Л. Кривский, FRCA Southampton University...
Transcript of Л. Кривский, FRCA Southampton University...
Ингаляционные анестетики
Л. Кривский, FRCA
Southampton University Hospital
Испарители
Определения
Принципы работы
Факторы, влияющие на доставку газов
Особенности дизайна
Модели
Функции испарителей
- Обеспечение испарения ингаляционных агентов
- Смешивание пара с потоком несущего газа
- Контроль состава газовой смеси на выходе,
несмотря на переменные
т.е.,
Доставка больному безопасных и точных
концентраций ингаляционных анестетиков
Plenum
Две камеры
Камера насыщения
Шунтирующая камера
Соотношение потоков
через камеры
определяет
окончательную
концентрацию пара
Газ vs. пар
Критическая температура – температура, выше которой газ не может быть превращѐн в жидкость при дальнейшем повышении давления (О2 – 118, N2O 36.5)
Критическое давление – давление, необходимое для превращения пара в жидкость при критической температуре
Газ vs. пар
Газ
Пар
Газ или пар?
Давление насыщения паров
Максимальное возможное давление пара
при данной температуре
Точка кипения: температура, при которой
SVP = атм. давлению
Давление насыщения паров и температура
SVP зависит от температуры!
Анестетик SVP при 20 С
кРа
Точка кипения
( С)
Фторотан 32.3 50.2
Изофлюран 33.2 48.5
Севофлюран 22.7 58.5
Десфлюран 89.2 23.5
Понижение и повышение соотношения потоков через шунтирующую и
испарительную камеры
Проблема № 1
При больших потоках производительность испарителя
уменьшается
Проблема № 1 - решение
Увеличение площади испарения
Проблема № 2 – охлаждение жидкости из-за поглощения энергии испарения
Проблема № 2 – решение № 1
Оболочка испарителя – хороший
проводник тепла + ↑теплоѐмкость
Проблема № 2 – решение № 2а
Металлический клапан в испарительной
камере
Проблема № 2 – решение № 2б
Биметаллическая пластина в
испарительной камере
Факторы, влияющие на работу испарителя
Поток несущего газа
Соотношение потока через шунтирующую/испарительную камеры
Давление насыщения паров
Поверхность испарения пар/жидкость
Атм. давление
Температура
Десфлюрановый испаритель
Изолированная испарительная камера
Десфлюрановый испаритель
Ингаляционные анестетики
МАК – это мера активности (эквипотентности) ингаляционного анестетика и определяется как
минимальная альвеолярная концентрация в фазе насыщения (steady-state), которой
достаточно для предотвращения реакции 50% больных на стандартный хирургический
стимул (разрез кожи), находящихся на уровне
моря (1 атм = 760 мм рт ст = 101 кРа).
Факторы, повышающие МАК
Дети до 3-х лет
Гипертермия
Гипертиреодизм
Катехоламины и симпатомиметики
Хроническое злоупотребление алкоголем(индукция системы Р450 печени)
Передозировка амфетаминами
Гипернатриемия
Факторы, снижающие МАК
Период новорожденности
Старческий возраст
Беременность
Гипотензия, снижение СВ
Гипотермия
Гипотиреоидизм
Альфа 2 – агонисты
Седативные препараты
Острое алкогольное опьянение (депрессия –конкурентная - системы Р450)
Хроническое злоупотребление амфетаминами
Литий
«Идеальный ингаляционный анестетик»
Физические свойства
Стабильность – не должен разрушаться по воздействием света и тепла
Инертность – не должен вступать в химические реакции с металлом, резиной и натронной известью
Отсутствие консервантов
Не должен быть легковоспламеняющимся или взрывоопасным
Должен обладать приятным запахом
Не должен накапливаться в атмосфере
Дешевизна
Биохимические свойства
Высокий коэффициент растворимости жир:газ (т.е. жирорасворимый); соответственно – низкий МАК – см. выше
Низкий коэффициент растворимости кровь:газ (т.е. низкая р-мость в жидкости)
Не метаболизируется – не имеет активных метаболитов, выводится в неизменном виде
Не токсичный
Действует только на ЦНС
Не обладает эпилептогенными св-вами
Имеет слабые аналгетические св-ва
Клинические свойства
Аналгетический, противорвотный, противосудорожный эффекты
Отсутствие респираторной депрессии. Бронхолитические св-ва.
Отсутствие отрицательного влияния на ССС, снижения коронарного, почечного, печѐночного кровотока.
Отсутствие влияния на мозговой кровоток и ВЧД.
Не триггер ЗГ.
Краткий перечень физических свойств
ингаляционных анестетиков
Фторотан Изофлюран Энфлюран Десфлюран Севофлюран
MW 197 184 184 168 200
Т кипения (oC) 50.2 48.5 56.5 22.8 58.5
Давление паров
насыщения при 20 C243 238 175 669 157
МАК при дыхании
100% O2
0.75 1.15 1.8 6 2.05
MAК при дыхании
70% N2O0.29 0.56 0.57 2.5 0.66
% Биотрансформации 20 0.2 2 <0.1 3 - 5
Кровь /газ 2.2 1.36 1.91 0.45 0.6
Жир /газ 224 98 98.5 28 47
Фармакокинетика
Испаритель - альвеола
1. Испарение
Давление паров насыщения
Поток несущего газа
Температура
Работа испарителя
2. Наркозный контур (система)
Скорость потока газа
Объѐм контура и разведение анестетика
Аффинность анестетика к латексу итд
Эффективность контуров Мэйплсона
3. Альвеолярная вентиляция и ФОЭ
(ДО – Анатомическое мѐртвое пр-во) ЧД
↑ЧД + ↓ДО = замедление индукции
ФОЭ - ↑ФОЭ (эмфизема) – «разведение»
анестетика – замедление индукции
4. Концентрационный эффект и эффект «второго газа»
Диффузия анестетиков в кровь
1. Растворимость = быстрота начала и окончания действия
Коэффициенты растворимости кровь:газ
Анестетик Кровь:газ
Фторотан 2.4
Изофлюран 1.4
Севофлюран 0.69
Десфлюран 0.42
N2O 0.47
Эфир 12
Ксенон 0.14
Коэффициент растворимости кровь:газ
1 литр крови + 1
атмосфера изофлюрана.
Эквилибриум – 1.4 л
изофлюрана в крови
... 0.69 л севофлюрана
... 12 (!!!) л эфира
Чем меньше КРКГ – тем быстрее наступление эффекта
Чем нерастворимее анестетик – тем быстрее изменения вдыхаемой концентрации (поворот ручки
испарителя) приводят к изменениям
артериальной концентрации.
2. СВ и лѐгочный кровоток
Чем меньше СВ – тем быстрее наступление
эффекта.
Риск передозировки выше при низком СВ!
Uкровь = Q λ к/г (Pa – Pv)
- Uкровь – диффузия в кровь
- λ к/г – КРКГ
- Pa, Pv – парциальные давления в артериальной и
смешанной венозной крови
Краткий перечень физических свойств
ингаляционных анестетиков
Фторотан Изофлюран Энфлюран Десфлюран Севофлюран
MW 197 184 184 168 200
Т кипения (oC) 50.2 48.5 56.5 22.8 58.5
Давление паров
насыщения при 20 C243 238 175 669 157
МАК при дыхании
100% O2
0.75 1.15 1.8 6 2.05
MAК при дыхании
70% N2O0.29 0.56 0.57 2.5 0.66
% Биотрансформации 20 0.2 2 <0.1 3 - 5
Кровь /газ 2.2 1.36 1.91 0.45 0.6
Жир /газ 224 98 98.5 28 47
Нежелательные эффекты
Сердечно-сосудистая система
Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран
СВ ↓↓ ↓ ↓ ↓
ОПСС (↓) ↓↓ ↓↓ ↓↓
ЧСС ↓ ↑ ↑ ↑↓
Сенсибилизация
к катехоламинам +++ + - -
Влияние на ЦНС
Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран
Церебральный
кровоток↑↑↑ ↑↑
(> 1МАК)
↑↑ ↑
CMRO2 ↓ ↓↓ ↓ ↓
ВЧД ↑↑ ↑ ↑↑ ↑
НО, влияние анестетиков на церебральный кровоток нелинейно
Вазодилятация vs. CMRO2
0.5 МАК – ↓СМRO2 > ↓церебрального
кровотока (ЦК)
1.0 МАК - ↓СМRO2 = вазодилятация =
баланс – ЦК без перемен
> 1 МАК – вазодилятация > CMRO2 –
значительное ↑ЦК
Метаболизм
Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран
Метаболизм (%)20 0.2 0.02 3-5
Клинические случаи
Ингаляционная индукция
?Абсолютные показания
Частичная обструкция ДП
Необходимость поддержания СД
Трудности венозного доступа/комфорт
пациента
Новорожденные
1. Эпиглоттит?
2. Поддержание СД
Больная с назофарингеальной опухолью и обострением ХОБЛ, требующая ИВЛ
Внутривенная индукция?
Ингаляционная индукция?