme sociale perturbé

MCV

Chapitre théorique

Figure n° 09 : Schémas réc(Source : Leconte

4.4.2.Le modèle « Demande

Le modèle demande-autonom

se caractérise par une com

autonomie décisionnelle faib

santé physique ou mentale.

• Les demandes psych

accomplir, aux exige

travail.

• L’autonomie décision

certain contrôle sur

développer ses compé

• A la fin des années 8

modèle de Karasek.

Schémas récapitulatifs du mécanisme physiopathologiquLeconte N, www.ulb.ac.be/soco/ creatic/ theorie.html

Demande – contrôle » de Karasek et Theorell :

autonomie repose sur l’hypothèse qu’une situation d

ar une combinaison de demande psychologique élev

sionnelle faible augmente le risque de développer un p

u mentale. (Fig. 10)

andes psychologiques font référence à la quantité d

ir, aux exigences mentales et aux contraintes de temp

mie décisionnelle renvoie à la possibilité pour le salarié

ontrôle sur le travail à réaliser mais aussi d’être c

ompétences.

des années 80, le concept de soutien social au travail a é

e Karasek.

Page 40

opathologique du stress. theorie.html).

e situation de travail qui

logique élevée et d’une

elopper un problème de

a quantité de travail à

tes de temps liées à ce

ur le salarié d’exercer un

ssi d’être créatif et de

au travail a été ajouté au

Chapitre théorique

Page 41

Figure n° 10: Atteintes à la santé reliée au modèle de Karasek.

4.4.3. Le modèle du « Déséquilibre entre l’effort et la récompense » de Siegrist :

• Le modèle repose sur l’hypothèse qu’une situation de travail caractérisée par

une combinaison d’efforts élevés et de faibles récompenses s’accompagne de

réactions pathologiques sur le plan émotionnel et physiologique. (Figure11)

• L’effort élevé peut provenir de deux sources :

– L’effort extrinsèque est lié aux exigences du travail tant sur le plan de

la demande psychologique que physique.

– L’effort intrinsèque, ou surinvestissement, traduit les attitudes et les

motivations liées à un engagement excessif dans le travail. Cet

engagement peut être lié au sens du devoir, à un besoin inné de se

dépasser ou encore à l’expérience autogratifiante de relever des défis

ou de contrôler une situation menaçante.

Réactions Psycho-

Physiologiques et

Comporte- mentales

Demande Élevée Autonomie Faible

Pathologies réversibles

Comportementales Sédentarité et tabagisme Réduction des activités

Sociales Conso. de médicaments Violence et intimidation Violence et intimidation

Psycho-physio Fatigue

Irritabilité Réactions

Anxio-dépressives Violence et intimidation

HTA Anxiété généralisée

Troubles d’adaptation Dépression

TMS

Maladies cardio-

vasculaires Incapacité

permanente Mortalité

prématurée

Atteintes irréversibles

1° Phase 2° Phase 3° Phase

Chapitre théorique

Page 42

• Les faibles récompenses peuvent prendre trois formes principales : un salaire

insatisfaisant, le manque d’estime et de respect au travail (incluant le faible

soutien et le traitement injuste) et enfin la faible sécurité de l’emploi et les

faibles opportunités de carrière.

Figure n° 11 : Schéma général du modèle de Siegrist.

4.4.4. Les principaux facteurs de stress professionnels :

Malgré les différences de perception, certaines caractéristiques des situations de

travail sont identifiées [65] comme pouvant générer du stress et qu’on les peut

regrouper en cinq grandes catégories.

⇒ Facteurs liés à la tâche ou liés au contenu même du travail à effectuer.

⇒ Facteurs liés à l’organisation du travail.

⇒ Facteurs liés aux relations de travail.

⇒ Facteurs liés à l’environnement physique et technique.

⇒ Facteurs liés à l’environnement socio-économique de l’entreprise.

Effort Élevé

Faible Récompense

Réactions physiologiques et

Émotionnelles pathologiques

Effort extrinsèque

Estime

Argent

Surinvestissement

Statut

Chapitre théorique

Page 43

4.4.5. Pathologies associées au stress :

L’état de stress chronique peut se traduire au fil du temps par un syndrome

métabolique, association de différente symptômes tels que l’obésité abdominale,

la résistance à l’insuline (qui peut évoluer vers un diabète), HTA et des

perturbations du métabolisme des lipides (cholestérol, triglycérides).

Les relations entre certains facteurs professionnels de stress et le risque d’accident

cardiovasculaire ont été largement étudiées (maladies coronariennes et même mort

subite chez des personnes exerçant une activité professionnelle sans grande marge

de manœuvre). La dépression et l’anxiété ont été mises en relation avec des

situations de stress au travail. Les troubles musculosquelettiques sont de plus en

plus souvent rapportés à une combinaison de facteurs : sollicitation biomécaniques

au travail, mais aussi manque de soutien social ou insatisfaction dans le travail.

(Figure 12) Les états de stress de longue durée induiraient d’autres problèmes de

santé comme la diminution de la résistance aux infections, les maladies immuno-

allergiques, les

Colites fonctionnelles, les désordres hormonaux ou certaines pathologies de la

grossesse (prématurité).

Figure n° 12 : Modèle de la dynamique du stress au travail de Cooper (adaptation du

modèle de Cooper et Marshall, 1976).

Chapitre théorique

Page 44

4.5. La pollution atmosphérique :

La relation entre la pollution atmosphérique particulaire et l’augmentation de la

mortalité cardiovasculaire a été mise en évidence dans de nombreuses études

épidémiologiques.

4.5.1. Origine et caractéristiques générales des particules :

On distingue classiquement les trois classes granulométriques suivantes (Figure 20) :

• Les particules dites ultrafines, d’un diamètre aérodynamique médian inférieur

à 0,1 µm ;

• Les particules fines, d’un diamètre aérodynamique médian inférieur à 2,5 µm ;

• Les particules grossières, d’un diamètre aérodynamique médian supérieur à

2,5 µm ;

En complément de cette classification [15, 41, 221] on désigne également sous le

terme de PM10 les particules de diamètre aérodynamique médian inférieur à 10 µm ;

elles peuvent passer la barrière du nez par inhalation, et parvenir jusque dans les

bronches et les alvéoles pulmonaires (Figure n° 13). De manière analogue, le terme

de PM2,5 désigne les particules de diamètre aérodynamique médian inférieur à 2,5

µm et celui de PM1 les particules d’un diamètre aérodynamique médian inférieur à 1

µm.

Elles sont générées dans différents secteurs d’activité :

- Transport terrestre, aéronautique et spatial

- Électronique et communication

- Industrie chimique et matériaux

- Santé et industries pharmaceutique, biomédicale, biotechnologique et des

cosmétiques

- Agriculture

- Caoutchouc et matières plastiques

- Métallurgie

4.5.2. Toxicité des nanomatériaux pour l’homme :

Les impacts sanitaires des nanoparticules, qu'elles soient d'origine naturelle ou

anthropique sont encore très mal connus. Ils sont supposés importants car si ces

particules n'ont presque pas de masse, leur surface de réaction est proportionnellement

la plus grande (par unité de poids). Leur impact varie probablement selon leur taille,

leur caractère hygrophile, lipophile, leur charge électrique, leur tendance à

Chapitre théorique

s'agglutiner ou non qui p

biologiques.

Des expositions de volo

produisent 6 h plus tard des a

� la régulation du tonus va

vasodilatation qui pourra

pulmonaire ou au passage

� et de la fibrinolyse : L’ac

laisse entrevoir un effet

myocardique. (Mills et

inflammation systémique

cytokines plasmatiques.

Pathologies coronariennes: P

à Chicago ayant déjà été hos

une étude de type case-crosso

PM10 sur la mortalité parmi

de diabète (Bateson and Schw

Figure n°14: Pénétration et d

non qui peuvent favoriser ou non leur passage d

s de volontaires sains (20-38 ans) à des échappem

lus tard des atteintes de deux fonctions vasculaires import

du tonus vasculaire : En effet, il est observé une dimi

n qui pourrait résulter du stress oxydant consécutif à l’in

u au passage des particules dans le flux sanguin (Mills et

: L’activateur tissulaire du plasminogène est dim

oir un effet prothrombotique des particules favorisan

. (Mills et al, 2005). 24 h après l’arrêt de l’expo

n systémique est observée caractérisée par une augme

asmatiques.

nariennes: Parmi une population de 65 000 personnes âg

t déjà été hospitalisée pour une pathologie cardiaque ou

crossover a indiqué une tendance à un effet plus im

rtalité parmi les sujets avec un antécédent d’infarctus du m

son and Schwartz, 2004) (Figure n°14).

nétration et devenir des nanoparticules dans l’organisme

Page 45

r passage des barrières

s échappements Diesel

laires importantes :

vé une diminution de la

nsécutif à l’inflammation

uin (Mills et al, 2007).

gène est diminué ce qui

es favorisant l’ischémie

êt de l’exposition, une

r une augmentation des

personnes âgées résidant

ardiaque ou pulmonaire,

n effet plus important des

infarctus du myocarde ou

l’organisme (INRS).

Chapitre théorique

Page 46

4.6. Agents chimiques :

4.6.1. Composés organiques :

4.6.1.1.Hydrocarbures aliphatiques chlorés :

Dichlorométhane : En aigu, l'exposition pourrait précipiter voire déclencher une

ischémie myocardique. En chronique, les résultats sont contradictoires, quatre études

concluent par l'absence d'excès de mortalité par maladie cardiovasculaire alors qu'une

autre trouve l'inverse [36].

4.6.1.2.Nitroglycérine et nitroglycol :

Le syndrome de sevrage, survenant 24 à 72 heures après l'arrêt de l'exposition et

provoquant des manifestations coronariennes aiguës graves : crises d'angor de repos

ou d'effort (cédant facilement à la prise de dérivés nitrés) pouvant aller jusqu'à

l'infarctus du myocarde, voire la mort subite ou « mort du lundi matin ». En

chronique, deux études ont retrouvé une augmentation du risque de maladie

cardiovasculaire [36].

4.6.1.3.Disulfure de carbone (CS2) :

Le pouvoir atherogène du CS2 sur les artères coronaires a été suspecté en 1968 par la

mise en évidence d'une surmortalité par affection coronarienne chez des salariés de

l'industrie de la viscose (42 % des décès) par rapport à des travailleurs du même âge

non exposés (24 % des décès). De nombreuses études ont confirmé cette notion avec

un risque relatif de mortalité par cardiopathie ischémique de 5,6 pour le groupe

exposé (exposition moyenne de 60 à 90 ppm).

Un effet dose-réponse a été démontré avec des rapports de mortalité standardisés

(SMR) concernant les cardiopathies ischémiques à 49 (exposition faible), 95, 185 et

220 (exposition la plus forte) [36].

Chapitre théorique

Page 47

4.6.1.4.Monoxyde de carbone (CO) :

Lors de l'intoxication aiguë massive, des cas d'infarctus du myocarde ont été décrits.

Le rôle atherogène propre du CO reste encore très discuté. Chez les sujets

coronariens, l'exposition au CO aggrave le risque d'ischémie myocardique.

Chez le fumeur, en dehors de toute exposition professionnelle, le taux d'HbCO

augmente ainsi que le risque de maladie ischémique chez le coronarien seulement, et

non pas chez le fumeur aux coronaires saines.

Les études épidémiologiques s'intéressant au risque de maladie cardiovasculaire à

long terme sont contradictoires : quatre concluent par l'absence d'excès de mortalité

alors que deux trouvent le contraire [36,80].

4.6.1.5.Dioxine :

L'accident de Seveso (Italie) a particulièrement attiré l'attention sur la toxicité de la

2,3,7,8-tétra-chlorodibenzodioxine (TCDD). Deux études rétrospectives récentes,

effectuées chez des hommes exposés donnent des résultats contradictoires. L'une n'a

pas retrouvé d'augmentation de la mortalité par cardiopathie ischémique, alors que

l'autre conclut l’inverse [36].

4.6.2. Composés minéraux :

4.6.2.1.Antimoine (Sb) :

Deux études épidémiologiques récentes ont été menées dans des fonderies

d'antimoine : la seconde ne met en évidence aucun excès de mortalité

cardiovasculaire. La rareté des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne

permettent pas de conclure définitivement [36].

4.6.2.2.Arsenic (As) :

Les manifestations d'intoxications aiguës ont permis de mettre en évidence une

hypoxie myocardique par inhibition du système enzymatique respiratoire (mécanisme

direct). Lors d'intoxications chroniques, une association entre exposition à l'As et

mortalité par maladie cardiovasculaire a été mise en évidence avec une relation dose-

réponse clairement établie [36].

Chapitre théorique

Page 48

4.7. Agents physiques :

4.7.1. Bruit :

Il n'existe pas de preuves convaincantes d'un lien de cause à effet entre le bruit dans

l'environnement et la cardiopathie ischémique. Les risques relatifs ou rapports de

cotes observés allant de 1,3 à 1,6 au plus dans les études de Berlin, de Caerphilly et de

Speedwell.

Dans l'étude d'Altena et coll. (Pulles et coll., 1990; Altena et coll., 1988), Cette étude,

décrite dans la section précédente, ne montre aucun accroissement de la prévalence de

la cardiopathie à mesure que l'exposition au bruit des avions ou de la circulation

augmente. Il est possible que ce résultat négatif ait été la conséquence d'un biais de

sélection étant donné que les sujets atteints d'hypertension étaient exclus de l'étude et

que cette condition est un facteur de risque connu de cardiopathie ischémique..

Toutefois, les études disponibles ont fourni certains indices qui portent à croire que le

risque de cardiopathie ischémique pourrait être légèrement plus élevé chez les gens

qui habitent dans des zones où les niveaux moyens de bruit de la circulation sont

supérieurs à 65 dB(A). Il faut donc effectuer d'autres recherches sur ce sujet. [82, 115,

147]

4.7.2. Champs électriques et électromagnétiques :

Une étude suédoise [36]conduite chez des sujets travaillant autour des transformateurs

à haute tension et une autre anglaise chez des salariés de la distribution électrique

n'ont pas montré de risque cardiovasculaire particulier, celle conduite chez des

habitants dont les logements sont situés perpendiculairement et à proximité des câbles

à haute tension montre un excès de 60 % d'hospitalisation pour problème coronarien,

en référence aux autres habitants.

4.7.3. Radiations ionisantes :

L'augmentation de la prévalence des cardiopathies consécutives à une irradiation

médiastinale [36] est observée du fait de la durée de vie de plus en plus importante

des patients. Sont décrites des coronaropathies avec une athérogenèse précoce.

Chapitre théorique

Page 49

4.7.4. Ambiance Thermique [36]:

– Froid : Il existe une association entre l'incidence des accidents coronariens et

la température extérieure quand celle-ci est inférieure à 10 °C. Il n'est

cependant pas possible de savoir si le froid est à l'origine du développement

de l'athérome ou s'il révèle simplement une maladie coronarienne jusque-là

asymptomatique.

– Chaleur : Une augmentation de la mortalité coronarienne chez les mineurs de

potasse affectés au travail en galerie par rapport aux sujets travaillant en

surface.si la chaleur est en soi un facteur de développement de l'athérome, et

dans ce cas quel en est le mécanisme (augmentation des contraintes

pariétales par vasodilatation, augmentation de la fréquence cardiaque ?).

Chapitre théorique

Page 50

5) Le risque cardiométabolique :

5.1. Définition : Le concept du risque cardiométabolique existe depuis au moins 80

ans. Cette constellation d’anomalies métaboliques a été décrite pour la première fois

dans les années 1920 par Kylin, un médecin suédois, qui décrivait ainsi l’association

de l’hypertension artérielle, de l’hyperglycémie et de la goutte. Plus tard, en 1947,

Vague attirait l’attention sur l’adiposité tronculaire (adiposité androïde ou masculine)

comme étant le phénotype de l’obésité le plus souvent associé aux anomalies

métaboliques, au diabète de type 2 et aux maladies cardiovasculaires [34].

Le risque cardiométabolique, aussi connu sous le nom de syndrome X, syndrome

d’insulinorésistance ou syndrome pluri-métabolique, est une constellation de facteurs

de risques d’origine métabolique inter corrélés qui semblent promouvoir directement

la survenue des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques. Ces facteurs de risque

métaboliques incluent principalement, mais pas exclusivement des dysfonctions

vasculaires (pression artérielle élevée, dysfonctions endothéliales), l’hyperglycémie

(anomalie de la tolérance au glucose, hyperglycémie à jeun, diabète de type 2)

l’insulinorésistance, l’obésité abdominale, la dyslipidémie athérogène (augmentation

des Apo B, des triglycérides et du LDL cholestérol de petite taille et diminution du

HDL cholestérol), un état pro-thrombotique (augmentation du facteur V de la

coagulation, du fibrinogène et de l’activité de l’inhibiteur de l’activateur du

plasminogène de type 1) et une inflammation vasculaire (diminution de

l’adiponectine, augmentation des cytokines inflammatoires). Ces facteurs de risque

cardiovasculaire (connus ou encore à l’étude) semblent s’agréger chez un individu

plus souvent que ne le prédirait le hasard, et sont associés à un risque accru de

survenue de maladies cardiovasculaires. [ 21,39,52,54,]

5.2. Physiopathologie du risque cardiométabolique : Dès les années 1980, l’association de l’insulinorésistance avec différentes

composantes du syndrome métabolique a conduit à lui attribuer un rôle central dans

les mécanismes de survenue du syndrome métabolique (Figure15). Cette association

était étayée par la mise en évidence de mécanismes physiopathologiques pouvant

expliquer ces relations. Dès cette époque, le rôle déterminant de l’obésité et plus

particulièrement de l’obésité abdominale était déjà soulevé. Au-delà de son

implication dans le déterminisme de l’insulinorésistance, l’obésité intervient plus

Chapitre théorique

Page 51

directement pour favoriser certaines composantes du syndrome métabolique.

Différentes études menées à l’aide d’analyses factorielles, au cours desquelles

plusieurs composantes du syndrome métabolique ont été prises en compte, ont tenté

de départager l’insulinorésistance et l’obésité abdominale dans le rôle d’élément

central responsable de la survenue du syndrome métabolique, sans pouvoir trancher. Il

apparaît aujourd’hui plus probable que l’insulinorésistance et l’obésité interagissent

pour jouer toutes les deux un rôle déterminant dans la genèse du syndrome

métabolique chez l’adulte. La présence prédominante de l’un ou de l’autre contribue

probablement à expliquer, avec d’autres facteurs tels que l’activité physique,

l’alimentation et les facteurs génétiques, la très grande hétérogénéité phénotypique de

ce syndrome.

Au total, Le risque cardiométabolique associe des anomalies morphologiques, physio-

logiques et biochimiques qui évolue en fonction du temps, prédisposant le sujet

atteint à l’athérosclérose et à ses complications [34,59,66].

Figure 15 : Mécanisme d’action

Source /American College of Endocrinology Position Statement on the Insulin resistance syndrome.

Endocrine practice. 2003.

Chapitre théorique

Page 52

Dont les modifications importantes, progressives, des facteurs environnementaux,

psychologiques et sociaux ont en effet probablement orienté la programmation

génétique des générations contemporaines, vers un phénotype dit gaspilleur. De plus,

au-delà du caractère héréditaire assez bien établi des facteurs de risques métaboliques,

des origines fœtales à l’athérosclérose sont également proposées: il en résulte un

intérêt majeur pour la détermination de critères diagnostiques aisés à mettre en œuvre,

reconnus, pour tenter de traiter les facteurs de risque du syndrome métabolique dès

l’enfance, et jusque chez l’individu âgé. Par ailleurs, les firmes pharmaceutiques n’ont

pas encore identifié de molécules novatrices capables de défier les mécanismes

physiopathologiques du syndrome cardiométabolique. Néanmoins, ces prérequis ne

sont pas établis ; un tel composé devra être approuvé selon la réglementation actuelle

pour le traitement de facteurs de risque, et associé à une prise de conscience et une

amélioration de l’hygiène de vie.

5.3. La prévalence du risque cardiométabolique :

Etant donné l’absence de définition universellement acceptée du risque

cardiométabolique, les estimations de sa prévalence varie. Une revue détaillée a

rapporté que la prévalence pour les hommes était aussi faible que 8 % en Inde et aussi

élevée que 24 % aux Etats-Unis. Les données provenant de la Third National Health

and Nutrition Examination Survey (NHANES III) indiquent que la prévalence du

risque cardiométabolique tel que défini par l’ATP III est de 22 % aux Etats-Unis.

Bien que datant légèrement, les données des enquêtes sur la santé cardiaque des

Canadiens et des Canadiennes entre 1986 et 1992 ont été analysées et l’on a estimé

que la prévalence du risque cardiométabolique était de 14,4 % en utilisant la définition

de l’ATP III. Le régime alimentaire et l’inactivité sont deux des principaux facteurs

de cette tendance croissante à l’obésité observée au Canada et dans les autres régions

du monde.

De nombreuses études [34, 39, 89, 100, 163] ont montré que les sujets atteints du

risque cardiométabolique présentent un risque accru de développer une maladie CV

athéroscléreuse. Le degré de risque varie, selon la population étudiée et la définition

utilisée. Si l’on utilise les critères du NCEP ATP III, le risque accru de morbidité et de

mortalité CV se situe dans un éventail de 1,5 à 4,65. Par exemple, dans l’analyse du

NHANES III, il est apparu que le risque cardiométabolique est associé à un risque

deux fois plus élevé d’infarctus du myocarde (IM) et d’accident vasculaire cérébral

Chapitre théorique

Page 53

(AVC). Cette constatation ne devrait pas susciter une grande surprise, étant donné que

de nombreuses composantes du risque sont des facteurs de risque CV indépendants

bien connus.

La fréquence du risque cardiométabolique est élevée, elle augmente avec l’âge, selon

les résultats de l’étude STEP OMS réalisée en Algérie en 2004 où la fréquence du

risque cardiométabolique passe de 18.3% vers l’âge de 25-34 ans à 35.7% à l’âge de

45- 55 ans, par ailleurs, selon l’OMS, sa prévalence dans le monde est de 25% à 45%

chez les hommes de plus de 40 ans. Le risque métabolique est prédominant chez la

femme ménopausée à l’inverse des résultats de l’étude française DESIR.

Le risque cardiométabolique peut être observée chez environ 10 – 20% des sujets

manifestant une tolérance normale au glucose, 50% des sujets manifestant une

intolérance au glucose et 80% des patients affectés d’un diabète de type 2. Il a été

récemment estimé que 20 – 25% de la population américaine adulte présentait les

caractéristiques du risque cardiométabolique.

5.4. Le diagnostic du risque cardiométabolique : Au cours de ces dernières années, différents critères ont été proposés pour

diagnostiquer le risque cardiométabolique. Bien que ces définitions aient toutes des

éléments similaires qui incluent des paramètres pour l’obésité, l’hypertension, la

dyslipidémie et la diminution de la tolérance au glucose, il existe des différences

significatives entre elles. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) (Tableau n°3) a

été le premier groupe à définir formellement le syndrome en 1988. A l’instar de la

définition du Groupe européen d’étude de l’insulinorésistance (EGIR) et de

l’American Academy of Clinical Endocrinologists (AACE). [68,71,87]

Tableau n° 3 : Définition du risque cardiométabolique de l’OMS.

Chapitre théorique

Page 54

Bien que le NCEP ATP III (Tableau n° 4) [99] permette la présence de 3 des 5

critères diagnostiques, la FID requiert la présence d’obésité centrale en plus de 2

autres critères. De plus, la FID a recommandé différentes mesures du tour de taille

pour définir l’obésité abdominale sur la base de l’origine ethnique. Par exemple, pour

les sujets d’origine européenne, on devrait utiliser un tour de taille ≥94 cm chez les

hommes et ≥80 cm pour les femmes pour définir l’obésité abdominale. Pour les

populations asiatiques (excluant les Japonais), on devrait utiliser une valeur seuil de

tour de taille de ≥90 cm et de ≥80 cm pour les hommes et les femmes, respectivement.

Pour les patients japonais, la Fédération recommande d’utiliser un tour de taille ≥85

cm pour les hommes et ≥90 cm pour les femmes.

Tableau n° 4 : Définition du risque cardiométabolique de l’ATP III.

L’American Heart Association (AHA) et le National Heart, Lung and Blood Institute

(NHLBI) [90,99] ont publié de nouveaux critères pour le diagnostic du risque

cardiométabolique fondés principalement sur la définition du NCEP ATP III, avec

quelques modifications mineures. La principale différence est le seuil plus bas établi

pour la diminution du taux de glucose au jeun.

L’objectif du diagnostic du risque cardiométabolique [148,153, 207] est d’attirer

l’attention sur des facteurs de risque qui s’accumulent chez certaines personnes et de

rappeler aux cliniciens d’identifier ces personnes avant l’apparition du diabète ou

d’une maladie CV. Bien que le risque cardiométabolique puisse ne pas permettre de

prédire la coronaropathie ou le score de risque de Framingham, il constitue un moyen

simple d’identifier les sujets à haut risque.

Chapitre théorique

Page 55

5.5. La pathogenèse de la maladie:

Jusqu’à présent, on n’a pas élucidé la pathogenèse de ce syndrome. Par conséquent, il

est possible que ce syndrome représente un groupe de facteurs de risque qui ne sont

pas associés. Ou bien, certains avanceront qu’il existe un mécanisme sous-jacent

commun que l’on n’a pas entièrement élucidé.

L’hypothèse la plus universellement acceptée pour ce qui est de la pathogenèse du

syndrome cardiométabolique est le développement d’une insulinorésistance. En raison

de la surabondance du tissu adipeux viscéral, il existe un excès d’acides gras libres

circulants qui créent une insulinorésistance dans les tissus sensibles tels que le foie et

le muscle. Cette relation entre l’adiposité viscérale et la sensibilité à l’insuline a été

démontrée chez les êtres humains. Dans cette étude de 22 femmes en bonne santé, on

a observé que la sensibilité à l’insuline diminuait de façon linéaire avec

l’augmentation de la graisse abdominale centrale. Cette observation illustre comment

certains sujets ayant un poids corporel normal – mais un taux accru de graisse

viscérale centrale – peuvent être « métaboliquement obèses ». [90, 91,94, 98]

Dans le passé, on pensait que le tissu adipeux était un organe inerte. Cependant, on

reconnaît actuellement que le tissu adipeux viscéral est métaboliquement actif,

secrétant de nombreuses cytokines. Par exemple, on a démontré que des cytokines

pro-inflammatoires, telles que l’interleukine 6, le facteur de nécrose tumorale alpha

(TNF) et la protéine C réactive, sont produites par le tissu adipeux viscéral et

qu’elles peuvent contribuer à l’état d’insulino-résistance. De plus, il y a une régulation

négative de l’adiponectine, une cytokine anti-inflammatoire, à partir du tissu adipeux

viscéral chez les patients atteints du syndrome métabolique. Cela explique

l’association bien documentée entre ce syndrome et l’inflammation. L’impact

combiné d’un taux accru d’acides gras libres circulants, d’une inflammation accrue et

d’une hyperinsulinémie contribue probablement au développement de la dyslipidémie

athérogène et de l’hypertension observée dans cette affection. (figure n°15&16)

Chapitre théorique

Page 56

Figure 16 : les différents facteurs intervenant dans la genèse du syndrome

métabolique.

5.6. La prise en charge du risque cardiométabolique :

Le principal objectif dans la prise en charge clinique d’un patient atteint du syndrome

cardiométabolique est de réduire son risque futur de maladie athéroscléreuse et de

diabète. Pour ce faire, il faut cibler les facteurs de risque sous-jacents modifiables de

syndrome cardiométabolique (obésité, sédentarité et alimentation athérogène,…) par

une modification des habitudes de vie. Ces lignes directrices sont tirées de la

déclaration scientifique de l’American Heart Association et du National Heart, Lung

and Blood Institute (AHA/NHLBI).

6. Facteurs protecteurs : 6.1. L’activité physique régulière:

Il a été largement démontré [72, 106, 111, 112, 119] que l’activité physique diminuait

l’incidence des maladies cardiovasculaires. La recherche des facteurs de prévention a

confirmé le rôle bénéfique d’une pratique sportive régulière. Actuellement, l’activité

physique, quand elle est encore présente au travail, est à prédominance statique et

joue donc peu de rôle protecteur. La baisse de la pression artérielle et l’amélioration

du profil lipidique lié à l’activité physique régulière sont parmi les mécanismes

d’action reconnus. C’est dire l’intérêt de la prévention par la pratique sportive au

cours des loisirs ou pendant les phases de travail.

Chapitre théorique

Page 57

2 méta-analyses portant sur plus de 50 études de cohorte, avec pour certaines un suivi

aussi long que 26 ans, concluent qu’indépendamment de l’âge et du sexe, l’activité

physique est fortement et inversement associée avec le risque de mortalité

cardiovasculaire en général et avec le risque d’événements coronariens majeurs, en

particulier. La réduction de morbidité coronarienne qui peut être attendue de la

pratique d’une activité physique régulière est comparable à celle d’autres habitudes de

vie, tel l’arrêt du tabac. Dans la méta-analyse de Colditz et Berlin, le RR de maladie

coronarienne des sujets les moins actifs par rapport aux sujets les plus actifs est de

1,8. Quelques études récentes suggèrent que l’activité n’a pas besoin d’être intense

pour avoir des effets bénéfiques et que la quantité d’énergie dépensée et la régularité

sont plus importantes que l’intensité.

6.2. Consommation quotidienne de fruits et les légumes :

La piètre nutrition a un impact direct sur les maladies cardiovasculaires et elle est

impliquée dans le développement de la quasi-totalité des facteurs cardiométaboliques

[67, 103, 141]. Une alimentation riche en graisses saturées, pauvres en fibres et fruits

et légumes ainsi que la consommation de produits usinés et de boissons gazeuses sont

des déterminants essentiels des dyslipidémies, de l’augmentation de la pression

artérielle, de l’obésité, de l’insulinorésistance et de l’inflammation.

Pour en savoir plus nous renvoyons aux deux revues de littérature qui font le point sur

l’état actuel des connaissances (Getz G et al 2007 - Van Horn L et al 2008). Les

acides gras omégas 3, sous-classe de graisses insaturées, en plus de leur action

bénéfique sur les lipoprotéines et la cholestérolémie ont un effet

hypotriglycéridémiant, hypotenseur et anti-inflammatoire. Une alimentation riche en

fibres réduit le risque de mortalité cardiovasculaire et de mortalité totale, toutes

causes confondues. Elle diminue le niveau plasmatique du cholestérol, du LDL

cholestérol et des triglycérides. L’Organisation Mondiale de la Santé reconnaît la

consommation de fruits et légumes comme seul indicateur alimentaire de son

programme de surveillance des maladies chroniques.

Chapitre théorique

Page 58

Par leur richesse en de très nombreux anti-oxydants, en fibres, en potassium et en

magnésium, les fruits et les légumes sont le protecteur numéro un du système

cardiovasculaire. Une alimentation riche en fruits et légumes diminue les marqueurs

de l’inflammation, du stress oxydatif et améliore l’hémostase : trois acteurs impliqués

dans le développement de l’athérosclérose, de l’hypertension artérielle et du

syndrome métabolique.

La transformation industrielle des aliments nécessite d’hydrogéner les graisses

insaturées afin, entre autres raisons, d’avoir une meilleure conservation. Les graisses

insaturées naturelles sont des graisses cis qui, nous venons de le voir, sont bénéfiques

pour la santé cardiovasculaire. L’hydrogénation les transforme en graisses trans. Cette

modification physico-chimique leur confère une très haute athérogénicité. Les

graisses trans dégradent plus le profil lipidique que ne le font les graisses saturées.

Elles augmentent les niveaux plasmatiques du cholestérol total, du LDL cholestérol et

diminuent le HDL cholestérol.

Les préparations usinées présentent une haute teneur en sel pour des raisons de

conservation autant que d’amélioration du goût. Le sodium est avec le potassium le

déterminant alimentaire essentiel de la régulation de pression artérielle. On estime que

dans les pays développés, environ 20% du sodium consommé sont présents

naturellement dans les aliments, ajoutés pendant la cuisson ou au cours du repas. Le

reste, soit 80% provient de la transformation des aliments. La consommation

excessive des aliments usinés expose au risque potentiel d’hypertension artérielle.

Cela d’autant plus que l’individu est génétiquement prédisposé.

L’appétence innée des êtres humains pour le goût sucré est largement exploitée par

l’industrie agro-alimentaire. Le fructose est en passe de remplacer le sucrose dans de

nombreux produits et particulièrement dans les boissons. Chez l’animal, le sucrose et

le fructose diminuent la sensibilité à l’insuline et augmentent la triglycéridémie. Chez

l’homme, le fructose est suspecté de favoriser une insulinorésistance et de développer

le syndrome métabolique.

Chapitre théorique

Page 59

V- MANIFESTATION CLINIQUE DES MALADIES CORONARIENNES :

1. Définition :

La cardiopathie ischémique résulte d’un déséquilibre entre l’apport et les besoins en

oxygène du muscle cardiaque entrainant une ischémie cardiaque [121,155, 156, 166,

167, 168, 169]. Il s’agit exceptionnellement d’une insuffisance d’extraction d’O2 du

fait d’une diminution de la PaO2 (anémie), mais bien plus souvent d’une insuffisance

du débit coronarien, qui peut être absolue ou relative :

• absolue lorsqu’existent des altérations obstructives du réseau coronarien

d’origine athéromateuse ou embolique.

• relative lorsque le déséquilibre entre les besoins et les apports en O2 résulte

d’une augmentation pathologique du travail du cœur (rétrécissement aortique,

parfois insuffisance aortique).

Il est évident que le risque d’ischémie myocardique est maximal lorsqu’à des lésions

coronariennes s’associe un accroissement pathologique du travail du cœur. Elle

s’exprime essentiellement sous deux modalités : angine de poitrine et infarctus du

myocarde.

2. CLASSIFICATION DES MALADIES CORONARIENNES :

La figure n°17 met en relation les diverses maladies coronariennes qui découlent de

l’athérosclérose.

Figure n°17 Classification des maladies coronariennes.

(Source : Dujardin J.J, www.emc-consulte).

Chapitre théorique

Page 60

1. Angine stable :

1.1. Définition :

L’angine stable se défini par des douleurs thoraciques dont la cause est une ischémie

myocardique causée par une sténose coronarienne. Elle survient généralement à

l’effort lorsque les besoins en oxygène du myocarde augmentent mais que le flux

sanguin coronarien ne peut augmenter à cause d’une sténose coronarienne [110]. Il

s’agit en fait d’un déséquilibre entre l’apport de sang au tissu et ses besoins en

oxygène. Les sténoses produisant une telle restriction sont celles réduisant le diamètre

de l’artère de 50%.

L’angine stable n’est pas associée à une nécrose (troponines normales, < 0.03 µg/L) et

on observe parfois un changement du segment ST-T à l’électrocardiogramme (ECG)

12 dérivations. Les angines stables ne sont pas à risque de conduire à un infarctus

puisqu'il s'agit d'une lésion fixe non-thrombotique et non-rapidement progressive.

1.2. Etude clinique :

1.2.1. Examen Clinique :

- Interrogatoire :

Il recherche une douleur thoracique rétro-sternale, constrictive ou écrasante, brûlante

ou pesante (blockpnée).

La douleur peut avoir une localisation atypique (mâchoire, bras, poignet, épigastre…).

Cette douleur thoracique est à mettre en rapport avec :

• les circonstances de survenue (notamment à l’effort, stress émotionnel, froid,

colère) ;

• et l’existence de facteurs de risque coronarien (hérédité, âge, sexe, tabac,

HTA, hypercholestérolémie, diabète, sédentarité, stress professionnel, travail

posté).

La douleur disparaît après l’arrêt de l’effort en 3 à 4 min (maximum 15 min), aussi

sous l’action de la trinitrine.

Pendant la crise, le malade reste immobile, silencieux ; il n’est pas dyspnéique.

Chapitre théorique

Page 61

- Examen physique :

Il est souvent normal. Il doit rechercher :

• l’existence d’autres localisations de l’athérosclérose (membres inférieurs, carotides, aorte abdominale).

• l’existence de signes d’IVG de mauvais pronostic.

1.2.2. Examen Paraclinique :

— ECG de repos :

Il est le plus souvent décevant : 75 % des patients ont, en dehors des crises, un ECG

de repos strictement normal. 25 % des patients présentent cependant des anomalies

qui peuvent être regroupées selon les rubriques suivantes :

• L’aspect de courant de lésion sous-endocardique : Un sous-décalage du

segment ST horizontal ou obliquement descendant ayant une amplitude d’au

moins 1 mm, avec ou sans allongement de l’espace QT. (A) (Figure n°18)

• des signes d’ischémie sous-épicardique caractérisés par des ondes T négatives,

pointues et symétriques. (B)

• l’ECG de repos peut encore noter des ondes Q, séquelles de nécrose

myocardique ancienne, connue ou passée inaperçue ; un trouble de

conduction, en particulier d’un bloc complet de branche droit ou gauche qui

n’a aucune valeur pour affirmer ou infirmer le diagnostic.

A B

Figure 18 : Aspects électrocardiographiques de courant de lésion sous-endocardique

(A) et de courant d’ischémie sous-épicardique (B).

(Source : Delahaye F. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux).

Chapitre théorique

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— ECG d’effort :

Plusieurs tests dynamiques (ergométrie sur bicyclette ou tapis roulant) et

pharmacologiques (dobutamine, dipyridamole, adénosine) ont été mis au point pour

apprécier qualitativement et quantitativement une ischémie myocardique.

• Les critères d’arrêt de l’épreuve d’effort sont classiques :

Les critères sont d’abord cliniques : dyspnée d’effort importante, syndrome

d’inadaptation à l’effort caractérisé par une fatigue musculaire intense, une tendance

lipothymique, pâleur ou cyanose importante, chute tensionnelle importante ou au

contraire hypertension supérieur à 280 mmHg.

Les critères électrocardiographiques d’arrêt sont représentés par les troubles du

rythme, des signes électrocardiographiques traduisant l’ischémie myocardique,

lorsque le sujet a atteint la fréquence théorique maximale prédite pour l’âge, c’est-à-

dire 220 battements/min moins l’âge du sujet.

• Les critères de positivité :

L’épreuve d’effort est dite positive si le segment ST présente un sous-décalage

horizontal ou obliquement descendant d’amplitude égale ou supérieure à 1 mm à 60

ms du point J.

Le sus-décalage du segment ST observé dans le territoire infarci chez un patient

venant de présenter un infarctus du myocarde n’a pas de valeur d’ischémie

myocardique. En revanche, chez un patient indemne d’infarctus, le sus-décalage du

segment ST pendant l’effort peut être en rapport avec un spasme coronarien.

Les modifications électrocardiographiques qui ne sont pas apparues pendant l’effort et

qui apparaissent quelques minutes après l’arrêt de l’effort n’ont pas de valeur

diagnostique. (Figure 18-19).

Chapitre théorique

Page 63

Figure 19 : Epreuve d’effort informatisé. (Source : Delahaye F. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux).

— La scintigraphie myocardique au thallium :

La scintigraphie myocardique au thallium 201 offrirait l’avantage de permettre un

diagnostic de localisation de l’ischémie myocardique.

Trois situations peuvent être schématisées :

� Fixation identique pendant l’effort et pendant la récupération du traceur sur le

myocarde : il s’agit d’une scintigraphie myocardique au thallium normale.

� Zone d’ hypofixation apparaissant à l’effort et persistant lors de la

récupération : il s’agit le plus souvent d’une cicatrice séquellaire d’infarctus du

myocarde (Figure n°20).

� Zone d’ hypofixation apparaissant à l’effort et disparaissant lors de la

redistribution du traceur : il s’agit d’une ischémie myocardique d’effort typique.

Figure 20: Scintigraphie myocardique au thallium.


Chapitre théorique

Page 64

— ECG d’Holter:

Cette méthode est réservée aux problèmes particuliers tels qu’ischémie silencieuse,

angor vasospastique ou arythmies suite à une ischémie du myocarde.

— Échocardiographie :

• Échocardiographie de repos : L’échocardiographie, par l’analyse détaillée de

la cinétique segmentaire du ventricule gauche, peut permettre de détecter une

ischémie myocardique de repos, ce qui est cependant très rare dans le cadre de

l’angor stable.

• Échocardiographie de stress : Permet de détecter une ischémie déclenchée par

l’augmentation du travail cardiaque en utilisant des agents pharmacologiques

qui augmentent le travail cardiaque (dobutamine, adénosine) ou induisent une

vasodilatation des segments coronaires sains au détriment des segments

malades (dipyridamole). Elle objective des zones hypo ou akinétiques.

— Coronarographie :

Après les mesures de la pression ventriculaire gauche et la cinéangiographie

ventriculaire par la ventriculographie gauche, la coronarographie est la méthode de

choix pour visualiser l’anatomie des coronaires. Elle est utilisée pour stratifier le

risque et évaluer une technique de revascularisation.

D’autres méthodes comme l’échocardiographie à l’effort, la scintigraphie

myocardique sous perfusion, la radionucléoventriculographie et la tomographie par

émission de positrons viendront contribuer au diagnostic. Ces examens permettent de

localiser l’ischémie du myocarde, ce qui n’est pas les cas pour l’ECG d’effort.

(Tableau n°5)

Chapitre théorique

Page 65

Tableau n°5: Sensibilité et spécificité des tests d’exploration corornarienne (modifié

d’après: Guidelines: Management of stable angina pectoris: Recommendations of the Task Force of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997).

1.2.3. Évolution et pronostic :

L’évolution de l’angine de poitrine est totalement imprévisible. Gallavardin [110]

disait que l’angine de poitrine est une maladie qui dure de 30 secondes à 30 ans. Le

pronostic des patients ayant un angor stable chronique est relativement bon. Leur

mortalité annuelle est de 2 à 3%, et un autre 2 à 3% seront victimes d’un infarctus non

fatal sur une année. Le risque est nettement plus élevé chez les patients ayant une

dysfonction ventriculaire gauche, surtout en présence d’une insuffisance cardiaque.

Le risque dépend en outre de l’anatomie des coronaires et il est nettement accru en

présence de sténoses proximales marquées, surtout du tronc principal.

1.2.4.Traitement :

La prise en charge thérapeutique d’un patient atteint d’insuffisance coronarienne

chronique vise :

- L’allongement de la survie (réduction des événements cardiovasculaires graves et de

la mortalité).

- L’amélioration de la qualité de vie, c'est-à-dire la réduction du handicap fonctionnel

et l’augmentation du seuil de survenue de l'angor.

- Le ralentissement de la progression, voire la régression de l'athérosclérose.

Chapitre théorique

Page 66

1) Éducation thérapeutique et modification du mode de vie :

L’éducation thérapeutique doit veiller à la bonne compréhension du patient ayant une

maladie coronarienne : connaissance de soi et de sa maladie, et adaptation du mode de

vie. La participation active du patient à la prise en charge de ses facteurs de risque est

indispensable et celui-ci doit recevoir une éducation personnalisée au régime, à

l’observance de son traitement à la surveillance de son poids et à la pratique régulière

d'entraînement à l'endurance.

2) Traitements pharmacologiques :

- Traitements anti-ischémique :

Réduisant les événements cardiovasculaires graves et la mortalité :

� Bêtabloquant dans le post-infarctus.

� Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ayant dans le post-infarctus et Statine.

Réduisant les symptômes uniquement :

� Trinitrine d’action immédiate à la demande en cas de crise angineuse ou avant

un effort important.

� Inhibiteur calcique à libération prolongée ou dérivés nitrés à libération

prolongée, en cas de contre-indication formelle aux Bêta-bloqueurs.

� Inhibiteur calcique à libération prolongée ou dérivés nitrés à libération

prolongée en association aux Bêta-bloqueurs en cas d’inefficacité de ces

derniers.

� Agoniste potassique en cas d’intolérance aux bêtabloquants.

- Traitement anti-thrombotique :

� les anticoagulants el les antiagrégants plaquettaires (Plavix et Aspirine).

3) Traitements non pharmacologiques :.

- Réadaptation cardio-vasculaire :

Elle peut être proposée afin de corriger les facteurs de risque associés et/ou si les

capacités fonctionnelles sont insuffisantes pour assurer des conditions de vie sociale

ou professionnelle satisfaisantes au patient [85].

- Traitements chirurgical : Pour la revascularisation coronaire.

� Angioplastie transluminale.

� Pontage Aorto-coronarien.

Chapitre théorique

Page 67

2. Syndrome coronarien aigue (SCA) :

2.1. Définition :

Les SCA se définissent par une diminution primaire des apports en oxygène par un

caillot occlusif qui se forme rapidement ou qui s’embolise distalement. Ils incluent

l’angine instable et les infarctus du myocarde, avec (STEMI) et sans (NSTEMI)

élévation du segment ST. (Figure 21)

Figure 21 : Classification nosologique des syndromes coronaires aigus (SCA). IDM :

infarctus du myocarde.


2.2. Etude clinique :

2.2.1. ANGOR INSTABLE :

a) Définition :

Ce syndrome est potentiellement grave par un risque élevé d'évolution à court terme

(surtout pendant le mois qui suit l'apparition des premiers symptômes) vers l'infarctus

du myocarde.

L'étude rétrospective de patients victimes d'un infarctus, montre que l'accident aigu

n'est survenu brutalement (sans aucun prodrome) que dans 40 % des cas environ.

Chez les autres patients, il a été précédé pendant quelques jours ou quelques semaines

d'un tableau d'angor instable qui aurait dû attirer l'attention pour une prise en charge

rapide et intensif. Une telle attitude permet aujourd'hui d'éviter l'évolution vers

l'infarctus dans la grande majorité des cas.

Chapitre théorique

Page 68

b) Physiopathologie :

L'angor instable est habituellement dû à un remaniement brutal au niveau d'une

plaque d'athérome coronarien, en particulier une rupture permettant le développement

d'une thrombose non occlusive. Il existe souvent des vasospasmes associés.

c) Eude clinique :

- Examen clinique :

� Les signes fonctionnels :

Ils sont habituellement au premier plan du tableau clinique. L'angor instable se

caractérise par la modification brutale et l'aggravation rapide, sur quelques jours ou

quelques semaines, d'un angor soit d'apparition récente ("angor de novo"), soit

préexistant. Cette aggravation peut se marquer par un ou plusieurs des signes suivants

:

⇒ augmentation de fréquence des crises : les crises deviennent quotidiennes,

voire pluriquotidiennes, pouvant aboutir au maximum à un véritable "état de

mal angineux".

⇒ modification des circonstances d'apparition des crises : la douleur apparaît

pour des efforts minimes qui étaient au préalable parfaitement tolérés ; surtout,

apparition de crises spontanées.

⇒ augmentation de durée des crises, avec accès prolongés (15 à 30 min.) voire

très prolongés (30 min. à 1 h). Elle pose alors un problème de diagnostic

différentiel avec l'infarctus du myocarde rudimentaire.

⇒ modification des caractères de la douleur : intensité plus forte, apparition

d'irradiation nouvelle....

⇒ diminution d'efficacité et augmentation de la consommation de trinitrine

perlinguale.

� Signes Généraux :

Souvent associés aux signes fonctionnels, mais parfois isolés ce qui rend leur

interprétation très difficile : asthénie, troubles digestifs mal définis, dyspnée d'effort...

Tous ces signes survenant chez un coronarien connu ou un sujet "à haut risque"

peuvent attirer l'attention.

Chapitre théorique

Page 69

- Examens Paracliniques :

� Signes ECG :

Dans l'intervalle des crises, 1'ECG montre le plus souvent des anomalies permanentes

de la repolarisation, en particulier une ischémie sous-épicardique (onde T négative et

symétrique), localisée dans le territoire myocardique menacé.

En cours de crise, 1'ECG montre des modifications transitoires :

- soit un sous-décalage ischémique de ST ;

- soit un sus-décalage ischémique de ST, ce qui fait évoquer un vasospasme associé ;

- soit une "pseudo-normalisation" de ST-T, signe fréquent lorsqu'existe à l'état basal

une ischémie sous-épicardique. Ces "pseudo-normalisations" ne doivent surtout pas

être interprétées comme un signe d'amélioration. Il s'agit au contraire d'un signe

d'évolutivité persistante.

� Signes biologiques :

En cas de douleurs angineuses très prolongées, le dosage des enzymes cardio-

spécifiques (CPK et CK - MB) est utile pour différencier angor instable (les taux

plasmatiques restent normaux) et infarctus du myocarde rudimentaire (élévation

modérée, mais significative). Par contre les troponines-T et –I sont augmentés dans

les deux cas.

2.2.2. INFARCTUS DU MYOCARDE :

a) Définition :

L’infarctus du myocarde est une nécrose ischémique systématisée, en principe sur une

surface d’au moins 2 cm2 du muscle cardiaque, suite à une occlusion thrombotique

aiguë d’une artère coronaire athéromateuse. Cette définition classique de l'IDM

(Lenègre) correspond à une réelle entité diagnostique (associant douleur et sus

décalage persistant de ST) et thérapeutique.

Une nouvelle définition de l'infarctus a été proposée récemment (conférence de

consensus européenne et américaine, 2000) qui est différente car elle repose sur une

définition biologique (ascension des marqueurs de l'infarctus - troponines et MB-CK).

Cette définition est plus large car elle inclue aussi des infarctus " rudimentaires ", "

sans onde Q ", ou sans sus décalage initial du segment ST.

Dans cette nouvelle définition l'infarctus du myocarde classique qui est traité dans

cette question devient l’infarctus du myocarde avec sus décalage de ST persistant.

Chapitre théorique

Page 70

b) Physiopathologie de l’IDM :

Une thrombose coronaire occlusive est à l’origine de l’infarctus dans 90% des cas.

Cette thrombose cruorique est secondaire à la rupture de la plaque d’athérome riche

en lipides, comportant un noyau athéromateux mou surmonté d’une chappe fibreuse

fine et fragile. La matrice sous-endothéliale exposée aux éléments sanguins déclenche

une réponse thrombogène dont le phénomène initial est une agrégation plaquettaire.

La rupture concerne le plus souvent des plaques jeunes, peu saillantes dans la lumière

coronaire. Ceci explique que l’infarctus soit dans le tiers de cas l’événement inaugural

de la maladie coronaire. Dans un autre tiers, il survient chez un angineux stable. Dans

le dernier tiers, il est la complication d’un angor instable qui relève du même

mécanisme de rupture mais avec une thrombose initialement non occluse.

c) Etude clinique :

- Circonstance de découverte :

Le début est souvent brutal. Dans 40% des cas, l’IDM est inaugural représentant la

première manifestation de la maladie coronarienne. Dans 60% des cas, l’infarctus

survient chez un coronarien connu.

L’IDM aigu peut être révélé par une douleur thoracique, une insuffisance ventriculaire

gauche ou cardiaque globale, une poussée hypertensive, des palpitations, des

épigastralgies, un angor syncopal ou au décours d’un électrocardiogramme, lors d’un

examen systématique.

- La douleur :

Symptôme le plus fréquent, la douleur thoracique gauche est angineuse :

— De repos ;

— Médiane, rétrosternale en barre ;

— Constrictive en étau, décrite par la main du patient à plat entre les 2 seins ;

— Irradiant vers le haut : cou, mâchoire, nuque, épaules, bras, poignets et dans le

dos ;

— Non modifiée par les mouvements respiratoires et la position ;

— prolongée, supérieure à 30 minutes ;

— Résistante à la trinitrine administrée en sublingual.

Dans 60% des cas, l’IDM survient chez des angineux chroniques qui décriront une

douleur d’intensité et de durée inhabituelle (supérieure à 20 minutes), résistante à la

trinitrine associée à des sueurs, à une angoisse ou à un malaise général.

Chapitre théorique

Page 71

Dans 40% des cas, l’IDM est inaugural, associé à des signes d’accompagnement

d’origine vagale : lipothymie, sueurs profuses, pâleur, épigastralgies, troubles

digestifs à type de nausées, vomissements simulant une pathologie digestive.

- Chute de la pression artérielle et tachycardie :

La chute de la pression artérielle concerne essentiellement la valeur systolique et peut

être précédée par une poussée hypertensive. La tachycardie est habituelle sauf si le

patient est sous bêta-bloquant.

- Fièvre :

Elle est fréquente mais reste modérée. Elle est souvent retardée de 24-48 heures par

rapport à la douleur. La recrudescence ou la persistance de la fièvre au delà d’une

semaine doit faire rechercher une complication.

- Examen clinique :

Dans la forme non compliquée, l’examen clinique est normal en dehors d’une

tachycardie régulière et des bruits du cœur souvent assourdis.

L’examen clinique systématique et quotidien va rechercher :

— des signes de défaillance ventriculaire gauche: râles crépitants, galop gauche;

— des signes de choc hémodynamique: marbrures cutanées, hypotension

artérielle (PAS < 80 mm Hg), froideur des extrémités, oligurie, agitation;

— des complications mécaniques comme un souffle d’insuffisance mitrale ou de

communication interventriculaire;

— des signes cardiaques droits en cas de suspicion d’extension d’un IDM

inférieur au ventricule droit.

— des contre-indications au traitement médical en particulier les

thrombolytiques.

Chapitre théorique

Page 72

d) Examen Paraclinique :

- L’électrocardiogramme :

Il est l’élément clé du diagnostic de l’IDM et reste l’examen de choix à la phase

aiguë. Il confirme l’IDM et détermine le territoire myocardique atteint (Tableau

n°06). On distingue plusieurs stades évolutifs.

Tableau n°06 : La Topographie de l’infarctus.


— A la 1ère heure : l’ischémie sous-endocardique : onde T positive ample et

pointue est un signe très précoce et transitoire.

— Le signe essentiel, signant le caractère transmural de l’ischémie, est la lésion

sous-épicardique : sus décalage du segment ST convexe vers le haut, pouvant

englober l’onde T (onde de Pardee). Ce signe est significatif lorsque le sus

décalage de ST atteint au moins 1 mm dans les dérivations frontales, 2 mm

Chapitre théorique

Page 73

dans les dérivations précordiales et touche au moins deux dérivations

contiguës d’un même territoire.

— L’onde Q de nécrose n’apparaît habituellement qu’à partir de la 6ème heure.

Pour être significative, elle doit être large supérieure ou égale à 0,04 seconde

et profonde (amplitude au moins égale au tiers de celle de l’onde R).

— Parfois, des signes électrocardiographiques sont absents ou discrets.

— Dans environ 20% des cas, l’infarctus se traduit par une lésion sous-

endocardique (sous décalage du segment ST) isolée. L’élévation

enzymatique, en règle modérée, fera porter le diagnostic d’infarctus sous-

endocardique : infarctus non transmural, sans onde Q.

- Signes biologiques :

� Les enzymes cardiaques :

Le dosage des enzymes myocardiques permet de confirmer le diagnostic d’IDM ; leur

augmentation est proportionnelle à la souffrance myocardique et donc à l’étendue de

la nécrose.

— La troponine : Elle s’élève précocement vers la 4ème heure après le début de

la douleur, atteint son maximum vers la 12ème heure, le taux est supérieur à

1,5 µg /l. Les taux demeurent élevés pendant 10 jours.

— La myoglobine : Elle atteint son maximum entre 6 et 10 heures et un retour à

la normale en 24 à 36 heures. La valeur supérieure de la normale est d’environ

80 mg/l.

— Les CPK et CPK MB : Seule la fraction MB est spécifique du myocarde ; le

diagnostic d’IDM est fort probable lorsque le taux de l’activité des CPK

totales arrive à 10%. Ils s’élèvent dès la 5ème heure, se normalisent au 3ème

jour.

— Les transaminases sériques : L’ASAT ou SGOT, s’élève précocement avec un

pic à la 36ème heure. Son taux normal chez l’adulte se situe entre 12 et 42

UI/l, c’est surtout son élévation qui est utilisée dans le diagnostic de l’IDM.

L’ALAT ou SGPT, le taux normal chez l’adulte se situe entre 10 et 48 UI/l.

— La LDH : Elle augmente dès la 24ème heure et persiste pendant une dizaine de

jours, permettant le diagnostic rétrospectif. Son taux normal est inférieur ou

égal à 195 UI/l.

Chapitre théorique

Page 74

� Syndrome inflammatoire non spécifique :

La vitesse de sédimentation est accélérée, hyperfibrinémie, hyperleucocytose

d’apparition retardée. Ces signes peuvent persister jusqu’à la 3ème voire 4ème semaine.

- La radiographie thoracique de face :

Elle ne montre pas d’anomalies particulières dans cette forme. Elle servira de

référence et ne sera pas répétée en absence de complications.

- L’échocardiographie :

Elle montre une hypokinésie ou une akinésie du territoire infarci et permet d’éliminer

un épanchement péricardique. L’échocardiographie de stress sous dobutamine permet

de se prononcer sur la viabilité myocardique.

- La coronarographie :

Cet examen apporte des renseignements importants concernant le résultat de la

thrombolyse et la diffusion des lésions coronaires. Une sténose du tronc de la

coronaire gauche ou une atteinte tritronculaire constituent des éléments de mauvais

pronostic, ce d’autant qu’il s’y associe une altération de la fonction ventriculaire

gauche appréciée à l’angiographie faite dans le même temps.

e) Evolution et complications :

- Evolution favorable :

La première levée du malade peut être effectuée entre les 24ème et 48ème heures en

dehors de toute complication. La fin de la première semaine marque la phase de

stabilisation avec chute de la fièvre, disparition des douleurs, normalisation des

enzymes et diminution de lésion sous épicardique à l’ECG.

A partir de la 3ème ou 4ème semaine s’installe la phase de convalescence et la

rééducation à l’effort démarrée vers le 10ème jour peut être poursuivie à l’hôpital ou

en maison de rééducation. Une épreuve d’effort est réalisée à cet effet.

Chapitre théorique

Page 75

- Complications :

� Complications précoces :

– Les complications hémodynamiques : L’insuffisance ventriculaire

gauche, le choc cardiogénique avec une mortalité qui reste de l’ordre de

80%.

– Complications mécaniques : Plus rares, de pronostic très réservé, sont

détectées à l’auscultation cardiaque biquotidienne et l’échocardiographie :

La rupture de la paroi libre du ventricule gauche ; la rupture septale ; la rupture du

pilier mitral.

– Les troubles du rythme et de la conduction : Les troubles du rythme

sont surtout ventriculaires ; les extrasystoles ventriculaires ; les tachycardies

ventriculaires ; la fibrillation ventriculaire. Les troubles du rythme auriculaire

sont plus rares.

– Les troubles de la conduction : sont dominés par le bloc auriculo

ventriculaire ; les blocs intraventriculaires.

– Les autres complications précoces : très rares ; les troubles thrombo-

emboliques, dominés par la thrombose du ventricule gauche ; Péricardite aiguë ;

Extension de nécrose ; Mort subite.

� Les complications tardives : Les complications tardives (après la 2ème

semaine) sont dominées par, l’anévrisme du ventricule gauche ; les arythmies

ventriculaires ; l’angor postinfarctus et l’insuffisance ventriculaire gauche ; et plus

rarement, le syndrome de Dressler et le syndrome épaule-main.

Le pronostic à long terme dépend de : l’existence d’une reperfusion précoce ;

l’étendue de la nécrose ; la diffusion des lésions coronaires.

f) Le traitement :

- Traitement de la douleur : 2 à 5 mg de morphine sulfate par voie IV, à répéter si

nécessaire.

- Oxygénothérapie : Diminue la douleur et la dyspnée. On administre 2 à 4 litres

par minutes pour maintenir la saturation en oxygène supérieure à 90%.

- Traitement thrombolytique : Le plus précoce possible. Systématique dans les 6

premières heures et au cas par cas entre la 6ème et la 12ème heure. Pas au-delà.

En respectant les contre-indications : risques hémorragiques majeurs.

� Traitement anti-ischémique : les B-bloquants, dérivés nitrés, IEC et IC.

Chapitre théorique

Page 76

� Traitement des complications.

� Contrôle strict de tous les facteurs de risque.

� Moyens chirurgicaux et instrumentaux :

� L’angioplastie (angioplastie directe et angioplastie de sauvetage);

� Pontage coronaire.

VI- READAPTATION CARDIAQUE :

1- Définition :

Selon la définition de l’OMS, la réadaptation cardiaque est « l’ensemble des activités

nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie ainsi

que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale

possible, afin qu’ils puissent, par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une

place aussi normale que possible dans la vie de la communauté. » [176].

Il s’agit d’une approche thérapeutique globale, associant des actions multiples :

● Réentraînement à l’effort ;

● Éducation : facteurs de risque, traitements, signes fonctionnels d’alerte,

activité physique et activités de la vie quotidienne ;

● Prévention secondaire ;

● prise en charge psychologique ;

● aide à la réinsertion sociale et professionnelle.

2-Contenu du programme de la réadaptation :

Le programme doit permettre une approche globale du patient afin d’obtenir une

réinsertion aussi complète que possible. Le programme doit donc associer [20, 27,

30,171, 174] :

– la stratification du risque comportant une évaluation cardiologique et une évaluation

physique par une épreuve d’effort, éventuellement couplée à une mesure du pic de

consommation en oxygène, avant, après et si besoin pendant le programme de

réentraînement physique.

– Reconditionnement à l’effort basé sur des séances de gymnastique, un

entraînement sur appareils (bicyclette, tapis roulant, rameur, etc.), voire des activités

de plein air et de sport collectif. Il doit être adapté aux déficiences associées

éventuelles : rhumatologique ou neurologique. Un renforcement musculaire

personnalisé est bénéfique

Chapitre théorique

Page 77

– Dépistage des facteurs de risque, un contrôle de leur évolution sous l’influence du

régime et du traitement, et la mise en œuvre de mesures de prévention secondaire

pour les corriger (notamment le tabagisme),

– Education du patient, et si possible de son conjoint, portant sur sa pathologie, son

traitement, le régime, le déroulement du programme, les signes d’alerte en cas de

récidive,

– Prise en charge psychologique visant notamment à limiter l’influence du stress, de

l’anxiété et de la dépression,

– Aide à la réinsertion professionnelle.

Tout au long de ce programme, une surveillance régulière permet de dépister

d’éventuelles complications, d’adapter la thérapeutique en fonction de l’évolution

clinique et des résultats des épreuves d’effort. Il faut créer l’adhésion à la démarche

thérapeutique, en intégrant la personnalité de chacun [20, 171, 178, 192].

3-Le retour au travail après cardiopathie ischémique :

Les progrès des connaissances sur les pathologies cardiaques ischémiques ont été très

rapides. L'épidémiologie a d'une part permis de désigner des facteurs de risque

majeurs accessibles à la prévention, d'autre part, les progrès thérapeutiques ont

révolutionné le pronostic, en phase aiguë et en prévention secondaire. Cependant, les

effets de la prévention cardiovasculaire se font moins sentir que les progrès de la prise

en charge médicale : en effet, en France, l'incidence des cardiopathies ischémiques

baisse moins vite que leur mortalité. La proportion de malades traités ayant survécu

augmente donc. Or il y a des actifs parmi ces personnes ayant survécu. Ceci pose la

question du retour au travail après un accident cardiaque ischémique [20,171,183].

Chapitre théorique

Page 78

Figure 22 : Reprise du travail après accident cardiaque.

(Source : Jean-Claude Verdier, J Readapt Med).

Les maladies cardiovasculaires se traduisent souvent par des événements aigus

mettant en jeu le pronostic vital, mais sont des maladies chroniques. Le retour au

travail est un enjeu important de ces maladies et des cardiopathies ischémiques en

particulier, aussi bien pour l'équilibre physique, mental et social du patient que pour la

communauté [176].

Les patients coronariens ont longtemps été considérés comme des invalides, mais les

idées largement répandues sur l'incapacité physique de ces patients sont à présent

révolues. En effet, la réadaptation cardiaque a changé le pronostic de la maladie, et il

est à présent démontré que la reprise des activités physiques a un effet bénéfique sur

la récupération (Figure n°22).

La reprise du travail est donc possible et souhaitable dans la majorité des cas. De

plus, certaines études ont pu montrer que la reprise du travail est elle-même bénéfique

dans le cadre d’une prise en charge globale du sujet par un programme de

réadaptation multidisciplinaire [27, 35, 171, 181].

En théorie, la question du retour au travail après cardiopathie ischémique ne devrait

donc plus soulever aucune difficulté.

Toutefois, en pratique, lorsqu'il s'agit de cardiopathies ischémiques, les choses ne sont

pas aussi simples et il subsiste des craintes et des réticences du côté des patients et de

Chapitre théorique

Page 79

leur famille mais aussi du côté des médecins. Le taux moyen de retour au travail n'est

généralement que de 70 à 80% après réadaptation, et 60% sans réadaptation.

Le processus de retour au travail est en fait complexe, quelle que soit la cause de

l'arrêt de travail, et fait intervenir de nombreux acteurs et de nombreuses

considérations, physiques, mais aussi professionnelles et psychologiques.

Il existe des données sur les facteurs de retour au travail après infarctus du myocarde.

Certains facteurs de gravité comme l'âge, les résultats de l'épreuve d’effort, la

survenue de complications en phase aiguë, la présence d'un angor résiduel ont été

désignés, mais ils n’expliqueraient que 20% des non reprises. Certains facteurs non

liés à la maladie interviendraient aussi dans le processus de retour au travail, en

particulier certaines caractéristiques socio professionnelles, comme le type et le

secteur d'emploi, le niveau d’étude, la catégorie socioprofessionnelle, la charge de

travail, mais aussi des facteurs psychologiques : anxiété, dépression, perception de sa

maladie.

Il y a cependant peu d'études [171, 179, 181] sur les délais de retour au travail, bien

qu'on sache qu'une reprise rapide est aussi importante pour le patient et son estime de

soi, que pour l'entreprise et les assurances, publiques ou privées.

4-Aptitude au travail après un accident cardiaque ischémique :

La cardiopathie ischémique, qu’elle ait ou non donné lieu à un traitement chirurgical

de type pontage coronarien ou angioplastie, représente pour le médecin du travail

l’occasion de redéfinir l’aptitude du salarié à son poste. C’est pourquoi l’appréciation

clinique des patients atteints de cardiopathies ischémique prend en compte les quatre

données suivantes [27, 83, 114]:

— L’état clinique ;

— Les résultats de l’épreuve d’effort ;

— L’analyse de poste de travail

— Le niveau de réadaptation cardiaque quand la stabilisation des séquelles est

obtenue.

Chapitre théorique

Page 80

4.1. L’état clinique :

Il doit être apprécié par l’histoire de la maladie et l’examen clinique, par la gravité de

l’atteinte cardiaque et la présence des complications ou des séquelles (insuffisance

ventriculaire gauche, trouble du rythme……), par la nature du traitement (pontage,

fibrinolyse) et finalement par le gradient socio-professionnel.

La cicatrisation tissulaire nécessitant environ 3 semaines, il paraît prudent, même

lorsque l’IDM n’est pas compliqué, de ne pas conseiller la reprise du travail avant ce

délai. Les délais de la reprise du travail (Figure n°23) sont variables selon

l’évaluation du risque d’événements et selon le type de poste, de quelques semaines

(risque faible, poste sédentaire) à 6 mois (IDM compliqué, profession avec

manutention). Afin de permettre un retour au travail dans de bonnes conditions, la

visite de pré-reprise, que tout salarié peut solliciter, permet d’adapter au mieux les

conditions de la réinsertion professionnelle

Figure 23 : Réadaptation cardiovasculaire de la maladie coronaire.

Dossier- Réadaptation cardiovasculaire N° 11, mai 2007. « Jean-Claude Verdier ».

4.2.Épreuve d’effort :

L’épreuve d’effort permet de déterminer l’aptitude physique et la tolérance à l’effort

et d’identifier les facteurs limitatifs de l’activité physique et envisager les possibilités

de l’améliorer en collaboration avec le cardiologue réadaptateur. L’épreuve d’effort,

bien que souvent éloignée des conditions réelles de travail, permet une première

évaluation des possibilités de reprise en fonction des contraintes énergétiques du

poste. Dans les cas litigieux, une évaluation par enregistrement ambulatoire de l’ECG

ou par cardiofréquencemètre sur le lieu de travail permet une approche plus objective

de la pénibilité du travail et de la compatibilité avec l’état clinique du patient.

Arrêt de travail 6 mois maximum

Hospitalisation en baisse Visite de pré-reprise Visite de reprise

Evènement

Réadaptation Convalescence

3-6 sem. Concertation Maintien

Reprise

Chapitre théorique

Page 81

Les résultats de cette épreuve fonctionnelle donne une bonne évaluation à reprendre

une activité professionnelle normale. La plupart des patients, peuvent produire 8 à 9

MET dans les trois mois suivant un IDM non compliqué (1 MET = 3.5 de

O2/Kg/min). Or, cet effort correspond à une activité professionnelle de lourde charge

physique.

4.3.Analyse du poste du travail et mesure de la pénibilté:

Une étude bien détaillée du poste de travail par le médecin du travail dans le but

d’apprécier les conditions d’ambiance à risque cardiovasculaire élevé (contrainte

thermique, horaire décalé, bruit, charge physique et mentale [28, 176, 180, 182].

(Figure n°24)

4.3.1. Mesure de la pénibilité :

Il existe des indicateurs de mesure objectifs des effets de pénibilité qui révèlent des

résultats variables selon les catégories socioprofessionnelles, les métiers et les

fonctions :

4.3.2.Évaluer les facteurs de pénibilité :

Parmi les facteurs de pénibilité que l'on pourra évaluer on va trouver : le travail de

nuit, le travail sous cadences imposées, le port de charges lourdes, contraintes

articulaires et posturales, l’exposition aux toxiques, risques psychosociaux,…

Figure 24 : Les facteurs et les conséquences de la pénibilité

(Source : Héas F. la définition juridique de la pénibilité au travail).

Chapitre théorique

Page 82

4.3.3.Évaluer les effets de la pénibilité :

Un certain nombre de critères plus ou moins faciles à définir peuvent permettre ce

type d'évaluation : accident du travail, espérance de vie sans incapacité, état de santé

et morbidité. [13,47, 66] Le lien entre le stress et les maladies coronariennes et les

atteintes au système nerveux est désormais établi mais aucune conséquence sur

l’espérance de vie du travailleur ou sa qualité de vie au grand âge n’a été démontrée.

4.3.1.1.Mesure de l’astreinte cardiaque [173]:

Tableau 07: Evaluation de l’astreinte cardiaque selon le coût cardiaque.

4.3.1.2.Grille de pénibilité H.Monod et B.Kapitaniak :

Fc référence : moyenne sur 5mn assis avant travail (Ou 1er percentile intégrant 5mn

assis avant travail) [171].

Coût cardiaque relatif pour 8h de travail

45 à 60% Très élevé

30 à 45% élevé

20 à 30% Modéré

0 à 20% Faible

Coût cardiaque relatif occasionnel (< 30 Mn)

65à 75% Très élevé

50 à 65% élevé

30 à 50% Modéré

0 à 30% Faible

Tableau 08: Grille de pénibilité H.Monod et B.Kapitaniak.

Astreinte cardiaque CC pour un travail continu (bpm)

CC pour un travail occasionnel < 30 mn (bpm)

Repos 0 0

Faible 20 30

Modéré 35 50

élevé 50 70

Très élevé 70 90

Chapitre théorique

Page 83

5. Mesure de la charge de travail au poste de travail :

L’enregistrement cardiaque, qu’il soit réalisé par enregistrement Holter ECG ou par

cardiofréquencemétrie, est devenu tout à fait courant en ambulatoire, y compris sur les

lieux de travail.(Figure n°25)

La relation linéaire qui existe entre la dépense énergétique (la consommation

d’oxygène) et la fréquence cardiaque permet par la mesure de la fréquence cardiaque

en activité d’avoir une idée précise de l’intensité relative de l’effort physique ainsi

que des effets du stress professionnel au cours même de l’activité professionnelle.

Connaissant les valeurs de repos de la fréquence cardiaque mesurée de préférence au

cours du sommeil et définie comme la médiane des six heures pendant lesquelles la

fréquence cardiaque est la plus basse connaissant la fréquence cardiaque maximale du

sujet (soit la valeur théorique, soit la valeur constatée au cours d’une épreuve d’effort

par exemple pendant une hospitalisation), il est possible de déterminer les possibilités

cardiaques d’un sujet. Cette différence entre la fréquence cardiaque maximale et la

fréquence cardiaque de repos s’appelle la réserve de fréquence cardiaque. Il est

aujourd’hui admis qu’un sujet cardiaque ne doit pas dépasser une fraction de 40 % de

sa réserve cardiaque pour une durée moyenne de travail de huit heures.

Cette limite est fixée à 50 % pour un sujet non cardiaque. Il s’agit là de la mesure du

CCR = fréquence cardiaque utilisée au travail/fréquence cardiaque de réserve × 100.

Cette méthode a été validée en chambre calorimétrique (2005).

La grille de pénibilité d’Alain Chamoux permet son interprétation. (Tableau 07&08)

En valeur instantanée, il est préconisé de ne pas dépasser 65 % de la fréquence

cardiaque de réserve pour un sujet cardiaque et 80 % pour un sujet sain [94,96,106].

Fc (bpm)

Figure n°25 : enregistrement continu de la fréquence cardiaque au repos et au travail.

Chapitre théorique

Page 84

Certains poste de travail à forte charge physique et neurosensorielle doivent être

proscrits dans les suites d’un événement cardiaque ischémique et doivent faire

envisager un reclassement professionnel :

— Les postes demandeurs un haut niveau de dépense énergétique ou dans des

postures contraignantes permanentes (manutention, BTP, port de charge

lourde).

— Travaux demandant une résistance à l’effort supérieure au chiffre limites

désigné par le bilan fonctionnel.

— Travaux nécessitant des déplacements nombreux et de longue durée.

— Travaux obligeant à gravir des escaliers ou des échelles (Travaux sur

échafaudage).

— Travaux effectués dans des ambiances chaude, humide ou froide, intensément

bruyant, en air comprimé, en altitude, en haute ou basse pression.

— Les postes de sécurité.

Chapitre théorique

Page 85

VII- PREVENTION : Les trois niveaux de prévention

1- PREVENTION PRIMAIRE :

Elle s’adresse aux patients indemnes de toute pathologie cardiaque ou

vasculaire, cliniquement décelable. Elle porte sur les facteurs de risque cardio-

vasculaire et a pour objectif d’éviter la survenue ultérieure d’accidents cardio-

vasculaires : angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie

oblitérante des membres inférieurs, mort subite d’origine cardio-vasculaire, et

consiste en [18,23,80]:

• Dépistage systématique des facteurs de risques quelque soit le motif de

consultation chez les sujets âgés entre 30 et 70 ans.

• Programme d’éducation nutritionnelle.

• Respect des règles hygiéno-diététiques :

� Apport quotidien en graisse alimentaire < 35% de l’apport calorique global

� Réduire les acides gras saturés (<10%).

� Favoriser l’apport des graisses poly insaturés et surtout mono insaturé.

� Favoriser l’apport des légumes et des fruits (riche en antioxydants)

� La dose quotidien de cholestérol doit être <300mg/j

� Réduction de l’apport des glucides

� Utilisation de triglycérides à chaînes moyennes (huile LIPROCIL)

� Limitation des apports sodés à 6g de sel par jour

� Ne pas saler les plats de nouveau à table

� Eviter les excès de charcuterie, conserves, plats préparés, poissons fumés,

fruits de mer.

• Diminution ou arrêt de la consommation de l’alcool

• Compagne antitabac (tabagisme actif et passif), 2 à 3 ans après le sevrage, le

risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs.

• Pratique du sport (au moins 30mn/j de marche un peu rapide pendant au moins

3fois/semaine)

• Utilisation d’un traitement hypolipémiant

• Suppression des stress excessifs.

• Prévention des infections cardiovasculaires (endocardite, myocardite,

phlébites…etc.) et des affections respiratoires (pneumoconiose,BPCO…etc.).

• Organisation du rythme de travail pour éviter les effets du travail posté.

Chapitre théorique

Page 86

1.1- Travail posté (Recommandations) :

— Aux entreprises :

� Réduire au minimum les nuits complètes de travail.

� Pas plus de 2 à 4 nuits d’affilée.

� Eviter les cycles se reproduisant très vite (pour favoriser la récupération).

Rotation en avant (dans l’ordre : jour – soir – nuit).

� Faire débuter le poste du matin plus tard.

� Possibilité de manger des repas chauds.

� L’assignation permanente au quart de nuit n’est pas recommandée pour la majorité des travailleurs.

— Aux personnes affectées au travail de nuit :

� Eviter les stimulants, surtout dans les 4 dernières heures de travail.

� Dormir dans un environnement frais, sombre et calme.

� Maintenir des heures régulières de sommeil.

� Se coucher dès que possible une fois à la maison.

� Porter des lunettes fumées pour le retour à domicile.

1.2- Nanoparticules (Démarche de prévention): Principe S.T.O.P. Substitution-Technologie Organisation-Protection.

• Modification du procédé ou activité: pour ne plus produire ou utiliser la substance dangereuse

• Substitution: en remplaçant la substance dangereuse par une substance moins dangereuse

• Choix de l’état physique plus sûr : NP en suspension en milieu liquide, en agglomérats => éviter la forme poudre

• Organiser la production pour limiter le niveau d’empoussièrement:

- Vase clos

- Protections collectives type aspiration à la source (pour captage fumées et

gaz) en complément ventilation générale avec filtration (particules > 5 nm)

- Porter des EPI

- Travaux peu exposants et courte durée: FFP3

- Travaux les plus exposants: Adduction d’air

- Combinaison type 5 et gants jetables

- Lunettes protection latérale.

- Former et informer les salariés.

Chapitre théorique

Page 87

2- PREVENTION SECONDAIRE [21, 23]:

Elle concerne les patients ayant déjà présenté un accident cardio-vasculaire.

Elle porte non seulement sur les facteurs de risque mais aussi sur la maladie cardio-

vasculaire constituée, qui peut nécessiter une approche spécifique.

Elle a pour objectifs :

- d’éviter la récidive ultérieure d’accidents cardio-vasculaires.

- dépister les autres localisations de la maladie athéromateuse.

2-1 Traitement d’une hyperliproteinémie: - diététique - traitement hypolipémiant: (- Résines - Statines - Fibrates - Acide gras oméga 3).

2-1-1.Principes du traitement médicamenteux de l’hypercholestérolémie :

Recommandations AFSSAPS :

. Traitement médicamenteux si LDL- cholestérol reste élevé après 3 mois minimum

de diététique bien conduite

. Dans l'indication d'un traitement médicamenteux d'une hypercholestérolémie pure :

- les statines représentent le traitement de choix,

- cependant les fibrates ou la cholestyramine peuvent être utilisés.

2-1-2. Seuils d’intervention thérapeutique, selon les valeurs de triglycérides

Recommandations:

- Dès que TG > 2g/l : traitement diététique

- Pour TG > 4 g/l : traitement médicamenteux

Cependant, pour plusieurs auteurs, il apparaît recommandé de traiter efficacement les

TG dès 2g/l (voire 1,5 g/l dans les populations à risque vasculaire) avec des

médicaments hypolipidémiants.

2-1-3. Principes du traitement médicamenteux de l’hypertriglycéridémie :

Si la diététique n'a pas permis d'obtenir des valeurs de triglycérides en dessous du

seuil d'intervention : un traitement par fibrates sera conseillé ou des oméga-3, tendis

que la colestyramine est contre-indiquée.

2-1-4. Modalités de la surveillance du traitement d'une hyperlipidémie.

2-1-4-1 Surveillance de l'efficacité du traitement hypolipidémiant:

- Bilan lipidique 3 mois après la mise en route du traitement.

Chapitre théorique

Page 88

2-1-4-2 Surveillance de la tolérance du traitement hypolipidémiant:

- Tolérance clinique (douleurs musculaires en particulier),

- Tolérance biologique (dosage des transaminases et des CPK.

Tableau 16: Seuil d’intervention selon les recommandations AFSSAPS [54].

2-2 Traiter une hypertension artérielle :

• Différentes classes d’antihypertenseurs

— Diurétiques –Bêtabloquants - Inhibiteurs calciques, notamment les

dihydropyridines -Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

— Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII)

— Autres : alpha -bloquants, antihypertenseurs centraux

Tableau 17: l’indication thérapeutique de l’HTA selon les recommandations ANAES.

INTERVENTION PRIMAIRE

La prise en charge diététique est de règle dès que le taux de LDL-cholestérol excède : 1,60

g/l (4,1 mmol/l) ou 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres

facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire.

INTERVENTION MEDICAMENTEUSE

Prévention primaire - LDL -Cholestérol

g/l mmol/l

-Sujets sans autre facteur de risque ≥2,20 (5,7)

-Sujets ayant 1 autre facteur de risque ≥1,90 (4,9)

-Sujets ayant 2 autres facteurs de risque ≥ 1,60 (4,1)

-Sujets ayant plus de 2 autres facteurs de risque ≥ 1,30 (3,4)

Prévention secondaire

-Sujets ayant une maladie coronarienne ≥1,30 (3,4)

Recommandation ANAES

Tout hypertendu <140/90

Sujet âgé (PA systolique) <150

Diabète <140/80

Insuffisance rénale + protéinurie > 1g/24h

<130/80 <125/75

Chapitre théorique

Page 89

2-3 Traiter un diabète :

Rechercher un contrôle glycémique strict [21].

• L’équilibre glycémique a surtout un impact préventif vis à vis des

complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie).

2-4 Conseiller un sevrage tabagique [39] : En prévention secondaire le risque de

récidive d’infarctus ou de décès diminue de façon importante (- 50% environ) dès la

première année pour rejoindre en quelques années le risque des non fumeurs.

2-5 Prescrire un antiagrégant plaquettaire [39].

3- LA prévention Tertiaire: a pour objectif de prévenir les complications d’une

maladie cardiaque ou vasculaire déjà constituée [21].

3-1 PREVENTION DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES AU TRAVAIL :

Définir une politique prévention impose de prendre en compte plusieurs concepts[14].

3-1-1.Le facteur de risque : c'est une caractéristique du travail qui conduit au long

cours à une probabilité plus importante de développer une maladie comme

l'exposition à des agents cardiotoxiques, le travail posté ou les contraintes

psychologiques. Il est souhaitable de diminuer autant que possible l'exposition à de

telles situations par des actions de prévention collectives et individuelles ;

3-1-2 Une situation à risque : c'est un ensemble d'éléments individuels et de travail

qui conduisent au risque d'apparition d'une maladie à très court terme. La

connaissance des postes de travail et de l'état de santé des personnes qui y sont

affectées aide à mettre en place un dépistage des sujets à risque afin de redoubler de

vigilance à leur égard ;

3-1-3 Un groupe à risque : il s'agit de professions dans lesquelles l'incidence des

maladies cardiovasculaires est très élevée, chauffeurs de poids lourds par exemple.

L'approche préventive se doit d'être globale, par profession ;

3-1-4 Des comportements à risque : devant certaines particularités du travail, les

sujets peuvent modifier leur comportement et accroître leurs risques professionnels

(sédentarité, alcool, réduction du temps de sommeil par prise d'un deuxième emploi,

par exemple). L'information et les campagnes de promotion de la santé peuvent être

utiles pour éviter la prise de risques supplémentaires.

En termes de santé publique, l'impact du travail sur l'incidence de ces maladies peut

être approché par la mesure de la fraction étiologique.

Chapitre théorique

Page 90

VIII- REPARATION MEDICO-LEGALE :

A- Pathologies cardiaques et vasculaires dans la cadre de maladie

professionnelle:

Le tableau17 suivant récapitule les principales pathologies cardiovasculaires réparées

comme maladies d’origine professionnelle selon la législation Algérienne et

Française.

Pathologies cardiaques et vasculaires Symptômes FR*

ALG **

1- SYNDROMES AIGUS

1.1- Insuffisance circulatoire aigue :

- Arsenic et ses composés minéraux : insuf

circulatoire,

arrêt

circulatoire

20

A

20

- Dérivés halogénés de l’hydrocarbure aliphatique :

Bromoforme (tribromométhane), Chloroforme

(trichlorométhane), Chloroprène (chlorobutadiène),

Chloropropylène (chlorure d’allyle),

Dibromoéthane, Dichloréthylènes symétrique et

asymétrique, Dichloroéthane, Dichlorométhane

(chlorure de méthylène), Dichloropropane,

Méthylechloroforme (trichloroéthane),

Perchloréthylène (tétrachloréthylène),

Trichloréthylène.

collapsus Cvx 12 12

* FR : Tableaux de réparation Français ** Tableaux de réparation Algérien Tableau 18: Réparation des pathologies d’insuffisance circulatoire aigue.

Chapitre théorique

Page 91

Principales pathologies cardiovasculaires réparées comme maladies d’origine

professionnelle selon la législation Algérienne et Française :

- Dérivés nitrés du phénol 12

Bromoxynil, Dinitro-orthocrésol,

Dinitrophénols, Dinoseb, Dinoterbe,

Hydroxybenzonitrile (dérivé halogénés),

Loxynil, Pentachlorophénolet

pentachlorophénates.

Atteinte myocardique 14 14

-Latex (ou caoutchouc naturel) et produit en

renfermant :

Choc anaphylactique 95 -

1.2- Modification de la tension artérielle

- Carbamates hétérocycliques

anticholinestérasiques, Organophosphorés

anticholinestérasiques, Phosphates,

pyrophosphates et thiophosphates d'alcoyle,

d'aryle ou d'alcoylaryle, Phosphoramides,

hypotension 34 34

Plomb et ses composés

Crise hypertensive

(accompagnant un

syndrome douloureux

abdominal paroxystique)

01 01

1.3- Syndrome douloureux

Dérivés nitrés des glycols et du glycérol : Douleur précordiale à

type d’angine de

poitrine, ischémie

myocardique aigue

(infarctus de myocarde)

72 71

* FR : Tableaux de réparation Français ** Tableaux de réparation Algérien Tableau 18bis: Réparation des pathologies d’insuffisance circulatoire aigue.

Chapitre théorique

Page 92

— Réparation des pathologies cardiaques :

Pathologies cardiaques Symptômes FR ALG

2- Pathologies cardiaques

2.1- Atteinte du péricarde

- Amiante Plaques

péricardiques,

mésothéliome

malin primitif

30B 30

- Spirochétose à tique Péricardite

(manifestation

secondaire)

19B 19

2.2- Atteinte de l’endocarde

- Brucellose chronique 24 24

- Fièvre Q 53 52

- Rouget de porc (forme septicémique) 88 -

- Streptococcus suis (infection à …) 92 75

- Streptocoques béta-hémolytiques du groupe A

(infection)

76 E 75

2.3- Atteinte du myocarde

- Dérivés nitrés des glycols et du glycérol

Ischémie

myocardique

aigue, IDM

72 71

- Streptococcus suis myocardite 92 -

Tableau 19: Réparation des pathologies cardiaques dans le cadre de maladie professionnelle.

Chapitre théorique

Page 93

- Réparation des troubles de rythme :

2.4- Trouble du rythme :

- Arsenic et ses composés minéraux 20A 20

- Carbamates hétérocycliques anticholinestérasiques 34 34

- Dérivés halogénés de l’hydrocarbure aliphatique Trbles du

rythme ventric

+ Collapsus

CVx

Bromoforme (tribromométhane), (chlorobutadiène),

Chloropropylène (chlorure d’allyle), Dibromoéthane,

Dichloréthylènes symétrique et asymétrique,

Dichloroéthane, Dichlorométhane (chlorure de

méthylène), Dichloropropane, Méthylechloroforme

(trichloroéthane), Perchloréthylène

(tétrachloréthylène), Trichloréthylène.

12 12

- Organophosphorés anticholinestérasiques, Phosphates,

pyrophosphates et thiophosphates d'alcoyle, d'aryle ou

d'alcoylaryle, Phosphoramides.

Bradycardie 34 34

- Spirochétose à tique Trouble de la

conduction

(manifestation

secondaire)

19B 19

Tableau 19 bis: Réparation des pathologies cardiaques dans le cadre de maladie professionnelle.

Chapitre théorique

Page 94

2.5- Insuffisance ventriculaire droite (complication de

pneumopathies fibrosante et pneumoconiose)

- Actinomycètes, Alginates, Amiante (asbestose), Anhydride phtalique, Anhydride tétrachlorohydrophtalique, Anhydride trimellitique, Animaux (élevage, et manipulation), Arthropodes (élevage, manipulation), Bactéries aéroportées, Bagasse (canne à sucre, moisissures), Café vert, Canne à sucre (moisissures), Carmin cochenille (préparation), Céréales (broyage), Champignons comestibles, Climatiseurs et humidificateurs (locaux industriels, bureaux, habitation), Climatiseurs et humidificateurs, Coton (ouverture des balles, cardage, peignage), Farines (ensachage, utilisation), Foin moisi, Fourrures (préparation, manipulation). Fromages (affinage), Mammifères de laboratoire (élevage, manipulation), Moisissures aéroportées, Moisissures (spores), Orge, Paprika (moisissures), particules microbiennes ou mycéliennes (laboratoires, locaux industriels, bureaux et habitations climatisés), particules microbiennes ou mycéliennes, Particules animales moisies, Particules végétales moisies, Pâtes à papier, Poussières aviaires, Poussières de bois (moisissures), Poussières végétales, Protéines animales (aérosols), Produis marins, Soja, Spores de moisissures, Tabac, Thé, Toutes poussières susceptibles de provoquer des Affections respiratoires de mécanisme allergique.

66bis 65

- Béryllium et ses composés 33 33

- Blé (broyage, stockage) - -

- Carbures métalliques frittés ou fondus contenant du cobalt 70bis 69

- Cristobalites, Poussières de silice cristalline, Poussières

minérales renfermant de la silice libre, Quartz, Seigle

(broyage, stockage).

25 25

- Oxyde de fer (poussières ou fumées) 44

2.6- Cœur pulmonaire chronique

- poussières minérales renfermant de la silice 25C 25

Tableau 19 Ter: Réparation des pathologies cardiaques dans le cadre de maladie

professionnelle

Chapitre théorique

Page 95

- LES PATHOLOGIES VASCULAIRES: Pathologies cardiaques Symptômes FR ALG

3- PATHOLOGIES VASCULAIRES

3.1- Phlébites

- Brucellose chronique 24 24

3.2- Troubles angio-neurotiques

- Chlorur de vinyle monomère 52 51

- Hépatite à virus B 45II 45

- Vibrations transmises par certaines machines-outil, outil et objets

Main, prédominant à l’index et au médius, avec crampes, troubles prolongés de la sensibilité

69 68

3.3- Atteinte vasculaire cubito-palmaire

(syndrome du marteau hypothénar

- Chocs itératifs du talon de la main sur des

éléments fixes

phénomène de raynaud ou

manifestations ischémiques

des doigts

69 65

3.4- Hypertension portale

- Chlorure de vinyle monomère

Syndrome d’hypertension

portale spécifique

52 51

3.5- Varices oesophagiennes

- Chlorure de vinyle monomère

Syndrome d’hypertension

portale spécifique

52 51

3.6- Vascularites

- Hépatite à virus B dont la périarthrite

noueuse

45II -

- Hépatite à virus C 45II -

Tableau 20: Réparation des pathologies vasculaires dans le cadre de maladie

professionnelle

Chapitre théorique

Page 96

B- Cardiopathie ischémique dans le cadre d’un accident de travail :

La cardiopathie ischémique est considérée comme accident du travail si l’affection non préexistante et dont la preuve est administrée qu’elle a été provoquée, aggravée, révélée par l’accident. L’accident du travail est survenu brutale, soudaine, imprévisible, d’un événement qui modifie l’état de santé du salarié à l’occasion d’un effort, d’un traumatisme ou d’une simple émotion. Dans le barème indicatif d’invalidité les tableaux suivants, les différents états séquellaire ont été analysés en vue d’évaluer des propositions d’évaluation du degré d’invalidité en fonction de la gravité globale des atteintes. Dans chaque sous-groupe, des points de repères ont été proposés pour faciliter une certaine homogénéité dans la fixation des taux.

• Classement de l’ischémie cardiaque :

Forme légère.................................................................................................. 5-10 %

Caractérisée par :

- Ischémie électrique silencieuse ;

- Absence de douleur angineuse, d'infarctus du myocarde, de traitement.

Forme moyenne............................................................................................. 20-60 %

Caractérisée par un ou plusieurs des tableaux cliniques suivants :

- Angor modéré stable répondant bien au traitement, associé à des altérations

électriques modérées et stables au repos ;

- Épreuves d'effort perturbées ;

- Séquelles limitées d'infarctus myocardique avec ou sans douleurs angineuses ;

- La coexistence de troubles du rythme ventriculaire constitue un facteur de gravité.

Forme grave................................................................................................... 60-100 %

Caractérisée par un ou plusieurs des tableaux cliniques suivants :

- Infarctus myocardique ancien étendu avec troubles du rythme et/ou ectasie pariétale;

- Angine de poitrine sévère répondant mal au traitement ;

- Cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif et/ou

chirurgical et/ou instrumental ;

- Séquelles secondaires à la chirurgie coronaire ou à l'angioplastie.

Les séquelles liées à une éventuelle migration embolique seront évaluées par ailleurs.

1ère

Etude pratique: Morbidité Cardiovasculaire et Risque Cardiométabolique en Milieu de Travail

Page 97

Deuxième Partie

Etudes Pratiques

Etude N° 1 : Morbidité Cardiovasculaire Et Facteurs du Risque

en Milieu du Travail.

Etude N° 2 : Risque Cardiométabolique et Facteurs de Risque en Milieu

du Travail : Enquête cas-témoin.

Etude N° 3 : Réinsertion Professionnelle des Travailleurs présentant des

Complications Cardiométaboliques (SCA).

1ère


Page 98

Chapitre VIII :

Etude N° 1 :

Morbidité Cardiovasculaire et Facteurs de Risque

En Milieu de Travail.

Résumé :

Il s’agit d’une étude faisant état d’analyses descriptives d’une étude rétrospective

menée à partir de données recueillies des dossiers médicaux des travailleurs (1862)

examinés dans le cadre de visites périodiques durant la période de 2004 à 2008 et de

la consultation spécialisée dans le service de médecine du travail du CHU d’ORAN et

documentés après avis du cardiologue.

La fréquence des pathologies cardiovasculaires enregistrées au cours de cette période

sur la population considérée représente 21,8% des effectifs représentés par une

majorité d’ouvriers qualifiés dans le secteur tertiaire.

Cette étude a permis d’analyser les liens entre des facteurs individuels, des facteurs

classiques de risque cardiovasculaire et des facteurs professionnels et la morbidité par

maladie cardiovasculaire. La fréquence du risque métabolique a été analysée chez ces

travailleurs en se basant sur les critères de l’OMS.

A partir de cette première étude, on a pu faire un panorama, certes focalisé sur les

paramètres professionnels d’une population suivie dans le service hospitalo-

universitaire de médecine du travail du CHU d’Oran et qui met bien en avant

l’importance des maladies cardiovasculaires chez les salariés positionnant ainsi cette

problématique comme essentielle.

1ère


Page 99

I. Problématique :

La régression de la pathologie infectieuse a permis aux conséquences de

l’athérosclérose d’occuper le devant de la scène et de constituer la première cause de

mortalité dans le monde [6,22,31]. Les progrès des techniques d’exploration non invasives

et de la pharmacologie apportent une amélioration indiscutable de la prise en charge de

ces si nombreux malades. Malheureusement, toutes ces avancées ne peuvent pallier à

l’explosion épidémique de cette pathologie dont la genèse provient pour l’essentiel des

modifications du mode de vie conduisant au surpoids, au diabète et à l’hypertension. Seule

la poursuite des mesures préventives efficaces permettront d’endiguer ce fléau [6].

De grandes études épidémiologiques menées au cours des dix dernières décennies ont

été planifiées pour déterminer les facteurs de risque cardiovasculaire dont la plus

importante est l’étude de Framingham, qui est une étude observationnelle de cohorte

touchant 5 345 hommes et femmes, suivis pendant 12ans qui a fourni différents modèles,

dans des populations variées, pour estimer le risque cardiovasculaire de mortalité soit

coronarienne soit vasculaire cérébrale, et les modèles de score ; publier en 2003, issus de

différentes études de cohortes européennes qui a élaborée deux équation de risque en

fonction de la prévalence faible ou forte des maladies cardio-vasculaires [1].

En Algérie, il existe peu d’études épidémiologiques, visant à quantifier la contribution

des facteurs de risque professionnels dans la pathologie cardiovasculaire et permettant de

mettre en valeur une telle relation risque -maladie [154].Dans ce travail, il nous a apparut

utile de déterminer la place de la pathologie cardiovasculaire en milieu professionnel à

travers la population de travailleurs malades ou non qui ont recours à la consultation

spécialisé du service de médecine du travail du CHU d’Oran et d’identifier les facteurs de

risque cardio-vasculaires professionnels et non professionnels (particulièrement le risque

cardiométabolique chez les travailleurs), afin d’apprécier l’ampleur de ce problème en

milieu professionnel et de proposer les mesures préventives les plus appropriées et les

plus.

II-Objectifs de l’étude :

1 – Déterminer la fréquence de la morbidité cardiovasculaire en milieu de travail.

2 - Identifier les facteurs de risque professionnels et non professionnels impliquées

dans les maladies cardiovasculaires et qui peuvent être associés.

3- Estimer la prévalence du risque cardiométabolique.

1ère


Page 100

III- Matériels et méthodes :

A- Type d’étude / population :

Il s’agit d’une étude épidémiologique type descriptive faite sur une population

de 1862 travailleurs, réalisée sur les dossiers médicaux des travailleurs examinés lors

des visites périodiques sur les 04 dernières années (2005-2008) et les dossiers

médicaux de la consultation spécialisée dans le service de médecine du travail du

CHU d’Oran., et qui ont fait l‘objet d’une analyse rétrospective.

B-Méthodes :

Après le dépouillement des dossiers médicaux sur une période de 04 ans, toutes les

données qui se trouve sur le dossier médical ont été relevées, à savoir :

• Identification du travailleur : nom, prénoms, âge, sexe et situation

familiale.

• La catégorie professionnelle

• L’entreprise et la branche d’activité

• Ancienneté dans le poste actuel et dans l’entreprise

• Horaire de travail (Travail posté)

• Motif de la consultation

• Antécédents médicochirurgicaux personnels et familiaux

• Les habitudes (tabac, alcool, sport), consommation médicamenteuse

• Paramètres biométriques (poids, taille, Tour de taille, TA, pouls) et

cliniques.

• Les résultats des examens complémentaires (biologiques, fonctionnels et

radiologiques et échographiques)

• Les avis en matière de décision d’aptitude médicale.

- Pathologies cardiovasculaires : Dans cette étude, on a pris en considération les

pathologies cardiovasculaires selon la classification de l’OMS ( Réf CIM10) [227] à

type de syndrome coronarien aigu, cardiomyopathie, HTA, pathologies vasculaires,

troubles du rythme documentés (cliniques et examens complémentaires) qui ont été

diagnostiquées chez les travailleurs des deux sexes, âgés de plus de 18 ans et vus en

consultation de pathologie professionnelle ou dans le cadre de la visite périodique et

lors de l’orientation pour un avis spécialisé (cardiologie…), expertise médico-légale

ou explorations paracliniques…).

1ère


Page 101

- Le risque cardiométabolique :

Nous avons pris la présence d’au moins 03 critères parmi ceux retenus pour le

cardiométabolique dans la définition de la classification américaine ATP III [87] et

qui sont :

- l’anomalie de la régulation du glucose (Glycémie ≥100mg/dl),

- l’hypertension artérielle TA ≥ 130 / 85mmHg,

- l’obésité viscérale ou centrale : le tour de taille (>= 102 cm) chez l’homme et

( >= 88 cm) chez la femme, mesuré à la partie la plus étroite du torse, située à mi-

chemin entre la partie inférieure des côtes (en bas de la dernière côte) et la crête

iliaque (la partie supérieure de l'os pelvien), chez une personne debout, ayant les pieds

écartés d'environ 25 à 30 cm. Le tour de taille est mesuré avec un mètre -ruban à la fin

d'une expiration, sans exercer de pression sur la peau.

- l’indice de masse corporelle (IMC) a été calculé, après mesure de la taille par une

toise fixe au cm près et pesée sur balance CECA à 200 g près,

selon la formule: IMC = poids (Kg) / taille² (m), et qui permet de définir des sujets

[83,123] :

- Normaux : 20 ≤ IMC < 25 Kg/m²,

- Surcharge pondéral : 25 ≤ IMC < 30 Kg/m².

- Obèse : IMC ≥ 30 Kg/m².

- la dyslipidémie avec un taux de triglycérides (>150 mg/dl) et un taux HDL (<

40mg/dl).

- Etude des conditions de travail aux postes:

Après visite des lieux de travail par observation, interview et utilisation de check-list

type SMTO [205] dans le but d’identifier les facteurs de risque professionnels ,

recenser les différents postes de travail, identifier et estimer les nuisances qui peuvent

exister .

1ère


Page 102

C- Traitement statistique :

L’ensemble des données des dossiers médicaux ont été codées puis saisis sur micro-

ordinateur sur une feuille de classeur conçue pour la saisie sur logiciels Microsoft

Excel version 2003 puis analysées par le logiciel SPSS version 10.0. Le traitement

statistique des données a permis :

• de calculer les fréquences absolues et relatives, moyennes et écart-types, le

minimum et maximum de la population étudiée,

• d’évaluer la différence par comparaison entre les variables quantitatives

(moyenne) et qualitatives (pourcentage) chez les groupes d’étude respectivement

par le test de student, ANOVA, et par le test de khi-deux de Pearson,

• de réaliser des analyses univariées pour tester la relation entre les différentes

pathologies MCV et certains facteurs de risque comme variables indépendantes

tels que l’âge, le sexe, IMC, la catégorie professionnelle, le secteur d’activité,

l’ancienneté au poste, le travail posté, le tabac, l’alcool, les antécédents personnels

et familiaux. Le risque relatif a été calculé pour un intervalle de confiance de

95%.

� de réaliser une analyse multivariée par le biais de la régression logistique pas à pas

descendante avec un rapport de vraisemblance entre une variable dépendante qui

est la pathologie MCV et les toutes les variables explicatives (facteurs de risque)

retenues dont le degré de signification est < 0.05 et < 0.25 lorsqu’il s’agit d’une

variable dont son importance est décrite par la littérature.

1ère


Page 103

IV- Résultats :

1-Origine de la population d’étude:

L’effectif de notre population est de 1862 sujets provenant de plusieurs demandeurs et

dont les motifs de consultations effectuées en médecine du travail (tableau 1) sont

variés. La population est constituée essentiellement de demandes avis diagnostic

et/ou d’avis médico-légales (33.4%).

Motif de consultation N %

- Visite périodique

- Avis d’aptitude

- Avis médico-légal

- Exploration fonctionnelle

622

340

741

159

33.4

18.2

39.8

8.5

Total 1862 100

Tableau1 : Répartition de la population selon le motif de consultation.

2- Répartition de la population générale :

2-1 Selon les caractéristiques générales :

La population de notre étude est majoritairement masculine avec sexe-ratio de 2.7.

Elle est relativement jeune avec un âge moyen de 42.5ans et est constituée

essentiellement de sujets mariés.

Tableau2: Répartition de la population générale selon les caractéristiques générales.

Caractéristiques générales N %

Sexe : -Hommes

-Femmes

1361

501

73.1

26.9

Age moyen :

Tranche d’âge : < 45 ans

≥ 45 ans

Données manquantes

42.5±11.6ans

[Min : 19ans – Max : 85ans]

1121

737

04

60.2

39.6

0.2

Situation familiale :

- Célibataire :

- Marié

- Veufs / Divorcés

- Données manquantes

535

1237

76

14

28.7

66.4

4.08

0.8

1ère


Page 104

2-2 Selon les habitudes de vie :

La répartition de notre population selon les habitudes de vie montre (tableau.3) que

plus de la moitié des sujets sont non fumeurs et en général ne pratiquent aucun sport.

Habitudes

N

%

Tabac

-Fumeurs

-Ex fumeurs

-Non fumeur

Données manquantes

498

367

996

01

26.7

19.7

53.5

0.1

Alcool

-Buveurs

-Ex buveurs

-Non buveurs

Données manquantes

55

218

1585

04

3

11.7

85.1

0.2

Sport

-Oui

-Non

168

1694

09

90.9

Total 1862 100

Tableau 3: Répartition de la population générale selon les habitudes de vie.

2-3 Selon les caractéristiques professionnelles :

On observe (tab.4) 50% des sujets ont une ancienneté au poste inférieure à 10ans,

parmi eux plus de 40% ont une activité dans l’entreprise.

Le travail posté concerne seulement un tiers de la population générale.

1ère


Page 105

Caractéristiques N %

Ancienneté au poste (ans)

≤ 10

10- 20

≥ 20

Données manquantes

915

404

316

227

49.1

21.7

17

12.2

Ancienneté à l’entreprise (ans)

≤ 10

[10-20

≥20

Données manquantes

806

450

378

228

43.3

24.2

20.3

12.2

Travail posté :

- Oui

- Non

Données manquantes

658

888

316

35.3

47.7

17

Tableau 4: Répartition de la population générale selon les caractéristiques

professionnelles.

Les catégories professionnelles les plus représentatifs sont les ouvriers (qualifié et non

qualifié) qui touchent 61% de notre population. Alors que les postes administratifs

(cadres et professions intermédiaires) concernent presque le tiers de la population

générale.

Caractéristiques N %

Secteur d’activité :

- Agro-aliment

- BTP

- Industr

- Tertiaire

Données manquantes

14

80

278

1310

180

0.7

4.3

15

70.3

9.7

Catégorie professionnelle :

- Cadre

- Prof intermédiaire

- Ouvrier qualifié

- Ouvrier

Données manquantes

185

370

761

379

167

9.9

19.9

40.9

20.4

9

Tableau 4bis: Répartition de la population générale selon les caractéristiques

professionnelles.

1ère


Page 106

3-Profil de la morbidité cardiovasculaire :

3-1- Les types de Morbidité cardio-vasculaire:

La fréquence de la pathologie cardiovasculaire retrouvée dans la population générale

des travailleurs est de 21.8%. Elle comprend essentiellement les cardiomyopathies

(70.2%), suivies par les pathologies vasculaires (11.3% dont 5.1% d’artérite des

membres inférieurs) puis les troubles de rythme et la pathologie coronaire ischémique.

Morbidités cardiovasculaires N %

-Absence pathologie CVx

-Présence pathologie CVx

• Ischémique (SCA)

• Cardiomyopathie

• Cardiopathie Rhumatismale

• Pathologie vasculaire

• Péricardite

• Trouble du rythme et conduction

1456

406

17

285

21

46

3

34

78.2

21.8

4.2

70.2

5.2

11.3

0.7

8.3

Total 1862 100

Tableau 6: le type de la morbidité cardiovasculaire observée.

3-2- Morbidité cardio-vasculaire selon le type de visite médicale:

-La fréquence des cardiopathies observées n’est pas liée au motif de la consultation.

Par contre les pathologies vasculaires sont plus fréquemment relevées au cours des

expertises médicales (tab. 7).

Pathologie cardiovasculaire

Type de visite médicale

Expertise médicale

Avis médico-légal

Visite périodique

- Ischémique (SCA)

-Cardiomyopathie

-Cardiopathie Rhumatismale

- Pathologie vasculaire

- Péricardite

-Trouble du rythme et conduction

10

180

21

38

1

6

3.9

70.3

8.2

14.9

0.4

2.34

07

105

00

08

02

28

4.6

70

00

5.5

1.3

18.6

Total 256 100% 150 100%

Tableau 7: le type de la morbidité cardiovasculaire observée lors de la visite

médicale.

1ère


Page 107

3-3- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon le sexe :

Sur le tableau 8, on note que la morbidité cardiovasculaire n’est pas influencée

statistiquement par le sexe.

Variables Sexe

N (%)

RR

P

F M

Morbidité cardio-vasculaire

- Non

- Oui

388 (77.4)

113 (22.6)

1068 (78.5)

293 (21.5)

0.9

[0.7- 1.2]

0.3

Total 501 1361

Tableau 8 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le sexe.

3-4- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon l’âge :

Plus que la moitié des affections cardiovasculaires se retrouve chez les travailleurs

âgés de plus de 45 ans avec une différence statistique fortement significative.

Variables

Classe d’âge (ans)

N(%)

RR

P

< 45 ans ≥ 45 ans

Morbidit-cardio

- Non

- Oui

941 (64.7)

180 (35.3)

513 (44.6)

224 (55.4)

2.2

[1.8 - 2.8]

0.000

Total 1121 737

Tableau 9: Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon les classes d’âge.

3-5- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon le statut matrimonial :

On note que la maladie cardiovasculaire est significativement dépendante du statut

matrimonial. A cet effet, on remarque les sujets ayants le statut veuf et marié sont plus

affectés par cette maladie.

1ère


Page 108

Variables Statut matrimonial N (%)

P

Célibat Marié Divorcé Veufs

Morbidit-cardio

- Non

- Oui

Données manquantes: 14

456(85.2)

79(14.8)

937(75.7)

300(24.3)

***

36(78.3)

10(21.7)

19(63.3)

11(36.7)

**

0.000

Total 535 1237 46 30

**P <0.002 *** P <0.000

Tableau10: Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le statut matrimonial.

3-6- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon la catégorie

professionnelle :

La morbidité cardiovasculaire est fortement liée à la catégorie professionnelle. Elle

affecte d’une manière significative les ouvriers.

Catégorie professionnelle

N (%)

RR

P

Ouvrier O.Qualif Interméd Cadre

Morbidit-cardio

- Non

- Oui

Données

manquantes: 167

309(81.5)

70(18.5)

***

607(79.8)

154(20.2)

***

271(73.2)

99(26.8)

125(67.6)

60(32.4)

2.8

[1.7 – 4.7]

0.000

Total 379 761 370 185

Tableau11 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon la catégorie

professionnelle.

1ère


Page 109

3-7- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon le secteur d’activité :

La morbidité cardiovasculaire ne dépend pas du type d’activité dans cette étude.

Secteur d’activité N (%)

RR

P Agro-alim BTP Industrie Tertiaire

Morbidit-cardio

- Non

- Oui


11(78.6)

3(21.4)

66(82.5)

14(17.5)

223(80.2)

55(19.8)

1000(76.3)

310(23.7)

1.1

[0.3 – 4.1]

0.3

Total 14 80 278 1310

Tableau12 : Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le secteur d’activité.

3-8- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon l’ancienneté au poste du

travail :

La morbidité cardiovasculaire est fortement dépendante de la classe d’ancienneté. En

effet, on remarque que cette pathologie augmente avec celle-ci pour devenir

significative pour plus de 20ans d’activité.

Ancienneté au Poste

Classes d’ancienneté au poste (ans)

RR

P <10

N (%)

10 -20

N (%)

>20

N (%)

Morbidit-cardio

- Non

- Oui


730(79.8)

185(20.2)

304(75.2)

100(24.8)

227(71.8)

89(28.2)**

1.5

[1.15 – 2.0]

0.004

Total 915 404 316

**P <0.004

Tableau13 : répartition de la pathologie cardiovasculaire selon l’ancienneté au poste

du travail.

1ère


Page 110

3-9- Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le rythme du travail posté :

On remarque que la morbidité n’est pas dépendante du rythme de travail.

Rythme du travail

Rythme du travail

RR

P Horaire normal

N (%)

Travail posté

N (%)

Morbidité cardio-vx

- Non

- Oui


678(76.4)

210(23.6)

510(77.5)

148(22.5)

0.9

[0.7 – 1.19]

0.3

Total 888 658

Tableau14: Répartition de la pathologie cardiovasculaire selon le rythme du travail.

3-10- Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le diabète:

Les sujets ayants un diabète ont un risque très élevé d’être affecté de comorbidité

cardiovasculaire.

Diabète

RR

P Absente

N (%)

Présente

N (%)

Morbidit-cardio

- Non

- Oui


1199(81.1)

279(18.9)

33 (28.4)

83(71.6)***

10.8

[7.07 – 16.5]

0.000

Total 1478 116

*** p < 0.000.

Tableau 15: Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le diabète

1ère


Page 111

3-11- Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le type du diabète:

La morbidité cardiovasculaire est fortement liée au type du diabète par rapport aux

sujets sains: le DNID réalise un RR : 12.4 [7.7 – 19.9], tendis que les sujets avec un

diabète insulino-dépendant atteignent un RR : 8 [3.6 – 17.5].

Pathologies

Type du diabète

RR

P Absent

N (%)

DID

N (%)

DNID

N (%)

Morbidit-cardio

- Non

- Oui

Données

manquantes: 05

1416(81.7)

318(18.3)

10(35.7)

18(64.3) ***

25 (26.3)

70(73.7)***

8 [3.6 – 17.5]

12.4 [7.7 – 19.9]

0.000

0.000

Total 1734 28 95

*** p < 0.000.

Tableau 16: Relation de la morbidité cardiovasculaire avec le type de diabète

3-12- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon la consommation du

tabac :

Les sujets tabagiques ont une probabilité significativement plus élevée d’évoluer vers

une comorbidité cardiovasculaire.

TABAC

Variables

TABAC

RR

P Non fumeur

N (%) Fumeur/Ex fumeur

N (%)

Morbidit-cardio

- Non

- Oui


814(55.9)

182(44.8)

641(44.1)

224(55.2)***

1.5

[1.2 – 1.9]

0.000

Total 996 865

*** p < 0.000.

Tableau 17 : répartition de la morbidité cardiovasculaire selon la consommation du

tabac.

1ère


Page 112

3-13- Répartition la morbidité cardiovasculaire selon la consommation

d’Alcool :

On n’observe aucune dépendance de la morbidité cardiovasculaire avec le statut

alcool.

ALCOOL

Variables

ALCOOL

RR

P Non buveur

N (%)

Buveur/Ex buveur

N (%)

Morbidit-cardio

- Non

- Oui


1243(78.4)

342(21.6)

210(76.9)

63(23.1)

1.09

[0.8 – 1.4]

0.3

Total 1585 273

Tableau 18 : répartition de la morbidité cardiovasculaire selon la consommation

d’alcool.

3-14- Répartition de la morbidité cardiovasculaire selon l’indice de masse

corporelle (IMC) :

La morbidité cardiovasculaire est fortement dépendante de l’IMC. On remarque que

la fréquence de ces affections augmente d’une manière significative avec l’élévation

de l’IMC.

Classe IMC

Pathologies

Classe IMC (kg/m²)

RR P <25

N (%)

25-30

N (%)

>30

N (%)

Morbidit-cardio

- Non

- Oui

Données

manquantes:838

390(79.9)

98(20.1)

282(71.2)

114(28.8)

**

27(19.3)

113(80.7)

***

1.6 [1.1 – 2,1]**

16.6 [10.3 – 26.7]***

0.003

0.000

Total 488 396 140

Tableau19 : répartition de la population selon les classes d’IMC. ***p< 0.000

1ère


Page 113

3-15- Relation de la morbidité cardiovasculaire avec la dyslipidémie:

La morbidité cardiovasculaire est significativement plus élevée chez les sujets avec

une dyslipidémie.

Morbidit-cardio

Dyslipidémie

RR

P Absente

N (%)

Présente

N (%)

- Non

- Oui

Données manquantes:625

963 (88.8)

122 (11.2)

18 (11.8)

134(88.2)***

58.7

[34.6 – 99.5]

0.000

Total 1085 152

*** p < 0.000.

Tableau 20: Relation de la morbidité cardiovasculaire avec la dyslipidémie

4- Analyse de régression logistique :

4-1-Choix des variables indépendantes :

Les variables RR P

Age > 45 ans 2.2 [1.8 – 2.8] 0.000

Statut matrimonial 1.8 [1.4 – 2.4] 0.000

Catégorie professionnelle 2.8 [1.7 – 4.7] 0.000

Ancienneté au poste >20ans 1.5 [1.15 – 2] 0.004

Diabète 11.1 [7.4 – 16.8] 0.000

Statut Tabac 1.5 [1.2 – 1.9] 0.000

L’obésité (IMC >30 Kg / m2) 16.6 [10.3 – 26.7] 0.000

Dyslipidémie 31.4 [18.7 – 52.8] 0.000

Tableau 21 : synthèse des résultats de l’analyse bivariée par régression logistique

binaire.

1ère


Page 114

Dans l’analyse statistique par régression logistique bivariée, entre morbidité

cardiovasculaire (variable dépendante) et les différents facteurs de risque qui sont

statistiquement significatives, nous trouvons:

Le sexe masculin, l’âge, le statut matrimonial, la catégorie professionnelle,

l’ancienneté au travail, l’HTA, le diabète, la consommation de tabac et d’alcool, la

surcharge pondérale et la dyslipidémie.

Ils sont considérés comme des facteurs de risque (RR) < 0.25.

4-2-Analyse multivariée :

L’analyse multivariée par régression logistique descendante avec rapport de

vraisemblance permet de dire que l’ancienneté au poste de travail, l’HTA et la

dyslipidémie ont une relation statistiquement significative avec les pathologies

cardiovasculaires.

On peut déduire le risque de morbidité cardiovasculaire en milieu de travail dans

un contexte Algérien, spécifiquement à l’ouest Algérien par l’équation suivante :

Variables B Wald P RR IC

Age >45ans 0.8 3.7 0.04 2.3 1.01 – 5.2

Dyslipidémie 3.5 40.7 0.000 33.3 11.3 – 97.8

Ex-fumeur -O.8 4.6 0.03 0.4 0.2 – 0.9

Tableau 22 : Synthèse des résultats de l’analyse multivariée par régression logistique

descendante.

Risque M.C.V = 0.9 + 2.3 (Age >45ans) + 33.3(dyslipidémie) + 0.4 (Ex-fumeur)

1ère


Page 115

5-Le risque cardiométabolique chez les travailleurs :

Sur la base de la présence d’au moins trois (3) des cinq (5) des critères de la

définition de la classification ATPIII du risque cardiométabolique qui sont ,

l’anomalie de la régulation du glucose, l’hypertension artérielle TA ≥ 130 / 85 mmHg,

l’obésité viscérale ou centrale avec un tour de taille(cm) ≥ 102 chez l’homme et ≥88

chez la femme ,la dyslipidémie avec un taux de triglycéride ≥150 mg/dl et HDL <

40mg/dl, nous avons pu sélectionner 208 sujets dont 146 qui ont trois critères et plus,

Les travailleurs à risque cardiométabolique dans la population générale représente

7.8% des travailleurs.

5-1-Répartition du risque cardiométabolique selon le sexe :

On note une prédominance statistiquement significative du risque cardiométabolique

chez les travailleurs de sexe masculin.

Risque Cardiométabolique

(RCMT)

Sexe N (%)

P

F

M

- Non

- Oui

33 (37.9)

54 (62.1)

29 (24)

92 (76)

0.02

Total 87 121

Tableau 23 : Répartition du risque cardiométabolique par rapport au sexe.

5-2-Répartition du risque cardiométabolique selon la catégorie professionnelle :

On note que la catégorie professionnelle n’influence pas le risque cardiométabolique.

Risque

Cardiométabolique

(RCMT)

Catégorie professionnelle N (%)

P Ouvrier

Ouvrier

qualifié

Intermed

Cadre

- Non

- Oui

Données manquantes :18

16 (28.6)

40 (71.4)

8 (24.2)

25 (75.8)

15 (26.3)

42 (73.7)

12 (27.3)

32 (72.7)

0.9

Total 56 33 57 44

Tableau 24 : Répartition du risque cardiométabolique par rapport à la catégorie

professionnelle.

1ère


Page 116

5-3-Répartition du risque cardiométabolique selon le secteur d’activité :

On note que le risque cardiométabolique n’est pas influencé par le secteur d’activité.

Risque

Cardiométabolique

(RCMT)

Secteur d’activité

N (%)

P Agro-

alim

BTP

Industriel Tertiaire

- Non

- Oui


0 (0)

2 (100)

1 (11.1)

8 (88.9)

8 (17.8)

37 (82.2)

43 (32.1)

91 (67.9)

0.9

Total 2 9 45 134

Tableau 25 : Répartition du risque cardiométabolique par rapport au secteur

d’activité.

5-4-Répartition du risque cardiométabolique par rapport au travail posté :

Dans notre étude et selon l’analyse statistique des données recueillies auprès

des travailleurs exerçant le travail posté, le risque cardiométabolique n’est pas

statistiquement différent.

Risque Cardiométabolique

(RCMT)

Travail posté

N (%)

P

Non Oui

- Non

- Oui


38 (29.2)

92 (70.8)

10 (22.7)

34 (77.3)

0.2

Total

130 44

Tableau 26: Répartition du risque cardiométabolique par rapport au travail posté.

1ère


Page 117

5-5-Relation du risque cardiométabolique et complication (syndrome coronaire

aigue):

On note que la majorité des travailleurs qui ont fait une complication coronarienne,

avaient un risque cardiométabolique avec une différence significativement plus

élevée.

Risque

Cardiométabolique

(RCMT)

SCA

N (%)

RR

P

Non Oui

- Non

- Oui

60 (33.1)

121 (66.9)

2 (7.4)

25 (92.6)**

6.1

[1.4 – 27.04]

0.003

Total

181 27

** P < 0.003

Tableau 27: Répartition du risque cardiométabolique par rapport au syndrome

coronaire.

5-6-Relation du risque cardiométabolique avec la morbidité cardiovasculaire:

On note que plus des deux tiers des travailleurs avec une morbidité

cardiovasculaire, ont un risque cardiométabolique avec une différence

significativement plus élevée.

Risque

Cardiométabolique

(RCMT)

Morbidité Cardio-Vx

N (%)

RR

P

Non Oui

- Non

- Oui

25 (92.6)

2 (7.4)

37 (20.4)

144 (79.6)***

6.1

[1.4 – 27.04]

0.000

Total

27 181

*** P < 0.000.

Tableau 28: Répartition du risque cardiométabolique par rapport au syndrome

coronaire.

1ère


Page 118

V-Discussion :

Grace à cette première enquête épidémiologique descriptive, nous avons essayé de

pallier au déficit en matière de données originales concernant la prévalence des

maladies cardiovasculaires MCV en milieu de travail, ses conséquences et ses

associations explicatives avec certains facteurs de risques socioprofessionnels.

Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès prématuré dans la

plupart des populations développées ; elles constituent une source importante de

handicap et contribuent largement à l’augmentation des coûts des soins de santé

[45,194] .Hier presque absentes en Afrique, elles sont aujourd’hui émergentes et

constitue un important problème de santé publique pour les populations africaines

dont l’Algérie [47,98, 195].

Au-delà des facteurs de risque cardiovasculaire classique, les contraintes de

l’environnement professionnel ont une part de mieux en mieux connue dans le

développement et l’évolutivité des maladies cardiovasculaires [48,198, 211].

� En Algérie, très peu de données sont disponibles concernant l’étude des MCV et des

facteurs de risque associés et leurs importances et impacts dans la population

générale ; dans le monde professionnel, il n’y a pratiquement aucune étude publiée,

permettant de déterminer la contribution des facteurs de risque d’origine

professionnels dans la survenue de ces pathologies, et d’estimer l’ampleur du

problème dans la population des travailleurs.

L’objectif de notre étude est d’estimer la fréquence de la pathologie cardiovasculaire

chez les travailleurs vus dans le cadre des consultations médicales spécialisées du

service de médecine du travail du CHU d’Oran et d’identifier les facteurs de risque

d’origine professionnels et non professionnels dans cette population.

� Notre étude porte sur un échantillon de 1862 travailleurs et est basée sur le recueil

des données à partir des dossiers médicaux des travailleurs. Il s’agit des

travailleurs entreprises conventionnées ou non et des institutions publiques

(CNAS, DSWP) et privées.

1ère


Page 119

� C’est une étude rétrospective exhaustive dont les résultats sont descriptifs,

permettant de mettre en évidence des hypothèses épidémiologiques avec associations

suggérant des relations causales qui pourraient être investiguées par d’autres études

prospectives. Certains facteurs de risque RCV professionnels et extra professionnels

n’ont pas pu être analysé dans notre étude du fait des données non disponibles dans

les dossiers médicaux très insuffisantes et parfois statistiquement inexploitables. C’est

le cas en particulier de l’activité sportive détectée uniquement chez (9%) des patients,

du tour de taille (0.96%), et le taux de CRP (1.29%). D’autres données aussi

intéressantes à analyser ne sont pas toujours disponibles dans les dossiers médicaux

tel que les renseignements sur le niveau socio- économique des travailleurs (niveau de

revenu, précarité du travail),l’exposition au tabagisme passif , les habitudes

alimentaires, les modifications hormonales et prise de contraceptifs chez la femme

et le profil psychologique des patients ainsi que les détails sur les différents postes de

travail (description des postes de travail, identification de la nature des nuisances et

les niveaux d’expositions ) .

� Au total, 406 travailleurs présentent une pathologie cardio-vasculaire soit un

cinquième (21.8) de la population. Il s’agit d’une population d’ouvriers (63.2%) à

prédominance masculine (57.9%), mariés, avec un âge moyen de 42.5± 11.6 ans. Ces

affections sont au 4ème

rang après les pathologies respiratoires (27.1%), locomotrices

(17.9%) et dermatologiques (14.9%). Ceci est conforme avec les donnés récentes de

nombreuses études épidémiologiques [195,197] qui situent la MCV parmi les

premières causes de morbidité dans la population générale. Les résultats de l’étude

nationales algérienne menée par INSP en Juin 2005 a révélé que les pathologies

respiratoires sont les premières causes de morbidité (25.3 %)et que les pathologies de

l’appareil cardio-circulatoire occupent la 4ème

place (8.67 %)[51]. Plus d’un tiers

(33.4%) de notre population d’étude s’est présentée dans le cadre de la visite médicale

périodique et plus d’un travailleur sur trois (39.8%) s’est présenté au niveau de la

consultation spécialisée dans le cadre d’une expertise médicale, suivis par les

consultations dans le cadre d’une évaluation d’aptitude médicale ou pour un avis

médico-légal. Ceci est parfaitement cohérent avec l’activité d’un service hospitalo-

universitaire de médecine du travail.

1ère


Page 120

La majorité (70.2%) des sujets de notre étude ont une cardiomyopathie hypertensive,

dont l’HTA représente la pathologie la plus fréquente de l’appareil circulatoire et

comme facteur de RCV majeur, indépendant et réversible. La prévalence du diabète

sucré dans notre population est de 6.2 %. Ce chiffre est inférieur à celui trouvé dans

l’étude TAHINA (12.29%) en Algérie [31] et un peu plus élevé que celui retrouvé en

France 3% [42].

Ainsi que la fréquence de la cardiopathie ischémique (SCA) est de 4.2% dans la

population des travailleurs suivis au niveau de notre service de médecine du travail

entre 2005 - 2008.

En Algérie, la prévalence est de 9.46% chez la population hospitalière (une étude

multicentrique, algérienne, réalisée par la société algérienne de cardiologie sur 11

centres universitaires) par Pr Djamaleddine Nibouche, de l’unité de soins intensifs,

CHU d’Hussein-Dey, en 2009.

En Tunisie, on rapporte une prévalence plus élevée que la notre, avec 12.5% chez

l’homme versus 20.3% chez la femme. Les rares études en Afrique subsaharienne

montrent une prévalence de 5 à 8% dans la population hospitalière, celle-ci restant

faible malgré une légère augmentation notée ces dernières années. Dans beaucoup de

pays de cette région de l’Afrique, l’accès aux soins est difficile, ce qui explique, au

moins en partie, les faibles chiffres enregistrés pour l’IDM en particulier. Par exemple

au Nigeria : 1 sur 10 000 dans la population hospitalière.

En France, la prévalence était de 3.9% en 2007. L'activité cardiologique représente 20

à 40 % de l'activité des SMUR en France, dont 25 % de SCA.

En Europe, la prévalence de la maladie coronaire évolue, la fréquence de l'infarctus

(IDM) diminue alors que celle des syndromes coronariens aigus (SCA) non ST plus

(angor instable, IDM sans onde Q) augmentent selon Goldstein P.et col du SAMU

Régional de Lille.

La prévalence du SCA, aux USA, est de 25%. Elle reste la plus élevé dans le monde.

Au canada, elle est de 5.7% (5.2% chez la femme versus 6.1% chez l’homme).

� Les deux cinquièmes de notre population ont des antécédents familiaux de

pathologies cardiovasculaires. C’est un autre facteur de risque important. Ainsi

l’existence des antécédents familiaux d’hypertension artérielle doit être considéré

comme une mise en garde et inciter l’individu à réduire les facteurs de risque liés à

1ère


Page 121

son mode de vie. Dans l’étude prospective Parisienne [3], il a été établi que les

enfants d’un père ayant fait un IDM ont deux fois plus de risque d’en faire un à leur

tour, surtout si l’infarctus paternel a eu lieu avant 45 ans. De même, l’existence d’une

HTA chez le père, multiplie le risque d’IDM par 3 chez ces enfants même

normotendus. L’étude de Framingham a montré que la survenue d’un décès

d’origine coronarienne chez un parent augmentait de 30% le risque de maladie

coronarienne chez les enfants [46].

Selon l’analyse statistique des données, on note que la morbidité cardiovasculaire

n’est pas influencée statistiquement par le sexe. Selon la littérature. Le sexe masculin

est nettement plus exposé au risque de maladie vasculaire (de l’ordre de 5 fois plus

quel que soit le pays considéré), notamment coronaire, tout au moins jusqu’à 60 ans

ou le risque s’égalise à peu prés dans les deux sexes [26]. Dans une étude

rétrospective sur 5 ans menée par le service de médecine de travail de EPS de Sousse

(Tunisie) [43] pour déterminer les facteurs de réinsertion professionnelle après IDM

98.3 % les victimes, étaient de sexe masculin.

� Dans notre étude plus que la moitié (55.4%) des MCV sont constatées chez les sujets

âgés plus de 45 ans. C’est l’âge où l’athérosclérose et ses complications commencent

à se manifester. L’âge pénalise aussi par la prévalence des pathologies chroniques

telles que l’HTA et le diabète avec réduction de l’activité physique. Ceci est conforme

avec la réalité qui montre qu’actuellement la MCV a tendance à se développer plus

précocement. En partie l’explication est liée à la fréquence d’autres facteurs de risque

chez la population plus jeune tel que le tabagisme actif, l’obésité et le régime

alimentaire inadéquat [45,49].

� Selon l’analyse statistique des données, la pathologie cardiovasculaire

prédomine majoritairement (23.7%) chez les travailleurs du secteur tertiaire. Ceci

peut être lié d’une part à l’effectif important de nos sujets exerçant dans se secteur

d’activité mais aussi à la nature du travail généralement sédentaire avec un mode

d’organisation imposé associé à une charge mentale élevée [229] et soumis aux

effets pathogènes de stress.

1ère


Page 122

� Notre étude montre que 35.3% de la population est exposée au travail posté et

presque le quart (22.5%) des sujets qui font le travail posté comme rythme du travail,

ont une pathologie cardiovasculaire, sans que la différence ne soit statistiquement

significative. Le manque d’enregistrement systématique des données dans les

dossiers médicaux pourrait en partie figuré parmi les explications de cet écart entre

nos données et celle de la littérature. A partir des résultats publiés dans une revue

récente recensant 17 études sur le travail posté et les MCV, Bogglid et al [43], ont

conclut à un excès de risque de 40% chez les travailleurs posté. Au Danemark [3], ils

ont même estimé que 7% des MCV, aussi bien chez les hommes que les femmes, sont

attribuables au travail posté.

� 71.6% des sujets qui ont une morbidité cardiovasculaire ont des antécédents de

diabète présent comme facteurs de risque RR : 10.8 [7.07-16.5]. Cette morbidité est

fortement liée au type du diabète par rapport aux sujets sains: le DNID réalise un RR :

12.4 [7.7 – 19.9], tendis que les sujets avec un diabète insulino-dépendant atteignent

un RR : 8 [3.6 – 17.5]. Dont les études épidémiologiques prospectives portant sur une

large cohorte de diabétiques ont montré que le niveau de glycémie est associé au

risque coronarien quel que soit le type de diabète [46]. Le diabète majore fortement le

risque de maladie coronarienne. Ce risque est globalement multiplié par un facteur 3

chez la femme et 2 chez l’homme. Dans une étude faite sur la population Finlandaise,

la mortalité coronarienne était aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait un

IDM que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus [26].D’autre part,

plusieurs enquêtes ont montré que la prévalence de l’HTA, était plus élevée chez les

sujets à glycémie anormale que dans la population générale. Selon l’OMS environ

35% des diabétiques sont des hypertendus [46]. Il existe en effet un lien entre

l'hyperglycémie et l'hyperlipoprotéinémie avec augmentation du taux de triglycérides,

diminution du HDL cholestérol, augmentation des LDL petites et denses avec son

éventuel potentiel atherogène.

� Dans notre étude (55.2%) des sujets qui ont une morbidité cardiovasculaire,

sont des fumeurs avec un risque multiplié par 1.5[1.2–1.9], avec une association

statistiquement significative *** p < 0.000. Dont 16.1% sont des ex fumeurs. En effet,

cette prédominance de la morbidité cardiovasculaire chez les fumeurs et les ex

fumeurs est sans doute liée à l’effet nocif du tabac (atherogène et thrombogène) sur

l’appareil circulatoire qui est décrit dans la littérature depuis longtemps et largement

documenté par des études épidémiologiques puissantes. Ceci est parfaitement

1ère


Page 123

concordant avec le faite que le tabac prédispose tout particulièrement au risque

d’atteinte vasculaire (maladie coronarienne et AOMI). L’enquête de Framingham a

montré une corrélation étroite entre le tabac et l’insuffisance coronaire avec un risque

général augmenté de 2.8, Dans l’étude prospective parisienne, le RR de maladie

coronarienne chez les grand fumeurs est multiplié par plus de 3 par rapport aux non

fumeurs [36,45,49].

� Dans notre échantillon, seul (23.1%) des patients ayant une pathologie

cardiovasculaire sont des buveurs. En dehors de l’aspect culturel et religieux, ceci

semble lié à une sous déclaration de la consommation d’alcool pour le sexe masculin.

� Presque la majorité (88.2%) des sujets qui ont une morbidité cardiovasculaire, ont

l’ATCD de dyslipidémie présent comme facteurs de risque RR : 58.7 [34.6 – 99.5]

avec une différence statistique fortement significative (p < 0.000. Il est connu que

l’hypercholestérolémie avec l’élévation du taux sanguin du LDL-c ont un rôle

primordial dans la constitution des maladies cardiovasculaires, en particulier à la

genèse de l’athérosclérose.

� En Algérie 55.9% des personnes âgées de 35 à70 ans sont en surpoids (IMC≥25) et

21.24 % sont des obèses [31]. Dans notre étude, la pathologie CVx prédomine dans

80.7% chez les sujets obèses avec un risque relatif multiplié par RR : 16.6 [10.3 –

26.7] et dans 28.8% chez les sujets qui ont un surpoids avec un risque relatif multiplié

par RR: 1.6 [1.1 – 2,1] avec une différence statistique fortement significative ***p<

0.000. Ce qui est conforme avec les données de la littérature puisque de nombreuses

études épidémiologiques prospectives ont montré l’existence d’une relation entre

l’obésité, mesurée par l’indice de masse corporelle, et les cardiopathies ischémiques

avec un accroissement du risque même à partir d’une surcharge pondérale modérée

(Harris et al,1997 ;Willett etal,1995) puisque le risque relatif augmente avec le

surpoids. Il est de 1.4 pour un excès dépassant 30% (Kannel et al ; 1996) [47,68,164].

1ère


Page 124

� Sur la base de la présence d’au moins trois (3) des cinq (5) des critères de la

définition de la classification NCEP-ATPIII du risque cardiométabolique[91] qui

sont , l’anomalie de la régulation du glucose, l’hypertension artérielle TA ≥ 130 / 85

mmHg, l’obésité viscérale ou centrale avec un tour de taille(cm) ≥ 102 chez l’homme

et ≥88 chez la femme ,la dyslipidémie avec un taux de triglycéride ≥150 mg/dl et

HDL < 40mg/dl, nous avons pu sélectionner 208 sujets dont 146 qui ont trois critères

et plus. Les travailleurs à risque cardiométabolique dans la population générale

représente7.8% des travailleurs. Par rapport aux résultats retrouvés dans l’enquête

prospective réalisée en 2008 à Tlemcen(Algérie), portant sur un échantillon de 1 088

sujets, dont le risque cardiométabolique a été retenu selon la définition de NCEP-

ATP III qui été de 17.4 %, nos résultats sont nettement inférieurs. Parmi les explications

plausibles, il y a le nombre important des données indéterminées, voire manquantes, et le type

de critères retenus. Etant donné l’absence de définition universellement acceptée du risque

cardiométabolique sur des populations non identiques, les estimations de sa prévalence varie.

. Le risque cardiométabolique est plus important chez les catégories

socioprofessionnelles les moins favorisées, expliqué en partie par l’inégalité des

distributions des facteurs de risque cardiovasculaire qui semble être plus fréquente au

sein de ces catégories [48]. En plus que la majorité des travailleurs qui ont fait une

complication coronarienne, avaient un risque cardiométabolique comme comorbidité

avec une différence significativement plus élevée puisque le risque cardiométabolique

associe généralement des anomalies morphologiques, physiologiques et

biochimiques qui évoluent en fonction du temps, prédisposant le sujet atteint à

l’athérosclérose et à ses complications par le biais du ses risque prothrombotique et

pro-inflammatoire [90,91] d’où l’intérêt d’un dépistage précoce de ces facteurs chez

cette population à risque et d’une prise en charge efficace.

1ère


Page 125

VI-Conclusion :

- Le risque cardiométabolique, selon les critères de la définition NCEP ATPIII,

est présent chez 146 sujets soit 7.8% travailleurs et concerne les travailleurs des deux

sexes avec prédominance chez les hommes, en particulier les coronariens avec une

différence statistiquement significative. Contrairement au sexe, à la catégorie

professionnelle, au secteur d’activité et au travail posté.

- Cette étude a permis de mettre en évidence des pathologies cardiovasculaires,

en particulier ischémique, jusque là sous-estimées, avec des facteurs de risque

professionnels ou non professionnels en constante augmentation. Le caractère

rétrospectif de l’étude ne nous a pas permis de faire une étude exhaustive des facteurs

de risque.

- Compte tenu des statistiques relatives à la prévalence des maladies

cardiovasculaires en milieu de travail, de leur coût et de leur impact

socioprofessionnel par l’incapacité au travail et la retraite anticipée qui mettent en

lumière l’impact de cette morbidité au sein de la population active, la grande

disparité de distribution des facteurs de risque cardiovasculaires entre les différents

secteurs d’activité mérite d’être prise en compte dans la réflexion sur la prévention

cardiovasculaire

- Le risque cardiométabolique avec ses complications est entraine de devenir une

réalité. Des études complémentaires sont à envisager. Elles permettront de compléter

l’étude des facteurs de risque de manière plus exhaustive.

.

2ème

Etude pratique : étude cas-témoin

Page 126

Chapitre IX

Etude N° 2 :

Risque Cardiométabolique et Facteurs de Risque en Milieu du Travail : Enquête cas-témoin.

Résumé :

C’est une étude plus spécifique sur les facteurs des risques professionnels et sur le lien

avec les syndromes coronariens aigus à partir d’une étude cas- témoins. De nombreux

facteurs professionnels sont intégrés : des composantes psychologiques, tel que le

stress professionnel, évaluées par l’équilibre entre les efforts extrinsèques et les

récompenses selon la méthodologie de Siegrist [142]; des composantes

organisationnelles, tel que les rythmes de travail (avec exposition au travail posté) ;

les facteurs d’employabilité tel que les secteurs d’activité, les catégories

socioprofessionnelles, ancienneté dans le poste ; des facteurs physiques ( charges

physiques, l’exposition aux bruits) et de manière plus générale la pénibilité au travail.

De manière intéressante, par des analyses multivariées à type de régressions

logistiques, il est montré que le fait d’être ouvrier qualifié et d’avoir une ancienneté

dans le travail de plus de vingt ans et d’être exposé professionnellement à un

déséquilibre effort récompense professionnellement sont des facteurs explicatifs du

syndrome coronarien aigu,

2ème


Page 127

I-Problématique :

Etant la première cause de mortalité en Algérie (9ème congrès international de

cardiologie mai 2010), les maladies cardiovasculaires handicapent et tuent. Elles

menacent le développement de l’individu, de sa famille et de la société. Les accidents

ischémiques cardiaques et cérébraux et l’insuffisance cardiaque dominent le tableau

mondial des maladies cardiovasculaires. Les Cardiopathies Ischémiques, sont

favorisées par certains facteurs de risque : urbanisation galopante, stress

professionnel, sédentarité, hypercholestérolémie, tabagisme actif et passif, diabète et

hypertension artérielle. Ces phénomènes cumulés entraînent de manière lente et sûre,

insidieuse et inexorable, l’occlusion des artères coronaires et par conséquent

favorisent les cardiopathies Ischémiques. [1, 21, 47,73, 79, 84, 98]

L’athérosclérose est la lésion pathologique responsable des accidents vasculaires

ischémiques, elle est d’installation lente et progressive. Quand l’ischémie

coronarienne ou cérébrale se révèle cliniquement, les lésions artérielles sont déjà très

évoluées. Il est indispensable d’agir en amont des accidents ischémiques. En d’autres

termes, il faut identifier tous les facteurs toxiques pour le système cardiovasculaire.

Quatre grands facteurs ont une toxicité artérielle majeure: l’hypercholestérolémie, le

tabac, l’hypertension artérielle et le diabète. [52, 67, 73, 81]

Dans de nombreuses études faites dans les pays en voie de développement, apparaît la

notion du retard de dépistage comme caractéristique des maladies cardiovasculaires

dont le syndrome coronaire est dû le plus souvent à des difficultés d’accès aux soins

et à l’insuffisance d’éducation sanitaire. En effet le dépistage des sujets coronariens

au sein d’une entreprise représente un processus laborieux et onéreux, ce qui constitue

un axe préventif dans la maîtrise du risque cardiométabolique. Mais si le taux des

maladies cardiovasculaires atteint un tel niveau mondial c’est aussi parce que les

cibles se sont modifiées. Autrement dit, les quatre facteurs de risque traditionnels ne

suffisent plus à capturer le risque cardiovasculaire global. Au tournant de ce siècle, le

paysage des facteurs de risque cardiovasculaire a évolué puisque c’est également une

pathologie environnementale où les facteurs sociaux, économiques et professionnels

sont incriminés. Malgré les progrès remarquables, les cardiopathies et accidents

vasculaires cérébraux demeurent les principales causes d'invalidité et de décès.

2ème


Page 128

L’estimation des coûts de la morbidité et la mortalité par maladies cardio-vasculaires,

y compris les dépenses de santé et de la perte de productivité, devraient être 286,5

milliards de dollars en 1999. Les personnes de statut socioéconomique plus faible ont

une plus forte mortalité, morbidité et des niveaux de facteur de risque pour

cardiopathie ischémique que les personnes de statut socio-économiques plus haut. En

outre, les écarts de la classe sociale dans le décès par maladie cardiaque peuvent être

augmenté que le taux de déclin est plus rapide parmi les classes sociales supérieures.

[59, 67, 73,98, 104, 134]

Cette problématique fait appel au développement d’une stratégie permettant au

médecin du travail de maîtriser les facteurs de risque professionnel du SCA en milieu

du travail en donnant un éclairage global des cardiopathies ischémiques, de leur

déterminants et de leur interactions dans un contexte Algérien à travers la construction

d’un modèle causal et de prendre une place stratégique dans la prévention du risque

cardiométabolique global.


Dans ce travail, nous nous sommes fixés comme objectifs de:

1. Décrire le syndrome coronaire aigu chez les travailleurs.

2. Identifier les facteurs de risque de la cardiopathie ischémique en milieu du

travail.

3. Étudier la relation entre les facteurs de risque classiques et professionnels et

la maladie coronarienne.

Le but de notre travail est d’étudier l’impact des facteurs de risque environnementaux

et socioprofessionnels dans la survenue du syndrome cardiométabolique et de la

maladie coronarienne.

III-Matériel et méthodes :

Il s’agit d’une étude analytique type cas-témoin réalisée auprès des patients ayant fait

un infarctus du myocarde (IDM) ou un angor instable et de témoins indemnes de

toute pathologie cardiovasculaire.

2ème


Page 129

A. Population : L’échantillon de notre étude se compose de 287 salariés (101 cas et 186 témoins),

majoritairement de sexe masculin occupant plusieurs secteurs d’activité dont

l’agriculture, le bâtiment et travaux publics, les industries, les activités libérales et le

tertiaire.

Les cas ont été recrutés dans le service de cardiologie de CHU d’Oran (Unité de Soins

Intensifs). Les témoins ont été sélectionnés parmi les sujets hospitalisés et/ou vus en

consultation, pour la majorité d’entre eux, dans différents services médicaux

(dermatologie, pneumologie, infectieux,…..). du même établissement de soins que les

cas.

1. Les cas :

sont les sujets qui après admission aux soins intensifs cardiologique le diagnostic de

SCA a été retenu par les médecins cardiologues.

Le SCA regroupe l’IDM et l’angor instable :

Un cas est considéré comme atteint d’un infarctus de myocarde s’il a au moins deux

des éléments suivant :

� Douleur angineuse typique au repos pendant au moins 30 min ;

� Élévation du segment ST ≥ 0.1 mV dans deux dérivations contiguës frontales

ou ≥ 0.2 mV dans deux dérivations précordiales contiguës à l’ECG ;

� Apparition d’une onde Q de nécrose au décours de la douleur ;

� Élévation des enzymes cardiaques (CPK ou Troponine) à plus de 2 fois la

normale.

Un cas est considéré comme un angor instable s’il a un des éléments suivants :

� Angor de repos ; � Angor d’effort accéléré, brutalement aggravé ;

� Angor d’effort de novo.

1.1 Critères d’inclusion pour l’étude (les cas):

Tout patient des deux sexes, hospitalisé entre 2009 et 2010 au service de cardiologie

du CHU d’Oran atteint d’une pathologie coronarienne confirmée par des signes

cliniques et/ou paracliniques (ECG, échocardiographie) et qui occupe un poste de

2ème


Page 130

travail dans un des secteurs d’activité de la ville d’Oran : industriel, agricole,

bâtiments et travaux publiques ou tertiaire.

-Tout sujet ayant des antécédents de coronaropathie, d’infarctus de myocarde et/ou

mis sous traitements du SCA.

1.2 Critères d’exclusion (les cas):

Ñ Travailleur ayant un poste instable (journalier).

Ñ Travailleur âgé moins de 18 ans.

Ñ Sujets qui sont en congé de longue durée pour des raisons de santé.

Ñ Sujets présentant des troubles psychiatriques confirmés et/ou consommant de

façon habituelle des neuroleptiques.

Ñ Sujets présentant un handicap majeur.

Ñ Sujets présentant une insuffisance coronaire fonctionnelle (anémies, cardiopathies

valvulaires acquises), une vascularite systémique et une compression extrinsèque des

artères coronaires.

Ñ Sujets présentant une maladie chronique compliquée.

2- Les témoins :

2.1 Définition: sont les sujets indemnes de toutes cardiopathies ischémiques, ils sont

tirés de façon aléatoire dans la population d’étude.

2.2 Critères de sélection de la population témoin (les non coronariens) :

La population témoin est composée des travailleurs qui font partie des différents

secteurs d’activité mais qui ne sont pas atteints par la pathologie coronarienne. Ils sont

âgés de plus de 18 ans, travaillant à plein temps et de façon permanente et ayant une

ancienneté d’une année au moins dans leur travail actuel. Afin de neutraliser les biais

de sélection et les facteurs de confusion, ce groupe de travailleur a été sélectionné sur

les mêmes lieux de recrutement des cas dans le même CHU d’Oran mais à condition

qu’ils soient indemnes de toute pathologie coronarienne.

2ème


Page 131

B. Recueil des données:

1/ Questionnaire général : questionnaire général comporte plusieurs parties :

1-1- Partie 1 : Anamnestique :

� Les caractéristiques sociodémographiques du sujet : l’âge, le sexe, la situation

matrimoniale et le niveau d’instruction.

� Les caractéristiques professionnelles (le poste actuel, ancienneté à ce poste,

ancienneté dans l’entreprise, la qualification professionnelle, le rythme du

travail, la notion d’exposition au bruit, la position dominante au travail et le

degré de contraintes au travail)

� Les habitudes de vie (la pratique alimentaire, le tabac + alcool antérieurs et

actuels, la notion du tabac passif au travail, la pratique sportive actuelle, la prise

médicamenteuse actuelle, drogues).

� Les antécédents personnels d’hypertension artérielle, de diabète, de

Dyslipidémie, d’autres cardiopathies et les antécédents cardiovasculaires

Familiaux chez les apparentés du premier degré.

1-2- Partie 2 : Examen clinique : il s’agit des données de l’auscultation cardiaque des

différents foyers en décubitus dorsal et latéral gauche, en position assise et debout. Les

pouls périphériques seront palpés et auscultés, leur symétrie sera particulièrement

étudiée pour éliminer une coarctation de l'aorte. La mesure de la pression artérielle

(systolique et diastolique) sera réalisée aux deux bras.

1-3- Partie 3 : Données des examens paracliniques :

- Recueil des données biométrique (pds, taille, TAS, TAD, Fc), echocardiographique,

électrique (ECG) et biologique ont été recueillis à partir des dossiers médicaux des

sujets malades hospitalisés au service de cardiologie. Il s’agit du bilan

cardiovasculaire comportant (poids, taille, tension artérielle TAS et TAD, FC,

électrocardiogramme, troponine, CPK, bilan lipidique, échocardiographie de

stress).

- Mesure du tour de taille pour les cas et les témoins à l’aide d’un mètre ruban. Le

tour de taille a été mesuré à mi-distance entre le rebord costal et la crête iliaque et la

mesure a été réalisée en position debout, 5 cm au dessus des crêtes iliaques, après

une expiration normale.

2ème


Page 132

2/ Questionnaire du Siegrist :

La passation du questionnaire comportant le modèle du déséquilibre

Efforts/Récompenses est un instrument utile pour étudier les facteurs psychosociaux

au travail, il comprend 46 items évaluant les efforts extrinsèques (6 items), les

récompenses (11 items) et les efforts intrinsèques (29 items).

Les efforts peuvent être de deux origines extrinsèque et intrinsèque :

Les efforts extrinsèques se définissent par les contraintes professionnelles (contrainte

de temps, les interruptions, les responsabilités, la charge physique et exigence

croissante du travail) ; les efforts intrinsèques correspondent à des facteurs de

personnalité traduisant des attitudes et motivations associées à un engagement

excessif au travail.

Les récompenses comprennent la gratification monétaire, l’estime et le contrôle de

statut professionnel en terme de perspectif de promotion et de sécurité de l’emploi.

Le score des efforts extrinsèques varie de 6 à 12 (plus le score est élevé, plus les

efforts extrinsèques sont élevés) et celui des récompenses varie de 11 à 22 (plus le

score est élevé, plus les récompenses sont faibles).

Le ratio du score des efforts extrinsèques sur le score des récompenses a été calculé en utilisant un coefficient de pondération par la formule suivante :

Ratio = 11/6 x [Efforts extrinsèques/ Récompenses]

Un ratio égal à 1 s’interprète comme un équilibre entre les efforts extrinsèques et les

récompenses. Un ratio supérieur à 1 indique un déséquilibre entre les efforts

extrinsèques et les récompenses, le poids des efforts étant plus élevé que celui des

récompenses.

3/ Questionnaire de la personnalité :

Il est standardisé et validé par l’association canadienne pour la santé mentale. Ce

dernier comporte 30 items, chaque item a été codé de 1 à 5 et dont le score final varie

entre 30 et 150.

2ème


Page 133

• La première analyse consiste à additionner les points : si le score est ≥ 114 points

cela signifie que certains traits de la personnalité sont à la base de stress alors si le

score est < 114 cela veut dire que la personne est capable de faire face au stress.

• La deuxième analyse a pour but d’identifier les traits de la personnalité qui sont en

cause dans la façon de réagir.

Ñ Personne cherchant la sécurité ou acceptant le risque.

Ñ Sujet au stress ou plutôt immunisé au stress.

Ñ Sujet blâme autrui ou endosse la responsabilité.

Ñ Personne introverti ou extraverti.

Ñ Sujet rigide ou flexible.

Ñ Sujet à estime personnelle basse ou haute.

Chaque trait de la personnalité comprend 5 items, codé de 1 à 5, dont le score varie de 5 à 25 et plus le score est élevé plus les traits de la personnalité penchent vers les caractères négatifs.

C. Analyse statistique : L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS après avoir saisie les données sur Excel 2003.

Ñ L’analyse univariée : les résultats sont exprimés en pourcentage pour les

variables qualitatifs et en moyenne ± écart-type pour les variables quantitatives.

La comparaison des pourcentages a été faite deux à deux par le test de chi2 de

Pearson. Lorsque l’un des effectifs calculés est inférieur à 5, c’est la formule de chi2

corrigé de Yates ou le test exact de Fischer qui sont utilisés.

La comparaison des moyennes a été faite selon l’analyse de variance (ANOVA). Elle

n’est utilisée qu’en cas de loi normale de même variance, si les variances diffèrent

c’est le test non paramétrique de kruskal walis qui est utilisé. Test pairé: test de

comparaison de variations des parameters des sujets qui sont eux meme leur proper

témoins. Test psot-hoc: test statistique pour comparaison multiple de moyenne.

La mesure de l’association SCA et facteurs de risque a été déterminé par l’OR et son

intervalle de confiance à 95% (α = 5%).

2ème


Page 134

Ñ L’analyse multivariée de régression logistique a été réalisée pour estimer la

probabilité de développer la maladie coronarienne. La variable dépendante est le

SCA, les variables indépendantes (explicatives) principales sont le stress

professionnel, secteur d’activité, qualification professionnel, les autres variables

indépendantes sont celles dont le degré de signification des tests statistiques est

inférieurs au 0.20 (résultats de l’analyse univariée).

La stratégie utilisée dans l’analyse multivariée est la procédure descendante pas à pas

selon l’approche de Hosmer et Lemeshow (le test de Wald est utilisé pour tester la

liaison entre la variable explicative et la maladie étudiée dans la régression logistique,

lorsque ε = β/sβ est > 1.96 au risque de 5% on conclut que la variable explicative est

significativement liée avec la maladie).

Ñ Les variables qualitatives sont binaires et codés (oui = 1, non = 0). Les variables

quantitatives sont utilisées telles quelles ou transformées en variables qualitatives

ordinales notamment les variables biologiques (glycémie, cholestérol total) ou

clinique (IMC) en fonction des seuils pathologiques.

La régression logistique implique plusieurs étapes :

Ñ Identifier et mesurer toutes les variables pouvant se rattacher au SCA.

Ñ Choisir toutes les variables montrant une forte association avec le SCA (p <

0.05), et/ou les variables dont le degré de signification est inférieur à 0.25 lorsqu’il

s’agit d’une principale variable explicative dont l’importance est antérieurement

décrite par la littérature.

Ñ La stratégie adoptée est la procédure pas à pas descendante : c’est un modèle

saturé contenant les variables retenues initialement et le système commence à

éliminer successivement les variables selon un critère d’élimination (si la

modification est significative au seuil de 5%, on utilise le test de Wald pour éliminer

une variable inférieure à une valeur seuil correspondant à la limite de la loi normale

centrée réduite à 5% (1.96).

Ñ Au cours de l’analyse, des stratégies alternatives ont été adoptées pour tester

les interactions entre les facteurs d’expositions étudiés et les facteurs de confusion.

Ñ les seuils de signification : *, P < 0.05 ; **, P < 0.01 ; ***, P = 0.001.

2ème


Page 135

IV-Les résultats :

1. Caractéristiques générales:

1.1. Caractéristiques sociodémographiques :

1.1.1. Population d’étude :

elle est composée de 287 sujets avec 101 cas et 186 témoins, dont presque la

moitié sont des adultes jeunes (moins de 45 ans).L’âge moyen de 45.3 (± 11.7

ans). Il est de 52.4±9.1ans chez les cas contre 41.6±11.2 chez les témoins. La

différence est statistiquement significative. On note une prédominance

masculine (89% versus 11%) avec une différence statistique significative chez

les cas par rapport aux témoins (p=0.004).

Population d’étude

N = 287

Cas

N = 101

Témoins

N = 186

P

Age (ans)

Classe d’âge :

• ˂ 35 ans • 35- 45 ans • 45 – 55 ans • ˃ 55 ans

Données manquantes

45.37 (± 11.73)

59 (20.6%) 84 (29.4%) 79 (27.6%) 64 (22.4%)

1 (0.3%)

52.4 (±9.11)

4 (4%) 18 (18%) 37 (37%) 41 (41%)

1 (1%)

41.61 (±11.27)

55 (29.6%) 66 (35.5%) 42 (22.6%) 23 (12.4%)

0.000

0.000

Sexe :

• Masculin • Féminin

255 (88.9%) 32 (11.1%)

97 (96%) 4 (4%)

158 (84.9%) 28 (15.1%)

0.004

Tableau 29 : Caractéristiques sociodémographiques de la population générale.

En raison de l’effectif réduit de la population féminine parmi les cas, nous avons

écarté les sujets de sexe féminin. L’étude ne porte que sur les cas et les témoins

de sexe masculin soit une population n= 255.

2ème


Page 136

1.1.2- Population masculine :

La répartition des sujets en fonction de statut matrimonial montre que 77.3% sont

mariés. La différence est significative entre cas et témoins, p=0.000). Le nombre

moyen des personnes à charge de notre population est de 4.6±2.6 avec une

différence statistiquement significative entre les cas et les témoins (p=0.000), le

niveau d’instruction bas (analphabète et primaire) est retrouvé chez presque la 1/2

des coronariens avec une différence statistiquement significative entre les cas et

les témoins (p=0.001).


N = 255

Cas

N = 97

Témoins

N = 158 P

Age (ans)

Classe d’âge :

• ˂ 45 ans • ˃ 45 ans

45.9 (± 11.8)

122 (47.8 %) 132 (52.2%)

52.5 (±9.2)

21 (21.6%) 76 (78.4%)

41.9 (±11.4)

101 (63.9%) 57 (36.1%)

0.000

0.000

Statut matrimonial :

• Marié • Non marié

197 (77.3%) 58 (22.7%)

90 (92.8%) 7 (7.2%)

107 (67.7) 51 (32.3)

0.000

Nombre de personne à charge :

[Min : 0 - Max : 13] pers

• ˂ = 4 • > 4

(4.6±2.6)

128 (50.2%)

127 (49.8%)

(6.1±2.5)

27 (27.8%)

70 (72.2%)

(3.7±2.3)

101 (63.9%)

57 (36.1%)

0.000

0.000

Niveau d’instruction :

• Analpha/Primaire • Second/universitaire

Données manquantes

78 (30.6%) 174(68.2%)

3 (1.2%)

40 (42.6%)

54 (57.4) 3 (3.1%)

38 (24.1%) 120(75.9%)

0.002

Tableau 30 : caractéristiques sociodémographiques de la population masculine.

2ème


Page 137

1.2. Profil clinique du coronarien :

74.2% des sujets coronariens présentant des signes électriques pathologiques en

faveur d’un SCA, dont l’IDM antérieure et étendue est la topographie la plus

fréquente. Presque 2/3 de nos cas découvrent leur 1er épisode avec une durée

moyenne d’hospitalisation de 8.22 ± 4.09 jours. L’élévation de la troponine (> 1,5µg

/l) et l’échocardiographie de stress positive sont retrouvées chez plus de 70.1% des

cas.

Tableau 31: Les caractéristiques paracliniques des coronariens.

Cas (N = 97) %

ECG : Pathologique Normal Données manquantes

72 3

22

74.2

3.1

22.7

Topographie de l’infarctus :

Ñ Antérieur Ñ Inférieur Ñ Latéral Ñ Étendu

Données manquantes

18 8 4

17 50

18.5

8.2

4.1

17.5

51.5

Nombre d’hospitalisation :

Ñ Une épisode

Ñ ≥ 2 épisodes

Données manquantes

58

27

12

59.8

27.8

12.4

Durée moyenne d’hospitalisation (jours)

[1j – 30j] Moyenne : 8.4 ± 4.2

Troponine :

Ñ Positif

Ñ Négatif

Données manquantes

68

4

25

70.1

4.2

25.7

Échocardiographie de stress:

Ñ Positive

Ñ Négative

65

6

91.5

8.5

2ème


Page 138

2- Analyse univariée des facteurs de risque des cas-témoins :

2.1- En fonction des habitudes de vie: 84.5% des sujets coronariens sont des

fumeurs ou des ex-fumeurs avec une consommation moyenne est de 21.6 (±13.6) cig/j

(la différence est statistiquement significative entre les cas et les témoins, p=0.004).Il

existe une relation positive entre les fumeurs du tabac/SCA. Le risque de développer

un SCA est multiplié par 2.7 par rapport aux non fumeurs.

78.1% des coronariens déclarent avoir été exposés au tabac passif au poste de travail.

Plus de 3/4 des travailleurs prennent leur principal repas soit à domicile soit au lieu de

travail. La consommation d’alcool actuelle déclarée est peu fréquente, elle est de

34%.

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

Tabac : • Non fumeur

• Ex-Fum/ Fumeur

15 (15.5%) 82 (84.5%)

53 (33.5%)

105 (66.5%)

2.7 [1.4 - 5.2]

0.001

Nombre de cig/j :

• ˂ 10

• 10 - 20

• ˃ 20


24.9±15

12 (14.8%)

46 (56.8%)

23 (28.4)

19.2±11.9

34 (32.4%)

44 (41.9%)

27 (25.7%)

0.3[0.1- 0.7]

1.8[1.01-3.2]

1.1[0.5-2.1]

0.004

0.006

0.05

0.7

Tabac passif (+) :

• A domicile • Poste du travail

75 (78.1%)

15 (15.6%) 72 (75%)

123 (77.8%)

7 (4.4%) 115 (72.8%)

1.01 [0.5-1.8]

3.9[1.5 – 10.1]

1.1[0.6 - 2]

0.5

0.003 0.7

Alcool :

• Non buveur

• Ex-buveur/Buveur

64 (66%)

33 (34%)

104 (65.8%)

54 (34.2%)

0.9 [0 .5-1.6]

1.0

0.5

Tableau 32: Comparaison des cas par rapport à leurs propres témoins selon les

habitudes de vie.

2.2-En fonction des antécédents médicaux familiaux:

Les antécédents personnels d’HTA sont présents chez 40.6% des cas (la différence

n’est pas significative entre les cas et les témoins, p=0.16), il est de même pour le

2ème


Page 139

diabète. Tandis que par rapport à la dyslipidémie et l’angine de poitrine il y a une

association statistiquement significative.

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

ATCD/P cardiopathies 8 (8.2%) 1 (0.6%) 14.1[1.7-114] 0.002

ATCD/Familiaux :

• Diabète (+)

• HTA (+) • Dyslipidémie (+)

39 (40.2%)

41 (40.6%)

11 (10.3%)

64 (40.5%)

91 (49.2%)

32 (16.1%)

0.9[0.5–1.6]

0.8[0.4–1.3]

0.5[0.2-1.3]

0.5

0.5

0.13

Tableau33: Etude de relation entre les cas et les témoins par rapports aux antécédents

médicaux.

2.3- En fonction des aspects diététiques :

On note que le risque du syndrome coronaire aigu est significativement moins

influencé par le type d’alimentation, comme la consommation des légumes, des

féculents et des prduits gras et sucrés.

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

Aspect diététique :

• Fruits (+)

• Légumes (+)

• Féculents (+)

• Produits laitiers

• Poisson (+)

• Viande (+)

• Produits gras (+)

73 (77%)

76 (80.9%)

63 (67.7%)

40 (42.6%)

40 (42.6%)

47 (50%)

33 (35.1%)

137 (86.7%)

152 (96.2%)

151 (95.6%)

149 (94.3%)

67 (42.4%)

130 (82.3%)

115 (72.8%)

0.5[0.2 – 1.03]

0.1[0.06 – 0.4]

0.09[0.04 – 0.2]

0.04[0.02 – 0.09]

1.0 [0.6 – 1.6]

0.2[0.1 – 0.3]

0.2[0.1 - 2]

0.08

0.000

0.000

0.000

0.54

0.000

0.000

Activité sportive : • Jamais • Parfois /Régulière

57 (62.6%) 34 (37.4%)

88 (55.7%) 70 (44.3%)

0.7[0.4 – 1.2]

1.0

0.17

Tableau 34: Comparaison des cas par rapport à leurs propres témoins selon l’aspect

diététique.

2ème


Page 140

2.4-En fonction des critères clinique et biochimiques: Selon l’analyse des données statistiques, on trouve que la moyenne du tour de taille (TT) chez les travailleurs qui ont été recrutés est de 83.8 ±19.1 (cm) avec une différence statistiquement significative chez les cas par rapport aux témoins (p=0.000).

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

Classe d’IMC (Kg/m²) • Poids normal • Surpoids • Obésité morbide

44 (49.4%) 36 (40.4%)**

9 (10.1%)

100 (63.3%) 45 (28.5%) 13 (8.2%)

1.0 1.8[1.03-3.1] 1.5[0.6 - 3.9]

0.1 0.03 0.3

Tour de taille (Moyen)

• ≤ 90 Cm

• > 90 Cm

83.8 (±19.1)

37(31.6%)

35(31%)

92.4 (±11.5)

80(68.4%)

78(69%)

0.9[0.5-1.6]

0.000

0.5

HTA (+) 20 (76.9%) 77 (33.6%) 6.5[2.5-17.05] 0.000

Diabète (+)

• Diabète type 1

• Diabète type 2

16 (72.7%)

8 (8.2%)** 8 (8.2%)*

6 (34.8%)

2 (1.3%) 4 (2.5%)

5[1.8-13.2]

7.5[1.5 - 36.1] 3.7[1.09-12.8]

0.001

0.01 0.03

Dyslipidémie (+) 15 (60 %) 82 (35.7%) 2.7[1.1 - 6.2] 0.01

Risque cardiométabo(+)

Données manquantes

33 (70.2 %)

50

3 (30 %)

148

5[1.2 – 24.4] 0.02

Angine de poitrine (+) 13 (13.4)% 2 (1.3%) 12.07[2.6 -54.7] 0.000

Paramètres biologique :

• Glycémie g/l

• Cholestérolémie g/l

• Triglycéridémie g/l

1.44 (±0.6)

3.9 (± 18.8)

1.4 (± 1.03)

1.1(±0.7)

1.1(± 0.7)

0.61(± 0.6)

0.1[0.8-1.5]

2.2[-7.2-1.5]

1.2[1.1-1.6]

0.1

0.5

0.01*

*Test Kruskal Walis

Tableau 35: Comparaison en fonction des critères cliniques et biochimiques.

2ème


Page 141

Le taux moyen des paramètres biologiques à savoir le dosage de la glycémie, la

triglycéridémie et Cholestérolémie est significativement plus élevé chez les

travailleurs coronariens par rapport à leurs propres témoins.

2.5- En fonction des facteurs de risque professionnels

Plus d’un tiers (39.2%) des salariés font partie soit du secteur tertiaire, dont plus de la

moitié sont soit des ouvriers ou des ouvriers qualifiés avec une ancienneté moyenne

au poste de 21.7 (±13.) significativement différents les cas par rapport aux témoins.

Cas N = 97

Témoins N = 158

OR [IC] P


• Agriculture

• BTP

• Industrie

• Activité libérale

• Tertiaire

6 (6.2%)

6 (6.2%)

12 (12.4%)

35 (36.1%)

38 (39.2%)

6 (3.8%)

19 (12%)

11 (7%)

55 (34.8%)

67 (42.4%)

1.6[0.5-5.3]

0.4[0.1-1.2]

1.8[0.7-4.4]

1.05[0.6-1.7]

0.8[0.5-1.4]

0.7

0.1

0.1

0.8

0.6


• Cadres

• Profession intermédiaire

• Employés administratifs

• Employés de commerce

• Ouvriers qualifiés

• Ouvriers non qualifiés

5 (5.2%)

14 (14.4%)

11 (11.39%)

13 (13.4%)

46 (47.4%)

8 (8.2 %)

9 (5.7%)

26 (16.5%)

13 (8.2%)

32 (20.3%)

59 (37.3%)

19 (12%)

0.9[0.2-2.7]

0.8[0.4-1.7]

1.4[0.6-3.3]

0.6[0.3-1.2]

1.5[0.9-2.5]

0.6[ 0.2-1.5]

1

0.7

0.5

0.1

0.1

0.4


(Moyenne ± écart type)

Classe d’ancienneté :

• ≤ 20 ans

• ˃ 20 ans

21.7 (±13.1)

44 (45.8%)

52 (54.2%)

12.4 (±9.7)

129 (81.6)

29 (18.4%)

15.9[14.5-17.]

5.2 [2.9-9.2]

0.000

0.000

Tableau 36: Etude de relation entre les cas et les témoins par rapport aux secteurs

d’activités et catégories professionnelles.

2ème


Page 142

2.6-En fonction du Niveau socio-économique et Soutien socio-familial:

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

Niveau socio-économique (DA) 23.667 (±12.042)

21.713 (±10.751)

0.2

Soutien socio-familial (+)

Données manquantes : 02 52 (54.7%) 129 (81.6%) 0.2[0.1–0.4] 0.000

Formation professionnelle (+)


41 (43.6%) 76 (48.1%) 0.8[0.5–1.3]

0.5

Tableau 37: En fonction du Niveau socio-économique et Soutien socio-familial

Le soutien socio-familial est significativement plus faible chez les cas par rapport

aux témoins (54.7% contre 81.6%) avec un niveau socio-économique

significativement plus élevé chez les témoins.

A cet effet, on note que les cas et les témoins sont comparables pour les variables

suivants : le secteur d’activité, la catégorie professionnelle, le travail posté la

formation professionnelle et le niveau socio-économique et qu’ils sont appariés.

2.7- En fonction des caractéristiques au poste de travail:

Environ 38.3 % des salariés considèrent que leurs emplois est fortement

contraignants avec une différence statistiquement non significative entre les cas et

les témoins (p= 0.1). L’exposition au bruit est significativement différente chez les

cas par rapport aux témoins (p = 0.000). On note que 12.9% des sujets coronariens

fait partie du travail posté ainsi que le travail sédentaire chez presque 1/3 des cas.

Au total, selon l’analyse statistique des données recueillis auprès des travailleurs

coronariens par rapports aux sujets témoins, on a trouvé que l’exposition au bruit

font partis parmi les facteurs de risque professionnels qui sont associés

significativement aux autres facteurs de risque non professionnels et qui sont

associés avec la pathologie coronarienne.

2ème


Page 143

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

Exposition au bruit

• Oui • Non


57 (60%)

38 (40%)

59 (37.3%)

99 (62.7%)

2.5[1.4–4.2] 0.000

Travail posté

• Oui • Non


12 (12.9%)

81 (87.1%)

23 (14.6%)

135 (85.4%)

0.8[0.4–1.8] 0.4

Sédentarité au travail

• Non • Oui


62 (67.4%)

30 (32.6%)

117 (74.1%)

41 (25.9%)

1.3[0.7–2.4] 0.3

Pénibilité au travail

• Faible

• Modérée

• Forte


17 (18.1%)

41 (43.6%)

36 (38.3 %)

33 (20.9%)

84 (53.2%)

41 (25.9%)

0.8[0.4-1.6]

0.6[0.4-1.1]

1.7[1.02-3.06]

0.3

0.09

0.1

Tableau 38: Comparaison En fonction des caractéristiques du poste de travail.

2ème


Page 144

2.8- En fonction des risques psychosociaux au travail:

On note la présence du stress avec un déséquilibre entre les efforts extrinsèques et

les récompenses, statistiquement significative chez plus de la moitié des

travailleurs coronariens avec un OR multiplié par 2.07. De meme que la moyenne

du score de l’irritabilité et le besoin d’approbation est plus élevée chez les cas par

rapport aux propres rémoins.

Cas

N = 97

Témoins

N = 158

OR [IC] P

Déséquilibre effort/récompens

- Non - Oui


39(47%)

44(53%)

101(64.7)

55(35.3%)

2.07 [1.2-3.5] 0.009

Score Irritabilité 5.8±2.6 3.6±3.6 0.000

Score effort extrinsèque 9.1±2.6 7.5±2.2 0.000

Score du besoin d’approbation 4.2±1.2 3.3±1.7 0.000

Tableau 39: Comparaison en fonction des risques psychosociaux au travail.

3. Analyse multivariée : Analyse de régression logistique

Ñ Une série de régression logistique a été effectuée afin de déterminer les

facteurs discriminants liés au risque du SCA en milieu professionnel (11 étapes

ont été effectuées dans notre analyse).

Ñ Les variables introduites à l’étape 1 sont : âge > 45 ans, être marié, nombre de

personne à charge ≥ à 4, niveau d’instruction bas (analphabète et primaire),

tabac, HTA, diabète, dyslipidémie, risque cardiométabolique , consommation

des fruits, légumes et poisson, secteur d’activité (agriculture et industrie),

catégorie professionnelle, ancienneté au poste de travail, stress professionnel,

travail sédentaire, contrainte physique, exposition au bruit.

2ème


Page 145

Variables explicatives β Wald P OR IC

Stress professionnel 1.6 6.2 0.01 5.3 1.4 – 19.5

Ancienneté au poste travail 0.05 4.5 0.03 1.05 1.005 – 1.1

ATCD HTA (+) 2.2 4.8 0.02 9.6 1.2 – 71.8

ATCD Angine de poitrine (+) 4.3 5.8 0.01 77.8 2.2 - 266

≥ 4 personnes à charge 0.5 9.1 0.002 1.7 1.2 – 2.5

Consommation Légumes -2.8 5.2 0.02 0.06 0.006 - 0.6

Consommation du lait et

dériv -3.6 16.2 0.000 0.02 0.004 – 0.1

Tableau 40: Les facteurs de risque cardiovasculaires les plus discriminants après

l’analyse multivariée.

L’analyse multivariée a permis de faire ressortir les facteurs de risque les plus

discriminants et qui gardent toujours une association statistiquement significative. Ces

facteurs de risque sont : l’ancienneté au poste de travail avec un déséquilibre entre les

efforts et récompenses (stress) au travail, l’ATCD HTA et d’angine de poitrine, le

nombre de personne à charge et la consommation de légumes et de produits laitiers

comme facteurs protecteurs.

A cet effet, on trouve que le modèle causal du syndrome coronaire aigu qui représente

parmi les complications du risque cardiométabolique est le suivant :

Risque du SCA en milieu de travail =

-0.1+ 5.3 Stress au travail + 1.05 Ancienneté au poste + 9.6 HTA +

77.8 Angine poitrine + 1.7 Plus de 4pers à charge + 0.06 légumes +

0.02 laitiers

2ème

Etude pratique : étude cas

4-Caractéristique du risque

4.1-Fréquence du risque

Sur la base de la prés

définition de la classi

nous avons pu rece

cardiométabolique.

Figure1 : Fréquence d

4.2-Etude de relation du

coronaire aigu :

On peut noter que plus de 7

développé un syndrome coron

N= 255

Risque cardiométab

• Non

• Oui

Tableau 41: étude de relatio

coronaire aigu.

14

tude cas-témoin

ue du risque cardiométabolique en milieu du travail

risque cardiométabolique :

se de la présence d’au moins trois (3) des cinq (5) des c

la classification NCEP ATPIII [91] du risque cardiom

ons pu recenser 36 sujets (soit 14.1%) ayant un

tabolique.

réquence du risque cardiométabolique dans la populati

e relation du risque cardiométabolique par rapport

e plus de 70% des sujets qui avaient un risque cardiométa

ndrome coronarien.

SCA

Non Oui

ardiométabolique

7(70 %)

3(30 %)

14(29.8 %)

33(70.2 %)

OR : 5.5 [1.2 – 24.4]

de de relation du risque cardiométabolique par rapport a

RCMT ( -)

RCMT (+)

85.9 14.1

Page 146

du travail :

des critères de la

isque cardiométabolique,

ayant un syndrome

s la population.

r rapport au syndrome

e cardiométabolique, ont

P

0.02

par rapport au syndrome

2ème


Page 147

4.3-Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport à l’activité

sportive :

Deux tiers de la population qui ont le risque cardiométabolique n’exercent aucune

activité sportive sans différence statistiquement significative.

Activité sportive

P

Non Oui

Risque cardiométabolique

• Non

• Oui


11(34.4) %

21(65.6%)

8(38.1%)

13 (61.9%)

0.5

Total 32 21 57

Tableau 42 : étude de relation du risque cardiométabolique par rapport à

l’activité sportive.

4.4- Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport à l’exposition

au tabac passif sur les lieux de travail :

- Presque deux tiers des travailleurs qui fument, ont un risque cardiométabolique.

N= 255

Tabac

P Non Oui


• Non

• Oui

4 (36.4 %)

7 (63.6 %)

17(37%)

29(63%)

0.7

Total 11 46 57

Tableau 43: Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport au statut

tabagique.

2ème


Page 148

4.5-Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport au stress et

facteurs psychosociaux professionnels :

- Plus de la moitié des travailleurs qui déclarent être stressé au travail, ont un

risque cardiométabolique.

N= 255

RPS (Stress)

P Non Oui


• Non

• Oui


8 (33.3 %)

16 (66.7 %)

13(40.6%)

19(59.4%)

0.3

Total 24 32 56

Tableau 44: Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport au risque

psychosociaux au travail.

4.6-Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport à la

sédentarité au poste de travail. :

-Presque les deux tiers des sujets qui ont un poste de travail sédentaire, ont un

risque cardiométabolique.

N= 255

Sédentarité

P Non Oui


• Non

• Oui


6(26.1 %)

17(73.9 %)

12(40%)

18(60%)

0.2

Total 23 30 57

Tableau 45: Etude de relation du risque cardiométabolique par rapport à la

sédentarité au travail.

2ème


Page 149

V-Discussion :

� L’objectif d’étudier la relation entre le syndrome coronarien aigu et les facteurs de

risque classiques et professionnels peut être réalisé, sur le plan méthodologique,

au moyen d’une étude de cohorte ou d’une étude cas-témoins. Bien que le

syndrome coronarien aigu ne soit pas une maladie rare dans la population, nous

avons retenu l’étude cas-témoins pour les raisons suivantes:

Ñ Premièrement du fait que dans ce type d’enquête, plusieurs facteurs peuvent être

associés à la maladie étudiée (SCA), ce qui correspond bien à notre problématique :

étude de la part des facteurs de risque professionnels (ici le climat psycho-social

défavorable comme déterminant de stress, travail posté, sédentarité, travail pénible,

secteur d’activité, catégorie professionnelle) et non professionnel (âge, sexe, obésité

abdominale, diabète, HTA, tabagisme, alcoolisme, etc…), dans le développement du

SCA.

Ñ Deuxièmement, l’investigateur peut identifier des cas, sans contraintes dues à la

fréquence naturelle de la maladie, de trouver des groupes semblables indemnes de la

maladie et de comparer les fréquences du SCA par rapport aux différents facteurs de

risque cardiovasculaire.

Ñ Enfin, en raison de ses avantages pratiques , en particulier un délai de réalisation

plus court, un coût moindre, et un échantillon de taille modérée.

Le taux de réponse, parmi les cas est de 100% et de 93% en ce qui concerne les

témoins. Les témoins, se sentent comme habituellement moins concernés et sont de ce

fait plus difficilement mobilisables. Nous rappelons que ceux-ci ont été tirés de façon

aléatoire à partir de la même population, ce qui a l’avantage de réduire les biais de

confusion par rapport aux facteurs socio-économiques.

La possibilité d’un biais résiduel a néanmoins été prise en considération dans

l’analyse statistique multivariée (la régression logistique) qui permet d’étudier les

interactions entre variables (facteurs d’exposition étudiés et les facteurs de confusion

ou les facteurs modificateurs de l’effet).

2ème


Page 150

Pour le recrutement des travailleurs coronariens, nous ne pouvons pas les considérer

comme représentatifs des coronariens en milieu de travail de la région d’Oran du fait

que le lieu de recrutement n’a pas été tiré au sort. Rappelons cependant que le service

de cardiologie de CHU d’ Oran a été choisi parce qu’il répondait à un critère

d’accessibilité et constituait le seul recours ultime de la région pour les SCA, durant la

période de l’enquête.

Notons que notre travail s’est heurté à de nombreuses difficultés :

Ñ Difficulté de choix des témoins comparables aux cas et ne présentant pas les

facteurs de risques étudiés, source de biais de confusion, car les personnes

hospitalisées peuvent avoir à plusieurs FRCV (HTA, diabète) avec l’âge.

Ñ Les sujets hospitalisés étaient plus motivés à participer à l’étude que les

consultants qui étaient moins motivés et moins disponibles.

Ñ les données concernant les mauvaises habitudes de vie ayant été rapportées par

les individus eux même, leurs exactitudes peuvent être mises en question.

Ñ la durée du questionnaire était un peu longue, (entre 30 à 45 min) pour chaque

sujet. Cela dépendait probablement du degré de motivation, du niveau d’instruction et

de l’état de santé des sujets hospitalisés au moment de passation du questionnaire.

Pour évaluer le stress professionnel, nous avons privilégié le modèle de SIEGRIST

(équilibre effort/ récompense) du fait de son usage et sa validation par de nombreuses

études, permettant aussi de comparer nos résultats et ceux rapportés dans la littérature.

Par ailleurs, la question de la subjectivité du questionnaire de Siegrist peut être posée

et pourrait être source de biais d’interprétation. Les sujets peuvent juger sévèrement

une situation de travail qu’ils perçoivent en particulier s’ils sont malades ou au

contraire s’ils sont sains. Cette perception des sujets de leur environnement de travail

ne reflète qu’en partie l’environnement objectif du travail, même si elle est parfois

plus fiable que l’appréciation objective de l’enquêteur.

Dans le but d’étudier les caractéristiques psychologiques des salariés, un autre

questionnaire a été utilisé pour identifier les traits de la personnalité qui peuvent être

associés au développement du SCA et les différentes stratégies de gestion et des

variables modérateurs des situations de stress au travail qui sont dépendantes de la

personnalité et des éléments déterminants du stress des personnes, à savoir les

2ème


Page 151

principaux stresseurs (la charge de travail, les schémas de communication,

l’organisation du travail), les mécanismes de gestion de travail (les stratégies

d’adaptation interne et externe), et le rôle protecteurs des variables modératrices

(support social).

Pour classer les travailleurs en deux groupes par rapport aux différents traits de la

personnalité, on a utilisé la médiane (seuil non paramétrique).

- La population masculine retenue en raison de l’incidence moindre du SCA chez la

femme et du cursus professionnel en matière de facteurs de risque professionnel et

puisque selon les données de la littérature, l’homme est nettement plus exposé au

risque coronarien que la femme, en période d’activité génitale.

.

�� L’âge moyen de notre population est de (45.9±11.7ans), est légèrement supérieur de

celui où les cardiopathies ischémiques se produisent habituellement chez les hommes.

Dans notre étude, l’âge apparaît comme facteur de risque de SCA fortement

significatif (p = 0.000) avec un OR = 6.6 [3.76 – 11.56]. Au cours de l’analyse

multivariée, ce dernier a perdu sa puissance à l’égard d’autres facteurs plus puissants.

� Dans notre étude, le SCA est significativement associé au fait d’être marié (92.8%) (p

= 0.000). Ces résultats peuvent s’expliquer, par le fait que les charges familiales

engendrées chez une population défavorisée, peuvent compromettre le support social

que pourrait constituer un effet protecteur vis-à-vis du risque coronarien.

� Avec un nombre de personne à charge de plus de 4, dans notre étude, on retrouve

une association significative entre le SCA et une responsabilité familiale élevée (p =

0.000), multipliant le risque par 3.36 [1.88 – 5.99]. Dans l’analyse multivariée ce

dernier apparaît comme facteur indépendant, déterminant du SCA.

� Dans notre étude le niveau d’instruction bas se révèle comme un facteur de risque

significatif (p = 0.000) avec un OR = 2.68 [1.58 – 4.53]. Les catégories sociales

défavorisées sont à plus haut risque cardiovasculaire que les autres, pour des raisons

multiples (culturelle, économique et nutritionnelle en particulier). La connaissance

des facteurs de risque varient selon le niveau socioéconomique. Ainsi, il est plus

2ème


Page 152

probable que les travailleurs ayant un niveau d'éducation moins élevé soient exposés à

des facteurs de risque de la maladie cardio-vasculaire; néanmoins, ils sont moins

portés à identifier ces facteurs comme des facteurs de risque. Les groupes au bas de

l'échelle socioéconomique reconnaissent moins l'hypertension artérielle et

l'hypercholestérolémie comme des facteurs de risque que les groupes se situant à un

niveau supérieur ainsi que les populations défavorisées ou marginalisées sont même

plus durement touchées que les autres, du fait d'un manque d'accès à la prévention et

aux soins[57,67, 128].

� Dans notre étude, le tabagisme actuel est retrouvé de façon significativement plus

fréquente chez les cas (84.5%) par rapport aux témoins (66.5%) et la consommation

plus de 20 cig/j est retrouvée de façon significativement plus fréquente chez les cas

(28.4%) par rapport aux témoins (25.7%). L’étude de relation montre une association

significative (p = 0.001) et après analyse multivariée ce facteur constitue un variable

indépendante et significativement liée au SCA. Ces résultats sont en accord avec

d’autres études : L’Étude Interheart (2005), retrouve une relation significative avec

l’IDM, OR = 2.95 [2.72 – 3.20]. Ce facteur a un effet plus marqué chez les jeunes que

chez les plus âgés.

Le tabagisme constitue un facteur de risque majeur des cardiopathies ischémiques. Ce

risque dépend de la quantité journalière de tabac consommé ainsi que de la durée du

tabagisme et de l’âge de début (Wilhelmsen 1988).

L’origine du tabagisme résulte essentiellement dans la sommation de plusieurs

facteurs socioculturels tels que le niveau d’instruction, la profession, le milieu familial

et l’entourage proche. [45, 137]

� Notre étude ne fait pas ressortir le tabagisme passif au poste du travail comme

facteur de risque significatif à la survenue du SCA bien que l’OR = 1.1 [0.6 – 2]

avec p = 0.7, tandis que le lien se révèle fortement positif en cas de tabagisme

passif à domicile avec un OR = 3.9 [1.5 – 10.1] et p = 0.003.

- Peu d’études se sont focalisées spécifiquement sur les risques d’accidents

cardiovasculaires liés au tabagisme passif au travail et les résultats sont encore peu

concluants.

2ème


Page 153

- He et col.1999, ont passé en revue les articles de la littérature publiés entre 1966 et

juin 1998. Cette étude [111] n’a tenu compte que des études prospectives de type

cohorte et les études cas-témoins. Le risque d'accident coronaire en cas d'exposition

au tabagisme passif est augmenté en moyenne de 25 % avec un RR globalement de

1,25 (1,17 - 1,32). Pour les cohortes et les études cas-témoins, il a été respectivement

de 1,21 (1,14 - 1,30) et de 1,51 (1,26 - 1,81). Il était en revanche un peu plus élevé en

cas de tabagisme passif à domicile: 1,17 (1,11-1,24) qu'au travail : RR :1,11 (1,00 -

1,23). [141]

Le tabac accélère la progression de l'athérosclérose en altérant la fonction endothéliale

et en modifiant le métabolisme des lipides vers un profil athérogène. Il favorise par

ailleurs un état prothrombotique qui augmente encore le risque.

� Dans notre enquête, l’analyse univariée objective une association négative entre la

consommation des fruits, légumes et poissons et la survenue du SCA. Cette

association est retenue uniquement pour la consommation des légumes après analyse

multivariée, OR = 0.1 [0.06 = 0.4]. La consommation des produits gras est

significativement basse chez les cas, qui semble paradoxale et qui pourrait expliquée

par le fait du régime après la maladie.

L’Étude Interheart (2005), confirme nos résultats en démontrant un effet protecteur de

la consommation quotidienne des fruits et légumes, OR = 0.70 [0.64 – 0.77].

� Concernant l’obésité abdominale, selon l’analyse des données statistiques, on trouve

que la moyenne du tour de taille (TT) chez les travailleurs qui ont été recrutés est de

83.8 ±19.1 (cm) avec une différence statistiquement significative chez les cas par

rapport aux témoins (p=0.000). La relation a été confirmée par d’autres études.

L’étude Interheart [67,216] retrouve une relation fortement significative (p < 0,0001),

ascendante et sans seuil, et qui persiste après ajustement sur la taille et l’IMC. Entre le

quantile le plus élevé (TT > 97,4 cm pour les femmes et > 99 cm pour les hommes) et

le plus bas (TT < 75,8 cm et < 80,5 cm), l’OR était à 1,77 [1,59-1,97]. Après

ajustement sur les 8 autres facteurs de risque, l’association diminuait avec un OR =

1,33 [1,16-1,53] (p < 0,0001).

- Le résultat principal à retenir de l’étude Interheart est le suivant : Le lien entre

TT/TH et IDM est très puissant, quels que soient les autres facteurs de risque, le sexe,

l‘âge et le groupe ethnique (sauf pour les Chinois et les Noirs africains). La

redéfinition de l’obésité ne doit plus être basée sur l’IMC mais sur les paramètres TT,

2ème


Page 154

TH et TT/TH. Kannel et col (N Engl J Med 1996; 1001-9.), après une étude

prospective a mis en évidence une augmentation du risque relatif avec le surpoids, il

était de 1,4 pour un excès de poids de 10 à 30 % et de 2 pour un excès dépassant

30 %.

� Pour la surcharge pondérale, les résultats de notre étude montre que 40.4% des sujets

coronariens ont une surpoids avec une OR : 1.8[1.03-3.1], ce qui est conforme avec

les données de la littérature tels que dans l’études telle que Étude Interheart (2005),

montre que l’augmentation de l’IMC s’accompagnait d’une augmentation du risque

d’IDM. Comparés aux patients du quantile le plus bas (IMC ≤ 22,7 pour les femmes

et 22,5 pour les hommes), ceux du quantile le plus élevé (IMC > 28,2 et > 28,6)

avaient un OR = 1,44 [1,32-1,55] (p < 0,001). Cette relation était moins forte après

ajustement sur TT/TH : OR = 1,12 [1,03-1,22], et disparaissait après ajustement sur

les 8 autres facteurs de risque OR = 0,98 [0,88-1,09].

L’association entre l’obésité et les cardiopathies ischémiques est double : d’une part,

l’obésité est associée à des états morbides qui sont, à leur tour, associés aux maladies

cardiovasculaires ; c’est le cas de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie

et de l’intolérance au glucose (Pi-Sunyer, 1991), d’autre part, l’obésité est associée

directement aux cardiopathies ischémiques.

� Dans notre travail le diabète est retrouvé de façon significativement plus fréquente

chez les cas (72.7%) par rapport aux témoins (34.8%), avec une association statistique

hautement significative pour le diabète type 2. Ces résultats sont en accord avec

d’autres études épidémiologiques : L’Étude Interheart (2005) [67,216], retrouve une

association significative entre diabète et risque coronarien qui est plus marqué chez

les jeunes que chez les plus âgés, OR= 3.08 [2.77 – 3.42].

Turner et col (J Am Col Card, 2001. 38(7): 1836-42), après une étude prospective

portant sur une large cohorte de diabétiques a montré que le niveau de glycémie est

associé au risque coronarien quel que soit le type de diabète I et II.

L'origine du diabète réside dans le cumul de plusieurs facteurs, à savoir les facteurs

génétiques, les facteurs alimentaires, l'obésité, le syndrome métabolique et l'inactivité

physique. L'existence de l'un de ces facteurs potentialise l'effet des autres.

2ème


Page 155

� L’HTA est retrouvé, dans notre enquête de façon significativement plus fréquente

chez les cas (76.9%) par rapport aux témoins (33.6%). Une relation positive a été

retrouvée entre HTA et SCA avec OR = 6.5 [2.5 – 17.05].

L’importance de l’HTA comme un facteur de risque majeur des cardiopathies

ischémiques a été démontré dans de nombreuses études épidémiologiques (McMahon

et col, The American College of Cardiology Foundation (1990). Une méta-analyse de

neuf études prospectives, a montré que le risque relatif d’un accident coronarien est de

5 chez les sujets hypertendus par rapport aux sujets normotendus.

L’Étude Interheart 2005, retrouve une relation positive entre HTA et SCA avec OR =

2.48 [2.30 – 2.68].

� Une association statistiquement significative entre SCA et la dyslipidémie puisque

plus de la moitié (60%) des sujets coronariens ont comme facteurs de risque une

dyslipidémie avec un OR 2.7[1.1 - 6.2] P=0.01 a été retrouvée dans notre enquête.

Ces résultats sont similaires avec la plupart des études épidémiologiques comme celle

de Chen et col 1991, dans plus de 20 cohortes prospectives effectuées dans différents

pays, il a été montré que le cholestérol plasmatique total est fortement associé au

risque de cardiopathies ischémiques, avec gradation du risque, quel que soit le sexe et

indépendamment des autres facteurs de risque coronariens.

Dans la “Seven Country Study (1980), le coefficient de corrélation entre la

cholestérolémie moyenne et l’incidence des cardiopathies ischémiques est de 0,84

(Mann, 2000). Cette association est largement modifiée par les autres facteurs de

risque comme un taux de HDL-cholestérol bas, le tabagisme, l’hypertension artérielle

et le diabète qui aggravent l’effet de l’hypercholestérolémie (Neaton et Wentworth,

1992). Cette association entre le cholestérol total et les cardiopathies ischémiques est

entièrement due à la fraction LDL-cholestérol. Il n’existe pas de valeur seuil à partir

de laquelle il y a une augmentation du risque coronarien.Certaines études ont montré

qu’une augmentation de 10 % du LDL-cholestérol est associée à une augmentation

d’environ 20 % du risque de cardiopathies ischémiques (Neaton et Wentworth, 1992).

Il existe une forte association mais inverse entre le taux de HDL-cholestérol et le

risque de cardiopathies ischémiques (Assmann, 1998).

2ème


Page 156

Une méta-analyse récente ainsi que des études épidémiologiques prospectives ont

montré que l’hypertriglycéridémie est aussi un facteur de risque des cardiopathies

ischémiques indépendamment de l’élévation du cholestérol (Austin, 1997 ; Jeppesen

et al 1998). L’Étude Interheart 2005, trouve une relation significative entre l’IDM et

un rapport ApoB/ ApoA1 élevé, OR = 3.87 [3.39 – 4.42].

� Les résultats de notre étude montrent une association fortement significative du SCA

avec les traits de personnalité suivants : rigidité (OR = 3.87 [2.29 – 6.52], sujet à

estime personnelle basse (OR = 1.71 [1.04 – 2.81], alors que chez les sujets cherchant

la sécurité, l’association est négative (OR = 0.6 [0.36 – 0.98].

Des études épidémiologiques se sont intéressées à la personnalité.

Dénollet J. et col. 1996, chez 268 hommes et 35 femmes présentant une insuffisance

coronarienne documentée à l’angiographie avec un suivi moyen de 7.9 années,

retrouvent une association significative avec le SCA et les sujets à affectivité négative

et inhibition sociale (OR ajusté = 3.8).

Houppe J.P. (2010), suite à une étude prospective et une méta-analyse concluent que

l’anxiété est un facteur de risque indépendant de coronaropathie surtout lorsqu’elle

survient au jeune âge (18 – 20 ans) ; le risque serait multiplié par 2.17 [1.28 – 3.67]

ainsi que le risque d’IDM (OR = 2.51 [1.38 – 4.55]).

� L’un des objectifs principaux de notre étude est d’étudier la relation entre le SCA

et les facteurs de risque professionnels. Plus d’un tiers des sujets sont des ouvriers

qualifiés dont plus de trois salariés coronariens sur quatre appartiennent aux

secteurs tertiaire et libéral avec une ancienneté moyenne de 21.7±13.1 ans (plus de

la moitié). La fréquence du SCA augmente significativement avec l’âge,

tabagisme, ancienneté au poste, sédentarité, exposition au bruit, stress

professionnel, niveau socio-économique et l’absence de soutien socio-familial.

� Dans notre étude, le SCA n’est pas influencé statistiquement par le secteur

d’activité. Plus d’un tiers (39.2%) des salariés font partie soit du secteur tertiaire

- Par contre l’étude Cosmop (cohorte pour la surveillance de la mortalité par

profession 1968 – 1990) a montré que le secteur d’agriculture et enseignement se

révèle protecteur contre le décès par cardiopathie ischémique. Cependant un risque

2ème


Page 157

relatif significatif de décès par cardiopathie ischémique est observé dans les secteurs

d’activité suivant : production combustible et minéraux (RR = 1.45 [1.18 – 1.67],

hôtellerie et restauration (RR = 1.28 [1.05 – 1.57], promoteurs et société immobilière

(RR= 1.39 [1.01 – 1.91] et réparation diverse (RR = 1.66 [1.05 – 2.64]. Puisque dans

certains secteurs d’activité, les taches ou les activités fortement pénibles, peuvent

exposer au risque de coronaropathie ischémique par l’augmentation du coût cardiaque

qui ne devrait pas dépasser 30 à 35 bpm).

� Les résultats de notre étude montrent qu’il y a une absence d’association

significative entre le SCA et la catégorie professionnelle. Alors que,

Malinauskiene .V et coll 2002, dans son étude cas-témoins a démontré une

association significative entre le SCA et la 1ère catégorie de CITP (cadres, les

hauts fonctionnaires) et après ajustement pour l’âge, le tabagisme, l’HTA,

l’obésité, le stress et l’éducation le risque était accru pour les professionnel de 2ème

(profession intermédiaire) et 8ème catégories de CITP (ouvriers qualifiés).

- Chevalier A. et col. (2001), ont observé un gradient des risques relatifs de survenue

des cardiopathies ischémiques ajustés sur l'âge selon le collège : le risque des agents

d'exécution est de 1,54 [1,03 - 2,31] et celui des agents de maîtrise de 1,18 [0,85 -

1,64] par rapport aux cadres. En ce qui concerne la pathologie coronaire ischémique

au moment du diagnostic, seuls les cadres et professions intellectuelles supérieures

ont un risque abaissé de cardiopathies ischémiques.

Il existe un lien entre le risque de cardiopathies ischémiques et les emplois

caractérisés par l'absence de pouvoir de décision, par de faibles possibilités

d'épanouissement personnel et par des tâches fastidieuses. [101]

� Une ancienneté au poste plus de 20 ans est considérée dans notre étude comme

facteur de risque significatif avec un OR = 5.2 [2.9 – 9.2] (p = 0.000), après l’analyse

multivariée cette dernière à préserver sa puissance en multipliant le risque par 3.9

[1.68 – 9.06]. Ces résultats sont en accord avec ceux de Malinauskiene V et col

(2002), qui montrent qu’une ancienneté dans le même poste pendant 20 ans et plus

double le risque d’infarctus du myocarde dans la population tout entière.

2ème


Page 158

� Dans notre étude la présence de l’exposition au bruit révèle une association

significative (p = 0.000), avec un OR = 2.62 [1.58 – 4.32]. Des augmentations de

l'incidence de l'infarctus du myocarde ont été observées mais n'étaient pas

statistiquement significatives dans l'étude Babisch et col (1999). Les études

prospectives longitudinales de dix ans sur le risque de maladies cardio-vasculaires

effectuées dans les villes de Caerphilly, au pays de Galles, et de Speedwell, en

Angleterre (les valeurs publiées des rapports de cotes étaient de 1,5 et 1,2 pour des

niveaux de bruit compris entre 61 et 65 dBA et 66 et 70 dBA, respectivement. Les

intervalles de confiance à 95 % allaient de 0,6 à 3,9 et de 0,5 à 2,9,

respectivement.

� Dans la population de notre étude, seulement 12.9% des salariés font du travail

posté avec des horaires instables (2x8, 3x8).

- Certaines études épidémiologiques retrouvent les mêmes résultats, comme l’étude

de cohorte ; de Yadegarfar et col (2008), qui ont découvert que les horaires instables

n’exposaient pas à davantage de risques de succomber à une maladie du cœur (angor

ou IDM) entre les sujets exposés et les personnes qui faisaient des horaires de travail

normal.

- En revanche, d’autres études telle que l’étude de Fujino et col (2008), les auteurs

retrouvent que le risque d’infarctus du myocarde est significativement corrélé au

travail posté, chez l’homme comme chez la femme, avec une augmentation du risque

relatif chez la femme dans la tranche d’âge 45-55 ans (RR = 3). Le risque d’infarctus

du myocarde des travailleurs de nuit ou posté est multiplié par 1,3 à 1,7 par rapport

aux travailleurs de jour. De même que les résultats d’une étude de cohorte (« Nurses’

Health Study ») englobant 79.109 infirmières durant 4 ans, le risque relatif chez les

paramédicales à horaires irréguliers (au moins 3 nuits par mois en plus des postes de

jour et de soirée) par rapport à celles travaillant exclusivement de jour est égal à 1,21

lorsque l’ancienneté à ce poste est inférieure à 6 ans et à 1,51 si celle-ci est supérieure

à 6 ans. [2,56,71]

Ce type de rythme du travail est à l’origine des perturbations de rythme biologique,

des comportements sociaux et alimentaires entrainant des modifications de

métabolisme lipidique et glucidique et la majoration des comportements à risque :

consommation du tabac, manque d’activité physique, stress.

2ème


Page 159

� La sédentarité a été évaluée en prenant en compte la pratique de sport, le moyen

de transport et la position dominante du sujet dans son poste. Dans notre étude la

sédentarité est un facteur de risque possible avec un OR = 1.36 [0.7 – 2.32], la

liaison n’est pas significative (p = 0.3).

- Il a été largement démontré que l’activité physique diminuait l’incidence des

maladies cardiovasculaires.

Ñ Une méta-analyse [] a montré, à partir de plusieurs études de cohorte, que la

sédentarité multipliait par 1.9 (IC95% 1.6 – 2.2) le risque de décès d’origine

coronarienne, par rapport à une population active, après ajustement sur les autres

facteurs de risque. De même, dans les suites d’un infarctus du myocarde, l’absence

d’activité physique est associée à une plus forte mortalité totale et coronaire, par

rapport aux patients qui bénéficient d’une réadaptation cardiovasculaire.

Ñ L’exercice physique régulier [206] s’accompagne d’une diminution de la

fréquence cardiaque et de la pression artérielle, contribuant ainsi à diminuer les

besoins myocardiques en oxygène. En outre, l’effort physique aide à perdre du poids,

à diminuer les triglycérides, à augmenter le HDL-cholestérol, à réduire l’agrégabilité

plaquettaire et la réponse adrénergique au stress, à stimuler la fibrinolyse…

- La recherche des facteurs préventifs a confirmé le rôle bénéfique d’une pratique

sportive, comme l’avait montré l’étude Interheart avec un OR = 0.72 [0.65 – 0.79]. Le

fait d’exercer une activité physique régulière a un effet protecteur contre les

cardiopathies ischémiques. [216]

- Les publications récentes estiment le risque relatif de développer une cardiopathie

ischémique entre 2.5 et 3, pour une prévalence de la sédentarité au travail de 90%, si

aucune activité physique n’était conduite pendant les loisirs.

- Une méta-analyse [131] a montré, à partir de plusieurs études de cohorte, que la

sédentarité multipliait par 1.9 [1.6 – 2.2] le risque de décès d’origine coronarienne,

par rapport à une population active, après ajustement sur les autres facteurs de risque.

- Une étude [144] a été réalisée chez 16 000 employés d'entreprises du canton de

Vaud dans le but d'évaluer l'importance de l'inactivité physique et de ses

répercussions sur le profil de risque cardiovasculaire. Elle démontre que le taux de

personnes sans activité physique hors travail s'élève à 40%, par comparaison aux

actifs, et les sédentaires présentent un profil de risque cardiovasculaire

2ème


Page 160

significativement plus altéré qui est associé à un risque d'accident coronarien 1,6 fois

plus élevé chez les hommes et de 8,5 chez les femmes.

� La pénibilité au travail a été auto-évaluée par l’échelle visuelle analogique « EVA »

en trois niveau (faible, modérée, forte). Dans notre étude, environ 38.3 % des

salariés coronariens considèrent que leurs emplois est fortement contraignants sans

une différence statistiquement significative. Elle serait liée à la perception et au vécu

des conditions de travail comme elle pourrait entre en rapport avec le stress au

travail.

- D’après l'étude de Copenhague (Scand J Work Environ Health 2010) sur 5.249

homme employés, 274 hommes ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou

qui prévaut des symptômes d'angine de poitrine ou claudication intermittente.

L’utilisation des hommes avec de faibles exigences physiques comme groupe de

référence après avoir fait l’ajustement pour l'âge, l'hypertension artérielle,

tabagisme, consommation d'alcool, indice de masse corporelle, le diabète et

l'hypertension a montré que de fortes exigences physiques du travail ont été

associées à un risque accru de mortalité par cardiopathie ischémique, hazard ratio

(HR) 2,04 avec un intervalle de confiance (IC 95%) de 1,20 à 3,49].

� Dans notre étude, les travailleurs coronariens ont un indice de stress (déséquilibre

effort/récompense) significativement plus élevé que les témoins (p=0.00) avec un

OR = 2.07 [1.2 – 3.5] et après l’analyse multivariée le stress professionnel a

conservé sa puissance comme facteurs de risque indépendant et explicatif en

coprésence d’autres facteurs avec un OR = 3.07 [1.34 – 7.05]. Ces résultats sont

compatibles avec d’autres études épidémiologiques :

-Dans l’Étude Whitehall II [14] (cohorte de 10 300 fonctionnaires non industriels de

Londres étalée sur une période de 14 ans (1985-2000), où le modèle de Siegrist a été

utilisé pour étudier la relation entre l’augmentation de risque coronarien et

l’environnement psychosocial défavorable en milieu du travail. Les auteurs retrouvent

un ratio élevé. Il est lié à une incidence accrue de toutes les maladies coronariennes

(RR = 1,36 [1,12 à 1,65]) et les maladies coronariennes mortelles / infarctus du

myocarde non mortels (HR = 1,28, IC 95% 0,89 à 1,84) au cours du suivi.

2ème


Page 161

- L’Étude INTERHEART [109], qui a pris en compte plus de 25 000 sujets de 52

pays. Les auteurs rapportent un risque double d'infarctus du myocarde chez les sujets

qui déclaraient un stress permanent au travail ou à la maison. Par contre, un haut

niveau de contrôle de stress confère un OR = 0.75.

Les conséquences du stress su la santé cardiovasculaire peuvent être expliquée par la

stimulation du système neurovégétatif et par le fait que celui-ci est souvent associé au

syndrome métabolique, aux comportements à risque tels que consommation du tabac,

alcool et manque d’activité physique.

Sur la base de la présence d’au moins trois (3) des cinq (5) des critères de la

définition NCEP-ATPIII du risque cardiométabolique[91] qui sont , l’anomalie de la

régulation du glucose, l’hypertension artérielle TA ≥ 130 / 85 mmHg, l’obésité

viscérale ou centrale avec un tour de taille(cm) ≥ 102 chez l’homme et ≥88 chez la

femme ,la dyslipidémie avec un taux de triglycéride ≥150 mg/dl et HDL < 40mg/dl,

nous avons pu recenser 36 sujets (soit 14.1%) ayant un syndrome cardiométabolique.

Puisque En plus que la majorité des travailleurs qui ont fait une complication

coronarienne, avaient un risque cardiométabolique comme comorbidité avec une

différence significativement plus élevée puisque le risque cardiométabolique associe

généralement des anomalies morphologiques, physiologiques et biochimiques qui

évoluent en fonction du temps, prédisposant le sujet atteint à l’athérosclérose et à ses

complications par le biais du ses risque prothrombotique et pro-inflammatoire [90,91]

d’où l’intérêt d’un dépistage précoce de ces facteurs chez cette population à risque et

d’une prise en charge efficace.

VI-Conclusion :

Notre étude confirme les résultats de la littérature de certains facteurs de risque non

professionnels (tels que le diabète, la dyslipidémie, le tabac..) par ailleurs elle

confirme le rôle protecteurs de certains facteurs tels que les facteurs alimentaires ainsi

que les autres facteurs de risque professionnels dans lequel notre étude a trouvé une

forte association entre le stress professionnel et le SCA.

Le risque cardiométabolique chez les coronariens est (3critères et plus) est de 14.1%

avec un OR multiplié de 5.5 entre les cas par rapport aux témoins. Par conséquent le

risque cardiométabolique en milieu de travail, qui est la résultante du syndrome

2ème


Page 162

métabolique et des facteurs de risque en milieu professionnels, devraient être

nettement plus élevés chez les travailleurs.

De toute évidence certaines personnes sont plus à faire aux situations stressantes que

d’autres, par exemple : les personnes à surengagement ou à effort intrinsèque élevé et

les personnes à faible statut socioéconomique qui ont moins de ressources matérielles

pour atténuer les effets néfastes du stress sur la santé.

Nous avons donc conclu qu’un mode particulier de surengagement au travail, un

faible niveau socioéconomique et un faible niveau de soutien social au travail

permettront d’augmenter l’impact de l’expérience à une situation stressante sur la

santé cardiovasculaire. De plus, les mauvais facteurs psychosociaux se regroupent

chez les sujets exposés à des facteurs de risque coronarien classiques et niveau

socioéconomique faible. Par contre le travail posté, la sédentarité et l’exposition au

tabac passif en milieu du travail peuvent constituer un facteur de risque non

négligeable du SCA.

Ces résultats sont d’une part d’un grand avantage pour orienter l’attention des

responsables sur le risque du SCA liées à certains facteurs professionnels tel le cas du

risque psychosocial qui doit imposer aux entreprises de s’engager sans plus attendre

dans sa prévention de façon globale : observation, repérage, réduction des stresseurs,

et soutien. D’autre part, pour le médecin du travail qui a un rôle stratégique à jouer

dans différentes actions préventives par la sensibilisation et l’information des

travailleurs sur les différents facteurs de risque déterminants et indépendants de la

maladie coronarienne (stress professionnel, contrainte physique pénible, tabac, niveau

socio-économique défavorable, diabète).

D’où l’intérêt à la surveillance de la santé en milieu de travail qui est un processus continu d'appréciation de l'état de santé des travailleurs et de ses déterminants et qui contribue à l'identification des problèmes prioritaires et la connaissance des problèmes en émergence en milieu de travail, afin de soutenir la prise de décision concernant le développement de politiques appropriées et l'instauration d'activités et de services adéquats pour l'amélioration de la santé des travailleurs et de leurs conditions de travail. Ces résultats nous incitent à poursuivre nos recherches avec un effectif de travailleur plus important et des dossiers médicaux complet. Hormis le rôle des facteurs non professionnels dans la survenue du SCA, les expositions aux facteurs de risque professionnels devraient faire l’objet d’une attention particulière des autorités sanitaires et des médecins du travail.

3ème

Etude pratique : Réinsertion Professionnelle des Sujets Coronariens

Page 163

Chapitre X

Etude N° 3 :

Réinsertion Professionnelle des Travailleurs présentant

des Complications Cardiométaboliques (SCA).

Résumé :

La troisième étude concerne le retour et le maintien dans l’emploi des personnes ayant

présentées des syndromes coronariens aigus.

Ce thème représente un véritable enjeu sociétal actuel en posant la question du maintien

dans l’emploi de la personne ayant présenté ce type de pathologie avec l’analyse des

conséquences individuelles et également les conséquences économiques.

De manière originale, cette étude permet d’intégrer à la fois des éléments plus classiques

qui peuvent être individuels, professionnels et non professionnels par des questionnaires

mais également une évaluation des personnes ayant repris un travail. Des paramètres

intégrant des caractéristiques des postes de travail ainsi que les mesures de fréquences

cardiaques relatives à la charge physique réalisée au travail ont été intégrés.

Ce travail s’est heurté à des difficultés méthodologiques de terrain, surtout rencontrées

dans le cadre du suivi des coronariens qui hésitent à participer à ce type d’enquête et

dans le cadre des accès aux entreprises.

Pour autant la méthodologie en soi, la dynamique inscrite dans cette démarche et les

résultats obtenus sont tout à fait intéressants et pertinents.

3ème


Page 164

I- Problématique :

Les maladies cardiovasculaires se traduisent souvent par des événements aigus mettant

en jeu le pronostic vital. En cas de survie, il s’agit de maladies chroniques. Le retour au

travail est un enjeu important de ces maladies et des cardiopathies ischémiques en

particulier, aussi bien pour l'équilibre physique, mental et social du patient que pour la

communauté. Les patients coronariens ont longtemps été considérés comme des

invalides, mais les idées largement répandues sur l'incapacité physique de ces patients

sont à présent révolues. En effet, la réadaptation cardiaque a changé le pronostic de la

maladie. Il est à présent démontré que la reprise des activités physiques a un effet

bénéfique sur la récupération. La reprise du travail est donc possible et souhaitable dans

la majorité des cas. De plus, certaines études [180] ont pu montrer que la reprise du

travail est elle-même bénéfique dans le cadre d’une prise en charge globale du sujet par

un programme de réadaptation multidisciplinaire.

En théorie, la question du retour au travail après cardiopathie ischémique ne devrait

donc plus soulever de difficulté. Toutefois, en pratique, lorsqu'il s'agit de cardiopathies

ischémiques, les choses ne sont pas aussi simples et il subsiste des craintes et des

réticences du côté des patients et de leur famille, mais aussi du côté des médecins. Le

taux moyen de retour au travail n'est généralement que de 70 à 80% après réadaptation,

et 60% sans réadaptation [ 27,171].

Le processus de retour au travail est en fait complexe, quelle que soit la cause de

l'arrêt de travail, et fait intervenir de nombreux acteurs et de nombreuses considérations,

physiques, mais aussi professionnelles et psychologiques.

Il existe des données sur les facteurs de retour au travail après infarctus du myocarde.

Certains facteurs de gravité comme l'âge, les résultats de l'épreuve d’effort, la survenue

de complications en phase aiguë, la présence d'un angor résiduel ont été identifiés, mais

ils n’expliqueraient que 20% des non reprises. Certains facteurs non liés à la maladie

interviendraient aussi dans le processus de retour au travail, en particulier certaines

caractéristiques socioprofessionnelles, comme le type et le secteur d'emploi, le niveau

d’étude, la catégorie socioprofessionnelle, la charge de travail, mais aussi des facteurs

psychologiques, l’anxiété, la dépression, la perception de la maladie. Il y a cependant

peu d'études sur les délais de retour au travail, bien qu'on sache [171] qu'une reprise

rapide est aussi importante pour le patient et son estime de soi, que pour l'entreprise et

les assurances publiques ou privées. Au plan économique, l’entreprise subit un manque à

3ème


Page 165

gagner lié à l'absentéisme et à l'augmentation du coût financier relatif aux soins

médicaux des agents d’où l’intérêt d’une prévention fondée sur l'identification des

facteurs de risque, des campagnes de sensibilisation et de promotion de la santé chez les

groupes à risque.

A cet effet et pour établir une approche descriptive sur la situation réelle de la

réinsertion professionnelle en Algérie, des sujets coronariens, nous avons mené une

étude sur la variation des paramètres physiologiques (la pression sanguine et de la FC)

au cours de différentes activités au poste du travail après la réinsertion professionnelle

de ces sujets.


- Décrire le profil des coronariens remis au travail.

- Evaluer les conditions de travail aux différents postes.

- Evaluer l’astreinte cardiaque chez les sujets coronariens remis au travail (par la mesure

de la pression artérielle et la fréquence cardiaque).

Le but recherché est d’améliorer la prévention et la prise en charge des sujets

coronariens lors de la réinsertion professionnelle pour éviter toutes complications

cardiovasculaires et d’encourager la reprise au travail.

III-Matériel et méthodes:

1-Type d’enquête :

C’est une étude épidémiologique descriptive transversale d’une population de

travailleurs coronariens qui ont repris leur poste de travail dans les différents secteurs

d’activités.

L’étude s’est étalée sur une période de 10 mois (Janvier -Octobre) 2011.

2-Population :

L’échantillon de notre étude se compose de 63 salariés, coronariens qui ont repris le

travail, occupant des postes dans différents branches d’activités et secteurs dont

l’agriculture, le bâtiment et travaux publics, l’industrie, les activités libérales et le

secteur tertiaire.

3ème


Page 166

Les sujets ont été recrutés à partir de deux services :

- Service de cardiologie du CHU d’Oran : l’unité de soins intensifs qui est le premier

point d’accueil des IDM en phase aigue, les unités d’hospitalisation hommes et

femmes, et les unités de consultation ou se fait le contrôle et le suivi des coronariens

après leur hospitalisation (sortant).

- Service de médecine du travail : lors des expertises et les visites périodiques des

salariés à partir des différentes entreprises conventionnées avec le service de médecine

du travail CHU d’Oran.

• Le SCA : Il s’agit des sujets chez qui après admission aux soins intensifs

cardiologique le diagnostic de SCA a été retenu par nos confrères les médecins

cardiologues.

Le SCA regroupe l’IDM et l’angor instable :

Un sujet est considéré comme atteint d’un infarctus de myocarde s’il a au moins deux

des éléments suivants :

� Douleur angineuse typique au repos pendant au moins 30 min ;

� Élévation du segment ST ≥ 0.1 mV dans deux dérivations contiguës frontales

ou ≥ 0.2 mV dans deux dérivations précordiales contiguës à l’ECG ;

� Apparition d’une onde Q de nécrose au décours de la douleur ;

� Élévation des enzymes cardiaques (CPK ou Troponine) à plus de 2 fois la

normale.

2-1- Critères d’inclusion pour l’étude :

Tous les sujets des deux sexes, ayant des antécédents de pathologies coronariennes,

et /ou mis sous traitement pour SCA, et qui occupe un poste de travail dans un des

secteurs d’activités de la ville d’Oran (industriel, agricole, bâtiment et travaux publiques

ou tertiaire).

2-2- Critères d’exclusion :

-Travailleur âgé moins de 18 ans.

-Sujets qui sont en congé de longue durée pour des raisons de santé et qui n’ont pas

encore repris leur poste de travail.

- Sujets retraités.

- Sujets coronariens non salariés.

-Sujets refusant de participer à l’enquête.

3ème


Page 167

3-Méthodologie :

Après recueil des données à partir des dossiers de médecine du travail et/ou de

cardiologie, chaque sujet est soumis à un questionnaire comportant trois parties (en

annexes) et des mesures physiologiques.

3-1 Passation de questionnaire :

• La première partie : a permis de recueillir les éléments suivants :

-Les caractéristiques sociodémographiques du sujet : l’âge, le sexe, la situation

matrimoniale et le niveau d’instruction.

-Les caractéristiques professionnelles à savoir le type d’activité, le poste actuel,

ancienneté à ce poste, ancienneté dans l’entreprise, la qualification professionnelle, le

rythme de travail, la notion d’exposition au bruit, la position dominante au travail, le

degré de contrainte au travail et les exigences physiques du travail qui ont été auto-

évaluée sur une échelle de 10 points numérique de l’EVA.

-Les habitudes de vie (la pratique alimentaire, le statut tabagique, la consommation

d’alcool antérieur et actuelle, la notion de tabac passif au travail, la pratique sportive, la

prise médicamenteuse, drogue).

-Les antécédents personnels d’hypertension artérielle, de diabète, de dyslipidémie,

d’autres cardiopathies.

- les antécédents cardiovasculaires familiaux chez les apparentés du premier degré.

• La deuxième partie : a permis de recueillir les éléments suivants :

1-La reprise au travail : durée d’arrêt du travail, rechute après la reprise du travail,

reprise au niveau du même poste ou poste aménagé ou bénéficier d’éventuel changement

de son poste.

3-2-Paramètres individuels mesurés :

3-2-1-Mesure de la fréquence cardiaque : par l’auscultation cardiaque au stéthoscope

sur une durée d’une minute (1mn).

Les paramètres mesurés sont :

- FC de repos : a été mesurée après 10 mn de repos avant la prise du travail, en

position assise, dans un endroit calme et peu lumineux.

- FC de travail : a été mesurée pendant le travail et sur le lieu de son poste du travail.

Ces mesures ont été réalisées en deux temps différents pour des taches identifiées

identiques, qui sont les plus pénibles et les plus contraignantes au niveau du poste du

travail. Deux mesures ont été prises : FC 1de travail, et FC 2de travail.

3ème


Page 168

• FC de récupération : C'est celle que l'on mesure dans les minutes qui suivent l'arrêt

du travail selon le protocole de BROUHA.

Les mesures sont limitées aux trois premières minutes de la récupération selon le

protocole suivant :

À un moment déterminé, on demande au sujet d'interrompre la tâche qu'il est en train

d'accomplir dans les conditions habituelles. Une demi-minute après la cessation de

l'activité, les pulsations sont comptées pendant 30 secondes, le nombre obtenu, doublé,

donne une valeur P1 ramenée à la minute ; la même opération est répétée, entre 1 minute

30 secondes et 2 minutes, puis entre 2 minutes 30 secondes et 3 minutes, donnant les

valeur P2 et P3.

• Fréquence cardiaque maximale théorique (FMT) :

FMT=220- âge.

- Fréquence cardiaque moyenne (FCM) : correspond à la moyenne des mesures

effectuées pendant la durée de l’examen.

• Coût cardiaque absolu (CCA) : correspond à la différence entre la fréquence

cardiaque moyenne lors du travail et fréquence cardiaque de repos

CCA= FCw – FCo

• Coût cardiaque relatif (CCR):qui permet de tenir compte de l’âge du salarié en

faisant intervenir la FMT. Il s’exprime en pourcentage :

CCR = [ FC w – FCo / FCMT – Fco ] x 100

• L’indice ∆ Fc : qui correspond à la différence entre la FCM et la fréquence

cardiaque maximale. Un ∆ Fc supérieur à 30 correspond déjà à un effort dont la

pénibilité est excessive.

• Coût cardiaque relatif au 99ème

percentile (CCR99) : qui correspond à une

appréciation de la pénibilité professionnelle de crête ; ce qui correspond au niveau de

FC dépassée pendant 1% du temps de travail.

3ème


Page 169

3-2-2-Mesure des paramètres tensionnels :

• Tension artérielle de repos : selon le standard

Les mesures ont été effectuées grâce à un sphygmomanomètre selon le protocole

suivant : Patient au repos pendant 10mn, le bras le long du cœur libéré de tout gène

compressif.

Brassard placé au dessus de l’artère humérale du bras droit afin de positionner le

stéthoscope sur le bruit de cette artère.

Trois mesures sont effectuées, la première permet d’avoir une approximation de la

pression artérielle, les deux autres mesures doivent êtres effectuées à un intervalle ne

dépassant pas 3 mn et dont la différence entre elle ne dépasse pas 10mmHg.

Si l’écart entre les deux mesures est supérieur à 10mmHg, il faut répéter les deux

mesures à un intervalle dépassant 2mn. [17,35]

La moyenne entre les deux dernières mesures est calculée et sera la pression à prendre.

• Tension artérielle lors du travail :

a été mesurée pendant le travail et sur le lieu de son poste du travail. Ces mesures

ont été réalisées en deux temps différents lors des taches les plus pénibles et les

plus contraignantes au niveau de son poste du travail.

Deux mesures de tension artérielle systolique (TAS) et diastolique (TAD) ont

été prises : TAS1/ TAD1 de travail, TAS2/TAD2 de travail.

• L’indice ∆ TA : correspond à la différence entre la tension artérielle mesurée

lors du travail par rapport à celle du repos.

3-2-3-Température buccale : avant le travail, et après le travail à l’aide du thermomètre

à mercure gradué en degré Celsius (°C).

• La troisième partie :

1-Estimation de la fatigue : faite à l’aide de l’échelle visuelle analogique(EVA) de la

fatigue, validé et gradué de 0 à 10.

- Niveau 1 légère.: (0-4)

- Niveau 2 fatigue modérée: (4-5)

- Niveau 3 sévère:(6-10)

2-Estimation de la charge physique : les exigences physiques du travail ont été auto-

évaluée sur une échelle de 10 points numérique à l’aide de l’échelle visuelle

analogique(EVA) :

3ème


Page 170

- Niveau de charge physique 0: nulle.

- Niveau 1 : légère. :(1-4)

- Niveau 2 : modérée. :(4-5)

- Niveau 3 : sévère. :(6-10).

3-Paramètres d’ambiance physique :

- Température de l’aire (Ta) : mesurée en degré Celsius (C°) à l’aide de thermo-

hygromètre Testo 615.

- Température du globe noire (Tg) : mesurée à l’aide d’un globe noire.

- Température humide de l’air: estimée à l’aide de diagramme psychométrique.

- Vitesse de l’air: mesurée à l’aide de l’anémomètre Testo 425, en m / sec.

- Humidité : mesurée à l’aide du thermo-hygromètre Testo 615 (% H).

- Niveau sonore au poste :

• Mesuré au moyen du sonomètre Testo 815(certifié ISO 9001) dont l’Etendu de

mesure est de 30 -130 dB(A) avec deux constantes de temps (Fast et Slow) ;

- C’est des mesures instantanées durant des périodes normales et représentatives de

l’activité de travail dont les niveaux d’ambiance sonore de 80 dB(A) ou plus sont

considérés comme des expositions significatives au bruit.

4-Mesures de la concentration du CO (monoxyde de Carbone) dans l’air expiré :

- La personne qui fait le test doit retenir sa respiration pendant 15 secondes en respectant

les étapes suivantes:

• Déclenche compte à rebours de 15 à 0.

• Prendre l'embout (petit tube en carton) à pleine bouche.

• Sans reprendre sa respiration, souffler alors doucement l'air retenu à travers

l'embout en carton dans le dispositif.

• Expirer complètement et forcer l'expiration pour expulser l'air restant.

5- Evaluation du stress :

On utilise les six premiers items du questionnaire de Siegrist ( un modèle du

déséquilibre Effort/Récompense) . C’est un instrument utile pour étudier les facteurs

psychosociaux au travail.

3ème


Page 171

Les six premiers items évaluent les efforts extrinsèques qui se définissent par les

contraintes professionnelles (contrainte de temps, les interruptions, les responsabilité, la

charge physique et exigence croissante du travail).

E-Analyse statistique :

Après avoir saisie les données anamnestiques, cliniques et fonctionnelles recueillis, sur

le logiciel excel 2007, l’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS après

avoir saisie les données grâce au logiciel Excel 2003.

Pour l’analyse univariée, les résultats sont exprimés en pourcentage pour les variables

qualitatives et en moyenne ± écart type pour les variables quantitatives.

La comparaison des pourcentages a été faite deux à deux par le test de Chi 2 de Pearson.

Lorsque l’un des effectifs calculés est inferieur à 5, c’est la formule de chi 2 corrigé de

Yates ou le test exact de Fischer qui ont été utilisés.

La comparaison des moyennes a été faite selon l’analyse de variance et de moyenne

(Anova : post-Hoc), qui n’est utilisé qu’en cas de loi normale de même variance. Si les

variances sont différentes, c’est le test non paramétrique de Kruskal Walis et le test

pairé qui sont utilisés. Test pairé: test de comparaison de variations des parameters des

sujets qui sont eux meme leur proper témoins. Test psot-hoc: test statistique pour

comparaison multiple de moyenne.

Le seuil de signification retenu est 0 ,05 pour un intervalle de confiance à 95%.

3ème


Page 172

IV-Les résultats :

1-Caractéristiques générales de la population d’étude :

1.1.Paramètres sociodémographiques :

L’étude a porté sur un échantillon de 63 sujets majoritairement de sexe masculin (95.2% versus 4.8%) avec une moyenne d’âge de 51,06 (± 8.4) ans dont la tranche d’âge prédominante est supérieure à 45 ans avec (79.4%). Cette population se caractérise par un nombre important des sujets qui sont mariés (92.1%) et 39.7% des cas avec un niveau d’instruction bas (analphabète et primaire).

Variables Population d’étude

N=63

Age (ans) : Classe d’âge (ans) :

• < 45 • > 45

51 .1 (± 8.48) [Min : 22 - max : 68]

13(20.6 %) 50(79.4 %)

Sexe :

• Masculin • Féminin

60 (95.2%) 3 (4.8%)

Statut matrimonial :

• Marié

• Célibataire

• Divorcé / Veuf

58 (92.1%)

4 (6.3%)

1 (1.6%)


• Analphabète

• Primaire

• Moyen

• Secondaire

• Universitaire

8 (12.7%)

17 (27%)

14 (22.2%)

13 (20.6%)

11 (17.5%)

Tableau 46 : Distribution des caractéristiques générales de la population d’étude.

1.2. Profil des sujets coronariens :

Les paramètres physiologiques (TA-FC) mesurées chez les coronariens, lors de

l’examen clinique sont au dessous du seuil et seulement 22.2% de notre population sont

obèses. On trouve que 31.7% de l’échantillon déclarent le stress en milieu de travail

comme facteur déclenchant de la crise coronarienne, ceci est corroboré avec nos

résultats qui nous montrent que 33.3% ont fait leur crise sur les lieux de travail. Environ

3ème


Page 173

80% des sujets ont fait un seul séjour à l’hôpital. On remarque que la reprise au travail

avec retour au même poste concerne la presque totalité (84.1%) de notre population.

Variables Population N=63

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

110.9±17.7

69.2±11.7

Fc repos (bat/min) 70.1±9.2

IMC (Kg /m²) : Classes IMC (Kg /m²) :

• <25 • 25≤ IMC <30 • ≥ 30

26.29 (± 4.34)

[Min : 19.38 - max : 39.38]

28 (44.4%) 21 (33.3%) 14 (22.2%)

Facteur déclenchant déclarés:

• Stress au travail

• Charge de travail

• Effort

• Conflit

20(31.7%)

04 (6.3)

9(14.3%)

9(14.3%)

Lieu de la crise :

• Travail

• Domicile

• Autre

21(33.3%)

39(61.9%)

3(4.76%)

ITT (jours) : 100.40 ± 106.27

(Min : 15 - Max : 600)

Nbr d’hospitalisation :

• Une seul fois

• Deux

• Trois et plus

50(79.4%)

12(19.0%)

1(1.6%)

Reprise du travail :

• Même poste

• Poste aménagé

• Changement de poste

53(84.1%)

7(11.1%)

3(4.8%)

Tableau 47 : Profil des sujets coronariens ayant repris le travail.

3ème


Page 174

1.3. Répartition de la population en fonction des antécédents médicaux :

- Parmi les ATCDS médicaux retrouvés chez les coronariens de notre population, on

note que la dyslipidémie, HTA et le diabète sont les plus rapportés avec respectivement

(82%), (54%) et (46%). La pathologie gastrique à savoir l’ulcère gastrique 3.17% et

gastrite chez 6.34% des cas, les lésions dermatologiques tel que le psoriasis chez

3.17%, les maladies néoplasiques tel que le cancer du sein chez 1.58% et le goitre

thyroïdien chez 1.58%.

Variables Population d’étude

N=63

ATCDS PERSONNELS :

• Diabète (+)

• Dyslipidémie (+)

• Cardiopathie (+)

• HTA (+)

• Maladies gastriques (+) :

• Ulcère gastrique (+)

• Gastrite (+)

• Maladies dermatologiques (+) :

• Psoriasis (+)

• Maladies néoplasiques (+):

• Néo du sein (+)

• Goitre thyroïdien (+)

• TMS (+)

• Maladies respiratoires (+)

29 (46%)

52 (82%)

13 (20.6%)

34 (54%)

7 (11.1%)

2 (3.2%)

4 (6.3%)

3 (4.8%)

2 (3.2%)

1 (1.6%)

1(1.6%)

1(1.6%)

7 (11.1%)

2 (3.1%)

Tableau 48 : Répartition de la population en fonction les antécédents médicaux

personnels.

3ème


Page 175

1.4. Répartition de la population en fonction des principales habitudes de vie :

Notre population est essentiellement constituée de sujets non fumeur (81%) et (81%) non buveurs. (17.46%) des coronariens gardent toujours de mauvaises habitudes à savoir le tabac plus de 10 cig /j. Deux tiers des sujets utilisent un moyen de transport pour rejoindre leur poste de travail.

Variables Population d’étude N=63 %

Tabac :

• Non fumeur

• Ex fumeur

• Fumeur

51 6 6

81 9.5 9.5

Nombre de cig /j :

• <10

• 10 à 20

• >20

04±9.42 52 7 4

04±9.42 82.6 1.1 6.4

Tabac passif :

• Poste de travail

46

73

Alcool :

• Non buveur • Ex-buveur • Buveur

51

11 1

81

17.5 1.6

Activité sportive :

• Jamais

• Régulière

55

8

87.30 12.69

Moyen de transport :

• Véhicule • Bus-taxi • A pied

23 18 22

36.5 28.6 34.9

Tableau 49: Répartition de la population en fonction principales habitudes de vie.

1.5. En fonction des pratiques alimentaires :

Plus de la moitié des sujets prennent leur principal repas sur les lieux de travail à

cause de la contrainte temps. L’alimentation est essentiellement à base légumes

(96.8%) et fruits (77.8%).

3ème


Page 176

Variables N=63 %

Pratique alimentaire :

• A domicile • Lieu du travail • Restauration rapide

27 34 2

42.9

54 3.2

Qualité alimentaire :

• Fruits (+)

• Légumes(+)

• Féculents(+)

• Poisson(+)

• Viande(+)

• Produits gras et sucrés(+)

49 61 29 23 29 13

77.8 96.8

46 36.5

46 20.6

Tableau 50 : Répartition des pratiques alimentaires dans la population d’étude.

2-Caractéristiques professionnelles :

2.1. Etude des conditions de travail avec recensement des différents postes de

travail occupés par les travailleurs coronariens :

- Secteur des bâtiments et travaux publiques : Manœuvre, Maçon, Entrepreneur

- Secteur Industriel : Technicien maintenance, Directeur d’administration,

Agent de sécurité, Ecouleur (Fonderie), Mécanicien

- Secteur libéral : Imprimeur, Notaire, Commerçant, Couturier, Vendeur, pointeur

des chauffeurs, Dentiste en cabinet privé, Comptable.

- Secteur tertiaire : Officier de police, Femme de ménage, Commissionnaire (hôpital),

Magistrat, Caissier, Agent de bureau, Enseignant, médecin généraliste

- Secteur agro-alimentaire : Gardien, Jardinier.

• Exemple : Poste du couleur

d’un sujet coronarien après sa réinsertion professionnelle dans un poste de

couleur comme ouvrier dans une fonderie (photos prise en mois novembre 2011).

3ème


Page 177

Photo n°1 Photo n°2

Son activité consiste à faire fondre le métal et à surveiller sa fusion dans un four.il est

chargé de couler le métal en fusion (12000 C et 16000 C) dans des moules.

Photo n°3 Photo n°4

La poche de coulée remplie de métal liquide est acheminée vers les moules au moyen

d’un portique. Il s’agit de faire basculer la poche.

Les déplacements des couleurs sont fréquents, la posture principale est la station debout

prolongée avec une posture plus contraignante qui est la posture debout, tronc incliné

latéralement à 300-450 pour observer la coulée du métal dans les châssis de moule.

3ème


Page 178

2.2. Données socio-démographiques et professionnelles:

On note que les branches d’activité les plus représentatives sont les activités libérales

39.7% et tertiaires (41.3%). Par ailleurs plus de 60% des sujets exercent comme

ouvriers. On observe également que l’ancienneté au poste est relativement élevées

(18.97ans).

Variables Population d’étude N=63

Secteur d’activité :

• Agriculture

• BTP

• Industrie

• Activité libérale

• Tertiaire

2(3.2%) 5(7.9%) 5(7.9%)

25(39.7%)

26(41.3%)


• Cadre




13(20.6%) 12(19%) 3(4.8%)

35(55.6%)

Ancienneté au poste (ans) :

Classe d’ancienneté :

• <10 ans

• 10 à30 ans

• > 30 ans

18.97±11.64

21(33.33%) 30(47.6%)

12(19%)

Tableau 51 : Données socio-démographiques et professionnelles de notre population.

2.3. Nuisances professionnelles dépistées:

On observe que 93.7% des sujets n’exercent pas un travail posté. La position dominante

au cours de l’exercice de la profession est la station debout (41.3%).

On remarque que la pénibilité ressentie par les travailleurs est considérée modérée dans

la moitié de notre population.

3ème


Page 179

Population d’étude N=63

Travail posté :

• Oui • Non

04(6. 3%) 59(93.7%)

Position dominante :

• Assise

• Debout

• Mixte

• Marche-déplacement

17(27%)

26(41.3%) 10(15.9%) 10(15.9%)

Pénibilité au travail :

• Faible

• Modérée

• Forte

19(30.2%) 31(49.2%)

13(20.6%)

Tableau 52 : Nuisances professionnelles dépistées.

2.4. Métrologie des nuisances:

L’analyse des conditions de travail des coronariens de notre étude montre qu’ils

travaillent dans des conditions confortables mise à part l’humidité qui est un peu élevée,

et un salarié qui travaille dans un milieu bruyant.

Variables Population d’étude N=63

Moy ± écart-type / Médiane

Population d’étude N=63

Min : - Max :

Bruit :(dB) 24.6±13.6 / 20.4 Min : 14.1 - Max:100

Température de

l’air(C°)

27.4±1.3 / 27 Min: 25 - Max: 28

Température

humide de l’air (C°)

22.1±1.8 / 22 Min: 18 - Max: 25

Humidité (%) 59.5±13.1 / 59 Min: 40 - Max: 76

Concentration CO

air expiré (ppm)

5.4±6.9 / 03 Min: 1 - Max: 31

Tableau 53 : Mesure des nuisances professionnelles aux postes occupés par les

coronariens.

.

3ème


Page 180

3. Taux de monoxyde de carbone (CO) dans l’air exhalé :

On remarque que le sous groupe qui exhale une faible de quantité (inf à 3ppm) sont ceux

exclusivement non fumeur 36(97.3%).à l’opposé des autres sous groupes ou on

l’observe que le taux du CO exhalé augmente avec le nombre des fumeurs.

On relève qu’une concentration de CO supérieur à 5ppm est observée dans les branches

d’activité libérale et tertiaire. Elle concerne également une grande partie des ouvriers.

Variables Concentration de CO (ppm) p

< 3 3 ≤ CO < 5 ≥ 5

Tx CO 37(58. 7%) 11(17. 5%) 15(23,.8%) Statut tabagique:

• Non fumeur

• Fumeur

36 1

9

2

6

9

0.000

Tabac passif:

• Non

• Oui

12 25

3 8

2

13

0.372

Secteur d’activité:

• Agro-alimentaire

• BTP

• Industriel

• Liberal

• Tertiaire

1 4 3

12 17

0 0 2 5 4

1 1 0 8

5

0.573


• Cadre




7 9 1

20

3 1 2 5

3

2 0

10

0.284

Tableau 54 : Caractéristiques professionnelles.

3ème


Page 181

4. Comparaison des paramètres hémodynamique:

4.1. Comparaison des paramètres hémodynamique tensionnels:

4.1.1. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des tranches

d’âge:

On trouve que la TAS augmente proportionnellement au fur et à mesure avec

l’âge avec une différence statistiquement significative.

Classes d’âge (ans)

≤ 47

N=18

48-56

N=23

> 56

N=22

TAS travail 115.56±18 .81 116.7±14.71,2 127.5±192

TAD travail 71.6±11.5 68.7±12.1 79.7±11.4

TAP travail 43.8±12.4 48±9.1 47.7±16.3

TAM travail 86.1±13.1 84.5±12.3 95.5±12.2

* 1,2: Test ANOVA (Post-Hoc) Tableau 55: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des tranches d’âge. NB/ Les moyennes avec un même exposant ne sont pas significatifs.

4.1.2. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction du tabac:

La comparaison des chiffres tensionnels avec le tabac ne montre aucune différence significative. Tabac

Non fumeur

N=51

Fumeur

N=6

Ex fumeur

N=6

TAS travail 119.4±19.3 120±8.9 126.6±13.6

TAD travail 73.4±12.8 71.6±11.6 75±12.2

TAP travail 45.9±13.9 48.3±7.5 51.6±4.08

TAM travail 88.6±13.8 87.6±10.2 92.05±12.5

Tableau 56: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction du tabac

Test ANOVA (Post-Hoc)

3ème


Page 182

4.1.3. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de l’indice de

masse corporel lors du travail :

L’analyse de la distribution des pressions artérielles systolique, diastolique et moyenne montre qu’elle est nettement plus élevée chez les sujets qui ont un surpoids corporels compris entre 25-30 Kg /m².

Cette même analyse effectuée durant le repos montre des résultats identiques. (voire annexe).

Indice de masse corporel Kg /m²

IMC<25

N=28

25≤IMC<30

N=21

IMC≥ 30

N=14

TAS travail 113,2±17,441 128,8±18,702 121,07±12,71,2

TAD travail 68,9±11,091 79,2±13,82 73,5±10,081,2

TAP travail 44,2±12,07 49,5±15,8 47,50±8,4

TAM travail 83,5±12,21 95,6±13,62 89,2±10,21,2

* 1,2: Test ANOVA (Post-Hoc).

Tableau 57: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de l’indice de masse corporel

NB/ Les moyennes avec un même exposant ne sont pas significatifs.

4.1.4. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des ATCDS

personnels :

La comparaison des chiffres tensionnels avec les ATCD personnels ne montre aucune différence significative.

TAS travail TAD travail TAP travail TAM travail

Cardiopathie :

• Non

• Oui

120,3±18,4

117,5±12,5

73.6±12.7

70.0±8.1

46.6±12.8

47.5±15

89.0±13.6

85.6±6.8

Dyslipidémie :

• Non

• Oui

113,6±17,4

121,5±18,0

69.0±11.5

74.3±12.6

44.5±16.8

47.2±12.0

83.7±11.3

89.9±13.5

Tableau 58: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des ATCDS

personnels.

3ème


Page 183

4.1.5. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la

catégorie professionnelle :

On observe que la catégorie des ouvriers a une TAS moyenne significativement plus

élevée par rapport aux autres catégories. Les autres paramètres hémodynamiques sont

sensiblement les mêmes quelque soit le statut professionnel.


Cadre

N=13

Profession

intermédiaire

N=12

Ouvriers

qualifiés

N=03

Ouvriers non

qualifiés

N=35

TAS travail 120.38±15.871,2 112.50±16.581 136.67±20.822 121.29±18.601,2

TAD travail 74.23±12.89 70.00±12.79 80.00±20.00 73.71±11.96

TAP travail 46.15±16.48 42.50±9.65 56 .67±5.77 47.57±12.57

TAM travail 89.46±11.59 84.02±13.40 98.70±20.09 89.41±13.23

Tableau 59: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la catégorie

professionnelle. * 1,2: Test ANOVA (Post-Hoc)


4.1.6. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction d’ancienneté au

poste :

Nos résultats montrent l’absence d’association de l’ancienneté au poste de travail avec

les paramètres hémodynamiques.


<10

N=20

10 à 30

N=19

> 30

N=23

TAS travail 121,00±13,3 124,4±21,1 117,1±18,2

TAD travail 72,5±10,5 74,7±12,6 73,7±14,3

TAP travail 48,5±13,1 49,7±13,1 43,4±11,8

TAM travail 88,5±9,75 91,1±14,6 88±14,7

Tableau 60: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction d’ancienneté au

poste. Test ANOVA (Post-Hoc)

3ème


Page 184

4.1.7. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la durée de

travail :

L’analyse de la variation des chiffres de la pression artérielle au travail en fonction du

rythme horaire de travail montre que les salariés qui travaillent plus de 8h ont les TAS,

TAD, TAP, TAM élevées par rapport à ceux qui travaillent moins de 08h sans toute fois

que la différence ne soit statistiquement significative.

. Durée du travail (heures)

P < 8 h

N=54 >8h

N=09

TAS travail 119,4±17,8 124,4±20,07 0,4

TAD travail 72,8±12,9 76,6±10,00 0,4

TAP travail 46,5±12,8 47,7±13,9 0,7

TAM travail 88,2±13,4 92,4±12,5 0,3

Tableau 61: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la durée de

travail. Test ANOVA

4.1.8. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction du travail posté :

Les paramètres hémodynamiques ne sont pas influencés par travail posté.

Travail posté

P Non

N=59

Oui

N=4

TAS travail 119,66±17,4 127,50±27,5 0,4

TAD travail 73,14±12,4 77,50±15,0 0,5

TAP travail 46,53±12,6 50,00±18,2 0,6

TAM travail 88,48±13,02 94,00±18,09 0,4

Tableau 62: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction du travail posté.

Test ANOVA

3ème


Page 185

4.1.9. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la contrainte

ressentie au travail :

On remarque que les postes à forte contraintes ont tendance à élever les chiffres

tensionnels sans attendre de différence significative.

Contrainte au travail

Faible

N=19

Modérée

N=31

Forte

N=13

TAS travail 120,2±16,03 117,5±17,7 126,1±21,4

TAD travail 71,8±10,9 72,9±12,7 76,9±14,3

TAP travail 48,4±13,3 44,6±13,7 49,2±9,5

TAM travail 87,8±11,2 87,6±13,074 93,1±16,4

Tableau 63: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la contrainte

au travail.

4.1.10. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la sédentarité

au poste de travail :

Le profil sédentarité des sujets coronariens n’influence pas les chiffres tensionnels.

Sédentarité P

Non

N=36

Oui

N=27

TAS travail 123,06±19,3 116,30±15,6 0,1

TAD travail 75,97±13,2 70,00±10,8 0,06

TAP travail 47,08±12,09 46,30±14,05 0,8

TAM travail 91,50±14,4 85,27±10,7 0,06

Tableau 64: Comparaison des paramètres hémodynamique n fonction de la sédentarité

au poste de travail. Test ANOVA

3ème


Page 186

4.1.11. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de soutien socio-

familial lors du travail:

La comparaison des paramètres hémodynamiques en fonction du type de soutien socio-

familiale ne permet pas d’observer de différence significative.

On note des résultats similaires avec les chiffres tensionnels au repos.

Soutien socio-familial P

Non Oui

TAS travail 130,00±12,2 119,31±18,3 0,2

TAD travail 81,00±7,4 72,76±12 ,7 0,1

TAP travail 49,00±17,4 46,55±12,5 0,6

TAM travail 97,17±4,3 88,12±13,5 0,1

Tableau 65 : Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de soutien

socio-familial. Test ANOVA

4.1.12. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des troubles de

sommeil :

Nos résultats montrent que les troubles de sommeil n’influencent pas de manière

significative nos paramètres hémodynamiques.

Troubles de sommeil P

Non

N=5

Oui

N=58

TAS travail 130,0±12,2 119,3±18,3 0,2

TAD travail 81,0±7,4 72,7±12,7 0,1

TAP travail 49,0±17,4 46,5±12,5 0,6

TAM travail 97,1±4,3 88,1±13,5 0,1

Tableau 66: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction des troubles de

sommeil. Test ANOVA

3ème


Page 187

4.1.13. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de l’intensité de

l’exposition au bruit :

En analysant la tension artérielle en fonction de l’intensité d’exposition au bruit, les

valeurs de la TAS, TAD, TAP, TAM sont significativement plus élevées chez les salarié

exposé au bruit au delà du seuil 85dB.

L’exposition au bruit

P Non N=62

Oui N=01

TAS travail 119,5±17.4* 160±00 0,02

TAD travail 72.9±12.1* 100±00 0,03

TAP travail 46.5±12.8 60±00 0,3

TAM travail 88,3±12,7* 119±00 0,01

Tableau 67: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de l’exposition

au bruit. * Test ANOVA

4.1.14. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de taux de CO

dans l’air expiré :

La teneur du CO expiré n’entraine pas une différence significative dans les différents paramètres.

Concentration de CO (ppm)

< 3

N=37

3 ≤ CO < 5

N=11

≥ 5

N=15

TAS travail 118,51±18,06 129,55±20,06 117,33±15,34

TAD travail 73,11±11,92 77,27±16,18 71,33±11,25

TAP travail 45,41±14,26 52,27±11,70 46,00±9,10

TAM travail 88,09±12,56 94,52±16,67 86,51±12,00

Tableau 68: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de taux de CO

dans l’air expiré.

3ème


Page 188

4.1.15. Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la fatigue

ressentie au poste travail (EVA):

L’analyse des valeurs de la pression artérielle montre que la pression artérielle

systolique, diastolique, pulsée et moyenne est augmente avec le degré de fatigue

ressentie sans que ne trouve de différence statistiquement significative.

Fatigue (EVA) P

Légère Modérée Sévère

TAS travail 116.5±17.2 118.5±16.8 122.9±19.4 0.5

TAD travail 70.3±11.2 73.3±10.6 74.8±14.3 0.5

TAP travail 46.1±15.4 45.2±15.04 48.1±9.9 0.7

TAM travail 85.6±11.4 88.2±10.9 90.7±15.5 0.5

Tableau 69: Comparaison des paramètres hémodynamique en fonction de la fatigue

ressentie au poste travail (EVA). Test post-hoc (Comparaison multiple)

4.2. Comparaison des variations journalière selon les différents statuts :

4.2.1- Dans la population générale de l’étude:

L’analyse des caractéristiques professionnelles de la population d’étude montre

que presque tous les paramètres hémodynamiques TAS, TAD, TAM, TAP sont

significativement plus élevés au travail par-rapport au repos.


∆ TA

P Au repos

N=63

Au travail

N=63

TAS (mmHg) 110.95± 17.75 (Min: 90 - Max: 160)

120.16± 18.06 (Min: 90 - Max : 160)

9.2 0.000

TAD (mmHg)

69.21± 11.78

(Mi: 50 - Max: 100) 73.41± 12.53

(Min: 50 - Max : 100) 4.2 0.000

TAP (mmHg)

41.74 ±13.35

(Min: 10 - Max: 80) 46.74± 12.86

(Min: 10 - Max : 75) 5.0 0.000

TAM (mmHg)

82.98 ±12.55

(Min: 3.2 -Max:113.2) 88.83 ±13.28

(Min: 63.2 - Max : 119.8) 5.8 0.000

Tableau70: Comparaison des variations journalières des chiffres tensionnels. Test ANOVA

3ème


Page 189

4.2.2. Variation journalière des paramètres hémodynamiques chez le coronarien

au poste de travail (∆TAS):

On note que la variation de la TAS est significativement plus élevée chez les ouvriers

qualifiés, lorsque la pénibilité au travail est forte ainsi que chez les fumeurs.

∆ TAS

Catégorie professionnelle : • Cadre • Profession intermédiaire • Ouvriers qualifiés


5,76±8,621

8,33±8,341 20,00±0,002 9,85±10,181


• Analph • Prim • Moyen • Second • Univ

9,3±6,7 9,4±11,9 10,7±9,1 10,0±9,1 5,9±9,1

Contrainte de travail :

• Faible • Modérée • Forte

7,1±8,72 8,5±9,051,2 13,8±11,21

Statut tabagique :

• Non fumeur • Fumeur • Ex fumeur

9,2±9,61,2

15±10.41 3.3±5.12

Tabac passif au poste du

travail :

• Oui • Non

8,04±9,6

12, 3±9,03

Test post-hoc

Tableau 71 : Comparaison des variations journalière ∆ TAS En fonction des facteurs de

risque professionnels.


3ème


Page 190


au poste de travail (∆TAD):

On note que la variation de la TAD est significativement plus élevée chez les ouvriers

qualifiés. La contrainte de travail de grade fort entraine une variation significativement

plus élevée que dans las autres groupes (faible ou modérée).

∆ TAD


• Cadre • Profession intermédiaire • Ouvriers qualifiés • Ouvriers non qualifiés

1,9±3,8,2 4,4±6,6,1,2 10,0±10,01 4,5±5,8,1,2



5,6±4,9 6,4±7,01 3,5±6,02 1,9±3,8 3,1±6,4



3,4±6,6,2 2,9±5,1,2 8,4±5,1,1

Statut tabagique :


4,6±6,2 3,3±5,1

1.6 ±4.08

Tabac passif au poste de travail :

• Oui

• Non

5,8±7,5 3,5±5,2

Tableau 72: Comparaison des variations journalière ∆ TAD En fonction des facteurs de



3ème


Page 191


au poste de travail (∆TAP):

L’analyse de la variation de la tension artérielle montre que seul les fumeurs par rapport

aux non fumeurs atteignent une différence significative.

∆ TAP



3,8±6,8 4,1±6,6

10,0±10,0 5,2±8,8



3,7±4,4 7,1±7,5

2,9±11,04 8,07±6,9 2,7±5,1



3,6±7,04 5,6±7,4

5,3±10,6

Statut tabagique :


4,6±7,81,2

11,6±7,51

1,6±7,52

Tabac passif:

• Oui

• Non

4.4±8.3 6.4±7.01

Tableau 73: ∆TAP en fonction des facteurs de risque professionnels.


* Test post-Hoc

3ème


Page 192


au poste de travail (∆TAM) :

On remarque que la variation ∆TAM est significativement plus élevée chez les ouvriers qualifiés. Elle est également observée lorsque la contrainte du travail est forte et également lorsque les sujets sont fumeurs.

∆ TAM



3,1±4,92 5,5±6,52

13,3±6,71

6,3±6,32



6,8±5,2 7,4±7,3 5,9±6,2 4,5±5,1

4,08±7,03



4,6±6,62 4,7±5,62

10,2±5,81

Statut tabagique :

• Non fumeur • Fumeur • ex fumeur

4.6±7.81,2

11.6±7.51 1.6 ±7.52

Tabac passif au poste de travail :

• Oui

• Non

8,01±7,3

5,05±5,7

Tableau 74: Comparaison des variations journalière ∆TAM En fonction des facteurs de



* Test post-Hoc.

3ème


Page 193

4.3- Evaluation du Coût cardiaque:

4.3.1. Profil du coût cardiaques de la population générale:

En analysant les indices du deuxième paramètre de l’astreinte physiologique mesurés au

repos et au travail, on a trouvé que la fréquence cardiaque moyenne au travail FCM est

plus élevée chez les coronariens que celle mesurée au repos.

Ainsi que le coût cardiaque relatif CCR (%) calculé chez ces travailleurs est de 16±7,53

et le coût cardiaque relatif au 99ème percentile (CCR99) est élevé (39.80%).

La pénibilité chez les coronariens qui ont repris leurs travail dans les différents secteurs

d’activités selon la grille de pénibilité de MEUNIER, permet de dire les profils type I

(CCR<20 et CCR99<50), pénibilité acceptable prédomine.

Population N=63

Moy ± écart-type Min - Max

Fc repos (bpm) 70,10±9,22

47 - 96

FCM au travail (bpm) 86,63±9,87

60 - 105

FMT (bpm) 168,93±8,48

152 - 198

CCA (bpm) 16,53±7,65

1,00 - 39,00

CCR (%) 16.73 ± 7,53

1.08 - 40

L’indice ∆ Fc (bpm) 2,38±5,11

-8 - 13,00

CCR 99ème

(%) 39.80

03 – 40

Tableau 75: Evaluation du Coût cardiaque.

3ème


Page 194

4.3.2. Evaluation du Coût cardiaque en fonction des classes d’âge :

En analysant les indices de la fréquence cardiaque en fonction de l’âge, on trouve que

les performances sont légèrement supérieures chez les sujets les plus jeunes sans pour

autant atteindre de signification. Il ressort également que l’indice de pénibilité n’est pas

influencé par l’âge.


P ≤ 45

N=13

>45

N=50

FCMt 88.1±9.6 86.2±9.9 0,5

CCA 17.1±6.2 16.3±8.03 0,7

CCR 15.5±5.3 17.05±8.03 0,5

Tableau 76: Evaluation du Coût cardiaque en fonction des classes d’âge.

4.3.3. Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la catégorie professionnelle :

Nos résultats montrent que presque la majorité des indices de la fréquence cardiaque à

savoir la FCMt, CCA, CCR, l’indice ∆Fc, sont plus élevés surtout chez les ouvriers et la

catégorie des cadres. Nous remarquons que l’ensemble de ces professions sont de typeI

pour la pénibilité.


P Cadre

N=13

Profession

intermédiaire

N=12

Ouvriers

qualifiés

N=3

Ouvriers

Non qualifiés

N=35

FCMt 86,2±9,3 82,2±8,1 87,0±23,6 88,2±9,1 0,3

CCA 16,9±7,9 14,0±7,3 11,6±3,2 17,6±7,8 0,3

CCR 17.5±7,4 13.5±6,7 12.3±2,3 17.9±7,8 0,2

Tableau 77: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la catégorie professionnelle.

Test post-Hoc (comparaison multiple)

3ème


Page 195

4.3.4. Evaluation du Coût cardiaque en fonction de l’exposition au travail posté :

En analysant les indices de la fréquence cardiaque à savoir la FCMt, CCA, CCR,

l’indice ∆Fc en fonction du rythme de travail montre que les salariés exposés au travail

posté ont une FCMt la plus élevée.

Travail posté

P Non

N=59

Oui

N=4

FCMt 86,66±10,03 88,25±8,14 0,937

CCA 16,67±7,85 14,50±3,31 0,586

CCR 16.9±7,74 13.8±1,43 0,435

Test ANOVA

Tableau 78: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de l’exposition au travail posté.

4.3.6. Evaluation du Coût cardiaque en fonction de l’exposition au bruit :

L’étude des valeurs de la FCMt, CCA, CCR, l’indice ∆Fc en fonction de l’exposition au

bruit ou non, montre qu’ils sont nettement plus élevés chez le travailleur exposé au delà

du seuil 85 dB.

L’exposition au bruit (Intensité)

P Non N=62

Oui N=01

FCMt 168,8±8.4* 177±00 0,3

CCA 16.5±7.7* 14±00 0,7

CCR 16.7±7.5 14.8±00 0,8

Test ANOVA

Tableau 79: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de l’exposition au bruit.

3ème


Page 196

4.3.7. Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la sédentarité au poste de

travail :

La comparaison de la fréquence cardiaque moyenne de travail, le coût cardiaque absolu

et le coût cardiaque relatif en fonction de la sédentarité au poste de travail montre que

les sujets non sédentaires ont une FCMt, CCA, CCR, les plus élevés avec une différence

statistiquement significative.

Sédentarité P

Non

N=36

Oui

N=27

FCMt 90.72±7,56 81.19±10,06 0,000

CCA 19.00±7,97 13.00±5,87 0,003

CCR 19.2±7.77 13.4±5,85 0,002

Test ANOVA

Tableau 80: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la sédentarité au poste de

travail.

4.3.8. Evaluation du Coût cardiaque en fonction d’ancienneté au poste :

Les indices de fréquence cardiaque des coronariens (FCMt, CCA, CCR, l’indice ∆Fc)

qui occupent leur poste depuis 10 à 30 ans ont les valeurs les plus élevées par rapport

aux autres salariés.

Ancienneté (ans)

P ≤ 10

N=20

]10 à 24]

N=19

≥ 25

N=23

FCMt 85,85±11,79 88,20±8,93 85,58±7,60 0,613

CCA 15,45±8,67 18,03±7,41 15,33±6,24 0,406

CCR 14.9±8,21 18.4±7,33 16.2±6,2 0,262

Test ANOVA

Tableau 81: Evaluation du Coût cardiaque en fonction d’ancienneté au poste.

3ème


Page 197

4.3.9. Evaluation du Coût cardiaque en fonction de durée de travail :

l’analyse des valeurs de fréquence cardiaque et des coûts cardiaques ne montre pas de

différence statistiquement significative malgré que les salariés qui travaillent plus de 8h

ont la FCMt et l’indice ∆ Fc les plus élevés.

Durée (heures)

P <8

N=54

> 8

N=9

FCMt 86,56±10,19 87,11±87,11 0,877

CCA 16,70±7,86 15,55±6,54 0,680

CCR 16.9±7,90 15.2±4,87 0,524

Test ANOVA

Tableau 82: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de durée de travail.

4.3.10. Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la contrainte au travail :

En analysant les indices de la fréquence cardiaque en fonction de la contrainte au travail,

montre que les salariés qui ont une forte contrainte au travail ont la fréquence cardiaque

de travail, coût cardiaque absolu et coût cardiaque relatif, les plus élevés.

Contrainte au travail

P

Faible

N=19

Modérée

N=31

Forte

N=13

FCMt 83,32±11,45 87,52±8,90 89,38±8,97 0,183

CCA 14,10±5,82 16,54±8,68 20,07±6,35 0,094

CCR 14.1±5,77 16.8±8,64 20.1±5,83 0,087

Test ANOVA

Tableau 83: Evaluation du Coût cardiaque en fonction de la contrainte au travail.

3ème


Page 198

5. Variation journalière de la fréquence cardiaque (FC) :

5.1. Variation journalière FC en fonction en fonction des classes d’âge :

En analysant la variation journalière de la FC en fonction des tranches d’âge, on note

que les salariés qui sont âgés plus de 45ans, Ont une variation hautement significative

par rapport aux coronariens qui sont âgés moins de 45ans.

Différence appariées

≤45ans >45ans

FCR- FCMt 17.1±6.2*** 16.3±8.03***

FCR- FCrécup 6.8±6.6** 6.3±7.4***

Tableau 84 : Variation journalière FC en fonction des classes d’âge.

5.2. Variation journalière FC en fonction en fonction de la catégorie

professionnelle :

Dans ce cadre, nous avons regroupé les ouvriers qualifiés et les professions

intermédiaires car ils pratiquent une même activité.


Cadre Prof Intermd Ouvriers

FCR- FCMt 17.6±7.8*** 13.6±6.6*** 17.6±7.8***

FCR- FCrécup 7.06±6.8*** 2.6±5.9 7.06±6.8***

Tableau 85 : Variation journalière FC en fonction de la catégorie professionnelle.

5.3. Variation journalière FC en fonction en fonction du travail posté :

En analysant la variation journalière de la FC en fonction du rythme de travail, montre

que les salariés exposés au travail posté ont une variation peu élevée par rapport aux

sujets qui travail en plein journée avec un rythme normal.


Travail posté(-) Travail posté(+)

FCR- FCMt 16.6±7.8*** 14.5±3.3**

FCR- FCrécup 6.8±7.3*** 1.2±2.9

Tableau 86 : Variation journalière FC en fonction du travail posté.

3ème


Page 199

5.4. Variation journalière FC en fonction en fonction de la sédentarité :

En analysant la variation journalière de la FC en fonction de la sédentarité au travail,

montre que les salariés qui travaillent en position sédentaire ont une variation moins que

les sujets qui ont une activité dynamique.


Sédentarité (-) Sédentarité (+)

FCR- FCMt 19±7.9*** 13.2±5.8***

FCR- FCrécup 6.9±7.7*** 5.8±6.6***

Tableau 87 : Variation journalière FC en fonction en fonction de la sédentarité.

5.5. Variation journalière FC en fonction des classes d’ancienneté au poste:

Plus que les coronariens qui ont repris leur travail, plus la variation est importante.


<10ans 10-24ans >24ans

FCR- FCMt 15.4±8.6*** 17.7±6.6*** 16.8±7.6***

FCR- FCrécup 5.6±7.3** 7.4±7.3*** 6.5±7.4***

Tableau 88 : Variation journalière FC en fonction d’ancienneté au poste.

5.6. Variation journalière FC en fonction de la durée au travail:

Il y a une variation journalière de la FC entre le travail et le repos quelque soit la durée

du travail, moins de 08Heures ou plus.


≤ 08H >08H

FCR- FCMt 16.7±7.8*** 15.5±6.5***

FCR- FCrécup 6.8±7.4*** 4.2±5.7*

Tableau 89 : Variation journalière FC en fonction la durée au travail.

3ème


Page 200

V-Discussion :

L'infarctus du myocarde affecte une population active de plus en plus jeune. La reprise

du travail après infarctus du myocarde reste un problème important reposant sur la

connaissance des variables médicales, sociales et économiques qui l'influencent.

L'identification de ces facteurs pourrait permettre de prédire tôt le devenir du patient et

contribuer à une prise en charge médicale et sociale afin de faciliter sa réinsertion

professionnelle [20,57, 183].

Le processus de retour au travail est en fait complexe, quelle que soit la cause de l'arrêt

de travail, et fait intervenir de nombreux acteurs et de nombreuses considérations,

physiques, mais aussi professionnelles et psychologiques.Il existe des données sur les

facteurs de retour au travail après infarctus du myocarde. Certains facteurs de gravité

comme l'âge, les résultats de l'épreuve d’effort, la survenue de complications en phase

aiguë, la présence d'un angor résiduel ont été désignés, mais ils n’expliqueraient que

20% des non reprises. Certains facteurs non liés à la maladie interviendraient aussi dans

le processus de retour au travail, en particulier certaines caractéristiques socio

professionnelles, comme le type et le secteur d'emploi, le niveau d’étude, la catégorie

socioprofessionnelle, la charge de travail, mais aussi des facteurs psychologiques tels

que l’anxiété, la dépression et la perception de sa maladie. La meilleure connaissance

des exigences des postes de travail et les nouveaux moyens de mesure de la charge de

travail ont simultanément bénéficié de travaux dans le domaine santé-travail et apporté

un éclairage nouveau [135].

L’objectif de notre étude est d’ évaluer l’astreinte cardiaque par la mesure de la pression

artérielle et FC en milieu de travail chez les sujets coronariens et d’étudier la relation

entre les variations de ces paramètres hémodynamiques après la reprise au travail et les

contraintes physicochimiques et psychologiques rencontrés dans un but d’encourager la

reprise au travail et d’améliorer la prévention et la prise en charge des sujets coronariens

lors de la réinsertion professionnelle pour éviter toutes complications cardiovasculaires

- C’est une étude descriptive type transversale qui nous a permis de mettre en évidence

des associations suggérant des liaisons causales entre l’état hémodynamique des

coronariens qui ont repris leur activité professionnelle dans différents secteurs d’activité

et les conditions de travail. Cela pourrait être investigué par d’autres études analytiques

type cas-témoins ou prospectives ultérieurement.

3ème


Page 201

L’enquête a été réalisée sur une durée de huit mois. Elle comporte l’utilisation de

plusieurs questionnaires, des mesures physiologiques au repos et au cours du poste, de

mesures physico-chimiques qui demandent du temps et dont chacune à ses avantages et

ses limites. Par exemple, une des méthodes choisies au début c’était d’évaluer l’astreinte

cardiaque chez les coronariens qui ont repris leur activité professionnelle par

l’enregistrement continu de la fréquence cardiaque sur toute la durée du travail au

moyen du cardiofréquencemètre de type Polar, Les contraintes rencontrées, malgré la

disponibilité des moyens financiers et de la commande faite dans les délais habituels, ne

nous ont pas permis d’acquérir l’appareil au moment de l’enquête.

Nous avons dû nous résoudre à mesurer les paramètres hémodynamiques (fréquence

cardiaque et tension artérielle) manuellement avant et après la prise du travail selon par

exemple le protocole de Brouha pour la FC.

Par ailleurs, notre travail s’est heurté à de nombreuses difficultés comme :

- Le choix de la population et le recrutement difficile d’un nouvel échantillon de

coronariens qui ont repris leur activité professionnelle. Parmi cela, la majorité était soit

des retraités, soit en arrêt de travail temporaire ou soit mis en congé de longe durée.

- Le contact par téléphone avec ces coronariens pour fixer un RDV n’est pas aisé

puisque la majorité n’a pas répondu et un grand nombre ont refusé de donner le numéro

de téléphone.

- Le repérage de ces coronariens au niveau de leur poste de travail et l’accès difficile,

voire impossible dans les entreprises non conventionnées avec notre service.

- Le refus de participer, parfois même à la dernière minute et après notre déplacement.

- La méthode de mesure manuelle des paramètres physiologiques (la fréquence

cardiaque, la tension artérielle, la température buccale) au repos puis au travail a

occasionné une gêne chez le travailleur pour accomplir son travail.

- L’exactitude des données concernant les mauvaises habitudes de vie rapportées par les

individus eux même, peuvent être parfois remises en question chez des malades

méfiants, qui continuent souvent à fumer secrètement. Par ailleurs, dans notre société le

tabac et surtout l’alcool restent des sujets tabous.

- Le nombre de réponses indéterminées s’explique souvent par la lassitude et/ou le refus

de répondre à certaines questions.

3ème


Page 202

� Notre étude a porté sur un échantillon de 63 coronariens qui ont repris leur

activité professionnelle dans différents secteurs d’activité majoritairement de sexe

masculin (95,2% versus 4,8%) avec une moyenne d’âge de 51 ,06(± 8,4) ans dont la

tranche d’âge prédominante est supérieur à 45ans avec un taux de (79.4%).

Si habituellement les lésions anatomiques de la maladie coronarienne commencent tôt (à

partir de 20ans), les manifestations cliniques de notre échantillon sont plus précoces par

rapport à ce qui est décrit dans la littérature, à savoir un âge moyen de début clinique de

55.8 ans pour SIGLER.

- Plus de la moitié sont des ouvriers non qualifiés, près de 40 % sont analphabètes ou ont

un niveau d’instruction primaire. La majorité des salariés font partie du secteur tertiaire

(41,3%) et 39,7% du secteur libéral, avec une ancienneté moyenne au poste de près de

19 ans.

� Parmi les antécédents médicaux personnels retrouvés chez les coronariens de notre

population (dyslipidémie persistante chez 82% des cas et qui est une cause majeure dans

la formation des plaques d’athéromes et de la survenue de la maladie ischémique, la

pathologie gastrique, dermatologique (psoriasis), la maladie néoplasique …évoquant des

maladies psychosomatiques et des facteurs environnementaux dont on retrouve certains

comme le stress, le mode de vie, l’exposition professionnelle.

� Le profil de morbidité des coronariens qui ont repris le travail dans notre étude est

particulier de part la prédominance du sexe masculin, de l’âge moyen et de la tranche

d’âge dominante ainsi que d’autres données importantes. Notons qu’un salarié malade

sur cinq composant notre échantillon à moins de 45 ans. Un cinquième des salariés ont

été hospitalisés au moins deux fois dont un à trois reprises.

Parmi les facteurs de risque classiques retrouvés, on note selon les habitudes de

vie (tabac, alcool, alimentation, sport…).

� Pour le tabac, si dans notre échantillon la majorité ne fume pas ou a arrêté de fumer, près

des 10% des salariés malades qui ont repris continuent à fumer. Parmi eux, 17.5 %

fument 10 cigarettes et plus. Depuis l’enquête de Framingham sur le risque chez les

coronariens (2.8) [49], toutes les études [105,145] débouchent sur les même

conclusions, que le tabac est un facteur de risque atherogène.

3ème


Page 203

Le tabagisme passif [141] à domicile ou sur le lieu de travail est associé à un excès de

maladies coronariennes. Dans notre étude, le tabagisme passif à domicile est retrouvé

chez 17.5 % des coronariens ayant repris le travail.

� La consommation d’alcool modérée, dont la corrélation est inverse avec la

mortalité coronarienne, selon plusieurs études [96] n’est retrouvée que très rarement

dans notre échantillon (1.6 %) malgré que les ex buveurs étaient de 17.5 %;

� Les travailleurs de notre échantillon ayant repris le travail sont en majorité des

non pratiquants de sport malgré que l’inactivité physique soit réputée à multiplier le

risque en favorisant les facteurs de risque comme le surpoids, le diabète, l’HTA et le

cholestérol [70]. La sédentarité, selon une méta-analyse de plusieurs études de cohortes

multiplie le risque de décès d’origine coronarienne par 1.9 par rapport à une population

active. Le moyen de transport prédomine dans notre échantillon. Seuls un peu plus du

tiers pratiquent la marche.

� Dans notre enquête, il semble que les contraintes du temps amènent plus de la moitié

des sujets à prendre leur principal repas sur les lieux de travail. Cependant, malgré

qu’il soit varié, 20.6% des salariés consomment des aliments à base de produits gras et

sucrés. L’augmentation de la consommation de la graisse insaturée et des sucres

constitue un déterminant important du risque coronarien [ 92 ].

� La surcharge pondérale et l’obésité concerne plus de la moitié de nos salariés malades

comme l’atteste l’IMC.

� Sur le plan des ambiances physique (bruit allant jusqu’à 100 dBA, noté chez un seul

travailleur) dont la moyenne est de 24.6±13.6dB avec une médiane: 20.4dB, Ta:31.6

C°, Humidité à 78.8 %), par contre dans la majorité des postes des autres secteurs ou

branches d’activité les chiffres enregistrés et les moyennes obtenues sont acceptables.

- Dans notre échantillon, 17, 5% des sujets travaillent dans une atmosphère polluée avec

un taux de CO dans l’air expiré plus élevé ( > 5 ppm chez au moins un salarié sur cinq),

en particulier dans les secteur tertiaire et libéral, chez les ouvriers et les cadres. Les

personnes qui travaillent dans ces milieux sont plus exposés (contact avec le public ou

cohabitation avec des fumeurs, pollution industrielle…).

Les autres facteurs professionnels signalés dans la littérature scientifique [25,26] comme

le travail posté chez 6,3 % des salariés reconnu comme facteur de risque indépendant du

tabac, la position dominante (debout dans 41.3 %) et les déplacements (15.9 %) et la

3ème


Page 204

pénibilité du travail ressentie comme forte chez un salarié sur cinq et modérée chez la

moitié d’entre eux sont à signaler.

L’évaluation des facteurs de stress dans notre échantillon montre que les indices

d’astreinte cardio-vasculaire augmentent avec le niveau de stress

D’ailleurs 31,7% des coronariens déclarent que le stress était le facteur déclenchant de

leur crises et ce qui concorde avec la littérature. Dans une étude de cohorte prospective

réalisée par Brisson et Laflamme [22] en 2009, chez plus de 8000 hommes et femmes

occupant un emploi de cols blancs dans la région de Québec dont la durée moyenne du

suivi est de 8 ans, le risque de développer une maladie coronarienne (angine stable et

instable, infarctus du myocarde fatal et non-fatal, mortalité coronarienne) ou d’une

élévation de tension artérielle (TA) est accru chez les personnes dont le travail comporte

une demande psychologique élevée et une faible latitude décisionnelle [121].

Selon l’étude Whitehall II 2002(cohorte de 10 300 fonctionnaire non industriel de

Londres, étalée sur une période de 14 ans (1985-2000), le modèle de Siegrist a été utilisé

pour étudier la relation entre l’augmentation de risque coronarien et l’environnement

psychosocial défavorable en milieu du travail, ils ont retrouvés un ratio élevé était lié à

une incidence accrue de toutes les maladies coronariennes (RR=1 ,28) [34].

� Notre étude a mis en évidence une différence statistique fortement significative entre les

chiffres tensionnelles de la tension artérielle systolique, diastolique, moyenne et la

tension artérielle pulsée au travail par rapport au repos confirmée par le test de student

lors de la comparaison de leurs moyennes.

-Notre étude a mis en évidence une différence statistique significative élevée entre les

chiffres tensionnels systolique et diastolique moyens et de la tension artérielle pulsée

au travail par rapport au repos.

La tension artérielle varie à divers moments de la journée. Elle s’abaisse pendant le

sommeil et le repos, remonte au cours de diverses activités, atteints des pics considérés

comme "normaux" en cas d’émotions soudaines, de chaleur excessive ou de froid

intense et d’efforts violents.

Les données de nombreuses études de cohortes ont démontré que les chiffres

tensionnelles de la pression systolique et diastoliques sont plus élevés au travail par

rapport au repos surtout pour les travaux qui exige un effort physique ou mental.

3ème


Page 205

Une récente étude prospective, multicentrique Starlet [209] en 2006 qui a étudié la

variation de la pression artérielle chez la population active allemande avec 3448

participants âgés en moyenne de 44 ans et travaillant dans différents domaines d'activité

dont les mesures ont été effectuées sur une durée allant jusqu'à 5 ans, ont confirmés que

64% des participants avaient des chiffres de la pression artérielle systolique du travail

plus élevés. En plus, par rapport aux personnes ne se plaignant pas de stress

professionnel, les individus qui s'estimaient soumis à un fort stress présentaient non

seulement une pression artérielle augmentée mais étaient aussi plus souvent victimes

d'événements cardiovasculaires ou cérébro-vasculaires. [3,21, 51,97].

Une étude cas-témoins réalisée par Gaudemaris et Lang 2011 [5] regroupant plus de

20.000 sujets initialement normo tendus a montré, après ajustement sur tous les facteurs

de risques connus d’HTA, que le fait de devenir hypertendu à deux ans était associé de façon

significative au fait d’avoir une forte demande et une faible latitude de décision au travail chez

les hommes et de façon plus nette chez les femmes.

� La comparaison de la tension artérielle moyenne selon le secteur d’activité et la

qualification professionnelle montre que les ouvriers occupant un des postes dans le

secteur Industriel ou l’agroalimentaire ont les moyennes de TAS, TAD, TAP, TAM

les plus élevées. Ceci peut être lié à l’effort physique très important fournie par les

travailleurs dans ces secteurs, l’exposition aux toxiques (organophosphorés, les

dérivés halogénés des hydrocarbures aliphatiques, le CO et le plomb et ses

composés) et l’exposition au bruit rencontrés en milieu industriel et agricole.

Gremeaux et Lemoine [43] en 2008 ont observé que les chiffres tensionnels de la

pression artérielle systolique sont plus élevés chez les ouvriers occupant des postes qui

exigent des efforts physiques importants.

Dans l'étude nationale IHPAF de 2006 (incidence de l’hypertension dans la population

active française) conduite avec 52 médecins du travail, après ajustement sur l'âge, un

gradient de prévalence de l'hypertension artérielle en fonction de la catégorie

professionnelle est noté.

3ème


Page 206

� Dans notre échantillon, la TAS, TAD, TAP, ou la TAM augmentent

proportionnellement au fur et à mesure avec l’âge chez les sujets coronariens

conformément à la littérature. Les données de nombreuses d’étude de cohorte [24,

204] ont démontré que la TAS augmente continuellement avec l’âge alors que la

TAD diminue à partir de 60 ans.

- Tandis que les chiffres tensionnels sont inversement corrélée à l’ancienneté au poste de

travail (les plus élevées ont été retrouvés chez les travailleurs coronariens qui ont une

ancienneté de moins de 10 ans Le manque d’expérience chez ces salariés par rapport

aux anciens, habitués au poste, pourrait être un facteur de risque.

� L’analyse de la variation des chiffres de la pression artérielle au travail en fonction

du rythme horaire de travail chez nos travailleurs montre que les salariés qui

travaillent plus de 8h ont les TAS, TAD, TAP, TAM les plus élevées par rapport à

ceux qui travaillent moins de 08h. Ce qui est vérifié par Hawken et Al 2001 qui

rapportent une augmentation de la pression artérielle en relation avec la durée du

travail [16,122].

Les travailleurs qui sont exposés au travail posté, conformément à d’autres études

épidémiologiques telle que Ihpaf [92] en 2006, conduite en médecine du travail sur un

échantillon de 6.000 salariés français, a montré que le travail posté a un effet sur la

pression artérielle en augmentant les chiffres tensionnels.

� L’analyse de la tension artérielle en fonction de l’exposition au bruit, montre que la

TAS, TAD, TAP, TAM sont significativement plus élevées chez les salariés exposés

au bruit par rapport aux sujets non exposés. Des résultats similaires ont été trouvés

dans plusieurs études [82,97,215] Fogari et Coll en 1994 ont trouvé des pressions

artérielles significativement plus élevées chez les sujets exposés à des niveaux

sonores de plus de 80 dB sur une population de 8811travailleurs de la

métallurgie[105]. De même Chang Py et Col. en 1997 ont montré des pressions

artérielles significativement plus élevées chez 158 sujets exposés au bruit

comparativement à celles de 158 sujets non exposés.

- Les moyennes des chiffres tensionnels ne montrent pas de différence statistiquement

significative entre les sujets qui ont une activité dynamique par rapport aux sujets

sédentaires malgré des chiffres plus élevé.

3ème


Page 207

On sait cependant que sans effort physique régulier, le muscle cardiaque perd de sa

puissance de contraction. Il reçoit et renvoie de moins en moins de sang dans le corps,

donc moins d'oxygène aux muscles et aux organes. Il récupère moins vite après l'effort.

Par contre, en développant le muscle cardiaque, l'exercice physique régulier lui donne

une réserve de puissance. Un cœur plus musclé travaille plus longtemps sans défaillance

et envoie plus de sang dans l'organisme.

� L’analyse de la distribution des pressions artérielles systolique, diastolique et

moyenne montre qu’elle est nettement plus élevée chez les sujets qui ont un surpoids

corporels par rapport aux sujets normaux avec une différence statistiquement

significative comme le confirme Vasilios Kotsis et col en 2005 à l'université du

Mississipi lors de l’étude de la relation entre l'indice de masse corporelle et la

pression artérielle chez 3.216 patients. Au total, 1.299 se trouvaient en surcharge

pondérale et 825 étaient obèses. L'IMC a été corrélé positivement et de façon

significative à la pression artérielle à la fois systolique et diastolique. Plus précisément, les

personnes obèses présentaient des niveaux de pression artérielle augmentés tout au long des

24 heures, diurnes et nocturnes, comparativement à ceux dont le poids était normal.

En outre, en cas de surcharge pondérale, la dépression artérielle observée habituellement

la nuit, disparaissait dans un tel cas. [2, 70]

� Dans notre échantillon, en l’absence de soutien sociofamilial chez les coronariens

qui ont repris leur poste de travail, les chiffres tensionnels TAS, TAD, TAP, TAM

restent les plus élevés. Selon Trudel [ ] en 2011, les exigences maritales et les

responsabilités familiales pourraient interagir avec les demandes psychologiques au

travail, ce qui influerait sur la mesure de la pression sanguine [12].

� Les sujets coronariens qui ont repris le travail et qui ont des troubles de sommeil ont

les chiffres tensionnelles de la TAS, TAD, TAP, TAM les plus élevées par rapport

aux travailleurs qui ne présentent aucun troubles. Du fait de la présence d’apnée du

sommeil obstructive ou d’un problème de santé qui provoque des ronflements et des

réveils fréquents, les voies respiratoires se referment pendant le sommeil, ce qui

provoque des interruptions temporaires de la respiration. Le cœur doit donc travailler

plus fort afin d’acheminer suffisamment de sang et d’oxygène à l’organisme, ce qui

va faire augmenter la tension artérielle et le rythme cardiaque, selon Douglas

Bradley et John Floras, 2011 dans le cadre d’une étude sur le lien entre

l’insuffisance cardiaque et l’apnée du sommeil chez certains patients. À défaut d’être

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Page 208

traitée, l’apnée du sommeil rend chroniques les fréquentes élévations de la tension

artérielle. En plus l'apnée du sommeil conduit à un manque d'oxygène et à une

augmentation du dioxyde de carbone, entraînant une activation du système nerveux

sympathique et à une élévation des pressions dans les cavités cardiaques [9].

� En comparant les indices du deuxième paramètre de l’astreinte physiologique

mesuré au repos et au travail, nous avons constaté que la fréquence cardiaque

moyenne FCM, le coût cardiaque absolu CCA et le ∆ Fc confirment que la

pénibilité cardiovasculaire chez les sujets coronariens est augmentée lors des efforts

fournis au travail par rapport au repos. Ce qui est conforme avec les données de la

littérature. M. INOUE, T. FUJIMURA [17] en 2003. Afin de déterminer la

variabilité des paramètres hémodynamiques pendant le travail, ils ont comparé la

fréquence cardiaque, la pression artérielle de 12 travailleurs dans une usine de pâtes

à papier. Six travailleurs ont été sélectionnés à partir de la section de fabrication du

papier (groupe 1) et six travailleurs de la section des produits chimiques (groupe 2).

La fréquence cardiaque moyenne pendant le travail était significativement plus

élevée pendant le travail que pendant le repos dans les deux groupes, à savoir pour le

groupe 1 (FCM pendant le travail : 85.8 b/m tandis que la FCM au repos 75.3 b/m)

et groupe2 (FCM pendant le travail 87,9 b/m, alors que la FCM au repos est de 83,1

b/m). Il en est de même pour une diminution non significative en valeur de la

tension artérielle systolique mais entre le groupe 1 par rapport à celui du groupe

2[86].

De même pour le travail de T. Vrijkotte et L .Doornen [88] 2000 avec 109 participants

(âge : 47,2 ± 5,3ans) qui ont été suivis sur deux journées pour la pression artérielle, le

rythme cardiaque et la variabilité du rythme cardiaque.

Dans une autre étude faite par K.Karlsson, P. Niemelä [106] en 2010 dans le but

d'examiner si le travail dans une ambulance professionnelle génère une excitation

physiologique prolongée qui peut être mesurée par la fréquence cardiaque dans

différentes situations. Vingt participants ont effectué une impulsiommètrie sous la forme

d'une montre-bracelet, mesurée en continu leur rythme cardiaque 24 heures par jour pour

une période de sept jours. L'analyse des données de l'étude ont indiqué une

augmentation significative de la fréquence cardiaque .Cette augmentation du rythme

cardiaque a été remarqué pendant toute la mission et il n'était pas liée à la durée de

l'expérience du personnel. En outre, une tendance non significative a suggéré que les

3ème


Page 209

alarmes impliquant profondément les enfants malades conduits à une augmentation

encore plus élevée de la fréquence cardiaque.

� Nous avons également retenu le coût cardiaque relatif au 99ème percentile (CCR99)

qui correspond à une appréciation de la pénibilité professionnelle de crête ; ce qui

correspond au niveau de Fc dépassé pendant 1% du temps de travail et qui

correspond à des activités lourdes ou très lourdes chez les sujets coronariens après la

reprise du travail. L’analyse du CCR99 chez nos sujets coronariens est de 39.80%.

On s’est trouvé souvent devant des profils type I (CCR<20 et CCR99<50), qui

correspond à des activités dont le type de pénibilité chez ces sujets coronariens qui ont

repris le travail est de type acceptable.

Dans une étude faite par P. Borel et E.Mageau 2007 pour évaluer l’astreinte cardiaque

chez des techniciens de maintenance en radiotéléphone mobile grâce à 27

enregistrements de cardiofréquencemétrie réalisés dans 04 sociétés différentes, la

pénibilité a été évaluée en utilisant la grille de Meunier, l’activité analysée était

l’ascension d’un pylône de 60 mètres de haut comportant 7 plate-formes, le CCR de

cette activité s’élève à 30,48% avec un score de pénibilité de 12 et un niveau qualifié de

« lourd »,au cours de ces efforts le niveau de 100% de la fréquence maximale théorique

est presque atteint avec des variations de fréquence cardiaque nombreuses et de grandes

amplitude confirment l’appréciation de pénibilité cardiovasculaire ponctuellement

extrêmement lourde de cette activité[49].

� les salariés les plus jeunes ont la FCMt, CCA les plus élevés. Ce qui est conforme

aux données scientifiques, plus que le sujet avance dans son âge, plus la FCM

diminue et ceci est en rapport avec la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) qui

correspond à la mesure de la souplesse du cœur et de sa capacité à moduler

continuellement la fréquence de ses battements.

Ce phénomène est clairement perceptible en comparant la variabilité de la fréquence

cardiaque d’un enfant avec celle d'un adulte, Plus cette variabilité est importante, plus

cela indique que le muscle cardiaque est souple et en bonne santé sur le plan

physiologique et plus qu’elle diminue ; c’est un indicateur de vieillissement ou de

dégradation de la vitalité du muscle cardiaque [57].

3ème


Page 210

� Dans notre population, on remarque également que pendant les phases d’activité des

coronariens dans les différents secteurs d’activité qu’il y a des phases répétées

d’accélération franche surtout chez la catégorie des ouvriers et celle des cadres en

particulier dans le secteur BTP et agro-alimentaire que se soit pour la FCM au

travail, CCA, CCR, l’indice ∆Fc.

La poursuite d'un travail musculaire, général ou local, est liée à un débit sanguin

minimal dans les muscles actifs ; ce débit peut dépasser 150 et même 200 ml/mn/100 g

de muscle lors des travaux de forte intensité. On comprend ainsi l'importance de

l'augmentation du débit cardiaque et donc de la fréquence cardiaque au cours de travaux

musculaires impliquant la mise en jeu d'un grand nombre de muscles puisque le système

cardio-vasculaire participe à l'augmentation de la consommation d'oxygène (VO2 ),

traduction de l'élévation de la dépense énergétique qui accompagne tout exercice

musculaire. Ceci apparaît clairement dans l'équation de Fick (VO2 = débit cardiaque x

différence artério-veineuse en oxygène). Les adaptations cardio-vasculaires immédiates

sont observées avant ou dès le début de l'effort, puis pendant toute sa durée. On décrit

toujours une adaptation centrale (mobilisation des réserves cardiaques) et des

adaptations périphériques (adaptation et redistribution du débit sanguin). Les

caractéristiques ce schéma général varient un peu en fonction de nombreux facteurs

propres à l'exercice (type, intensité, durée), à la posture (assis, couché, debout), aux

caractéristiques individuelles du sujet (âge, entraînement, pathologie ou traitement

intercurrent) ou à l'environnement (température, altitude,..).

� Chez les cadres, la surcharge mentale avec beaucoup de stress (responsabilité et la

variabilité de gestion), une tachycardie liée à la charge émotionnelle peut parfois être

observée. Cela fait intervenir deux grandes catégories de médiateurs chimiques, les

catécholamines et les glucocorticoïdes. Les catécholamines sont responsables de la

plupart des réponses immédiates à l'agression (tachycardie, augmentation de la

pression artérielle, redistribution du sang des territoires viscéraux vers les muscles et

le cerveau…) et les glucocorticoïdes viennent relayer et amplifier l'action des

catécholamines [25,223].

3ème


Page 211

-Dans l’enquête faite par A. François, D. Waltisperger AMP2011 (Sumer2003) [42]

des pays de la Loire qui a étudié les contraintes psychosociales et les principaux risques

professionnels des salariés en France suur un échantillon de 1935 salariés, soit

1110 hommes et 825 femmes, représentant 1,7 pour mille salariés des Pays-de-la-Loire

dont l’âge moyen est de 38,2ans, 65% des salariés sont exposés à une forte demande

psychologique en disposant d’une faible latitude décisionnelle pour y faire face. Le

manque de latitude décisionnelle concerne la moitié des salariés, et tout

particulièrement, les ouvriers, et les employés du commerce, les agents de la fonction

publique et les employés administratifs. Les situations de « tension au travail » ou « job

strain » associées ou non à un isolement social, elles sont particulièrement fréquentes

dans les secteurs industriels et agroalimentaires, mais aussi dans les services aux

entreprises et les transports. Plusieurs études [202,223] ont démontré que le manque de

contrôle sur une situation de travail qui présente de fortes exigences accroit le risque de

détresse psychologique et de maladies physiques telles que les maladies

cardiovasculaires et les troubles musculo-squelettiques. Ce modèle a ensuite été

complété par une troisième dimension, le soutien social, qui renvoi aux interactions

sociales au travail apportant une aide à l’individu, tant de la part des collègues que des

supérieurs hiérarchiques.

� En analysant les indices de fréquence cardiaque en fonction du rythme de travail, on

trouve que les salariés qui font le travail posté ont une FCMt la plus élevée, ce qui

est confirmé par d’autres études tel que celle faite par SMT.Wehrens et

SM.Hampton [04] en 2011 chez 11 travailleurs de sexe masculin (travail posté

≥ à 5 ans) et 14 travailleurs de quart étaient appariés pour l’âge, IMC et le taux de

cholestérol. Les paramètres de la variabilité cardiaque de basse fréquence /haute

fréquence ont été tirées de l’ECG. La variance de la fréquence cardiaque était la

plus élevée à 0,25 heures suivant la privation de sommeil totale et après le sommeil

de récupération [14].

� Nos travailleurs exposés au bruit ont la FCMt la plus élevée. Dans la littérature [ ],

l’exposition à un bruit continu dont l'intensité varie de 80 à 105 dB détermine une

accélération cardiaque progressive atteignant 7 bpm à la quatrième heure. Des études

scientifiques chez l’adulte révèlent qu’une brève exposition à un bruit intense peut

avoir des effets temporaires, notamment une hausse de la fréquence cardiaque et de

la pression artérielle. Le fait d’être exposé au bruit va entrainer une augmentation du

3ème


Page 212

taux des hormones surrénaliennes (cortisol, adrénaline, noradrénaline) à cause du

stress auditif qui induit à son tour des modifications hémodynamiques par

l’augmentation de la TA, du débit et de l’astreinte cardiaque par le biais d’une

vasoconstriction. L’exposition à un bruit supérieur à 65 dB(A) augmente le risque

cardiovasculaire à 16% [37]. Les résultats des études épidémiologiques ont montré

que le bruit peut constituer un facteur de risque. En 2002, une synthèse de 43 études

[ ] (de 1970 à 1999) a permis de retrouver une relation significative entre

l’accroissement du bruit et le risque d’infarctus ou de maladie coronaire [82,215].

En 2005, une étude [82] a démontré que chez les hommes exposés à un bruit > 70 dB

(A) pendant la journée ont un risque accru d'attaque cardiaque en comparaison de ceux

qui sont exposés à un bruit <60 dB (A) avec un risque augmenté de 30%.

� L’analyse statistique des nos données montre qu’il y a une association

statistiquement significative entre le travail dynamique (non sédentaire),

l’augmentation de la FC moyenne au travail, le coût cardiaque absolu et le coût

cardiaque relatif. On sait que le passage d'une posture à une autre entraîne une

réponse cardiaque quasi immédiate d'adaptation. Il s'agit d'une accélération

cardiaque lorsque le sujet élève son centre de gravité ; dans le cas contraire il ya un

ralentissement.

De ces deux réactions, la première est toujours plus rapide et plus marquée, pouvant

atteindre 10 ou même 20 bpm. La position couchée est généralement prise comme

référence en physiologie et en médecine, et dans laquelle la fréquence cardiaque est

minimale [21,57].

� L’analyse de la FC et de la contrainte physique au travail ressentie par les salariés et

classée en trois groupes (charge physique faible, moyenne et élevée) montre que les

salariés qui ressent une forte contrainte au poste de travail avec exigences physiques

élevées ont une FCMt avec un CCA et CCR les plus élevés. Probablement, le travail

physiologique lors d’une activité physique professionnelle importante avec une

consommation d'énergie élevée au travail peut avoir des effets néfastes sur l’appareil

cardiovasculaire [04 ].

3ème


Page 213

D’après l'étude de Copenhague de 2010 [223] portant sur 5.249 homme employés,

âgés 40-59 ans, dont 274 hommes ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ou

chez qui prévaut des symptômes d'angine de poitrine ou claudication intermittente ont

été exclus de suivi avec 587 hommes (11,9%) qui ont été décédés à cause de la

cardiopathie ischémique (IHD) lors de l’étude. L’utilisation des hommes avec de faibles

exigences physiques comme groupe de référence avec les analyses de Cox - ajusté pour

l'âge, l'hypertension artérielle, tabagisme, consommation d'alcool, indice de masse

corporelle, le diabète et l'hypertension ont montré que de fortes exigences physiques du

travail ont été associées à un risque accru de mortalité par cardiopathie ischémique

(hazard ratio (HR) de 2,04 avec un intervalle de confiance (IC 95%) de 1,20 à 3,49] .

Dans une étude faite par G.Wultsch, S.Rinnerhofer [04] 2011comprenant 79 hommes

et 33 femmes employées dans les différentes professions classées comme travaux lourds,

des mesures d’échanges de gaz ont été effectuées au cours des phases de travail choisies,

et de la fréquence cardiaque(FC). Des enregistrements ont été obtenus pour un quart de

travail complet. L’exposition à long terme pour une charge de travail lourde entrave le

travail des employés, et ils sont exposés à prendre leur retraite prématurément.

Un travail de l'équipe Avenir-Inserm « Epidémiologie de la mort subite » [72] en

2005 sur la relation entre l'évolution de la fréquence cardiaque pendant l'effort et la

mortalité, a mis en évidence trois facteurs de risque de mort subite de l'adulte: une

fréquence cardiaque élevée au repos, une élévation insuffisante de la fréquence

cardiaque durant l'exercice et une diminution faible après l'exercice.

Les chercheurs de l'Inserm ont utilisé les données de l'Enquête Prospective Parisienne I,

enquête de cohorte [11O] initiée en 1964 et visant à identifier des facteurs de risque

d'athérosclérose coronaire chez 7746 agents français de la ville de Paris, âgés de 43 à 52

ans et indemnes de toute pathologie coronaire. Au début de l'étude, un questionnaire

d'état de santé, un examen médical approfondi, des bilans sanguins et un

électrocardiogramme étaient effectués chez tous les participants ainsi qu'un test d'effort

sur bicyclette. Les fréquences cardiaques étaient relevées au repos, 30 secondes avant

l'exercice, toutes les 2 minutes au cours de l'exercice, au moment de l'effort maximal, et

chaque minute après l'arrêt de l'effort. Les hommes ayant une aptitude physique

insuffisante pour leur âge ayant été exclus de l'analyse, les résultats de l'étude porte sur

5713 hommes.

3ème


Page 214

Au cours des 23 années de suivi de la mortalité, sur les 1516 décès enregistrés, 400

étaient d'origine cardiaque dont 81 correspondaient à des morts subites. Le facteur de

risque le plus fortement associé à la survenue de mort subite est la faible différence entre

le niveau de fréquence cardiaque maximale et le niveau de fréquence cardiaque de

repos[32,152]. Il apparaît que cette réponse inadaptée de la fréquence cardiaque à l'effort

n'est pas associée aux autres causes de décès cardiaques, et en particulier aux décès par

infarctus du myocarde.

Ainsi, bien que l'athérosclérose coronaire soit impliquée dans les décès par mort subite,

les résultats obtenus par les chercheurs de l'Inserm suggèrent que d'autres mécanismes et

notamment ceux liés à la régulation de la fréquence cardiaque à l'effort, sont plus

spécifiquement liés au décès par mort subite. Les auteurs estiment que le profil du

rythme cardiaque durant l'exercice et à la récupération de l'exercice est un facteur de

risque spécifique de mort subite chez l'adulte indemne de pathologie coronaire. Ces

données sont en faveur de la mise en jeu d'un déséquilibre entre le système nerveux

« activateur» et « freinateur » cardiaque.

3ème


Page 215

VI-Conclusion :

Cette étude menée sur un échantillon des coronariens qui ont repris leurs activités

professionnelles dans différents secteurs d’activité a révélé des effets indépendants des

exigences du travail physique et psychosocial sur la pénibilité au travail mais elle

montre qu’il est possible pour la majorité de ces sujets, de pouvoir accéder à un niveau

d’activité physique minimal, voire modéré. Le développement d’aptitudes aérobies

(tolérance à l’effort) grâce à des programmes individualisés devrait être proposé,

permettant ainsi l’entretien de la santé et de l’autonomie domestique.

Par ailleurs, dans une perspective de recherche, il serait intéressant de compléter ce

travail sur les indices hémodynamiques comme prédicteurs de pénibilité au travail dans

le cadre une étude longitudinale et grâce au matériel que nous venons d’acquérir.

Ces résultats soulignent la nécessité d’une prise de conscience accrue de ces facteurs de

risque au travail et de l’importance particulière des travailleurs coronariens lors de la

réinsertion professionnelle.

« Une reprise rapide est aussi importante pour le patient et l’estime de soi, que pour

l'entreprise et les assurances, publiques ou privées. »

La prévention primaire doit constituer l’une des priorités de l’activité du médecin au

sein de l’entreprise par :

- Le dépistage des sujets à risque de pathologie coronarienne,

- La prévention du stress professionnel,

- L’éducation sanitaire orientée vers la lutte contre les autres facteurs de risque tels

que l’hypercholestérolémie, le tabagisme (passif et actif), le bruit et la

sédentarité.

3ème


Page 216

CONCLUSION GENERALE

Notre travail, comportant trois enquêtes ayant pour objectif l’étude du risque

cardiométabolique en milieu de travail et qui nous a permis de recueillir des

informations nouvelles et plus précises sur :

- La place des maladies cardiovasculaires en générale et ischémiques en particulier en

milieu de travail,

- Les facteurs de risque professionnels et non professionnels chez les travailleurs malades

ou indemnes de toutes pathologies cardiovasculaires et leurs associations en particulier

avec le syndrome coronaire aigu,

- l’importance croissante du risque cardiométabolique chez les travailleurs sains et les

travailleurs présentant un SCA,

- la possibilité de réinsertion professionnelle des travailleurs ayant fait un SCA et son

intérêt sur le plan psychologique et financier.

Le fait le plus marquant est l’absence est l’absence de prise en charge du risque

cardiométabolique exposés à des facteurs de risque professionnels et non professionnels

en absence de conscience du risque de complications cardiovasculaires par les médecins

du travail. L’absence de recueil et d’enregistrement systématique sur le dossier médical

du travail de toutes les données relatives au risque cardiométabolique et la négligence en

matière d’information ne permette pas de faire émerger ce risque relativement nouveau

dans notre pays, malgré une croissance progressive de la pathologie cardiovasculaire

ischémique et l’atteinte des sujets plus jeunes.

La recherche des facteurs professionnels lors de l’anamnèse au cabinet de consultation

médicale, doit être systématique, mais complétée par une identification plus précise, voir

une évaluation (métrologie) sur le terrain (poste de travail) à la recherche en particulier

du risque psychosociale (stress), du travail posté, de la sédentarité, du bruit,…

Malgré la gravité des complications du risque cardiométabolique et la souffrance des

malades (conséquences physique, psychique, sociofamilial et professionnel) les

médecins du travail ne mesurent pas assez les difficultés de réinsertion à des postes de

travail des sujets n’ayant pas bénéficier de réadaptation cardiovasculaire à l’effort et ne

s’impliquent pas dans ce processus complexe et qui doit être continu.

3ème


Page 217

Recommandations

Au terme de ces enquêtes, plusieurs mesures sont à préconiser :

- le législateur et la CNAS doivent inciter les employeurs et les médecins à

s’investir dans la prévention primaire,

- mettre en place la surveillance médicale des salariés exposés, doit inclure non

seulement la recherche du risque cardiométabolique de manière systématique tous les

05ans jusqu’à l’âge de 45ans et tous les ans à partir de 45ans y compris après la retraite.

- Mettre en place un système d’enregistrement électronique des données médicales

et sur les facteurs de risque professionnels et non professionnels pour améliorer le suivi

médical et la traçabilité des expositions professionnelles.

- Mettre en place un réseau cardiométabolique : cardiologue, médecin rééducateur,

médecin du travail et médecin contrôleur pour améliorer la visibilité du risque

cardiométabolique en médecine du travail (statistique) et diffuser l’information dans le

cadre du réseau et vers les salariés et leurs employeurs.

La stratégie de prévention : la prévention du risque cardiométabolique repose sur :

Dans le cadre de la prévention primaire, le médecin du travail doit cibler les populations

de travailleurs à risque et qui sont indemnes de toute pathologie cardiovasculaire pour

identifier et lutter contre le risque cardiométabolique par l’éducation sanitaire. Comme

un des facteurs de risque de la pathologie coronarienne, le stress chronique. Une

méthode d’évaluation du stress au travail peut être la mesure de la variabilité des

paramètres hémodynamiques comme la variabilité sinusale, qui correspond à la

modulation de la fréquence cardiaque. Des enregistrements électrocardiographiques

continus ont été réalisés pendant le travail. Les résultats montrent que plus le travail est

stressant, plus que la variabilité sinusale diminue. Ce qui confirme que ces affections

sont multifactorielles et leurs facteurs de risque sont étroitement imbriqués, leurs

influences respectives fluctuent et le risque cardiométabolique résulte souvent de leur

combinaison ou de leur cumul.

Dans le cadre de la prévention secondaire, Elle concerne les patients ayant déjà présenté

un accident cardio-vasculaire. Elle porte non seulement sur les facteurs de risque mais

aussi sur la maladie cardio-vasculaire constituée, qui peut nécessiter une approche

spécifique. Le dépistage précoce et le traitement des affections cardiométaboliques

3ème


Page 218

s’imposent, en plus que les compagnes de formations en gestion du stress, en gestion de

conflit, les programmes de promotion de la santé.

Dans le cadre de la prévention tertiaire, il s’agit de prévenir les complications des

maladies cardiométaboliques déjà constituées et favoriser la réinsertion professionnelle

pour réduire les souffrances à l’individu et les coûts de la prise en charge de ces

maladies à la société puisqu’il est de plus en plus énorme aussi bien pour l’état que pour

les ménages. Une évaluation médico-économique s’imposent donc, afin d’identifier les

facteurs déterminants de ce coût.

A cet effet, il faut définir une politique de prévention qui impose de prendre en compte

plusieurs concepts, le facteur de risque, la situation à risque, le groupe à risque et les

comportements à risque en milieu de travail par rapport au risque cardiométabolique.

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226- Zaamouche À. , Kitouni Y., Lakhal A. Risque cardiométabolique des patients hypertendus constantinois. Edit Elssevier Masson. Diabetes & Metabolism, Volume 38, n° S2, page A113 ; mars 2012. 227- WHO; World Heart Federation; World Stroke Organization. Number of pages: 164 ; 2011. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/

228- Bonnet F. Facteurs de risque de diabète de type 2 chez l’individu non obèse. Edit Elssevier Masson. Médecine des maladies métaboliques ; Vol 7 - N° 1 , P. 53-57 - février 2013. 229- Arnaudo B., Léonard M., Sandret N. Les risques professionnels en 2010 : de forte différence d’exposition selon les secteurs. Référence en santé au travail, N°133, Mars 2013.

Annexe

Page 218

ж Annexe ж

Annexe

Page 219

Classification de l'OMS (CIM 10) :

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de

santé connexe : Les 21 chapitres

• 1 : certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99)

• 2 : Tumeurs (C00-D48)

• 3 : Maladies du sang et des organes hématopïétique et certains troubles

immunitaires (D50-D89)

• 4 : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00-E90)

• 5 : Troubles mentaux et du comportement (F00-F99)

• 6 : Maladies du système nerveux (G00-G99)

• 7 : Maladies de l'oeil et de ses annexes (H00-H59)

• 8 : Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoide (H60-H95)

• 9 : Maladies de l'appareil circulatoire (I00-I99)

• 10 : Maladies de l'appareil respiratoire (J00-J99)

• 11 : Maladies de l'appareil digestif (K00-K93)

• 12 : Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (L00-L99)

• 13 : Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu

conjonctif (M00-M99)

• 14 : Maladies de l'appareil génito-urinaire (N00-N99)

• 15 : Grossesses, accouchement et puerpéralité (Ooo-O99)

• 16 : Certaines affections dont l'origine se situe dans la prériode

périnatale (P00-P96)

• 17 : Malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-

Q99)

• 18 : Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de

laboratoire, non classés ailleurs (R00-R99)

• 19 : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres

conséquences de causes externes (S00-T98)

• 20 : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98)

Annexe

Page 220

• 21 : Facteurs influant sur l'état de santé et motif de recours aux service

de santé

I. Première enquête épidémiologique :

1. Identification des risques par postes de travail :

Poste de Travail

Nature du risque

TM

S

Chg

ment

dépl

a

B

r

u

i

t

T

h

e

r

R

x

V

i

s

i

o

n

M

é

c

a

n

V

i

b

r

a

N

chi

mi

que

elec

Ince

expl

W

haut

eur

R

bio

AT

MP

Commerçant

+ + + +++ + + + + +

Manœuvre

++ +++ + +

+

+ +++ + + ++ + ++

+

Technicien

maintenance

+ + ++ +

+

+ +

Officier de police

++ + +

+

+ ++

Couturier

++ + +

+

++

Vendeur

+ ++ +

+

+++ +

Jardinier

++ ++ +

+

+

++ ++ ++

Directeur(ADE)

+ +++ ++ +

+

+

Maçon

+++ ++ + +

+

+

+++ +

+

++ ++ ++

+

Femme de ménage

+++ ++ +++ ++

+

++

+

Commissionnaire

(hôpital)

+++ ++ +

pointeur des chauffeurs

+ +

agent sécurité

+++ +

+

+ +

Anesthésiste ++ ++ ++ ++

Annexe

Page 221

+ +

agent de bureau

+++ +

+

+

+

Entrepreneur

+ +++ +++ +

+

+

+

+ +

Tableau 01 : Identification des risques par postes de travail

Enseignant

++ +++ ++

+

++ +

Gardien

+ +++ +

+

+

+ +

Mécanicien

+ ++ ++ +

Serveur

+ ++ ++ +

Caissier

+ +++ +

brigadier

+

+++

+

++

+

Magistrat

+ +++ ++ +

Directeur (école)

+ +++ ++ +

TS(ECRN)

+ ++

+

+

chef d’équipement(ECRN)

+ + ++ +

Imprimeur

+ + + + +

Dentiste

+ ++ ++ + + ++ ++

+

++

Comptable

+ +++ ++

+

+

médecin généraliste

+++ ++ + ++

+

++

Notaire /enseignant

+ +++ ++ +

Factotom(CEM)

+ ++ ++

+

+ + ++ ++

+

Paramédical

+ + ++ ++ +

Ecouleur(Alfon)

++

+

+ +++ +

+

+

+

+

+

+

+

+

++ ++

+

++

+

+ +++ ++ ++

+

Tableau 01bis : Identification des risques par postes de travail

Annexe

Page 222

2. Identification des risques par secteur d’activité :

Secteur

d’activité

Nature du risque TM

S

C

me

n

Dép Son

or

Nth E R C

vi

su

e

N

mec

E

vi

b

N

chi

m

Ele

EXP

Incen

T

hau

t

R

bio

R

AT

BTP 1 2 2 1 1 1 3 2 1 2 + ++

Industriel 1 1 3 3 1 1 3 2 2 2 + ++

Libéral 2 1 1 2 1 1 1 +

Tertiaire 2 1 3 2 +

agroalim 1 1 1 1 1 2 1 ++ +

Tableau 02 : Identification des risques par secteur d’activité.

Nuisances BTP Industriel Libéral Tertiaire Agro-alimentaire

TMS 3 3 3 1 3

Charge Mentale 1 2 1 3 3

Effort physique

Avec deplacement

3 2 2 2 3

Sonore 3 3 1 1 1

Thermique 2 3 1 1 2

Rayonnements 3 3 1 2 2

Charge visuelle 1 2 1 3 1

Mécanique 3 2 3 1 3

Vibrations 3 2 1 1 3

Chimique 2 3 1 1 3

Electricité

Explosion

Incendie

1

1

1

2

1

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Tableau 03 : Identification des nuisances par secteur d’activité.

Annexe

Page 223

II. Deuxième enquête épidémiologique :

Risque Cardiométabolique et Facteurs de Risque en Milieu du Travail:

Enquête cas-témoin.

— La répartition du SCA en fonction des différents facteurs de risque cardiovasculaires classiques :

• En fonction de l’âge :

Figure1 : Fréquence du SCA selon la classe d’âge

• En fonction du niveau d’instruction :

Figure 2: Fréquence du SCA selon le niveau d'instruction

4.2%

17.7%

35.4% 42.7%

< 35 ans 35 - 45 ans 45 - 55ans > 55 ans

15.5%

25.8%

25.8%

16.5%

13.4%

analphabète primaire moyen secondaire universitaire

P = 0.001

Annexe

• En fonction

Figure3 : Fréquence du SCA e

- Fréquence du SCA en fon

Figure4 : Fréquence du SCA

0

20

40

60

80

100

Non fum

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Plus 20cig

En fonction de consommation du tabac :

ce du SCA en fonction de la consommation du tabac.

u SCA en fonction de la quantité du tabac.

ence du SCA en fonction de la quantité du tabac.

Fum /Ex fum

Tabac

Tabac

10-20 Cig Moins 10 Cig

Tabac

Tabac

Page 224

Tabac

Tabac

Annexe

• En fonction

Figure5 : Fréquence du SCA par r

• En fonction

Figure6 : Fréquence du SCA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Exposé

16,60%

0%

TT norma

■ TT< 94

En fonction de l’exposition au tabac passif :

du SCA par rapport à l'exposition au tabac passif

En fonction du tour de taille par rapport au sexe :

ence du SCA selon le tour de taille et le sexe.

Au travail A domicile

Tabac passif

Tabac

7,77%

12,19%

%0,81% 0,81%

Risque élevé

■ TT > 102 cm

T normal

TT< 94 cm

Risque modéré

■ TT [94 – 102] cm

Page 225

Tabac passif

Homme

Femme

Annexe

Page 226

. Analyse univariée : Synthèse d’étude de relation entre SCA et FR non

professionnels.

OR IC P

Age :

<= 45ans

> 45 ans

6.3

3.5 - 11.3

0.000

Marié :

- Oui

- Non

6.1

2.6 – 14.1

0.000

Personnes à charge :

< = 04

> 04

4.59

2.6 – 7.9

0.000

Niveau d’instruction bas :

- Oui

- Non

2.3

1.0

1.3 – 4.0

0.002

Fumeur :

- Oui

- Non

2.75

1.0

1.4 - 5.2

0.001

Alcool :

- Oui

- Non

0.9

1.0

0.5 – 1.6

0.5

Activité sportive :

- Oui

- Non

0.75

1.0

0.4 – 1.2

0.17

Diabète :

- Oui

- Non

5.0

1.0

1.8 – 13.2

0.001

HTA :

- Oui

- Non

6.5

1.0

2.5 – 17.05

0.000

Dyslipidémie :

- Oui

- Non

2.7

1.0

1.16 – 6.2

0.01

Aspect diététique :

-Fruits

-Légumes

-Poissons

0.53

0.16

1.0

0.27 – 1.03

0.06 – 0.4

0.6 – 1.6

0.08

0.000

0.54 Tableau 5 : Étude de relation entre SCA et FR non professionnels.

Annexe

Page 227

5.3- Relation entre le SCA et les différentes composantes du stress

professionnel :

Population

(255)

Cas

(97)

Témoins

(158)

P

Ratio de stress

Données manquantes : 16

255 (1.13 ± 0.2) 83 (1.16 ± 0.2) 156 (1.11 ± 0.2) 0.08

Efforts extrinsèques


248 (8.1 ± 2.5) 91 (9.1 ± 2.6) 157 (7.5 ± 2.2) 0.000

Récompenses


239 (13.2 ± 3.5)

83 (15.1 ± 4.5) 156(12.2 ± 2.3) 0.000

Efforts intrinsèques


• Besoin d’approbation

• Compétitivité

• Impatience/irritabilité

• Incapacité à s’éloigner

du travail

243 (18.2 ± 9.4)

247 (3.6 ± 1.6)

243 (4 ± 2)

246 (4.3 ± 3.4)

247 (5.9 ± 2.7)

87 (21.2 ± 8.4)

89 (4.2 ± 1.2)

87 (4.3 ± 1.8)

88 (5.8± 2.6)

89 (6.5 ± 3.1)

156 (16.5 ± 9.5)

158 (3.3 ± 1.7)

156 (3.9 ± 2.1)

158 (3.6 ± 3.6)

158 (5.5 ± 2.5)

0.000

0.000

0.1

0.000

0.009

Tableau 6 : Relation entre SCA et stress en milieu de travail.

Annexe

Page 228

5.3.1-Stress au travail en fonction des autres caractéristiques

socioprofessionnelles :

Population

d’étude

N = 255

Stressé

N = 116

Non

stressé

N = 137

OR IC P

Age > 45 ans 119 53 66 1.2 0.7 – 2.1 0.4

Marié 192 77 115 1.36 0.79 – 2.36 0.26

Niveau d’instruction bas 76 34 42 1.47 0.86 – 2.53 0.15

Ouvrier qualifié 101 48 53 1.9 1.14 – 3.14 0.013

Ancienneté > 20 ans 84 43 41 2.18 1.29 – 3.70 0.003

Secteur tertiaire 128 53 75 1.31 0.80 – 2.14 0.16

Travail posté 30 19 11 1.96 0.64 – 6.02 0.003

Tabac passif 201 85 116 2.24 1.21 – 4.14 0.009

Sédentarité 76 27 49 0.9 0.5 – 1.57 0.41

Niveau socio-économique

bas

158 60 98 1.16 0.68 – 1.98 0.33

Soutien socio-familial 77 35 42 1.59 0.92 – 2.72 0.06

Tableau 7 : Relation entre le stress en milieu du travail et les facteurs de risque socio-

professionnels.

Annexe

Page 229

5.3.2-Relation entre l’indice de stress et les différents traits da la

personnalité chez la population générale (masculin et féminin) :


N = 271

Stressé

N = 103

Non stressé

N = 168

P

Personnalité à trait stressant 98 (37.4%) 73 (71.6%) 25 (15.6%) 0.000

Les traits de la personnalité :

sujet non sécurisé au stress

Sujet Endosse la responsabilité

Introverti

Extraverti

Flexible

152 (56.1%)

97 (37%)

129 (47.6%)

142 (52.4%)

139 (51.3%)

81 (78.6%)

77 (75.5%)

78 (75.7%)

25 (24.3%)

2 (1.9%)

71 (42.3%)

20 (12.5%)

51 (30.4%)

117 (69.6%)

137 (81.5%)

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

Tableau 8 : Relation entre le stress professionnel et les différents traits de la personnalité.

6. Caractéristiques socioprofessionnelles des coronariens qui ont repris le travail :

Caractéristiques

Formation professionnelle 21(33.3%)

Salaire (DA)

29.180.00 ± 20.674.02

(Min : 8.000 - Max : 130.000 )

Annexe

Page 230

III. 3ème Enquête épidémiologique: Reinsertion

professionnelle des sujets coronariens.

1. Comparaison des parameters hémodynamiques:

1.1. Comparaison des parameters hémodynamiques en fonction du secteur d’activité :


P Agro-alimt BTP Industr Tertiaire Libéral

TAS travail 132.50±10 .61 122.00±23.87 130.00±21.21 117.60±17.86 119.42±17.22 0.568

TAD travail 80.00±14.14 79.00±11.40 84.00±11.40 70.00±12.29 72.00±12.34 0.144

TAP travail 52.50±3.54 43.00±17.89 46.00±20.74 47.40±12.51 46.54±11.56 0.928

TAM travail 97. 32±12.97 93.19±14.29 99.18±11.85 85.84±13.10 88.24±13.05 0.223

Tableau 9: Comparaison des parameters hémodynamiques en fonction du

secteur d’activité.

1.2. Comparaison des parameters hémodynamiques (TA) en fonction de l’intensité de l’exposition au bruit :


P ≤ 18dB N=20

]18-22] Db N=22

> 22Db N=21

TAS travail 114,5±14,6 120,6±14,6 125±22,9 0,1

TAD travail 69,5±10,91 72,9±13,3

1 77,6±12,3

2 0,1

TAP travail 45±8,2 47,7±13,6 47,3±15,7 0,7

TAM travail 84,3±11,31 887,±12,1

1 93,2±14,8

2 0,09

Tableau 10: Comparaison des parameters hémodynamiques (TA) en fonction de l’intensité d’exposition au bruit. * 1,2: Test ANOVA (Post-Hoc).

1.3. Comparaison des parameters hémodynamiques (FC) en fonction de l’intensité d’exposition au bruit


P ≤ 18dB N=20

18.2-22 Db N=22

≥ 23Db N=21

FCMt 168,5±7,8 168,8±6,1 169,9±11,06 0,7

Annexe

Page 231

CCA 14,8±6,81 15,2±7 19,5±8,4 0,08

CCR 0,1±8,2 E

-02 0,1±7,4E-02 0,1±7,5

E-02 0,08

L’indice ∆ Fc 2,3±5,02 2,04±4,9 2,3±5,1 0,9

Tableau 11: Comparaison des parameters hémodynamiques (FC) en fonction de

l’intensité d’exposition au bruit en fonction de l’intensité d’exposition au bruit.

1.4. Comparaison des parameters hémodynamiques (TA) en fonction de l’intensité d’exposition au bruit en fonction de l’indice de masse corporel lors du repos:

Indice de masse corporel Kg /m² P

IMC<25

N=28

25≤IMC<30

N=21

IMC≥ 30

N=14

TAS repos 105,3±18,11

119,05±17.52

110,0±13,011,2

0,02

TAD repos 65,5±10,61 75,2±12.5

2 67,5±9,7

1 0,01

TAP repos 39,8±12,3 43,8±16,2 42,5±10,5 0,5

TAM repos 78,6±12,21 89,6±12,1

2 81,5±9,7

1 0 ,007

Tableau 12: Comparaison des paramètres hémodynamiques (TA) en fonction de

l’indice de masse corporel lors du repos. NB/ Les moyennes avec un même exposant ne

sont pas significatifs.

* 1,2: Test ANOVA (Post-Hoc)

1.4. Comparaison des paramètres hémodynamiques (TA) en fonction de soutien

socio-familial lors du repos:

Soutien socio-familial P

Non

N=5

Oui

N=58

TAS travail 122,00±20,4 110,0±17,3 0,1

TAD travail 76,00±11,4 68,6±11 ,7 0,1

TAP travail 46,00±19,4 41,3±12,8 0,4

TAM travail 91,1±11,9 82,2±12,4 0,1

Tableau 13 : Comparaison des paramètres hémodynamiques (TA) en fonction de

soutien socio-familial lors du repos.

Annexe

Page 232

1.5. Comparaison des parameters hémodynamiques (FC) en fonction des classes d’âge :


P ≤ 45

N=18

>45

N=22 FCMt 87,1±7,2 8,0±9,6 0,5

CCA 17,05±5,4 16,7±9,09 0,8

CCR 15.7±4,8 16.7±9,09 0,4

Tableau 14: Comparaison des parameters hémodynamiques (FC) en fonction des des

classes d’âge.

1.6. Comparaison des paramètres hémodynamiques (FC) en fonction du secteur

d’activité :

Secteur d’activité P

Agro-alim

N=2

BTP

N=5

Industr

N=5

Tertiaire

N=25

Libéral

N=26

FCMt 92,50±13,44 97,20±6,50 79,80±16,60 85,48±9,29 86,58±8,05 0,05

CCA 23,00±2,82 23,40±11,71 16,20±5,54 14,90±7,07 16,30±7,39 0,16

CCR 24.5±3,39 24.8±0,123 15.1±5,52 15.0±6,47 16.50±7,03 0,04

L’indice ∆ Fc

8,00±0,00

2,40±7,12

2,40±2,30

1,48±5,00

2,80±5,33

0,51

Tableau 15: Comparaison des paramètres hémodynamiques (FC) en fonction du

secteur d’activité.

Annexe

Page 233

A. Estimation du coût économique de la prise en charge des coronariens hors infarctus du myocarde chez les travailleurs de l’Ouest d’Algérie par les

services de la CNAS d’ORAN.

Au niveau macroéconomique, les maladies cardio vasculaires prélèvent un lourd

tribut sur les économies des pays à revenu faible ou intermédiaire. On estime que les

maladies non transmissibles, dont les maladies cardio-vasculaires et le diabète,

auraient pour effet de réduire de jusqu’à 6,77% le PIB de ces pays qui connaissent une

croissance économique rapide, car beaucoup de personnes meurent prématurément.

En Algérie, la pathologie coronarienne constitue un problème de santé publique en

raison de sa prévalence, de ses conséquences en termes de morbi-mortalité et des

coûts directs et indirects des traitements (arrêts maladies, réduction de la

productivité) induits par cette pathologie chronique. L’objectif de ce travail est

d’estimer le coût économique de la prise en charge des coronariens hors infarctus du

myocarde par la CNAS d’Oran.

- Le coût direct médical de la prise en charge est définit par la somme

des coûts d’hospitalisation, des explorations fonctionnelles et des traitements.

1-Répartition de la population prise en charge par CNAS selon le sexe :

N % Sexe :

- F

- M

223

380

17.4

29.6

Total 603 / 1285 47%

Tableau 16 : Répartition de la population prise en charge par CNAS selon le sexe.

2-Répartition de la population selon les années de la prise en charge par CNAS:

N %

Année : - 2006 (4

ème Trimestre)

- 2007

- 2008

- 2009 (1er

Trimestre)

139

587

407

135

135 x 4 = 540

10.8

45.7

31.7

10.5

Total 1268 / 1285 100

Tableau 17 : Répartition de la population selon les années de la prise en charge par

CNAS

Annexe

- Si l’on considère 135 le nom

trimestre par les services de C

2009, on aura 540 sujets avec

Histogramme : Evolution du

pris en charge (2006 - 2009)

3-Répartition de la populat

• Moyenne d’Age (ans

• Tranche d’âge :

- < 45ans

- ≥ 45ans

Total

Tableau 18 : Répartition de l

4-Répartition de la populat

stratification par rapport a

0

100

200

300

400

500

600

2006 2007

re 135 le nombre des coronariens qui ont été pris en charg

services de CNAS d’Oran, on peut estimer qu’à la fin de

0 sujets avec une nette augmentation qui devrait être pris

Evolution du nombre des patients Coronariens de l’ouest

2009).

e la population prise en charge par CNAS selon l’âge

N

(ans): 58.1 ± 11.6

95

603

[ Min : 18

13.6

86.4

698 / 1285 100

partition de la population prise en charge par CNAS selon

e la population prise en charge par CNAS selon l’âge

r rapport au sexe :

2007 2008 2009

Fréquence

Fréquence

Page 234

pris en charge le premier

u’à la fin de l’année

rait être pris en charge.

de l’ouest d’Algérie

selon l’âge :

%

: 18 – Max : 85 ]

13.6

86.4

100

CNAS selon l’âge.

l’âge avec

équence

Annexe

Page 235

Sexe

F F

M

0.000 Moyenne d’âge 55.7 ± 13.2

59.6 ± 10.5

- Min :

- Max :

20 ans

81 ans

24 ans

85 ans

0.000

% de la somme totale 34.2 %

65.8 % 0.000

Total 100 %

Tableau 19 : Répartition de la population prise en charge par CNAS selon l’âge avec stratification par rapport au sexe.

5- Répartition de la population prise en charge par CNAS selon le coût Direct :

Selon l’analyse statistique des données à propos du coût direct de la prise en charge

des sujets atteints d’une affection cardiovasculaire dans l’ouest de l’Algérie varie

entre 55.000 DA qui représente le prix d’une coronarographie et 475.400 DA qui est

le prix d’une intervention chirurgical de dilatation coronarienne soit d’un mono ou

double pontage.

Coût (DA)

• Moyenne du coût (DA):

- Min :

- Max :

• Tranche du coût (DA):

- < 150.000

- 150.000 -300.000

- > 300.000

183.959,4 ± 128.948,4

55.000,00

475.400,00

46.4 %

34.5 %

19.1 %

Total 100 %

Tableau 20 : Répartition de la population prise en charge par CNAS selon le coût Direct.

Annexe

Page 236

6-Répartition de la population prise en charge par CNAS selon le coût direct

avec stratification par rapport au sexe :

Sexe

F F

M

0.5 Moyenne du coût (DA) 169.751,80

±121.288,14

191.839,42

±134.437,26

- Min :

- Max :

55.000

344.000,00

55.000

475.000,00

0.4

% de la somme totale 31.5 %

68.5 % 0.4

Total 100 %

Tableau 21 : Répartition de la population prise en charge par CNAS selon le coût direct avec stratification par rapport au sexe.

7- Répartition de la moyenne du coût Total de la prise en charge médico-chirurgicale par la CNAS selon l’année de prise en charge

Le coût moyen d’une prise en charge médico-chirurgicale est plus important que le

prix qui doit être investi pour éventuelle sensibilisation et de prévention en milieu du

travail.

Moyenne du Coût Direct

Année : - 2006 (4

ème Trimestre)

- 2007

- 2008

- 2009 (1er

Trimestre)

25.570.356,6 DA 107.984.167,8 DA 74.871.475,8 DA 24.834.519 DA

Total 1268 / 1285

Tableau 22 : Répartition de la moyenne du coût Total de la prise en charge médico-

chirurgicale par la CNAS selon l’année de prise en charge.

En comparant nos chiffres avec celle retrouvés en France 2007; les pathologies dont

la croissance a le plus contribué à l’évolution du nombre d’ALD sont le diabète (+8,2

%), les tumeurs malignes (+6,5 %) et les maladies cardiovasculaires (+6,4 %).

Annexe

Page 237

Dont les dépenses de l’hospitalisation publique s’élèvent à presque 54 milliards

d’euros dont 32 milliards d’euros sur l’objectif des dépenses médecine, chirurgie,

obstétrique (ODMCO). Tendis que les dépenses remboursées par le régime général

liées à l’activité des cliniques privées ont progressé de 3,2 %. L’analyse de l’évolution

des dépenses par trimestre montre qu’après un premier et second trimestre plutôt

modérés (respectivement 1,6 % et 2,3 % en données CVS-CJO), la croissance des

troisième et quatrième s’est révélée assez dynamique (respectivement 5,2 % et 4 %

en données CVS-CJO) (Point de conjoncture n°, 4-5 - novembre 2008 - Les dépenses

d’assurance maladie en 2007).

A cet effet, des tendances plus nouvelles sont observées pour le risque

cardiométabolique, avec une véritable traduction dans l’économie réelle de notre

pays. Ces chiffres semblent liés en grande partie à la transformation du marché du

travail et des normes de travail d’où l’intérêt d’un dépistage précoce de ces facteurs

chez cette population à risque et d’une prise en charge efficace.

Annexe

Page 238

Questionnaire sur le risque cardiométabolique

Service de Médecine du Travail CHU-Oran

• Questionnaire des facteurs de risques cardiométaboliques

Nom : Prénom : Sexe : M / F

Date de naissance : / / 19…… Situation matrimoniale : C/ M/ D/ V

Nbre d’enfant : ……… Nbre de personne à charge : ………….

Niveau d’instruction : U/ S / M / P/ A Salaire :………….. DA

Secteur d’activité : Industriel - BTP - Libéral - Tertiaire

Service : ………………………… Poste de travail :……………………………….

Année recrutement à l’entreprise : / /

Ancienneté dans ce poste :…………...

Catégorie professionnelle : Ouvrier - ouvrier qualifié - Profession Intermédiaire -

Cadre - Autres ………………………….

Horaire travail : 8H / 12H / 24H / Nuit -Travail: normale / posté

Pratique alimentaire : domicile / lieu travail / restaur / restaur rapide

- Trouble du sommeil : O/ N - Soutien socio-familial : O / N

Tabac : F / Ex / N - nbre cig / J : - depuis :……….ans

Alcool : B / Ex / N - quantité : - depuis : ……….ans

Tabac passif : poste travail : O / N - à domicile : O / N

Sport : O / N jamais - parfois – régulière - type sport :………..

Annexe

Page 239

ATCD P : diabète (1/ 2), HTA, cardiopathie, dyslipidémie, gastrite,

Ulcère Gastrique/ Duodénal , Troubles musculosquelettiques (TMS)

ATCD F : diabète (1/ 2), HTA, cardiopathie, dyslipidémie

Degré du stress ressentis : léger modéré fort

Facteurs déclenchant de la crise: - Mauvaise organisation - manque de moyens :

- l’horaire atypique - durée du travail - les urgences (imprévus)

- conflits hiérarchiques -conflits

- Nombre d’hospitalisation : 1ère

fois - 2ème

fois - 3ème

fois - autres :………

- Les habitudes alimentaires : est ce que vous manger régulièrement :

-Les fruits -les légumes - les féculents - lait et dérivés -Gras et sucrés

- Lieu des repas principaux:

- A domicile - Les restaurants Les fast-food - les lieux de travail

- Position dominante du travail :

Debout Assi Marche avec déplacement Manutention :

Annexe

Page 240

• Echelle d’évaluation du Pattern comportemental

BORTNER R .W (1969)

L’unité de mesure comprend 14 échelles.

Chaque échelle est composée de deux objectifs ou phrases séparés par

une ligne d’environ 1.5 cm et chaque paire est choisie pour représenter

deux modèles de comportement contrastant.

Une des descriptions semble refléter en comportement type A ; l’autre

représente le comportement type B

A

B

1- jamais en retard

Informel dans ses rendez vous

2- Très compétitif

Pas compétitif

3- Télépathe, réponses gestuelles

Quelqu’un qui écoute les autres

4- Toujours pressé

N’est jamais pressé même sous pression

5- Impatient quand il attend

Peut attendre patiemment

6- Relaxé

Méticuleux

7- Essaye de faire beaucoup de choses a

la fois

Fait des choses l’une après l’autre

8- Très en fatigue dans le discours

Calme, son discours est délibéré

9- Veut que son travail soit reconnu par

les autres

Ne pense qu’a se satisfaire lui-même se soucier

des autres

10- Rapide

Il fait des choses calmement et tranquillement

11- Rapide dans ses actions

relaxé

12- Plus expansif

Plus refoulé

13- Quelques intérêts en dehors du

travail

Plusieurs intérêts en dehors de travail

14- Ambitieux

Satisfait de son travail

Annexe

Page 241

• Questionnaire de Siegrist proprement dit :

Effort extrinsèques/ récompense et facteurs intrinsèques :

VECU DU TRAVAIL

Première Partie :

Pour cette partie, indiquez si vous étés d’accord ou non avec chacune des phrases en cochant la case correspondante

Merci de répondre a toutes les questions.

----------------------------------facteurs extrinsèques----------------------------------------------------

1) Je suis constamment pressé (e) par le temps à cause d’une forte charge de travail 1- pas d’accord /------/ 2- d’accord

Si d’accord

1- je suis très perturbe (e) 2- je suis perturbé ( e) 3- je suis un peu perturbe (e) Je ne suis pas du tout perturbe (e) /-------/

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2) Je suis fréquemment interrompu (e ) et dérangé (e ) dans mon travail 1- pas d’accord /-----/ 2- d’accord

Si d’accord

1-je suis très perturbe (e)

2-je suis perturbé ( e)

3-je suis un peu perturbe (e)

4-je ne suis pas du tout perturbe (e) /-----/

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3) J’ai beaucoup de responsabilité à mon travail 1- pas d’accord /-----/ 2- d’accord

Si d’accord




4-je ne suis pas du tout perturbe (e) /-------/

Annexe

Page 242

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4) Je suis souvent contraint ( e) à faire des heures supplémentaires 1- pas d’accord /------/ 2- d’accord

Si d’accord




4- je ne suis pas du tout perturbe (e)

5) Mon travail exige des efforts physiques 1- pas d’accord /--------/ 2- d’accord

Si d’accord

1-Je suis très perturbe (e)



4- je ne suis pas du tout perturbe (e) /--------/

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Au cours des dernières années mon travail est devenu de plus en plus exigeant

1-pas d’accord /------/

2-d’accord

Si d’accord




4- je ne suis pas du tout perturbe (e) /----/

Annexe

Page 243

---------------------------------------------------récompenses----------------------------------------------

6) Je reçois le respect que je mérite de mes supérieurs 1- pas d’accord /------/ 2- d’accord

Si pas d’accord




4- je ne suis pas du tout perturbe (e) /-------/

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8) Je reçois le respect que je mérite de mes collègues

1-pas d’accord /-------/

2-d’accord

Si pas d’accord




4- je ne suis pas du tout perturbe (e) /------/

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9) Au travail je bénéficie d’un soutien satisfaisant dans les situations difficiles

1-pas d’accord /-------/

2-d’accord

Si pas d’accord



3-je suis un peu perturbe (e) 4-je ne suis pas du tout perturbe (e)

Annexe

Page 244

10) on me traite injustement à mon travail

1-pas d’accord /-----/

2-d’accord

Si d’accord




4- je ne suis pas du tout perturbe (e) /-----/

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

11) Je suis en train de vivre où je m’attends à vivre un changement indésirable dans ma situation de travail

1-pas d’accord /----/

2-d’accord

Si d’accord





-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12) Mes perspectives de promotion sont faibles


2-d’accord

Si d’accord





Annexe

Page 245

13) Ma sécurité d’emploi est menacée

1-pas d’accord /---/

2-d’accord

Si d’accord 1-Je suis très perturbe (e)




-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14) Ma position professionnelle actuelle correspond bien à ma formation


2-d’accord

Si pas d’accord





15) Vu tous mes efforts je reçois le respect et l’estime que je mérite à mon travail


2-d’accord

Si pas d’accord




4- je ne suis pas du tout perturbe (e) /---/

Annexe

Page 246

16) Vu tous mes efforts mes perspectives de promotion sont satisfaisantes


2-d’accord

Si pas d’accord 1-Je suis très perturbe (e)



4- je ne suis pas du tout perturbe (e)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

17) Vu tous mes efforts mon salaire est satisfaisant


2-d’accord

Si pas d’accord 1-Je suis très perturbe (e)




-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DEUXIEME PARTIE :

Pour cette deuxième partie indiquez dans quel mesure vous étés d’accord avec chacune des phrases en entourant le chiffre qui correspond le mieux a votre réponse Merci de répondre a toutes les questions.

Annexe

Page 247

---------------------------------------- Facteurs intrinsèques ------------------------------------------

1- tout a fait d’accord

2- d’accord

3- pas d’accord

4- pas du tout d’accord

18) la plupart du temps je prends les critiques très a cœur

19) Je suis souvent motivé (e) par l’ambition

20) La moindre interruption dans mon travail m’agace beaucoup

21) Si quelque chose doit être bien fait il vaut mieux que je le fasse moi-même

22) J’aime prouver que certaines personnes ont tort

23) Etre toujours un peu meilleur ou plus rapide que les autres est une sorte de jeu pour moi

24) Je peux vraiment m’énerver lorsque quelqu’un m’empêche de faire ce que je suis sensé (e) faire.

25) Les autres font que je m’énerve plus souvent que je ne le devrais

26) Au travail il m’arrive fréquemment d’être presse (e) par le temps

27) Je commence a penser a des problèmes au travail des que je me lève le matin

Annexe

Page 248

28) Je suis irrite (e) quand je ne parviens pas a accomplir au mieux une tache

29) Je ne laisse personne faire mon travail

30) Je suis particulièrement déçus (e) quand mon travail n’est pas apprécié à sa juste valeur

31) Lorsqu’une personne ne comprend pas assez vite je peux m’emporter

32) Quand je rentre a la maison j’arrive facilement a une décontracter et a oublier tout ce qui concerne mon travail

33) Mes proches disent que je me sacrifie trop pour mon travail

34) Je n’ai le sentiment d’avoir réussi que lorsque j’ai accompli ma tache mieux que je ne le pensais le faire

35) Les gens ont confiance dans ma capacité à mener à bien les taches difficiles

36) Je mobilise toute mon énergie pour toujours avoir le contrôle de la situation

37) Pour moi la famille ou ma vie privée passe avant le travail

38) Cela me met en rage quant mon collègue remet en question mes compétences

39) Cela ne me gêne pas d’être interrompu (e) dans mes taches quotidiennes

40) Je veux toujours faire plus de choses que je ne peux en accomplir

41) Le travail me trotte encore dans la tête quand je vais au lit

Annexe

Page 249

42) Le moindre compliment stimule vraiment ma motivation

43) Je ne me sens pas irrité (e) quand d’autres font mieux que moi

44) De temps en temps j’aime quand d’autres me détournent de mon travail

45) En pensée je suis déjà prêt (e) à accomplir ma prochaine tache

46) Quand je remets à plus tard quelque chose que je devrais faire le jour même

J’ai du mal à dormir le soir oui / non si : oui

1- tout a fait d’accord

2- d’accord

3- pas d’accord

4- pas du tout d’accord

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Résumé

La présente thèse a pour objectif d’estimer la fréquence du risque cardiométabolique et de la morbidité cardiovasculaire qui peuvent être associée en milieu de travail, d’identifier les facteurs de risque professionnels et non professionnels de la cardiopathie ischémique et d’étudier les contraintes et les astreintes des coronariens après leur réinsertion professionnelle. Cette recherche a été réalisée en trois étapes : - une première étude rétrospective sur dossiers médicaux porte sur la morbidité cardiovasculaire, le risque cardiométabolique et les facteurs de risque en milieu de travail ; -une deuxième étude cas-témoin porte sur le risque cardiométabolique et les facteurs de risque en milieu de travail ; -une troisième étude clinique et ergonomiqueporte sur la réinsertion professionnelle des travailleurs présentant des complications du risque cardiométaboliques (SCA).

L’étude1 a révélé 21,8% pathologies cardiovasculaires et un risque cardiométabolique de 7.8 % dans une première population de 1862 travailleurs vus en consultation spécialisée de médecine du travail, composée en majorité d’ouvriers qualifiés dans le secteur tertiaire. Le RCM enregistré chez la deuxième population de cas et de témoinsétude2 (n:255) est de 14.1 %. L’analyse multivariée par régression logistiques descendantes montre que le fait d’être ouvrier qualifié et d’avoir une ancienneté dans le travail de plus de vingt ans et d’être exposé professionnellement à un déséquilibre effort récompense professionnellement sont des facteurs explicatifs du syndrome coronarien aigu. Dans l’étude3 (n:63) de coronariens ayant repris le travail, la tolérance de la réinsertion a été possible car la pénibilité au poste est modérée sur le plan des coûts cardiaques. Une stratégie de prévention est préconisée.

Mots clé : Risque cardiométabolique - Morbidité cardiovasculaire - Facteurs de risque professionnel- Réinsertion professionnelle.

Summary This thesis aims to estimate the frequency of cardiometabolic risk and cardiovascular disease that may be associated in the workplace, to identify risk factors professionals and non-professionals of ischemic heart disease and study the constraints and the penalties coronary after their return to work. This research was carried out in three steps: - A first retrospective study of medical records has on cardiovascular disease, cardiometabolic risk and risk factors in the workplace; -A second case-control study examines the risk and cardiometabolic risk factors in the workplace; - A third-clinical and ergonomic study focuses on the employment of workers with complications of cardiometabolic risk (SCA). The study1 showed 21.8% cardiovascular diseases and cardiometabolic risk of 7.8% in a population of 1862 workers first seen in specialized occupational medicine, composed mostly of skilled workers in the service sector. RCM recorded in the second population of cases and controls (n: 255) is 14.1%. The multivariate logistic regression showed that descendants being skilled worker and have seniority in the work of more than twenty years and being exposed to an imbalance professionally rewarding professionally efforts are explanatory factors for coronary syndrome acute. In study 3 (n: 63) with coronary resumed work tolerance rehabilitation was possible because the strain at position is moderate in terms of cardiac costs. A prevention strategy is recommended. Keywords:cardiometabolic risk - cardiovascular morbidity - Occupational risk factors - Vocational rehabilitation.

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