« Outlet » obstruction gastrique ; Contribution et intérêt...

« Outlet » obstruction gastrique ;

Contribution et intérêt du scanner Francis Rivest, R4 radiologie

Grégoire Bernèche, R4 radiologie

Dr. Valérie Bédard, chirurgie générale

Dr. Olivier Giovanoli, radiologue

Dr. Gérard Schmutz, radiologue

Université de Sherbrooke

Quebec, Canada

Dr.Eugène Morel, gastro-entérologue

Université de Mahajanga

Madgascar JFR octobre 2013, Paris

Objectifs

• Connaitre les modalités pratiques au scanner pour bien évaluer ces syndromes obstructifs gastriques

• Connaitre les différentes causes d’« outlet » obstruction de l’estomac et les aspects TDM permettant de les différencier

• Savoir reconnaitre les pseudo-obstructions gastriques.

Cas #1 • Femme de 81 ans

• Faiblesse et perte de poids

• Satiété précoce et vomissement

Cas #2 • Femme de 35 ans

• Baisse de l’état général

• Vomissement et masse abodminale

Cas #3 • Homme de 46 ans

• Perte de poids, sueurs nocturnes

• Inappétence

Généralités

• L’« outlet » obstruction gastrique se manifeste par une dilatation gastrique avec stase alimentaire causée par une lésion pariétale gastrique

• Endoscopie souvent difficile en raison de la stase alimentaire

• Scanner permet évaluation de la paroi gastrique ainsi que des organes environnants

• Étiologies oncologiques plus fréquentes, mais diagnostic différentiel large

• Ne pas confondre avec pseudo-obstruction

Clinique

• Sx cardinaux : nausée et vomissement

• Vo non-bilieux, contient nourriture non digéré

• Autres Sx ;

– Satiété précoce

– Ballonement abdominal

– Douleur épigastrique

– Perte de poids

• Plus symptomatique après les repas

Rappel anatomique

• Division de l’estomac

– Cardia

– Fundus

– Corps

– Région pylorique

• Antre pylorique – portion plus large

• Canal pylorique

• Pylore – région sphinctérienne

MODALITÉS

Radiographie

• Utilisation en diminution

• Incidences – AP couché et debout

– Cliché centré sur les coupoles (ou décubitus latéral gauche)

• Informations à rechercher sur l’estomac

– Niveau hydro-aérique avec distention

– Densité anormale (bézoar, calcification, etc.)

Repas Baryté

• Ce qu’il faut regarder – Topographie, forme et taille de

l’estomac

– Contours gastriques

– Répartition du Barium

– Étude muqueuse

• Informations à rechercher sur l’estomac – Dilatation avec stase

– Ratard de progession du contraste

– Rétrécissement région antrale

N.B. : Plus sensible pour lésion ulcéreuse

Échographie et Endosonographie

• Évaluation paroi gastrique et organes avoisinnants

Trois couches Muqueuse Sous-Muqueuse Musculeuse

Scanner

• Ne pas donner à boire, car estomac souvent dilaté

• Injection produit de contraste IV

• Évaluation

– Paroi gastrique

– Degré dilatation

– Compression extrinsèque ?

– Dissémination néoplasique ?

– Trouvailles secondaires

Médecine nucléaire – TEP

• Apporte peu dans le diagnostique positif de l’obstruction du « Outlet » gastrique

• Indications

• Bilan d’extension

• Lymphome

• Cancer sauf mucineux

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif du « Outlet »

obstruction gastrique

• Lésion pariétale gastrique dans la région pylorique entraînant une dilatation gastrique avec stase alimentaire

Diagnostic étiologique

• Principalement dominé par

– Néoplasie

–Maladie ulcéreuse

• Causes moins fréquentes

– Crohn gastrique

– Maladie infiltrative

• Sarcoïdose

• Amyloïdose

– Ingestion caustique

Carcinome gastrique

• 1ère cause de « Outlet » obstruction gastrique

• Plusieurs facteurs de risque

– Gastrite atrophique/Anémie pernicieuse

– Polypes adénomateux

– Maladie de ménétrier

• Deux mécanismes à l’ obstruction

1) Atteinte de la région antrale (environ 30%)

2) Infiltration diffuse avec linite plastique (environ 10%, sous-type scirrhous)

Carcinome gastrique

• Mode de présentation

– Épaississement pariétal focal avec ou sans ulcération

– Lésion polypoïde

– Épaississement pariétal diffus avec oblitération des replis (linite plastique)

Patient 68 ans

Perte de poids et vomissement

Adénocarcinome gastrique

Patiente 59 ans

Perte de poids et inappétance

Linite plastique 2e à néoplasie du sein

Linite plastique

• Infiltration pariétale diffuse de cause néoplasique ou inflammatoire

• Replis muqueux absents, irréguliers, épaissis ou nodulaires

• Rigidité de la paroi anomalie de distention

• Étiologie

– Néoplasique • Cancer gastrique (type scirrhous)

• Lymphome

• Infiltration métastatique (sein, poumon)

– Inflammatoire • Maladie de Crohn

• Sarcoïdose/tuberculose

• Post-radique

N.B. : Sx d’obstruction outlet, mais sans distension gastrique

Ulcère peptique

• 2eme cause de « Outlet » obstruction gastrique

• Défaut muqueux avec extension à la muscularis mucosae ou plus profond

• Habituellement solitaire

• Facteur de risque

– H. pylori

– AINS

– Alcool/café

– Corticostéroïde

– Stress

Ulcère peptique

• Histoire clinique classique avec Sx peptiques de longue durée

• Obstruction du « Outlet » est une trouvaille tardive

– Ulcère pré-pyloriqe oedème spasme fibrose

• Évolution similaire pour l’ulcère duodénal

Ulcère peptique

• Mode de présentation

1. Épaississement pariétal focal/diffus de l’antre ou du duodénum

• 7 mm estomac / 3 mm duodénum

2. Ulcération franche au-delà de la paroi gastrique

3. Signes de pénétration de l’ulcère avec infiltration de graisse au pourtour

4. Signes de perforation

• Pneumopéritoine

• Retropneumopéritoine

• Fuite de contraste

Patiente de 81 ans, Douleur peptique chronique Vomissement post-prandial

Stricture pylorique secondaire à ulcère peptique chronique

Patient de 72 ans, Épigastralgie de longue date Vomissement de novo

Ulcère duodénal

Maladie de Crohn

• Atteinte gastrique et duodénale rare (0.5-4%)

• Tropisme pour la région antro-pyloro-bulbaire

• Ulcération et fissuration inflammation fibrose cicatrisation

• Ultimement déformation antro-pylorique (ram’s horn)

• +/- dilatation gastrique

Maladie de Crohn

avec atteinte gastro-duodénale

Amyloïdose • Maladie systémique rare dépôt extracellulaire de

protéine insoluble

• Primaire vs secondaire

• Localisée vs systémique

• Tropisme pour la région pré-pylorique

• Différentes manifestations

o Épaississement pariétal focal ou diffus

o Calcification pariétale

o Dépôt focal (amyloïdome) à à différencier du polype

Patiente de 65 ans, Connue pour IRC Douleur épigastrique chronique

Amyloïdose secondaire systémique

DIFFÉRENTIEL

Diagnostic différentiel • Pseudo-obstruction

gastrique

– Volvulus gastrique

– Bézoar

– Syndrome de Bouveret

– Compression extrinsèque

• Pancréas (cancer, inflammation, pseudokyste)

• Duodénum (cancer, ulcère)

– Anamolie anatomique

• Pancréas annulaire

• Malrotation/volvulus

• Pince mésentérique

• Dilatation gastrique sans obstruction du outlet

– Gastroparésie diabétique

– Gastrite emphysémateuse

– Débalancement électrolytique

– Désordre neuro-musculaire

– Douleur sévère (lithiase rénale, ischémique, trauma, chx, etc.)

Patient 79 ans Connu pour hernie hiatale Douleur épigastrique aigue et vomissement

Volvulus gastrique mésentéricoaxial

Jeune patiente psychiatrique Vomissement chronique Douleur sub-aigue

Perforation sur bézoar gastrique

Patiente de 70 ans

Épigastralgie

Vomissement

Adénome tubuleux invaginé avec dysplasie et transformation en adénocarcinome infiltrant

TEP-TDM

Patiente 58 ans Douleur HCD avec Murphy + Vomissement

Syndrome de Bouveret

Syndrome de Bouveret

• Impaction d’un calcul a/n pylore ou plus fréquemment a/n du duodénum

• Complication chez moins de 0,5% des pts avec

cholélithiases • Un seul calcul chez plus de 90% des cas • Passage du calcul via fistule cholécystoduodénale • Étiologie de la fistule :

– Contexte de cholécystite (2-3% des cas de cholécystite) – Contexte d’inflammation au pourtour de la vésicule – Association avec la présence d’un syndrome de Mirizzi

Patient 58 ans ROH + Dlr épigastrique sévère et vomissement

Pseudokyste pancréatique inflammatoire

Patient 40 ans Dlr épigastrique chronique

Pince mésentérique

Compression D3 entre aorte et AMS Obstruction duodénale partielle à complète Présentation aigue, intermittente ou chronique

• Dlr épigastrique, No/Vo, accentué en post-prandial Facteurs de risque

• Perte de poids rapide, chirurgie scoliose, variante anatomique

Patient 43 ans Épigastralgie chronique Nausée post-prandiale

Malrotation

• Distention gastrique

• Défaut de vidange

• Mésentère commun

Patient 45 ans Épigastralgie et Vomissement

Gatrite emphysémateuse

Patient 74 Hypotension longue durée suite à chirurgie

Gastroparésie 2e à ischémie mésentérique

Jeune femme Hématémèse récente et brutale suite à ingestion de liquide (tentative de suicide)

Nécrose gastrique par ingestion casutique

RÉPONSES QUIZ

Cas #1


• Épaississement nodulaire région antro-pylorique

• Adénopathies périgastriques

Réponse : Obstruction du outlet 2e à adénocarcinome gastrique

Cas #2

• Importante dilatation gastrique

• Clartés aériques au centre de l’estomac

Cas #2

• Importante dilatation gastrique

• Déformation de la poche d’air gastrique par contenu endoluminal

Réponse : Pseudo-obstruction du outlet 2e à Bézoar

Cas #3


• Épaississement pariétal nodulaire

• Captation FDG +++

Réponse : Lymphome gastrique

QCM 1

• Quel est actuellement la première cause d’obstruction du « outlet » gastrique ?

A. Cancer gastrique

B. Maladie ulcéreuse

A. Compression extrinsèque

QCM 2

• Laquelle des pathologies suivantes n’est pas une cause d’obstruction du « outlet » gastrique ?

A. Maladie de Crohn

A. Gastrite emphysémateuse

B. Amyloïdose

QCM 3

• Quelle pathologie doit-on inclure dans le différentiel d’une linite plastique ?

A. Maladie peptique

A. Bézoar

B. Métastase

Messages à retenir

• Utiliser les forces et faiblesses de chacune des modalités pour optimiser l’évaluation de l’estomac

• Une obstruction du outlet gastrique peut être la révélation d’un cancer gastrique ou extra-gastrique

• Se méfier d’une dilatation gastrique isolée sur la PSA

• Toujours garder en tête le différentiel avec les pseudo-obstructions gastriques et les dilatations gastriques sans obstruction

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Bibliographie • Rubesin SE, Levine MS, Laufer I. Double-contrast upper gastrointestinal

radiography: a pattern approach for diseases of the stomach. Radiology 2008; 246:33-48.

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• Horton KM, Fishman EK. Current Role of CT in Imaging of the Stomach. Radiographics 2003; 23:75-87

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• Jacobs JM, Hill MC, Steinberg WM. Peptic ulcer disease: CT evaluation. Radiographics 1991; 745-748

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