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« Affections chroniques en soins palliatifs ». Jusqu’où traiter le patient âgé? Dr Gwenaël Poulain Service de médecine gériatrique UCL Mont-Godinne 17/10/2009. Une vague gériatrique s’annonce…. Selon les démographes…. Par rapport à 2000, il y aura en Belgique en 2050 : - PowerPoint PPT Presentation

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  • Affections chroniques en soins palliatifs Jusquo traiter le patient g?

    Dr Gwenal PoulainService de mdecine griatriqueUCL Mont-Godinne

    17/10/2009

  • Une vague griatrique sannonce

  • Selon les dmographesPar rapport 2000, il y aura en Belgique en 2050:

    - 750.000 octognaires en plus (x 3) - 200.000 nonagnaires en plus (x 4.5)- 8.000 centenaires en plus (x 9)

    Intensit du vieillissement

    Parmi les gs (65+), les trs gs formeront :

    200020202050

    80 + = 22 % 28 % 40 %85 + =10,7 %14,1 %22,2 %

  • Journes dhospitalisation selon lge, 2000-2050, Belgique.

    Source: Projections UCL selon profils dge (INAMI et perspectives de population INS)

  • Esprance de vie sans incapacitsSi lesprance de vie sest considrablementamliore au cours de ce sicle (environ +3mois/an),il ne faut pas penser que la qualit de vie de cesannes en plus sera mauvaise!

    On assiste plutt une condensation des annes avec incapacits.

  • Rpartition des personnes ges (PA)PA FRAGILEPA DEPENDANTPA ROBUSTERISQUE ELEVE DE DECLIN FONCTIONNEL

  • Personnes ges fragilesVieillissementMaladies chroniquesConditions EnvironnementalesFragilitRduction multisystmique des rserves fonctionnellesInstabilit physiologiqueSTRESS

    Dcompensation / dclin fonctionnelPhnomnes en cascadePerte dautonomieInstitutionnalisation

  • Lhpital, une menace pour les capacits fonctionnelles30 % des personnes de +75 ans perdent des capacits raliser des AVJ lissue de lhospitalisation1.Pour 30 %, ce DF persiste 3 mois aprs la sortie2.Ce DF dbute dans les 48 premires heures3.Le DF entrane allongement des dures de sjour et institutionnalisation4.

    1. Cornette Eur J Public Health,2006. 3. Hirsch, J Am Geriatr Soc, 1990.2. Sager, Arch Inter Med, 1996 4. Fortinsky, J Gerontol, 1999

  • Prendre en charge un patient gTenir compte dun ensemble de facteurs qui influencent son tat de santDiagnosticprincipalcomorbiditVieillissement physiologiqueFacteurs psychosociaux

  • GriatrieGurir le problme aigu nest plus la seule proccupation des soins.

    La fragilit des patients gs fait de cet objectif de maintien des capacits fonctionnelles, de la qualit de vie un dfi !

    Une rflexion globale pour envisager lintrt global du patient.

  • Prise en charge multidisciplinaireMEDECINKINEINFIRMIEREASSISTANTE SOCIALEERGOPSYCHOLOGUELOGOPEDEEQUIPE MOBILEDE SOINSPALLIATIFS

  • Evaluation Griatrique Standardise

    Cognitif Physique

    PsychologiqueEconomiqueSocialCapacits fonctionnellesEnvironnement

  • Soins palliatifs en griatrie:quels malades?Cancers volusInsuffisance dorgane au stade terminal (cur, rein, poumon) Pathologies neurologiques dgnratives et vasculaires (maladie de Parkinson volue, maladie dAlzheimer au stade avanc, accident vasculaire crbral massif,)Etat polypathologique

  • Soins palliatifs griatriques: de quoi parlons-nous?Oncologie: -passage de la phase curative la phase palliative-esprance de vie courte < 3mois

    Griatrie: -complmentarit entre les soins curatifs et les soins palliatifs-perspective de continuit des soins avec ajustement rgulier selon volution clinique du patient-valuation difficile de lesprance de vie relle dun malade g

  • Spcificits griatriques des soins palliatifs Symptomatologie atypique et volution rapide vers des complications gravesDifficults didentification et dvaluation de la douleurProblmes de communication (confusion,)Modifications de la pharmacocintique et de la pharmacodynamique des mdicamentsHtrognit extrme des tranches dge levesIsolement socio-familialDure de certains accompagnements griatriques

  • Soins curatifs ou palliatifs?

  • Adaptation progressive des soinsAbsence de transition brutale entre soins curatifs et palliatifs, avec parfois des retours en arrire

  • Lge: seul critre dcisionnel pour dbuter la priode palliative ?

    Lge en lui-mme ne constitue pas le critre dcisionnel le plus pertinent pour sorienter vers des soins palliatifs.Ceci est dautant plus vrai que lEV a beaucoup augment au cours du sicle dernier:Esprance de vie calcule et attendue. Mestdagh et al, 2003.

  • Htrognit des critres < nature difficilement prvisible des pathologies chroniques, non cancreuses.Prdire la survie court-terme (
  • Complexit griatrique ACTION

    ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE

    OBSTINATION DERAISONNABLE DANS LES INVESTIGATIONS OU LA THERAPEUTIQUE CONTEMPLATION

    DEFAITISME

    ABANDON THERAPEUTIQUE INJUSTIFIE, AU PRETEXTE DE LAGE

  • Comment discerner le moment o les soins doivent sorienter davantage vers une prise en charge palliative? Questionnaire de R. SEBAG-LANOE -guider la rflexion-Introduire interrogation entre:Ce que nous savons faireCe que nous pouvons faireCe que nous allons faire

    dcider de la conduite tenir dans de nombreuses situations (hospitaliser ou non, perfuser ou non, poser une sonde de gastrostomie ou non,)pour et avec le malade

  • 10 questions pour aider la dcisionQuel est la maladie principale de ce patient?Quel est son degr dvolution?Quelle est la nature de lpisode actuel surajout?Est-il facilement curable ou non?Y a-t-il une rptition rcente dpisodes aigus rapprochs ou une multiplicit datteintes pathologiques diverses?Que dit le malade, sil peut le faire? (autonomie du patient)Limites de lautodtermination (confusion, dpression, dmence7. Quexprime-t-il travers son comportement corporel et sa coopration aux soins?8. Quelle est la qualit de son confort actuel?9. Quen pense sa famille? (= dcision mdicale)10. Quen pensent les soignants qui le ctoient le plus souvent?

  • Lapproche multidisciplinairePermet de mettre en commun et de confronter toutes les observations complmentaires des diffrents professionnels.Protge contre des choix individuels lis des projections trop personnelles.Permet de verbaliser le vcu des soignantsPermet dharmoniser les comportements et dorganiser en commun une stratgie de soins adapte et cohrente, avec laide prcieuse de lquipe mobile des soins palliatifs (neutre dans la relation).

  • - Nombre croissant de personnes atteintes de dmence- Vision dynamique de la prise en charge palliative: permet dalterner ou combiner traitement curatif et mesures destines soulager le malade-Ne pas limiter lapproche thrapeutique aux derniers jours de vie-Ncessite des quipes formes et en nombre pour offrir une fin de vie digne ces patients

  • Etude prospective de 6 mois dans un service hospitalier de Griatrie Verviers.

  • Constatations sur le terrainUne tude amricaine ralise dans les hpitaux montre que malgr les souhaits des patients, + 63% d'entre eux subissent des traitements agressifs incluant sjours aux soins intensifs, ventilation, ranimation cardio-pulmonaire, alimentation entrale par sonde ou intervention chirurgicale.

    Par contre, une autre srie d'articles montre que certains patients ne bnficient pas des traitements optimaux uniquement en raison de leur ge.

  • Analyse des dcs aux cliniques universitaires de Mont-Godinne

  • Analyse des dcs Mont-Godinne(hpital de 370 lits, 14.000 admissions/an)350 dcs/an en moyennege moyen augmente (mdiane de 75ans en 2003)Mdiane du dlai entre admission et dcs: 10j La plupart dcdent en chambre10% dcs aprs ranimation C-P16% dcs inopinsLa moiti des patients sont entours par la famille1 patient/10 dcde seulMoins d1 patient sur 2 a une mention dans son dossier sur le niveau de soins quil requiert.

  • Echelle thrapeutiqueMise en place par le groupe qualit Permet danticiper la meilleure attitude si le patient prsentait un problmeInclut 4 niveaux et est drive d'un outil canadien labor par Gilles Voyer

  • (D) Soins de phase terminaleSoins dhygine gnralePositionnement corporel confortableSoins de boucheContrle de linconfort et de la douleurSupport motionnel

  • (C) Soins palliatifsToutes les mesures de phase terminale Maintien et restauration de lintgrit cutanepansements, antibiotiques topiques, thrapie physique...Soins de la mcanique corporelleaide la mobilisation, position, transferts, exercicesNutrition et hydratation par moyens naturelsContrle des symptmes spcifiquesventuellement AB et chirurgie pour contrler les symptmes

  • (B) Soins de phase usuelleMesures des phases terminale + palliative Mesures diagnostiques usuelles et peu invasivesMesures thrapeutiques mdicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...)Mesures thrapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacit fonctionnelle)

  • (A) Soins de phase avanceToutes les mesures dcrites pour la phase intermdiaire, la phase palliative et la phase terminale... Toutes les mesures ncessaires la prcision diagnostique Toutes les mesures thrapeutiques optimales y compris ranimation, soins intensifs

  • chelle de niveau de soins:Prcisions propos de:Hydratation artificielleNutrition artificielleAntibiothrapieHmodialyse, ChimiothrapiePacing, Chirurgie

    Prcision quand la nature de la procdure et sa dure.

  • Verso de la feuilleA. Principales donnes qui ont t importantes pour adopter le niveau de soins prcit sur lchelle

    B. Principaux soins avancs dont il a t dcid de sabstenir ou de nuancer dans le plan de soins

    C. Suivi et modifications importantes du plan de soins

  • EVALUATION auprs du patient, de sa famille, du mdecin de famille, des soignants?...REUNION MULTIDISCIPLINAIREELABORATION DU PLAN ET NIVEAU DE SOIN(document dans le dossier infirmier)REVISION PERIODIQUEEQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS

  • Intrts de loutilRassure les soignantsAide le mdecin de gardeAugmente lefficacit dans la prise en charge en urgence quipe Arca Usi-Urgences Evite certaines non ranimations