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« Docteur, je suis épuisé »

SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES CHEZ LES SÉROPOSITIFS

Natasha Dufour, MD, FRCPCFellow Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterPsychiatrie médicale, CHUM Notre-Dame

7 avril 2009

OBJECTIFS

• Apprécier l’ampleur de l’épidémie VIH/SIDA• Constater les symptômes les plus fréquemment

rapportés• Se familiariser avec le diagnostic différentiel de ces

symptômes• Appliquer des traitements ciblés• Capacité à consentir ou refuser des soins

Estimations mondialesEstimations mondiales Décembre 2006 Décembre 2006

• Personnes vivant avec le VIH/SIDA 39,5 millions

– Adultes 37,2 millions

– Femmes 17,7 millions

– Enfants 2,3 millions

• Nouveaux cas d’infection à VIHà VIH en 2006 4,3 millions


– Enfants 530 000

• Décès dus au VIH/SIDA en 2006 2,9 millions


– Enfants 380 000

Adultes et enfants vivant avec le VIHAdultes et enfants vivant avec le VIHEstimations en 2006Estimations en 2006

740 000740 000

460 000460 000

24,7 millions24,7 millions

1,7 million1,7 million


81 00081 000


250 000250 000


750 000750 000

Europe occidentale

Afriquesubsaharienn

e

Europe orientale& Asie centrale

Asie du Sud & du Sud–Est

Océanie

Amérique du Nord

Caraïbes

Amérique latine

Asie de l’Est & PacifiqueAfrique du Nord & Moyen–Orient

Total : 39,5 millions

Nombre estimatif de décès par SIDAchez l’adulte et l’enfant en 2006

12 00012 000

36 00036 000


84 00084 000

43 00043 000

590 000590 000

40004000

18 00018 000

19 00019 000

65 00065 000

Total : 2,9 millions

Europe occidentale

Afriquesubsaharienn

e

Europe orientale& Asie centrale

Asie du Sud & du Sud–Est

Océanie

Amérique du Nord

Caraïbes

Amérique latine

Asie de l’Est & PacifiqueAfrique du Nord & Moyen–Orient

Épidémiologie

- CANADA

58 000 Infections

- QUÉBEC16 000 Séropositifs

70% des cas de SIDA sont à Montréal

Mode de transmissionHomosexuel/bisexuel 46%

Mode de transmissionHétérosexuel 37%

Mode de transmissionUtilisation drogue intraveineuse 14%

INTRODUCTION

• Un diagnostic psychiatrique chez un patient VIH est invariablement un diagnostic différentiel

ÉPIDÉMIOLOGIEPrévalence de troubles à l’axe I

• Ressources communautaires en santé mentale

– Dépression majeure 60%– Abus de substances 50%– Dysthymie 25%– Troubles anxieux 25%

(McDaniel et al., 1999)

ÉPIDÉMIOLOGIEPrévalence de troubles à l’axe I

• Patients VIH ou SIDA hospitalisés (médecine ou chirurgie)

– Dépression majeure 31%– Délirium ou démence 20%– Abus de substances 19%– Troubles bipolaires 16%– Troubles anxieux 13%

(Ferrando et al., 1998)

TROUBLES DE L’HUMEUR RELIÉS AU VIH

DÉPRESSION

DSM-IV-R

• Trouble d’adaptation

• Dysthymie

• Dépression bipolaire

• Dépression majeure

• Trouble de l’humeur induit par une substance

• Trouble de l’humeur secondaire à une condition médicale

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Syndrome cognitivo-moteur• Démence associée au VIH-1• Infections opportunistes du SNC et cancers• Maladies systémiques secondaires au VIH-1• Abus de substances• Effets secondaires des médicaments • Anomalies endocriniennes

FACTEURS DE RISQUE DE DÉPRESSION

• ATCD personnels ou familiaux de dépression, de suicide et de troubles anxieux

• Utilisation courante ou passée de drogues ou de R-OH

• Support social inadéquat

• Non divulgation du statut

• Pertes multiples

• Progression de la maladie

• Échec du traitement

DÉPRESSION ET VIHImpact biologique de la dépression majeure

- Observance diminuée aux antirétroviraux

- Activité diminuée des NK

- Corrélation négative avec les CD4

- Associée à une morbidité et mortalité plus élevées

VIH ET SUICIDE

• Idéation suicidaire

• Geste suicidaire

• Suicide

• Désir de suicide assisté

SUICIDE ET TROUBLES DE L ’HUMEUR RELIÉS AU VIH

• PRÉVALENCE– Suicide et dépistage des anticorps

• Avant dépistage sérologique - 30% patients rapportent idéations• Deux mois après le dépistage - 16% des séronégatifs et 19% des

séropositifs rapportent idéations suicidaires

– Suicide et stade de la maladie• Patients avec SIDA ont moins d ’idéations suicidaires que patients

asymptomatiques• Patients avec SIDA ont suicidalité comparable aux patients VIH

négatifs

FACTEURS DE RISQUE AU SUICIDE

• Tentatives antérieures• Africain-Américain, hommes hispaniques• Âges 25-54• Hx personnelle/familiale de tentatives suicidaires• Maladie mentale• Abus/dépendance drogues/R-OH• Découragement profond• Plus de symptômes reliés au VIH

FACTEURS DE RISQUE (SUITE)

• Pertes multiples• Orientation sexuelle confuse• Contrôle de la douleur inadéquat• Stresseurs psychosociaux• Stade de la maladie• Déficits cognitifs

CONFUSION AUTOUR DE LA NOTION DE SUICIDE CHEZ LES PATIENTS VIH

• La plupart des patients infectés pensent au suicide

Les idéations suicidaires sont communes• Peuvent servir à faire face au diagnostic, à explorer les

options devant un défi important• Se réserver le droit au suicide peut procurer un

sentiment de contrôle• Décision de cesser le traitement

– La qualité de vie et le fardeau découlant de la prise de médicaments doivent être évalués

TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION

• Déterminer nécessité d ’hospitalisation– risque suicidaire– incapacité de subvenir à ses soins– environnement contrôlé nécessaire pour

début de pharmacothérapie– médicalement vulnérable– histoire de maladie bipolaire à cycles rapides

PSYCHOTHÉRAPIES

• Thérapie introspective• Thérapie interpersonnelle• Cognitivo-comportementale• Support• Groupes/couple/famille

PHARMACOTHÉRAPIE

Antidépresseurs chez les séropositifs:

- Étude cliniques regroupant 1000 patients- Antidépresseurs efficaces 50-90%- Placebo efficace jusqu’à 48%

- Taux d’attrition élevé (19-55%)- Nombre moyen de médicaments simultanés:4

Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.

PHARMACOTHÉRAPIE

Antidépresseurs chez les séropositifs:

- Plus sensibles aux effets secondaires- Fonction rénale et hépatique parfois compromises- Cytochrome P450 et interactions médicamenteuses:

- Antidépresseurs surtout substrats 2D6

- Antirétroviraux sont inhibiteurs 2D6 et 3A4

- Données connues in vitro seulement

Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.

Dépression: traitement spécifique

ISRS

- Substrats de 2D6 et 3A4

- Co-administration avec antirétroviraux:

- Augmentation du taux sérique des ISRS

- Plus grande susceptibilité aux effets secondaires des ISRS

- Inhibiteur 3A4 puissant: ritonavir (Norvir, Kaletra)

Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.

ANTIDÉPRESSEURS ISRS

ISRS Nom commercial Dose quotidienne

Initiale (mg)

Dose quotidienne

d’entretien (mg)

Citalopram Celexa ® 10-20 20-40

Sertraline Zoloft ® 25-50 50-100

Paroxétine Paxil ® 10-20 20-40

Fluvoxamine Luvox ® 50-100 100-300

Fluoxétine Prozac ® 10-20 20-40

Escitalopram Cipralex ® 10-20 20

ANTIDÉPRESSEUR IRND

IRND Nom commercial Dose quotidienne initiale (mg)

Dose quotidienne d’entretien (mg)

Bupropion Wellbutrin Sr ® 100 150-300

ANTIDÉPRESSEUR IRSN

IRSN Nom commercial Dose quotidienne initiale (mg)


Venlaflaxine Effexor XR ® 37.5-75 75-225

Antidépresseur Antagoniste α-2 / antagoniste 5-HT2 et 5-HT3

NaSSA Nom commercial Dose quotidienne initiale (mg)


Mirtazapine Remeron ® 15-30 45-60

PSYCHOSTIMULANTS

Modafinil Méthylphenidate Amphétamine

Alertec® Ritalin®

État d’éveil ÎÎ ÎÎ ÎÎÉtat d’éveil médié par la dopamine

0 ÎÎ ÎÎ

Activité psychomotrice 0/Î ÎÎ ÎÎStéréotypies 0/Î ÎÎ ÎÎAnxiété 0 ÎÎ ÎÎTension artérielle 0 Î ÎRebond sommeil nrem 0 ÎÎ ÎÎ

ANTIDÉPRESSEURS VS PSYCHOSTIMULANTS

• Antidépresseurs d ’abord– VIH à ses débuts– Histoire antérieure de

dépression– Pas d ’atteinte cognitive– Abus de substances

• Psychostimulants d ’abord– VIH stade modéré à

avancé– Dysfonction cognitive

surajoutée à dépression

– Fatigue importante– Dysfonction cognitive

sans dépression

DSM-IV-R

• Manifestations cliniques:• Humeur irritable ou expansive durant au moins 1 semaine• Trois ou plus des symptômes suivants:

– Estime de soi accrue– Besoin de sommeil diminué– Plus verbal, pression du discours– Fuite des idées ou idées accélérées– Distractivité– Augmentation de l’activité orientée vers un but– Implication excessive dans des activités hédoniques ayant un

potentiel élevé de conséquences pénibles


• Maladie affective bipolaire• Cyclothymie• Hypomanie• Trouble de l’humeur secondaire à une condition

médicale• Trouble de l’humeur induit par une substance• Trouble schizo-affectif• Trouble de la personnalité

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (SUITE)

• Démence associée au VIH• Effets secondaires de la médication• Infections opportunistes• Néoplasies SNC• Maladies systémiques secondaires au VIH• Anomalies endocriniennes• Abus de substances

PHARMACOTHÉRAPIE DE LA MANIE LIÉE AU VIH

• Carbonate de lithium• Acide valproïque• Carbamazépine• Gabapentin• Lamotrigine• Clonazépam• Neuroleptiques

TROUBLES ANXIEUX RELIÉS AU VIH

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Prévalence des troubles anxieux: 2-40%

• Taux varient en fonction: – Techniques d’échantillonnage– Corrélats psychosociaux– Co-morbidités (dépression

majeure-abus de substances)

ANXIÉTÉ ET PROGRESSION DE LA MALADIE

• Les événements reliés à la maladie ainsi que ses divers stades de progression sont souvent associés aux premières manifestations de symptômes anxieux ou à l ’exacerbation d ’une symptomatologie anxieuse déjà existante

ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH

• Dépistage du VIH

• Annonce du statut VIH+

• Apparition des premiers symptômes de la maladie

• Déclin des CD4

• Augmentation de la charge virale

• Début du SIDA

ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH

• Dévoilement du statut VIH

• Instauration Rx

• Négociation d ’une nouvelle sexualité

• Début troubles cognitifs

• Douleur chronique

• Complications médicales multi-systémiques

• Deuil/préparation à la mort

SYMPTÔMES SOMATIQUES

• Douleur thoracique• Impression d’étouffer• Diarrhée• Diaphorèse• Dyspnée• Fatigue• Flushing• Céphalées

• Hyperventilation• Tension musculaire• Nausée• Palpitations• Paresthésie• Tachycardie• Vertiges• Vomissement

TROUBLES ANXIEUX PRIMAIRES

• Trouble panique avec ou sans agoraphobie• Phobie sociale et autres phobies• Trouble obsessionnel-compulsif• État de stress post-traumatique• Trouble d’anxiété généralisée• État de stress aigu• Trouble anxieux secondaire à une condition médicale• Trouble anxieux secondaire à une substance

TROUBLE PANIQUE

• Peut-être plus prévalent chez séropositifs:

– Prévalence à vie élevée de dépression et comorbidité de trouble panique

– Association entre trouble panique et maladies virales

– Association entre utilisation de cocaïne et trouble panique

ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

• Observé chez certains patients ayant reçu résultats de dépistage VIH– Déni initial suivi de cauchemars, de pensées intrusives liées à

l’annonce du diagnostic

• Présent chez patients ayant vécu plusieurs pertes liées au VIH, chez les patients UDI


• Désordres psychiatriques primaires– troubles anxieux– troubles d ’adaptation– abus/dépendance à des substances– troubles de l ’humeur– deuil (simple-multiple)– état de stress post-traumatique

• Troubles neuropsychiatriques– démence associée au VIH– délirium

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (suite)

• Conditions médicales et anxiété– Fièvre– Déshydratation– Infections opportunistes du SNC– Neuro-syphilis– Conditions respiratoires– Endocrinopathies– Complications métaboliques– Maladies cardiovasculaires


• Médications et anxiété

– Acyclovir– Sustiva– Indinavir– Corticostéroïdes– Isoniazid– Interféron– Pentamidine


• Substances et anxiété– Alcool– Amphétamines– Benzodiazépines– Caféine– Cocaïne– Ecstasy– GHB– Opiacés– Nicotine– Kétamine

TRAITEMENT DE L’ANXIÉTÉ LIÉE AU VIH

• Lorsque possible, commencer par traitements non pharmacologiques

• Éviter les benzodiazépines

• Antihistaminiques

• Neuroleptiques

FATIGUE

Prévalence de symptômes sélectionnéschez patients séropositifs (n=504)

- Symptômes physiques et psychologiques sont de 8-13 en moyenne par patient et augmentent avec progression de la maladie

- inquiétude 85.5%- fatigue 85.1%- tristesse 81.5%- douleur 75.6%- irritabilité 75.1%- insomnie 73.8%- anxiété 68.0%

Vogl, et al., J Pain Sympt Management, 1999

Définition de la fatigue

- Manque d’énergie- Épuisement- Manque d’endurance- Sommeil non réparateur- Faiblesse- Asthénie

- Exténuation

Trois types de fatigue

- Physique- faiblesse- lourdeur dans les membres- douleur

- Mentale- difficulté à se concentrer- difficulté à calculer

- Motivationnelle- perte d’intérêt et de plaisir- frustration et irritabilité

BR J of Cancer (1993);68:22

Prévalence de la fatigue

- Prévalence entre 6-85%- Augmente avec la progression de la maladie- Sous rapportée et sous-traitée- Associée avec des taux de CD4 bas- Aucune association avec charge virale- Plus fréquente chez les femmes

J Assoc Nurses AIDS Care (1999);10:42-49

Approche diagnostique

- Description subjective

- Impact de la fatigue

- Sévérité de la fatigue

- Cycles d’activité et de repos

- Identifier causes réversibles

- Identifier stresseurs psychosociaux

Étiologies de la fatigue liée au VIHFacteurs physiologiques

Effets directs VIH/SIDASystème nerveux central et périphériqueToxicité hépatocytes

Cytokines

Conditions médicales comorbidesAnémieHypogonadismeHypo/hyperthyroidieInsuffisance surrénalienneInfections opportunistesDéficits nutritionnels

Effets des traitementsEffets secondaires de la médication

Facteurs exacerbantsTroubles du sommeilManque d’exerciceInactivitéSyndromes douloureux

Étiologies de la fatigue liée au VIHFacteurs psychologiques

Dépression

Anxiété

Adaptation à une maladie chronique

Fatigue: facteurs physiologiques

Anémie

- 10-20% HIV+ asymptomatiques- 66-85% maladie avancée

CAUSES:- Moelle hypoproliférative- Infection opportuniste- Néoplasie (lymphome)- Myélofibrose/dysplasie- Déficits (fer, vitamines,

malabsorption)- Inflammation chronique- Iatrogénique (AZT, Dapsone,

Bactrim, Ganciclovir)

Anémie: traitement spécifique

- Déterminer la nécessité d’une transfusion

- peut accélerer la progression de la maladie

- peut entraîner immunosuppression liée à transfusion

- Administration érythropoiétine alpha

- hémoglobine < 11g/dl

Endocrinopathies

- Hypogonadisme- Insuffisance surrénalienne

- VIH

- CMV

- tuberculose

- Hypothyroïdie

- Hyperthyroïdie

Hypogonadisme

- 25% HIV+ asymptomatiques non traités- 45% SIDA non traité

Testostérone associée à: Déficit entraîne:

- régulation énergie - fatigue

- libido - impuissance

- métabolisme nutritionnel - anorexie

- humeur - dépression

Causes d’hypogonadisme:

- atteinte testiculaire/ovarienne

- effets secondaires médication

- production insuffisante due ↓ stimulation hormonale

Hypogonadisme:traitement

- Testostérone (injection, gel, crème, timbre)

- Effets secondaires:rythme cardiaque accéléré

tension artérielle augmentée

hirsutisme

acné

agressivité

atrophie testiculaire

infertilité

Antirétroviraux et fatigue

Fatigue Nausée Anémie

I.N.T.I. Lamivudine

Abacavir

Lamivudine

Zalcitabine

Zidovudine

Tenofovir

Zidovudine

I.N.N.T.I. Efavirenz

I.P. Amprenavir

Saquinavir

Lopinavir/ritonavir

Ritonavir

Amprenavir

Saquinavir

Lopinavir/ritonavir

Ritonavir

Nelfinavir

Indinavir

Fatigue: facteur psychologique

Dépression

- Prévalence 10-20% HIV+

Défi: clarifier la relation entre la dépression majeure et la fatigue

SOMA PATHOSPerte appétit Humeur dépressive

Perte pondérale Perte d’intérêt

Retard psychomoteur Anhédonie

Fatigue Culpabilité

Trouble sommeil Perte d’espoir

Trouble concentration Idéation suicidaire

Facteurs confondants

Insomnie• VIH altère l’architecture du sommeil

– Insomnie initiale– Insomnie moyenne– Sommeil léger, non restaurateur

• Cytokines somnogènes ?

Facteurs confondants

Iatrogènes

• efavirenz (Sustiva)• stavudine (Zerit)• interféron• lipodystrophie

Fatigue: approche et management

- Éducation- aider les patients à identifier la fatigue pathologique

- Traiter la (les) cause réversible

- Traiter la fatigue directement- approche multidisciplinaire

- Gérer les conséquences de la fatigue- counseling

Oncology (1998); 12:369-77.

Traitement direct: approche pharmacologique

Corticostéroïdes

Anticytokines- thalidomide

- pentoxyfyline

Psychostimulants

- fatigue et dépression

- cognition

- adjuvants aux analgésiques

- stimule appétit

Fatigue: approche non-pharmacologique

- Bonne hygiène de sommeil

- Exercice

- Méditation, relaxation

- Conservation énergie

- Thérapie cognitivo-comportementale

Fatigue: counseling

- Éduquer les patients sur la fatigue pathologique

- Encourager les patients à en parler

- Suggérer aux patients de garder un journal quotidien

- Discuter de l’impact psychologique de la fatigue

Fatigue: counseling

- Apprendre à identifier les stresseurs, à les éviter

- Encourager un équilibre activité/repos

- Suggérer aux patients de garder un journal quotidien

- Établir de nouvelles limites, priorités et attentes

- Préserver estime de soi

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