©EditionsFOUCHEREAN9782216133161

11ruePaulBert92247MalakoffCedex

2015

CompositionetpublicationélectroniqueMauryImprimeur

SOMMAIRE

Partie1 Accueil,informationetrelationsaveclepatient>>>Mémo1-Accueildupatient>>>Mémo2-Chartedupatienthospitalisé>>>Mémo3-Lesoutilsdelacommunication>>>Mémo4-Ladémarcheéducative>>>Mémo5-Entretiend'aide,entretienthérapeutique>>>Mémo6-Techniquesd’apaisement,priseenchargedelaviolence>>>Mémo7-Techniquesdemédiationsthérapeutiques>>>Mémo8-Préparationdelasortiedespatients

Partie2 Confortethygiènedupatient>>>Mémo9-Soinsd'hygièneetconfort>>>Mémo10-Équilibrealimentaire :hygiènedevieetprévention>>>Mémo11-Évaluationdeladouleur>>>Mémo12-Hygiène :précautionsstandardetcomplémentaires

Partie3 Surveillanceetmesuredesparamètresvitaux>>>Mémo13-Examencliniqued'unpatient,

étatdeconscience>>>Mémo14-Pouls>>>Mémo15-Tensionartérielle>>>Mémo16-Température>>>Mémo17-Fréquencerespiratoire>>>Mémo18-Diurèse>>>Mémo19-Bandeletteurinaire>>>Mémo20-Mensurations:poidsettaille>>>Mémo21-Surveillancedelapeauetdestéguments

Partie4 Prélèvements,perfusionsetinjections>>>Mémo22-Prélèvementsveineux>>>Mémo23-Prélèvementscapillaires>>>Mémo24-Injectionsparentéralesaveccalculdedosage>>>Mémo25-Perfusionspériphériquesaveccalculdedosage>>>Mémo26-Poseetsurveillancedetransfusion>>>Mémo27-Injectionsdansdeschambresàcathéterimplantable>>>Mémo28-Prélèvementsurcathéterartériel>>>Mémo29-Manipulationetsurveillancedescathétersveineuxcentraux>>>Mémo30-Utilisationdeseringuesauto-pulsées

>>>Mémo31-Administrationdethérapeutiquesmédicamenteuses

Partie5 Pose,utilisationetsurveillancedesdispositifsmédicaux>>>Mémo32-Aérosolthérapie>>>Mémo33-Oxygénothérapie>>>Mémo34-Soinsdetrachéotomie,etaspirationbronchique>>>Mémo35-Sondenasogastrique>>>Mémo36-Aspirationgastrique>>>Mémo37-Sondeurinaire>>>Mémo38-Lavagevésical>>>Mémo39-Intubationendotrachéale

Partie6 Préparationdupatientauxexamens>>>Mémo40-Examensradiologiquessimples>>>Mémo41-Examensbiologiques

Partie7 Périodepéri-opératoire>>>Mémo42-Périodepré-opératoire>>>Mémo43-Périodeper-opératoire>>>Mémo44-Périodepost-opératoiredirecte>>>Mémo45-Suitesopératoires

Partie8 Pansements,ablations,drainages>>>Mémo46-Pansementsimple>>>Mémo47-Ablationdefilsetagrafes>>>Mémo48-Pansementcomplexe,drainage–Ulcère>>>Mémo49-Pansementcomplexe–Stomiedigestive

Partie9 Priseenchargedel'urgence>>>Mémo50-Urgencesvitales>>>Mémo51-Arrêtcardio-respiratoire>>>Mémo52-Chariotd’urgence>>>Mémo53-Ventilationaumasque>>>Mémo54-Voieintra-osseuse>>>Mémo55-Utilisationdedéfibrillateursautomatiqueetsemi-automatique>>>Mémo56-Capnographie

Activitésdesoins-Infirmier-NouveauPortfolio

SousladirectiondeKamelAbbadi

CoordonnéparHouriyaZaouch

Cadredesantéencardiologie–HôpitalLariboisière

Lesauteurs

SabrinaBenmesbah–IDEencardiologie–HôpitalLariboisièreLouChaline–PsychologueclinicienneLionelDegomme–IDEanesthésiste–SMURLariboisièreCatherineDeMacedo – Cadre de santé «Maladies du Sein » –HôpitalSaint-LouisAnne-Sophie Guélou – Diététicienne Tabacologue –HôpitalLariboisièreCéline Huriez – Cadre de santé en immuno-hématologie –HôpitalSaint-LouisLydia Joué – Coordinatrice d’apprentissage service decardiologie–HôpitalLariboisière

Gérald Lagrave – Cadre de santé en cardiologie –HôpitalLariboisièreLouis Modestin – IDE en réanimation médicale –HôpitalLariboisièreFatiha Seghaier – Cadre de santé en gastro-entérologie –HôpitalLariboisièreHouriya Zaouch – Cadre de santé en cardiologie –HôpitalLariboisière

Partie1Accueil,informationetrelationsavecle

patient

>>>Mémo1-Accueildupatient>>>Mémo2-Chartedupatienthospitalisé>>>Mémo3-Lesoutilsdelacommunication>>>Mémo4-Ladémarcheéducative>>>Mémo5-Entretiend'aide,entretienthérapeutique>>>Mémo6-Techniquesd’apaisement,priseenchargedelaviolence>>>Mémo7-Techniquesdemédiationsthérapeutiques>>>Mémo8-Préparationdelasortiedespatients

Mémo1Accueildupatient

C’est unmoment important qui semble une évidence. Il comporte plusieursaspectsets’inscritdanslesprincipesdelachartedupatienthospitalisé.

I♦Lesconditionsd’accueil•Ellesvarientselonqu’ils’agit:-d'uneconsultation;-d’unehospitalisation programméeHDS,HDJ, en situationd’urgence, ou eninstitution;•Maisaussienfonctionde:-lapopulationconcernée:enfants,adultes,personnesâgées;-ledegrédedépendance,silapersonnearriveseuleouaccompagnée.•Danslaplupartdesstructures,ilexisteunaccueilidentifiégénéralementtenupar une ou deux personnes, mais l’accueil concerne chaque membre del’équipe.•Laprésentationdesprofessionnels,deslocaux,delalogistiqueestimportante.La personne arrive dans un environnement qui peut paraître hostile, elle abesoind’êtrereconnue,identifiéelorsdesonhospitalisation.L’infirmierutiliseledossierdesoinsafinderecueillirdesinformationsconcernantlesconditionsde vie, les antécédents de la personne, ce qui permet de donner au reste del’équipedesinformationsécrites.

II♦Réaliserl’accueildupatient♦Lesprofessionnels•Porterunbadge.•Déclinernom,prénometfonction.•Avoiruneattituderassurante,êtreàl’écoute,fairepreuved’empathie.•Utiliserunvocabulairesimple,sansutiliserd’abréviationoudestermestropspécifiques.•Fairepreuvederespectvis-à-visdesculturesetdesvaleursdupatientetdesafamille.

•Proposerderencontrerl’assistantesocialesibesoinouunautreprofessionnel(ladiététicienne,l’ergothérapeute,lapsychologue…).

♦Leslocaux•Montrerlachambre,WC,douche.•Expliquerlefonctionnementdulitélectrique,del’appelmalade.•Indiqueroùsesituent lepostedesoin, lasalled’attentepourlesfamillesouvisites.

♦Lalogistique•Donner les horaires des repas, des visitesmédicales, des horaires de visitepourlesfamilles.•Proposerlapossibilitéd’avoirunlitaccompagnantdanscertainscas.• Indiquer les prestations possibles : la télévision, le téléphone, le coiffeur,l’enseignement à l’hôpital pour les enfants, le point presse, la cafétéria, lecourrier,leculteàl’hôpital,labibliothèque…;•Remettre le livretd’accueil : il reprend les différentes informations, il peutêtredonnéauxadmissionsoudansleservice.

♦L’orientation•Lorsquelapersonneestconvoquéepourunehospitalisation:elleestattenduedoncdéjàorientéedansle«bonservice»pouruneraisonmédicaleprécise.• Lors d’une première consultation : l’orientation dans les locaux par lepersonnelrelèved’unepriseenchargedequalitéauregarddelaprestation.•Quand une personne arrive dans un service d’urgence : des professionnelssont formés à l’accueil et à l’orientation. C’est une fonction qui permet uneévaluationparamédicalerapideetquipermetde«trier»et«d’identifier»lesurgencesdanslebutdeprioriserlessoins,afindemobiliserlesmoyensutiles.L’objectif étant une prise en charge personnalisé du patient et une gestion dufluxdansleservicedesurgences24heuressur24.

Mémo2Chartedupatienthospitalisé

I♦ReconnaissancedesdroitsdesusagersCette évolution a permis l’élaboration de chartes pour les personneshospitalisées.L’objectif de la charte du patient hospitalisé est de faire connaître auxpersonnes malades accueillies dans les établissements de santé leurs droitsessentiels tels qu’ils sont affirmés par les lois – notamment la loi du 4mars2002relativeauxdroitsdesmaladesetàlaqualitédusystèmedesanté.

→Circulaire n DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006relativeauxdroitsdespersonneshospitaliséesetcomportantunechartedelapersonnehospitalisée.

♦Quelquesdates•1974:créationdela1 chartedelapersonnemalade.•1995:chartedupatienthospitalisé•2006:chartedelapersonnehospitalisée

♦La«personnehospitalisée»L’expression désigne l’ensemble des personnes pris en charge par unétablissement de santé, que ces personnes soient admises en hospitalisation,accueilliesenconsultationexterneoudanslecadredesurgences.

ExemplesdeprincipesToutepersonneestlibredechoisirl’établissementdesantéquilaprendraencharge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le servicepublichospitalierestaccessibleàtous,enparticulierauxpersonnesdémunieset,encasd’urgence,auxpersonnessanscouverturesociale.Ilestadaptéauxpersonneshandicapé[…]Lapersonnehospitaliséepeut,saufexceptionsprévuesparlaloi,quitteràtoutmomentl’établissementaprèsavoirétéinforméedesrisqueséventuels

o

re

auxquelselles’expose.

II♦CharteEuropéennedesdroitsdespatientsLacharteEuropéennedesdroitsdespatients(EuropeanCharterofPatient’sRights)sefondesur14principes.

ExemplesdeprincipesDroitsetrespectdesnormesdequalité.Chaquepersonnealedroitd’accéderà des services de santé de haute qualité sur la base du respect de normesprécisesetclairementdéfinies.[…]Droitdenepassouffririnutilement.

III♦ChartedelapersonneâgéeLa charte de la personne âgée, crée en 1997 par la fondation nationale degérontologie,comporte14principesgénéraux.Cettecharteapourobjectifdereconnaitreladignitédelapersonneâgéedevenuedépendanteetdepréserversesdroits.

ExemplesdeprincipesChoixdevie.Toutepersonneâgéedevenuehandicapéeoudépendanteestlibred’exercerseschoixdanslaviequotidienneetdedéterminersonmodedevie.[…]Valorisationdel’activité.Toutepersonneâgéeensituationd’handicapoudedépendancedoitêtreencouragéeàconserverdesactivités.

IV♦Charteeuropéennedel’enfanthospitaliséCettechartefutréaliséeparplusieursassociationsàLeiden(PaysBas)en1988lors de la première conférence européenne des associations « Enfants àl’hôpital».

ExemplesdeprincipesL’admission à l’hôpital d’un enfant ne doit être réalisée que si les soinsnécessités par sa maladie ne peuvent être prodigués à la maison, enconsultationexterneouenhôpitaldejour.[…]Un enfant hospitalisé a le droit d'avoir ses parents ou leur substitutauprèsdelui,jouretnuit,quelquesoitsonâgeousonétat.

Les enfants et leurs parents ont le droit de recevoir une information sur lamaladie et les soins, adaptée à leur âge et leur compréhension, afin departiciperauxdécisionslesconcernant.

V♦AutreschartesD’autres chartes existent : dans le domaine de la psychiatrie, la charte de lalaïcitédanslesservicespublics,avecdesprincipespourlesagentsdesservicesetpourlesusagersduservicepublic.Lachartede l’accueilde l’AP-HP(AssistancePublique–HôpitauxdeParis) :accueillir,renseigner,orienteretaccompagneravec5principes:1.«Bonjour»etsourire–«Madame/Monsieur».2.Écouteetcompréhension.3.Calmeetpolitesse.4.Serviceetprofessionnalisme.5.«Aurevoir,Madame/Monsieur».Danstouslescas:jeportemonbadgeetmatenueprofessionnelleestsoignée.

Auregarddel’existencedetoutesleschartesénoncées,onpeutendéduirequel'accueil est un gage de qualité pour les différentes structuresd’hospitalisation,quelquesoitlapopulationpriseencharge.

Mémo3Lesoutilsdelacommunication

I♦DéfinitionsCommunication :Actiondecommuniquer,d’établirune relationavecautrui ;actiondecommuniquer,detransmettrequelquechoseàquelqu’un(Larousse).• Carl Rogers, psychopédagogue américain, parle de trois dimensions de lacommunication, avec un savoir être et un savoir-faire qui a son importancepourlesoignant:-dimensiond’empathie:êtrecapabledesecentrersurl’autre,decomprendresessentiments,sanstoutefoislesfairessiens;- dimension de congruence ou d’authenticité : qu’il n’y ait pas decontradictionentrelesparolesetlapensée,entrecequejedisetcequejepensequisouventsetraduitdefaçonnonverbale(ex.:uneexpressionduvisagequivaàl’encontredelaparole);- dimension de considération positive avec confiance en l’autre et en sescapacités à se prendre en charge (car « le seul apprentissage qu'influenceréellement le comportement d'un individu est celui qu'il découvre lui-même etqu'il s'approprie », Carl Rogers), de non jugement, de respect, d’accueilinconditionneldel’autreavecsesconvictions,sonpropresystèmedevaleurs.•SavoirécouterpourCarlRogersreposesurlerespectdecesimpératifs:-l’accueil:savoiraccepterl’autrecommeilest;-êtrecentrésurcequel’autrevitetnonsurcequ’ildit;-s’intéresseràl’autreplusqu’auproblèmelui-même;-montrerquel’onrespectel’autre.Lacommunicationpeutêtreverbaleetnonverbale.

II♦LacommunicationverbaleouoraleC’est la communication exprimée par la parole. Elle est faite de mots, dephrases qui permettent d’exprimer à l’autre, de faire passer un message,d’entrerenrelationaveclui.Onparled’unmessagecodequipartd’unémetteuretvaversunrécepteur.Lemessagedépendde l’émetteur commedu récepteur (tempérament,humeur

dumoment,valeurs…)etducontexteavecunretourversl’émetteur

PourreprendreleconceptthéoriquedeCarlRogers,l'empathieconsisteenlacapacité à saisir lemonde subjectif d’autrui et de participer à son expériencesansêtreenvahiparlesémotionsdel’autre.Cela nécessite une écoute active, compréhensive qui consiste à utiliser lequestionnementetlareformulation.Ilfautfaireunesynthèsedelasituation,ducontexte.

III♦LacommunicationnonverbaleEllesedéfinitparlefaitd’envoyeretderecevoirdesmessagessanspasserparlaparole.Elleestbaséesurlacompréhensionimplicitedesignesnonexprimésverbalement, mais par l’intermédiaire des différents sens de l’émetteur et durécepteur.•Différentssenspeuventêtreutilisés:letoucher,leregard,lepositionnement,lesgestes,lesattitudes.• L’échange des regards peut traduire nos dispositions qui donnent à nosparoles toute leurportée(unsourirequiestunsigned’ouvertureà l’autre). Ilpermetdepercevoirlesréactionsetlesémotionsdel’autreetd’entenircompte.Leregardestimportant.Onditsouventd’unregardqu’ilest«parlant».•Lesgestes sont révélateurs de notre état intérieur, parfoismême sur ce quel’onsouhaitedissimuler(impatience,nervosité,).•Lepositionnementpeut indiquerundésirdeproximitéd’échange (semettrecôteàcôte,aumêmeniveau,serapprocher)ouaucontraireuneimpatience(selever).•Letoucherfaitpartieintégrantedusoinmais,selonsanature,ilpeutapporter

aupatientdelaquiétude(gestedoux)ouaucontrairecrispation(gestebrusque).• On parle aussi du « langage des lieux » : musique, décoration intérieure,ordre,propreté,animauxdecompagnie...Lacommunicationnonverbaleaccompagneengénéral lesparolesauxquelleselledonne,selonletondelavoix,unesignificationparticulière.Parexemple,serapprocherd’unepersonneâgéequivientd’êtrehospitalisée,sepencherverselle, lui tenir lamain, être en empathie, permet à la personne de se sentir ensécurité,cetteattentionlarassurevis-à-visdelasituationetdusoignant.

IV♦LacommunicationIDE-patientLacommunicationestaussiimportantequandils’agitd’unerelationdesoins.Elle fait partie intégrante des 14 besoins fondamentaux définis par VirginiaHenderson, infirmière américaine. Un de ces besoins fondamentaux est decommuniqueravecsessemblables.•Lorsd’unnursingquitoucheàl’intimitédelapersonnelesoignantdoitfairepreuvedetactetdeladélicatesse,parlerpendantlesoinrassurelapersonne.•La communication IDE-patient nécessite de s’apprivoiser, l’expérience et letemps y contribuent. Le patient attend que les soins soient réalisés aveccompétence, à la fois technique et humaine, au travers d’une bonnecommunication.•Aucoursdesesétudes,puisavecl’expérience,lesoignantapprendàvivreetàmanierlacommunicationcommeunvéritableoutilthérapeutiquequirelèvedurôlepropredel’IDE.•Lacommunicationtrouvetoutesaplaceauxdifférentesétapesdelapriseenchargedupatient,ellepermetderentrerencontactaveclepatientàl’occasiondusoin.• La communication d’éducation à la santé, d’éducation thérapeutique(ETP) concerne le soin, sa réalisation, son évolution, la pathologie, lesexamens, les traitementsmédicamenteux et leurs effets secondaires, ainsi quelesmesurespréventives.

Mémo4Ladémarcheéducative

I♦Éducationthérapeutiquedupatient:définitionL’éducationthérapeutiquedupatient(ETP)correspondàcequelapersonnepeut apprendre pour résoudre/améliorer une difficulté vécue dans sa viequotidienneavecsamaladieet/ousontraitement.Selonl’OMS(1998)« l’éducationthérapeutiquedupatientdoitpermettreauxpatients d’acquérir et de conserver les compétences les aidant à vivre demanièreoptimaleavecleurmaladie.Ils’agitd’unprocessuspermanent,intégrédans lessoinsetcentrésur lepatient.L’éducation thérapeutique impliquedesactivités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage, del’autogestion et de soutien psychologique, concernant la maladie et letraitementprescrit, lessoins, lecadrehospitalieretdesoins, les informationsorganisationnellesetlescomportementsdesantéetdelamaladie.L’ETPviseàaider les patients et leur famille à comprendre la maladie et le traitement, àcoopéreraveclessoignants,àvivreplussainementetàmaintenirouaméliorerleurqualitédevie».SelonlaloiHôpitalPatientSantéetTerritoire(HPST),l’ETPestundroitpourtoutpatientatteintd’unemaladiechronique(loin 2009-879du21juillet2009).

♦Objectifsdel’ETP•Améliorerlaqualitédutraitement.•Rendrelepatient«acteur»desasanté.• L’ETP s’adresse principalement aux patients vivant avec une maladiechroniquemaisaussidespathologiesdeduréelimitéenécessitantuntraitementoucertainschangementsdecomportements.

♦Principesdeladémarche•Les programmesd’ETP sont autorisés par lesagences régionales de santé(ARS).Uncahierdeschargesfixe:-lesobjectifs;-lapopulationconcernée;

o

-lesmodalitésd’organisation;-lescompétencesdesprofessionnelsquiréalisentleprogramme;-lesmodalitésd’évaluation;-lessourcesprévisionnellesdefinancement.Lesconditionsd’autorisationssontdéfiniesdansundécret(décretn°2010-904du2août2010).•Lesproblèmesetlesbesoinsenapprentissagesontdéterminésparlepatient.•Larelationsoignant/soignéestfondéesurlepartaged’expérience.Lepatientet le soignant partage le pouvoir. L’ETP permet de mieux comprendre lapersonnedanssoncontextedevie,pourconstruireunprojetindividualisé.• L’observance, l’auto-soin(s), l’empowerment, l’autonomie sont 4 termesutilisés dans les enjeux de l’éducation du patient dans la relation de soins.L’empowerment est un processus de renforcement progressif de la capacitéqu’à une personne d’agir sur les déterminants de sa santé, en particulierlorsqu’elle est confrontée à des situations qui lui confèrent un sentimentd’impuissance(powerlessness)(Gibson,1999).•A. Lacroix décrit le rapport à lamaladie chronique : chacun a son propreprocessus d’adaptation en fonction de son histoire personnelle, familiale etindividuelle.

II♦Lesétapesdeladémarche1. Recueillir les signes et les constats (entretiens de compréhension,observation).2.Réaliserlebilanéducatifpartagé(c’estlacompréhensionpartagée).3.ConcevoirleprojetETPindividueletpartagé.•Laproblématique:-problèmeàtraiter,àrésoudre(P);

-ressources(R);-freins(F);-zonesd’ombre(Z).•LesbesoinsenETP:-cequelapersonnepeutapprendrepouraméliorer/résoudreunedifficultédanssonquotidienavecsamaladieet/ousontraitement;-ilsdécoulentdelaproblématique;-ilssontformulésenressourceset/oucompétences.•Lesobjectifsd’apprentissage:-deuxobjectifsàformaliserdansuneséancede1heure;-ilsdécoulentdelaproblématique;-ilsexprimentlerésultatchezl’apprenant;-endirectiondupatient;-exprimésentermesdecompétences;-précis,réalistes,mesurableetavecuneéchéance.•Lesmoyens,lesméthodes,lescontenus:-séanceséducativesindividuelleouengroupe;-actionscomplémentaires;-objectifs;-méthodespédagogiqueschoisies;-notionsclés;-professionnels,intervenants.4.S’accorderaveclepatient.5.Miseenœuvreduprojetd’ETP.6.Évaluation,réajustement.

>>>Ladémarcheéducative(d’Ivernoisetcoll.)

Lebutdel’ETPestdepermettreauxpatientsd’acquérirdescompétences.

♦Quellescompétencesàacquérirpourgérerlamaladie ?•Compétencesd’auto-soinsquiincluent«lescompétencesdesécurité».•Compétencesd’adaptation,«capacitésàgérer,à transférer lesacquisdanssaviequotidienne».

Exemplesdecompétencesd’auto-soins

Compétencesd’autosoins Objectifsspécifiques

Repérer,analyser,mesurer. • Repérer les signes d’alerte des symptômesprécoces.•Identifierleseffetssecondaires.•Interpréterlesrésultats.

Faireface,décider. • Appliquer la CAT face à une crised’hypoglycémie,d’asthme…•Surveillersonstockde…•Corriger/traiterleseffetssecondaires…

Exemplesd’adaptation(psychosociale)

Compétences Objectifsspécifiques

Établir des liens entre samaladie et sonhistoiredevie.

•Donnerdusens.• S’expliquer la survenue de la maladie dans sonhistoiredevie.

Exprimer ses sentiments relatifs à la maladie etmettreenœuvredesconduitesd’ajustement.

•Verbaliserdesémotions.• Exprimer sa lassitude à prendre soin de soi auquotidien.

♦Lesoutilsd’évaluation•Questionnairevrai/faux : porte sur l’ensemble des connaissances, permet laprogressiondupatientdansl’acquisitiondesconnaissances.•Grilled’observationgestuelle:parexemple,faireuneinjectionSC.•Situationproblème:construireuncasprécis,pertinentréalistequifaitappelau raisonnement et à la décision du patient. Utilisation d’une échelled’appréciation,demesure.•CartesdeBarrows:résolutiondesituationproblème(1exposéducas,1listedechoix,1conséquenceaveccequiestpositif,neutreounégatifauregarddelasituationproblèmededépart).

III♦LerôledusoignantenETP

•Plusieursprofessionnelscollaborentdanslesprogrammesvalidésparl’ARS(médecin, infirmier, diététicien, kinésithérapeute, éducateur sportif,psychologue...),parfoisdesassociationsdepatients,voiredespatientsexperts.•Dansl’ETP,lerôledesprofessionnelsestd’informer,accompagner,éduquerle en se fondant sur une alliance thérapeutique et de motiver le patient àchanger, sans jamais le juger, en utilisant la technique de l’entretienmotivationnel.

♦Compétencesspécifiquesdel’IDE•Compétencesrelationnelles,decommunication,d’écouteactive.•Compétencespédagogiquesetd’animation,empathie.• Compétences méthodologiques et organisationnelles : savoir identifier lesbesoinsdupatient,choisirlesoutilsadaptés.•Compétences biomédicales et de soins : apprendre auxpatients à gérer leurtraitementmaisaussiéduqueretconseiller.

FormationL’ETP nécessite une formation initiale et une formation continue. LeprogrammeLMDdesinfirmierscomportedeuxunitésd’enseignement«soinséducatifsetpréventifs»et«soinséducatifsetformationdesprofessionnelsetdes stagiaires » au semestre 4. Des formations continues existent pouraccompagnerlesprofessionnelsdanscettedémarcheéducative,enpartenariatavecl’université(avecunevalidation),desorganismesprivésdeformationenpartenariatavecleslaboratoirespharmaceutiques.

Mémo5Entretiend'aide,

entretienthérapeutique

I♦DéfinitionsL’entretiend’aideestunentretienquipermetàl’IDEd’instaurerunprocessusdesoutienaupatient,àsesprochesafinde lesaideràaffronter lesdifficultésdues à la maladie aux traitements. Il permet de les aider à comprendre lasituationetàl’accepter,àgagnerdel’autonomieauquotidien,rendrelepatientacteurdesasanté.L’entretienthérapeutiquedure15à45minutesenviron,ilpeutêtrerépété.

II♦Différentstypesd’entretiens• Directif ou structuré : avec des questions précises qui permettent destructurerl’entretienetlesinformations.Ilpermetderecueillirdesdonnées,onutilisedesquestionsfermées.•Nondirectif : iln’yapasdequestionsposés, justeun thème,onutilisedesquestionsouvertes,utilisépourl’entretiend’aide.•Semidirectif : ilyades thèmesetdesquestionsdéfinies,ouvertes,avecunguidestructuré.Exemples:- l’entretiend’accueil permet de faciliter l’arrivée d’un patient à l’hôpital, ilrassureetmetenconfiancelapersonnehospitalisée;- l’entretien de recueil de données en référence aux 14 besoins deV .Henderson, il permet d’avoir des informations fiables données par lespatientsoulesaccompagnants;- l’entretien de conseil permet au patient de comprendre et d’agir afin demieuxprendreenchargesasanté;- l’entretien d’évaluation ou d’appréciation permet de mettre en accord lavisionsoignant-soignésurlesrésultatsattendus;-l’entretienrésolutiondeproblèmepermetlaconnaissanced’unproblèmeet,sicelaestpossible,d’yapporteruneréponse.

III♦Conduitedel’entretien•Conduireunentretiennécessitedepréparerlesconditionsoptimales:réserverunlieu,unmoment,untemps,unedurée.C’estunmomentoùlesparticipantsseprésentent, où les objectifs sont fixés. Les attitudes sont importantes – larelation-soignant a toute sa place – et permettent de rétablir ou d’établir unerelation de confiance, de guider des personnes vers un changement decomportement (ETP), de faire partager des expériences et des ressentis, desusciterunedémarchedechangementparfois.• Que l’entretien ait lieu en groupe ou en individuel, la relation d’aide estidentique, seuls les objectifs individuels et personnels changent. Chaqueparticipant reçoit lemessage selon sonvécu et sonhistoire.Leprofessionnelquianimecesentretiensconnaitlesmotivationsdechacunàtraversunrecueildedonnées.Lesoignantanimateuraacquislesqualitésd’écoute,derégulateur,demodérateur.• Pendant l’entretien, les méthodes de reformulation, de non jugement,d’empathie sont essentielles. Le respect du type d’entretien est important(directif, nondirectif, semidirectif), il faut suivre et soutenir lapersonne, nepasladiriger,fairedesynthèsesrégulières.•Pour terminer l’entretien,conclureparunesynthèse,proposerunenouvelledateaveclepatient.

♦L’entretiendegroupeIlestutiliséavecdespatientsprésentant lesmêmescaractéristiques,ouauprèsde professionnels qui partagent unemême expérience, ou lesmêmes valeursprofessionnels, également dans une résolution de problèmes auprès deplusieursmembresd’unemêmefamille(époux,enfants,parents…).

♦L’entretientéléphonique•C’estunentretienquiconcerneunepersonneconnueduservice,quipeutêtreendemande,endétresseoucontacterdelacadredusuivid’untraitement.•Ilest toujoursfaitsur rendez-vouspréalable.C’est lecasenoncologie, lorsd’unsuivipourunechimiothérapieoraleoùlerythmedesentretiensestdéfiniaupréalableentrelesoignantetlesoigné.•Ilest toujoursprécédéd’unentretienenprésencedesinterlocuteurs,dansunlieudédié,cequipermetuneconnaissancedesdeuxparties.•Lesoignantestenpositiondepersonneressource,deréférentpourlepatient.•Ce typed’entretienpermetunsuivià intervalledéfinientre lesoignantet le

soigné,enévitantdesdéplacementsfréquentsàl’hôpital.•Lesinformationsrecueilliessontnotésdansledossierdesoins.•L’IDEdoitfairepreuved’unegrandecapacitéd’écoute,etdoitsavoirlimiterladuréed’appel(àgérerenconnaissancedelapersonne).

IV♦L’entretienmotivationnel•C’estunefaçondeguidercollaborative,centréesurlapersonne,poursusciterourenforcerlamotivationauchangement.Lechangementestunprocessusquisefaitdansladurée.Généralement,l’entretiennedurepasplusde35minutes.Onpeut parler deguidance, l’entretienmotivationnel nécessite une écoute, ilpermet au patient de croire en ses propres ressources et d’être celui qui a lacapacitédefairedeschoix(valorisationduprocessusetnondurésultat).• Il s’instaure un discours de changement, le patient exprime ce qu’il veutchanger:-sesdésirs:parexemple«j’aimeraisarrêterdefumer»;-sescapacités:parexemple«jesaisquejesuiscapablede…»;-sesraisons:parexemple«ceserauneéconomie»;-sesbesoins:parexemple«monobésitém’empêchede…».• Tout changement nécessite de la confiance réciproque, la finalité étantd’accompagnerlepatientdansl’élaborationetladécisiond’unchoix;c’estluiquivaapportersonchangement.Lespersonneschangent:-parcequ’ellesleveulent;-parcequ’ilexisteunebonneraisondelefaire;-parcequ’ellesontconfiancedansleurcapacitédelefaire;-parcequel’interactionsoignant-soignéleurdonneenviedechanger.Maisleprofessionneladesresponsabilitésdansleschangementsdupatient.•La finalité estd’accompagner lepatientdans l’élaborationet l’utilisationdequestions ouvertes. Elles favorisent l’exploration à développer un point devue,parexemple:«Qu‘est-cequivousinquièteleplusdansvotrediabète?»→encouragelepatientàs’exprimer,àcréerunclimatdeconfiance•Lesquestionsfermées : réponsesbrèvespar«oui»ou«non»,utilespourobtenirdes réponses spécifiquesd’adaptation (psychosociale),parexemple :«Votreétatdesantévouspréoccupe-t-il?»•Lesoignantalerôledesusciteretrenforcercediscours-changement.Ilpeututiliser des échelles pour l’évaluation, par exemple d’importance auxchangements,deconfiancedanslechangement,dedispositionauchangement.L’objectif du soignant est d’amener la personne à devenir acteur de sa

décision.L’objectifdel’entretienmotivationnelestderenforcerl’efficacitédupatient,d’augmentersaconfianceauchangement.

Mémo6Techniquesd’apaisement,

priseenchargedelaviolence

I♦ViolenceinstitutionnelleEn2002,danssonrapportmondialsurlaviolence,l'Organisationmondialedela santé a présenté une définition globale de la violence : « la menace oul'utilisationintentionnelledelaforcephysiqueoudupouvoircontresoi-même,contreautruioucontreungroupepourunecommunautéquientraîneourisquefortementd'entraîneruntraumatisme,undécès,desdommagespsychologiques,unmaldéveloppementoudesprivations».• Il est difficile de définir avec précision ce terme étant donné que cette«violence»peut prendredes formes extrêmement variées. Elle peut en effetêtre physique, verbale, psychologique, sexuelle…etc. Parmi ces différentesformes, on mettra ici en avant les formes de violence « plus silencieuses »,cellespouvantêtreliéesaufonctionnementmêmed’uneinstitution.

♦Exempled’unesituationdesoinVoici la situation décrite par le psychologue clinicien Gilles Vidal, vécuelorsqu’il travaillait dans un service de long séjour accueillant des personnesâgées:

Lajournées’estdérouléeselonlarégularitéhabituelle: lerepasdemidi futdonné,etluifitsuitelatournéedessoinsd’hygièneà14h;vintlegoûter,lerepasdusoir,etvers19h30lemomentoùl’onaidaitlespatientsàsecoucher;à21h,leslumièresétaientéteintes.Soudain,unedamefrappaàlaportedelasalledecollationoùlepersonnels’étaitretrouvé.Ils’agissaitd’unepersonned’environ75ans,quiavaitétéreçuedansleservicelaveille.Elleportaitunetasse à lamain, et demanda : « Je voudraisme faire chauffer un peu d’eaupourmonthé».Quelqu’unluiréponditbrièvement:«Cen’estplus l’heure,madame, on ne peut plus sortir de vaisselle. Vous devez aller vous coucher,maintenant. » La dame resta un instant sur le pas de la porte, puis repartitdans le silence du service, silence seulement troublé par quelques bruits dechariots. Une forte impression de vide émanait de cet événement, d’autant

qu’ilyavaitderrièrel’idéedecethédusoirlesévocationsd’unefamiliaritéchaleureuse, qui se voyait méthodiquement balayée par le passage duroulementhospitalier.

Négationdel’autreetviolenceinstitutionnelle,G.Vidal,L’espritdutemps,2004

Cetexemplemetainsienavantuneformedeviolenceparignorancedel’autre,où l’autre est destitué de son statut de sujet parlant. Ici, les tentatives de cettedamepourparleroufairesigneàautruinerencontrentaucunécho.Ainsi,bienque l’on fasse le plus souvent état d’une violence verbale ou physique, il estimportant de garder à l’esprit qu’il existe des formes de violence quis’imposentselond’autresvoies.Eneffet, l’organisationd’une institution impliquant sespropres conditionsdetravail (règles, horaires) peut induire une production de déshumanisation. Lerôle infirmier faceàces typesdesituationsestalorsd’accueillir laparoledusujet, d’accueillir sa demande. Il est important, non pas de se justifier, maisd’expliquer pourquoi on ne peut accéder à sa demande (« c’est lefonctionnementdulieu»;«c’estunepériodederush»,etc.)etéventuellement,essayer de proposer une alternative, dans la limite du fonctionnement del’institution.Si on reprend l’exemple cité plus haut, une alternative aurait pu être deproposeràcettedamedepasserdanssachambreunpeuplustôtdanslasoiréeafindeluilaisserlenécessairepourqu’ellepuissesefairesonthé.Ilfautfairepreuve d’humanité et essayer de ne pas tomber dans le piège d’unfonctionnement bien ficelé, où le quotidien des patients est d’une régularitéimmuable.Maisleplusimportantdanscettesituation,cen’estpaslefaitdeluiaccorderounon son thé. C’est de prendre en compte sa demande, c’est de prendre cettedameenconsidérationetainsiprendrequelquesinstantspourl’informersurlesmotifsdel’acceptationoulerejetdesademande.Ilfautainsinepasoubliertoutcequiestdel’ordredel’humainetleshabitudesdessujetsnedoiventpasêtre«supprimées»danslesreplisd’uneorganisationmillimétrée,surtoutlorsqu’ils’agitd’undésirdepouvoirboireunthéavantdesecoucher...

II♦Faceàlaviolence:unseuildetolérancepropreàchacunLorsqu’unesituationdifficileseprésente,ilestimportantd’adaptersaposture(attitude bienveillante, calme) afin de pouvoir, au quotidien, accepter cetteagressivité et non pas l’excuser. Dans cette perspective, il faut prendre en

compte qu’il y a des moments de tensions ou de fatigue dans l’équipe quidiminuent le seuil de tolérance propre à chacun. Il est donc nécessaire depouvoirêtrerelayésdanscertainessituationsdifficilesafind’éviterunerelationenmiroiroù l’agressivitépourrait rapidements’amplifier.Unpatientagressifpeutainsirapidementprendreaupiègeundesmembresdel’équipedanscetteescalade.De plus, si nous pouvons convenir d’une définition commune de laviolence, chacun d’entre nous réagit différemment lorsque cette violence estprésentedans lesoin.Dès lors,chaqueprofessionnelsoigneaveccequ’ilest,avecson intimeet sasubjectivité.Enmatièredeviolence,nousavons tousunsystèmedevaleursacquisaucoursdenosexpériencesvécues,qui trouvedesrépercussionssurnotrefaçond’appréhenderl’autredanslapriseenchargedelaviolence.D’oùl’importancepourchacundesavoirreconnaîtreseslimitesetdesavoirpasserlerelais.C’estP.C.Racamier(2001)quiévoquecettetendanceà vouloir tenir coûte que coûte malgré nos propres capacités et limites :« Comme on se voudrait infaillible ! Comme on aimerait se montrersupérieurementapte!Commeonchercheàgrimpersursespropresépaules!Etcommeons’yépuise,maisenvain!».Ilfautainsiaccepterquelessituationsnesoient pas vécues de lamêmemanière selon chacun, et ne pas hésiter à faireappel à ses collègues et, à l’inverse, à proposer de l’aide. Travailler au seind’une équipe mobilise des personnalités, des sensibilités et des expériencestoutesaussidifférentesquecomplémentaires,etc’estcetensemblequipermetàuneéquipedes’adapteraumieuxàchaquesituationsingulière.

III♦ImportancedelacommunicationIlestprimordialdecommuniqueravecsescollègues,d’évoquerlessituationsdifficiles et éventuellement de pouvoir reprendre certaines d’entre elles avecle/lapsychologueduservice. Ilexistenotammentdesespacesafindepouvoirparler de sa pratique, tels que les séances d’analyse des pratiquesprofessionnelles. Ces temps sont le plus souvent animés par un intervenantextérieuràl’institution.Ilspermettentausoignantdeprendreunmomentpourréfléchirsursapratique,deprendredureculafindepouvoiradopterunautreregard sur une situation compliquée, d’élaborer de nouveaux « savoir-être »par rapport à certaines circonstances, de réfléchir à samanière de vivre sonactivité…etc. Ainsi, un participant qui partage avec le groupe uneproblématique, un questionnement ou encore une préoccupation, va devenirl’objet d’une analyse pour tous et cela va permettre le développement d’uneintelligence collective afin d’éclaircir une situation donnée. Ce moment departagepermetégalementauxautresmembresdugroupedefaire«cheminer»leurs propres situations professionnelles et au fur et àmesure que progresse

l’analyse, chacundes participants va pouvoir faire des liens avec ses propresvécusetainsiêtremobilisédanssaréflexion.Ainsichaquemembredugroupeestreliéàsapratiqueetytravaillealorsd’unefaçonoud’uneautre.

Mémo7Techniquesdemédiations

thérapeutiques

I♦Qu’est-cequ’unemédiationthérapeutique?Il existe de nombreuses formes demédiations thérapeutiques, telles que lephotolangage, le théâtre, la peinture, la musique, la vidéo…etc. Souventpratiquéesengroupe,elless’appuientsurdeschampsthéoriqueshétérogènesetconstituentunaxemajeurdelapsychothérapieinstitutionnelle.Lamédiation est ce qui sert d’intermédiaire entre soi et l’autre, l’interfaced’une relation entre deuxpersonnes ou entre lesmembres d’ungroupe.Pourêtre dite « thérapeutique », ces différentes médiations (objets ou techniquesproposées)doiventpouvoirêtre«détournées»deleursusagesclassiquesafind’êtreutiliséesdansuncontexteparticulieravecunedynamiquepropre.Ainsi,l’usagedel’objetdelamédiationdoitpouvoirêtretransforméafindereleverprécisément d’une situation thérapeutique concrète. La médiationthérapeutique va alors avoir pour but de créer un espace dans lequel, autraverslacontinuitéd’unerelation,lesujetvapouvoirserisqueràinvestiruneactivitésansdanger.

II♦IntérêtdelamédiationthérapeutiqueDe nombreuses structures, confrontées aux limites des prises en chargesindividuelles, s’intéressent de plus en plus aux spécificités d’une approchegroupale car l’espacemédiateurvapermettreunemeilleure élaborationde lapensée.C’estnotammentl’impossibilitédesoulagerunsujetexclusivementenutilisantlaparole,quiamotivél’appelauxmédiationsartistiquesauseindelathérapie. Le recours aux médiations permet ainsi de prendre en compte lelangageducorpsetdel’acte.• Les différentes techniques de médiations thérapeutiques peuvent s’utiliserauprès de toute personne rencontrant des difficultés psychiques (personnellesouinterpersonnelles)danslamesureoùl’outilchoisiestadaptéausujetetaubutrecherché.Unemédiationestunepropositiond’accordageetenaucuncasonnedoitalleràl’encontredelavolontédusujetqui:

-doitresteragentdelarelationétablie;-doitêtresuffisammentinvestipourqu’ilyaitunvéritableprocessusdesoin.• La difficulté est qu’il n’existe pas de protocole « infaillible » permettantsystématiquement d’obtenir le résultat attendu. C’est le sujet lui-même quipossèdelesclésdesonmieuxêtre,lamédiationagitalorscommeunlevierdusavoirdontlapersonnedisposemaisqu’elleneparvientpasàutiliser.

III♦Lesdiversesformesdelamédiationthérapeutique•Ladiversité desmédiations thérapeutiques offre unemultitude de bénéfices.Ellespeuventpermettre:-deproposerunlieud’expressiondesémotions;-d’aideràlatransformationdeséprouvés;-d’aideràserelaxer,àréduirelesangoisses;-defavoriserl’estimedesoi;-d’apaiserlestroublesducomportement;-etc.•Cettelisteestloind’êtreexhaustivemaisnouspouvonsnéanmoinsdistinguerquatretypesdemédiationsregroupantcesdifférentesfinalités:-lesmédiationscréatrices(créerunnouveaulien);-lesmédiationsrénovatrices(restaurerdesliens);-lesmédiationspréventives;-lesmédiationsréparatrices.•Ce n’est pas tant le choix de l’utilisation de telle ou tellemédiation qui estimportant, mais la parole et le comportement du sujet durant le temps del’activité.Cequicomptec’estl’expressiondelapersonnedanscecadrelà.Eneffet, les techniques de médiations thérapeutiques permettent l’émergenced’expressionsquinesemanifestentpasdanslequotidiendusujetoudansunepriseenchargeindividuelle.Cesactivitésvontpermettredemettreouremettreenmouvementunepenséeparfoisstoppéepardesmécanismesdedéfense(quiluttentcontrel’angoisseparexemple)afinderestituerunvécu.Ilnes’agirapasforcément de produire du sens ni d’interprétermais d’avoir la possibilité derétablirunressentietdel’exprimer.

IV♦ExempledesmandalasL’intérêt de l’utilisation des mandalas comme technique de médiation

thérapeutique est que cet outil est utilisable à tout âge (enfants, adultes etpersonnes âgées) et peut se mettre en place assez facilement au sein d’uneinstitution.

Lemotmandalaprovientd’unelangueancienneindienneetsignifie«cercle,centre, unité, totalité ». Un mandala s’exprime sous la forme d’un dessincirculaire organisé, gravitant autour d’un point central. En général, on yretrouvedesformesgéométriquesrépétitivesetconcentriques.Àl’origine,lemandala estun supportdeméditationdont le symboleducercle se retrouvedanstouteslescultures.C’estCarlGustavJungquia«importé»lemandalaenOccident en l’utilisant comme un outil thérapeutique avec des personnesatteintesdeschizophrénies.

•Undesavantagesàutilisercetoutilestqu’iln’estpasnécessairepourlesujetdesavoirdessineretilexistedifférentesmanièresdel’utiliser:-lesujetpeutcolorierunmandalaexistantdontlescontourssontdéjàtracés;-lesujetpeutréalisersoi-mêmesonmandalaavecdesoutils(compas,règles,crayonsdecouleur);-lesujetpeutdessineràmainlevéesonpropremandala(mandalaintuitif);- le sujetpeutobserverunmandaladéjà existant afind’encouragerunétatderelaxation,d’expressiondesémotions…•L’utilisationd’unemédiation thérapeutiquecommecelle-cipermet ainsiuneforme d’accompagnement du sujet afin de lui permettre d’exprimer sesémotions et sentiments. La personne, de par les couleurs qu’elle choisit, peutparexempleexprimerunétatintérieur.•Cetteactivitépermetégalementdefavoriserlescapacitéspraxiques.•Unautrebénéficedecetoutil estqu’ilpermet au sujetde se recentrer et decanalisersonattention.Supposonsqu’unpatientatteintd’unepathologiegraveévoquedespenséesrécurrentesdontiladumalàsedéfaire,utiliserunmandalacommemédiationpeutluipermettredeseconcentrer,deserelaxeretainsiluipermettredepenseràautrechoseaumoinspendantletempsdel’activité.•Deplus, lemandala estunoutil dont la formemême (structure symétrique)apporteuncadrerassurant.Lesoignantestégalementgarantducadreenétantàl’écoutedechacun,toutengardantunebonnedistance.Lesoignantdoiteneffetveiller à ne pas imposer aux sujets ses propres « recettes » ou donner desconseils,carseulelapersonnesaitcequiestbonpourelle-même.•Ilestpréconisédenepasrechercherdesémotionsàtoutprixouaucontraires’enbarricader.Ainsi,touteladifficultérésidedans«cetravailinsenséqu’est

la thérapie, qui est de vouloir que l’autre change tout en le respectantprofondémenttelqu’ilest.»(J-PKlein,1996).Lafonctiondusoignants’exercealorsparsapermanence(saparole,sonécoute,saprésence)enjouantunrôlecontenantetstructurantpourlesujet.

Mémo8Préparationdelasortiedespatients

I♦IntroductionArticleR1112-58ModifiéparDécretn 2008-377du17avril2008–art.1Lorsquel'étatdesantédel'hospitalisénerequiertplussonmaintiendansl'undes services de l'établissement, sa sortie est prononcée par le directeur surpropositiondumédecinchefdeservice.Ledirecteurousondéléguésigne laformuled'exeatsurlaficheindividuelledumalade.Toutesdispositionssontprises,lecaséchéant,etsurpropositionmédicale,envuedutransfertimmédiatdel'hospitalisédansunétablissementdispensantdessoinsde suite et de réadaptationoudes soinsde longueduréeadaptéà soncas.»

Lasortied’unpatientestunprocessusquil’amèneàquitterunétablissementdesanté,soitpouruntransfertdansunautreétablissement,soitpourunretouràdomicile.•Ceprocessuscomprendplusieurséléments,quidoiventassurer:-lasécuritédupatient;-etlacontinuitédessoinssinécessaire.•Lasortiedupatientdoitêtreenvisagéeavecrigueuretprofessionnalisme.Elleengage la responsabilité des différents acteurs y participant (équipeparamédicaleetmédicale,cadredesanté,directeurd’établissement…).•Lesrisquesd'unesortiemalpréparéesontlessuivants:-unallongementdel'hospitalisation;-unedifficultédepriseenchargeparlesprofessionnelsdesantéduréseau;- une ré-hospitalisation, un recours au service d'urgence ou au médecintraitant;-uneaugmentationdeladuréedel’arrêtdetravail;-lafatiguedesaidants;-unemauvaiseobservancethérapeutique.

II♦Modalités

o

♦Préparationdelasortie•Envisagéedemanièreprécoce:pourpermettreaupatientetàsonentouragede s’organiser et de relever le plus tôt possible les éventuels obstacles à lasortie(ex.:lepatientvitau4 étagesansascenseur,àladateprévuepersonnenepourral’accueilliraudomicile…).• Coordonnée avec les différents professionnels : assistante sociale, médecintraitant,réseaudeville,autreétablissementdesoins…• Expliquée de manière claire, compréhensible et adaptée au patient et sonentourage.• Adaptée à l’état de santé du patient, ses besoins et son contexteenvironnemental,socialetfinancier.

♦L’informationaupatientL’informationaupatientestrelativeàsapathologie,auxactesdesoinssubisaucoursdel’hospitalisation,auxdifférentesalternativesdesortie,àl’observancethérapeutique, à son quotidien (ex. : prendre un bain après une chirurgieabdominale,porterlessacsdecourse…)•Patientinformédesdifférentesalternativesdesortie:- retour audomicile simpleou avec soins àdomicile (IDE libéral(e), soins àdomicile,aide-ménagère,portagedesrepas…);-hospitalisationàdomicile(HAD);-transfertdansunestructuredesoinsdesuiteetderéadaptation;-maisonderetraite……etdeleursimplicationsorganisationnelles,financières.•Apprentissagedel’observancethérapeutique:-prisedutraitement(dosage,horaires…);-effetsindésirables;-effetsrecherchésdutraitement;-élémentsdesurveillanceetsymptômesdevantameneràconsulterunmédecin.Ilpeuts’agirégalementd’éducationconcernant:-unrégimealimentaire;-unesurveillance(ex.:utilisationdulecteurdeglycémie);-dessoins(soinsdestomie,plaieopératoire,…);-l’hygiène.

♦Lesdocumentsàfournir

e

• Arrêt de travail permettant de percevoir les indemnités journalières et dejustifierdel'absenceauprèsdesonemployeur.•Compte-rendu ou une lettre de sortie et une synthèse IDEqui permettent detransmettrelesinformationsauxprofessionnelsdesanté(devilleoud’unautreétablissement).•Bulletindesortiesignéparlemédecin.• Information écrite de l’administration d’un produit sanguin labile, le caséchéant.•Ordonnancedesortie.•Prescriptionsd’examenscomplémentaires.•Bondetransportrédigéetsignésibesoin.•Convocationpouruneprochaineconsultationouhospitalisation,sibesoin.•Questionnairedesortie.L’ensembledecesdocumentsdoiventêtreexpliquésetvérifiésaumomentdelasortie.

♦Enpratique• Le patient, son entourage et/ou l’établissement d’accueil sont prévenus àl’avancedeladate,del’heure.•Lemoyendetransportestcommandélecaséchéant.•Lematérielspécialiséestprescritetcommandéàl’avance.•Letraitementprescritestdisponibleenpharmacie.•Lepatientaensapossessionl’ensembledesdocumentsdesortie,ceux-ciontétéexpliqués.• L’ensemble de ses effets personnels sont regroupés (y compris les valeursdéposéesaucoffre).• Le patient part dans des conditions d’hygiène et de sécurité irréprochables(ex. : poche vésicale vidée, base changée, pansement et change propres, voieperméable,volumedelabouteilled’oxygènevérifiée…).

III♦LesdifférentstypesdesortieEn 1998, les données de la base PMSI permettaient de chiffrer le nombreglobaldesortiesàl’issued’unséjourensoinsdecourteduréeà14413300,tousétablissementspublicsetprivésconfondus(Directiondelarecherche,desétudes, de l’évaluation et des statistiques duMinistère de l’Emploi et de laSolidarité).

Lesmodesdesortieserépartissentcommesuit:-91 %retoursàdomicile;-1,7 %décès;-3,1 %transfertsoumutationsensoinsdesuiteouderéadaptation;- 0,5 % transferts ou mutations en soins de longue durée ou hébergementmédicosocial;-3,3 %transfertsenunitésdesoinsdecourtedurée;-0,4 %transfertsoumutationsenunitésdepsychiatrie.Évaluationdespratiquesprofessionnellesdanslesétablissementsdesanté-préparationdelasortiedu

patienthospitalisé,novembre2001,ANAES

♦Casparticuliers•Sortiecontreavismédical : décisionde sortied’unpatient contre l’avisdumédecinresponsable,aprèsavoirétéinformédemanièreclaireetloyalesurlesrisquesencourus ; formaliséeparundocumentécritetsignépar lepatientenprésenced’unsoignant,danslerespectdusecretprofessionnel.•Fugueousortieà l’insuduservice : lepatient s’est soustraità lavigilancedesprofessionnelsdontlaresponsabilitéestd’appliquerlesmesuressuivantes:-effectuerdesrecherchesauxabordsduserviceetdel’établissement;- prévenir le service de sécurité, l’administrateur de garde et la personne àprévenir;-consignerdansledossierdesoinslasortieetlesmoyensmisenœuvre;-pourlesmineursetlespersonnesprotégées:signalementauservicedepoliceoudegendarmerie,informationauxparentsouaututeuretaumédecinréférent.• Sortie par mesure disciplinaire : dans le cadre d’un comportementinacceptableet/ounerépondantpasaurèglementintérieurdel’établissementdupatient, le médecin responsable du service émet un rapport circonstancié audirecteur de l’établissement. Suite à cela et après avoir entendu le patient, ledirecteurpeutstatuerpourunesortied’officeaprèsenavoirinformélepatient.• Patients mineurs : au cours de l’hospitalisation, le directeur del’établissement à la délégation de l’autorité parentale (article 1384 du Codecivil).Seul, lesparents, le tuteurouàdéfautun représentantdésignéparécritsur présentation d’une pièce d’identité, peuvent prétendre à faire sortir unmineur.• Incapablesmajeurs : sont soumis aux mêmes règles qu’un patient mineur(personnesoustutelle).Laloidu3janvier1968lesdéfinitcommesuit«qu’unealtérationdesesfacultéspersonnellesmetdansl’incapacitédepourvoirseulà

sesintérêtsets’appliqueauxmaladesmentauxetàtousceuxdontlestroublesempêchentl’expressiondelavolonté».•Hospitalisationsouscontrainte(loidu27juin1990)ethospitalisationàlademanded’untiersdespatientsatteintsdemaladiementale:-constat par lemédecin que les conditions de l’hospitalisation à la demanded’untiersnesontplusjustifiées;- en cas d’absence d’un des certificats réglementaires suivant : l’initial, lecertificat des 24 heures rédigé par un psychiatre de l’établissement ou lecertificatdes15jourssurinjonctiondupréfet;-à lademandeducurateur,oude l’auteurde lademanded’hospitalisationouparlacommissiondépartementaledeshospitalisationspsychiatriques.•Hospitalisationd’office:personnestroublantl’ordrepublicetpouvantporteratteinte à la sécurité des personnes. Cette mesure est prise par le préfet,confirmé par la rédaction d’un certificat initial par un psychiatre del’établissement(cf.certificatsdeshospitalisationssouscontrainte).Lasortieestvalidée par un arrêté préfectoral suite à la demande du psychiatre ou de lacommissiondépartementaledeshospitalisationspsychiatriques.

Partie2Confortethygiènedupatient

>>>Mémo9-Soinsd'hygièneetconfort>>>Mémo10-Équilibrealimentaire :hygiènedevieetprévention>>>Mémo11-Évaluationdeladouleur>>>Mémo12-Hygiène :précautionsstandardetcomplémentaires

Mémo9Soinsd'hygièneetconfort

I♦DéfinitionLessoinsd’hygièneetdeconfortsontunensembled’actesquechaquepersonneeffectue en vue d’assurer son bien-être physique etmental, afin de préserverl’intégritédesestéguments.•L’infirmier contribue, pour tout ou une partie à l’exécution de ces actes entenantcomptedesbesoinsetdeshabitudesdupatient.• Selon la définition dumétier, les infirmiers dispensent des soins de naturepréventive,curativeoupalliative,visantàpromouvoir,mainteniretrestaurerlasanté.

Lessoinsdeconfortetdebien-êtrefontpartiedesactivitésrecenséesdanslerecueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplômed‘État et à l‘exercice de la profession, notamment le référentiels d’activitésannexe1de l’arrêtédu31 juillet 2009 relatif audiplômed’État d’infirmier.Cesactivitéspermettentàl’infirmierderéaliserdessoinsàs’adapteraulieud’exercice,à lapopulationselon l’âgeainsique leniveaudedépendancedupatient. Ces soins sont réalisés lors de stages pratiques et validés dans leportfolio de l’étudiant. Leurs réalisations mettent en lien toutes lesconnaissancesabordéesencours,enTDetlorsdestages.

•Àtraverscesréalisations,l’infirmierdevrafavoriser,préserverourestaurerl’autonomiedelapersonne,enréférencesauxbesoinsdeVirginiaHenderson.•Ilétabliraunclimatdeconfiancedanslarelationsoignant-soignéetassurerades transmissions pour les autres membres de l’équipe et la continuité dessoins,cequipermettrad’évaluerlaprogression,lastagnationoularégressiondelapersonneetdeseprojeterverssondeveniràcourt,moyenetlongterme.

II♦Objectifs•Réalisationdesoinsetd’activitésliésàl’hygiènepersonnelle:lenursingestle soin le plus courant,mais qui comprend d’autres soins tels le capiluve, lepédiluve,l’habillage,ledéshabillage.

• Réalisation de soins et d’activités liés à l’alimentation : surveillance del’hydratation,del’hygiènealimentaire.•Réalisationdessoinsliésàl’élimination:aideetsurveillance,contrôledelapropretédumatérielliéàl’élimination.•Réalisationdessoinsetd’activités liésaureposetausommeil : installation,surveillance, organisation d’un environnement favorable à la tranquillité, aureposausommeil.• Réalisation de soins et d’activités liés à la mobilisation : installation de lapersonnedansunepositionenadéquationavecsadépendance,modificationdespoints d’appui en vue de la prévention des escarres, lever et aide audéplacement,mobilisationdelapersonne.•Réalisationdesoinsetd’activitésliésàlaconscienceetàl’éveil:surveillancede la conscience, de l’orientation temporo-spatiale ; réalisation d’activités dejeuxoud’éveilpourstimulerlapersonne.• Réalisation des soins visant le bien-être et le soulagement de la souffrancephysique : toucher à visée de bien-être, organisation de l’environnement enrapport avec le bien-être et la sécurité de la personne, aide à la relaxation,valorisation de l’image corporelle, image de soi et des ressources de lapersonne.•Réalisation d’activités occupationnelles et/ou deméditation : activités visantl’animation ou l’occupation de la personne en lien avec son âge et sonautonomie, activités visant àmaintenir le lien social, le niveau cognitif et lamémoire.

III♦PrincipalesrèglesàrespecterCertainesrèglessontcommunespourtoutsoin:-réaliserl’hygiènedesmains;-protégersatenuedetravail;-utiliserdesgantsnonstérilesàusageuniquelorsdesoins;-éviterdemêlerlingepropreetsale;-respecterlecircuitdesdéchets.•ConnaissancedelapersonneenréférenceauxbesoinsdeVirginiaAndersonétudiés en IFSI. Le soin est différemment exécuté selon l’autonomie et/ou ladépendancedelapersonne.• Organisation du soin au regard de la charge de travail, convenir avec lepatientdel’heuredusoinquandcelaestpossible.• Connaissance scientifique : anatomie, physiologie, sciences humaines,

pathologiesabordéesenIFSIet/ouenstage.•Conceptsdebien-êtreselonlescontextesetlescultures.•Confortetrespectdesgestuelles,despratiquesprofessionnellesétudiées,avecde la compréhension, de la réflexion et de l’évaluation. En référence à desprocéduresvalidées.•Respectdesrèglesd’hygièneetdesécuritéenrespectantlesbonnespratiquesprofessionnelles. Respect des protocoles et procédures (lavage des mains,utilisationdegantsnonstériles…).•Respectdelapudeurdelapersonne.•Capacitéàprévoirlematérielnécessairepourlesoin.•Ergonomie,tantpourlepatient,afind’instaurerunclimatdeconfianceetdesécurité,quepourleprofessionnel:adapterlesbonnesposturespouréviterlespositionsvicieusesau risqued’avoirdes séquellesmusculairesnotammentauniveaududos.

Tout soin nécessite une traçabilité dans le dossier de soins des actionsmenées,avecidentificationduprofessionnel.Cessoinspeuventêtreexécutésavecun(e)aide-soignant(e) (cessavoirssontenseignés lorsde laformationinitialemenant audiplômed’aide-soignant), sous la responsabilitéde l’IDE,danslesstructureshospitalièresetsociales,àdomicile,enutilisantlematérieladaptéselonl’autonomiedupatient.

Mémo10Équilibrealimentaire :hygiènedevieet

prévention

I♦L’équilibrealimentaireL’équilibrealimentaireestassurélorsquel’alimentationapportechaquejourlesaliments dont l’organisme a besoin, tant sur le plan qualitatif que quantitatif,pourmaintenirunbonétatdesanté.•Ilvapermettreàcourttermed’assurerunecroissanceoptimalechezl’enfantetmaintenirunpoidscorporelstablechezl’adulte.• À long terme, il permettra d’assurer un vieillissement physiologiquesatisfaisant et contribuera à retarder l’apparition de maladies dégénératives,telles que les cancers, les maladies cardiovasculaires, le diabète,l’ostéoporose…Enpratique,l’équilibrealimentaireestatteint lorsque,aucoursde la journée,les besoins énergétiques sont satisfaits grâce aux différents nutriments,constituantsdesaliments.

A.Lesdifférentsnutriments• Protéines : éléments essentiels de la vie des cellules. Elles ont un rôlestructurel,unrôledanslamobilité,unrôlecatalytique,unrôlederégulationdelacompactiondel'ADNouencored'expressiondesgènes.•Lipides : ils représentent une source d’énergie pour l’organisme mais ontégalementunrôledeconstituantdescellules.•Glucides:ils’agitducomplémenténergétiquedelaration.Unebonnerépartitiondesnutrimentsdoitdoncpermettredecouvrirsansexcèsles besoins énergétiques. La consommation journalière de protéines doitreprésenter 12 à 15 % de l’apport énergétique total, de lipides 35 à 40 % del’apporténergétiquetotaletdeglucidesdoitêtreinférieureà55 %del’apporténergétiquetotal.

B.Lesgroupesd’aliments

Les aliments sont classés habituellement en 7 groupes, en fonction de leurteneurennutriments,afindefaciliterleséquivalences.

♦GroupeI:laitetproduitslaitiersIlssontsourcedeprotéinesanimales,deminéraux(calcium)etdevitamines(A,BetD).Les aliments : tous les fromages et tous les laitages (yaourt, fromage blanc,petitssuisses,faisselle…)

Quelqueséquivalences1portiondeproduitlaitier=1yaourtnatureà0 %MGounonet/ouauxfruits=100gdefromageblanc<4 %MGou0 %MGnatureouauxfruits=2petitssuisses<4 %MGou0 %MGnatureouauxfruits=150mLdelaitdepréférence½écréméouécrémé=30gdefromage(1/8decamembert)

♦GroupeII:viandes,poissonsetœufsIlssontsourcedeprotéinesanimales,devitamines(A,DetB12)etdelipides.Lesaliments : toutes les viandes (bœuf, veau, porc,mouton, agneau, volaille,canard…),touslespoissons(saumon,cabillaud,crustacés,thon…)etlesœufssoustouteslesformes.

Quelqueséquivalencesprotéiques100gdeviande=100gdepoisson=2œufs=100gd’abats

♦GroupeIII:matièresgrassesEllessontsourcedelipidesd’origineanimaleouvégétaleetdevitamines(A,DetE).Lesaliments : toutes les huiles végétales, lesmargarines, le beurre, la crèmefraîche,lesaindoux,lagraissed’oie,lapâted’arachide.

Quelqueséquivalences10gd’huile(1cuillèreàsoupe)=10gdebeurreoudemargarine=30gdecrèmefraîcheà30 %MG(1cuillèreàsoupe)

=10gdemayonnaise(1cuillèreàsouperase)

♦GroupeIV:produitscéréaliersIls sont source de glucides complexes, de vitamines (A et B), de protéinesvégétales,defibresetdeminéraux.Lesaliments:touslestypesdepains(natures,complets,céréales,auson…),lesdérivés du pain (biscottes, pain au lait, petits grillés suédois…), tous lesféculents (riz, pâtes, pommes de terre, semoule, blé, les légumes secs, lemanioc,l’igname…).

Quelqueséquivalencesglucidiques1partdeproduitscéréaliers=200gdepommesdeterreoudelégumessecs=100gdepâtes,riz,semoule,quinoacuits=80gdemanioc=60gdepain(1/4debaguette)=4biscottes

♦GroupeV:fruitsetlégumesIls sont source de glucides, de vitamines (A et C), d’eau, de fibres et deminéraux.Les aliments : tous les fruits (pomme, poire, orange, banane…) et tous leslégumes(courgette,tomate,aubergine,carotte…)soustoutesleursformes.

♦GroupeVI:sucreetproduitssucrésIls sont sourcedeglucides simples, ce sontdes alimentsplaisirs ! Ils doiventdoncêtreconsommésavecmodération.Lesaliments:lesgâteaux,lesbonbons,lespâtisseries,lesviennoiseries…

♦GroupeVII:boissonsL’eauestlaseuleboissonindispensableàl’organisme.

II♦Rôleinfirmier• Surveiller les prises alimentaires, tant sur le plan quantitatif que qualitatif,ainsiquel’étatnutritionneldespatientssontdesactesdesoinsrelevantdurôlepropredel’IDE.

•L’IDEestenmesure,lorsdelapriseenchargedepatients:- d’identifier les difficultés à s’alimenter : asthénie sévère, perte d’appétit,invalidité temporaire oudéfinitive ne permettant l’actiondemanger, nausées,vomissements,troublesdutransit,altérationdel’étatdentaire…;-d’identifierlestroublesdeladéglutition;-d’identifier les consommations incompatibles avec le régimealimentaire encours;-desurveillerlepoidsdupatient.•Toutescesévaluationsvontpermettreàl’infirmierdeproposerunepriseencharge adaptée en informant le personnel médical et paramédical compétent(médecin,diététicien…).

III♦SurveillancealimentairespécifiqueCertaines pathologies nécessitent une surveillance alimentaire spécifique.L’infirmierdoit être enmesurede répondreauxquestionnements simplesdespatients et de comprendre les principes de cette surveillance pour ne pas lesinduireenerreur.Toutrégimealimentairerelèved’uneprescriptionmédicale.

A.Lediabète♦ObjectifdurégimeObtenirunéquilibreglycémiqueàcourttermeetàlongterme.

♦Principesdurégime•Répartirlesapportsglucidiquessur3repas(etcollationséventuelles).•Limiterlesucredetableetlesproduitsencontenant.•Contrôler lesquantitésd’alimentsglucidiques(lepainetautres farineux, lesféculentsetlesfruits)etmaîtriserleséquivalencesglucidiques.•Contrôlerlesquantitésetlaqualitédelipides.Pourcefairelepatientdoitêtrecapabledebienidentifierlesdifférentsgroupesd’alimentvusprécédemment.

♦Casdeshypoglycémies(glycémie<0,60g/L)• Dans un premier temps, donner au patient 15 g de glucides rapidementassimiléscomme:-3morceauxdesucredansunverred’eauglacée;-30gdeconfiture(barquettedupetitdéjeuner);

-1verredesiropoudejusdefruit.•Dansunsecondtemps(environ15minutesaprès),deuxsituationspossibles:-l’heuredurepasestproche,auquelcaslerepasestprisdesuite;- l’heure du repas est éloignée, auquel cas une collation lente est nécessaire(¼debaguetteavecuneportiondefromageoudebeurreou3biscuitssecsetunlaitagenaturesanssucre).

B.Lesmaladiescardiovasculaires♦Danslecadredelamaladiecoronaire•Limiterlaconsommationd’alimentsrichesencholestéroletgraissessaturées,délétèrespourlesartères(beurre,fromage,charcuteries,viandesgrasses…).• Favoriser les aliments protecteurs des maladies cardiovasculaires (fruits etlégumes,poissonsgras,produitscéréaliersrichesenfibrestelsquelesproduitscomplets…).

♦Danslecadred’uneinsuffisancecardiaqueUnrégimecontrôléensodiumpeutêtreprescrit(s/sel+2gous/sel+4g).Lasuppressiontotaledel’ensembledesalimentsrichesenselpermetd’avoirunealimentationcontenant2gdeselsoit800mgdesodium(Na )parjour(leselnaturellementcontenudanslesalimentsnepouvantêtresupprimé).Àl’aidedeséquivalences, lepatientpeut intégrer2ou4gde selpar jour (1gde sel=1sachetdeselou60gdepainou50gdefromage…).

C.Lacorticothérapie♦Principesdurégime•Limiterlesucreetlesproduitssucréspouréviterlasurvenuedediabète.•Avoirunealimentationsuffisammentricheenprotéinesetencalcium.•Avoirunealimentationmodérémentsaléepouréviterlesœdèmes.•Limiterlesmatièresgrassespourlimiterlaprisedepoids.

D.DénutritionLa dénutrition est un état pathologique résultant d'apports nutritionnelsinsuffisantsenregarddesdépensesénergétiquesdel'organisme.•Unepriseenchargespécifiqueestindispensable.•UnealimentationHP/HC(hyperprotéique/hypercalorique)seraprescriteetdessupplémentsHP/HCserontdonnésaupatient.

+

•Laprisedecesproduitsdevraêtresurveilléeet référéeà ladiététicienneenchargedupatient.

E.Autres♦LesinterventionsEnpost-opératoire,uneréalimentationpeut s’avérernécessaire, enparticulierlorsqu’ils’agitdepathologiesdigestives.Les différentes étapes de la réalimentation sont fonction de la prescriptionmédicale.

♦CertainsexamensLacoloscopie, par exemple, nécessite un régime sans résidu (suppression detous les aliments riches en fibres : fruits, légumes et produits céréalierscomplets).

L’alimentation fait partie intégrante du soin pour tout patient hospitalisé. Lerôle infirmier est non négligeable car il est un des acteurs principaux de lapriseenchargeglobale.Ilvapouvoiridentifierlesdifficultésd’unpatientàrépondre à ses besoins nutritionnels et proposer des actions visant à lessatisfairetantsurleplanphysiologiquequepsychologique.

Mémo11Évaluationdeladouleur

I♦DéfinitionSelon ladéfinitionofficiellede l’Association internationalepour l’étudedeladouleur(IASP),«ladouleurestuneexpériencesensorielleetémotionnelledésagréableassociéeàunelésiontissulaireréelleoupotentielleoudécritedansces termes ».La douleur résulte d’unphénomène complexe, elle est propre àchaqueindividu.

CadreréglementaireDécret2004-802du29juillet2004,relatifauxpartiesIVetV(dispositionsréglementaires) du code de la santé publique et modifiant certainesdispositionsdececode,paruaujournalofficieln 183du9août2004.ArticleR.4311-25 Departiciperàlaprévention,àl'évaluationetausoulagementdeladouleuretdeladétressephysiqueetpsychiquedespersonnes,particulièrementenfindevieaumoyendessoinspalliatifs,etd'accompagner,entantquedebesoin,leurentourage.ArticleR.4311-519 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à laconnaissancedel'étatdesantédelapersonneetappréciationdesprincipauxparamètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pressionartérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations,réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations desmanifestationsdel'étatdeconscience,évaluationdeladouleur.ArticleR.4311-8L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter lestraitementsantalgiques,dans lecadredesprotocolespréétablis,écrits,datéset signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soinsinfirmiers.ArticleL110-5

o

o

o

Toutepersonnea ledroitde recevoirdes soinsvisantà soulager sadouleur.Celle-cidoitêtreentoutecirconstanceprévenue,priseencompteettraitée...

II♦Lesdifférentstypesdedouleur•Douleuraiguë :c’estunedouleurrécente,évoluantdepuismoinsde3mois.Souvent forte, elle sert de signal d’alarme pour révéler un problème sous-jacent.•Douleurchronique:c’estunedouleurquiévoluedepuisplusde3mois,c’estunsyndrome,unemaladieàpartentière.Qu’ellesoitaiguëouchronique,ondistinguedifférentstypesdedouleur.

♦LesdouleursparexcèsdenociceptionLesdouleursnociceptivessontlesplusfréquentes.Parexemple,unebrûlurevastimuler les terminaisonsnerveuses cutanéesquivont transmettreunmessagenerveuxvia desnerfs spécialisés, lesnocicepteurs. L’information arrivant aucerveau est un signal de douleur. Ces douleurs peuvent résulter d’untraumatisme, d’une blessure ou d’une maladie. Elles peuvent être aiguë(infarctusdumyocarde,fracture…)ouchronique(arthrose,lombalgies…).

♦LesdouleursneurogènesLesdouleursneurogènessontduesàdeslésionsdusystèmenerveuxcentraloupériphérique : lésionsde lamoelleépinières,amputations,zona, infarctuscérébral…Ladouleur«neurogénique»peutêtrecontinueàtypedebrûlureouintermittenteàtypededéchargeélectriqueoudepicotement.

♦LesdouleurspsychogènesLesdouleurspsychogènes se présentent de façon atypique. Elles ne résultentpasd’une anomaliebiologiqueouphysique. Il n’y apasde lésions apparentemalgré les diverses explorations mises en œuvre. Cette souffrance peutapparaitre dans le cadre de pathologies mentales, ou dans le cas d’émotionstelles qu’un deuil, une rupture amoureuse… Il peut également s’agir depathologiespsychiatriquescommelaconversionhystérique,l’hypocondrie…

♦LesdouleurscancéreusesEllespeuventrésulterdecomposantesnociceptives,neurogènesetpsychogène.Elles sont également la conséquence des effets indésirables des traitementsanticancéreux.

III♦Leséchellesd’évaluationdeladouleurL’évaluationdeladouleurestcomplexedeparl’aspectsubjectifduressentidela douleur. Chaque individu exprimera différemment sa douleur ce quicompliquelatâchedusoignant.Pourcefaire,différentsoutilsontétéélaboréspourpermettreuneévaluationlaplusobjectiveetlaplusjustepossible.Lesoignantpourradoncadministrerletraitementleplusapproprié.

♦L’EN:échellenumériqueC’est l’évaluation laplus fréquemmentutiliséecar laplus rapided’exécution,nenécessitant aucun support.Ellenemesureque l’intensitéde ladouleur.Onproposeaupatientdechiffrersadouleurde0à10,0correspondantà«pasdedouleur»,5une«douleurmodérée»et10une«douleurinsupportable».

♦L’EVA:échellevisuelleanalogiqueLesoignantmontreaupatientunerègleavecunefaceneutre,celui-cidéplaceun curseur d’une extrémité intitulée « pas de douleur » à l’autre extrémitéintitulée « douleur maximale inimaginable ». Le coté soignant montre unegraduationmillimétriqueallantde0à10permettantlagraduationdel’intensitédeladouleurdupatient.

♦L’EVS:échelleverbalesimpleElleproposeunesériedequalificatifsclassésdefaçonhiérarchiques.

♦L’échelledesvisagesC’estl’auto-évaluationderéférencechezl’enfantdeplusde4ans.

♦AutreséchellesLeséchellesprésentéesci-dessussontdeséchellesd’auto-évaluationutilisablesavecunpatient conscient, coopérant et apte à communiquer. Il existe d’autreséchellesd’évaluationspécifiqueauxnourrissons,auxpatients intubésventilés,auxpatientspolyhandicapés,auxpersonnesâgées…Dans tous les cas, il est impératif de refaire à distance une évaluation de ladouleur pour vérifier l’efficacité des actions palliatives mises en œuvre etréajuster le cas échéant ses actions. Il peut s’agir du rôle sur prescriptionmédicale, avec application des traitements antalgiques et/ou du rôle propreIDE:écouteactive,soinsdeconfort…

IV♦RôleinfirmierL’infirmier occupe le rôledepivot au seind’une équipepluridisciplinaire auservicedupatient.

♦ObservationAvecl’aide-soignant,l’IDEestsouventlepremierinterlocuteurdespatients.Lerôle d’écoute et d’observation est primordial dans la prise en charge de ladouleur.D’autantplus,quelecritèredelabarrièrelinguistiqueetculturelleesttrèsprégnantdansl‘expressiondeladouleur.

♦ÉvaluationLadouleurestévaluéedefaçonobjectiveetquantificative.L’utilisationd’outilsspécifiquespermetd’objectiver l’élémentsubjectifqu’est ladouleuret facilitelaprisededécisiondestraitementsantalgiques.

♦Miseenapplicationdestraitements•Surprescriptionmédicalel’IDEdispenselestraitementsadaptés.• Il évalue leur efficacité et la survenue d’éventuels effets secondaires ouapparitiondesurdosage.•Ilmetenplacelesactionscorrectivessibesoin.•Suivantsonrôlepropre l’IDEproposedesméthodesnonpharmacologiquesadaptéesàchaquepatient, tellesquelaprévention,l’éducation,l’écouteactive,lessoinscorporels…

♦TransmissionsTouteslesactionsmisesenœuvredanslapriseenchargedeladouleurdoiventêtrecolligéesparécritdansledossierdesoin,delaphased’observation,auxactionsthérapeutiquesmisesenplaceetaufinalàl’évaluationdeladouleur.

Mémo12Hygiène :précautionsstandard

etcomplémentaires

I♦MiseaupointLe terme isolement septique a complètement disparu dans les précautionsd’hygiène à l’hôpital en raison de son caractère discriminatoire. Il a étéprogressivement remplacé par la notion de précautions « standard etcomplémentaire » pour lutter contre la transmission d’agents infectieux. Onparle«d’isolement»uniquementquandils’agitd’un«isolementprotecteur»visantàprotégerunpatientimmunodéprimécontrelesgermesextérieurs.

RéférenceslégislativesetrecommandationsCirculaire DGS/DH/DRT/ DSS n 98228 du 9 avril 1998 ; Surveiller etprévenir les infections associées aux soins, Septembre 2010,RecommandationsSFHH,HCSP,Ministèredelasantéetdessports.

II♦PrécautionsstandardEllesdoiventêtreappliquéespartouslessoignantspourtouslespatientspourprévenir la transmission croisée de microorganismes source d’infectionsassociéesauxsoins(IAS).1. Hygiène des mains : frictions avec solutions hydro-alcooliques (FHA)recommandéespour tous lesgestes (avantetaprès toutcontactavec lepatientet/ou son environnement, avant et après le port des gants, avant et après toutgeste aseptique, entre deux activités de soins), lavage préalable desmains ausavondouxencasdecontactavecliquidesbiologiques.2. Port de gants : si risque de contact direct avec du sang ou liquidesbiologiques, si peau lésée du soignant ou lors de soins à risque de piqûre,changement de gants entre deux activités pour unmême patient et entre deuxpatients.3.Portde l’équipementdeprotection individuelle (EPI) :masques, lunettes,tablier ou sur blouse si risque de projections de sang ou de liquides

o

biologiques.4. Gestion du matériel souillé : réaliser une pré-désinfection immédiatementaprèsutilisation,avantdésinfectionoustérilisationpourprévenirlerisquelorsdelamanipulationdumatérielsouillé,desonéliminationetdesontraitement.Utiliser lesboites jaunesOPCT pour les piquant-coupant-tranchant à la tailleadaptée. Appliquer les règles de tri des déchets DASRI, DAOM et autresfilières.5.Gestiondessurfacessouillées:bionettoyagequotidiendel’environnementetplusencasdesouilluresaccidentellesavecdétergent/désinfectant.6. Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillé :évacuationduservicedansunemballageétancheetfermé.7.Conduiteàtenirencasdecontactavecdusangoudesliquidesbiologiques(AES):préventiondesaccidentsexposantausang.

III♦PrécautionscomplémentairesMesures de précautions complémentaires à appliquer en plus des précautionsstandards, en fonctionde la pathologie oudumicroorganisme en cause pouréviterlatransmissioncroiséeoulatransmissiondirecte.Lamise en œuvre et la levée de cesmesures fait l’objet d’uneprescriptionmédicale.

♦PrécautionscomplémentairesdetypeCONTACTPatientsporteursdebactériesmulti-résistantes(BMR),herpes,zona,gale…•Applicationdesprécautions«standard».•Chambreseule.•Signalementparaffichagesurlaportedelachambreetdansledossierpatient.•Matérielàusageunique.•Organisationdessoinsavecsystèmedemarcheenavant.

Casparticulier–InfectionsdigestivestypediarrhéesàClostridiumdifficiletoxinogène,gastro-entériteousalmonellose.•Chambreseule.• Signalement par affichage sur la porte de la chambre et dans le dossierpatient.•Matérielàusageunique.•Hygiènedesmainsparlavageàl’eauetausavonpuisFHA.•Bionettoyage spécifique 2 fois par jour de l’environnement du patient par

détergent neutre, rinçage, séchagepuis désinfection à l’eaude javel à 2,6 %diluéeau1/5 .•Applicationdesautresprécautionsstandard.

♦PrécautionscomplémentairesdetypeAIRTuberculosebacilliforme,rougeole,varicelle,grippepandémique…•Applicationdesprécautions«standard».•Chambreseuleavecportefermée.•Signalementparaffichagesurlaportedelachambreetdansledossierpatient.•PortdumasqueFFP2parlessoignantset lesvisiteursavantd’entrerdanslachambreetretiréaprèslasortiedelachambre.•Portd’unmasquechirurgicalparlepatientlorsdessoinsetencasdesortiedesachambre.

Attention!Associerlesprécautions«air»et«contact»silepatientprésenteunevaricelle.

♦PrécautionscomplémentairesdetypeGOUTTELETTESInfectionORLàstreptocoqueA,colonisationou infectionrespiratoireàBMR,coqueluche,méningiteàméningocoque,grippesaisonnière.•Applicationdesprécautions«standard».•Chambreseule.•Signalementparaffichagesurlaportedelachambreetdansledossierpatient.•Portdumasquechirurgicalparlessoignantsetlesvisiteursenentrantdanslachambreetretiréensortantdelachambre.•Portd’unmasquechirurgicalparlepatientlorsdessoinsetencasdesortiedesachambre.

♦IsolementPROTECTEURPatients neutropéniques ou allogreffés, brûlés, patients sous circulationextracorporelle.•Précautionsvisantàprotégerlepatientdetoutmicroorganismeextérieur.•Applicationdesprécautionsstandard.•Chambreseuleavecportefermée.•Signalementparaffichagesurlaportedelachambreetdansledossierpatient.•Portdumasquechirurgicaletd’unecharlotteparlessoignantsetlesvisiteursavantd’entrerdanslachambreetretirésaprèslasortiedelachambre.

e

•Portd’unmasqueFFP2parlepatientencasdesortiedesachambre.

IV♦Rôledel’IDEdansl’organisationdessoinsentreplusieurspatientsetlagestiondesvisitesetcirculationsL’IDEdoittenircomptedurisquedetransmettreunmicroorganismeauxautrespatients.

♦Encasdeprécautions«contact»•Soinsàregrouperetlepatientdoitêtrevuendernieravecrespectdesmesuresdeprécautions:lesinterruptionsdesoinssontàéviter.•Privilégierleregroupementgéographiquepourlespatientsporteursdumêmegerme.•Pourlesgermesrésistants:-privilégierlematérielàusageunique;-limiterlaquantitédematérieletdeconsommablesdanslachambre.•Informationetéducationdesvisiteurs:-réaliserunehygiènedesmains;-porterunmasqueenfonctiondutypedeprécaution;-nepass’asseoirsurlelit;-nepasutiliserlesWCdupatient;-selaverlesmainsensortantdelachambre.

V♦Suividespatientsetlevéedesprécautions♦PourunstaphylococcusaureusrésistantàlaméticillineouSARM:•Patientsidentifiésàl’admissionparprélèvementbactériologique(écouvillonauniveau,aine,aisselleetnasal).•Décontaminationcutanéeetnasale réalisée surprescriptionmédicale, suivied’unprélèvementbactériologique àdistancepour contrôler l’efficacité en findetraitement:-sirésultatnégatif:undeuxièmecontrôleestréalisé,etencasdeconfirmation,c’estlalevéedesprécautions;- en cas de persistance de portage après cinq jours : pas de décontaminationnasalenicutanéemaismaintiendesmesuresdeprécautions.

♦Pouruneentérobactérieproductricedeβ-lactamaseàspectreélargiou

EBLSE• Dépistée par écouvillonnage rectal à l’arrivée puis traitement en cas depositivité.•Sitroisprélèvementsdecontrôle(écouvillonnagerectal)effectuésaumoinsàunesemained’intervallesontnégatifs:levéedesmesuresdeprécautions.

♦PourleClostridiumdifficileSipatientasymptomatique:(pasdediarrhéependantaumoinstroisjours):pasde nécessité de faire des prélèvements de contrôle chez des patients traités etdevenusasymptomatiques.

♦Encasdeprécautionstype«AIR»Maintiendesmesuresdeprécautionpendanttroissemainesaprèsl’instaurationdutraitementoujusqu'àlanégativationdesexamensbactériologiques.

Rappels. Respecter un délai d’une heure avant d’effectuer le ménage etl’entréed’unautrepatient(tempsd’aérationdelachambre).

♦Encasdeprécautionstype«GOUTTELETTE»Levéedesmesures:àpartirdela24 heuredetraitement.

♦Encasdeprécautionstype«PROTECTEUR»•Organisationdessoins:soinsregroupésetdispensésavantlesautrespatientsseptiques.•Levéedesprécautions:- en cas d’absence de neutropénie exposant à un risque infectieux pendant48heures;-polynucléairesneutrophiles>500mm ;-absencedefièvre.

e

3

Partie3Surveillanceetmesuredesparamètres

vitaux

>>>Mémo13-Examencliniqued'unpatient,étatdeconscience>>>Mémo14-Pouls>>>Mémo15-Tensionartérielle>>>Mémo16-Température>>>Mémo17-Fréquencerespiratoire>>>Mémo18-Diurèse>>>Mémo19-Bandeletteurinaire>>>Mémo20-Mensurations:poidsettaille>>>Mémo21-Surveillancedelapeauetdestéguments

Mémo13Examencliniqued'unpatient,

étatdeconscience

I♦ExamencliniqueL’examen clinique est au cœur du métier infirmier, il est un élémentincontournable dans la prise en charge du patient. Il permet de recueillir desdonnéespour:-établirundiagnostic;-mettreenplacedesthérapeutiquesetunpland’action.Celapassepar:-l’entretienclinique;-lamesuredesparamètresvitaux;-l’interrogatoire;-l’élaborationdudossierdesoins.

♦Objectifdesmesuresdesparamètresvitaux•Contribueràdiagnostiquerunétatpathologique.•Identifierdesanomaliesauregarddesparamètreshabituelsliésauxâgesdelavie.•Vérifierl’efficacitéd’untraitement.•Identifierlesrisquesliésàlasituationdelapersonne.•Discernerlecaractèreurgentd'unesituation.•Alerterenutilisantlesoutilsspécifiques.•Réaliserdescourbesdesurveillance.

♦Réaliserlamesuredesparamètresvitaux•Lamesuredes paramètres vitaux concerne les pulsations, la température, lapressionartérielle,lerythmerespiratoire,lesmensurations(poidsettaille),laconscience,levolumeurinaire.•Lamesuredupouls, de laTA,de la température, dupoids et taille se fait àl’admissiondupatient.

• Ensuite celle-ci est déterminée en fonction de la prescription médicale, del’étatcliniquedupatientoulorsdebesoinsspécifiques.

II♦SurveillancedelaconscienceL’IDE doit être capable d’apprécier l’état de conscience d’un patient. Celapasserapar:-l’interrogatoire;-lacohérencedesproposrecueillis;- les repères spatiauxet temporels (demanderaupatientou il se situe, ladatel’année,etc.);-l’étatdevigilance,desomnolence.Toutchangementdansl’étatdupatientdoitêtresignaléaumédecin.

Le rôle de l’IDE est déterminant dans la mise en place des éléments desurveillancedesparamètresvitaux.L’IDEdoitcomprendrequeriennedoitêtre laissé au hasard, que l’observation, les connaissances, l’écoute, laréactivitéetlacommunicationsontdescritèresimportantsàmettreenplace.

Mémo14Pouls

I♦Définitions• Lepouls correspond à une perception du flux sanguin qui est pulsé par lecœuràlapalpationd’uneartère.Ilestlerefletdesbattementsducœur.•Laprisedepoulspermetd’établir:-lafréquence(nombredepulsationparminute);-lerythme(régularitéentrechaquepulsation);-l’amplitudedespulsations.Elleinformesur:-l’étatducœur;-lapressionartérielle;-maisaussisurl’étatgénéraldelapersonne.

II♦Caractéristiques•Lespoulssontsymétriques:quandlepoulsestmoinsressentiouabolid’uncoté,cepeutêtreunsignedepathologie(ex.:phlébite).•Onpeutparfoisavoirdumalàressentirlepoulschezdespersonnesobèses,c’estliéàlaprofondeurdel’artère.•Laforcedupoulsestlerefletdelapressionartérielle.

III♦Localisationdespouls•Artèreradiale(àlabasedupouce).•Artèrebrachiale(pliducoude).•Artèretemporaleetfacialeauniveaudelatête-artèrecarotide(cou).• Artère tibiale postérieure (à l’intérieur de la cheville, sous la malléoleinterne).•Artèrepoplité(derrièrelegenou).•Artèrepédieuse(surlepied).•Artèrefémorale(àl’aine).•Àl’apexducœur(apical).

IV♦Valeursphysiologiques•Chezl’adultesainaurepos:unpoulsnormalsesitueentre60et80pulsationsparminute.•Chezl’enfant:entre80et120pulsationsparminutes.•Chezlebébé:entre100et150pulsationsparminutes.•Chezlapersonneâgéeentre55à60pulsationsparminutes.•Chezlesportif:lepoulsestplusbas.•Lepoulsaugmentelors:-d’uneffort;-d’unstress;-d’uneémotion;-del’élévationdelatempératurecorporelle;danscertainespathologies.• Lorsque le rythme est irrégulier, on parle de troubles du rythme ouarythmie.

V♦Techniquedelaprisedepouls•Semunird’unemontreavectrotteuseoud’unchronomètre.•Informerlepatientdudéroulementdusoin,lerassurer.•Selaverlesmainsavantdecommencer.•S’assurerquelepatientestbienaurepos(environdepuis15minutes).

Remarque.L’artèrechoisieseraleplussouventl’artèreradiale.

•Positionnerl’indexetlemajeursurl’artèredupatientenexerçantunelégèrepression:unefoislepoulsperçu,compterlespulsationssuruneminute,c'est-à-direchaquesoulèvementdel’artère.•Noter le résultat sur la feuille de surveillance dans le dossier de soins, ettransmettreàl’infirmièreetaumédecin.

VI♦Vocabulaireassocié•Bradycardie:diminutiondelafréquencecardiaque.•Tachycardie:accélérationdelafréquencecardiaque.•Arythmie:poulsirrégulier.•Poulsfilant:poulsdifficileàprendre,malperçu.

Mémo15Tensionartérielle

I♦Définitions•Lapressionexercéeparlesangcontrelaparoidesartèresdanslesquellesilcircule est la pression sanguine ou pression artérielle, on parle aussi detensionartérielle.•Ellesemesureenmillimètresdemercure(mmHg).•Latension:-s’élèveaumomentdelasystole;-s’abaissependantladiastole.•Lapression systolique correspond à la plus forte pression exercée lors del’éjectionauriculaire(chiffreleplushaut).•Lapressiondiastoliquecorrespondàlapressionminimaleobtenuependantladiastolejusteavantl’éjectionventriculaire(chiffreleplusbas).

II♦Valeursphysiologiques•Selonlesnormesdel’OMS,latensionartérielledel’adulteestde:-140mmHg(maxima)pourlatensionsystolique;-80mmHG(minima)pourlatensiondiastolique.•Chezl’enfant,elleestde70mmHg/40mmHg.•À60ans,enmoyenne,elleestde120-150mmHg/70-80mmHg.

III♦Variationspathologiques•Onparled’hypertensionartériellelorsquelaTAsystoliqueestsupérieurouégaleà160mmHgetlaminimasupérieureouégaleà90mmHg.•On parle d’hypotension artérielle lorsque la TA systolique est inférieur à90mmHgetlaminimainférieureouégalà50mmHg.

Attention ! Une TA effondrée est le signe d’un état de collapsuscardiovasculaireoud’unétatdechoc.

•Onparled’hypotensionorthostatiquelorsqu’ilexisteundifférentielentrela

prise de TA couchée et la prise de tension debout (elle diminue quand lapersonnesemetdebout).

IV♦Techniquedelaprisedelatensionartérielle•Semunird’unstéthoscopeetuntensiomètre(brassardavecunnanomètre)siprise manuelle de la tension artérielle. Ou brassard électronique ouDINAMAP .•Informer lepatientde laprisede la tensionet lemettreaurepospendant15minutes.•Selaverlesmainset/ouutiliserunesolutionhydroalcoolique.•Installerlepatientdansunepositionconfortable,brastendusansvêtementquifasseobstacle.

♦Prisedetensionavecbrassardmanuel•Toutd’abordrepérerl’artèrehumérale.•Placerlestéthoscopecontrel’artèreetlemaintenird’unemainsansappuyer.•Gonfler lebrassard jusqu’à30mmHgaudessusde lamaximahabituelledupatient.•Dégonflerlentementlebrassardsansàcoup:-aupremierbruitperçu,c’estlatensionsystolique:maxima;-lesecondbruitperçucorrespondàlatensiondiastolique:minima.

Remarque.Encasdedoute,nepashésiteràreprendrelatensionartérielle.

•Retirerlebrassard,nettoyerlestéthoscope,selaverlesmains.• Consigner les chiffres obtenus dans le dossier de soins et transmettre aumédecin.

♦PrisedetensionauDINAMAP•Aupréalable,s’assurerquel’appareilneprésentepasd’anomalie.•Placerlebrassardautourdubrasdupatient.•Enclencherl’appareil.•Comparerleschiffresobtenusavecl’antérioritédeschiffress’ilsexistent,etavecl’étatcliniquedupatient.

V♦Contre-indicationsàlaprisedeTA•Brasperfusé.

®

®

•Membredéficitaire,hémiplégie.•Brasayantsubiuncurageganglionnaire(et/ouablationdusein).•Brasoùilyaunefistuleartérioveineuse(patientdialysé).•Brasaveclésionscutanéesmajeures.

Mémo16Température

I♦DéfinitionLatempératureestledegrédechaleurducorps.Ellevarieenfonctionde:-l’expositionauchaudetfroid;-l’activitéphysique;- les éléments physiologies (digestion ovulation en dehors signale uneinfection).Lamodificationdelatempératurecorporelleestunsigneobjectifquipermet:-l’établissementd’undiagnostic;-lasurveillanceclinique;-l’orientationdutraitementIlestdonctrèsimportantquelaprisedetempératuresoitfiable.

Remarque.Quandundoutepersistelorsdelaprisedelatempérature,nepashésiteràcontrôler(ex.:patientàlapeautrèschaudeetchiffrerelevéinférieurà37 C).

II♦Valeursnormales•Températurebuccale:36,1à37 C.• Température axillaire : 35,6 à 36,7 C (0,6 C de moins par rapport à latempératurebuccale).• Température rectale : 36,7 à 37,8 C (0,6 C de plus par rapport à latempératurebuccale).•Températurepériphérique:1 Cdemoinsparrapportàlatempératureinterne(utiliséepourlesprématurés).

III♦Endroitsdemesure•Bouche:latempératurepeutêtrefausséeencasd’ingestiondenourrituresoudeliquidechaudoufroid.•Rectum :méthodeclassiquemaisn’estplusutilisée enmilieuhospitalier en

o

o

o o

o o

o

raisondesrisquesdecontaminationcroisée.•Aisselle:méthodepastoujoursfiable,peuutiliséeenmilieuhospitalier.• Tympan : la température est prise au fond de l’oreille, devant le tympan ;méthodelaplusutiliséeetlaplusrapide.Ellenécessitedescônesd’introductionàusageunique.

IV♦Typesdethermomètres•Thermomètre électronique (sonde) : prend environ 15 secondes par voieorale,ouaxillaire.•Thermomètretympanique:prendenviron2à5secondesdansl’oreille.

V♦Techniquedeprisedetempérature♦PrisedetempératurebuccaleAttention!Nepasprendredansles20à30minutesquisuiventl’ingestiondeliquideoudenourriture.

•Selaverlesmains.•Identifierlepatientavecsonbracelet.•Expliquerlesoinaupatient.• Rassembler le matériel : thermomètre électronique avec matériel à usageunique(sondeenplastique).•Sortir la sonde de l’appareil et l’insérer dans la gaine en plastique à usageunique.• Placer dans la bouche, sous la langue, près des molaires (dans la pochesublingualearrière).•Demanderaupatientdemaintenirlabouchebienferméepournepasfausserlerésultat.•Retirerlasondeaprèslesignalsonore:l’enleverdelaboucheetjeterlagaineenplastique.•Lirelechiffreaffichésurl’appareil(enCelsius).•Désinfecterlethermomètre.•Selaverlesmains.•Noter la températuredans ledossierdupatient et informer lemédecin si latempératureestsupérieureà38 C.

♦Prisedetempératuretympanique

o

•Selaverlesmains.•Identifierlepatientavecsonbracelet.•Expliquerlesoinaupatient.•Mettreleprotecteur:côned’introductionàusageunique.•Introduirelecônedansleconduitauditifexterneavecdouceur.•Retirerlasondeaprèslesignalsonore.•Lirelechiffreaffichésurl’appareil(enCelsius).•Désinfecterlethermomètre.•Selaverlesmains.•Noter la températuredans ledossierdupatient et informer lemédecin si latempératureestsupérieureà38 C.

♦PrisedetempératureaxillaireLa procédure est identique que celle de la prise de température buccalecependantons’assurequel’aissellesoitpropreetsèche.•Placer le thermomètredans le centrede l’aisselle etdemander aupatientdetenirsonbrasfermementappuyésursapoitrine.•Retirer l’enveloppe protectrice et lire la température de lamême façon quelorsdelaprisedetempératurebuccale.•Selaverlesmains.•Noter la températuredans ledossierdupatient et informer lemédecin si latempératureestsupérieureà38 C.

VI♦Vocabulaireassocié•Apyrétique:absencedefièvre.•Hyperthermie:températurecentralesupérieureà38,5 C.•Hypothermie:températureinférieurà35 C.•Antipyrétique:quis’opposeàlafièvre.

o

o

o

o

Mémo17Fréquencerespiratoire

I♦Définitions•Laventilationestunmécanismedemouvementsquiaboutitaugonflementetau dégonflement des poumons (inspiration et expiration) pour permettre larespiration.•Larespiration est le phénomènepar lequel l’oxygène est absorbé et le gazcarboniquerejeté.•Lafréquencerespiratoireestlenombredemouvementsinspiratoiressuruneminute.•Onobserveaussi:-lerythmedelafréquencerespiratoire;-l’amplitudedelarespiration(profondeousuperficielle).•Onécouteégalements’ilyalorsdelarespiration:-descrépitements;-dessifflements.

II♦Valeursnormales•Enfants:30à50/minute(vers2ans:25à35/minute).•Adultes:14à20/minute.

III♦Interprétationdesrésultats•Hyperventilation:respirationtrèsprofondeettrèsrapide.•Hypoventilation:respirationtrèssuperficielle.•Respirationthoracique(costale):lorsd’exercicevigoureux,peur…•Respiration abdominale (diaphragmatique) : normale quand le patient estdétendu.•Eupnée:respirationnormale.•Tachypnée:accélérationdurythmerespiratoire(supérieurà24/minute).•Bradypnée:diminutiondurythmerespiratoire(inférieureà10/minute).•Hyperpnée:augmentationdel’amplituderespiratoire.

•Apnée:arrêtdelarespiration.•Dyspnée:respirationdifficileetlaborieuse.•Polypnée:amplitudeimportante.•Orthopnée:incapacitéderespirerautrementquandpositionassise.•Tirage : dépression respiratoire de la paroi thoracique au-dessous ou au-dessusdusternumouauniveauintercostal.•Lerythmepeutêtreirrégulieravec:-desvariationsd’amplitude;-despausesrespiratoires.

IV♦Techniquedemesuredelafréquencerespiratoire•Prendre lamesurequand lapersonneest au repos etqu’ellene sait pasquevouscalculezsarespiration.•Calculerlarespirationsur1minute.•Feindredeprendre lepoulset regarder lesoulèvementde l’abdomenouduthorax.•Observerlescaractéristiquesetlesnoteraudossier.

Mémo18Diurèse

I♦DéfinitionLadiurèseestlasécrétiondel’urinedanssonensemble,defaçonqualitativeetquantitative. C’est la quantité d’urine émise par une personne sur un tempsprécis:des24heuresouhoraire.

♦Pointdevuequalitatif•Ladiurèsefaitréférence:-àlacompositiondel'urine:eau,ions,composésorganiques...;- à l'ensemble du trajet de l'urine : formation de l'urine au niveau du rein,transport par l'uretère, stockage dans la vessie et enfin élimination de cetteurineàtraversl’urètre,lorsdelamiction.•Lacouleurvarieenfonctiondecertainstraitementsoualiments.• L’odeur varie en fonction de la consommation de certains aliments et siinfectionurinaire.

♦Pointdevuequantitatif• On parle de débit urinaire (exprimé en général en L/jour, mL/jour oumL/minute).•Lestermesdébiturinaireetdébitdediurèsesontsynonymes.•Undébiturinairenormalestcomprisentre800mLet1500mLparjour.•Cettevaleurdépenddelaquantitéd'eauabsorbée.

II♦Caractéristiquesetvaleursphysiologiques•Sonaspectestlimpideetclair.•Sacouleurdoitêtre«jaunepaille».•Sonodeurestfade.•Lenombredemictionspeutallerde4à6parjour.•Laquantitéd’urinesémisespar24heuresvarieentre1litreet1,5litresselonlesapports(boissons,perfusions).

III♦Techniquedemesuredeladiurèse•Demanderaupatientdeconserversesurinessurunepériodede24heures :mettreàdispositionàcette findans lachambreunpotgraduépour le recueild’urines.

Remarque.Silepatientnepeuxpasmettresesurinesdanslepotlui-même,lepersonnelASetIDEestenchargedelesrécupéreravecasepsieetrigueur:-lavagedesmains;-portdegants;-siodeurfétide:possibilitédeporterunmasque.

•Consignerladiurèsedes24heuresdansledossierdesoin.

Attention!Nepasomettredesignalerlespertesd’urineséventuelles.

•Informerl’équipesoignante.

IV♦Vocabulaireassocié♦Quantitéetfréquence•Oligurie:diurèsedemoinsde600mLpar24heures.•Polyurie:augmentationdeladiurèsedeplusde2500mLpar24heures.•Pollakiurie:augmentationdelafréquenceurinaire.•Dysurie:difficultédanslamiction.•Anurie:absenced’urines.

♦Aspect•Pyurie:présencedupudanslesurines.•Hématurie:présencedesangdanslesurines.

Remarque.Certainsmédicamentspeuventcolorerlesurines.

♦OdeurLesurinespeuventavoiruneodeur:-fétide;-putride;-fécaloïde;-cétonique;

-ammoniacale.

Mémo19Bandeletteurinaire

I♦DéfinitionL’examen de labandeletteurinairemet en évidence, de façons qualitative etquantitative, différents paramètres afin de dépister ou de surveiller certainespathologiesoueffetssecondairedetraitements.

II♦Caractéristiques• Les bandelettes sont réactives à l’urine, elles sont constituées de plusieurszonescorrespondantàunélémentderecherche.•Lazoneréagitenchangeantdecouleuraucontactdel’urine.• La lecture s’effectue visuellement d’après une échelle colorimétrique encomparant les couleurs obtenus selon le temps indiqué (nécessité d’avoir unemontre avec trotteuse ou chronomètre), ou à l’aide d’un appareil qui litautomatiquementlabandelette.

III♦Techniqued’utilisation•Vérifierladatedepéremptiondesbandelettes.•Prévoirunflaconàurineoubassinouurinoir,desgantsnonstériles.• Si le patient est porteur d’une sonde urinaire : le prélèvement se fera demanièrestérileavecdesgantsstériles.

IV♦Interprétationdesrésultats•Glycosurie:présencedesucredanslesurinesquipeutrévélerundiabèteoudiabètedéséquilibré.•Protéinurieoualbuminurie:peutrévélerdeslésionsrénales.•Cétonurie:lescorpscétoniquepeuventêtreprésentsdanslesurineslorsd’unjeûneprolongé,d’unamaigrissementimportantoulorsdediabètedéséquilibré.•Hématurie:présencedesangdanslesurinesquipeutrévélerdeslésionsdel’appareilurinaire,unsaignement(endehorsdesrègleschezlafemme).•Leucocyturie:peutrévéleruneinfectionurinaire.

Remarque.Labandeletteurinairenousdonneuniquementune indication,enfonctiondesrésultatsobtenusd’autresexamensserontàmettreenplace.

Mémo20Mensurations:poidsettaille

I♦ObjectifsÀl’admissiondespatientsdanstouslesservices,chacundoitêtrepesé(balancemanuelleouélectronique)etmesuré(avecunetoiseoumètreruban).Eneffet,cesparamètresserontnécessaires:-pour lamiseenplacedethérapeutiques(calculdelasurfacecorporelle lorsdelamiseenplacedechimiothérapieparexemple);-lorsd’examenscomplémentaires;-poursurveillerl’étatdesantédupatient(danscertainespathologieslaprisedepoidsestunsigned’aggravation,parexempledansl’insuffisancecardiaque.

Remarque. En l’absence de balance et de toise dans un service, seul lequestionnement du patient et l’observation du soignant donnera un chiffreapproximatif.

II♦Techniquedepesée•Informeretexpliquerlesoinaupatient(intérêt).•Vérifierl’identitédupatient(braceletd’identification).•Selaverlesmains.•Préparer le patient : lui retirer ses chaussons ou chaussures, ses vêtements,sauflesdessous.

Attention!Danslamesuredupossiblelepatientdoitêtreàjeunetlapeséedoitsefaireàheurefixe:ilexisteunécartdepoidsentrelaprisedumatinetcelledusoir.

•Vérifierquelabalanceestbientarée.•Demanderaupatientdemontersurlabalanceetdenepasbougerafindelirelepoids.•Lireetnoterlepoidsdansledossierdesoins.• Informer médecin s’il existe une prise ou une perte de poids entre lesdifférentespesées.

•Selaverlesmains.•Nettoyerlematérieletleranger.

III♦TechniquedeprisedesmensurationsLespremièresétapessontidentiquesàcellesdelapesée.• Il n’y a pas de nécessité de déshabiller le patient, si ce n’est de retirer leschaussures.•S’ilexisteunetoisedansleservice,demanderaupatientdesemettredosàlatoise,demettrelespiedsjointsettalonsaucontactdelatoise.•Positionnerle«curseur»surlatêtedupatientetnoterlataille.•Retranscrirelatailledansledossierdupatient.•Selaverlesmains.

Mémo21Surveillancedelapeauetdestéguments

I♦Objectifs•Lapeauetlestégumentspeuventrefléterl’étatgénérald’unepersonne.• Il est important pour le soignant d’observer, de déceler toute anomalieconcernantunchangementdansl’étatcutanéetd’informerlemédecin.•L’élasticitédelapeauetlesmuqueuses(principalementleslèvresetlangue)varieenfonctionde:-l’étatnutritionneldupatient;-sonhydratation;-satempérature;-sacoloration.

II♦Surveillance•Lesoignantdoitêtreenmesurededécelertoutchangementdansl’étatcutanédupatient.Ildoitrechercher:-un signe dedéshydratation : peau fine, sèche et apparition d’un pli cutanélorsquel’onpincelapeau;-unsigned’infectionoud’inflammation:lapeauestchaude,présenceounondevésicules;-ungonflement de la peau : présence d’unœdème (rétention d’eau et de seldanscertainespathologiesetprisedetraitements:corticoïdes);lapressiondudoigtsurl’œdèmelaisseunetrace:lesignedugodet;- un hématome : collection de sang à l’intérieur d’un tissu, donnant unecolorationallantdubleuauviolacéetjaune;-unchangementdecouleurde lapeau :unpatientpâleetblanc(peutêtre lesigne de vasoconstriction, état de choc, ou d’hypothermie), une peau rouge(peut signifier une hyperthermie), une réaction allergique avec un pruritassocié,de l’eczéma,unepeaubleueviolacé(peut traduireunecyanosedueàunemauvaiseoxygénation),unepeau jaunedans l’ictère (dûà laprésencedepigmentsbiliairesdanslestissus);- un dépôt blanchâtre sur la langue qui peut évoquer la présence de

champignons(infection,effetssecondairesdetraitements:chimiothérapie)ouunelanguerouge«rôtie»suiestunsignededéshydratation.• Toutes anomalies relevées doit être consignés dans le dossier de soins ettransmisaumédecin.

Partie4Prélèvements,perfusionsetinjections

>>>Mémo22-Prélèvementsveineux>>>Mémo23-Prélèvementscapillaires>>>Mémo24-Injectionsparentéralesaveccalculdedosage>>>Mémo25-Perfusionspériphériquesaveccalculdedosage>>>Mémo26-Poseetsurveillancedetransfusion>>>Mémo27-Injectionsdansdeschambresàcathéterimplantable>>>Mémo28-Prélèvementsurcathéterartériel>>>Mémo29-Manipulationetsurveillancedescathétersveineuxcentraux>>>Mémo30-Utilisationdeseringuesauto-pulsées>>>Mémo31-Administrationdethérapeutiquesmédicamenteuses

Mémo22Prélèvementsveineux

I♦DéfinitionLeprélèvement veineux est le prélèvement d’un échantillon de sang veineuxquipermetderéaliseruneanalysedebiologiemédicale.

CadrelégislatifSoin infirmier sur prescription médicale : art. 4311-7 décret 2004-802 du29juillet2004.

II♦Techniqueduprélèvementveineux♦Préparerlematériel•Uncorpsdepompe.•Uneaiguilleouailette.•Tubesdeprélèvementssousvide.•Antiseptique.•Compressesnonstérile.•Garrot.•Gantsnonstériles.•Étiquettesd’identificationdupatient.• Bons d’analyses laboratoire avec pochettes de transport correspondant auxdifférentslaboratoires.•Sacàéliminationdesdéchets.•Conteneuràdéchetscontaminéspiquantsettranchants.•Produitdécontaminantpourlesmains.

♦Préparerlepatient•Prévenirlepatient.•Installerlepatientenpositiondedécubitusdorsal.•Vérifier de l’identité du patient (voir la procédure d’identitovigilance) et la

concordanceaveclesétiquettesetlesbonsdeprélèvements.

♦Effectuerleprélèvement•Poserlegarrotetrepérerlaveineàponctionner.•Désinfecterlesitedeponction.•Ponctionnerlaveine.•Remplirlestubesenrespectantl’ordredeprélèvement.•Homogénéiserlestubespartroisretournements.•Poser unpansement après avoir vérifier que le point deponctionne saignepas.•Étiqueterlestubesauchevetdupatientaprèsavoirvérifiél’identitédupatient(le faire épeler si possibilité et/ou bracelet d’identification) et compléter lesbonsdelaboratoiresibesoin.•Emballerlestubesdanslessachetscorrespondantaulaboratoire.•Tracerlesprélèvementsdansledossierdesoin.•Déposerlesprélèvementsauniveaudupointderamassageoudirectementaulaboratoiresiurgent.

Attention!Nejamaisponctionneruneveine:-surunezoneinflammatoire;-surunhématome;-suruneéruptioncutanée;-surunœdème;-dansunbrashémiplégique;-dansunbrasperfusé;-dansunefistuleartério-veineuse;

III♦LesrèglesincontournablesLerôleinfirmierestdeseposerlesbonnesquestionscomme:-quelleestlaprescriptionmédicale?-lepatientdoit-ilêtreàjeun?-faut-ilprendreunrendez-vous?-l’heureduprélèvement?-lesbonsdelaboratoiresont-ilsadaptés,identifiés,signésetremplis?-l’identitédupatientest-elleexacte?-sepréoccuperduretourdesrésultatsetlestransmettreaumédecin.

Mémo23Prélèvementscapillaires

I♦DéfinitionLaglycémiecapillaire permet la lecture instantanéede la glycémievasculairecapillaireafind’adapteruntraitementouunealimentation.L’IDEestresponsableducontrôledelaglycémiecapillaire.Elleestréaliséesurprescription médicale sauf en cas de malaises : sueur, pâleur et perte deconnaissance.

II♦Indications•Surveillanced’unpatientdiabétique.•Dépistaged’untroubleétiologique.•Prescriptionmédicaleparticulière.•Surveillanced’unpatientrisquantl’hypoglycémieouhyperglycémie.

III♦Techniqueduprélèvementcapillaire♦Préparerlematériel•Gantsnonstériles.•Solutionhydroalcoolique.•Lecteurdeglycémie.•Bandelettesréactives.•Autopiqueurrétractables.•Compresse.•Containerderecueil.

♦Précautions•Vérifierlecalibragedel’appareil.•Ladatedepéremptiondesbandelettesetleursintégrités.•Lebonfonctionnementdel’appareil.

♦Préparerlepatient

•Prévenirlepatient.•Faireréaliseraupatientunlavagedesmains.•Vérifierl’identitédupatient.

♦Effectuerleprélèvement•Sedésinfecterlesmains.•Mettrelesgants.•Insérerunebandelettedanslelecteur.•Piquersurlecotédudoigt(lepouceetl’indexserontpréservés).•Approcherl’extrémitésupérieuredelagouttedesang,s’assurerquelesangmontejusqu'àl’extrémitédelabandelette.•Attendrelerésultat.•Appliquerunecompressesurlepointdeponction.•Éliminerlesdéchets.•Noterlerésultat,ladateetl’heuredurecueil.

IV♦Risquesetcomplications• Erreur de lecture : lecteur et bandelette incompatible, défaut de calibrage,mauvaisemanipulationdesbandelettes(tordues,sales,touchées).•Pourlepatient,risqued’altérationetdepertedelasensibilitédesdoigts.

Mémo24Injectionsparentéralesaveccalculdedosage

I♦DéfinitionsIl existe différentmoded’administrationdesmédicaments qui présentent tousdes avantages et des inconvénients. Seul le médecin décide du moded’administrationdumédicamentenfonctiondel’effetrecherché.La voie parentérale (ou voie injectable) est la voie la plus directe car ellepermetaumédicamentd’êtreencontactdirectaveclesang.

♦Avantage•Effetrapidesurtoutenintraveineux.•Passageimmédiatdansl’organisme.•Pasdedestructionparlessucsgastriques.•Injectionpossiblesurdeslieuxpréférentiel(parexempleenintracardiaque).•Voieutilesilepatientestinconscientouqu’ilestincapabled’avaler.

♦Inconvénients•L’injectionestparfoisdouloureuse.•Risqued’infectionsurlepointdeponction.•Laduréed’actiondesmédicamentsestgénéralementcourte.

II♦Lesdifférentesvoiesd’abordA.Voieintraveineuse(IV)

C’estlavoied’urgence:lemédicamentpénètredirectementdanslesang,cequipermetuneactionpresqueimmédiate(environ15minutes).L’injectionsefaitàlaseringueouenperfusion.Laposologieestpréciseetcontrôlableetpeutêtrearrêtéeàtoutmomentsilepatientréagitmal.

♦Recommandations• L’injection intraveineuse doit toujours être faite lentement pour éviter lesrisques de choc. Le choc se produit une demi heure après l’injection et semanifestepar:-desfrissons;-unmalaisegénéral;-uneélévationdelatempérature;-unecyanoseetunetachycardie.•Onn’injectejamaisparcettevoie:-desliquidesirritantsenraisondesrisquesdethromboseetdephlébite;-lessuspensionsetsolutionhuileusescarellespeuventprovoquerdesemboliespulmonaires;-despréparationsquiprécipitentdanslaseringue.

♦Inconvénients•L’injectiondoitêtrefaiteparl’IDEouunmédecin,àl’exceptiondel’insulinequipeutêtrefaiteparlediabétiquelui-même.•Ellepeutêtredouloureuse.•Ellenécessiteuneasepsietotale(risqueinfectieux).•Ellepeutentraînerdesrisquesdesurdosage.

B.Voieintramusculaire(IM)

L’injectionintramusculairesefaitdanslequadrantsupéro-externedelafessepouréviterdetoucherlenerfsciatique.

♦Inconvénients• Risque de piqûre vasculaire : il faut toujours aspirer avant d’injecter pourvérifierquel’onn’estpasdansunvaisseau.•Risquedepiqûredanslenerfsciatique.•Risqued’infection(abcès).•Cettevoieestcontre indiquéechezlespatientssousanticoagulantsenraisondurisquehémorragique.

C.Voiesous-cutanée(SC)

Par cette voie, le médicament est administré sous la peau, dans le tissuconjonctif (ventre, épaule, cuisse), avec une aiguille à biseau court. Onadministreenparticulierparcettevoie:-l’insuline;-l’héparinedebaspoidsmoléculaireetcalcique;

-lesvaccins.

♦Inconvénients•Elleestassezdouloureuseenraisondel’innervationabondantedelapeau.•Ellepeutêtreàl’origined’abcès,ecchymose.•Levolumenepeutpasêtretropimportant.

D.Voieintrarachidienneetpéridurale

Lavoieintrarachidienneestemployée lorsd’anesthésie limitéeauxmembresinférieursetaupetitbassin(péridurale)ouétendueàdesterritoiressupérieurs.

III♦Perfusionsous-cutanéeA.DéfinitionLa perfusion sous-cutanée permet l’administration des solutés et/ou desmédicamentscontinueoudiscontinuedansletissusous-cutané.

B.Indications•Difficultéouimpossibilitéd’utiliserlavoieoraleoulavoieIV.•Pourunapporthydrique(patientenfindevie).•Pourl’administrationdemédicaments.

C.Techniquedelaperfusionsous-cutanée

♦Préparerlematériel•Cathétercourt:-bleu22Gauges;-rose20Gauges;•Solutéàperfusersousformedepoches.•Tubulurestérile.•Rampesavecrobinet2ou3voiesstériles.•Compressesstériles.•Produitsantiseptiques(adaptésenfonctiondulieud’exercice).•Gants.•PansementocclusiftypeOPSITE ouTÉGADERM .•Sacàéliminationdesdéchetspapieretmatérielsnoncontaminés.•Sacàéliminationdesdéchetsd’activitésdesoinsàrisquesinfectieux.•Conteneuràdéchetscontaminéspiquantsettranchants.•Nécessaireàl’hygiènedesmains.

♦EffectuerlaposedelaperfusionLa manipulation de la ligne de perfusion, du robinet ou d’une rampe deperfusionsefaitavecdescompressesstérilesimbibéesd’antiseptique,aprèsunlavagedesmains.•Vérifierlaprescriptionmédicale.•Prévenirlepatient.•Effectuerunlavagedesmains.•Vérifierlesdatesdepéremptionsetl’intégritédesemballages.•Ouvrir avec asepsie les paquets de compresses et les imbiber des différentsproduitscités.•Choisiretvérifierl’étatcutanédelazonedeponction:-régionslatéralesdel’abdomen;-faceantérolatéraledescuisses.•Mettrelesgants•Pratiqueruneantisepsiedelapeauen4temps.•Préparerlaperfusion:purgerlatubulure.•Prendrelecathéter.•Faireunplicutanéentre lepouceet l’indexet introduire lecathéteravecunanglede30 -40 .

® ®

o o

•Placerunecompressesèchesouslecathlon.•Desserrerlegarrot.•Retirerlemandrin,ledéposerdansleconteneur.•Adapterlatubulureaucathlon.•Poserlepansementocclusif.•Réglerledébitaprèsavoirfaitlecalculdedébit.•Notersurlepansementladatedeposeetapposersurlapochel’identificationdupatientetlecontenudelapocheavecladuréedelaperfusion.•Jeterlematérieletfermerlessachetsdedéchetavantdesortirdelachambre.•Effectuerunlavagedesmains.• Tracer la pose et l’administration du produit dans le dossier et sur laprescription.

♦Surveillances•Pointdeponction:douleur;rougeur;chaleur;gonflement.•Température.•Vérification de la perméabilité et intégrité de la perfusion, surveillance dudébit,dubonécoulementdusoluté.•Changementducathétertoutesles72heures.

>>>Sitesd’injection

IV♦Lesgrandesrèglesdecalculdedoses

Avant toutepréparationd’unmédicament, ilest indispensableetnécessairedemaitriserlescalculsdedoses:ilenvadelaviedupatient.C’est une opération mentale préalable à toute administration de médicament,qu’il nécessite ou non d’une dilution, qu’il soit administré par voie entérale,parentérale,voiremêmeenperos.•Posséderlesconnaissancessuffisantesetmaîtriserlescalculs.• Respecter en tout temps les principes d’une administration sécuritaire desmédicaments.• Respecter toutes les étapes lors de la délivrance d’un traitement et vérifierl’exactitudedesdonnées.•Évitertoutautomatisme.

Attention!La qualité et la sécurité des soins dépendent de la vigilance, del’attention,delarigueuretdurespectdetouteslesétapesd’unepréparationetadministrationmédicamenteuse.

•Desnotionsimportantessontàconnaitreavantd’effectueruncalculdedose:-comprendrelaprescription;-connaîtrelesthérapeutiques;-choisirlaméthodedecalcul:règledetroisparexemple;-effecteurl’opération;-validerlerésultat.

Ledébit=volumesuruntemps:v/t

Perfusionengouttesparminute.

1mLou1cc=20gouttes.

Pse=mL/heure.

Lesconcentrations:-5 %signifie5gpour100mL;-20 %signifie20gpour100mL;-0,9 %signifie0,9gpour100mL.

Mémo25Perfusionspériphériquesaveccalculdedosage

I♦DéfinitionsLaperfusionpériphériqueestl’introductiond’uncathétercourtdansuneveinesuperficielle qui permet d'administrer chez un patient des solutés et/ou desmédicamentsdefaçoncontinueoudiscontinue.

II♦Indications•Disposerd’unevoied’abordencasd’urgenceetderéanimation•Permettreunapporthydriqueet/ouélectrolytique•Permettrelatransfusiondeproduitssanguins•Permettredemettreenplaceunealimentationparentérale

III♦Techniquedeperfusion♦Préparerlematériel•Cathétercourtenfonctionducapitalveineux,deladuréedelaperfusion,dudébitsouhaité,duproduitàperfusé:-Bleu22Gauges;-Rose20Gauges;-Vert18Gauges;-Gris16Gauges.•Solutéàperfusersousformedepoche.•Tubulurestérile.•Garrot.•Piedàperfusion.•Compressesstériles.•ProduitsantiseptiqueBÉTADINE dermiqueetalcooliqueouHIBISCRUB(siallergieàl’iode),sérumphysiologique.•Gantsnonstériles.

® ®

•Pansementocclusifstérile(OPSITE ,TÉGADERM ).•Tondeuse.•Sacàéliminationdesdéchetspapieretmatérielnoncontaminés.•Sacàéliminationdesdéchetsd’activitésdesoinsàrisquesinfectieux.•Conteneuràdéchetscontaminéspiquantsettranchants.•Nécessairesàhygiènedesmains.

♦EffectuerlaperfusionLa manipulation de la ligne de perfusion, du robinet ou d’une rampe deperfusionsefaitavecdescompressesstérilesimbibéesd’antiseptique,aprèsunlavagedesmains.•Vérifierlaprescriptionmédicale.•Prévenirlepatient.•Effectuerunlavagedesmains.•Vérifierlesdatesdepéremptionsetl’intégritédesemballages.•Ouvrir avec asepsie les paquets de compresses et les imbiber des différentsproduitscités.•Mettrelegarrot.•Chercherlaveineàperfusée.•Demanderaupatientdeserrerlepoing.•Mettrelesgants.•Pratiqueruneantisepsiedelapeauen4temps.•Préparerlaperfusion:purgerlatubulure.•Prendrelecathlon.•D’unemaintendrelapeauetmaintenirlaveine,del’autremain,introduirelecathéterbiseauverslehaut.•Placerunecompressesèchesouslecathlon.•Desserrerlegarrot.•Retirerlemandrin,ledéposerdansleconteneur.•Adapterlatubulureaucathlon.•Poserlepansementocclusif.•Réaliserunreflux(mettrelapocheendécliveetvérifierlavenuedusangdanslatubulure.•Réglerledébitaprèsavoirfaitlecalculdedébit.•Notersurlepansementladatedeposeetapposersurlapochel’identification

® ®

dupatientetlecontenudelapocheavecladuréedelaperfusion,etidentitédel’IDE.•Jeterlematérieletfermerlessachetsdedéchetavantdesortirdelachambre.•Effectuerunlavagedesmains.• Tracer la pose et l’administration du produit dans le dossier et sur laprescription.

♦Surveillances•Pointdeponction(douleur,rougeur,chaleur,œdème).•Vérifierlaperméabilitéetl’intégritédelaperfusion.•Vérifierledébit.•Vérifierquelalignen’estpascoudée.•Surveillerlatempérature.•Changementdelavoietoutesles72heures.

IV♦Risquesetcomplications•Infection.•Œdème.•Lymphangite.•Extravasation.•Hématome.•Obstructiondelaperfusion.•Adhérencedumandrin.

V♦CalculsdedoseLatubulured’uneperfusionestune tubulureclassiqueavecuncompte-goutte,dont1mLreprésente20gouttes.•Prescriptionde1 000mLdesérumphysiologiqueen6heures.•Ilsuffitdediviserlenombredegouttesparletempsd’administration:1 000×20gouttes÷6×60min=20 000÷360=56gouttes/min.

Lesrèglesdeconduite•Ledoutedoittoujoursêtrebénéfiquepourlepatient.•Toutrésultatheurtantlebonsensimpliqueunereprisecomplètedescalculsetuneaideéventuelled’unecollègue.

Mémo26Poseetsurveillancedetransfusion

I♦DéfinitionTraitementsubstitutifvisantàcorrigerdespertesoudescarencesdesdifférentscomposants sanguins (globules rouges, plaquettes, plasma)par injection intraveineuseprovenantd’unoudeplusieurssujetssainsappelésdonneursàunouplusieursmaladesappelésreceveurs.

Cadrelégislatifetréglementaire•ArticleR.4311-9décretdu29juillet2004codedelasantépubliquerelatifauxactesprofessionnels.L’infirmieresthabilitéàaccomplirsurprescriptionmédicaleécrite,qualitativeetquantitative,datéeetsignée lesactesdesoinssuivants,àconditionqu’unmédecinpuisseinterveniràtoutmoment:1° injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant,préalablement à leur réalisation lorsque le produit l’exige, un contrôled’identitéetdecompatibilitéobligatoireeffectuéparl’infirmier.•Loidu4janvier1993surlesrèglesdebonnespratiquestransfusionnelles.• Circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’actetransfusionnel reprenant sur un même document l’ensemble desrecommandations concernant la transfusion des produits sanguins labiles(décomposition de l’acte transfusionnel en six phases depuis la prescriptiondesexamensd’immuno-hématologiquejusqu‘àlagestiondocumentaire).•Traçabilitédesproduitssanguins labiles :obligationsdeshôpitauxetdescentres de transfusion sanguine de mettre en œuvre une organisation(traçabilité)depuisl’actedeprélèvementdudonneurjusqu’àlatransfusiondureceveur pour la réalisation des enquêtes épidémiologiques aux maladiestransmissibles par la voie saguine.Le but est de retrouver le donneur ou ledestinataire.

II♦Indications•Hémorragieaiguë.•Anémie.

•Thrombopénie.•Thrombopathies.

III♦Bilanpré-transfusionnel•Médecinprescripteurinformelepatientsurlatransfusionetlesrisques.•Sérologieéventuelle:ellen’estplusobligatoiredepuis2006.•Lacartedegroupedoitêtrevalideetcomprendre:identitédupatient:nomdenaissance,nommarital,prénom,sexe,datedenaissance.•Deuxdéterminationsréaliséesàpartirdedeuxprélèvementsdifférents(et+/–phénotype).•Identificationdulaboratoireetdate.•Aucunementionmanuscrite.•Nometsignaturedubiologiste.•Sipasdegroupe,effectuerlesdeuxdéterminationsàdeuxtempsdistincts.• Les RAI (recherche des agglutinines irrégulières) ou RAE (recherche desanticorpsanti-érythrocytaires)datantdemoinsde3jours(72heures)pourunetransfusion.Ou : attestation de conformité d’une RAI négative > 3 jours et < 21 jours(absence d’ATCD de transfusion, greffe dans les 6 derniers mois, pas degrossesse,absenced’ATCDdeRAI+).

IV♦Prescriptionmédicaledeproduitssanguinslabiles•Actemédical.• Bon de commande avec trois feuillets dont un restera dans le dossiertransfusionnel,datéetsignéparleprescripteur.•Laprescriptionestnominativeetdoitcomporter:-lenomduservicedemandeur;-lenometlasignaturedumédecinprescripteur;-l’identitécomplètedupatient:sexe,nom,prénom,nomdejeunefille,datedenaissance;- la date et l’heure prévue de la transfusion et le degré d’urgence (relative,vitale,vitaleimmédiate);- la nature, les qualifications et la quantité des produits sanguins labilesprescrits;- le poids du patient et les résultats datés de numération plaquettaire pour la

prescriptiondesplaquettes;-l’indicationpourlaprescriptionduplasmafraiscongelé;-letauxd’hémoglobinepourlesculotsglobulaires.

V♦FichedecontrôledeconformitéàlaréceptiondesPSL• Vérifier la concordance entre l’identité du patient (nom, prénom, nom dejeunefille,datedenaissance)etl’identitésurlafichededélivrancenominative.•Vérifierlaconcordancedu/desproduit(s)livré(s)etlaprescriptionmédicale.•VérifierladatedepéremptiondesPSL.•Vérifierl’intégritédelapocheetl’aspectduproduit.•Remplirlafichededélivrance(contrôleàréception).

VI♦RôleinfirmierA.Avantdetransfuser•Informerlemaladedelatransfusion.•S’assurerqu’unmédecinpuisseinterveniràtoutmoment.

♦Aulitdupatient•L’IDEvérifielaconcordanceentre:-l’identitédureceveur(nom,prénom,nomdejeunefille,datedenaissance)etl’identitésurlafichededistributionnominative;-l’identitédureceveuretcelledelacartedegroupe;-legroupesanguinnotésurlacarteetceluidelapoche.• L’IDE réalise le contrôle ultime (pour les transfusions de concentrés deglobulesrouges):-vérifierladatedepéremptiondudispositifdecontrôleultime;-noterladate,lenomdupatient,lenumérodepoche;-testerlesangdumalade;-testerlesangdelapoche;-vérifierlescompatibilitésdesréactionsentreleculotglobulaireetlepatient:si les réactions ne sont pas compatibles, refaire le contrôle ultime et/oudemanderl’avisd’unmédecinpourinterprétation.

Attention!Toutediscordanceempêchelaposedelatransfusion.

♦Surveillanceettraçabilité•Contrôlerlesparamètrescliniques:température,tensionartérielle,pulsations,saturationetfréquencerespiratoire.•Brancherlatransfusion.•Resterauprèsdupatientles15premièresminutes.•Remplirlebordereaudetracabilité.•Retranscriresurlafichedesurveillancetransfusionnelle:-lesparamètrescliniquesdedépart;-l’heurededébutdelatransfusion;-letypedeproduit.

♦Surveillerlessignesderéactionsanormalesàlatransfusion• En cas de signes de réaction anormale (frisson, fièvre, éruption cutanée,dyspnée, nausées, vomissements, lombalgies, angoisse, prurit, hématurie etoligo-anurie):-stopperlatransfusion;-prévenirlemédecinetl’établissementfrançaisdusang(EFS).•Contrôlerlesparamètrescliniquesavantdequitterlachambre.•Adapterledébitenfonctiondel’étatdupatientetdelaprescriptionmédicale.•Contrôlerlesparamètrescliniquestoutesles30minutes.

B.Enfindetransfusion• Envoyer le double de la fiche de la délivrance/bordereau de traçabilité àl’EFS.•Archiver la fiche de surveillance et la fiche de délivrance dans le dossiertransfusionnel.•Conserver lapocheavecsa tubulureet lecarton testemballésetau fraisauminimum2heuresaprèslatransfusion.

C.Informationpost-transfusionnelledupatient• Le médecin remet au patient une lettre d’information précisant le type deproduitssanguinslabilestransfusés.•OrdonnancepoureffectueruneRAIunàtroismoisaprèslatransfusion.

D.Accidentstransfusionnels

♦Accidentsimmédiatsouprécoces•Hémolyseparincompatibilitéérythrocytaire.•Frissons,hyperthermie.•Allergie.•Œdèmepulmonaireliéàlasurchargevolémiqueoulésionnelle.•Sepsis.• Au moindre signe d’alerte (fièvre, frissons, tachycardie, hypotension,dyspnée,troubleneuropsychiques)encoursdetransfusion:-arrêterlatransfusionenclampantlatubulure;-conserverlavoieveineuse;-prévenirlemédecin;-noterlesparamètrescliniques;- débuter les mesures adaptées et prélever le bilan étiologique selon laprescriptionmédicale:hémoculturesRAI,groupesanguin,numérationformulesanguine(NFS);-prévenirlesitetransfusionnel;-renvoyerausitetransfusionnellapocheaveclatubulureclampée,lesproduitssanguinsnonutilisésainsiquelafichedetraçabilitéremplie;-signalerl’événementàl’hémovigilance.

♦Accidentsretardés•Allo-immunisation(apparitiond’anticorpsirréguliers).•Hémolyseretardéeparincompatibilitéérythrocytaire.• Hémochromatose (surcharge en fer chez les patients transfusés au longcours).•Purpura thrombopéniquepost-transfusionnel (thrombopéniebrutale liéeà laprésenced’anticorpsantiplaquettairechezlereceveur).

Pointsàretenir•Ondistingue4famillesdePSLissusdudondesang:-lesconcentrésdeglobulesrougespourcorrigerl’anémie;- les concentrés plaquettaires pour traiter et prévenir les syndromeshémorragiques;- leplasma frais congelé pour corriger les hémorragies et les troubles del’hémostase;

-lesconcentrésdegranuleuxd’aphérèsepour limiter les infectionsgraves(utilisationrare).•L’informationdupatientpar lemédecin : orale et tracée dans le dossiertransfusionnel.•Lepatient:ildoitêtregroupé,leRAIdoitdaterdemoinsde3jours.•L’ordonnance:remplieetsignéeparlemédecin.•Le transport : dans le respect des bonnes pratiques de conservation desproduitssanguinslabiles.•Laréceptionparl’IDE:aveccontrôledeconformitédesproduits,patientetdocument.•Contrôleultime:aulitdumaladeavantdetransfuseravecsurveillancedesparamètresvitaux.•Lasurveillancedupatient:afindedépisterlesaccidentsimmédiats.•Latraçabilité:parleremplissagedubordereaudedélivrance,conservationpendant40ansdesinformations•L’informationdupatient : sur les produits transfusés et sur le suivi posttransfusionnelaveccontrôledesRAIunmoisplustard

Mémo27Injectionsdansdeschambresàcathéter

implantable

I♦DéfinitionC’est un dispositif composé d’un boitier appelé « chambre » pourvu d’unemembrane (septum) en silicone et relié à un cathéter veineux central allantjusqu'àl’oreillettedroiteducœur.• Il permet d’épargner lecapital vasculairepériphérique dupatient au coursdestraitementsdelonguedurée.•Laduréedevied’unechambreimplantableestenmoyennede12à18mois.

II♦Indications•Chimiothérapiesanticancéreuses.•Nutritionparentérale.•Traitementsantibiotiques.•Traitementsantiviraux.•Traitementsantifongiques.•Produitssanguins.•Analgésiques.•Prélèvementssanguins.

III♦Contre-indications•Allergieausilicone.•Troublesdelacoagulation.•Hémophilie.

IV♦Recommandationsspécifiques•SeuleslesaiguillesàpointedeHubersontutilisablespourévitertoutrisqued'abîmerlamembrane.•Lecalibredel’aiguillepeutêtrede19Gauges,20Gauges,22Gauges.

•L’aiguilledoitêtrechangéeaumaximumtousles8joursainsiquelalignedeperfusion.

V♦Techniquedeposedelachambreimplantable♦Préparerlematériel•Chariot.•2masquesetunecharlotte.•1casaquenonstérile.•1pairedegantsstériles.•2champsstériles.•Compressesstériles.•Savonantiseptique,antiseptiquedermiqueetdosettedechloruredesodiumà0,9%.•1aiguilledeHubermunied’unprolongateur.•1seringuede10mL.•1aiguillepompeuse.•1pochede100mLdechloruredesodiuminjectableà0,9%.•Lignedeperfusion.•1pansementocclusiftransparenttypeTEGADERM ,OPSITE .•1collecteuràobjetstranchants/piquants.

♦Techniquedeposedelachambreimplantable•Prévenirlepatient.• Installer le patient en position allongée, torse nu, lui mettre un masquerecouvrantlenezetlabouche.•Repérerleseptum(chambre).•Mettrelemasqueetlacharlotte.•Procéderàunlavageantiseptiquedesmains.• Préparer le circuit sur un champ stérile, système clos avec aiguille,compresses.•Procéderaunettoyagedelapeau.•Poserunchampstérilesurlepatientetydéposerlecircuit.Perfusiondelachambreàcathéterimplantable:• Repérer la chambre, la maintenir entre le pouce et l’index puis piquer leseptum (chambre)perpendiculairement jusqu'à ressentirunebutée sur le fond

® ®

delachambre.•Rechercherlerefluxsanguinaveclaseringuedesérumphysiologiqueà0,9 %préparéeaupréalableetrincerparpetitepression.•Recouvrirl’aiguilled’unpansementocclusifetfaireuneboucledesécurité.Fermeturedelachambreàcathéterimplantableetretraitdel’aiguille:•Installerlepatientenpositionallongé,luimettreunmasquerecouvrantlenezetlabouche,têtetournéeducôtéopposéaucathéter.•Mettrelemasqueetlacharlotteeteffectueunlavageantiseptiquedesmains.•Rincerlachambreaurobinetavec20mLdesérumphysiologiqueà0,9 %etclampe«pressionpositive».

Remarque.Leprincipeestd’injecter,surprescriptionmédicaleetdemanièrecontinue une quantité réduite de liquide, par une seringue connectée auprolongateur de l’aiguille de Huber lors du retrait de cette dernière. Lapressionexercéesurlepistondoitcesserdèslefranchissementduseptumensiliconeafindenepasinjecterduliquidedansl’espacecomprisentrelafacesupérieureduseptumetlapeau.

•Enleverlepansementocclusif.•Procéderàunlavageantiseptiquedesmains.•Enfilerlesgantsstériles,retirerl’aiguilleetfaireunecompression.•Faireunpansementocclusifpouruneduréede24heures.

VI♦Surveillance•Signesd’infectionslocales(rougeur;gonflement)etgénéraux(hyperthermie;frissons).• Vérification du bon fonctionnement de la chambre par un contrôleradiologique.

VII♦Complications•Infection.•Risquede retournementde lachambre : toujoursmaintenir la chambre lorsdesmanipulations.• Obstruction du cathéter : toujours rincer la chambre au moment dudébranchement,branchementetentrechaquetraitement.•Risqued’épanchementdeproduitendehorsdelachambre.•Risquededésunionducathéteretdelachambre.

•Risqued’emboliegazeuse:lematérieldoitêtreentièrementpurgé.

VIII♦AblationdelachambreL’ablationdelachambresefaitparunmédecinsousanesthésielocaleenmilieuhospitalier.

IX♦ConseilsaupatientL’IDEremetaupatientsoncarnetdesurveillanceetluiconseille:-del’avoirtoujourssurlui;-desurveillerlocalementl’étatdesapeauetsignalertoutchangement;- de prévenir en cas d’hyperthermie supérieure à 38,5 C associée à desfrissons.

o

Mémo28Prélèvementsurcathéterartériel

I♦DéfinitionC’est l’introduction par voie percutanée d’un cathéter dans une artèrepériphérique afin d’obtenir unemesure instantanée, continue et précise de lapressionartérielle,parl’intermédiaired’unetêtedepressionreliéeàunscope.

Cadrelégislatif–Décret2004-802du29juillet2004Art. R. 4311-10. La pose est un acte médical. L’infirmier à un rôle decollaboration.Art.R.4311-5.Lasurveillanceestdelaresponsabilitédel’infirmierrelevantdurôlepropreinfirmier.Art. R. 4311-7. Les prélèvements sanguins relèvent de l’acte infirmier surprescriptionmédicale.

II♦Indications•Surveillancecontinudelapressionartériellepourlespatientsinstablessurunplanhémodynamique.•Patientssouscathécholamines.•Maintienducapitalveineuxenoffrantunsitedeprélèvementsanguin.

III♦Lesdifférentesvoiesd’abord•Voieradiale:siteprivilégié,faciled’accèsetprésenced’unréseauvasculairecollatéral.•Voiefémorale : site d’urgence,mais risque infectieuxmajoré par rapport àl’abordradialetrisquedecoudure.•Autresvoies:axillaire,pédieuseethumérale.

IV♦Contre-indications•Troublesdel’hémostase.•Obstruction connue de l’artère cubitale (pour la pose en voie radiale) test

d’Allen.•Lésionscutanées.•Prothèsefémoralevasculaire(pourlaposeenfémorale).

V♦Techniquedepose♦Préparerlematériel•Uneprotection(typecarrébleu)àmettresouslemembreconcerné,àl’endroitdelaponction.•Uneboîtepourobjetspiquants/tranchants.•Casaquestérile.•Masqueschirurgicaux.•Charlottes.•Pairedegantsstériles(2pairespourpatientsàrisquedecontamination).•Brossebétadinée.•Rouleaud’ELASTOPLAST ,pour immobiliser lemembrependant laposeducathéter,etpetitbillot.•Paquetsdecompressesstériles.•Flacond’antiseptique.•Pipettesdesérumphysiologique.•Unchampstérile.•Unchampstériletroué.•Matérielpouranesthésielocalesinécessaire(1flacondeXYLOCAÏNEà1 %nonadrénalinée,1aiguilleintramusculaire,1seringuede10mL).•Uncathéterartérieltype4Fcourtpouruneponctionradiale,ouuncathéter5Fcourtpouruneponctionfémorale.•Unkitdepressionavecleprotègerobinetcorrespondant.•Unepochedesérumphysiologiqueinjectablede1000mL.•Unepochedepressionavecmanomètre.•Supportdetêtedepression.•Unkitdesuture.•Bistouri.•Unfilsàpeau.•UnpansementtypeTÉGADERM .•Unetondeuse.•Uncâblepourlemonitorage.

®

®

♦Préparerlepatient•Selaverlesmainsousolutionhydroalcoolique(SHA).•Informeretexpliquerledéroulementdugestesipatientconscient.•Installerlepatientdansunlitpropre.•Mettreuneprotection(typecarrébleu)souslepatient.• Effectuer si besoin un rasage à l’aide d’une tondeuse (pas de rasagemécanique).• Installer la paume du patient en l’immobilisant avec une banded’ELASTOPLAST etmettreunbillotsouslepoignetenhyper-extensionpourleKTAradial.•InstallerlajambedupatientenlégèreabductionpourunKTAfémoral.•Désinfecterlapeauen3temps.

♦Effectuerlapose•Selaverlesmainsousolutionhydroalcoolique(SHA).•Mettrelacharlotteetlemasque.•Selaverlesmainsousolutionhydroalcoolique(SHA).•Assister lemédecin pourmettre la charlotte et lemasque et pour le lavagechirurgicaldesmainsdumédecinàlabrossebétadinée.•Habillerstérilementlemédecin(casaque,gants).•Donnerleschampsaumédecinquil'installesurlatable.•DéposerstérilementlematérielnécessaireàlaperfusiondelaligneduKTAsurlatable.•Lemédecinpréparestérilementlalignedepressionetlapurge• Insérer dans le manchon la poche de sérum physiologique tendue par lemédecinetraccordéeàlalignedepression.•Gonflerlemanchonjusqu’à300mmHg.•Lemédecin:-purgesoigneusementlalignedepression;-désinfectelapeaudupatient;-poselechampstériletrouéadhésiftransparentsurlazonedeponction;-pratiquel’anesthésielocalesinécessaire;-poselecathéterartériel;-effectuelebranchementdukitdepressionetpurgelecathéter.•Vérifierlemonitorage:

®

-vérifierquelacourbeestcorrecte;-effectuerlezérodepression.•LemédecinposeleTÉGADERM auniveaudupointdeponctionenveillantànepascouderlecathéter.•Jeterl'habillageetlematériel•Réinstallerlepatient.•Selaverlesmains.•Noter:lesiteetladatedeposedansledossierdesoinsinfirmiers.

VI♦Techniquedeprélèvement♦Préparerlematériel•Unepairedegantnonstérile,masqueetcharlotte.•Compressesstériles.•Antiseptiquesdelamêmefamilleutiliséelorsdelaposeducathéter.•Bouchonstérile.•Corpsdepompe(VACUTAINER )etadaptateurstérile(aiguille).•Tubesdeprélèvementselonlaprescriptionmédicaleetprévoirdeuxtubesenpluspourpurgerlaligne.•Bonsd’examens,étiquettespatientetsachetsd’examens.

♦Effectuerleprélèvement•Vérifierlaprescriptionmédicale.•Prévenirlepatient.•Mettremasqueetcharlotte.•Selaverlesmainsousolutionhydroalcoolique(SHA).•Préparer lematériel avec vérification des dates de péremption et l’intégritédesemballages.• Ouvrir aseptiquement le paquet de compresses stériles et les imbiberd’antiseptique.•Assemblerl’adaptateuretlecorpsdepompe.•LavagedesmainsouSHA.•Mettrelesgants.• Mettre une compresse imbibée d’antiseptique sous le robinet proximal ducathéterartérielafindeletenir•Ôterlebouchonavecuneautrecompresseimprégnéed’antiseptique.

®

®

•Adapterlesystèmedeprélèvement(corpsdepompeetadaptateur).•Aveclacompresse,fermerlerobinetcôtésérum(l’ouvrircôtépatient).•Adapterletubedepurgepuiseffectuerlesprélèvementsprescrits.• Fermer le robinet côté système de prélèvement, puis purger la tubulure ducathéterartérielaveclatirettedelatêtedepression.•Fermercôtépatientetpurgerlerobinetavecuntubedeprélèvemententirantsurlatirettedelatêtedepression.•Enleverlesystèmedeprélèvement.•Remettreunbouchonpuisfermerlerobinetcôtéprélèvement.•SelaverlesmainsouSHA.•Tracerdansledossierdesoinsinfirmiers.

VII♦Surveillance•Vérifierlafixationducathéter.•Pointdeponction:-vérifierlessigneslocauxd’inflammationoud’infection;-l’absencedesaignement,d’induration.•Vérifierquelepansementrestepropreetocclusif.•Signesd’ischémie:colorationdesextrémités.•Réfectiondupansementtoutesles72heuresetplussibesoin.•S’assurerdel’étanchéitédesconnections.•Aspectde la courbe avec lapochede contrepressiongonflée à300mmHgpourassurerunepurgepermanenteà3mL/heureparl’intermédiairedusérumphysiologique.

VIII♦Complications•Saignementouhématomedupointdeponction.•Thrombose,dissectiondel’artèreradialeouanévrismeséquellaire.•Obstructionducathéter.•Déplacementoumigrationducathéter.•Infection,rougeur,inflammation.•Ischémie.•Déconnectiondeslignes.•Embolie.•Injectionaccidentelle.

IX♦Techniqued’ablation•Ablationdèsquepossible,pasdechangementsystématique,maisuniquementsursignesd’appel.•Prisedelatensionaubrassard.•Miseencultureselonlaprescriptionmédicale.• Faire un point de compression quelques minutes jusqu’à l’arrêt dusaignement,puismettreunpansementsemi-compressif.

Pointsàretenir•Testd’ALLEN :évaluer lacirculationvasculairecollatéralede lamainencasdethrombosedel’artèreradiale.•Aucuneinjection.•Asepsierigoureuse.•Risqueinfectieuxetthrombotiquesnonnégligeables.•Purgedelaligneaprèschaqueprélèvement.

Mémo29Manipulationetsurveillancedescathétersveineuxcentraux

I♦Indicationsd’unevoieveineusecentrale•Veinespériphériquesinaccessibles.•Perfusiondemédicamentshypertoniquesouirritants.• Instabilité hémodynamique (administration de catécholamines, tels quenoradrénaline,adrénaline).•Mesuredepressionveineusecentrale.•Prélèvementsdegazdusangveineux.

CadrelégislatifDécret2004-802du27 juillet 2004 relatif auxparties IVetVducodede lasantépublique,relatifauxactesprofessionnelsetàl’exercicedelaprofessioninfirmière.

II♦Pansementsetchangementsdelignes♦Pré-requisavanttoutemanipulation•Portdel’équipementindividuel(EPI):charlotte,masque.•Frictionhydroalcooliquedesmains(FHA).

♦Procédure• J1 : réfection pansement en 4 temps avec uniquement changement dupansementocclusifsanschangerleslignes.•Toutes les 96 heures : réfection pansement avec changement obligatoire delignesetdes rampes (plus souventencasdesuintementoudepansementnonocclusif).

♦Déroulementdusoin• Effectuer une FHA, mettre des gants non stériles, décoller le pansement

entièrementenmaintenantavecdescompressesstérilesimbibéesd’antiseptiquealcoolique.•Retirerlesgantsnonstériles,effectueruneFHAetmettredesgantsstériles.•Effectuerunedésinfectionen4tempsdupointdeponction:-détersionavecsavonantiseptiquedupointdeponctionverslapériphérie;-rinçageausérumphysiologique;-séchageaveccompressesstériles;- antisepsie avec antiseptique alcoolique en respectant un temps de contactminimumde30secondes.• Faire un pansement occlusif de préférence en portefeuille à l’aide de deuxpansementstransparentsdegrandetailletypeTÉGADERM .

III♦Entretienetmanipulationdesrampes♦Pré-requisavanttoutemanipulation•Portd’unéquipementindividuel(EPI):charlotte,masque.•Frictionhydroalcooliquedesmains.

♦Manipulationdeslignesetdesrobinets•Avecdescompressesimprégnéesd’antiseptiquealcoolique.• Bouchons obturateurs des rampes changés systématiquement après chaquemanipulation:unbouchonretiré=unbouchonremplacé.•Tubuluresdeperfusionjusqu'àlarampechangéestoutesles24heures.•Rampeschangéestoutesles96heureslorsdelaréfectiondupansement.•Prolongateursdeseringuesélectriqueschangésàchaquenouvelleseringue:aucuneseringuenedoitresterenplaceplusde24heures.•Rampesfixéessystématiquementsurunsupportadaptéavecprotègerampeàdistancedupatient.

♦Casparticuliers• En cas d’administration d’émulsion lipidique (intralipides, nutritionparentérale) : changement de la tubulure jusqu'à la rampe après chaqueadministrationavecrinçagedelarampe.• En cas de transfusion de produits sanguins labiles et administration demédicamentsdérivésdusang:utiliserdepréférencelerobinetproximaldelavoiedistaleavecretraitdelatubulureimmédiatementaprèslatransfusion.

®

IV♦Surveillanceslocaleetgénérale•Surveillancequotidiennedupointdeponction:recherchederougeur,chaleur,induration,écoulement,pusousuintement.•Surveillancedupansement:ildoittoujoursêtreocclusif.•Surveillancedessignesgénéraux:-siT <36 Cou>38,5 Coufrissons:alerterlemédecin;- retrait du cathéter sur prescription médicale avec mise en culture del’extrémitéducathéterethémocultureenpériphérie.•Miseenculture : toutcathétercentralmisenplacedepuisplusde48heuresdoitêtremisencultureaprèssonretrait,mêmeencasdedécèsdupatient.•Traçabilité:touscesactesdesoinsdoiventêtreconsignésdansledossierdesoins.

o o o

Mémo30Utilisationdeseringuesauto-pulsées

I♦DéfinitionLa seringue auto-pulsée (SAP) est un dispositif permettant l’administrationintraveineuse continue d’un médicament à l’aide d’une force mécaniquegénéréeparunpoussoirquifaitavancerlepistondelaseringue.

Cadrelégislatif–Codedelasantépublique,décretdu29juillet2004ArticleR. 4311.7.L'IDE est habilité à pratiquer les actes suivants, soit enapplication d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite,qualitative et quantitative, datée et signée,[...] Soit en application d'unprotocoleécrit,qualitatifetquantitatif,préalablementétabli,datéeetsignéeparunmédecin...

II♦Préparerlematériel• Raccorder la SAP à une alimentation secteur : le témoin présence secteurs’allume(permettantunniveaudechargeconstantdesbatteries).•Médicament à administrer avec vérification prescriptionmédicale (mg/h ouμg/Kg/min).•Pochesde100mLdesérumphysiologique.•Uneaiguilledegroscalibre.•UneseringueàemboutLuerLockmax50mL+prolongateur.•Unpaquetdecompressesstériles.•Unflacond’antiseptiquetypechlorhexidinealcoolique.•Uneétiquetteautocollantepré-impriméesurlaquelleonnote:-nomdumédicament;-date;-heure;-concentration;

-dilutionduproduit.

III♦Préparerlaseringue•RéaliserunelavagehygiéniquedesmainsouFHA.• Ouvrir les ampoules ou le flacon avec asepsie (compresses imbibées dechlorhexidinealcoolique).•Préleverlaquantitédeproduitactifnécessaireaprèsavoirdésinfectélesitedeponctionduflaconetdelapochedusoluté.•Compléterlaseringueenfonctiondutempsd’administrationprévu.•Connecterleprolongateurdeseringue(nepaslepurgermanuellement).•Vérifierlaprescriptionmédicale.• Coller l’étiquette sur la seringue avec : nom du médicament,concentration/dilution, nom de l’IDE, date et heure de pose en évitant demasquerlesgraduationsdelaseringue.

IV♦LesdifférentesméthodesdedilutionChoixd’unmultiplede laduréed’administrationduproduiten tenantcomptedu volume maximal de la seringue, et surtout de la restriction des apportshydriquesdupatient.

Produit Concentration Dilution Duréed’administration Vitesse

Héparine 8000UI 24mL 6heures 4mL/heure

Cordarone 300mg 40mL 20minutes 120mL/heure

Dilutionsvolumeàvolume :1UI/mLou1mg/mL

Produit Concentration Dilution Prescription(enmg/houenUI/h)

Vitesse(enml/h)

Actrapid 50UI 50mL 5UI/heure 5mL/heure

Midazolam 50mg 50mL 8mg/heure 8mL/heure

Autresdilutionspossibles

Produit Concentration Dilution Prescription(enmg/h) Vitesse(enml/h)

Noradrénaline 24mg 48mL 8mg/heure 16mL/heure

Noradrénaline 8mg 32mL 1mg/heure 4mL/heure

Adrénaline 25mg 50mL 2mg/heure 4mL/heure

V♦Miseenplacedelaseringue

•Installerlaseringuedanssonlogement,lesailettescorrectementplacéesdanslagorgederéception.•Bloquerpuisavancerlepoussoircontrelatêtedupistondelaseringue.•Appuyersurlatouche«ON»pourlamisesoustension.•Validerlatailleetlamarquedelaseringue(détectionautomatique).

>>>Détectionautomatiquedelatailleetmarquedelaseringue

VI♦Précautionscomplémentaires•Réglerpuisvaliderlavitessed’administration.•Purgertotalementleprolongateurdelaseringueavecsonbouchonobturateuren utilisant le système « PURGE » de la SAP par une brève pression suivied’unepressionprolongée.

>>>Fonctionpurgeavecpousse-seringue

• Cette manœuvre de pression continue déclenche une mise en contrainte dupistonetuncontactplusrapideaveclesystèmemécaniquedelaSAP.• Certaines SAP de dernière génération ont tendance à compenser cephénomèneencasdepurgemanuelle.•Enlever lebouchonobturateuretconnecter leprolongateurdeseringueà larampe de perfusion à l’aide d’une compresse imbibée de chlorhexidinealcooliquepuisouvrirlerobinetàtroisvoies.•SelaverlesmainsoufaireuneFHA.

VII♦Lesdifférentesalarmes•Alarmed’augmentationdepression:prévientavantlaphased’occlusion.•Alarmechutedepression :pouvantêtre interprétéeparunedéconnexionduprolongateur.

>>>Indicateursdechangementdepression(alarmevisuelle)

• Alarme d’occlusion : le plus souvent due à une obstruction en aval de laseringue (plicature du prolongateur ou du cathéter central, robinet fermé, ouprécipitation avecd’autresmédicaments) provoquant undépassement du seuildepressionàl’intérieurdelaseringue.

>>>Seuildepressiond’occlusionatteint

Attention!Ledélaidemiseenalarmed’occlusiondépenddelavitessed’administrationduproduit→Pluslavitesseestélevéepluscedélaiseracourt:(choisirdesvitesses plus élevées). Les faibles vitesses ont tendance au contraire à

augmenterlesdélaisd’’alarme.Attention aux conséquences de la levée d’occlusion : risque de bolusaccidentel avec les catécholamines,même si la plupart des SAP de dernièregénération disposent d’une fonction spécifique pour éliminer la surpressionaumomentdel’acquittementdel’alarmed’occlusion.

•Alarmebatterie:encasdefaibleautonomieoubatteriedéchargée.•Pré-alarmefindeperfusion(5minutesavantalarmefindeperfusion).

VIII♦RecommandationsPourlescatécholamines,privilégierlesseringuesàfaiblevolume(ex.:20mL)si votre vitesse d’administration est inférieure à 1mL/L (seringue plus petiteavec vitesse plus élevée et donc compressibilité moins importante et délaialarmed’occlusionplusrapide).

AttentionauchangementdehauteurdelaSAPparrapportauniveaudupatient!Influencedelagravitésurledébitdeperfusion.Ex. : une élévation d’une SAP de 100 cmpeut entraîner unbolus accidenteld’environ5gouttes(soit0,25mL)aveceffetshémodynamiquesindésirables.Un abaissement de la SAP peut entraîner l’effet contraire (diminution de ladoseadministrée)

IX♦SurveillanceduPSE• L’IDE doit surveiller au moins 1 fois par équipe le pousse seringueélectrique:- le libelléde l’étiquette et sa concordanceavec laprescription (ycompris labonneidentité);-ledébit;-lemodèledelaseringueprogrammée;-laquantitérestante.•Toutdoitêtreconsignédansledossierdesoins.•Ilestànoterquelavoied’abordestaussisurveillée.• En cas d’erreur, celle-ci doit être immédiatement signalé aumédecin, pouruneconduiteàtenir.•Quelle que soit la prescription, la seringue doit être changée aumaximumtoutesles24heures.•Laseringueestchangéeàchaquemodificationdeprescription,ycomprisle

prolongateur.•ToutesmanipulationsduPSEsefaitenrespectantlesconsignesd’hygièneetdesécurité.•Toute intervention doit êtrementionnée dans le dossier de soins du patient,horodatéeetsignéeparl’IDEenchargedupatient.

Mémo31Administrationdethérapeutiques

médicamenteuses

I♦CircuitdumédicamentLa Haute Autorité de santé (HAS) décrit les différentes étapes del’organisationducircuitdumédicamentenétablissementdesantécommesuit:-laprescription;-ladispensation;-lapréparation;-l'approvisionnement;-ladétentionetlestockage;-letransport;-l'informationdupatient;-l'administration;-lasurveillancedupatient.

II♦RôleinfirmierLa préparation, l’administration, l’information et la surveillance du patientrelèvedurôlepropreinfirmiertelquedécritdansl’articleR4311-5ducodedelasantépublique.L’infirmier doit s’assurer que chaque étape respecte les règles de bonnespratiques:

Lesvérificationsobligatoires Rappels

L’infirmiers’assuredelaconformitédelaprescriptionmédicale

•Leprescripteur:nometsignature•Lepatient : identité complète (nom, prénom, date de naissance, sexe,âge),poidset/ousurfacecorporelle.•Leservice :identification.•La prescription : la date, la DCI/le nom commercial, le dosage, laposologie, la forme, les modalités d’administration, l’heure, la voied’administration(IM,IVD,peros…),ladilution,lavitesseetladuréedelaperfusion,laduréedutraitement.

L’infirmiervérifielaconcordanceentrelemédicamentetlaprescription

• Les conditions de stockage, l’intégrité du produit et de sonconditionnement.• Le nom, le dosage, la date de péremption, la dose à administrer, lesolvant,laforme,lavoied’administration,leschémaposologique.

L’infirmierassurelapréparation

Lesmédicamentsinjectables•Fairelecalculdedose.•Lapréparationestfaiteauplusprèsdumomentdel’administrationdansunlieudédié.• La présentation des injectables permet leur identification jusqu’à leuradministration.•L’étiquetage comporte l’identité dupatient, le débit, la date et l’heuredeposeetdefindelaperfusion.Lesautresformes:L’identificationdutraitementestpossiblejusqu’àl’administration.

•Unitédetemps,delieuetdepréparateur.• Pas de retranscription de laprescription.• Respect des règlesd’hygiène, de sécurité et desprotocoles.

L’infirmiercontrôlel’identitédupatient

Demander au patient son identité complète : nom, prénom, date denaissance.

Pour les patients ne pouvants’exprimer, le braceletd’identificationestvérifié.

L’infirmierassurel’administration

•Questionnerlepatientsurlerisqued’allergies.• Vérifier l’adéquation entre la prescription et l’état du patient(hémodynamique,résultatsbiologiques,troubledeladéglutition).•Voieorale :s’assurerdelaprisedumédicament.•Voieinjectable :vérifierlepointdeponction,laperméabilitédelavoied’abord, régler les dispositifs de perfusion (pousse-seringue, pompevolumétrique),vérifierledébit.

Voirschéma:règledes5B• Informer le patient ets’assurer de sa compréhensionconcernant le traitementprescrit et le bénéfice, leseffetsindésirableséventuelsetles éléments de surveillancedesontraitement.• Respecter les règlesd’hygiène et de sécurité pourlepatientetleprofessionnel.• Déclarer les évènementsindésirables liés au circuit dumédicament.

L’infirmierassurelatraçabilitéentempsréel

•Latraçabilité comportelenom,prénometsignaturedel’infirmier.•L’horaire,lenomduproduit,laquantitéetlavoied’administration.•Lanon-administrationfaitl’objetd’unetransmissionécritemotivée.•L’informationdonnéeaupatientestconsignéedansledossier.

L’administration est tracée surle même support que laprescription au moment de saréalisation

L’infirmierassurelasurveillancecliniquedumalade

•L’efficacitédutraitement:signescliniquesetbiologiques.•Latolérancedutraitement:dépistagedeseffetsindésirables.

D’aprèsLemédicamentàl’hôpital:delaprescriptionàl’administration.Règlesdebonnespratiquesinfirmières,Directiondessoinsinfirmiersderééducationetmédico-techniques–Assistancepublique

HôpitauxdeParis

III♦Larègledes5BLebonproduit,aubonmalade,aubonmoment,aubondosageetlabonnevoied’administration

La non-validation d’une seule de ces étapes doit reporter le processusd’administration pour demander des compléments d’informations auprescripteur et/ou au pharmacien, sinon ne pas administrer : le noter dans ledossierpatientetprévenirlemédecin,lahiérarchie.

Partie5Pose,utilisationetsurveillance

desdispositifsmédicaux

>>>Mémo32-Aérosolthérapie>>>Mémo33-Oxygénothérapie>>>Mémo34-Soinsdetrachéotomie,etaspirationbronchique>>>Mémo35-Sondenasogastrique>>>Mémo36-Aspirationgastrique>>>Mémo37-Sondeurinaire>>>Mémo38-Lavagevésical>>>Mémo39-Intubationendotrachéale

Mémo32Aérosolthérapie

I♦DéfinitionL’aérosolthérapie est l’administration par voie aérienne d’une solutionmédicamenteuseounonsousformedemicro-brouillard,àl’aided’ungazsouspressionquipeutêtredel’oxygèneoudel’aircomprimé.Lasolutionliquide(sérumphysiologiqueavecousansmédicament)semélangeaveclegazpropulseurpourêtreprojetéecontrelaparoioùelleestpulvériséeenparticulesextrêmementfines.

Cadrelégislatif–CodedelasantépubliqueArt.R 4311-7.L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actessuivantssoitenapplicationd’uneprescriptionmédicalequi,saufurgence,estécrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’unprotocoleécrit,qualitatifetquantitatif,préalablementétabli,datéetsignéparun médecin : […] – 24 Administration en aérosols et pulvérisations deproduitsmédicamenteux.Art.R 4311-5.Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmièreaccomplitlesactesoudispenselessoinssuivantsvisantàidentifierlesrisquesetàassurerleconfortetlasécuritédelapersonneetdesonenvironnementetcomprenant son information et celle de son entourage : […] – 18Administrationenaérosolsdeproduitsnonmédicamenteux.

♦Objectifs•Humidifierlesvoiesaériennessupérieuresetl’arbrebronchique.•Fluidifierlessécrétionsbronchiques.•Véhiculerunmédicament.

II♦Indications•SphèreORL:rhinites-sinusites.•Affectionspulmonaires:asthme,BPCO,bronchitechronique,mucoviscidose.

o

o

• Encombrement bronchique : fluidifier des sécrétions bronchiques pourfaciliterleursévacuations.

III♦Techniquedeposed’aérosolthérapie♦PréparerlematérielLa sourcemurale d’oxygène ou d’air comprimé, le choix du gaz se fait surprescriptionmédicale.•Ledébilitre.•Lenébuliseur(petitréservoirbranchésurunprolongateurreliéaudébilitre).•Lesappareilsd’administration:-masque;-emboutbuccal.

>>>Masqued’aérosol

>>>Masqueetnébuliseurouvert

Remarque. Le masque et le nébuliseur sont en plastique et à usage uniquemaissontutilisésplusieursfoispourunmêmepatientpuisjetés.

♦Posedel’aérosolPrécautionsàprendre:•Vérifierlaprescriptionmédicale,elledoitpréciser:-lanaturedugaz;-ledébitd’administration;-laduréeetfréquencedelaséance;-lanatureetladoseduproduitdilué.

Attention!encasdeprescriptiondeplusieursmédicamentsànébuliser,faireprécisersicesproduitspeuventêtremélangésdanslamêmesolution.

•L’aérosoldoitêtre:-administréloindesrepas;-administréloindesprélèvementsdelasphèreORL;-installéavantlepassagedukinésithérapeute.•Mesuredesécurité:nepasfumer,nigraisser.Préparerlematériel:•Sortirl’aérosol.•Vérifierlebonétatdesarrivéesd’airouoxygène(absencedefuite).•Sortirlesmédicamentsetvérifierladatedepéremptiondesproduitsutilisés.•Prévoirmouchoiretcrachoir.Préparerlepatient:•Luiexpliquerlebutetlesprincipesdessoins.•Lerassurer.•L’installerenpositiondemi-assissipossible.•Lefairemoucher,lenezdoitêtredégagé.•Luimettresonnette,mouchoiretcrachoiràsaportée.Mettreenplacelematériel:•Selaverlesmains.•Ouvrirlesachet.•Noterladatedemiseenservicesurleréservoirdel’aérosol.•Remplirlenébuliseuravecleproduitprescrit.•Brancherlenébuliseursurl’oxygèneoul’aircomprimé.

•Régler ledébit4à5L/minute jusqu’à la formationd’unbrouillardquidoits’échapperdumasque.• Placer le masque et expliquer au patient comment respirer : inspirationprofondeparlenezetexpirationparlabouche.•Noteretdaterl’heuredemiseenroutedel’aérosol.•L’aérosolestterminédèsqueleréservoirestvide.

IV♦Surveillance♦Patient•Veilleraubonmaintiendumasque.•Surveiller FC (fréquence cardiaque), FR (fréquence respiratoire), saturationenoxygène.•Faciès(coloration,sueur).•Veilleràlanon-apparitiond’unemanifestationallergiqueauproduit(allergiecutané).

♦Matériel•Vérifierlaprésencedemicrobrouillardsuffisammentabondant.•Vérifierlaquantitéd’administration.

♦Aprèslesoin•Stimulerlepatientàcracherettoussersipossible.•Notersurledossierdesoinslaquantitéetl’aspectdessécrétions.•Rincerleréservoirdel’aérosolsousl’eaucourante.•Rangerlematérieldanslachambres’ilyad’autreséance,sinonlejeter.

Pointsàretenir•Mesuredesécurité,nepasfumer,nigraisser.•S’assurerdubonchoixdugaz.•Compatibilitédesmélangesdemédicaments.•Présencedemicrobrouillard.•Administrerloindesrepas.

Mémo33Oxygénothérapie

I♦DéfinitionC’est un traitement visant à administrer et faire pénétrer de l’oxygène dansl’arbre trachéo-bronchique de façon à maintenir ou rétablir un taux normaldanslesang.

CadrelégislatifArt.R 4311-7.L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actessuivantssoitenapplicationd’uneprescriptionmédicalequi,saufurgence,estécrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’unprotocoleécrit,qualitatifetquantitatif,préalablementétabli,datéetsignéparunmédecin:[…]31 Posed’unesondeàoxygène.

II♦Indications• Respiratoire : pneumopathie, asthme, insuffisance respiratoire aigu etchronique.•Circulatoire:étatdechoc,œdèmeaigudupoumon,emboliepulmonaire.•Anémieet intoxicationpar leshypnotiques,morphinique,CO(monoxydedecarbone)etfuméesd’incendie.

III♦Matériel♦Matérield’administration•Sondenasale à oxygène : demoins enmoins utilisée, elle consiste en unesondeenplastiquesouplequel’onintroduitparlesnarinesetjusqu’aupharynx.Ledébitestde1à8L/minute.

>>>Sondenasaleàoxygène

•Lunettes : ce système comprend un tuyau avec deux petits embouts placés

o

danslesnarines.Ledébitestde0,5à4L/minute.

>>>Lunettes

•Masqueàmoyenneconcentration:enplastiquesouple,englobantlenez.Ledébitestde5à8L/minute.

>>>Masqueàmoyenneconcentration

•Masque à haute concentration : ce dispositif est muni d’un réservoir àoxygène.Ledébitestde9à25L/minuteenfonctiondumanomètreàoxygènedisponible.

>>>Masqueàhauteconcentration

♦Sourced’oxygène•Codecouleur:blanc.•Systèmedeconnexion:priseàtroiscrans.•Prisemuralesurlaquelleestfixéledébilitre.•Obusàoxygèneavecunmanodétendeuretundébilitre.• Si besoin, tuyau souple de raccordement reliant le tuyau à la sonde ou au

masqueetunraccordbiconique.

IV♦Effectuerlaposed’oxygénothérapie•Vérifierlaprescriptionmédicale,surtoutledébitenlitres/minute.•Rassemblerlematérieletvérifiersonbonfonctionnement.•Expliqueraupatientlesoinetsonintérêt.•Installerlepatientenpositiondemi-assise.•Demanderàlapersonnedesemoucher(pratiquerlessoinsdenezsibesoin).•Mettreenplacelunette,masqueousondeetraccorderàlasourced’oxygène.•Réglerledébitselonlaprescriptionmédicale.•Prévoirsonnetteportéedemain.

V♦Surveillance♦Patient•Colorationduvisageetdesextrémitésquidoiventêtrerosés.•Fréquencerespiratoire.• État de conscience et comportement : avec absence d’agitation ou desomnolence,céphalées.•Disparitiondessueurssihypercapnie.•Conservationdelalibertédesvoiesaériennes,fairemoucheretcracher.•Saturationenoxygène.

♦Matériel•Étanchéitéetperméabilitédusystème.•Débitd’oxygèneàsurveiller.•Positionetfixationdeslunettes,masquesetsondes.•Siutilisationdelunettes,vérifierquecelles-cinesoientpasbouchéesparlessécrétionsnasales.

VI♦Risquesetcomplications•Effetsnocifsdel’oxygènepur.•Sécheressebuccaleetnasale.• Lunette : irritation muqueuse, nécrose aile du nez, irritation de la facepostérieurdesoreillesetducou.•Sondenasale:irritationdelamuqueuse,nécrosedunez.

•Masque:gênesitropserré,impressiond’étouffementoud’oppression.

Pointsàretenir•Pourévitertoutrisqued’explosionoudebrûlure:-nepasallumeruneflammeoufumeràproximitéd’unesourced’oxygène;-nepasgraisserlesrobinetsdesdébilitresetdesmanodétendeurscarrisqued'explosion;-nepasutiliserdecorpsgrassurlevisaged’unpatientayantdel’oxygène.•Lunette:débit0,5à4L/minute•Masquemoyenneconcentration:débit5à8L/minute.•Masquehauteconcentration:débit9à25L/minute.•Sondenasale:débit1à8L/minute

Mémo34Soinsdetrachéotomie,etaspirationbronchique

I♦Caractéristiquesd’unecanuledetrachéotomietypeSHILEY™Lacanuleestconstituéededeuxparties.• Une canule externe ou canule mère : partie en contact avec la trachée,comportantunecollerettepermettant,àl’aided’uncordon,lafixationautourducou.•Deuxchemisesinternes:decouleursdifférentes(verteetblanche),destinéesàêtreintroduitedanslacanuleexterne.

Attention!Parsécuritélachemiseinternedoitêtreverrouilléed’unquartdetour dans le sens horaire une fois mise en place (risque d’expulsion si lepatienttousse).

II♦Indications♦ChemiseinterneàemboutblancnonfenêtréeDédiée aux aspirations trachéales, à la ventilation mécanique et ou/a laprotection des voies aériennes (pour éviter fausses routes) au moment des

repas.Enpratique:doitêtreutiliséeavecunballonnetgonflé.

♦ChemiseinterneàemboutvertfenêtréeDédiéeàlaphonation,maisneprotègepaslesvoiesaériennesetnepermetpasla ventilation mécanique (pouvant être utilisée avec valve phonatoire oubouchon).En pratique : doit être utilisé avec ballonnet dégonflée (attention : ballonnetgonfléincompatibleavecunevalvedephonation).

Attention!Nepasaspireravecunechemiseinternefenêtrée(verte):risquedelésiondelaparoipostérieuredelatrachée.

III♦Aspirationd’unpatientporteurd’unecanuledetrachéotomieA.ObjectifsLibérer lesvoiesaériennesetéviter lesbouchonsmuqueuxpouraméliorer laventilation.

CadrelégislatifDécretn 2004-802 du 29 juillet 2004, article 4311-5 : dans le cadre de sono

rôlepropre,l’Ideaccomplitlesactesoudispenselessoinssuivants:Aspirationsdessécrétionsd’unpatientqu’ilsoitintubéoutrachéotomisé.

B.Indications•Encombrement,toux,hypersécrétionbronchique,agitation,désaturation.• Chez le patient sous ventilation mécanique (alarme augmentation de lapression de crête, aspect courbe du débit expiratoire en dent de scie ouaugmentationdelafréquencerespiratoire).

C.Techniqued’aspiration♦Préparerlematériel•Systèmed’aspirationcomposé:-d’unmanomètred’aspirationforte(régléà–20/–400mmHgetbranchésurlevidemural)avecunmanomètrederégulationdevide(dépressionfinale:–80à–120mmHg);-d’unréceptacleavecsacderecueilàusageunique;-d’unevalvestopvide.•Sondesd’aspirationstérilesàusageunique(pasdesondedegrosdiamètre).•Compressesstériles,lubrifiantenspray(typeSILISONDE ).• Liquide de rinçage stérile (eau stérile, pas de bétadine pour apprécierl’aspectdessécrétions).•Tablieretgantsnonstérilesàusageunique.• Masque chirurgical ou FFP2 selon type de précautions « AIR » ou«Gouttelettes».

♦Effectuerl’aspirationRappels. L'aspiration doit se faire de préférence avec une canule interneblanchenonfenêtréeenplace(nepasl’enleverpendantl’aspiration).

•EffectueruneFHAdesmains.•Mettretablier,masqueetcharlotte.•Expliquerlesoinaupatients’ilestconscient.•Installerlepatientenpositiondemi-assise(inclinaisonde30 à45 ).• Contrôler la pression du ballonnet (+ 20 à 30 cmH O) et la fixation de lacanuleexterne.

®®

o o

2

• Chez le patient sous ventilation mécanique : activer la touche « silencealarme»etFiO à100 %déclenchéeaumoins30secondesavantlesoinetfiniraumoins30secondesaprèslegeste.•EffectuerunedeuxièmeFHAdesmains.•Mettredesgantsnonstériles.•Ouvrirlapartiesupérieuredel’emballagedelasondestérilesanslasortiretconserverlasondedanssonemballage.•Connecterlesystèmed’aspirationàlasondestérile,lasortirdesonemballageà l’aide d’une compresse stérile imbibée de lubrifiant type SILISONDE etfaire glisser la compresse jusqu'à l’extrémité inférieure de la sonded’aspiration.•Chezlepatientsousventilationmécanique:désadapterl’operculeduraccordanneléetintroduirelasonded’aspiration.

Attention!•Nejamaisaspirerpendantl’introductiondelasonde,éviterlesmouvementsdeva-et-vient.•La sonde ne doit jamais dépasser la longueur de la canule, ni atteindre lecarrefour des deux bronches (risque d’irritation, de saignements et degranulome).•L’aspirationdoitêtrerapide(=15sec)etlegesteaseptique.

•Aspirerenremontantencontinu,puisrefermerl’opercule.•Surveillerl’aspect,l’odeuretlacouleurdessécrétionsaspirées.•Jeterlasondesale,lescompressesdanslesacdesdéchetsàrisqueinfectieux.•Répéterlesoinsibesoinavecunenouvellesonde.

Attentionauxaspirationsrépétées!Risqued’hypersécrétion+++++

• Enlever la chemise interne sale, en faisant un quart de tour dans le sensantihoraire:nepaslajeter.•Remettreunenouvellechemiseinternepropreetpréalablementdécontaminéeenprenantsoindebienlaverrouillerd’unquartdetouraveclepetitloquetdesécurité.•Enleverlesgantsnonstérilesetlesjeter.

IV♦SoindecanuleA.Techniquedesoindecanule

2

®

♦Préparerlematériel•EffectueruneFHAdesmains.•Surunchampstérileposer:-compressesstériles;- compresses imbibées d’antiseptique (chlorhexidine scrub et aqueuse ouBÉTADINE scrubetaqueuse);-compressesimbibéesdesérumphysiologique;-compressessèches;-plaquedeMÉTALLINE ;-cordondefixation;-écarteurdeLaborde.

♦Effectuerlesoin•EffectueruneFHAdesmains.•Mettredesgantsnonstériles.•Nettoyerautourdel’orificetrachéaletlebordextérieurdelacanuleexternesoit avec sérum physiologique soit avec l’antiseptique selon l’aspect del’orificetrachéal(voirencadréSoinsd’orificetrachéal).•Installerunnouveaucordonpropreautourducou.•Mettreunnezartificielencasdeventilationspontanéeetlebrancheràl’O siprescription.•Réinstallerlepatient.•Vérifierlesparamètreshémodynamiques(FC,PA,FR,spO ).

Attention!Encasdedésaturationbrutale associée àunedyspnée, prévenirimmédiatement le médecin et préparer le matériel d’assistance ventilatoire(AMBU+O ,respirateur).

♦Àlafindusoin•Brosser la chemise interne sale à l’aide d’un écouvillon à l’eau du robinet,jusqu’àdisparitiondestracesvisibles.•Lalaissertremperdansunesolutiondésinfectanteentre20et30minutes.•Larinceràl’eaustérile.•Laconserverdansunpotferméavecidentificationdupatient.•Éliminerlesdéchetsparlafilièredesdéchetsàrisqueinfectieux.

®

®

2

2

2

•Décontaminerlematérielayantserviauxsoins.•Jeterlesgants.•EffectueruneFHAdesmains.•Noterlesoindansledossierpatient.

B.Risquesetsurveillance• Bouchons muqueux : humidification avec nez artificiel ou humidificateurexterne.•Risquededécanulation : lemaintien en place de la canule est assuré par lecordond’attacheetnonpasparleballonnet,doncsurveillerlafixationlorsdesaspirations.

C.Soinsd’orificetrachéalAspectdel’orifice Typesdesoins

Propre•Nettoyageausérumphysiologique.•Sécherpartamponnementlepourtourdel’orificetrachéal.•CompressessèchesfenduesenYautourdelacanule.

Hémorragique•Nettoyageausérumphysiologique.•CompressessèchesfenduesenYautourdelacanule.•SibesoincompresseshémostatiquestypeSURGICEL .

Sale•Désinfectionorificetrachéalavecchlorhexidineschrub.•Rinçage,séchageetantisepsieàchlorhexidineaqueuse.•Pansementsecd’alginatedecalciumautourdelacanule.

Abcèslocal•Désinfectionorificetrachéalavecchlorhexidineschrub.•Rinçage,séchageetantisepsieàchlorhexidineaqueuse.•Pansementsecd’alginatedecalciumautourdelacanule.

Bourgeonnements•Nettoyageausérumphysiologique.• Compresse MÉTALLINE (surface grise sur la peau) ou nitrated’argentenbâtonàappliquersurlesbourgeons.

V♦ComplicationslesplusfréquentesetsurveillanceIDE•Ladécanulationaccidentelle : l’IDEdoit surveiller le cordonde fixation, lerecours à une contention mécanique sur prescription médicale peut êtrenécessaireencasd’agitation.→Encasderecanulationenurgence:laprésenced’unécarteurdeLabordeestindispensable.•Bouchonmuqueux : lié à un dessèchement de lamuqueuse trachéale. L’IDE

®

®

doit assurer une humidification efficace des voies aériennes (humidificateurchauffant ou générateur de vapeur d’eau), un nettoyage pluriquotidien de lachemiseinterne.•Micro-inhalationsdeliquidegastriqueoudesécrétionssus-glottiques:l’IDEdoit vérifier régulièrement la position du patient (tête à 30 d’inclinaisonproclive),lapressionduballonnet(30cmH Omaximum)etveilleràl’arrêtdel’alimentationentéralependantlatoilette.•Hygiène:respectdel’asepsiependantlesaspirationstrachéalesetlaréfectiondupansementdel’orificetrachéal,changementtoutesles24heuresdesfiltreséchangeurdechaleuretd’humidité(ECH),ainsiqueleraccordannelé.•Fistuletrachéo-œsophagienne:lessignescliniquessonttoux,bronchospasmedéclenchéeaucoursdel’alimentation,dyspnée,syndromeinfectieux.Danslesaspirationstrachéales:présenceleplussouventdedébrisalimentaires.Lediagnosticestfaitparlafibroscopietrachéale.•Granulomeavecsténoseauniveaudel’orificetrachéal:traitementparnitrated’argentoupansementtypeplaquedeMÉTALLINE avecfaceargentéesurlapeau.

Attention ! En cas de granulome, risques de saignement +++ lors deschangementsdecanule.

• Sécrétions hémorragiques : en raison des ulcérations de la muqueusebronchique(aspirationstraumatiques,ballonnettropgonflé).

VI♦Sevrageetdécanulation•Sevragedelaventilationmécaniquepossiblesi:-patientstablesurleplanclinique(pasd’hypoxienid’hypercapnie);-absenced’encéphalopathiehypercapnique;-épreuvesdeventilationspontanéeefficaceavecnezartificiel,valvephonatoireetcanulebouchée.•L’ablationdelacanuleestpossiblesi:- patient autonome sur le plan respiratoire (sevrage total de la ventilationmécanique);-absenced’encombrement;-absencedegranulometrachéalàl’explorationaufibroscope;-testdedéglutitionefficaceaveceaugélifiéeetalimentationpâteuse;-bonnetoléranceaprèsmiseenplaced’unbouchonpendant48heures.

o

2

®

•Aprèsablationde lacanule :mettreune compresse et unpansement sec surl’orificetrachéal.•Touslessoinsdoiventêtreconsignésdansledossierdesoin.

Mémo35Sondenasogastrique

I♦Définitionetobjectifs

Cadrelégislatif–CodedelasantépubliqueArticleR.4311-5.Danslecadredesonrôlepropre,l'infirmieroul'infirmière(l’IDE)accomplitlesactesoudispenselessoinssuivantsvisantàidentifierlesrisques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de sonenvironnement et comprenant son information et celle de son entourage :Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve desdispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonded'alimentation gastrique ; Soins et surveillance de patients en assistancenutritiveentéraleouparentérale.ArticleR.4311-7.L'infirmieroul'infirmièreesthabilitéàpratiquerlesactessuivantssoitenapplicationd'uneprescriptionmédicalequi,saufurgence,estécrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'unprotocoleécrit,qualitatifetquantitatif,préalablementétabli,datéetsignéparun médecin : Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, delavageoud'alimentationgastrique.

Laposed’unesondenasogastrique(SNG)permetl’accèsàlacavitégastrique.La SNG est un tuyau souple que l’on passe par le nez, qui descend dansœsophageets’arrêtedansl’estomac.Silepatientprésenteuntraumatismefacialou est sédaté, elle est posée par la bouche. Cet acte infirmier est réalisé surprescriptionmédicale,ainsiquesonablation.

♦Troisobjectifsprincipaux•Vidanger l’estomacde son liquidegastrique,oude l’airprésent insitu afind’assurerunemiseaureposdel’organe(etlimiterlescomplicationsdigestivesoupulmonaires).•Fairedeslavagesgastriquesàl’eaufroideouglacée,afindeprovoquerunevasoconstriction dans le cas d’hémorragie digestive haute, ou de retirer unmaximum de caillots avant la réalisation d’un geste endoscopique par

l’estomac.•Assurerunealimentationentéraleàdébitcontinuoudiscontinu,etpermettreégalementl’administrationdetraitementsperospourlespatientsàjeunstrict.

♦Deuxtypesdesondesnasogastriques•Sonded’aspirationgastriquesemirigidequiexisteenplusieurscalibres(oucharrière)etdite«sondedeSalem»:-ellepossèdedesrepèresutilespoursapose;-elleestradio-opaque(utilepourlecontrôleradiologique);- elle est munie d’une prise d’air indispensable pour la mise en aspirationdouce.•Sonded’alimentationentérale : souple (siliconée), calibresplus finsque laprécédente, lestée ou non (le lest permet le maintien de la sonde en bonneposition)etradio-opaque.Ellessontouvertesàleurextrémitédistale,etpossèdentunedizained’orificeslatéraux.

II♦Indications♦Indicationsnécessitantunevidangegastrique•Syndromeocclusif : il se caractérise par un arrêt brutal desmatières et desgaz, provoque d’importantes douleurs, peut provoquer un météorismeabdominal,etdonnerdesnauséesetdesvomissements.Ilestdûàunestasedesliquidesdigestifsnotammentgastriqueetdesgaz.•Chirurgiedigestive :mise au repos du tube digestif en postopératoire, afind’éviter la mise en tension des sutures digestives (le temps de la reprise dutransit).•Lavagegastrique:continuoudiscontinu,etmanuel(àl’aided’uneseringueàgrosembout).Utiliséleplussouventencasd’hémorragiedigestivehaute.•Tubagegastrique:recherchebiologiquedebactériesdansleliquidegastrique.• Prévention du syndrome de Mendelson, ou avant toute intubation afin delimiterlerisqued’inhalation.

♦Alimentation•Laposed’uneSNGsoupleestpréconiséepourlespatientsdénutrisouporteurd’une pathologie digestive nécessitant un apport calorique contrôlé etsystématique(continuoudiscontinu).

• Elle est aussi posée de façon transitoire, afin demettre au repos une zoneopératoire (en cas de chirurgie ou de radiothérapie de la sphèreORL ou del’œsophage).

III♦Contre-indications•Lésionhémorragiquehauteetvaricesœsophagiennes.•Suspiciondefracturedesosdelabaseducrâne.•AntécédentsORL(poseparlemédecin).

IV♦Techniquedeposedesondenasogastrique♦Préparerlematériel•Sondenasogastriqueaucalibredéterminéaveclemédecin(souventtaille12à18).•Lubrifiantsousformedegeloudesprayhydrosoluble.•sparadrapouSTÉRISTRIP pourfixationdelasondeaunezdupatient.•Gantsetcompressesnonstérilescarils’agitd’unsoinpropre.•Seringue50mLàgrosembout.•Stéthoscope.•Récipientàusageuniqueoubassineencasdevomissements.•Protectionpourlelitetlepatient.•Mouchoirs.•Nécessairepourhygiènedesmains.=Aspirationgastriqueactive:•Prisemuraledevidemunied’unmanomètre.•Réceptacleàusageunique.•Tuyaux.•Raccordbiconique.Aspirationgastriquepargravité:•Collecteurderecueil.

♦Effectuerlapose•Vérifierl’existencedelaprescriptionmédicale,oulerappeleraumédecin.•Prévenirlepatientetluiexpliquerlesoinenprécisantquecelarisqued’êtredésagréable,maisnondouloureux.•Siaspirationactive:monterlesystèmed'aspirationmuraleetletester.

®

•Effectuer un lavage simpledesmainsou effectuer un traitement hygiéniquedesmainsparfrictionsavecunesolutionhydroalcoolique.•Installerlepatientconscientenpositionassiseoudemi-assise:saparticipationsera sollicitée plus particulièrement aumoment de la déglutition. Sa tête seralégèrementpenchéeenavant,etlementonrentréverslesternum.

Remarque.Pour le patient inconscient, il est recommandé de l’installer enPLS (position latérale de sécurité), de fléchir sa tête et d’amener lementonverssonsternum.

•Ouvriretpréparertoutlematérielàportéedemain.•Mettre lesgants jetables,etposer laprotectiondevant lepatient (etsur le litselonlataille).

Deux méthodes pour déterminer la longueur desondeàintroduire•Àl’aidedelasonde,additionnerlalongueurentrelelobedel’oreilleetlenezàlalongueurentrelenezetl’appendicexiphoïde.Mettreunindicesurlasonde(ex.:unpetitboutdesparadrap).• Trois repères sont tracés le long de la SNG ; en général, il est conseilléd’introduirelasondejusqu’auniveaudu3 repère,ouauminimumentrele2etle3 .

• Pour la SNG semi-rigide : il est conseillé de donner une « courburenaturelle»àlasondeenl’enroulantentrevosdoigtsavantsonintroduction,suraumoins15à20cm.• Lubrifier généreusement la sonde sur sa partie distale et jusqu’au repèresouhaité.•Prévenirlepatientquevousallezintroduirelasondeparl’unedesesnarines,etlafaireprogresserdoucementverslenasopharynxpostérieur.

Remarque.Ilest importantdefairedespetitespauseslorsdelaprogressiondelasonde,afinquelepatientreprennesonsouffleetsedétende.

• Arrivé au niveau de l’oropharynx, demander au patient de déglutir pourfaciliter le passage de la sonde dans l’œsophage, et donc éviter toute fausseroutedanslatrachée.

Remarque.Silepatientadesnauséesouprésentedesdifficultésàdéglutir,ilestpossibledeluifaireavalerquelquespetitesgorgéesd’eaupourl’yaider.

e e

e

•À chaque fois que le patient déglutit, l’IDE pousse la sonde pour la faireavancerjusqu’aurepèrepréalablementsélectionné.

Remarque.Silanauséeouunetouxpersistentlorsdelapose,regarderdansla bouche : la sonde s'y est peut être enroulée. Dans ce cas, la retirerlégèrementoucomplètement,puisrecommencer lamanœuvreendemandantau patient d'incliner la tête vers l'avant, ce qui ferme la trachée et ouvrel'œsophage. Il est alors possible de pousser à nouveau la sonde dès que lepatientdéglutit.

•Une fois laSNGenplace, la fixer soigneusementetefficacement aunezdupatientaveclesparadrap.•Vérifier labonnepositionde lasondedans l’estomaceny injectant30à40mLd'airetenécoutantlesborborygmesgastriques(«gargouillis»)àl'aidedustéthoscopeposésur l'estomac :penseràclamper laprised’airafinque l’airinjecténes’échappepasversl’extérieur.

Remarque.Uncontrôle radiologiquede laposede laSNGest recommandé

ou systématique selon les établissements de santé. Ce contrôle est doncprescritouprotocolaire.

• Selon la prescription médicale, adapter la sonde nasogastrique au tuyaud'aspiration douce, au sac de recueil si mise en gravité ou à l’alimentationentérale.

Remarque.Sil’aspirationgastriquerecueilleplusde500mLdansl’heurequisuit la pose, le signaler au médecin (pour l’éventuelle prescription d’unecompensationparperfusion).

•AprèslaposedelaSNG,informerlepatientquedorénavantsamobilisationsera plus complexe, et qu’il ne doit pas hésiter à sonner s’il a besoin d’aidepour ses déplacements (branchement et débranchement à l’aspiration muraleentreautre).•Évacuerlesdéchets.•Selaverlesmains.•Effectuerlestransmissionsciblées.

V♦Surveillance,risquesetcomplications• Un patient porteur d’une SNG nécessite une surveillance biquotidienne auminimum(unefoisparéquipe).•Lasurveillancepremièreaprèslaposeportesurl’apparitiond’épistaxis;cerisquehémorragiqueest possible car lors de la posede laSNG, sonpassagepeutprovoquerunoudesmicrotraumatismesdunaso-etdel’oropharynx.Ilssetarissentd’eux-mêmesengénéral.→Lessignaleraumédecins’ilspersistent.•Laperméabilitédelasondeetlebonfonctionnementdusystèmed’aspirationsontméthodiquementcontrôlés.

Troisniveauxdesurveillance•Vérification de l'union du système d’aspiration, qualité de l'aspirationdouce, réglagedumanomètre : vérifier la stabilité de la dépression sur lemanomètremural.Ellenedoitpasexcéder–40cmH O.Lavaleurutiliséedoitêtreauxenvironsde–10à–30cmH O).Nepasclamperlecanalsecondaire(ou « prise d’air ») : il permet à l'aspiration le maintien de la pressionatmosphérique et évite ainsi les traumatismes gastriques (risquehémorragique).

2

2

•Laperméabilitédelasonde:sibesoin,injecter10à20mLd'eauoud'airetré-aspirertoutdesuite.Sibesoin,mobiliserunpeulasonde,enprenantsoindebienlarefixer.•Quantité et aspect du liquide recueilli : si présence de sang, vérifier leniveau d’aspiration, et/ou alerter le médecin afin d’écarter une pathologiedigestivehémorragique(ex.:ulcère).

•Risquecutané:lasondepeutêtreresponsabledelasurvenued'escarresetdelésions.→Pour les anticiper,mobiliser régulièrement la sonde et changer le site defixation.•LesjourssuivantlaposedelaSNG,lepatientpeutseplaindrededouleursàladéglutition,et/oudouleursdelagorge.Ellessontinhérentesàlaprésencedelasonde.→Eninformerlemédecin,quiprescrirauntraitementsibesoin(ex.:soinsdeboucherépétés,anesthésiantlocaux,etc.).•L’informationet l’éducationdupatient sont des étapes incontournables dansl’accompagnement de la prévention des complications d’ordre mécanique(arrachement, déplacement, obstruction, douleur, reflux, ulcération) ouinfectieuses.•Unesurveillanceetlamiseenœuvredesoinsd’hygiènesontderigueur.→ Les consigner dans le dossier de soins du patient ou sur la feuille desurveillance.• Risque de déshydratation : si le patient est sous aspiration gastrique, être àl’écoutedupatientpeutaisémentanticipercerisque,etéviterlescomplicationsinduites.En l’examinanteten l’interrogeant,onpeutconstater la sensationdesoif,lasécheressedesmuqueuseset/oudespliscutanés.→Eninformerlemédecinetappliquerlesprescriptionsmédicalesquivisentàpréveniretenrayerladéshydratation:-bilandesentréesetdessorties(voirchapitreAspirationgastrique);-contrôledubilanhydroélectrolytiqueunaireetsanguin;-hydratationparperfusions;-humidificateuretaérosols.•Larespirationdupatientpeutaussisevoiraltéréeparlaprésenced’uneSNGenfonctiondesoncalibre.Eneffet,deparsalocalisationdanslatrachée,ellepeutentraverl’entréedel’airdanslespoumons.→Veilleràlabonneinstallationdupatientdanssonlit(positiondemi-assise)et

mesurer les paramètres vitaux susceptibles d’être perturbés (fréquencerespiratoire,pouls,température).→ Surveiller avec le médecin l’apparition de signes en faveur d’unencombrement pulmonaire (toux, crachats suspects, gêne respiratoire, fièvre,auscultation–radiographiedespoumons–saturationenO perturbés).2

Mémo36Aspirationgastrique

I♦ObjectifsL'aspirationgastriquepermetderecueillir lecontenugastrique,pargravité (àl’aide d’un collecteur positionné toujours plus bas que le patient) ou paraspirationdouceactive(manomètredevide).

CadrelégislatifArt.R. 4311-7 – décret 2004-802 du 29 juillet 2004.VoirMémo 35 Sondenasogastrique.

II♦Indications•Prévenirladilatationdel’estomac.•Prévenirlesinhalationsdespatientsintubés.•Soinsdelachirurgieetdelamédecinedigestive.•Empêchelesvomissements.•PrévientlesyndromedeMendelson.

III♦Contre-indicationsprincipales•Hémorragiesdigestiveshautesactives(typevaricesœsophagiennes,ulcère).•Suspiciondefracturedesosdelabaseducrâne.

IV♦Techniquel’aspirationgastrique♦Préparerlematériel• Système d’aspiration douce (manomètre mural pour aspiration digestiveactive).•Tuyauxd’aspiration.•Réceptacleàusageunique.• Cône biconique de raccordement (entre la SNG et un second tuyaud’aspirationetleréceptacle).

•Collecteuràusageunique(pouraspirationpargravité).•Gantsjetables.•Compressespropres.•Nécessairepourhygiènedesmains.•Stéthoscope.

>>>Réceptacleàusageunique

>>>Systèmed’aspirationdouceettuyauxd’aspiration

♦Effectuerlamiseenplacedel’aspiration•S’assurequelesoinestprescrit.• Informer le patient porteur d’une SNG de l’utilité de l’aspiration (lesexplicationspoursamobilitéluiserontdonnéesàl’issudusoin).

•Réaliserunlavagedesmainsoufrictionavecunesolutionhydroalcoolique.•Mettrelesgantsjetables.•Siprésenced’unembout : le retirer (fosset)etmaintenir l’entréede laSNGavec des compresses afin de recueillir d’éventuels écoulements hors de lasonde.•Vérifierlabonnepositiondelasondeeninjectant40mLd'airetenécoutantlesborborygmesgastriquesàl'aided’unstéthoscopeposésurl'estomac.• Adapter la SNG au raccord biconique puis au tuyau d'aspiration allant auréceptacle.• Régler la pression d'aspiration dumanomètre : de 10 cmH O à 30 cmH O(aspirationdouce).•Siaspirationpargravité(enfonctiondelaprescription):brancherlasondeaucollecteur.

Attention ! Il y a un risque de fuite ou dedésunion dumontage (SNG ettuyaud’aspiration):pouréviterlessalissuresdulitetdulingedupatient,ilestpossibled’envelopper le raccordSNG-tuyaud’aspirationdansunpansementabsorbantenprenantsoindenejamaisobstruerlaprised’air.Celaaltéreraitlaqualitédel’aspirationgastrique.

•Réaliserunlavagedesmainsoufrictionavecunesolutionhydroalcoolique.•Consignerlesoindanslestransmissionsécrites.

V♦SurveillanceElleportesurdesélémentsprécisetincontournables,auminimumunefoisparéquipe.•Vérificationdel'uniondusystèmed’aspiration.•Réglagedumanomètre.•Qualitédel'aspiration(quantitédeliquiderecueilli).•Étatgénéraldupatient.•Bilandesentréesetdessortiesavec,sibesoin,applicationdelaprescriptionmédicale«compensationvolumeparvolume».

♦LebilandesentréesetdessortiesC’est une surveillance horaire et quotidienne indispensable au médecin, afind’établirdesprescriptionsadaptéesauxbesoinsélectrolytiquesethydriquedupatient.Ilpermetd’anticiperlerisquededéshydratation.

2 2

→Relever (de façon horaire) la quantité de liquide gastrique aspiré dans leréceptacle(marquageaufeutre+surledocumentdesurveillance):engénéral,cette perte hydrique est compenséequand elle supérieure à 300mL toutes les4heures(seréféreràlaprescriptionmédicale).

♦Lacompensationdite«volumeparvolume»Ellecorrespondaufaitd’apporteraupatientlemêmevolumehydriquequelespertes récupéréespar l’aspirationgastrique.Cetapportestnécessairement faitparperfusions.→Notercettesurveillanceetcompensationhorairesurledocumentprévu,ouledossierdesoinsselonl’organisationduservice.

ExempledeprescriptionCompenseraspirationgastriquetoutesles4heures,volumeparvolume,parduRingerLactateau-dessusde300mL,débitsur4heuresdeperfusion.

Si l’IDE relève 700mL d’aspiration au bout de 4 heures de surveillance, ildevradonccompenserlaperteliquidiennepar400mLdeRingerLactate,surundébitde4heures(700–300=400).

Attention!Ilestimpératifdesefairepréciseroucompléteruneprescriptiondouteuse, absente ou incomplète (fréquence de la surveillance, volume au-dessusduqueloncompense,quelsérumutiliser,etsurqueltemps).

VI♦Arrêtd’aspirationgastriqueUne aspiration digestive est continue, et ne peut être stoppée que surprescription médicale. Transitoirement, l’IDE remplace le tuyau d’aspirationparunfosset(courtepériode)ouparuncollecteur.

♦Seulscasd’arrêttransitoiredel’aspiration•Leverettoilettedupatient.• Test de sevrage avant ablation de la SNG sur prescription (surveillancereprisedutransit).•Départdupatientenexamenouautre(danscecas,ilestpréférabledemettrela sonde en gravité à l’aide d’un collecteur, afin de prévenir le risqued’inhalationparrefluxgastro-œsophagien).→Surveillerleretourdupatientensalleetleremettreaussitôtsousaspiration.

Mémo37Sondeurinaire

I♦DéfinitionLesondagevésical consiste à introduire stérilementune sondedans la vessie(lelongdutrajetdel'urètre)afindepermettrel'écoulementdesurines.

CadrelégislatifArt.R.4311-7décret2004-802du29juillet2004,alinéa17.Posedesondesvésicalesenvuedeprélèvementd'urines,delavage,d'instillation,d'irrigationoudedrainagedelavessie,sousréservedesdispositionsdutroisièmealinéa4311-10.C’estunsoininfirmiersurprescriptionmédicale.

II♦Indications•Interventionsurlepetitbassin(chirurgiepelvienne).•Rétentionurinaireetsaprévention(pathologieschroniques).•Incontinencedelapersonneâgéeafindepréserversonétatcutané.•Sondageflashdit«aller-retour»pourprélèvementsurinaires(ECBU).• Résidu post-mictionnel (RPM) : permet de mesurer la quantité d’urinesrésiduellesaprèsuneablationdesondeouunemictionspontanée.•Chezlepatientalité,porteurd’uneescarreauniveaudusacrum(pouréviterlamacération).

III♦Contre-indications•Patientporteurd'uneprothèseendo-urétraleoud’unsphincterartificiel.•Suspicionderupturetraumatiquedel'urètre(suiteàfracturedubassin).•Patientporteurd’unepathologieprostatiquesévère.•Présenced’uneinfectionurogénitalesévère.Dans ces cas, on utilisera un cathéter sus-pubien en substitut de la sonde,exclusivementposéparunmédecin.

IV♦Techniquedeposedelasondevésicale♦PréparerlematérielIlexiste3typesdesondes,dontlechoixdépenddel’indicationdelaposeetdeladuréed’implantation:-latex:sondage<1semaine,souplemaisrisqued’irritationoud’obstruction;- latex enduit (hydrogel, silicone) : sondage entre 8 et 21 jours. Meilleureintroductioncarplusrigide,risqueallergisant(99 %latex);-silicone100 %:sondage3à5semaines,absenced’allergie.Pluscoûteuse.

Attention!Avant toutsondage, toujoursvérifier l’absenced’intoléranceoud’allergieaulatex.

•Selonl’établissementdesanté,onutilisera:-unsystèmedesondagecompletdit«systèmeclos» : ils’agitd’unmontagesondevésicaleréunieaucollecteuràurines(préventiondurisqueinfectieux);-lasondevésicaleaucalibredéterminéparlemédecin.Matérielautre:•Protectionpourlelit.•Champstérile(trouépourleshommes).•Seringue10à20ccettrocart.•Eaustérilepourpréparationinjectable(jamaisdesérumphysiologique).•Compressesstériles.•Gantsstériles.•Antiseptique(typeDakinouautrenonirritantpourlesmuqueuses.•Sacspoubellejauneetnoir.•Lubrifianthydrosoluble,2possibilités:-lubrifiantseulenapplicationsurlasonde;-oulubrifiantanesthésiquesurprescriptionmédicale.Ex.:CATHEJELL lidocaïne,ouXYLOCAINE 2 %eninstillationurétrale.•Collecteuràurinesstérilemunid’uncrochetdesuspension.•Matérielpourlatoiletteurogénitale(gantsàusageuniquenonstériles,gantsdetoiletteetservietteàusageuniqueoupropres,savonliquide).•Matérielpourhygiènedesmains(savonliquideetsolutionhydroalcoolique).

♦Effectuerlaposechezlafemme

® ®

•Vérifierlaprescriptionmédicaleetinformerlapatientedugesteàvenir.•Réunir tout lematérielnécessaireà laposedesondeetvérifier lesdatesdepéremption.•Installerlapatientesuruneprotection.•Procéderàlatoiletteurogénitale–ouréaliséeparl’aide-soignant(voirfichetechniqueduservice).•Mettrelesgantsstérilesaprèsdésinfectiondesmains.•Préparerlematérielstérilenécessairesurlechampprévuàceteffet.•Se positionner à gauche de la patiente pour un droitier, et à droite pour ungaucher.•Ouvrirlesachetcontenantlasondevésicale(oulesystèmeclos)etladéposersurlechampstérile.•Remplirlaseringueavec20mLd’eaustérile.•Vérifier laperméabilitéduballonnet (en injectant l’eau stérilepar l’emboutdédié,etlarécupérer).• Préparer des compresses stériles avec l’antiseptique prévu pour la toiletteantiseptique,etdescompressesavecdulubrifiantpourlasonde.•Procéderàlatoiletteantiseptique(voirfichetechniqueduservice).•Introduirelasondeparleméaturinairejusqu’àl’apparitiond’urines.•Si pas de système clos : adapter le collecteur à urines stérile, et gonfler leballonnet(pourlaquantitéminimaleàinjecter,seréféreràl’indicationinscriteauniveaudel’entréeduballonnet).•Évacuerlesdéchets.•Selaverlesmains.• Réinstaller la patiente confortablement et lui donner les informationscomplémentairesliéesàlaposedelasondevésicale.•Tracer lesoindans ledossierde lapatiente (datede lapose, typedesonde,calibre, quantité d’eau injectée dans le ballonnet, aspect et quantité d’urinesrecueillies).

Astuce.Sivouspensezêtredanslevaginlorsdelapose,laissezlasondeenplaceetpréparezuneautresonde.Recommencezlesondageaveclanouvellesondevésicale,etretirerla1 enplaceaprès.re

>>>Organesgénitauxféminins

Attention ! Les orifices vaginal et urétral se confondent très facilement.Risqueinfectieux!

♦Effectuerlaposechezl’hommeRappel.Art.R.4311-10:«L’IDEparticipeàlamiseenœuvreparlemédecindes techniques suivantes : Premier sondage vésical chez l'homme en cas derétention».

Laméthodedepréparationdumatérieletd’informationsontlesmêmesquechezlafemme.•Veilleràdécalotteretrecalotterleprépucedupatientavantetaprèslesoins’iln’est pas circoncis. Les toilettes urogénitale et antiseptique sont rigoureuses(voirfichetechniqueduservice).•Installerlechampstériletrouésurlepatient.•Sigelanesthésiantenseringueprescrit:tenirlavergedupatient«auzénith»,introduirelegelenmaintenantunelégèretractionetpressionsurcelle-ciafind’éviterquelegelneressorte(respecterletempsdepause).• Sinon : répartir le lubrifiant sur une compresse stérile, puis le long de lasonde.

•Maintenirlavergedupatient«auzénith»afind’effacerlapremièrecourburedel’urètreetintroduiredélicatementlasondedansleméaturétraljusqu’àsentir«unebutée»:ellecorrespondàladeuxièmecourburedel’urètre.•Abaisserlavergehorizontalementetpoursuitlamontéedelasondejusqu’àlavessie.•Adapterlecollecteurd’urines(sipasdesystèmeclos).•Gonflerleballonnet.

Remarque. Il est conseillé d’introduire la sonde dans sa globalité avant degonflerleballonnet;eneffet,lalongueurdel’urètrechezl’hommeestpluslongue.

•Évacuerlesdéchets.•Selaverlesmains.• Réinstaller le patient confortablement et lui donner les informationscomplémentairesliéesàlaposedelasondevésicale.• Tracer le soin dans le dossier du patient (date de la pose, type de sonde,calibre, quantité d’eau injectée dans le ballonnet, aspect et quantité d’urinesrecueillies).

Attention!•Nejamaisutiliserdesérumphysiologiquepourgonflerleballonnet:risquedecristallisationdecelui-ci.• L’huile de vaseline (ou à base de vaseline) est à proscrire sur le latex etfortementdéconseilléesurlesilicone.•Pour les sondes pré lubrifiées : appliquer de l’eau stérile à l’aide d’unecompressesurlasondepouractiverlelubrifiant.•Pourlessondesnonlubrifiées:appliquerunlubrifiantstérileenunidoseàl’aided’unecompressestérile

>>>Organesgénitauxmasculins

L’urètrespongieuxestlisse,l’urètremembraneuxetprostatiquesontdoublésd’unegainevasculaireetglandulairetrèsfragile(d’oùlerisquehémorragiquesisondagetraumatique).

V♦Surveillance,risquesetcomplications• Immédiatement après la pose d’une sonde vésicale quantifier les urinesévacuées,etlenoter.•Siilyavaitunglobevésical(rétentionurinaire),veilleràviderlavessieenplusieurs temps (en clampant la sonde au niveau du tuyau du collecteur) afind’éviter le risque d’œdème et le risque hémorragique pouvant survenir si onévacuetropvitetropd’urinesenmêmetemps(vidangerlavessiede300mLen300mLenviron,dequartd’heureenquartd’heure).Lemédecinestprévenudel’évènement.

♦AutressurveillancesIDE•Volumedeladiurèse(minimumunefois/équipe).•Aspectetodeurdesurines(signalementaumédecinsianomalie).• Soins d’hygiène biquotidiens et après chaque selle (douche si patientautonome).•Respectdusystèmeclos,vidangeducollecteuravanttouttransportdupatient.• Collecteur à urines toujours en déclive, et jamais à même le sol (risqueinfectieux).•Hydratationetrisqueinfectieux:lasondevésicaleest«uncorpsétranger»,veiller à un apport hydrique journalier d’1,5 à 2 litres par jour (sauf contre-

indication)(bilandesentréesetdessorties).• Apparition de douleurs abdominales et/ou de fièvre (risque infectieux) :appliquer lesprescriptionsmédicales(antalgiques,bandeletteréactiveurinaireetECBU).

♦Risquesetcomplicationsobservées•Fausserouteurétrale.•Obstacle(prostate).•Perforationdel’urètre.•Hémorragie(lavagecontinu).•Absenced’urines(anurie).•Infection.•Gonflementduballonnetdansl’urètre.

PointàretenirLesondagevésicalchezl’hommedeplusde55anspeutêtretraumatique sicedernierprésenteuneanomalieprostatique:cetraumatismepeutengendrerunehématuriemacroscopiquequinécessiteralelavagecontinu.

Mémo38Lavagevésical

I♦Définition

CadrelégislatifDécret n 2004-802 du 29 juillet 2004, art. R. 4311-7-17.Pose de sondesvésicalesenvuedeprélèvementd'urines,delavage,d'instillation,d'irrigationoudedrainagedelavessie,sousréservedesdispositionsdutroisièmealinéadel'articleR.4311-10.

Le lavage vésical est une technique qui consiste à faire passer un courant deliquidedans la vessie, de façon continue, ou intermittente (manuellement).Lebutdulavagevésicalestd’éviterlaformationouderetirerdescaillotsdesangoudesdébrismuqueuxdanslavessie.

♦Deuxméthodes•Lavagecontinu:enpostopératoiredelaprostateoulavessie,hématurie.• Lavage ponctuel, à la seringue : en postopératoire, vérification de laperméabilitédessondes.Dansles2cas,lesoinestàpratiqueravecrigueur,afind’anticiperetprévenirunrisquemajeur:l’infectionurinaire.

II♦TechniquedulavagevésicalPrécautionsàprendre:-asepsierigoureuse;-portdelunettes,surblouseetmasque:risquedeprojections;-surveillancedupatient:étatgénéral,douleurs,plaintes,température.

A.Lavageàlaseringue•Expliquerlesoinaupatientetl’inscriredanslestransmissionsciblées.

♦Préparerlematériel

o

Lepatient est porteur d’une sondevésicale à calibre suffisant pour un lavageefficace(minimumCh18).•Gantsetcompressesstériles.•Seringueàgrosembout50à60cc.•Sérumphysiologiqueisotonique.•Collecteuràurinesstérile.•Réceptaclederécupération(usageuniqueoustérilisable).•Antiseptique.•Compressesstériles.•Collecteuràurinesstérile.•Protectionpourlelit.•Sacsàdéchets.•Nécessairepourhygiènedesmains.

♦Effectuerlelavagevésicalàlaseringue•Préparersonmatériel.•Procéder de nouveau à une désinfection desmains avant d’enfiler les gantsstériles.•Rempliruneseringuedesérumphysiologique(30à40mL)etladéposersurlechampstérile(oupapierd’emballagestériledesgants).•Déconnecter délicatement la sonde vésicale de son collecteur à l’aide d’unecompressestérile+antiseptique.•Injecterlesérumphysiologiqueetaspireraussitôtlecontenuvésical.•Déverserleliquiderécupérédansleréceptacleprévuàceteffet.• Renouveler le soin autant de fois que nécessaire jusqu’à l’obtention d’unliquidepropre(sanscaillotsnimucusvésical).•Connecteruncollecteurd’urinesstérile.

Remarque. Une résistance peut apparaître lors de l’aspiration du contenuvésical.Danscecas,ilestpossibledemobiliserlasonde(voiredégonflerleballonnet) en la poussant dans la vessie. Cela nécessite au préalable unetoilette génitale aseptique et un maintien de la sonde efficace pour éviterqu’ellene sorte.Penser à regonfler leballonnet à l’issudu soin. Il est aussipossibled’injecter«plusfortement»leliquidedelavage.Celadécolleralesquelquescaillotsoumucusobstruantlalumièredelasonde.

B.Lavagecontinu

Lepatientestnécessairementporteurd’unesondevésicaledoublecourant:uneentrée pour la tubulure d’irrigation, une sortie pour le collecteur à urinesgrandecapacitéderecueil(voirschémaLavagevésicalcontinu).

♦Préparerlematériel•Gantsstériles•Nécessaireàhygiènedesmains•Collecteuràurinesstérile.•Compressesstériles•Antiseptique•Protectionpourlelit•Sacsàdéchets•Tubulurepourirrigationdite«enY»•Unpiedàsérum•Pochessérumphysiologiquepourirrigation3litres(x2)•Bocauxàurines

♦Mettreenplacelelavagevésicalcontinu•AdapterlatubulureenYsurlespochesdesérumphysiologique(surunpiedàsérumàpiedsrenforcéssipossiblepourunemeilleurestabilitédumontage)etlapurger.•Adapterlatubulureàlasondevésicaleauniveaudel’entréeprévueàceteffet,defaçonaseptique.• Régler le débit en fonction de la prescriptionmédicale et de la couleur duliquide recueilli : plus le liquide est hématurique, plus le débit est rapide. Ledébit sera réduit dès que le liquide revient clair (rosé à translucide), et souscouvertdumédecin.

III♦Surveillancedulavagecontinu•Ellereposeessentiellementsurle«bilandesentréesetdessorties».•Ellepermetd’écarterunealtérationdelafonctionéliminatoire:ladiurèseestdoncsurveilléetouteaulongdelajournée,puisbilandes24heures.

♦MéthodeTouteslesvidangesducollecteursontquantifiéesetnotéessurledocumentdesurveillance(delaposed’unepochedelavageàsafin).•Sitotal=3L:ladiurèseestde0mL.

•Sitotal>3L:l’excédentestladiurèse.•Sitotal<3L:arrêtimmédiatdulavage.→Observerl’étatdupatient:douleursabdominales,conscience,pâleur,etc.→Prévenirlemédecinouchirurgien.Leliquidedelavageestsoitpassédansl’abdomen,soitbloquédanslavessie.→Faireun lavagedevessie à la seringue afinde retirer les caillots pouvantobstruerlalumièredelasonde.→Redémarrerlelavage.

>>>Lavagevésicalcontinu

Pointsàretenir• Le lavage continu est très généralement utilisé en postopératoire de lachirurgieurologiqueetencasd'hématuriemacroscopique.•Lelavageàlaseringuepermetl’évacuationdecaillots,maispermetaussides’assurerdelaperméabilitédessondesposéesenpostopératoire(ex.:sondesurétéralesaprèscystectomieetdérivationparBricker).

Mémo39Intubationendotrachéale

I♦DéfinitionetobjectifsL’intubationendotrachéaleconsisteàintroduireunesondeparlaboucheoulenezà travers l’orificeglottique jusqu’à la trachée,afindemaintenir la libertédes voies aériennes et d’assurer des échanges gazeux satisfaisants chez unpatientprésentantunedétresse respiratoireetéviterune inhalationbronchiqueencasdetroubledelaconscience.

CadrelégislatifDécret 2004-802 du 29 juillet 2004, art. R. 4311-10. La pose est un actemédical,rôleinfirmierdecollaboration.

II♦Indications•Arrêtcardiorespiratoire.•Détresserespiratoire.•Troublesdelaconscience.•Traumatismecrânienavechypertensionintracrânienne.•Anesthésiegénérale.

III♦Techniqued’intubationendotrachéale♦Préparerlematériel•Laryngoscope(+pilesderechange).•Lamesdelaryngoscope(tailles3et4).•Sondesd’intubationstérilesàusageuniquededifférentestailles(6,6.5,7,7.5,8, 8.5) ; calibre à faire préciser par lemédecin, le ballonnet doit être vérifiéavantl’intubation.•PincedeMagill.•Mandrinsemi-rigide,servantdeguide.•CanuledeGuedel.

•Seringuede10mL.•Systèmedefixation(sparadrapouficelle).• Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde et spray de lidocaïne(XYLOCAINE5 %)poureffectueruneanesthésielocaledelaglotte.•Sourced’aspirationetsondesd’aspirationdedifférentscalibres.•Sourced’oxygène.•Stéthoscope.•Capnométre.• Ballon auto-remplisseur avec valve unidirectionnelle (BAVU) et masqueadaptéàlamorphologiedupatient.•Manomètrepourvérifierlapressionduballonnetdelasonded’intubation.•Gantsnonstérilesetlunettedeprotectionpourlemédecin.•Appareildeventilationvérifiéetpréréglée.

>>>Plateaud’intubation

>>>Sondes

>>>Monitoragepressionduballonnet

♦RôleetsurveillanceIDEaucoursdelaprocédureVérifierlematérield’intubationetdeventilationaupréalable.Avantlegeste:•Toutlematérielestprêtetfonctionnel.•Lepatientestmonitoréavecunscopemultiparamétrique.•Lepatientestendécubitusdorsal.•Lepatientestbienoxygénéavantlegeste.

Attention ! Ce n'est pas l'échec de l’intubation qui tue mais le manqued'oxygénation.

Auprèsdumalade:•Prévenir,informeretrassurerlepatientdugestesicelui-ciestconscient.•Retirerlesprothèsesdentaires.•Poserunevoied’abord.•Lechoixdelavoied’abordorotrachéaleounasotrachéaleetdelataillesondeestfaitparlemédecin.• Préparer les drogues d’urgence et d’induction et un sérum salé isotoniquepourunremplissage.•Installerlepatientendécubitusdorsaletàlabonnehauteurpourl’opérateur.•Pé-oxygénerlemaladeauballonà15L/minuted’oxygène.Pendantl’intubation:•Assisterlemédecinenluiprésentantlematériel(l’aspiration,sonde,)•Surveillerlesparamètresvitaux•Surveillancedupatient:-mouvementsthoraciquessymétriques;-auscultationpulmonairesymétrique;-capnographe,courbesetvaleurs;-paramètresventilatoires;

-coloration;-paramètreshémodynamiques.•Surveillancedelasonded’intubation:-Fixation;-noterlerepèredelasondesurlafeuilledesurveillance;-pressionballonnet;-absencedefuite;-absencedeplicature;-aspirationsinécessaire;-radiographiepulmonaire.•Surveillancedel’appareilventilatoire:-vérificationdesparamètresdeventilation;-réglerlesalarmes.

IV♦Complications•Traumatismedentaire,labial,oulingual.•Inhalationduliquidegastrique.•Intubationsélective(sondetropenfoncédanslabronchesouchedroite).•Intubationœsophagienne.•Hypoxie.•Arrêtcardiorespiratoire.•Chocanaphylactiqueliéauxdroguesd’induction.•Spasmelaryngé,bradycardieréflexe.•Collapsusdereventilationquandlepatientestmissousventilationassistée.

Pointsàretenir• L’IDE a un rôle relationnel et opérationnel dans la préparation de laprocédureetl’anticipationdescomplications.•Répartirlestâchesetlaplacedechacunaucoursdelaprocédure.•Matérielprêtavantlegeste.•Surveillancecliniqueetparacliniquependantlegeste.•Auscultationdupatient.•Surveillanceducapnographe.•Oxygénation+++.•Chariotd’urgenceopérationneletvérificationselonuncalendrierdéfinitet

aprèschaqueutilisation.

Partie6Préparationdupatientauxexamens

>>>Mémo40-Examensradiologiquessimples>>>Mémo41-Examensbiologiques

Mémo40Examensradiologiquessimples

I♦RadiographieconventionnelleTechnique d’imagerie qui utilise les rayons X en réalisant une imageradiographiqueplusoumoinstransparentesurlefilm.

♦Typesderadiographies•Mammographie.•Abdomensanspréparation(ASP).•Radiographiedesosetdesarticulations.•Radiographiedessinus.•Radiographieducraneet/oudelaface.•Radiographieduthorax.•Radiopelvimétrie.

♦Préparationàl’examenLepatientdoitretirertoutobjetmétalliqueouvêtementquipourraitapparaîtresurlaradiographieetengênerl’interprétation.

II♦PréparationpourdesexamensradiologiquescomplexesA.AngiographieExamenradiologiquedelalumièred’unvaisseausanguinrenduopaquegrâceàl’injectiond’unproduitdecontrasteiodé.

♦Typesd’angiographies•Artériographiedesmembresinférieurs.•Artériographiepulmonaire.•Artériographiepulmonaire.•Artériographierénale.•Coronarographie.

•Lymphographie.•Phlébographie.

♦Préparationàl’examen• Information du patient : expliquer le but et déroulement de l’examen (nondouloureuxmaispossibilitédesensationdechaleurlorsdupassageduproduitdecontrasteiodé).•Bilanbiologique:-bilandelafonctionrénale:urée,créatinine;-bilandecoagulation.•Traitementencours:voiraveclemédecinpourlaconduiteàtenirencasdetraitementanticoagulantetantidiabétiqueoral.Encasdeterrainallergique,untraitementdoitêtrepris72heuresavantl’examen.•Préparationcutanée:-tontedelazonedeponction;-faireprendreunedouche.•Préparationdupatient:- le patient doit observer un jeûne de 4 à 6 heures afin d’éviter desvomissementsprovoquésparleproduitdecontraste;-prisedesparamètresvitauxlejourdel’examen;-signaturedesfichesdeconsentement.

♦Surveillancesdel'examen• Pansement compressif afin d’éviter la formation d’une ecchymose ouhématome.•Signeshémorragiques.•Paramètresvitaux.•Faireboirelepatientafinqu’ilélimineleproduitdecontraste.

B.ÉchographieTechnique d’imagerie d’exploration de l’intérieur du corps basée sur lesultrasons.

♦Typesd’échographies•Échographiecardiaque.•L’échographieabdominale.

•Échographiedusein.•Échographieobstétricale.•Échographiepelvienne.•Échographievésico-rénale.

♦Préparationàl’examen•Échographieabdominale:- un régime sans résidus est conseillé afin de limiter les gaz coliques quipeuventêtreunegênepourlapropagationdesultrasons;-lepatientobserveralejeûne6heuresavantl’examen.•Échographiepelvienne:-faireboire1litred’eauuneheureavantl’examen;- si patient porteur d’une sonde urinaire clamper la sonde une heure avantl’examen.•Autreséchographies:pasdepréparationsparticulières.

C.Écho-dopplerDoppler:permetl’étudedelacirculationsanguinegrâceàunesondeémettriceetréceptived’ultrasons.Écho-doppler: l’associationde l’échographieetdudoppler, cequipermetderenseignerenplusdelacirculationsanguine,surlaformedesvaisseaux.

♦Typesd’écho-doppler•Écho-dopplerartériel.•Écho-dopplercardiaque.•Écho-dopplerveineux.Cestroistypesd’examensnenécessitentpasdepréparationparticulière.

D.Écho-endoscopieRepose sur l’utilisation d’un endoscope munit d’une sonde échographique,pourêtreauplusprèsdel’organeàétudier.

♦Typesd’écho-endoscopies•Écho-endoscopieparvoieendorectale.•Écho-endoscopieparvoieendovaginale.•Écho-endoscopietransduodénale.

•Écho-endoscopietransœsophagienne.

♦Préparationàl’examen•Pourlesécho-endoscopieparvoieendorectaleetendovaginale:-faireboiredel’eauaupatientunedemi-heureavantl’examen;-sipatientporteurd’unesondeurinaire:clampercettesondeuneheureavantl’examen.•Pourlesécho-endoscopiquetrans-duodénaleettransoesophagienne:lepatientdoitêtreàjeun6heuresavantl’examen.

♦Surveillancepost-examen•Écho-endoscopieparvoierectale:rectorragie.•Écho-endoscopieparvoieendovaginale:saignement.• Écho-endoscopie transduodénale et transœsophagienne : laisser le patient àjeun2à4heuresaprèsl’examenafind’éviterlesvomissementsetlesyndromede Mendelson (pathologie pulmonaire qui résulte du passage de liquidegastriquedanslesbronches).

E.EndoscopieEndoscopie : technique d’exploration visuelle qui consiste à introduire unappareil optique pour explorer les organes et, si besoin, pratiquer des gestesmédicaux.Endoscope:tuyausoupleetdepetitdiamètrequicontientdesfibresoptiquesetunpetitcanaldanslequelsontintroduitesdespincespermettantderéaliserdesbiopsies.

♦Typesd’endoscopies•Arthroscopiedugenouetdel’épaule.•Cœlioscopie.•Coloscopie.•Cystoscopie.•Fibroscopiebroncho-pulmonaire.•Fibroscopieœsogastroduodénale(FOGD).•Hystéroscopie.•Laryngoscopie.

♦Préparationàl’examen

•Arthroscopiedugenouetdel’épaule,cœlioscopie,laryngoscopie:-consultationd’anesthésie;-bilansanguin;-patientàjeun;-préparationcutanée.•Coloscopie:-consultationd’anesthésie;-bilansanguin;-régimesansrésidusetsansfibres;-solutiondepurgelaveille;-patientàjeun6heuresavantl’examen;-doucheantiseptique.•Fibroscopiebroncho-pulmonaire:-faireenleverlesprothèsesdentaires,lunettes;-patientàjeun4heuresavantl’examen.•Fibroscopieœsogastroduodénale:-patientàjeun6heuresavantl’examen;-faireenleverprothèsesdentaires,lunette.

♦Surveillancespost-examenLes surveillances dépendent des examens et des protocoles des services. Sontcomprisgénéralement:-lasurveillancepost-anesthésique;-lescomplicationspost-examen(hémorragie,douleur,ballonnement…);-lasurveillancedelareprisedutransit.

F.Imagerieparrésonnancemagnétique(IRM)

Technique d’imagerie basée sur la résonnance magnétique des atomesd’hydrogènescontenusdansl’eaudescellulesdel’organismesousl’actiondecertainesondesderadiofréquence:ellepermetl’examendesdifférentsorganesencoupesdanstroisplans.

Remarque. L’examen peut nécessiter parfois l’injection d’un produit decontraste.

♦Typesd’IRM

•IRMabdomino-pelvien.•IRMcardiaque.•IRMcérébrale.•IRMthyroidienne.•IRMrachidienne.•IRMhépathique.•IRMhypophysaire.•IRMmammaire.

♦Préparationàl’examen• Faire ôter au patient tout objet métallique (bijoux, barrette de cheveux,pierçing,clefs,téléphone…).• Informer le patient sur : la durée de l’examen (45 minutes), examenimpressionnant, inconfort, bruyant (port de casque) ; examen indolore,cependantsensationdechaleurlorsdel’injectionduproduitdecontraste.•Prévoiruneprémédicationsipatientclaustrophobe.

G.RadiographieconventionnelleavecutilisationdeproduitdecontrasteTechnique similaire à la radiographie conventionnellemais avec l’utilisationd’unproduitdecontraste.

♦Typesderadiographieavecproduitdecontraste•Cholangiographie.•Cystographie.•Hystérosalpingographie.•Lavementbaryté.•Transitdugrêle.•Transitœsogastroduodénal.•Urographieintraveineuse.

♦Préparationàl’examen•Expliqueraupatientlebutetledéroulementdel’examen.•Faireunbilandelafonctionrénale.•Les traitements telsque lesanticoagulantset lesantisdiabétiquesoraux typeGLUCOPHAGE serontgénéralementarrêté48heuresavantl’examen.• En cas d’allergie, une prémédication sera débutée 48 à 72 heures avant

®

l’examen.•Lepatientdoitêtreàjeun4à6heuresavantl’examen.•Mesurerlesparamètresvitauxaupréalabledel’examen.

♦SurveillancepostexamenFaireboireabondammentlepatientafindefacilitél’éliminationduproduitdecontraste.

H.Scanneroutomodensitométrie(TDM)

Examen radiographique qui utilise les rayons X en faisceau très étroit pourréaliserdesimagesencoupesaxialesetfinesducorps.

♦Typesdescanner•Arthroscanner.•Scannercérébral.•Scannerdessinus.•Scannerlombaire.•ScannerORL.•Scannerthoracique.

♦Préparationàl’examen•Informationdupatientsurl’examen(nondouloureux,durée45minutes).•Bilanbiologique.•Arrêt48heuresavantl’examendutraitementantidiabétiqueoral.•Prised’untraitement72heuresavantsiallergie.•Respectdujeun4à6heuresavantl’examen.

♦Surveillancepost-examenLepatientdoitboireabondammentafind’éliminerleproduitdecontraste.

I.ScintigraphieExamen qui explore les différents organes du corps humain grâce àl’administrationdansl’organismed’untraceurradioactif.

♦Typesdescintigraphies•Scintigraphiemyocardique.•Scintigraphieosseuse.

•Scintigraphiepulmonaire.•Scintigraphiethyroïdienne.

Mémo41Examensbiologiques

I♦Généralités♦Identificationdesprélèvements•Règlesd’étiquetagestrictes•Nom,prénomavecnumérod’identification•Datedenaissance•Dateetheureduprélèvement•Traitementpouvantinterféreraveclesanalyses

♦Mesuresdeprévention• Porter des gants pour tout contact avec un liquide biologique, une lésioncutanée,desmuqueuses,dumatérielsouillé…•Selaverlesmainsimmédiatementencasdecontactcontaminant•Porterunmasque,unesurblouseencasderisquedeprojection.•Nejamaisdécapuchonneruneaiguille,desinstrumentspointusoutranchants.

♦Conduiteàtenirencasd’accident•Immédiatement:-laveràl’eauplussavonantiseptique;-désinfecter.•Dansunsecondtemps:-connaîtrelestatutVIHdupatient;-faireuneconstatd’accidentdutravail;-suivisérologiqueparlamédecinedutravail.

VIH :prise immédiated’un traitementpréventif ; sérologiedans les5 jourspuisà6semaines,3mois,6moiset1an.Hépatite B : en cas de non-vaccination et de patient positif, traitement pargammaglobulineanti-HBsdansles48heures.

II♦PonctionlombairePrélèvement à visée diagnostique de liquide céphalo-rachidien (LCR) dans lecanal médullaire chez tout patient présentant un syndrome méningé, enparticulierdansuncontextefébrile.

♦Contre-indications•Signed’hypertension intracrânienne (céphalées,vomissements, troublede lavigilance).•Traitementanticoagulant.

♦Préparationdupatient•Rassureretinformerlepatient.•Faireunbiland’hémostase.•Positionnerlepatientendécubituslatéral,enchiendefusilouassisauborddulit,jambespendantesavecunoreillercontrel’abdomenetledosrond.•Désinfectersoigneusementlazonedeponction.

♦Préparationdumatériel•Aiguilleàponctionlombaire.•Antiseptique.•Gants.•Masque.•4tubesdeprélèvement:chimie,cytologie,bactériologie,dosagesparticuliers.

♦Surveillance•Aprèsleretraitdel’aiguille,nettoyerlapeauetréaliserunpansementocclusifstérile.•Mettrelepatientendécubitusdorsalstrict.•S’assurerquelepatientresteàjeunpendant1heure.•Surveillerl’apparitiondecéphaléespost-ponction:àsignaleraumédecin.

Lesrèglesincontournables•Ceprélèvementestunactemédicalàpartentière.•Appliquerlesrèglesstrictesd’identitovigilance.•Lestubesdoiventêtreimmédiatementacheminésaulaboratoire.

III♦GazdusangActe infirmier qui consiste à effectuer une ponction d’artère radiale oufémoraleafind’analyserlesgazdusang.

♦Préparationdumatériel•Seringuehéparinéehermétiqueavecunbouchonprêteàl’emploi.•Aiguilleàinjectionintramusculaire.•Compressesstériles.•Antiseptiquecutané(alcooliodé).

♦Préparationdupatient•Artère radiale : faceantérieuredupoignet,mainenhyper-extension,paumevers le haut, point de ponction à l’endroit où les battements artériels sontperçus.•Artère fémorale : ponction au niveau du Scarpa, jambe en abduction à 30°,pointdeponction2à3traversdedoigtendessousdupointinguinal.

♦Techniquedeprélèvement•Selaversoigneusementlesmains.•Désinfecterlargementlepointdeponction.•Repérerl’artère.•Piquerperpendiculairementsurletrajetdel’artèreentrelesdeuxdoigts.•Dèsl’apparitiondesangdanslaseringue,resterimmobilepourpermettresonremplissage.• Retirer l’aiguille et comprimer fermement le point de ponction pendant 10minutesavantdeposerunpansementcompressif.•Pendantlacompression,unaideéliminelabulled’airdanslaseringue,retirel’aiguilleetbouchelaseringue.• Transporter rapidement dans de la glace la seringue au laboratoire,accompagnéede:-lademandeindiquantlenomdupatient;-l’heureduprélèvement;-latempératuredupatient;-lemodedeventilation.

IV♦Électrocardiogramme(ECG)

Enregistrementdel’activitéélectriquecardiaqueobtenuaumoyend’électrodesdisposéessurlethoraxetlesmembresselonletriangled’Einthoven.

♦Principalesindications•Douleursthoraciques.•Dyspnée.•Suividepatientdiabétique.•Suividepatientsousanti-arythmiques.•Anomaliesdelakaliémieoudelacalcémie.•Bilanpréopératoire…

♦Positiondesélectrodes

•Brasdroit:électroderouge•Jambedroite:électrodenoire•Brasgauche:électrodejaune•Jambegauche:électrodeverte•Dérivationsprécordiales:-V1:4 espaceintercostaldroit,prèsduborddroitdusternum;-V2:4 espaceintercostalgauche,prèsdubordgauchedusternum;-V3:entreV2etV4;-V4:5 espaceintercostalgauche,justesouslemamelongauche;-V5:5 espaceintercostalgauche,justeendehorsdeV4;-V6:5 espaceintercostalgauche,endehorsdeV5.

e

e

e

e

e

♦Moyenmnémotechnique•Àdroite:lerougeetlenoir.•Àgauche:lesoleil(jaune)surlaprairie(vert).•Thorax:codescouleurdansl’ordredeV1àV6:rouge,jaune,vert,marron,noir,bleu.

Partie7Périodepéri-opératoire

>>>Mémo42-Périodepré-opératoire>>>Mémo43-Périodeper-opératoire>>>Mémo44-Périodepost-opératoiredirecte>>>Mémo45-Suitesopératoires

Mémo42Périodepré-opératoire

I♦Définition

CadrelégislatifLasurveillancepré-etpost-opératoireestunsoininfirmieràpartentière.Eneffet,auregarddudécretdu29juillet2004(articles4,5,6et7)l’infirmieroul’infirmière (l’IDE) doit mettre en place certaines actions sur prescriptionmédicale ou découlant de son rôle propre. Ces actions sont fondamentalespuisqu’endépendrontlegesteopératoireouinvasifprévu.Ellesedéclineen3périodes;lapériodepréopératoire,peropératoireetpostopératoire.Remarque:lasurveillancedéclinéeconcernesurtoutlecasd’hospitalisationtraditionnelle.Pourl’ambulatoire,lesitemsserontàadaptersurunejournée.

La période pré-opératoire s’étend du moment où une intervention(chirurgicale, endoscopique ou invasive) est planifiée, jusqu’au départ dupatientpourle«bloc».

II♦Laconsultationd’anesthésieLaconsultationpré-anesthésique est une obligation réglementaire française.Elle doit avoir lieu au minimum 48 heures avant le geste programmé. Lemédecin:- informe le patient des risques inhérents à toute anesthésie (informationinscritedanslaloidu2mars2004);-évaluesonétatpsychologiqueetlesfacteursderisquesexistant;-expliqueaupatientledéroulementdel’anesthésie;-ré-expliquesibesoinlegesteprévu.

♦ConsultationLaconsultationsedérouleen2temps:•interrogatoire:

-allergies,-antécédentsmédicauxetchirurgicaux,-pathologiestraitées,-traitementsencours,-habitudesdevie,-bilandel’étatgénéraletpsychologique;•examenclinique:-évaluationdel’étatveineuxetcutané,-évaluationdentaire(pourl’intubation),-auscultationpulmonaireetcardiaque.

♦ActescomplémentairesprescritsÀl’issudeces2temps,lemédecinanesthésistepeutprescrirediversactesquiseronteffectuéslorsmêmedelaconsultationouenville.•Examenscomplémentaires:-radiographiepulmonaire;-ECG;-EFR;-échographiecardiaque;-consultationdecardiologie;-etc.Cesexamenssontprescritsenfonctiondel’âgeetdesantécédentsdupatient.•Examenssanguins : engénéral et auminimumsontprescrits groupe rhésusRAI,NFSplaquettes,ionogrammesanguin,glycémie,biland’hémostase.

♦Informationdupatientetconsignationdesdonnées•Durantlaconsultation,lemédecinannonceaupatientquelletyped’anesthésieestprévue(générale,rachianesthésie,péridurale,locorégionale,etc.).•Ilélaboreledocumentretraçanttouteslesdonnéesrecueillies.•Surcettefiched’observationdepré-anesthésieserontprescrits:-uneéventuelleprémédication;-unréajustementdutraitementpersonnelsibesoin(ex.:relaianticoagulantsunouplusieursjoursavantl’intervention,etexpliquéaupatient).• Le document est mis dans le dossier d’anesthésie, car il est une partieintégrantedudossiermédicaldupatient.

III♦Laveilledel’interventionCettepériodepermetàl’IDEdecoordonnertouslesélémentsprévusenamontdel’interventionprogrammée.Ellesedérouleenquatretemps.

♦Accueildupatientetdesafamille•Enbinômeavecl’aide-soignant,donnerlesinformationsnécessairesaupatientsur:-ledéroulementdesonséjour;-ledéroulementdessoinsàvenir.•Présenterleserviceetlachambre.

Remarque.Cemomentd’échangeest importantpourl’aspectpsychologiquede la prise en charge. Il permet d’évaluer le niveau de compréhension dupatient et sa famille quant aux informations données. Ne pas hésiter àrecommencer ou à préciser certaines données, le patient n’en sera que plusrassuré.

♦Préparationdudossier•S’assurerde la concordanceentre identitédupatient/étiquettes/identiténotéesurledossier.•Récupérer les résultats d’examens et lesmettre dans la pochette «Examenscomplémentaires».•Encasderésultatsperturbés:eninformerlemédecinanesthésiste.•S’assurerdelaprésencedansledossierdupatient:-d’étiquettesàsonnom;- du dossier administratif (aussi appelé « billet de salle » ou « ficheindividuelle»);-del’autorisationd’opérersignéeparlepatient;-del’observationmédicale;-dudossierdesoins;-dudossierd’anesthésie;-desclichésradiologiquessifaitsouapportésparlepatient.

♦Préparationgénéraledupatient•S’assurerauprèsde l’aide-soignantque le repasserviaupatientestadaptéàsonrégime(alimentaireetpréopératoire).

•Ouvriretcompléterledossierdesoinsdupatient.•Mesurerlesparamètresvitaux.•Releverlepoidsetlatailledupatient,ainsiquesatempérature.• Mettre au patient son bracelet d’identification (selon la politique del’établissementdesoins).• Vérifier que le patient prendra son traitement personnel dans les limitesprescritesparlemédecinanesthésiste.•Administreraussil’éventuelleprescriptionpré-opératoire(ex. :somnifèrelaveille,arrêtdesantidiabétiquesorauxavecrelaiperfusionetinsuline).•Prévenir le patient qu’il doit rester à jeun à partir deminuit (nimanger, niboire,nifumer).

Remarque. Il est du rôle infirmier d’alerter le médecin lorsqu’un examensanguin ou autre semble perturbé, et lorsqu’un un traitement anticoagulantn’estpasarrêtéenpré-opératoire.

♦PréparationcutanéedupatientCetteétapeessentielleapourbutdediminuerlaflorebactérienneauniveaudusiteopératoire,etdoncdeprévenirlerisqueinfectieux.Appliquer le protocole de soin du service, qui comprend en général deuxpériodes:- la dépilation : utilisation d’une tondeuse avec lame à usage unique (rasoirstrictement proscrit). Elle est faite au regard du schéma pré-opératoire dupatient,ouselonleprotocoleduservice;- ladouche : le vernis à ongle est préalablement retiré, le savon antiseptiqueutilisé est celui sélectionné par l’établissement de soins, et les cheveux - lespieds-l’ombilicetlesplisinguinauxsontrigoureusementlavés.

Remarque. Il est important de prendre en compte le degré d’autonomie dupatient.S’ilestautonome,lesexplicationsdonnéesserontclaires,exhaustivesettracéesdansledossierdesoinsdupatient.S’iln’estpasautonome,l’IDEetl’ASprodiguerontlessoinsenlesexpliquant,etenlestraçant.

IV♦Lematindel’interventionCetteultimepériodeavantledépartaublocpeutêtreanxiogènepourlepatient.Aussi, l’IDE et l’AS se montreront rassurants lors des soins et explicationsdonnées.

♦Sixétapesàeffectueravanttoutdépartaublocopératoire•S’assurerquelepatientestbienàjeunet luirappelerdelerester,ainsiqu’àl’ASafind’évitertouteerreurlorsqu’ilserviralesrepas.• Le patient est de nouveau renvoyé à la douche (avec les mêmesrecommandationsque laveille).Lepersonnel assure le soinpour lespatientsnonautonomes.• Les prothèses (auditives, dentaires oculaires, etc.) sont ôtées et mises dansl’étuiprévuàceteffetportantuneétiquette/identitédupatient.Lesbijouxsontretirésetrangésparlepatient,aumêmetitrequecesobjetsdevaleurs’ilafaitlechoixdelesconserverlorsdesonhospitalisation.•Lepatientrevêtlatenuedebloc,lebraceletd’identificationestcontrôlé,voireposésinonfaitl’arrivée(selonorganisationduservice).•Demanderaupatientd’allerurinerunedernièrefoisavantdeluiadministrerlaprémédications’ilyenaune.• Ultime contrôle du dossier médical : récupérer les derniers résultats delaboratoire,s’assurerdelaprésence:-desexamenscomplémentairesprescrits;-dudossieradministratif(étiquettes-autorisationd’opérer-billetdesalle);-dudossierd’anesthésie(yvaliderladispensationdelaprémédication,nom/prénom/heureetsignature);-del’observationmédicale;-dudossierdesoins(enfonctionduservice);-delaficheliaisoninfirmièremiseàjouretsignée.

Remarque. Il est de la responsabilité de l’IDE de vérifier le contenu dudossiermédical du patient ainsi que la bonne préparation cutanée avant sondépartaublocopératoire.

Troispossibilitésd’intervention•L’interventionprogrammée(décriteprécédemment).•L’interventiond’urgence(dite«blocàchaud»).•L’interventiond’urgencedifférée.

Pour les 2 dernières, et en fonction de l’organisation de l’établissement,s’assureraminimaque:•ledossiermédicaldupatientsoitcomplet:-dossierd’anesthésiesiexistant,

-observationmédicale,-examenssanguinsetcomplémentairessiprélevés,-dossierdesoinsdupatient,-étiquetteset/oudossieradministratif;• le patient soit à jeun (sinon prévenir le médecin anesthésiste et/ou lechirurgien);•lepatientsoitporteurd’unbraceletd’identification;•lesprothèsesamoviblessoientretirées;• une douche antiseptique et une dépilation soient faites (pour l’urgencedifférée).

Danslecasd’uneurgenceàchaud:-lepatientseraleplussouventdépiléaublocopératoire;-lechampopératoireserabadigeonnélargementetdefaçonantiseptique.

La fichede liaison reste lemeilleuroutildecommunicationetde traçabilitéentrelesdifférentssecteursprenantenchargeunpatient.

Mémo43Périodeper-opératoire

I♦DéfinitionCadrelégislatif:voirMémo42

« Se dit de la période au cours de laquelle l'anesthésiste-réanimateur doit,pendant l'acte chirurgical, assurer l'anesthésie dumalade, la surveillance desparamètres respiratoires, circulatoires, hémodynamiques, compenser les perteshydro-électrolytiques et sanguines, traiter les éventuelles complications. »(DictionnaireLarousse)Cettepériodeestletempscomprisentreledépartdupatientaublocopératoireetsonarrivéeensallederéveil.

II♦ObjectifsetrôleIDE•Dans sa planification des soins, l’IDE du service en charge du patient doitfairefigurercetempsessentiel;eneffet,lematérielnécessaireàlabonnepriseenchargedupatientàsonretourestpréparéauregarddugesteinterventionnelprévu.Lebonfonctionnementdecematérielestsystématiquementvérifié.Cetteactionestgarantedelasécuritéetdelaqualitédessoinsapportésaupatientenpostopératoire direct,mais aussi de la bonne cohésion d’équipe. En effet, unpatientpeutdescendre tôt lematin aublocopératoire, et ne remonterdans sachambrequ’endébutdesoirée.Lespersonnelssoignantsaurontchangé,maislacontinuité des soins sera assurée puisque la chambre aura été préalablementpréparée.•Lapériodeper-opératoiresertaussiàinformerlesfamillesquisouventsontinquiètes.Afind’apaiserleurattente,l’IDEpeutanticiperunappeloulavenued’une famille en téléphonant en sallede réveil afinde savoir si le patient s’ytrouvedéjàoupas.Ellepourraainsiavoiruneidéeapproximativedel’heureàlaquelle les familles peuvent retéléphoner pour avoir des nouvelles ou venirvoirlepatient.

Remarque.Àmoinsd’uneautorisationspéciale,lesfamillesnepeuventpasserendreensallederéveil.Ilestaussiimportantdeleurrappelerlesheuresde

visitesensallesd’hospitalisations.

Mémo44Périodepost-opératoiredirecte

I♦Accueiletinstallationdupatient• Selon les établissements, il est d’usage qu’un IDE de la salle de réveilprévienne par téléphone de la remontée d’un patient. En plus de la fiche deliaison « Salle de réveil-Service d’hospitalisation », profiter de cet échangepourobtenirdestransmissionsconcisesetexploitables.•Dèsl’arrivéedupatientdanssachambre,sapriseenchargedoitêtreassurée.• En binôme avec l’AS (selon l’organisation de travail), installerconfortablementlepatient•Lerassurerenluiexpliquantlasuitedesévènements.

Remarque.Cemomentpermetdéjàdemesurerl’étatdeconsciencedupatient,etleniveaudeladouleurressentieoupas.

II♦SurveillancesElles sontmises enplace afindeprévenir des complicationsquipeuvent êtreliéesà:-l’anesthésie;-l’interventionchirurgicale(ougesteinvasif);-audécubitus.• Mesurer les paramètres vitaux et les transcrire sur le document desurveillance. Selon les prescriptions du médecin anesthésiste, on mesure engénéral:-lepouls;-latensionartérielle;-latempérature;-ladiurèse;-lafréquencerespiratoire;- la douleur du patient (utilisation des différentes échelles de mesuresexistantes).

Lacouleurdestégumentsestaussiàapprécier(pâleur,marbrures,etc.).•Vérifier laprésenceet laperméabilitédesdiverses sondesetpansements enplace. Pour cela, il est impératif de soulever les draps. S’il est besoin, uneréfectiondulitserafaite.Lavérificationdesdispositifsporteengénéralesur:-lesvoiesd’abord;-l’oxygène;-lessondesurinaires;-lasondegastrique;-lesdrainages;-lescathétersd’analgésie;-lespansements.Constater l’aspectet l’étanchéitéduoudespansements :encasdesaignementoud’hémorragie,alerterlechirurgieneteffectueruneréfectiondupansementen sa présence si besoin. Apprécier et quantifier l’aspect et la quantité desliquidesdedrainage:alerterlechirurgienet/oulemédecinanesthésisteencasd’hémorragie ou besoin de prescription pour compensation volume parvolume.

♦Surveillancededeuxfonctionsfondamentales•Reprisedesmictionspourlespatientsnonporteursdesondeurinaire.•Retourdelasensibilitédesmembresetdelamotricitéselonl’anesthésie.En cas de troubles : appliquer le protocole de service si il en existe (ex. :sondagevésicalévacuateur),oualerterlemédecinprésent.Ces surveillances et les actions de soins en découlant sont nécessairementinscritessurledocumentpostopératoireduservice,oudansledossierdesoinsdupatient.

III♦Applicationdesprescriptions• L’IDE planifie les prescriptions médicamenteuses postopératoires. Cesprescriptionssontengénéralesélaboréesparlechirurgienetl’anesthésiste.•L’IDEprendconnaissancedestraitementsdébutésensallederéveil,etplanifieleursuitepourlerestedelajournéeetlesjourssuivants.•Engénéral,lamiseenplacehorairedestraitementsconcernent:-lesapportshydriques(perfusions);-lesantibiotiques;-lesanticoagulants;

-lesantalgiques(aprèsquantificationdeladouleur);-lesinsulines(aprèsmesurecutanéedelaglycémie).• La reprise de l’alimentation et du traitement personnel du patient doiventfigurersurlesprescriptionspostopératoires.Dansledouteouabsenced’écritàcesujet,l’IDErecherchel’informationauprèsduchirurgienoudumédecin.• La surveillance postopératoire peut aussi comprendre des prélèvementssanguins.Cesprélèvementssontprescrits,puistracéssurledocumentprévuàceteffet.• Enfin, chaque intervention chirurgicale ou geste invasif possède unesurveillance particulière (ex. : la couleur des écoulements par les sondes, lepansement, reprise des mictions) : se référer aux différents protocoles duserviceafindeprodiguerdessoinsdequalitéentoutesécuritépour lepatient(ex. : surveillance post-intervention orthopédique, urologique, ORL,cardiologique,etc.).

IV♦TraçabilitédessoinsDeuxsupportsincontournables:•Chaque établissement possède son ou ses documents propres de suivi post-opératoire.Ilestd’usagequedansles24premièresheurespost-opératoirescedocumentsoitlesupportutiliséparlessoignantsafind’ycentraliser:- les paramètres vitaux horaires (fréquence des prises selon les prescriptionsmédicales);-leschiffresquantitatifsdeladouleur;-lareprisedesmictions;-levolumedespertes(urines,sucgastrique,sangparlesdrainages,etc.).• Tous les actes infirmiers et aides-soignants prodigués en pré- et post-opératoire sont notés dans le dossier de soins du patient, tant les soinstechniquescommeunprélèvementsanguinquel’informationfaiteaupatientetsa famille (diagramme d’activité ou transmissions ciblées si un besoin estperturbé).

Attention ! Le dossier de soins est un outil qui garantit la traçabilité etrépond aux exigences légales. Pour assurer la qualité et l’exhaustivité destransmissions,celles-cidoiventcomporter:-ladateetl’heuredusoin.-l'identitéduprofessionneldesantéquiaproduitlessoins(nom-prénom),safonctionetsasignature.

Mémo45Suitesopératoires

I♦ObjectifsdelasurveillanceLesjourssuivantsuneinterventionouungesteinvasif,ilestdurôleinfirmierde prévenir et de dépister les éventuelles complications inhérentes à uneinterventionchirurgicaleetfavoriséesparledécubitus.

II♦Évaluationetpréventiondesdifférentsrisques♦Risquethromboembolique•Dépisterlessignesdethrombophlébite:-signescliniques;-dissociationpouls/température;-dyspnée;-etc.•Assisteraupremierleverdupatient(selonprescriptionmédicaleouprotocoleduservice).•Appliquerlestraitementsanticoagulantsiprescrits.

♦Risquehémorragique•Prendrelesconstantesetsurveillerl’étatgénéraldupatient:-pouls;-tensionartérielle;-pâleur;-sueurs;-marbruresdesmembres;-dyspnée.•Surveillanceetquantificationdesdrainages.•Surveillancedupansement.• Fils, agrafes et drainages à retirer sur prescription médicale ou selon leprotocolesuservice.

♦Risquebroncho-pulmonaire•Surveillerlatempérature.•Surveillerl’apparitionéventuelled’unencombrementpulmonaire:-toux;-râlebronchique;-crachat…

♦Risqueinfectieux•Surveillerlatempérature.•Veilleràl’asepsielorsdessoins.•Surveillerlepouls.•Surveillerl’odeur:-lorsdupansement;-desurines;-desliquidesdedrainage.•Appliquerlestraitementsantibiotiquespréventifsoucuratifssiprescrits.

♦Risquecutané•Surveillerlestéguments.•Mobiliserrégulièrementlepatient:-lever;-marche;-préventiond’escarrespourlespatientsalitésstrict…•Respecteroufairerespecter lerégimealimentaireet l’hydratationdupatient(perosouparperfusionsurprescriptionmédicale).

♦Risquedigestif•Siprésenced’uneaspirationgastrique,veiller:-aubonpositionnementdelasondeetàsaperméabilité;-aubonfonctionnementdumatérield’aspiration;-auvolumeetàl’aspectduliquiderecueilli;- à appliquer la prescription médicale en cas de compensation volume parvolume.•Silepatientn’estpasporteurd’unesondegastrique:- surveiller le retour du transit (gaz, selles) : il est important d’adapter le

régimealimentairedupatientselonlareprisedecettefonctionvitalequ’estladigestion.

♦RisquedechuteLaconsciencedupatientpeutêtrealtéréeparl’anesthésie.Encollaborationavecl’aide-soignant:•veilleràpasserrégulièrementdanslachambre;• mettre en place les mesures préventives nécessaires (ex. : ridelles, oucontentionssurprescriptionmédicale).

III♦Alerte•Alertersystématiquementlemédecinencasdecomplicationconstatée.• Mettre en place les actions nécessaires dès qu’un risque est mesuré (ex. :matelaspréventifantiescarres,ridelles,etc.).

Partie8Pansements,ablations,drainages

>>>Mémo46-Pansementsimple>>>Mémo47-Ablationdefilsetagrafes>>>Mémo48-Pansementcomplexe,drainage–Ulcère>>>Mémo49-Pansementcomplexe–Stomiedigestive

Mémo46Pansementsimple

I♦Définitionetcaractéristiques

CadrelégislatifLa réfection de pansement, l’ablation des fils ou agrafes sont des actes desoinsréglementéspar:- l’articleR.4311-7décret2004-802du29juillet2004 : soin infirmier surprescriptionmédicaleet/ouprotocole;-l’articleR.4311-5décret2004-802du29juillet2004:surveillancerelevantdurôlepropre.

Ilexistedeuxtechniquesderéfectiondepansement,selonletypedeplaie:-utilisationdegantsàusageuniquepourlaplaiesimplesuturéeetnondrainée;- utilisation de gants stériles ou pinces stériles pour la plaie non suturée, oudésunie,ouseptiqueoudrainée.Les règles pour chaque technique étant assez semblables, les élémentsspécifiques à la réfection avec gants ou pince stériles seront indiqués encouleur.

Exceptions : les plaies d’escarre et d’ulcère pour lesquelles on utilise desgants à usage unique et pas d’antiseptique uniquement du sérumphysiologique.

II♦Techniquederéfectiondepansementsimple♦PréparerlematérielÉlémentsàvérifieravantdedébuterlesoin:•Prescriptionmédicale.• Transmissions concernant le pansement (fiche pansement, transmissionsciblées).•Intégritédesemballages.•Datesdepéremptiondumatériel,desproduits.

•Dates d’ouverture des antiseptiques (pour la 1 utilisation penser à noter ladated’ouverture).Listedumatériel:•Gantsàusageunique.•Gantsstériles.•Savonantiseptique,unantiseptiquedermiquedelamêmegamme.•Enfonctionde laprescription,produitsdétersifsoucicatrisants :pansementhydrogel, hydro-colloïde, hydro-cellulaire, alginate de calcium, gras, àl’argent,aucharbon,etc.•Sérumphysiologique.• Sparadrap de fixation prédécoupé (type HYPAFIX ) ou pansement stérile(typeMEPORE ).•Produitanti-adhésif.•Protectionimperméableetabsorbantepourlelit.•SacpoubelleDAOMetDASRI.•Chiffonetteàusageunique.•Détergent-désinfectant.•Solutionhydroalcoolique.•Adaptableouchariotdesoins.

♦Préparerlepatientetl’environnement•Avantdepréparerlematériel,prévenirlepatientdel’horairedelaréfectiondupatient.•S’assurerquelatoilettedupatientestfaite,qu’ilest installédansunlitetunenvironnementpropre.•Évaluersadouleuret, sibesoin,dispenser le traitementantalgiqueprescrit :attendrequecelui-cifasseeffetavantdedébuterlesoin.•Vérifierl’étatactueldupansement.•Proposeraupatientdeserendreauxtoilettesavantdedébuterlesoin.•Débarrasserl’adaptablesinécessaireàlaréfectiondupansement.•Mettrela«présence».

♦Effectuerlaréfectiondupansement•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettrelaprotectiondelit.•Installerconfortablementlepatientetmettreàproximitélasonnette.

re

®®

•Mettrelaridelleducôtéopposéauxsoins,monterlelitàhauteurpourl’IDE.•EffectuerunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.• Nettoyer le plan de travail avec la chiffonette et le détergent-désinfectant,placerl’adaptableàproximitédusiteetl’orienterdemanièreergonomique.•Installerlessacspoubelleouverts,surunniveauinférieur(pasausol).•ÉliminerlesgantsetfaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Installerlematérielsurl’adaptable,commesuit:

Attention ! Ne jamais faire passer au-dessus du champ stérile du matérielsale.

•Mettredesgantsàusageunique.• Retirer le pansement souillé, et retourner les gants sur le pansement pourl’évacuerdanslesacapproprié.•EffectuerunlavagesimpledesmainsouSHA.•Ouvrir le sachet de gants stériles sans le dé stériliser, il servira de champstérile.•Ouvrirlessachetsdecompressesetlesdisposer,sanslestoucherenhautduchamp,enquatrepaquets.•Lesimbiberaveclesdifférentsproduitsdansl’ordresuivant:

Remarque. Si les flacons sont déjà entamés, penser à jeter le 1 jet dans laer

poubelle.

•Mettrelesgantsàusageuniqueoumettrelesgantsstériles*:unemainserviraàprendre lematériel stérile, l’autreseraencontactavec laplaie.Sans jamaischangerl’unepourl’autre.

*Soinspourplaienonsuturée/désunie/septique/drainéeOuvrirlesachetdegantsstérilesetmettrelesgantscommesuit(exemplepourdroitier):•Prendreaveclamaindroitelereversdugantgauche.Enfilerlamaingauche.•Mettrelesdoigtsdelamaingauchesouslereversdugantdroit,yenfilerlamaindroiteetdéroulerlerevers.•Puislesdoigtsdelamaindroiteseglissentsouslereversdugantgaucheetledéroule.

Pour laréalisationdusoin, la techniquede l’escargotestutiliséec’est-à-dire:•Pourlaplaiedite«propre»:ducentredelaplaieverslapériphérie.

>>>Techniquedel’escargotsurplaie«propre»

•Pourlaplaiedite«sale»(escarre,ulcère…):delapériphérieverslecentredelaplaie.

>>>Techniquedel’escargotsurplaie«sale»

•Nejamaispasserdeuxfoisaumêmeendroitaveclamêmecompresse.

•Utiliserunecompresseparpassagepuislajeterdanslesacpoubelle.

• Réaliser la détersion de la plaie avec une compresse humidifiée de sérumphysiologiqueetdusavonantiseptique.•Rincer avec des compresses imbibées de sérum physiologique, sécher avecdescompressessèchespartamponnement.•Réaliserl’antisepsieavecunecompresseimbibéed’antiseptique,respecterletempsdecontact.•Recouvrirlaplaiesibesoinavecunproduitdétersifoucicatrisantprescritouavec des compresses stériles et du sparadrap de fixation, ou un pansementstérile.•Regroupertoutcequiestjetabledanslesacpoubelle.•EffectuerunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.•Nettoyeretdésinfecterleplandetravailpuislesflaconsetleplateau.•Jeterlesgants.•Fermerlessacspoubelles.•SHA.•Réinstallerlepatientconfortablement,baisserleniveaudulit.

Attention!Toutaulongdusoinilestindispensable:-d’évaluerladouleur;-d’expliqueraupatient lesdifférentesétapesdelaréfectiondupansementetl’évolutiondelacicatrisation.

III♦SurveillancedelaplaieLa réfection du pansement est l’opportunité de surveiller et d’évaluerl’évolutiondelaplaie.

♦Pointsàapprécier• Aspect de la plaie et de la peau avoisinante (nécrotique, inflammatoire,fibrineuse,blanche,sèche,humide,bourgeonnant,etc.).•Profondeuretlatailledelaplaie.•Odeur.•Présenced’unécoulement(couleur,quantité).•Douleuretlesréactionsdupatient.•Hémodynamique:fréquencecardiaque,tensionartérielle,température.

♦Pointsàconsignerdansledossierdesoins•Observations.•Produitsutilisés.•Datederéfection.•Information,éducationfaiteaupatient.•Niveaudeconnaissance,ouderessentidupatient.

Mémo47Ablationdefilsetagrafes

I♦ObjectifsL’ablationdesfilsoudesagrafesestprescritsoit:-parcequelaplaieestcicatrisée;-pourévacuerunhématomeouunécoulementpurulent.

CadrelégislatifArt. R. 4311-7 décret 2004-802 du 29 juillet 2004 : Soin infirmier surprescriptionmédicale.

II♦Techniqued’ablationdefilsetagrafes♦PréparerlematérielÉlémentsàvérifieravantdedébuterlesoin:•Prescriptionmédicale:dated’ablation,ablationdel’ensembledesfilsoudesagrafesoud’unfilouagrafesurdeux,desserrerlesagrafes.• Transmissions concernant le pansement (fiche pansement, transmissionsciblées).•Intégritédesemballages.•Datesdepéremptiondumatériel,desproduits.•Dates d’ouverture des antiseptiques (pour la 1 utilisation penser à noter ladated’ouverture).Listedumatériel:•Gantsàusageunique.•Savonantiseptique,unantiseptiquedermiquedelamêmegamme.•Sérumphysiologique.•Setàpansementstérile(pinces,tampons,compresses,cupules,champ).•Bistouristérileàusageunique/pinceôteagrafe(pinceMichel).•Sparadrapdefixationprédécoupé(typeHYPAFIX )ouunpansementstérile(typeMEPORE ).

re

®®

•Produitanti-adhésif.•Protectionimperméableetabsorbantepourlelit.•Conteneuràdéchetscontaminéspiquantsettranchants.•SacpoubelleDAOMetDASRI.•Chiffonetteàusageunique.•Détergent-désinfectant.•Solutionhydroalcoolique.•Adaptableouunchariotdesoins.

♦Préparerlepatient•Avantdepréparerlematériel,prévenirlepatientdel’horairedelaréfectiondupansement.• Expliquer au patient que le soin n’est pas douloureux mais qu’il peutprovoquerdestiraillements.•S’assurerquelatoilettedupatientestfaite,qu’ilest installédansunlitetunenvironnementpropre.•Évaluer sa douleur et si besoin dispenser le traitement antalgique prescrit :attendrequecelui-cifasseeffetavantdedébuterlesoin.•Vérifierl’étatactueldupansement.•Proposeraupatientdeserendreauxtoilettesavantdedébuterlesoin.•Débarrasserl’adaptablesinécessaireàlaréfectiondupansement.•Mettrela«présence».

♦Effectuerl’ablationdefilsetagrafes•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettrelaprotectiondelit.•Installerconfortablementlepatientetmettreàproximitélasonnette.•Mettrelaridelleducôtéopposéauxsoins,monterlelitàhauteurpourl’IDE.•RéaliserunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.•Nettoyerleplandetravailaveclachiffonetteetledétergent-désinfectant.•Placerl’adaptableàproximitédusiteetl’orienterdemanièreergonomique.•Installerlessacspoubelleouverts,surunniveauinférieur(pasausol).•Éliminerlesgants.•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.Installerlematérielsurl’adaptable,commesuit:

•Ouvrirlesetàpansement,sansentoucherl’intérieur.•Saisirlechampstérileetledéplierpartiellementsurl’adaptablesanstoucherl’intérieurdecelui-ci.•Saisirunepincepar lemanchesans toucher l’intérieurduset,et s’enservirpoursortirlerestedumatérielquiseradisposésurlechampstérile(tamponsetpince).•Poserlapince:lesextrémitéssurlapartiestérileduchamp,lemanchesurlerevers.•Procéderdelamêmemanièrepourlebistouri/lapinceMichel.•Ouvrir lessachetsdecompresses, lepansementstérileet lesdisposersur lechampstérile.• Mettre dans les cupules du set à pansement les antiseptiques et le sérumphysiologique.

Remarque. Si les flacons sont déjà entamés, penser à jeter le 1 jet dans lapoubelle.

Attention ! Ne jamais faire passer au-dessus du champ stérile du matériel

er

sale.

•Mettredesgantsàusageunique.• Retirer le pansement souillé, et retourner les gants sur le pansement pourl’évacuerdanslesacapproprié.•RéaliserunlavagesimpledesmainsouSHA.

Attention!Avantdedébuterlesoin,choisirquellepincepréparelematérielstérileetquellepinceassurelesoin,sansjamaischangerl’unepourl’autreaucoursdusoin.

Pourlaréalisationdusoin,latechniquesuivanteestutilisée:•Passerunpremiertamponsurlaplaie.•Passerunsecondtamponsurlabergedroitedelaplaie.•Passeruntroisièmetamponsurlabergegauchedelaplaie.•Sansjamaispasserdeuxfoisaumêmeendroitaveclamêmecompresse.•Duhautverslebas.•Utiliserunecompresseparpassagepuislajeterdanslesacpoubelle.

Détersiondelaplaie:•Aveclapincestérileverte,saisiruntamponetl’imbiberdesavonantiseptique+sérumphysiologique.•Prendrece tamponaveclapincestérilebleue(sansentrerencontactaveclapinceverte)etl’appliquer.•Répéterl’opérationautantdefoisquenécessaire.•JeterlestamponsaufuretàmesureRinçage:•Aveclapinceverte,saisiruntamponetl’imbiberdesérumphysiologique.•Prendrece tamponavec lapincebleue (sansentrer encontact avec lapince

verte)etl’appliquer.•Répéterl’opérationautantdefoisquenécessaire.•Jeterlestamponsaufuretàmesure.Séchage:•Aveclapincevertesaisiruntamponsec.•Prendrece tamponavec lapincebleue (sansentrer encontact avec lapinceverte)etl’appliquerpartamponnement.•Répéterl’opérationautantdefoisquenécessaire.•Jeterlestamponsaufuretàmesure.Antisepsie:•Aveclapincevertesaisiruntamponetl’imbiberd’antiseptique.•Prendrece tamponavec lapincebleue (sansentrer encontact avec lapinceverte)etl’appliquer,respecterletempsdecontact.•Répéterl’opérationautantdefoisquenécessaire.•Jeterlestamponsaufuretàmesure.

Ablationdesfilsouagrafes

Ablationdesfils Ablationdesagrafes

•Avec lapincebleueposerunecompresse stérile àproximitédelaplaie.•Tirer doucement sur le nœud du fil avec la pincebleuepourledécollerdelapeau.•Couper le fil avec le bistouri, au plus près de lapeau.•Tirer le fil vers l’intérieur de la plaie (évite lerisquededésunion).•Poserlefilsurlacompressestérile.•Recommencerautempsdefoisqueprescrit :unfilsurdeuxoulatotalité.

•Avec lapincebleueposerunecompresse stérile àproximitédelaplaie.•Ouvrir la pince de Michel et la glisser sousl’agrafe.•Fermer doucement la pince pour plier en partiel’agrafe.•Vérifierlaplaie,siabsencededésunioncontinueràfermerlapincepourretirerlespointesdel’agrafe.•Poserl’agrafesurlacompressestérile.•Recommencer au temps de fois que prescrit :agrafes desserrées ou ablation d’une agrafe surdeuxoudelatotalité.

Àlafindel’ablationréaliserunedernièreantisepsie:•Aveclapincevertesaisiruntamponetl’imbiberd’antiseptique.• Prendre ce tampon avec la pince bleue (sans entrer en contact avec la pince verte) et l’appliquer,respecterletempsdecontact.•Répéterl’opérationautantdefoisquenécessaire.•Jeterlestamponsaufuretàmesure.

Silaplaiesuinteous’ilyaunrisquedefrottement:recouvrirlaplaieavecdescompressesstérilesetdusparadrapdefixation,ouunpansementstérile.

•RéaliserunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique:regrouperetjeterlematérielàusageunique

dans les différents contenants à déchets. (ex. : bistouri et agrafes dans leconteneuràdéchetscontaminéspiquantsettranchants).•Nettoyeretdésinfecterleplandetravailpuislesflaconsetleplateau.•Jeterlesgants.•SHA.•Réinstallerlepatientconfortablement,baisserleniveaudulit.

Attention!Toutaulongdusoinilestindispensable:-d’évaluerladouleur;- d’expliquer au patient les différentes étapes de l’ablation du dispositif etl’évolutiondelacicatrisation.

•Consignerdansledossierdesoins:-sesobservations;-lesproduitsutilisés;-ladatedusoin;-l’information,l’éducationfaiteaupatient;-leniveaudeconnaissance,ouderessentidupatient.

Mémo48Pansementcomplexe,drainage–Ulcère

I♦CaractéristiquesLepansement d’ulcère n’est pas un soin stérile,mais un soin dit « propre ».C’estpourquoil’IDEdébuteratoujoursparlapeausaineavoisinantepuisfiniraparl’intérieurdel’ulcère.

II♦Technique♦PréparerlematérielÉlémentsàvérifieravantdedébuterlesoin:•Prescriptionmédicale.• Transmissions concernant le pansement (fiche pansement, transmissionsciblées).•Intégritédesemballages.•Datesdepéremptiondumatériel,desproduits.•Dates d’ouverture des antiseptiques (pour la 1 utilisation penser à noter ladated’ouverture).•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.Listedumatériel:•Gantsàusageunique.•Matérieldetoilette:savondoux,gant,serviette.•Antiseptiquedermique.•Enfonctiondelaprescription:produitsdétersifsoucicatrisants:pansementhydrogel, hydro colloïde, hydro cellulaire, alginate de calcium, gras, àl’argent,aucharbon,etc.•Bistouri.•Pinceàusageunique.•Sérumphysiologique.•Sparadrapdefixationprédécoupé(typeHYPAFIX )ouunpansementstérile(typeMEPORE ).

re

®®

•Produitantiadhésif.•Protectionimperméableetabsorbantepourlelit.•SacpoubelleDAOMetDASRI.•Chiffonetteàusageunique.•Détergent-désinfectant.•Solutionhydroalcoolique.•Adaptableouunchariotdesoins.

♦Préparerlepatient•Avantdepréparerlematériel,prévenirlepatientdel’horairedelaréfectiondupansement.•S’assurerquelatoilettedupatientestfaite,qu’ilest installédansunlitetunenvironnementpropre.•Évaluer sa douleur et si besoin dispenser le traitement antalgique prescrit :attendrequecelui-cifasseeffetavantdedébuterlesoin.•Vérifierl’étatactueldupansement.•Proposeraupatientdeserendreauxtoilettesavantdedébuterlesoin.•Débarrasserl’adaptablesinécessaireàlaréfectiondupansement.•Mettrela«présence».

♦Effectuerlesoin•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettrelaprotectiondelit.•Installerconfortablementlepatientetmettreàproximitélasonnette.•Mettrelaridelleducôtéopposéauxsoins,monterlelitàhauteurpourl’IDE.•RéaliserunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.•Nettoyerleplandetravailaveclachiffonetteetledétergent-désinfectant.•Placerl’adaptableàproximitédusiteetl’orienterdemanièreergonomique.•Installerlessacspoubelleouverts,surunniveauinférieur(pasausol).•Éliminerlesgants.•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Préparerlematérielpourlatoilette(eau,savon,gantsdetoilette,gantsàusageunique,flacondesérumphysiologiquesibesoin)etlesoin.•Mettredesgantsàusageunique.• Retirer le pansement souillé, et retourner les gants sur le pansement pour

l’évacuerdanslesacapproprié(aubesoinimbiberlepansements’iladhèreàlaplaie).•LavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.•Procéderaunettoyagedel’ulcèreparunetoiletteausavonencommençantparl’extérieur (peau saine) puis par l’ulcère, rincer et sécher par tamponnementdanslemêmeordre.•Nettoyagel’ulcèreavecdescompressesetdusérumphysiologiqued’abordlapeausainepuisl’ulcère.•Sécherpartamponnement.•Siprésencedenécrose:procéderàl’ablationdecelle-ciàl’aidedubistouripar légères scarifications, retirer sans faire saigner les débris à l’aide de lapinceetlesdéposersurunecompresse.•Replierlacompresseetlajeter.• Procéder à une désinfection selon la prescription à l’aide de compressesstérilesetrinceravecunecompressedesérumphysiologique.• Si la plaie bourgeonne : appliquer un hydrocolloïde sous forme de plaque(plaiepeuprofonde)oudegel.• Protéger la plaie avec des compresses stériles et sèches, appliquer unsparadrap(typeHYPAFIX )ouunpansementstérile.•Regrouperetjeterlematérielàusageuniquedanslesdifférentscontenantsàdéchets. (ex. : bistouri dans le conteneur à déchets contaminés piquants ettranchants).•Nettoyeretdésinfecterleplandetravailpuislesflaconsetleplateau.•JeterlesgantspuisSHA.•Réinstallerlepatientconfortablement,baisserleniveaudulit.

Attention!Toutaulongdusoinilestindispensable:-d’évaluerladouleur;- d’expliquer au patient les différentes étapes de l’ablation du dispositif etl’évolutiondelacicatrisation.

III♦Surveillancedel’ulcèreLa réfection du pansement est l’opportunité de surveiller et d’évaluerl’évolutiondelaplaie.

♦Pointsàapprécier

®

•Aspectdelaplaieetdelapeauavoisinante:-nécrotique;-inflammatoire;-fibrineuse;-blanche;-sèche;-humide;-bourgeonnante;-etc.•Profondeurettailledelaplaie.•Odeur.•Présenced’unécoulement:-couleur;-quantité.•Douleuretréactionsdupatient.•Hémodynamique:-fréquencecardiaque;-tensionartérielle;-température.

♦Pointsàconsignerdansledossierdesoins•Observations.•Produitsutilisés•Datederéfection.•Information,éducationfaiteaupatient.•Niveaudeconnaissance,ouressentidupatient.

Mémo49Pansementcomplexe–Stomiedigestive

I♦CaractéristiquesIl s’agit d’un soin à faire à distance des repas, pour éviter tout risqued’émissiondesellesdurantcelui-ciCette partie traite des soins de stomie quotidien et post-opératoire quicomportentunepartiecommune.

II♦TechniquedessoinsdestomieA.Soinscommunspost-opératoire/quotidien♦PréparerlematérielÉlémentsàvérifieravantdedébuterlesoin:•Prescriptionmédicale.•Transmissionsconcernantlastomie(fichepansement,transmissionsciblées).•Intégritédesemballages.•Datesdepéremptiondumatériel,desproduits.•Dates d’ouverture des antiseptiques (pour la 1 utilisation penser à noter ladated’ouverture).Listedumatériel:•Gantsàusageunique.•Gantsstériles.•Matérieldetoilette:savondoux,gant,serviette.•Savonantiseptiqueetantiseptiquedermiquedelamêmegamme.•Socleetpochedestomie.•Pairedeciseaux.•Sérumphysiologique.•Protectionimperméableetabsorbantepourlelit.•SacpoubelleDAOMetDASRI.•Chiffonetteàusageunique.

re

•Détergent-désinfectant.•Solutionhydroalcoolique.•Adaptableouchariotdesoins.

♦Préparerlepatient•Avantdepréparerlematériel,prévenirlepatientdel’horairedelaréfectiondupatient.•S’assurerquelatoilettedupatientestfaite,qu’ilest installédansunlitetunenvironnementpropre.• Évaluer sa douleur et si besoin dispenser le traitement antalgique prescrit,attendrequecelui-cifasseeffetavantdedébuterlesoin.•Vérifierl’étatactueldupansement.•Proposeraupatientdeserendreauxtoilettesavantdedébuterlesoin.•Débarrasserl’adaptablesinécessaireàlaréfectiondupansement.•Mettrela«présence».

♦Effectuerlesoin•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettrelaprotectiondelit.•Installerconfortablementlepatientetmettreàproximitélasonnette.•Mettrelaridelleducôtéopposéauxsoins,monterlelitàhauteurpourl’IDE.•LavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.•Nettoyerleplandetravailaveclachiffonetteetledétergent-désinfectant.•Placerl’adaptableàproximitédusiteetl’orienterdemanièreergonomique.•Installerlessacspoubelleouverts,surunniveauinférieur(pasausol).•Éliminerlesgants.•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Préparerlematérielpourlatoilette(eau,savon,gantsdetoilette,gantsàusageunique,flacondesérumphysiologiquesibesoin).• Prédécouper avec la paire de ciseaux le socle (quelques millimètres plusgrandsqueladimensiondelastomie).

B.Soinsspécifiquespost-opératoires•Ouvrir lessachetsdecompresseset lesdisposer, sans les toucher,enquatrepaquets.

•Lesimbiberaveclesdifférentsproduitsdansl’ordresuivant:

Remarque. Si les flacons sont déjà entamer, penser à jeter le 1 jet dans lapoubelle.

•Mettredesgantsàusageunique.•Retirerlapocheetlesocle,etlesévacueraveclesgantsdanslesacapproprié.•Procéderaunettoyagede lastomieavecdescompresses imbibéesdesérumphysiologique en commençant par la peau, puis avec une autre compressedébarrasserdestracesdeselleslastomie.•Jeterlescompressesaufuretàmesure.•JeterlesgantsetprocéderàunefrictionparSHA.•Mettrelesgantsàusageunique:unemainserviraàprendrelematérielstérile,l’autreseraencontactaveclesbergesdelastomie(endroitoùsesituelesfilsdesuture).Sansjamaischangerl’unepourl’autre.• Réaliser la détersion du pourtour de la stomie (uniquement) avec unecompressehumidifiéedesérumphysiologiqueetdesavonantiseptique.•Rinceravecdescompressesimbibéesdesérumphysiologique.•Sécheravecdescompressessèchespartamponnement.•Réaliserl’antisepsieavecunecompresseimbibéed’antiseptique,respecterletempsdecontact.•Rinceretsécherànouveau.• Poser le socle et la poche de stomie en s’assurant que l’ensemble estimperméable.• Regrouper tout ce qui est jetable dans le sac poubelle et ferme le sacimmédiatement.•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.

C.Soinsdestomiequotidiens•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettrelaprotectiondelit.•Installerconfortablementlepatientetmettreàproximitélasonnette.

er

•Mettrelaridelleducôtéopposéauxsoins,monterlelitàhauteurpourl’IDE.•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Mettredesgantsàusageunique.•Nettoyerleplandetravailaveclachiffonetteetledétergent-désinfectant.•Placerl’adaptableàproximitédusiteetl’orienterdemanièreergonomique.•Installerlessacspoubelleouverts,surunniveauinférieur(pasausol)•Éliminerlesgants.•FaireunlavagesimpledesmainsouSHA.•Préparerlematérielpourlatoilette(eau,savon,gantsdetoilette,gantsàusageunique).• Prédécouper avec la paire de ciseaux le socle (quelques millimètres plusgrandsqueladimensiondelastomie).•Mettredesgantsàusageunique.•Retirerlapocheetlesocle,etlesévacuerdanslesacapproprié.•Procéderàunetoilettesimple(eau,savondoux,gantdetoilette)delapeauàlastomie.•Sécherpartamponnement.• Poser le socle et la poche de stomie en s’assurant que l’ensemble estimperméable.•Nettoyeretdésinfecterleplandetravail.•JeterlesgantspuisSHA.•Réinstallerlepatientconfortablement,baisserleniveaudulit.

Attention!Toutaulongdusoinilestindispensable:-d’évaluerlecomportementdupatient;-d’expliqueraupatientlesdifférentesétapesdusoin;-defaireparticiperlepatientsipossible.

III♦SurveillanceLe soin de stomie est l’opportunité de surveiller et d’évaluer l’évolution decelleci.

♦Pointsàapprécier•Aspectdelastomieetdelapeauavoisinante:-nécrotique;-inflammatoire;

-blanche;-sèche;-humide;-etc.•Aspectdesselles.•Douleuretlesréactionsdupatient.

♦Informationsd’éducationetdesurveillancedelastomieàdélivreraupatient•Aspectdessellesenfonctiondutypedestomie(iléostomie,colostomie).•Aspectdelastomie:-stomievascularisée;-peauauxabordssaine.•Soindestomie:-Nettoyage;-découpedusocle…

♦Pointsàconsignerdansledossierdesoins•Observations.•Produitsutilisés.•Datederéfection.•Information,l’éducationfaiteaupatient.•Niveaudeconnaissance,ouderessentidupatient.

Partie9Priseenchargedel'urgence

>>>Mémo50-Urgencesvitales>>>Mémo51-Arrêtcardio-respiratoire>>>Mémo52-Chariotd’urgence>>>Mémo53-Ventilationaumasque>>>Mémo54-Voieintra-osseuse>>>Mémo55-Utilisationdedéfibrillateursautomatiqueetsemi-automatique>>>Mémo56-Capnographie

Mémo50Urgencesvitales

I♦DéfinitionUrgences vitales : urgences nécessitants une prise en charge rapide etimmédiate.Cettenotionestimportante.Lepronosticvitaldupatientestengagé,son diagnostic doit être rapide et repose souvent sur des gestes simples etefficaces.

Cadrelégislatif•L’AFGSUaétécrééeen2006.Soncadreestdéfinipar l’arrêtédu3mars2006relatifàl’attestationdeformationauxgestesetsoinsd'urgence.•Ilexistedifférentsniveauxd’AFGSU:-AFGSU1estdestinéauxpersonnelsnonsoignants;-AFGSU2estdestinéauxpersonnelssoignants.JORFn 183du8août2004page37087texten 37086Décretn 2004-802du29juillet2004relatifauxpartiesIVetVArticleR.4311-14.Enl'absenced'unmédecin, l'infirmierou l'infirmièreesthabilité,aprèsavoirreconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détressepsychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence,préalablementécrits,datésetsignésparlemédecinresponsable.Danscecas,l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessairesjusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement fairel'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin etannexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise enœuvreduprotocole,l'infirmieroul'infirmièredécidedesgestesàpratiquerenattendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en sonpouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plusappropriéeàsonétat.ArticleR.311-9.7 Utilisationd'undéfibrillateurmanuel

o o

o

o

ArticleR.4311-5.15 Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé outrachéotomisé;16 Ventilationmanuelleinstrumentaleparmasque;17 Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de lapersonneplacéesouscetappareil19 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à laconnaissancedel'étatdesantédelapersonneetappréciationdesprincipauxparamètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pressionartérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations,réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations desmanifestationsdel'étatdeconscience,évaluationdeladouleur;35 Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par desmoyensnoninvasifsetn'impliquantpaslerecoursàdesmédicaments.

II♦DiagnosticLediagnosticestrapidementposé:-respiratoire:respireouiounon?defaçonadaptéoupas?-cardiologique:présenced’unpoulsouiounon?-neurologique:conscientouinconscient?Leshémorragiesnesontpastraitéesdanscetouvrage.

A.Évaluationdelarespiration♦Clinique•Fréquencerespiratoiresuruneminute.•Cyanose,pâleur,sueurs.•Difficultéàparler.•Dyspnée.•Tachypnée.•Bradypnée.•Tirage(musclesaccessoires).•Battementsdesailesdunez.•Somnolence.

♦Paraclinique

o

o

o

o

o

•Saturationàl’airambiantavantlamisesousoxygène.•Saturationsousoxygène.•Absencesd’anomaliestechniques:-capteurdesaturationmalplacéoudéplacé;-défautd’oxygénation;-déplacementsondeintubation;-erreurdebranchementdutuyaud’oxygène…•Fréquencecardiaque.•Pressionartériellenoninvasive(PNI).•ETCO simaladeintubé.

♦Conduiteàtenir(CAT)Patientnonintubé:•Positiondemieassise.•Desserrerlesvêtements(règlesdes3C:col,cravate,ceinture).•Rassurerlepatient.•Si obstruction partielle des voies aériennes (VA) :mettre en position demi-assiseetsousoxygènemasquehauteconcentration.• Si obstruction totale (VA), le patient ne tousse pas, ne parle pas, détresserespiratoire, cyanose : commencer par 5 claques dans le dos entre lesomoplates puis faire la manœuvre d’Heimlich. Recommencer si pasd’efficacité.Patientintubé:•Aspirationtrachéale.•MettresousFIO 100 %.•Vérifierlabonnepositiondelasonded’intubation.•Vérifierl’absencedepannetechnique.

Pointsàretenir•Unpatient qui présenteuneobstructionpartiellemais surtout totalepeu semettreenarrêtcardiaquerapidement.•L’examenetlasurveillancecliniquesontessentiels.

B.Évaluationdelaconscience:3questionssimples•«Vousm’entendez?»

2

2

•«Serrez-moilesmains!»•«Ouvrezlesyeux!»Unscoreregroupesesélémentsplusendétails,ils’agitduscoredeGlasgow.Celui-ci est utilisé à l’origine pour l’évaluation des traumatismes crâniens.Aujourd’hui,ilestemployédansdiversespathologies.Ilestcotéde3à15.

ScoredeGlasgow

Ouverturedesyeux(Y) Réponseverbale (V) Réponsemotrice (M)

4:Spontanée 5:Orientée 6:Obéitàlademandeverbale

3:Àlademande 4:Confuse 5:Orientéeàladouleur

2:Àladouleur 3:Inappropriée 4:Évitementnonadapté

1:Aucune 2:Incompréhensible 3:Flexionàladouleur

1:Aucune 2:Extensionàladouleur

1:Aucune

•Faireuneglycémiecapillaire+++•Faireunbilanlésionnelrapide.•Motricité(bougeles4membres?).•ÉchelleFAST(Face,Arm,Speech,Time)sisuspiciond’AVC.•Examendespupilles:-myosis;-mydriase;-anisocorie.•Céphalées.•Douleurs.•Nausées,vomissements.•Agitation,somnolence.•Pertedeconscience:noterl’heure.

♦Conduiteàtenir(CAT)Si le patient respire : le mettre en position latérale de sécurité (PLS) sousoxygèneenfonctiondesasaturation.

C.Évaluationcirculatoire

♦Clinique•Prendrelepoulsencarotidien,enfémoraleouenradiale•Tachycardie,bradycardie•Douleurthoracique•Coloration:pâleur,marbrures(genoux)•Sueurs•Troublesdelaconscience

♦Paraclinique•Mettreunscope•Mesurerlapressionartérielle•Mesurerlasaturation•FaireunHÉMOCUE (hémoglobine)

♦Conduiteàtenir(CAT)•Sipatienthypotendu:suréleverlesjambes.•Posed’unevoieveineuse(sérumphysiologique).•Mettresousoxygèneenfonctiondelasaturation.

Danstouslescas,ilfautpenseràalerter!

III♦AlerterC’est le point clé pour que la victime bénéficie des soinsmédicalisés le plusrapidementpossible.

♦Pointàpréciserdanstouslescas•Lieu(bâtiment,étage,service,l’accès).•Motifdel’appel(bilan).•Gestesentrepris.•Constantesdelavictime.•Numérodeposteoudetéléphone.

Attention!Toujoursattendrequel’onvousdemandederaccrocher.

®

Mémo51Arrêtcardio-respiratoire

I♦DéfinitionUnepersonnequinerespirepas,quinerépondspasauxordressimplesestenarrêtcardio-respiratoire.Sivoussavezprendrelepouls,vouspouvezmaispasplusde10sec.(Carotidienoufémoral).LeGaspestunmouvementrespiratoireinefficaced'origineréflexe,phénomèneterminaldel’agonie.Larespirationestinefficace.LepatientestenACR.

CadrelégislatifArticleR.4312-6L'infirmieroul'infirmièreesttenudeporterassistanceauxmaladesoublessésenpéril.

II♦Lesbonsgestes•Évaluerlaconscience.•Libérerlesvoiesaériennes:évaluationderespirationsur10secondes.•Pendrelepouls,pasplusde10secondes(sivoussavez!).•Alerter.•Faireamenerlechariotd’urgence.•Commencerlemassagecardiaqueexterne.•MettreleDSAouDAEleplustôtpossible.•Ventilerlepatient.

♦Évaluationdelaconscience:3questionssimples

•«Vousm’entendez?»•«Ouvrezlesyeux!»•«Serrez-moilesmains!»

♦Évaluationdelarespiration•Basculeprudentedelatêteenarrière.

•Évaluationdelarespiration10secondes(sentir,écouter,voir).

III♦Algorithmedepriseencharged’unarrêtcardio-respiratoire

IV♦Défibrillation•DAE:défibrillateurautomatiséexterne•DSA:défibrillateursemi-automatique

CadrelégislatifDécretn 2007-705du4mai2007relatifà l’utilisationdesdéfibrillateursautomatisésexternespardespersonnesnonmédecinsetmodifiantlecodedelasantépublique.Le chargement automatique de l'appareil lorsque l'analyse mentionnée ci-dessus est positive et la délivrance de chocs électriques externestransthoraciques, d'intensité appropriée, dans le but de parvenir à restaureruneactivitécirculatoire.Chaquechocestdéclenchésoitparl'opérateurencasd'utilisationdudéfibrillateur semi-automatique, soitautomatiquementencasd'utilisationdudéfibrillateurentièrementautomatique.L'analyse automatique de l'activité électrique du myocarde d'une personnevictimed'unarrêtcirculatoireafindedécelerunefibrillationventriculaireou

o

certainestachycardiesventriculairesDécretinfirmier,articleR.4311-9.7 Utilisationd'undéfibrillateurmanuel

Ledéfibrillateurestposéleplusrapidementpossible.• Sa pose doit-être réalisée pendant le massage, qui doit être interrompu lemoinspossible.•Iln’yaaucunrisqueàutiliserundéfibrillateur.•Écouterunefoisledéfibrillateurallumélesmessagesdel’appareil.

♦PositiondesélectrodesetutilisationdudéfibrillateurVoirMémo55•L’unejusteau-dessousdelaclaviculedroite,contreleborddroitdusternum.• L’autre sur le côté gauche du thorax, 5 à 10 cm au-dessous de l’aissellegauche.

>>>Rasoir,ciseaux,compresses

o

>>>Défibrillateur

♦Précautionsd’utilisation•Silavictimeàpacemaker:descendrelepatchdequelquescmendessous.•Silavictimeaunpatchdemédicaments:retirerlepatchetcollerl’électrode.• Si la victime est sur un sol mouillé ou sur un sol métallique : faire unemanœuvrededégagement.•Silavictimeestmouillée:l’essuyer.•Silavictimeestpoilue:raserrapidementlasurfaceetcollerlesélectrodes.•Pendantlechoc,ilfauts’écarteretnerientoucher.•Unfoisl’appareilallumé,ilnefautpasl’éteindre.

V♦Massagecardiaqueexterne(MCE)•Placerlavictimesurunplandur(surlesoloumettreunplandursouslui).•Placervousleplusprochepossible.•Brastenduetcoudesverrouillés.•Placerletalondelamainaumilieudusternum.•Compression5à6cm.•Fréquence100à120/minute.•Letempsdecompression/décompressionestégalà1.•Ilestconseillédesefaireremplacertoutesles2minutes.•InterromprelemoinspossibleleMCE.•30compressions/2insufflations.

Attention ! Les recommandations changent tous les 5 ans Lesrecommandationsprésentéesdanscetouvragesontcellesde2010-2015.

Pointsàretenir•Alerte.•MCE(masserviteetfort).•DAEouDSAleplusrapidement.

VI♦Arrivéedessecoursmédicalisés•LemédecinduSUMRoulemédecinréanimateurd’unservicevaprendrelepatientencharge.•Lemédecinvavousposerplusieursquestions:-heuredel’arrêtcardiaque;-défibrillateura-t-ilchoqué;-heurededébutdesmanœuvresderéanimation;-antécédentsdupatient.• L’équipe mettra la victime sous ventilation mécanique et conditionnera lepatient pour aller vers le centre spécialisé le plus adapté pour lui (salle decoronarographie,réanimation).•Lemédecinest le seul àpouvoirdéciderde lapoursuiteoude l’arrêtde laréanimation.

Chezl'enfant:•Commencertoujourspar5insufflations.•Siunsauveteur:30/2.•Si2sauveteurs:15/2.•MettreleDAEleplusrapidementpossible.•ProfondeurduMCE:1/3duthorax.

Mémo52Chariotd’urgence

I♦IndicationsIlestdédiéàl’urgencevitaleexclusivement.

CadrelégislatifIln’yapasdedécretsurlechariotd’urgencemaisdesrecommandationsdelasociétéfrançaised’anesthésieréanimation(SFAR):Afindefaciliterlapriseenchargedupatient,unchariotcontenantlematériel,lesmédicamentsetlesfluidesnécessairesàlaréanimationestdisponibledanstous les services ou unités. Son contenu est clairement indiqué.(Recommandations2004).ArticleR.4311-14Enl'absenced'unmédecin, l'infirmierou l'infirmièreesthabilité,aprèsavoirreconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détressepsychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence,préalablementécrits,datésetsignésparlemédecinresponsable.Danscecas,l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessairesjusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement fairel'objet de sa part d'un compte rendu écrits, daté, signé, remis aumédecin etannexéaudossierdupatient.Encasd'urgenceetendehorsdelamiseenœuvreduprotocole,l'infirmieroul'infirmièredécidedesgestesàpratiquerenattendantquepuisseintervenirunmédecin. Il prend toutesmesures en son pouvoir afin de diriger la personneverslastructuredesoinslaplusappropriéeàsonétat.

II♦Matériels

>>>Chariotd’urgence

Chariotd’urgencetypedoitcomporterlesélémentslistésici(SFAR,2004).• Défibrillateur semi-automatique (DSA), si possible débrayable en modemanuel.•Bouteilled’oxygèneàmanodétendeurintégré,vérifiéeetprêteàl’emploi.•Médicaments:-adrénaline;-dérivésnitrés(injectableetspray);-atropine;-lidocaïne;-amiodarone;-furosémide;-solutéglucoséà30 %;-benzodiazépineinjectable;-bêta2-adrénergiques(spraysolutionpouraérosol);-solutésdeperfusionconditionnésenpochesouple(NaClà0,9 %,colloïdesdesynthèse).•Matérieldeventilation:-canulesdeGuedeln 2et3;-masquesfaciauxn 3à6;-ballonauto-remplisseuràvalveunidirectionnelleetfiltreantibactérien;-masquespouraérosol;-sondesàoxygène;-tuyauxdeconnexion;

os

o

-masquesàhauteconcentration.•Matérielpouraccèsveineuxetinjections:-seringuesde5etde10mL;-jeud’aiguilles;-cathéterscourts14-16-18-20-22G;-perfuseursavecrobinetsà3voies;-compressesstériles;-solutionantiseptique;-garrot;-champsadhésifstransparents;-adhésifdefixation;-gantsnonstériles;-containeràaiguilles;-lunettesdeprotection;-solutionhydro-alcoolique.•Matérield’aspiration:-systèmed’aspirationvérifiéetprêtàl’emploi;-sondesd’aspiration;-sondespouraspirationgastrique;-seringuedeGuyon(50mLàemboutconique);-sacàurinenonstérile;-raccordsbiconiques.•Plandurpourmassagecardiaque.

III♦Entretienetvérification•Sonemplacementdoitêtreconnudetousetaccessible.•Unefichede traçabilitéetdemaintenanceestdisponible.Elleest rempliedefaçonquotidienneetencasd’utilisationdecelui-ci(nom,date,signature).•Lechariotestscelléetfonctionnel.Ilestdisponible24/24heures.• Le contrôle est réalisé par le personnel infirmier sous la responsabilité ducadreduservice.•Saconceptionestréaliséeenéquipe.Àtitred’exemple:-tiroir1bleu:AIRWAYmatérielventilation/intubation;-tiroir2rouge:circulation-matérieldeperfusion;-tiroir3et4rouge:circulation-médicaments;

-tiroir5bleu:solutés;-tiroir5:matérielsdivers;-surlecôté:unebouteilled’oxygène;-surlafaceavant:uneplanchepourlemassagecardiaque;-surlerailsupérieur:undéfibrillateur,unmatérield’aspiration,unBAVU,uneboiteàaiguille,unsacpoubelle.

PointsàretenirLechariotd’urgencenedoitservirqu’encasd’urgencevitale.Cen’estpasunchariotdesoins.

Mémo53Ventilationaumasque

I♦Définition

CadrelégislatifArticleR.4311-5Danslecadredesonrôlepropre,l'infirmieroul'infirmièreaccomplitlesactesou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer leconfort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenantsoninformationetcelledesonentourage.16.Ventilationmanuelleinstrumentaleparmasque.

Leballonauto-remplisseuràvalveunidirectionnelle(BAVU)estlemoyendeventilationdeladétressevitaledisponiblesurlechariotd’urgenceouaulitdespatientsderéanimation.•Ilpermetd’apporterdel’oxygèneaupatientavecdesconcentrationsdeFiO(fractioninspiréed’oxygène)allantde21 %à100 %.•LaventilationavecleBAVUdoitêtrecontrôléeetlemasquedoitêtreadaptéàlamorphologiedupatient.•Parfois,l’utilisationd’unecanuledeGuedelestnécessaire.• L’utilisateur doit vérifier l’ampliation thoracique à chaque insufflation, lacolorationetlasaturationdelavictime.• La ventilation au BAVU comporte des risques : le risque principal estl’inhalation.

II♦Indications•Absencederespirationspontanée.•Hypoventilation.•Arrêtrespiratoire.•Arrêtcardiaque.•Pré-oxygénationavantd’endormirunpatient.

2

III♦Contre-indications• Patient non à jeun qui va être endormi pour des raisons médicales ouchirurgicales.•Inductionàséquencerapide

IV♦Techniquedeventilationaumasque• Vérifier et brancher le BAVU à une source d’oxygène avec un débit de15L/minute.•Choisirunmasquedetailleadaptée.•S’assurerquelematérield’aspirationestprêtetfonctionnel.•Seplacerderrièreàlatêtedupatient.•Appliquerlemasquesurlevisageens’assurantdel’étanchéité.• Basculer légèrement et prudemment la tête est en arrière (attention sisuspiciondelésionsdurachis).•Lapositiondesdoigtsesttrèsimportantepourlaréalisationdugeste:placerlepouceetl’indexsurlemasqueetlesautresdoigtssurlamandibule.•Aidepossiblesilaventilationestdifficile:-entenantlemasqueàdeuxmainsetuneautrepersonneinsuffle;-enutilisantunecanuledeGuedel.•Fréquencedesinsufflations:-12à16/minutechezl’adulte;-20à30/minutechezl’enfant;-30à40/minutechezlenourrisson.

V♦Risques•Insufflationgastrique.•Inhalationdeliquidegastrique.

•Hypercapnie.•Allergieaumatériel(attentionaulatex).

VI♦Matériel♦Masques

♦Bouteillesd’oxygène

Attention!Précautions:•nejamaisutiliserdegraisseoudecorpsgras.• ne jamais utiliser proche d’une flamme ou d’une source de chaleurimportante.•nejamaisfumeràproximité.

•Règlepourcalculerl’autonomied’unebouteille:Autonomie(enminutes)=Quantitéd’oxygène(litres)÷Débit(litres/minute)Exemple:750litres÷15litres/minutes=50minutes•Règlepourcalculerlaquantitéd’oxygènedisponibledanslabouteille:Quantitéd’oxygène=Pression(bar)×Volumeeneaudelabouteille(litres)Exemple:150bars×5litres=750litres(disponibles)

Pointsàretenir•Laventilationestungestequinécessiteunapprentissagesurmannequin.• Ne pas insuffler de volume trop important : la cage thoracique doit sesouleverlégèrement.•S’assurerquelematérield’aspirationsoitfonctionnel.•Contrôlerlapressiondelabouteille.•Sitransportdupatientsousoxygène:prévoiruneautonomiesuffisante.•Effectuerunesurveillancecliniqueetparacliniquedupatient.•Traçabilitésurledossierdesoinsdupatient.

Mémo54Voieintra-osseuse

I♦DéfinitionC’est lamise en place d’une aiguille dans la cavitémédullaire d’un os long.C’est une voie d’abord rapide en cas d’impossibilité d’accès veineuxpériphérique.

CadrelégislatifC’estunactemédical.L’IDEdoitconnaîtrecedispositifpourpouvoiraiderlemédecinlorsdelaréalisationdelapose.

II♦PrincipeCe système a été depuis très longtemps utilisé chez l’enfant.Depuis quelquesannées,cettetechniquen’estplusexclusivementpédiatrique.•Lavoieintra-osseuseestlavoied’urgenceencasd’ACRchezl’enfantetchezl’adulte.• Le principe est assez simple : une aiguille estmise en place dans la cavitémédullairedel’os.L’osétanttrèsrichementvascularisé,sonréseauvasculairenesecollabepas,mêmeencasdecollapsus.

III♦Objectifs•Accèsrapide.•Passagedemédicaments.•Expansionvolémique.

IV♦Indications•ACR.•Étatsdechoc.•Déshydratationmajeure.•Grandbrûlé.•Médecinedecatastrophe

V♦Contre-indications•Fracturedumembreconcerné.•Infectiondusitedeponction.•Procédureorthopédiqueenregarddusite.•Excèsdetissusouabsencederepèresanatomiques.•Voieintraosseuserécenteaucoursdes48heures.

VI♦Matériels•Unsystèmemotorisé:typeperceuseEZ-IO

•Aiguilles;3types:rose,bleue,jaune.

•Prolongateur.•Systèmedefixation.•Seringue10mL.•Compresses.•BÉTADINE.•Pochedecontrepression(pouraugmenterlesdébitsdeperfusion).• Pousse seringue électrique chez l’enfant (pour augmenter les débits deperfusion).•Sacochedetransport.

VII♦Techniquedepose•Repèredusitedeponction.•Désinfectiondusitedeponction.•Insertiondel’aiguillejusqu'aucontactdel'ospuispressionsurlagâchettedelaperceuse.•Retraitdemandrin.•Fixation.•Reflux.•Connexiondelatubulure.•InjectionduFlush.•Surveillancecommeuneperfusion.•Absenced’extravasation.

VIII♦Surveillance• Patient : surveillance comme une perfusion. Attention au risqued’extravasation.• Chez l’adulte : faire un flush de 10 mL de sérum physiologique avantinjection.•Chezl’enfant:faireunflushde5mLdesérumphysiologiqueavantinjection.• Tous les médicaments passent sur la voie intra-osseuse sauf les produitscytotoxique.•L’IRMn’estpaspossibleavecledispositif.

♦Critèresdecontrôledemiseenplace•Aiguilleimmobiledansl’os.•Refluxdesanget/oudemoelle.•Absenced’extravasation.•Absencederésistanceàl’injection.•Encasd’échec:changerdesitedeponction.

L.D.

IX♦Retraitdudispositif

•Prendreuneseringue10ou20mL(LuerLock)etlavissersurl’aiguille.•Tournerdanslesenshoraireentirant.•Réaliserunpansementsimple.

Pointsàretenir•Voied’abordrapide.•Surveillance+++.

•Injectiondemédicamentcommesurunevoieveineusepériphérique.•Ellepeutêtrelaisséeenplace72heures.

Mémo55Utilisationdedéfibrillateurs

automatiqueetsemi-automatique

I♦DéfinitionDéfibrillateur : appareil délivrant à travers le thorax des chocs électriquesexternesdanslebutderelancerl’activitéélectriqueducœur.•Ilpeutêtreentièrementautomatique(DEA)ousemi-automatique(DSA).• Ledéfibrillateur semi-automatique analyse le tracé électrique et indique àl’utilisateurs’ilyanécessitéàdélivrerunchocélectriqueetdequelleintensité.•Ledéfibrillateurautomatiquedélivreseul leschocsappropriésaumomentopportun.•Lamiseenplaceest lamême, la seuledifférence résidedans l’émission duchoc:-danslecasduDEA(défibrillateurentièrementautomatique)aprèsanalysedurythme,l’appareildécidededélivrerunchocetlefaitseul;- dans le cadre du DSA, l’appareil analyse le tracé du rythme et propose dedélivrerunchoc, l’utilisateurappuierasur leboutonduDSApourdélivrer lechoc.

CadrelégislatifDécretn 98-239du27mars1998 fixant lescatégoriesdepersonnesnonmédecinshabilitéesàutiliserundéfibrillateursemi-automatique;Modifiépardécretn 2000-648du3juillet2000.Article1Ausensduprésentdécret,ledéfibrillateursemi-automatiqueestundispositifmédicaldont lamisesur lemarchéestautoriséesuivant lesdispositionsdesarticles L. 665-1 ou L. 665-4 du code de la santé publique et permettantd'effectuerlesopérationssuivantes:1 L'analyse automatique de l'électrocardiogramme d'une personne victimed'unarrêt cardiocirculatoire afin de déceler une fibrillation ventriculaire ouunetachycardieventriculaire

o

o

o

2 Le chargement automatique de l'appareil lorsque l'analysementionnée ci-dessusestpositivepermettant,dans lebutdeparveniràrestaurerunrythmecardiaque efficace, une séquence de chocs électriques externestransthoracique,d'intensitéappropriée,séparéspardesintervallesd'analyse,chaquechocétantdéclenchéparl'opérateur.3 L'enregistrement des segments de l'électrocardiogramme réalisé et desdonnéesdel'utilisationdel'appareil.Article2Lesinfirmiers,lesmasseurs-kinésithérapeutes,décretn 2000-648du3juillet2000 : « les manipulateurs d'électroradiologie médicale, » les secouristestitulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours enéquipe, les secouristes titulaires du certificat de formation aux activités depremiers secours avec matériel, les ambulanciers titulaires du certificat decapacité d'ambulancier ne sont habilités à utiliser un défibrillateur semi-automatique,telquedéfiniàl'article1 duprésentdécret,qu'aprèsvalidationd'une formation initiale et/ou d'une formation continue, délivrées dans lesconditionsdéfiniesparunarrêtéconjointduministrechargéde la santé,duministrechargédesarméesetduministredel'intérieur.Article3Les défibrillateurs semi-automatiques ne peuvent être utilisés par lespersonnesviséesàl'article2duprésentdécretquedanslecadredeservicesmédicauxoudestructuresplacéessouslaresponsabilitéd'unmédecinchargédes'assurerdeleurbonfonctionnementetdeleurbonneutilisation.

II♦Indications• La défibrillation est le traitement d’une fibrillation ventriculaire, ou d’untroubledurythmemajeurempêchantlefonctionnementnormalducœur,c’est-à-diresonrôledepompeassurantledébitsanguin.• C’est un acte qui apparaît lors d’une réanimation cardio-respiratoire (voirMémo51).

III♦UtilisationSonutilisationseplacedansuncadredesuividerecommandationsémisesparlesautoritésdesantéetlescomitésscientifiques.Ilestressortdesalgorithmescommecelui-ci:

o

o

o

er

•Personneinconscienteausol,miseenroutedesgestesdepremierssecours:personneconsciente?respire?donnerl’alerte,commencerlesmanœuvresdemassagecardiaque(voirMémo51)•Ramenerledéfibrillateur,lemettreenmarche.• Un son est émis et alerte de la mise en fonction, suivi de différentesindicationsverbalesémisesparl’appareil.•Préparerlavictime,découvrirletorse,placerlesélectrodessurleschémaeteffectuerlesconnectionsàl’appareil.

Remarque.Cettepositionpermetlepassageducourantélectriqueàtraverslecœur.Danslecasd’undéfibrillateurbi-phasique,lecouranteffectueuntrajetaller-retour à travers le thorax de part et d’autre des électrodes, doncl’intensitén’apasàêtreaussifortequ’aveclemonophasique.L’intensitéd’unchoc délivré avec un appareil bi-phasique sera plus faible que celle d’unappareilmonophasique,àsavoir:150Joules(bi)versus360Joules(mono).

•Lancerl’analyseduDSA,pluspersonnenedoittoucherlavictime.•S’assurerque lavictimen’estpassurunsolmouillé,niaucontactdemétal(penserauxcouverturesdesurvie).•Le rythmede la victime est analysé, si le rythme est choquable (fibrillationventriculaire,tachycardieventriculaire),ledéfibrillateur :-soitannoncelanécessitéd’unchoc;-soitchargelui-mêmeetchoquesinécessaire.•Penser à faire s’écarter toutes les personnes autour de la victime enparlantclairementetfort.•Neriendébrancher,attendreunenouvelleanalyseduDSA,denouveauxchocspeuventêtreadministrésiletroubledurythmepersiste.•Siledéfibrillateurnepréconisepasdenouveauchoc:-nepasretirerlesélectrodes;-vérifierlessignesdecirculationetl’étatdeconsciencedelavictime.

•Rassurer la victime lors de son retour à la conscience, parler calmement etbienexpliquercequ’ilsepasse.

♦ExemplesdetracésDSA•Tracé:FV–analyse–Charge–Chocdélivré

•Analyse–pasdetroublesdurythmedoncpasdechocs

Mémo56Capnographie

I♦DéfinitionLacapnographiepermetdemesurerlecontenuenCO dumélangegazeux.Laconcentration de CO dans les gaz inspirés et expirés est représentéegraphiquementparunmoniteur(capnogramme).

CadrelégislatifC’est unmonitorage obligatoire pour tout patient intubé et ventilé depuis ledécretdu5décembre1994(abrogéparledécretdu20juillet2005).

II♦PrincipeL’appareil mesure le CO en fin d’expiration : la valeur mesurée est laPETCO .•C’estunmonitoragenoninvasif,contrairementàlaPaCO quiestmesuréeenréalisantdesgazdusang.•LavaleurdelaPETCO dépenddeplusfacteurs:-ventilation;-métabolismecellulaire;-débitcardiaque.• On parle de normocapnie quand la PETCO est comprise entre 30 et 36mmHg.

AB:Débutducycleexpiratoire:Mélangegazespacealvéolaire+espacemort

2

2

2

2

2

2

2

BC:ExpirationdesgazalvéolairesCPEtCOCD:Débutducycleinspiratoire

III♦Indications• Aide à l’intubation : permet de confirmer la bonne position de la sonded’intubation;ilfaut6courbes.•Surveillancedupatientventilé.Réglagedelaventilationminutedupatient.•Arrêtcardiaque.•Détectionprécoced’uneapnée(problèmesurlerespirateur).•Surveillancedel’intubationlorsd’unemobilisationdelasonde.

IV♦MatérielsIlexistedeuxtypesdecapnomètre.•Capnomètre aspiratif : le gaz à analyser est aspiré à la sortie des voiesaériennesetvaêtreacheminéverslacellulesituédansl’appareil.

>>>Systèmeaspiratif

•Capnomètrenon-aspiratif:lacelluleestplacéeentrelasonded’intubationetleraccordenYducircuitduventilateur.

>>>Systèmenonaspiratif

2

V♦Surveillance•Surveillerlavaleuretlescourbesdel’ETCO .•Notersurlafeuilledesurveillancesavaleur.•Touteanomaliedoitêtresignaléeaumédecin.

♦Anomalies:•Absencedecourbe:-intubationœsophagienne;-déconnection;-extubation.•ValeurbassedelaPetCO :-hyperventilation;-fuiteducircuit;-diminutiondudébitcardiaque;-arrêtcardiaque;-hémorragie ;-EP;-emboliegazeusemassivelorsdelacoeliochirurgie•ValeurhautedelaPetCO :-hypoventilation;-diminutiondelasédation;-hyperthermiemaligne;-fièvre;-sepsis

Pointsàretenir•Obligatoirelorsdelaréalisationd’uneintubation.•MonitorageencontinuduCO expiré.•Obligatoirelorsdelapriseencharged’unarrêtcardiaque.

Le capno, ce n’est pas comme les antibiotiques : ça doit être « capno-tomatique»!

2

2

2

2

©EditionsFOUCHER11ruePaulBert

92247MalakoffCedex

Abientôtsurnospublicationsnumériques

CompositionetpublicationélectroniqueMauryImprimeur