ANTADIR · Created Date: 1/17/2011 11:39:09 AM

Sommaire

I - L’Etat des lieux des technologies actuelles et leur application dans la télésanté (Par Jean Baptiste LAVAULT – Directeur opérationnel CATEL –Réseau de compétences en télésanté.)

La télémédecine, en tant qu’application émergente des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) appliquées à la santé, possède un champ d’application vaste. Son existence est déjà bien réelle et son développement inéluctable : dans les centres et maisons de santé pour la télésurveillance des maladies chroniques, dans les régions désertifiées au plan médical, pour les soins à domicile ou en hospitalisation à domicile, ...

La télémédecine dans les maladies chroniques

Le Congrès de la Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS) s’est déroulé à Tours, au palais des congrès du Vinci, du 18 au 20 novembre 2010. Longtemps considéré futuriste, la télémédecine est maintenant une réalité et devient un besoin grandissant dans la prise en charge médicale. Impliquée de longue date dans le domaine des soins à domicile par l’entremise de ses réseaux régionaux l’ANTADIR a organisé un symposium sur la télémédecine.Ce symposium et d’autres communications orales ont permis de faire un point sur cette thématique : état des lieux des technologies actuelles, cadres juridique et législatif, enjeux de la technologie moderne pour les pathologies sous ALD, expériences à l’étranger…

Vous trouverez dans ce numéro d’Inspirer un résumé des diverses communications relatives à la Télémédecine.

Je vous en souhaite bonne lecture et vous donne rendez-vous en novembre prochain à Strasbourg.

Bien amicalement et avec tous mes vœux pour 2011.

Pr JF MuirPrésident

Antadir Association

n°22 - janvier 2011

La télémédecine .................................p.1I - L’Etat des lieux des technologies actuelles et leur application dans la télésanté ..............................................p. 1

II - La télémédecine dans l’insuffisance respiratoire chronique : une expérience italienne ........................ p. 3

III - La téchnologie moderne – les enjeux de la télésurveillance pour les pathologies respiratoires ........ p. 5

Le patient au centre des réseaux ..........................................p.9

Apport du télémonitoring dans le traitement du SAOS par PPC ................................................ p.11

Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans le contexte du diabète, des maladies pulmonaires et des maladies cardiovasculaires ............................ p.14

Editorial

La télémédecinePar Annabelle COUILLARD Ph. D. - Antadir Paris

Lors du congrès de la Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil (SFRMS) qui s’est déroulé à Tours du 18 au 20 novembre 2010, la Fédération ANTADIR a organisé un symposium déjeunatoire placé sous l’égide de la Télémédecine. Cette séance, présidée par les Professeurs J.F. Muir (Chef de Service de Pneumologie, CHU de Rouen et Président de la Fédération Antadir) et F. Gagnadoux (Chef de Service de Pneumologie, CHU d’Angers), a réuni pas moins de 150 personnes. « La télémédecine est à notre porte ». C’est en ces termes que le Pr MUIR a ouvert la séance et laissé place à quatre orateurs reconnus pour leur expertise dans ce domaine novateur.

2 Inspirer n°22 - janvier 2011

organisationnels, précise que l’activité de télémédecine et son organisation font l’objet : soit d’un programme national définit par arrêté ministériel, soit d’une inscription dans l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ou ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins, soit d’un contrat particulier signé par le directeur général de l’agence régionale et le professionnel de santé libéral ou l’organisme concourant. Les programmes et contrats précisent les conditions d’exercice, en tenant compte des spécificités de l’offre de soins dans le territoire concerné. Les organismes et les professionnels de santé concernés concluent entre eux une convention et s’assurent que les professionnels participants ont la formation et les compétences techniques requises. Ils s’assurent également que l’usage des technologies est conforme aux modalités d’hébergement des données de santé à caractère personnel. Enfin, organismes et professionnels de santé disposent d’un délai de 18 mois pour se mettre en conformité avec la loi.

Les aspects d’évaluation

A ce jour, il reste à mettre en place une méthode efficace d’accompagnement des acteurs et d’évaluation des services mis en œuvre. La Haute Autorité en Santé (HAS) a été créée afin de promouvoir la qualité en santé, c’est-à-dire promouvoir des soins plus efficaces, des soins plus sûrs, des soins équitablement accessibles et des soins plus efficients (Lois du 13 Août 2004 et du 19 Décembre 2007). Dans le cadre de ses missions, la HAS émet des recommandations et des avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes (article 41). Depuis 2008, l’économie est reconnue officiellement comme un critère légitime dans les avis de la HAS. Par exemple en 2010, la HAS a publié des recommandations en santé publique sur les conditions de mise en œuvre de la télémédecine en Unité de Dialyse Médicalisée [Référence 2]. Ces recommandations ont pour objectif de garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge dans un contexte où le

Monsieur Lavault a rappelé que la télémédecine présente des enjeux de santé publique, d’aménagement du territoire, de développement économique et de développement durable.

Les aspects législatifs, juridiques et organisationnels ?

L’année 2010 représente un vrai tournant de par la création des Agences Régionales de Santé (ARS), la mise en place des Espaces Numériques Régionaux de Santé (ENRS), la loi Hôpital – Patients- Santé et Territoires (HPST) et son décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. Ce décret reconnaît et définit cinq actes de télémédecine : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale, la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale (des urgences ou de la permanence des soins). [Référence 1]. Une section de la loi concerne les conditions de mise en œuvre de la télémédecine. Elle stipule notamment que l’acte de télémédecine ne peut se faire qu’avec le consentement libre et éclairé de la personne. De plus, la télémédecine

doit se réaliser dans le respect des référentiels de sécurité, d’interopérabilité et d’identification élaborés par l’ASIP (Agence des Systèmes d’Informations Partagées). Des données utiles et pertinentes peuvent être partagées dans le dossier du patient : telles que le compte-rendu de la réalisation des actes, les actes et les prescriptions médicamenteuses effectuées, l’identité des professionnels de santé participant à l’acte, la date et l’heure de l’acte, puis le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte.

Le modèle économique pour ce secteur devrait se dessiner progressivement de façon plus claire : pour l’heure, le financement de l’activité de télémédecine est principalement assuré par les dotations du Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS) et des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC), les dotations de l’état et des départements aux établissements sociaux et médico-sociaux. Une adaptation sera nécessaire afin que l’acte de télémédecine puisse être remboursé en tant que tel.Une autre section, portant sur les aspects

3Inspirer n°22 - janvier 2011

nombre de patients et la volonté de déployer la télémédecine augmentent. Ces recommandations sont basées sur une revue de la littérature française et étrangère, des enquêtes de terrain, un groupe de travail pluridisciplinaire et multi-professionnels associant des représentants des patients et usagers. De la même façon, des études cliniques de sécurité (Œdipe), médico-économiques (E-cost, Compas) et rétrospectives (Aware) ont montré que la télécardiologie réduisait de façon significative la durée moyenne des séjours et les suivis. Suite à une stratégie d’investissement considérable, le dispositif de télécardiologie fourni par Biotronik est désormais pris en charge [Référence 3].

Les référentiels et normes en vigueur :

Les référentiels en vigueur sont ceux de l’ASIP Santé (Répertoire National des Référentiels). Ils définissent des règles de sécurité (politique générale de sécurité des systèmes d’informations de santé, hébergement des données de santé à caractère personnel et dossier de sécurité pour les AMOA régionales), d’interopérabilité (cadre d’interopérabilité des système d’information de santé et messagerie sécurisée de santé unifiée) et d’identification (identifiant national de santé et réseau d’annuaires Santé Social).L’une des normes relatives à la télémédecine est le certificat Continua. Les sociétés membres de Continua choisissent les normes de connectivité et publient les recommandations en matière d’interopérabilité, puis Continua élabore un programme d’essai et de certification avec un logo identifiable assurant l’interopérabilité avec d’autres produits certifiés. Les autres normes sont le HL7, CE médical, MDD Agreement (FDA) ; un ensemble de procédures de qualité intégrant un processus physique (désinfection de matériel par exemple) et un processus de données (pour désinstaller et enlever toutes données présentent dans le système).

Les retours d’expériences

On estime actuellement en France que 120 000 personnes souffrent d’une

l’aide du logiciel de spirométrie Winspiro Pro. Enfin, le projet « Hospitadom » autour du Centre Hospitalier de Moulins-Yzeure concerne le suivi par télémedecine des patients BPCO. Les objectifs de ce projet sont de réduire le taux de réadmissions, le nombre d’hospitalisations et la durée des séjours ; mais aussi d’anticiper et d’éviter les phases d’exacerbations. Un guide de bonnes pratiques est rédigé et des retours d’expériences du Danemark, de la Norvège, de la Catalogne et de l’Ecosse sont disponibles.

II - La télémédecine dans l’insuffisance respiratoire chronique : une expérience italienne (Par le Dr Enrica BERTELLA, Fondation Salvatore Maugeri, Italie).

Le parcours d’un patient insuffisant respiratoire chronique est particulièrement complexe, jalonné par les visites médicales, les hospitalisations, parfois les admissions en service d’urgence, les soins à domicile, les visites des prestataires de services à domicile et la gestion du suivi médical en établissement ou par la télémédecine. Le Dr Bertella a rappelé que l’avancée dans la maladie chronique était d’abord marquée par une augmentation progressive des soins curatifs puis leur arrêt au profit des soins palliatif réalisés dans le cadre d’une hospitalisation. De plus, la disparité géographique (domicile, hospitalisation, cliniques…) rend la continuité et la cohérence des soins délicate. Les hôpitaux connaissent une augmentation des pathologies chroniques, une augmentation du nombre de personnes nécessitant une assistance médicale et des ressources humaines limitées. Compte tenu des avancées technologiques, la télémedecine peut être un lien privilégié entre l’hôpital et le domicile du patient pour améliorer la qualité de vie des patients et réduire les coûts économiques de santé. Dans le cadre de l’expérience Italienne (dans la fondation Maugeri), de la télémédecine, le Dr Bertella a expliqué que le patient réalise lui-même, de son domicile, une mesure de sa saturation en oxygène et un electrocardiogramme ou une prise de tension artérielle. Il transmet

insuffisance respiratoire chronique, 400 000 d’apnées du sommeil, 4 millions d’asthme et 6000 de mucoviscidose. Quelques études ont mis en évidence l’intérêt de la télésurveillance à domicile chez des patients insuffisants respiratoires chroniques, notamment le projet « Téléport Paris Ile de France » et le projet « I-Net », tous deux portant sur la télésurveillance d’oxygénothérapie à domicile. On constate également une réelle utilité en matière de télésurveillance de l’oxymétrie chez les patients appareillés à domicile pour un Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS) : le dossier médical électronique conçu en 2004 par le réseau Morphée en témoigne. En France, l’association Vaincre la Mucoviscidose (Mucodoméos) utilise de nouvelles technologies pour faciliter la coordination des acteurs (professionnels de santé, patients, institutionnels) et l’adaptation des pratiques médicales : visioconférence, dossier de spécialité mucoviscidose, évolution Observatoire vers Registre et site web du réseau. Par ailleurs, le réseau Pneumotel, outil de télémédecine au service des maladies respiratoires, est un projet de télémédecine opérationnel depuis 2008 [Reference 4]. Il permet le suivi de la fonction respiratoire à distance (à partir du domicile) par un télé monitoring de la spirométrie et/ou de l’oxymétrie, la mesure par Spirotel (spiromètre de poche dédié à la télémédecine) et par la transmission des résultats par téléphone à un serveur médical. Il s’applique à toute personne atteinte d’une pathologie respiratoire (dont BPCO) à un stade sévère, nécessitant une surveillance régulière et fréquente. C’est le premier réseau de télémedecine respiratoire en France (250 patients inscrits et monitorés après 18 mois, 500 après 3 ans). Il présente un coût de 500 euros hors taxes auquel s’ajoute un abonnement de 15 euros hors taxes/ mois mais il permet en contrepartie des économies considérables avec une amélioration du pronostic vital des patients. En pratique, le patient transmet les résultats de sa mesure du souffle par téléphone à des serveurs. Les serveurs réceptionnent, sécurisent puis transmettent ces tests vers la base de données du centre médical responsable du patient. L’équipe médicale peut ainsi consulter en temps réel les résultats à


chez le patient pour une visite de contrôle à domicile. Les résultats de cette étude montrent que le nombre de jours avec exacerbations (-71%), le nombre d’appels d’urgence aux médecins généralistes (-65%) ou le nombre de jours d’hospitalisations (-36%) sont diminués de façon très significative dans le groupe expérimental comparativement au groupe contrôle (p<0,0001) [Figure 2].

De façon intéressante, les auteurs ont observé que ces bénéfices étaient plus importants chez les patients BPCO comparativement aux patients souffrants d’autres pathologies respiratoires représentées dans cette étude.

Par ailleurs, les questionnaires de satisfaction proposés aux patients bénéficiant de la télémédecine révèlent que dans la très grande majorité des cas, les patients sont extrêmement satisfaits ou très satisfaits du service rendu à leur domicile, de la clarté des recommandations prodiguées par les professionnels de santé et de l’assistance reçue en situation critique. En moyenne, le nombre d’appels téléphoniques par patient du groupe expérimental était de 36 ± 25. L’analyse montre que les coûts financiers engendrés par les hospitalisations, les médications, les admissions aux urgences etc…étaient de 8907 euros ± 17580 dans le groupe expérimental et de 14 730 euros ± 28694 dans le groupe contrôle. Après réduction des coûts induits par la télémédecine (oxymètres à domicile, gestion du centre médical d’appels etc..), le coût total par patient était diminué de 33% dans le

alors directement ses résultats, via le téléphone ou le web, à un centre médical d’appels. Si besoin, le patient ou sa famille peuvent être mis en contact avec une infirmière ou un médecin qui organisera les démarches thérapeutiques nécessaires [Figure 1]. Dans un essai clinique randomisé publié dans l’European Respiratory Journal, Vitacca. M et al [Reference 5] ont analysé l’effet de la télémédecine sur la réduction du nombre d’hospitalisations, des exacerbations et des appels aux médecins généralistes chez des patients insuffisants respiratoires chroniques avec ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie de longue durée. La population d’étude incluait 240 patients souffrants soit d’une

BPCO (101 patients), d’une pathologie respiratoire restrictive, d’une sclérose latérale amyotrophique ou d’une maladie neuromusculaire. Dans cet essai, les auteurs ont aussi analysé le rapport coûts-bénéfices de la télémédecine. Durant une année, un groupe de patients bénéficiait de la télémedecine (groupe expérimental) et l’autre groupe d’un suivi dit « usuel », sans intervention particulière (groupe contrôle). Le groupe expérimental devait prendre des mesures de sa saturation en oxygène puis les transmettre à un centre médical d’appels, qui lui-même les transmettait à une équipe médicale pour analyse et décision thérapeutique. Le cas échéant, des professionnels de santé se déplaçaient

Figure 2

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Jours sans exacerbations

Figure 1

Web-Hospital (Telemedicine)

0 60 120 180 240 300 360

Groupe contrôle

Groupe « télé-assistance »

p < 0.0001


groupe expérimental comparativement au groupe contrôle. Cette étude montre clairement que la télé-assistance est faisable chez des patients insuffisants respiratoires chroniques, placés sous ventilation mécanique ou sous oxygénothérapie de longue durée ; elle est efficace dans la prévention des exacerbations et des hospitalisations. De plus, le rapport coûts-bénéfices est en faveur de la télémédecine comparativement au suivi usuel.

Une autre étude menée par la même équipe [Référence 6] a analysé l’évolution de la population et du recours aux différents professionnels de santé chez 396 patients insuffisants respiratoires chroniques suivis pendant 5 ans par un programme de télé-assistance. Les résultats de cette étude montrent que le temps nécessaire pour la mise en place d’une téléassistance stable et organisée est de 4 ans. Le nombre d’appels mensuels augmente progressive au fil des années de mise en place, il est passé de 60 à 290, avec un total de 12952 appels reçus en cinq ans. Les auteurs ont observé que les appels étaient plus fréquents en période hivernale. De façon très intéressante, les résultats montrent aussi que le temps passé par les médecins dans la téléassistance diminue dans le temps au fur et à mesure du suivi, alors que le temps passé par les autres professionnels de santé (infirmières et aides-soignantes) augmente au fil du temps [Figure 3]. Au niveau économique, cette évolution de l’implication temporelle des différents professionnels permet une réduction de 39% des coûts salariaux.

III - La téchnologie moderne – les enjeux de la télésurveillance pour les pathologies respiratoires (Par M. Dominique LECLERCQ (Président d’Antadir Assistance) et M. Jean-Claude ROUSSEL (Président d’Honneur de la FFAAIR).

Syndrome d’apnées du sommeil et télé- observance : les solutions expérimentées à grande échelle.

Tout d’abord aux Etats-Unis, différentes expériences de télé-observance dans le SAS ont été développées à grande échelle. Notamment le système « Anywhere » (Philips) fonctionne depuis plus de deux ans et regroupe aujourd’hui plus de 2500 sites utilisateurs (laboratoires de sommeil et prestataires). On estime qu’environ 350 000 patients sont sur la base de données. Par ailleurs, Resmed a développé depuis cinq ans (et à grande échelle depuis bientôt deux ans), une expérience de télé monitoring dans laquelle 25 000 boîtiers sont déjà commercialisés (S8 et S9) et plus de 50 000 patients sont déjà télé suivis. Les données (1 à 5 Ko) de la machine sont automatiquement transférées tous les jours et la couverture nationale sans fil est assurée par la société AT&T. Enfin, l’analyse des données des six premiers mois du patient sert au seuil de contrôle d’observance pour le remboursement.

La télé-observance de demain

D. Leclercq a d’abord rappelé que la maladie chronique nécessitait une prise en charge globale du patient. En effet, le SAS est associé à un ensemble de comorbidités telles que l’hypertension artérielle, l’insuffisance coronarienne, les troubles du rythme cardiaque et le diabète. Ainsi, la prise en charge au long cours du SAS doit très probablement évoluer vers un monitoring et une gestion adaptée des conséquences cardiovasculaires et métaboliques associées. C’est pourquoi, un système de télé suivi doit anticiper le monitoring des paramètres physiologiques pertinents pour juger de l’évolution du risque cardiovasculaire et métabolique. Le boîtier communicant doit donc être multi-entrées, compatible avec les

Une autre étude de la même équipe est actuellement en cours de réalisation. Au 30 Septembre 2010, 450 patients sont inclus dans cette étude (247 BPCO, 40 présentant une pathologie neuromusculaire, 115 une sclérose latérale amyotrophique et 48 une autre). Les auteurs comparent une télé-assistance à « haute intensité » versus à « basse intensité ». La « haute intensité » consiste à la mise à disposition d’un oxymètre avec carte mémoire, des appels téléphoniques programmés tous les 2 à 3 jours, la disponibilité d’une infirmière du lundi au jeudi de 8h à 16h, un pneumologue disponible 24h/24, la possibilité d’une vidéo-conférence et si besoin des visites médicales à domicile. Dans le groupe de télésurveillance à « basse intensité », les oxymètres ne fournissent que des données instantanées (sans possibilité d’enregistrement), des appels téléphoniques sont programmés tous les 15 à 20 jours, une infirmière est disponible du lundi au jeudi de 8h à 16h et le pneumologue disponible 24h/24, mais il n’y a pas de visites médicales à domicile. Dans les deux groupes (haute et basse intensité de télé-assistance), les patients doivent remplir un questionnaire, comprenant différents items (saturation en oxygène, fréquence cardiaque, dyspnée, quantité et couleur des crachats, autonomie à la marche, présence d’oedèmes, gestion du ventilateur, statut neurologique). Un score est attribué à chaque item sur une échelle de 0 à 4, un score total au questionnaire entre 0 et 5 étant considéré comme « normal », un score entre 6 et 12 comme « précaution à prendre », un score entre 13 et 36 comme « alarmant » et un score entre 36 et 48 comme « extrêmement sévère ». Nous attendons avec impatience les résultats de cette étude…peut être pour le congrès du sommeil de l’année prochaine :

Conclusion : La télémedecine est une nouvelle technologie permettant la réorganisation des soins. Si elle est bien utilisée avec de bonnes indications, elle peut réduire le rapport coût/efficacité des thérapeutiques dans les maladies chroniques. Mais des études sont encore nécessaires pour prouver l’amélioration de la qualité de vie chez les patients suivis par téléassistance.

Figure 2minutes/mois

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Infirmières et aides soignantesMédecins


Actuellement, la preuve de l’observance est apportée par les relevés effectués à domicile par les techniciens du prestataire. Selon la LPP, ces relevés doivent être effectués deux fois par an pour les patients installés depuis plus de 6 mois et chaque mois (ou environ deux mois) durant les six premiers mois de l’installation ou lors des reprises d’éducation en cas d’inobservance. Cette organisation permet au prestataire de justifier l’utilisation des dispositifs médicaux, de diminuer le nombre d’abandons et d’en optimiser la gestion. Il s’en suit une meilleure allocation des bonnes personnes, au bon endroit, au bon moment. Le patient bénéficie du meilleur suivi par la bonne personne et au bon moment. De la même façon, le médecin manque souvent de temps face à l’augmentation du nombre de maladies chroniques et il peut ainsi obtenir, via le prestataire, la bonne information au bon moment. Enfin, cette organisation permet à la caisse nationale d’assurance maladie d’améliorer le service global rendu à la population de patients, aux meilleurs coûts pour la collectivité. L’enjeu est donc une meilleure allocation des ressources économiques, au bon endroit, au bon moment. Dans ce contexte très dynamique, une solution de suivi de l’observance basée sur les télécommunications prend tout son sens. En effet, nous sommes dans un contexte de changement marqué par une augmentation de la durée de vie, une augmentation du nombre de patients chroniques (avec de plus en plus de besoins en soins de longue durée), une augmentation des coûts de santé (versus le PIB) et une baisse de la démographie médicale. Il existe aussi une volonté politique de développer la télémédecine (loi HPST, décret télémédecine), une éco-compatibilité de la téléobservance et la technologie existe (PPC communicantes, transmissions et plates-formes d’hébergement sécurisées). Il apparaît donc que le suivi de l’observance basé sur les télécommunications est inéluctable à moyen terme (2 à 5 ans).

Toutefois, il existe certains freins à cette évolution vers la télémédecine. Notamment des freins financiers, des freins liés à l’évaluation, des freins techniques, des freins juridiques et des freins éthiques.

dispositifs médicaux nécessaires pour le suivi du traitement à domicile du patient. On peut ainsi imaginer que le boîtier communicant soit relié à un tensiomètre, un saturométre, un pèse-personne, un dextro…Les données multiples ainsi obtenues dans le boîtier pourraient alors être transférées sur une plateforme d’hébergement via un réseau adapté (web, téléphone…) puis partagées avec une équipe médicale via le dossier médical personnel. Dans la télémédecine de demain, trois systèmes seront en interaction dans le partage des données : le domicile du patient, la plateforme d’hébergement et l’équipe soignante (le prestataire et le médecin prescripteur). L’action principale au domicile du patient sera de mettre à disposition un dispositif médical relié à un boîtier communicant (mis à jour), facilement utilisable par le patient et permettant une extraction et un envoi des données du dispositif. L’action principale de la plate-forme d’hébergement sera « l’hébergement médicalisé et sécurisé des données ». Il s’agira de réceptionner et d’harmoniser les données, d’assurer le stockage des données organisées par le prestataire puis de filtrer les données et d’envoyer des alertes à l’équipe soignante et au médecin prescripteur. Enfin, l’équipe soignante devra assurer la « consultation des données ». De façon plus précise, le prestataire devra mettre à jour les boîtiers communicants pour un dispositif médical identifié et il pourra lire les données. Le médecin prescripteur devra gérer l’analyse des données et transmettre les alertes au prestataire. La transmission des données de l’un à l’autre des trois systèmes se fera par différents réseaux tels que Internet, une ligne téléphonique fixe ou un système GSM/GPRS.

Dans le système français, le rôle des Prestataires de Santé à Domicile (PSAD) est prépondérant pour le développement des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) dans la prise en charge du SAS à domicile. Le personnel des PSAD est quotidiennement engagé dans la délivrance de santé à domicile. C’est un chaînon proche du patient, indispensable pour promouvoir et humaniser l’usage des nouvelles technologies de l’information et garantir

la qualité des données, indispensables pour la qualité et l’efficience du diagnostic, du suivi médico-social, de la gestion des alertes et plus globalement de la chaîne logistique et administrative qu’impose le maintien des patients à domicile.Concernant l’évolution des boîtiers communicants, certaines sociétés telles que SleepInnov Technology ou Telecom/Albatronics ou Lamirau développent de nombreuses initiatives médicales et ont déjà proposé des boîtiers communicants (Cf cartographie de l’ANTADIR en 2009). Toutefois, les boîtiers communicants actuellement proposés ne possèdent pas de protocole de transmission de données pour que celles-ci puissent être télétransmises automatiquement. En l’état, les solutions ne sont ni industrialisables, ni évolutives.

Perspectives de la télé-observance dans le système français

Actuellement en France, la prise en charge du SAS est assurée par 4 acteurs principaux : le médecin, le patient, le prestataire à domicile et l’assurance maladie/mutuelles. Le médecin prescrit le dispositif médical nécessaire au patient, le prestataire à domicile adapte le dispositif au patient, assure la mise en place et le fonctionnement du dispositif puis forme le patient à son utilisation (éducation thérapeutique). Par ailleurs, le prestataire recueille l’observance à la thérapeutique, il analyse et filtre les résultats des comptes rendus des dispositifs et transmet les informations pertinentes au médecin prescripteur. Enfin, la caisse d’assurance maladie et les mutuelles payent le prestataire à domicile. A ce jour, la Liste des Produits et Prestations (LPP) considère l’observance comme le maintien de la thérapeutique au minimum 3 heures par période de 24 heures. Cette définition de l’observance est opposable au patient ; elle conditionne légalement l’acceptation par les Caisses des prolongations de prise en charge. Ces dispositions de la loi sont une première en matière de santé, elles servent l’intérêt du malade mais aussi les intérêts économiques ! Sur environ 300 000 patients bénéficiant d’un dispositif médical en France, il est important de savoir combien l’utilisent de façon efficace !!


En effet, le financement est un élément clé de la mise en place de la télé observance. Il s’agit de financer le coût du matériel, l’installation au domicile du patient, la télétransmission, le filtrage et l’analyse des données ainsi que l’interopérabilité avec le dossier médical partagé. Ce financement nécessiterait probablement une modification de la LPP. D. Leclercq précise que l’élaboration ou la modification d’une tarification serait un véritable parcours du combattant incertain, long et complexe. En effet, les forfaits alloués aux prestataires de santé à domicile sont définis par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), la Haute Autorité de Santé (HAS), et les syndicats représentants les professionnels du secteur. In fine, le tarif est fixé par le CEPS après évaluation par l’HAS du service rendu.

Un autre élément clé de la mise en place de la télé observance est « les conditions de son évaluation ». Ceci nécessiterait des études médico-économiques approfondies et rigoureuses. Il s’agirait de démontrer le bénéfice du télé suivi dans l’amélioration de la prise en charge à domicile des patients atteints de SAS (rapport coûts-bénéfices du télé suivi en comparaison au suivi conventionnel). Ces études pourraient analyser par exemple l’effet de la téléobservance sur les abandons du traitement (inobservance), ou la perception par les patients (avantages/inconvénients), ou l’impact sur le suivi du risque cardiovasculaire et métabolique, ou l’impact sur la demande en soins de santé (visites en urgences, recours à des hospitalisations etc) ou la viabilité économique de la téléobservance à domicile. A ce sujet, le rapport de Guy Paré sur « les enjeux de la télésurveillance : avantages et inconvénients » est disponible sur le site http://www.aetmis.gouv.qc.ca.

Concernant les freins techniques, il s’agit essentiellement des problèmes de complexité, de manque de standards et du peu d’intégration dans les logiciels des prestataires de santé à domicile. D’un point de vue technique, il est difficile d’interconnecter des systèmes hétérogènes. Il existe une augmentation

capital pour veiller au respect des Droits et Devoirs des patients.

Le point de vue des patients

M. Jean Claude Roussel rappelle que les patients préfèrent volontiers le terme de « télésuivi » à celui de télémédecine, télésurveillance, ou téléobservance. La notion de « télésuivi » sous-entend un accompagnement de la personne malade, avec toutes ses difficultés. Mais quel que soit le terme, il s’agit bien d’améliorer la prise en charge de patients chroniques c’est à dire de suivre l’évolution de l’état de santé des malades, de prévenir les risques et dépister les complications, d’orienter les patients dans leurs parcours de santé et développer l’éducation à la santé. M. Roussel insiste sur le fait que l’acte de « télésuivi » doit absolument reposer sur l’accord préalable du patient. Il doit s’agir d’un consentement éclairé permettant au patient de bien connaître les enjeux et modalités du télésuivi et d’être rassuré sur ces nouvelles pratiques. Une information et une compréhension claires de certains points importants tels que : l’identité du ou des organismes responsables du dispositif de recueil d’informations, la finalité et les conditions d’utilisation des données par l’organisme qui les réceptionnera, la nature exacte des informations susceptibles d’être communiquées et des modalités techniques selon lesquelles elles sont susceptibles d’être transmises, les organismes susceptibles d’être destinataires des informations transmises, les modalités selon lesquelles le patient pourra exercer son droit d’accès, de rectification et de suppression des données le concernant auprès du responsable du dispositif, les modalités de mise à disposition de moyens informatiques, les conséquences d’une participation à un dispositif de télétransmission (obligation de transmettre à périodicité régulière, de participer à des études…) et conséquences en cas d’abandon de participation ?

La notion de période probatoire en cas d’inobservance entre dans ce cadre d’une amélioration de la prise en charge de patients chroniques. Il faut garder à l’esprit qu’une démotivation passagère est

du prix du matériel ou du service correspondant et la maintenabilité d’un système intégré est très difficile (chacun des composants industriels évolue au cours du temps). Il faudrait par ailleurs se diriger vers une normalisation et une définition de standards. Dans le médical, la normalisation est stabilisée pour l’imagerie médicale (DICOM), les données conceptuelles de dossier de base du patient (IHE- Integrating the Healthcare Enterprise et HL7 « Health Level 7 »). Mais qu’en est-il des dispositifs communicants pour les HAD, SAD et MAD ? Pour la télémédecine et la télésanté au domicile du patient (home care), le consortium Continua Health Alliance définit des profils d’interopérabilité et des règles de conformité des dispositifs médicaux.

D’un point de vue juridique, les freins sont essentiellement liés aux difficultés liées au volume des informations dont la téléobservance permet la remontée, éventuellement en continue. Dans ce contexte, que doit-on transmettre au médecin (des données brutes ou déjà filtrées, sur quels critères ?), et qui interprète ? (un médecin, ce dernier peut-il déléguer à un autre professionnel de santé ?). Il faut établir un protocole écrit de surveillance (conventions entre professionnels de santé et prestataires à domicile), définissant un indicateur clinique validé par le médecin traitant, des règles de partage des missions et des responsabilités juridiques, et des modes de fonctionnement au quotidien (partage des informations, synchronisation des tâches, alertes, conduites à suivre, protocoles de prise en charge…).

D’un point de vue éthique, les freins sont relatifs au risque d’exclusion automatique et aveugle du système de santé pour les patients inobservants (si les données sont transmises directement aux Caisses), et au risque de faire émerger une deshumanisation des relations médecin-patients-prestataires. Dans ce contexte, il est nécessaire de prévoir un protocole de désappareillage, stipulant les conditions, les modalités, la responsabilité, le délai de réalisation et de prévenance ainsi que les conditions d’information (patient et prestataire à domicile). Les associations de patients (FFAAIR…) auront ici un rôle


Références bibliographiques :

1 : Journal Officiel de la République Française – Ministère de la Santé et des Sports – Décret n° 2010- 1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine – NOR : SASH1011044D- 21 Octobre 2010.

2 : Les conditions de mise en œuvre de la télémédecine en Unité de Dialyse Médicalisée – HAS 21/01/10 (GRF « Les clés de l’innovation en télésanté », organisé par le CATEL en partenariat avec le Cluster I-Care / Astrh@ / Biotronik.

3 : JO du 27 Novembre 2009 et la télécardiologie et le téléECG – Biotronik et CHU de Lyon - 21/01/10 (GRF « Les clés de l’innovation en télésanté », organisé par le CATEL en partenariat avec le Cluster I-Care / Astrh@ / Biotronik.

4 : Mission Parlementaire Pierre Lasbordes, Député de l’Essone – « La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien être » - 15 Octobre 2009.

5 : M. Vitacca et al. Tele-assistance in chronic respiratory failure patients : a randomised clinical trial. Eur Respi J 2009; 33:1-8.

6 : M. Vitacca et al. Tele-assistance in chronic respiratory failure : patient’s charactérization and staff workload of 5-year activity. Telemed J E Health 2010;16(3):299-305.

toujours possible chez les patients (accidents de la vie…) et qu’il faut laisser le temps au prestataire d’aider le patient à se « remotiver » (éducation thérapeutique, adaptation du traitement, suivi médico-social…). Un délai de 3 mois minimum donnerait au prestataire et au médecin le temps nécessaire pour rendre le patient observant en l’accompagnant (rôle important des associations de patients). Par ailleurs, il faut considérer aussi les Droits et Devoirs des patients, notamment leur responsabilité en cas d’inobservance prolongée. M. Roussel s’interroge sur un paiement forfaitaire du patient en cas d’inobservance non justifiée par une raison médicale attestée ? Par ailleurs, il rappelle que les informations devraient circuler de la personne malade au prestataire, puis du prestataire au médecin et en dernier recours la caisse d’assurance maladie. Cela permettrait au prestataire et au médecin d’intervenir en temps réel pour réagir et aider la personne malade à devenir observant et l’aider à régler tous les problèmes qui l’empêchent d’être observant. Le télé suivi doit être un complément (et non un remplacement) de la prestation actuelle. Il permettra certainement de faire des économies pour la Sécurité Sociale, notamment par des actions de prévention facilitées par la

technologie. Le télé suivi permettra aussi d’éviter des aggravations (pour le SAS : accidents cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux) qui coûtent cher à la Sécurité Sociale. Mais il y aura probablement un surcoût de la prise en charge. On peut assimiler dans beaucoup de cas le télé suivi à de la prévention de risques aggravés. Mr Roussel souligne qu’il est par contre hors de question que le surcoût de la télétransmission soit assuré, même en partie, par les personnes malades. Il évoque le risque d’une médecine à deux vitesses qui pourrait écarter certaines personnes de la possibilité des soins (il rappelle qu’un abonnement internet de 30 euros par mois n’est pas aisé pour tous !). Enfin, il faut rester vigilant sur une possible « déshumanisation » de la médecine, il ne faut pas oublier la relation humaine et le lien social. Madame Roselyne Bachelot , lors de la journée Télé santé en 2009 a déclaré dixit « Le lien qui existe entre le médecin et le patient ne doit, en effet, pas disparaître au profit d’une relation purement technologique, la technologie n’ayant en aucun cas vocation à remplacer ce lien ». Comme aime à le dire M. Roussel, « On ne vit pas pour se soigner, mais on se soigne pour vivre…et vivre mieux ».


Le patient apnéique : témoignage d’une patiente

Dans une première communication, Madame Gisèle Villot (FFAAIR) a exprimé et partagé avec l’assistance son vécu de patiente atteinte d’un syndrome d’apnées du sommeil et appareillée par pression positive continue (PPC). Courageusement, Mme Villot a souligné que l’acceptation de l’appareillage était particulièrement difficile. L’aspect intrusif d’un appareillage est un réel problème dans un couple et peut même devenir un véritable danger pour le couple si le conjoint ne l’accepte pas. Selon ses propres termes, il faut « accepter de faire ménage à trois » ; la PPC est un appareil qui entre dans la vie d’un couple et en particulier dans sa chambre à coucher. Malgré ces premières difficultés qui demandent de la patience et de la persévérance, Mme Villot a aussi rapporté les nombreux bénéfices que lui apporte sa PPC. Notamment un meilleur sommeil, moins de fatigue et surtout une moins grande irritabilité. Elle a aussi insisté sur l’importance d’une équipe médicale pluridisciplinaire pour conseiller et accompagner les patients apnéiques. Mme Villot a indiqué que la télémédecine impliquait des contacts humains, des aspects éthiques mais aussi juridiques tels que la confidentialité des informations partagées et surtout le consentement éclairé du patient. En effet, les textes en vigueur depuis peu précisent que

partager, sous forme électronique, des informations de santé en vue d’améliorer la prévention, la continuité, la coordination et la qualité des soins. Ce DMP comportera tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l’hôpital, ainsi que les éléments du compte rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. A terme, les images radiographiques pourront en faire partie avec une rapidité d’accès satisfaisante. Grâce à l’information partagée, ce DMP permettra de réduire les interactions médicamenteuses, qui à cause d’un manque d’informations et de transparence, occasionnent chaque année plus de 128 000 hospitalisations et provoquent plus de décès que les accidents de la route. En améliorant l’information des différents praticiens qui traitent un même patient, en permettant une meilleure connaissance et un meilleur suivi de celui-ci, le DMP permettra de dépenser mieux, en évitant notamment de multiplier inutilement les examens complémentaires !

Le DMP est personnel car il contient des données de santé personnelles du patient, c’est aussi ce dernier qui décide quels sont les professionnels autorisés à le consulter. Le consentement éclairé du patient doit être recueilli pour la création du DMP. Sous réserve de l’autorisation du patient, valable pendant un an et renouvelable, le professionnel de santé à accès au DMP

« Les professionnels de santé participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l’information et de la communication ». Ce consentement éclairé est une condition sine qua none de l’acte de télémédecine. Le patient doit rester acteur de sa démarche de soins et être accompagné par un réseau de professionnels de santé dans des conditions de confiance et de sécurité. Dans cette même idée, Mme Villot a précisé qu’elle préférerait le terme de « Télésuivi » à celui de « Télésurveillance » !

Le Dossier médical personnel

La seconde communication portant sur le Dossier Médical Personnel a été réalisée par une intervenante de l’ASIP Santé (Agence des systèmes d’informations partagées de santé). Crée par la loi du 13 Août 2004, le dossier médical Personnel (dit « DMP ») était une mesure phare de la réforme pour l’Assurance Maladie. Il a d’abord connu des débuts difficiles puis sa mise en place fut relancée en 2009 par la Ministre de la Santé et des Sports Mme Roselyne Bachelot. La première version du DMP devait être opérationnelle et accessible aux utilisateurs avant la fin de l’année 2010 !Dans sa définition, le DMP est un ensemble de services permettant au patient et aux professionnels de santé autorisés par celui-ci de

Le patient au centre des réseauxPar Annabelle COUILLARD Ph. D. - Antadir Paris

Un symposium intitulé « Le patient au centre des réseaux » a été organisé lors du congrès de la SFRMS (18-20 Novembre 2010, Tours), par le réseau Morphée, avec le soutien de Resmed, Philips Respironics et Orkyn’. Le Pr. P. Escourrou (Hôpital A. Béclère, Clamart) a d’abord rappelé les enjeux médico- techniques et économiques de la télémédecine et insisté sur la nécessité d’une mise en réseau des informations personnelles médicales. Le Pr Escourrou a clairement définit les cinq volets de la télémédecine (la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance, l’assistance médicale et la régulation médicale) et précisé que le symposium sera spécifique à la télésurveillance.


du patient, même en son absence. Toutefois, le patient peut supprimer l’autorisation d’accès à son DMP à un professionnel de santé, soit directement par son interface Web, soit en faisant la demande à un autre professionnel de santé et notamment son médecin traitant. Le DMP n’est pas obligatoire et relève du choix du patient. Le DMP est un droit instauré par la loi et chaque assuré le souhaitant doit pouvoir en bénéficier.

Le DMP est aussi partagé, car il est au service des professionnels de santé en vue d’une meilleure coordination des soins. Il ne se substitue pas à leur dossier « métier » mais s’articule étroitement avec lui. Les données partagées par le DMP sont utiles et pertinentes pour la coordination des soins ; elles sont disponibles sur consentement du patient, en tout point du territoire, à tout moment. Toutefois, les services de partage de documents entre les professionnels de santé sont soumis à des règles rigoureuses d’autorisation d’accès. L’intervenante précise que les informations contenues dans le DMP sont accessibles de façon totalement sécurisée et souligne que des règles strictes régissent les conditions d’identifications des patients et des professionnels de santé. Le professionnel de santé peut accéder au DMP via son logiciel « métier » (dés lors que celui est compatible) ou par Internet via un navigateur. Les premiers logiciels DMP compatibles seront disponibles à partir de novembre 2010. Pour créer, ouvrir ou fermer le DMP, l’alimenter en y déposant des documents ou le consulter, le professionnel de santé doit s’identifier et s’authentifier avec sa carte CPS individuelle (ou certificat d’authentification de l’établissement dans lequel il exerce ou matrice d’habilitation) et connaître l’identifiant national de santé de son patient (obtenu à partir des traits d’identité de la Carte Vitale).

L’ASIP Santé répond à l’objectif de créer et de mettre en œuvre les conditions favorables au déploiement des systèmes d’informations partagées en

d’interopérabilité reste peu intrusif pour les systèmes d’informations de santé déjà impliqués dans des projets opérationnels de partage ou d’échange. En revanche, les spécifications sont plus contraignantes pour les logiciels de professionnels de santé (LPS) dont la compatibilité avec le dossier médical personnel est l’une des priorités de l’agence. L’homologation des premier LPS « DMP compatibles » était prévue courant Novembre 2010 et le lancement national du DMP le 13 Décembre 2010 ! Enfin, les données seront centralisées et les dossiers seront hébergés en toute sécurité auprès d’un tiers, un « hébergeur de données de santé à caractère personnel ». L’ASIP Santé a choisi d’abandonner le principe de multiplicité des hébergeurs au profit d’un hébergeur national unique. Celui-ci étant désigné pour sa fiabilité, notamment pour les garanties apportées en matière de confidentialité des données. Ainsi, le 18 Novembre 2010, le Groupement industriel composé des sociétés Atos Wordline, Extelia et Santeos a obtenu l’agrément du ministère de la Santé pour l’hébergement du dossier médical personnel. Pour le lancement National du DMP le 13 Décembre 2010, ces sociétés désignées devront être en mesure de stocker 5 millions de DMP. Au terme de ce marché, d’une durée de 4 ans prolongeable d’un an, le nombre de DMP crées pourrait atteindre 11 millions en 2013 voire 13 millions en 2010, selon les prévisions fournies par l’ASIP Santé ! De plus amples informations sur ce sujet sont accessibles sur le site : www. esante.gouv. fr

Le dossier médical « sommeil »

La troisième communication, portant sur l’élaboration de « fiches sommeil dans le dossier médical du patient» a été réalisée par le Pr. M.P. d’Ortho (Hôpital Bichat, Paris) et le Pr J.L. Pépin (CHU, Grenoble). Le réseau Morphée est le premier réseau de santé consacré à la prise en charge des troubles chroniques du sommeil sur l’Ile de France. Il regroupe

cohérence avec un cadre national : référentiels d’interopérabilité, identifiant national de santé, mobilisation des acteurs, accompagnement des utilisateurs… Une réflexion concertée de plusieurs mois avec les acteurs industriels a abouti le 8 Novembre 2010 à la publication de la version 1 du cadre d’interopérabilité des systèmes d’informations de santé. L’interopérabilité désigne la capacité de systèmes hétérogènes à échanger leurs données, de sorte que celles émises par l’un puissent être reconnues et interprétées par les autres, utilisées et traitées. Les documents échangés et partagés ont un format informatique conforme au cadre d’interopérabilité défini par l’ASIP Santé, cette conformité étant garantie par l’utilisation de logiciels « métiers » DMP compatibles. Ce cadre d’interopérabilité (CI) est nécessaire au développement d’une offre cohérente et porteuse de services à valeur ajoutée pour les professionnels de santé. Il doit permettre de partager de l’information sans que cette information perde son sens. Dans tous les actes de télémédecine, il est impératif de respecter des règles d’échange et de partage. Ainsi, le cadre d’interopérabilité spécifie les standards à utiliser dans les échanges et lors du partage de données de santé entre les systèmes d’informations de santé et il encadre leur mise en œuvre par des spécifications d’implémentation. Les composants élémentaires du « socle d’interopérabilité technique » (partage et échange de documents de santé, gestion de dossiers partagés..) sont désormais disponibles. De même, les fondements d’une synthaxe (structure, format, encodage) et de vocabulaires communs sont consultables, ainsi que les premiers « modèles de références des documents médicaux » approuvés : comptes rendus d’anatomie pathologique et d’examens biologiques, fiches de patients à risques en cardiologie et certificats de santé de l’enfant. L’ASIP Santé rappelle que le niveau minimum de structuration requis dans cette première version du cadre


des professionnels de santé ayant pour objectif de travailler ensemble pour offrir une meilleure qualité de soins aux patients pris en charge dans le cadre du réseau. Sous l’impulsion de ce réseau, un groupe de travail, constitué de médecins spécialistes du sommeil de la Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil et de médecins du réseau, est actuellement en train de structurer le contenu de fiches de synthèse « sommeil » du futur Dossier Médical

et partagé dans des termes que tous les acteurs de santé comprennent et perçoivent de la même façon. Un indicateur permet de rendre compte de l’état d’un patient à un instant T, de repérer une rupture de prise en charge et de définir des alertes. Ces fiches doivent se mettre à jour régulièrement selon l’évolution des recommandations nationales et internationales en vigueur.

Personnel. L’objectif est de valider les éléments qui seront progressivement intégrés dans les logiciels métiers, pour être ainsi facilement synchronisés avec le dossier patient accessible à tous les soignants du patient en question. Le Pr M.P. d’Ortho a rappelé que le DMP vise à améliorer la coordination et la continuité, donc il permet une amélioration de la qualité des soins. Ces fiches « sommeil » doivent être un accès à des informations pertinentes. Il faut définir un « indicateur » pertinent

Définition de la Télémédecine

La télémédecine est une des formes de coopération dans l’exercice médical mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de l’information et de la communication, un patient (et/ou les données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale.

Principe de la Télémédecine

Télé-consultation : c’est la consultation, le diagnostic et le suivi du patient à distance (Pace Maker) Télé-expertise : c’est la demande d’un deuxième avis à un médecin référent (interprétation radiologique)

Télé-assistance : c’est l’acte au cours duquel un médecin assiste techniquement un confrère à distance (télé-chirurgie)

médecin qui lui-même rebouclera vers le patient.

Bénéfices attendus de la Télésurveillance

Les bénéfices attendus de la télésurveillance sont une identification rapide des patients nécessitant une intervention, une correction facile des problèmes des patients à l’aide de données objectives, un monitorage efficient des patients permettant une approche spécifique et adaptée.

Télémédecine et loi HPST

La loi du 21 juillet 2009 donne un nouveau développement et un cadre juridique à la Télémédecine, notamment l’article 78 de la loi, codifié à l’article L. 6316-1 du Code de la santé publique. Ce nouvel article définit la Télémédecine comme : « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou

Télé-surveillance : c’est la surveillance du patient à distance

La Télésurveillance

La télésurveillance se distingue de la téléconsultation en ce sens qu’elle concerne un patient déjà connu par le médecin ou l’équipe soignante. Elle résulte de la transmission d’un ou plusieurs indicateurs physiologiques recueillis soit par le patient lui-même, soit par un autre professionnel de santé, soit par un auxiliaire de santé. Le médecin interprète ces données à distance et modifie la prise en charge le cas échéant.

Principe de la Télésurveillance

On part d’un patient équipé d’un dispositif communicant, celui-ci envoie des informations à une base de données grâce à des moyens de communication différents (réseau PSTN – ligne fixe, WiFi, satellite ou GPRS) pour arriver vers un opérateur qui transmettra les informations à un

Apport du télémonitoring dans le traitement du SAOS par PPC

Pr Jean-Claude MeURICe – CHU de Poitiers

Congrès du Sommeil Poitiers-Tours Symposium ResMed - 19 novembre 2010


satisfaction et les signes cliniques et interrogent sur une amélioration de la prise en charge initiale. [Référence 3].

• Smith CE et coll dans Telemed J E Health 2006), 19 patients pendant 3 mois, les patients inclus sont des SAOS non compliants, amélioration de l’observance, meilleure satisfaction et réduction des coûts. [Référence 4].

• Le papier original de Stepnowsky et al dans le Journal of Medical Internet Research, intitulé « Pilot Randomized Trial of the Effect of Wireless Telemonitoring on Compliance and Treatment Efficacity in Obstructive Sleep Apnea ». Dans cette étude, 45 patients nouvellement diagnostiqués avec un syndrome d’apnées du sommeil étaient randomisés soit pour un suivi par télémonitorage soit pour un suivi habituel. L’étude portait sur les deux premiers mois de traitement. Il y avait 20 patients dans chaque groupe qui ont reçu l’intervention prévue ; les patients randomisés au télémonitorage avait une utilisation de la PPC en moyenne de 4,1 +/- 1,8 heure par nuit tandis que les patients avec un suivi habituel avait une moyenne de 2,8 +/- 2,2 heures, la différence n’est pas statistiquement significative au regard du petit nombre de patients. Par contre, les patients du groupe par télémonitorage avaient davantage le sentiment de devoir continuer la PPC par rapport à ceux du groupe en traitement habituel. Les patients étaient tous satisfaits de leur traitement et les patients en télémonitorage n’avaient pas de sentiment d’inquiétude par rapport à cette intervention. Bien sûr, la conclusion est que des études plus élargies sont nécessaires. [Référence 5].

• Enfin, le papier de Sparrow, publié dans Thorax fin 2010 est une étude randomisée sur 250 patients au début de leur traitement par PPC pour un syndrome d’apnées du sommeil obstructif avec une randomisation entre un système de réponse vocale par téléphone désigné pour améliorer l’adhérence à la PPC, comparé à un traitement placebo où les patients ont reçu une éducation sur la santé en

plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. » « Il permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients ».

Extrait du rapport Lasbordes – Oct. 2009

Les principaux retours d’expérience en France métropolitaine sont rappelés (réseau Télémédecine Régional Midi Pyrénées, réseaux AP-HP, la Télémédecine Vasculaire-Hypertension Artérielle à l’hôpital Européen Georges Pompidou, DIABETO, Dépistage de la rétinopathie diabétique et le réseau Pneumotel). Le réseau Pneumotel, opérationnel depuis début 2008, consiste au suivi respiratoire à domicile, spirométrie ou oxymétrie, de patients ayant fait l’objet d’une transplantation pulmonaire ou transplantation médullaire, dans la phase post-opératoire (suivi post-greffe).

ResTraxx sans fil-transmission des données pour monitorage par internet dans le SAS

ResTraxx sans fil (ResMed) propose, pour les dispositifs concernés, un transfert automatique des données de la machine tous les jours (1 à 5 Ko). Ce système utilise le réseau des téléphones portables GPRS. Pour visionner les données, il faut se connecter sur le site

www.restraxxonline.com. La lecture des données est faite par les prestataires qui ont la possibilité de créer des accès à leurs prescripteurs. Aux USA, un module sans fil est attaché à l’arrière des S8 ou S9 et les données téléchargées sur le serveur sont le code patient, le numéro de sa machine et le numéro de série du module ResTraxx. Quand le patient commence son traitement, le module muni d’une carte SIM transfère automatiquement et quotidiennement les données. L’écran d’historique d’utilisation du patient permet notamment d’évaluer la compliance à l’aide d’icônes. L’icône Delta indique par exemple un changement de seuil, de machine ou de masque. L’écran de rapport thérapeutique permet également de visualiser de façon synthétique les données machine, patient, masque et événements.

SAOS et Télésurveillance

Plusieurs études pilotes relatives à la thématique SAOS et télésurveillance sont citées :• Demolles DA et coll dans Med Care

2004, 30 patients pendant 2 mois. L’article montre une réduction significative des symptômes et une amélioration de l’observance (4,4h vs 2,9h/nuit) [Référence 1].

• Lankford DA dans Telemed J E Health 2004, 21 patients pendant 30 jours, l’article dit que 100% des données ont été transmises, montre une amélioration de l’observance et s’interroge sur la réduction des coûts. [Référence 2].

• Taylor Y et coll dans Sleep Breath 2006, 35 patients pendant 30 jours, les résultats indiquent une efficacité identique sur l’observance, la


Références bibliographiques :

1 : A pilot trial of a telecommunications system in sleep apnea management – DeMolles DA, Sparrow D, Gottlieb DJ, Friedman R – Med Care. 2004 Aug;42(8):764-9

2 : Wireless CPAP patient monitoring accuracy study – Lankford DA – Telemed J E Health. 2004 Summer;10(2):162-9

3 : The role of telemedecine in CPAP compliance for patients with obstructive sleep apnea syndrome – Taylor Y, Eliasson A, Andrada T, Kristo D, Howard R – Sleep Breath. 2006 Sep;10(3):132-8

4 : Telehealth services to improve nonadherence. A placebo-contolled study – Smith CE, Dauz ER, Clements F, Puno FN, Cook D, Doolittle G, Leeds W – Telemed J E Health. 2006 Jun;12(3):289-96

5 : Pilot Randomized Trial of the Effect of Wireless Telemonitoring on Compliance and Treatment Efficacity in Obstructive Sleep Apnea – Stepnowsky CJ, Palau JJ, Marler MR, Gifford AL – J Med Internet Res. 2007;9(2):e14

6 : A telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomised controlled trial – Sparrow D, Aloia M, Demolles DA, Gottlieb DJ – Thorax. 2010 Dec;65(12):1035-6.

général plutôt que sur le syndrome d’apnée du sommeil. L’intervention était donc définie autour d’un concept d’entretien motivationnel, les patients faisaient un appel téléphonique toutes les semaines pendant un mois et par la suite une fois par mois pendant les 12 mois de l’étude, il y avait automatiquement un rappel par le centre si le patient n’avait pas pris contact. L’adhérence médiane à la PPC était d’une heure de plus par nuit chez les patients en intervention à 6 mois et de 2 heures de plus par nuit à 12 mois. Cette augmentation d’utilisation était significativement associée à une diminution des symptômes d’apnées et des symptômes dépressifs et une amélioration des résultats d’un questionnaire sur leur état fonctionnel. [Référence 6].

Il ressort que des études médicales et économiques approfondies et rigoureuses à grande échelle restent à mettre en place afin d’évaluer l’apport de la télésurveillance dans l’amélioration de la prise en charge à domicile des patients atteints du SAOS par rapport :• à l’impact sur les abandons du

traitement (inobservance), • à la perception des patients

(avantages/inconvénients), • à l’impact sur le suivi du risque

cardiovasculaire et métabolique, • à l’impact sur la demande en soin

de santé (consommation de services tels que les visites à l’urgence et les hospitalisations)

• à la visibilité économique de la télésurveillance à domicile.

A l’occasion de ce symposium, le Professeur J.C. Meurice a évoqué un projet d’étude qu’il mènerait, entre autre, avec le concours de l’Antadir.Le projet : 800 patients SAOS (IAH >30/h) – observance et efficacité AutoPPC comparée à PPC constante avec télétransmission versus surveillance standard dans les deux bras. Dans un premier temps, après randomisation du mode de surveillance (télésuivi vs surveillance standard)

ces patients auront une semaine de titration à domicile à l’aide d’un appareil d’autoPPC afin de déterminer des paramètres qui seront utilisés secondairement lors de l’évaluation à 3 mois (niveau de Peff, variabilité du niveau de Pression) ainsi que l’observance et l’index d’apnées et hypopnées résiduelles. Suite à cette première semaine d’autotitration, les patients seront randomisés soit en AutoPPC, soit en PPC constante avec télétransmission versus surveillance standard dans les deux bras avec évaluation d’observance, adhérence et efficacité au 3ème mois à l’aide d’ une polygraphie ventilatoire sous PPC et évaluation clinique. On aura alors la possibilité de voir l’effet de la télétransmission chez des patients en pression fixe et en pression variable.

En conclusion, il reste encore un certain nombre de difficultés dans la mise en place d’un projet de télémonitoring et notamment :• les limites juridiques :

- quelles informations transmises ? (des données brutes ou déjà filtrées),

- qui interprète ? (un médecin - ce dernier peut-il déléguer à un autre professionnel de santé ?),

• ll’élaboration de protocoles écrits de surveillance de l’indicateur clinique (partage des informations, synchronisation des tâches, alerte, conduite à suivre, protocole de prise en charge),

• lla formalisation du consentement du patient et des médecins,

• lla nécessité de prévoir un protocole de désappareillage (conditions, modalités, responsabilités, délais de réalisation et de prévenance, condition d’information patient /prestataire).

Il faut également veiller à ne pas déshumaniser la médecine et une citation de la Ministre de la santé lors de l’ouverture de la journée télésanté en 2009 qui disait « le lien qui existe entre le médecin et le patient ne doit en effet pas disparaître au profit d’une relation purement technologique, la technologie n’ayant en aucun cas vocation à remplacer ce lien ».


Partout dans le monde, on observe un vieillissement accéléré de la population, qui s’accompagne d’une augmentation importante du nombre de personnes souffrant de maladies chroniques. La prise en charge de ces maladies impose des défis majeurs aux systèmes de santé.

Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans le contexte du diabète, des maladies pulmonaires et des maladies cardiovasculaires

Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AeTMIS). Rapport préparé par Guy Paré, Khalil Moqadem, Gilles Pineau et Carole St-Hilaire. eTMIS 2009;5(3):1-75.

Par le Dr Dan VeALe - Antadir Paris

Dans ce contexte, l’optimisation des ressources s’avère une nécessité incontournable. Un élément important pour la réussite de ces politiques exige l’utilisation judicieuse des technologies de l’information et de la communication qui connaissent une évolution accélérée. Plus précisément, la télémédecine représente un maillon essentiel dans la prestation à distance des soins et services de santé.

• L’une des applications de la télémédecine est la télésurveillance à domicile, que l’on définit comme la transmission à distance de données physiologiques et biologiques aux fins de suivi, d’interprétation et de prise de décision clinique. Cette application joue un rôle novateur dans la prise en charge des maladies chroniques à domicile, dont les plus fréquentes sont le diabète, les maladies pulmonaires, l’insuffisance cardiaque et l’hypertension artérielle.

• L’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) de Québec a réalisé une revue systématique de la littérature afin de fournir au ministère de la Santé et des Services sociaux une information synthétique et à jour sur la nature des effets cliniques, comportementaux, structurels et

À la lumière de son analyse, l’AETMIS conclut que :• Les études recensées démontrent

l’efficacité clinique de la télésurveillance chez les patients atteints de diabète, d’hypertension et d’asthme, notamment chez ceux dont l’état de santé initial est jugé grave, qui acceptent leur état, qui désirent jouer un rôle actif dans la gestion de leur santé et qui sont motivés à utiliser de tels dispositifs technologiques.

• En général, la télésurveillance permet une meilleure compréhension de l’état de santé, une meilleure maîtrise des symptômes associés à la maladie et une plus grande observance du régime médicamenteux et, conséquemment, une plus grande autonomisation des patients.

• La télésurveillance engendre une réduction de la demande en soins de santé, précisément chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ou de maladie pulmonaire obstructive chronique.

• Une étude sur deux a montré une baisse significative de la consommation de services tels que les visites à l’urgence et les hospitalisations, alors que l’autre moitié conclut à l’équivalence de la télésurveillance et du suivi à domicile traditionnel sur ce plan.

économiques relatifs à ce mode d’intervention ainsi que sur ses conditions de réussite.

Méthode

La période couverte par la revue systématique va de janvier 1966 à décembre 2007. Cette revue a porté sur les effets cliniques, comportementaux (responsabilisation des patients à l’égard de leur propre santé, respect du traitement et du programme de suivi à distance), structurels (visites à l’urgence, hospitalisations, durée de séjour) et économiques associés à la télésurveillance à domicile ainsi que sur ses principales conditions de réussite (caractéristiques des dispositifs technologiques, clientèles visées, organisation du travail, etc…).

Résultats

Au total, 119 études portant sur la télésurveillance à domicile ont été répertoriées. Plus de la moitié de celles-ci ont été menées aux États-Unis, environ le tiers en Europe et un peu plus de 10 % au Canada. Plus des trois quarts des études répertoriées ont été publiées au cours des six dernières années. On note par ailleurs que 40 % des études sont des essais cliniques randomisés.


• La viabilité économique de la télésurveillance à domicile reste insuffisamment démontrée et nécessite des études économiques plus approfondies et rigoureuses.

• L’implantation progressive de la télésurveillance à domicile dans le réseau public de soins est justifiée, mais sa réussite doit être associée au respect des conditions suivantes :Conditions associées aux patients visés :- Absence de déficience cognitive,

visuelle ou physique modérée ou grave et espérance de vie suffisante ;

Conditions associées à l’organisation d’un programme de télésurveillance à domicile :- Objectif d’une mise en place

permanente, mais adaptable aux besoins de chaque patient ;

- Implantation comme mode d’intervention complémentaire aux soins de première ligne ;

- Collaboration étroite entre les infirmières et les autres professionnels de la santé concernés.

- Désir de jouer un rôle actif dans la gestion de leur maladie et d’utiliser les dispositifs technologiques concernés.

Conditions associées aux dispositifs technologiques utilisés :- Convivialité et non-intrusion dans la

vie des patients ;- Choix du dispositif le mieux adapté

aux besoins et caractéristiques du patient ;

- Préférence donnée à des instruments de mesure électronique ;

- Incitation à l’autonomisation du patient relativement à sa maladie.

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Prochaine parution de la lettre “Inspirer” :

février 2011La trachéotomie en 2010

Inspirer est publié par la Fédération ANTADIR - 66 boulevard Saint- Michel 75006 Paris Tél. : 01 56 81 40 60 - Fax : 01 56 81 40 61 - Site internet : www.antadir.com

Directeur de la publication : Pr Jean-François MUIRComité de rédaction : Ph. D. A. couillard, D. Forêt, Pr. J.C. Meurice, Dr D. VealeRéalisation : KOTAOTirage : 4 000 exemplaires

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