« ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN ...

TILAHY Fidèle

« ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN)

VERSUS RESECTION TRANS URETRALE

DE LA PROSTATE (TURP) »

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANTANANARIVO

Année : 2004 N°7119

ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN)

VERSUS RESECTION TRANS URETRALE

DE LA PROSTATE (TURP)

Thèse

Présentée et soutenue publiquement le

à Antananarivo

par

Monsieur TILAHY Fidèle

Né le 04 Juin 1960 à Sambava

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady

Juges : Professeur RADESA François de Sales

Professeur RAKOTOARIMANANA Denis Roland

Rapporteur : Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony

UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2003 – 2004

I- DIRECTION

A. DOYEN M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RANAIVOZANANY Andrianady

M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation,

Titularisation

M. RABENANTOANDRO

Rakotomanantsoa

- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Troisième Cycle Court (Stage interné et

Examination de Clinique)

M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Technologies de l’Information, de la

Communication et de la Télémédecine

M. RAPELANORO RABENJA

Fahafahantsoa

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady

- Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO

Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Sciences Fondamentales et Mixtes Mme RAMIALIHARISOA Angeline

- Tête et cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO

Violette

IV- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V- COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE

RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie – Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA

RAHANTALALAO Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

- Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Santé Publique et Recherche Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson

- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Anesthésie – Réanimation Pr. FIDISON Augustin

Pr. RANDRIAMIARANA Joël

Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO

Violette

Pr. BERNANRDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico – facile Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

- Stomatologie et Chirurgie Maxillo – faciale Pr. RAKOTOBE Pascal

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENTE BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA

Fahafahantsoa

- Radiothérapie – Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA

Florine


- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO

Noëline

Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré


- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro – Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément - Ophtalmologie Pr. RASIKINDRAHONA Erline

3) MAITRES DE CONFERENCES


- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph


- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

VI- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANATSARA Lambosoa

Pr. ANDRIAMBAO Damasy

Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand

Pr. ANDRINANDRASANA Arthur

Pr. ANDRIANJATOVO Joseph

Pr. AUBRY Pierre

Pr. KAPISY Jules Flaubert

Pr. RABARIOELINA Lala

Pr. RABETALIANA Désiré

Pr. RADESA François de Sales

Pr. RAHAROLAHY Dhels

Pr. RAJAONA Hyacinthe

Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

Pr. RAKOTOMANGA Robert

Pr. RAKOTOMANGA Samuel

Pr. RAKOTO – RATSIMAMANGA S.U.

Pr. RAKOTOZAFY Georges

Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe

Pr. RAMONJA Jean Marie

Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

Pr. RANDRIAMAMPANDRY

Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée

Pr. RANDRIANARIVO

Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré

Blaise

Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé

Pr. RATOVO Fortunat

Pr. RATSIVALAKA Razafy

Pr. RAZAKASOA Armand Emile

Pr. RAZANAMPARANY Marcel

Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA

Marthe

Pr. ZAFY Albert

VII- IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA JeannettePr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Dr. RAKOTONANAHARY Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RANIVOALISON Denys

Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Dr. RABEDASY Henri Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. MANAMBELONA Justin

VIII- ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET

FORMATION CONTINUE

M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI A LA

PEDAGOGIE

Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles

Bruno

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

A DIEU,

« Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été

vaine… »

I COR : 15-10 a

A la mémoire de mon père,

Qui nous a quitté trop top te n’a pu éprouver la joie de constater le résultat de

mes efforts. Son souvenir sera éternel en moi et que son âme repose en paix.

A ma mère,

Qui ma donne le courage d’affronter la vie en disant souvent : c’est dans

l’armature qu’on trouve le bonheur.

A ma très chère et tendre épouse Adeline,

Qui m’a soutenu, ton amour fidèle et la tendresse ont été pour moi un grand

soutien. Ce succès est aussi le tien

A présent, une nouvelle vie se présente à nous. Elle sera sans doute mieux que ce

que nous avons vécu.

A mes enfants adorés : Christiana et Christin, Vivy, Mario, Vévé

Qui la raison de mes motivations

A ma belle-mère et mon beau-père,

Merci indéfiniment de votre soutien indéfectible

A mes frères et sœurs,

A mes beaux-frères et belles sœurs,

A toute ma famille, à tous mes amis et à tous ceux qui, de près ou de loin, m’ont

aidé à réaliser ce travail ; mes sincères remerciements.

A NOTRE HONORABLE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RANAIVOZANANY Andrianady

Professeur Emérite en Chirurgie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Chirurgien Honoraire des hôpitaux

Qui nous a fait l’honneur d’inspirer le sujet de thèse.

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse malgré votre

nombreuse obligation.

Veuillez trouver ici notre profonde gratitude et notre très haute considération.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE,

Monsieur le Docteur RADESA François de Sales

Professeur Emérite en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Chirurgien Honoraire des Hôpitaux

Monsieur le Docteur RAKOTOARIMANANA Denis Rolland

Professeur Emérite en Pédiatrie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Vous nous faites le plus grand plaisir de bien vouloir siéger parmi nos membres de Jury.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony

Chirurgien des hôpitaux

AU Service UROLOGIE CHU – HJRA, Antananarivo

Qui a bien voulu d’accepter d’être notre Rapporteur.

Qui a bien voulu accepter avec sympathie et spontanéité la défense de ce travail.

Qu’il trouve dans ce travail notre vive reconnaissance et nos remerciements.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

Nos profonds respects

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS A LA FACULTE DE MEDECINE

En témoignage de notre reconnaissance

A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DE STAGE HOSPITALIER

Nos sincères remerciements

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA

FACULTE DE MEDECINE

Toute notre gratitude.

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION ...............................................................................................1

Première partie : RAPPEL

I. HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE ........................................... 2

I-1- Définition et anatomie patologique ................................................................ 2

I-2- Physiopathologie ............................................................................................ 3

I-3- Aspect clinique sommaire .............................................................................. 4

I-4- Traitement ...................................................................................................... 6

II. ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PROSTATE......................................... 7

III. ANATOMIE ENDOSCOPIQUE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA

PROSTATE......................................................................................................... 11

IV. ADENOMECTOMIE URETROPROSTATIQUE RETRO PUBIENNE

(technique de terence MILLIN) ...................................................................................... 15

IV-1- But ................................................................................................................ 15

IV-2- Indication...................................................................................................... 15

IV-3- Contre-indication.......................................................................................... 15

IV-4- Intervention proprement dite........................................................................ 15

V. RESECTION TRANSURETRALE DE LA PROSTATE.................................. 20

V-1- But ................................................................................................................ 20

V-2- Indication...................................................................................................... 20

V-3- Contre-indication.......................................................................................... 20

V-4- Principe ........................................................................................................ 20

V-5- Matériels....................................................................................................... 20

V-6- Installations .................................................................................................. 22

V-7- Intervention proprement dite........................................................................ 22

Deuxième partie : NOTRE ETUDE

I. RECRUTEMENT DES PATIENTS................................................................... 25

II. TECHNIQUE HABITUELLE............................................................................ 26

II-1- Technique étudiée ........................................................................................ 26

II-2- Critère de jugement ...................................................................................... 27

II-3- Sujets d’observation ..................................................................................... 27

III. RESUME DE NOS OBSERVATIONS.............................................................. 28

IV. NOS RESULTATS ............................................................................................. 39

Troisième partie : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

I. SUITES OPERATOIRES SIMPLES.................................................................. 48

II. SUITES OPERATOIRES COMPLIQUEES ...................................................... 49

II-1- Complications hémodynamiques ................................................................. 49

II-2- Complications urodynamiques..................................................................... 50

II-3- Complications infectieuses........................................................................... 52

III. MORTALITE...................................................................................................... 54

CONCLUSION.............................................................................................................. 55

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 1 : Résultat global des suites opératoires....................................................... 39

Tableau 2 : Suites opératoires selon les poids des prostates ....................................... 40

Tableau 3 : Complications hémodynamiques selon les poids

des prostates réséquées ............................................................................ 42

Tableau 4 : Complications urodynamiques selon les poids

des prostates réséquées ............................................................................ 44

Tableau 5 : Complications infectieuses selon les poids

des prostates réséquées ............................................................................. 46

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 : Rapports généraux de la prostate 9

Figure 2 : Vascularisation de la prostate 10

Figure 3 : Urètre bulbo membraneux et sphincter strié 13

Figure 4 : Sphincter strié et frein du veru montanum 13

Figure 5 : Veru montanum et les deux lobes latéraux 14

Figure 6 : Les deux lobes latéraux et le lobe médian de l’adénome 14

Figure 7 : Incision de la capsule et de la loge prostatique 18

Figure 8 : Enucléation de l’adénome 18

Figure 9 : Principe de la résection endoscopique 23

Figure 10 : Manœuvre du doigt intra rectal 23

LISTE DES ABREVIATIONS

° : Degré

EMC : Encyclopédie Médico Chirurgicale

g : Gramme

HBP : Hypertrophie Bénigne de la Prostate

HJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona

J : jour

N° : Numéro

Obs : Observation

% : Pourcentage

RAU : Rétention Aiguë d’Urine

TPLA : Tobim-pahasalamana Loterana d’Ambohibao

TURP : Trans Uréthral Resection of Prostate

USFR : Unité des Soins et de Formations et de Recherches

INTRODUCTION

1

L’adenomectomie retropubienne a connu un sérieux discrédit vers les années

1950 à tel point qu’aucun chirurgien généraliste ne faisait plus de MILLIN et que la

plupart des urologues utilisaient des voies transvésicales.

On devrait aussi remarquer que l’avènement de la résection endoscopique de la

prostate entraîne une diminution du nombre d’intervention de MILLIN ainsi il n’est plus

utilisé maintenant que par quelques uns.

Nous nous sommes proposés de faire une étude comparative entre l’intervention

de MILLIN et la résection endoscopique de la prostate. Le but de notre étude est

double :

1- d’une part, communiquer nos expériences sur l’intervention de MILLIN

2- d’autre part, évaluer les résultats post opératoires immédiats de l’intervention de

MILLIN par rapport à la résection endoscopique

Pour ce faire, nous avons adopté le plan suivant :

- dans un premier temps, nous allons rappeler quelques notions utiles pour mieux

comprendre la résection transurétrale de la prostate ainsi que l’adénomectomie

retropubienne.

- Dans un deuxième temps, nous allons exposer notre étude proprement dit avec ses

résultats

- Dans un troisième temps, nous allons avancer les commentaires et discussions qui

en découlent avant de conclure.

Première partie :

RAPPELS

2

RAPPELS

I- HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

I.1- DEFINITION ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1) (2) (3) (4)

L’hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome prostatique est une tumeur

bénigne de la prostate développée aux dépens des tissus de la région périurétrale autour

de l’urètre sus montanal. La prostate normale est refoulée est se tasse autour de

l’adénome.

Macroscopie :

La forme générale de l’adénome est celle de la prostate (châtaigne) avec deux

lobes latéraux. Un troisième lobe peut exister formant le lobe médian.

L’adénome de la prostate se développe à partir des glandes périurétrales, en

formant le lobe médian, et au niveau des lobes de la zone de la transition où il forme le

lobes latéraux (selon le modèle de Mc NEAL). Il ne dépasse jamais, vers le haut, le

sphincter hisse, en bas, le veru montanum au-dessous duquel commencent à apparaître

les fibres du sphincter strié.

Au cours de son développement, il refoule et tasse le reste de la prostate, et il en

reste séparé par un plan de clivage : « comme un œuf dans un coquetier » (couvelaire)

Poids :

Le poids minimum est de 20 grammes : définition communément admise pour

l’hypertrophie bénigne prostatique macroscopique (3) (4)

Microscopique :

L’hypertrophie bénigne prostatique est formée de nodules fibromusculaires ou

stromiques et de nodules glandulaires. C’est pourqoui le terme d’hypertrophie bénigne

prostatique correspond au terme d’adenomyofibrome.

3

I.2- PHYSIOPATHOLOGIE (1)

L’adénome est prostatique mais l’intimité de son rapport avec la voie urinaire

font de ses signes des signes d’ordre urinaire. Au fur et à mesure que la prostate grossit,

elle entrave l’écoulement d’urine en provenance de la vessie. En effet, les signes

peuvent s’expliquer, soit par le développement intra-urétral des deux lobes latéraux, soit

par la présence d’un lobe médian qui gène l’ouverture vésicale ou même fait un clapet à

la miction, soit par une compression due au globe vésical. A ceci s’ajoute

l’augmentation de la tonicité prostatique par stimulation des récepteurs alpha-

adrénergiques qui se trouvent en grand nombre dans la composante myoïde de

l’hypertrophie bénigne de la prostate comme dans la capsule antérieure prostatique.

Devant cet obstacle, le detrusor accroît son effort, dans un premier temps, pour

assurer l’évacuation urinaire. Il en résulte son hypertrophie. De 2 millimètres à la

normale, son épaisseur peut aller jusqu’à plus de 1 centimètre. Il s’établit alors un

équilibre qui peut se maintenir pendant un certain temps sans manifestation

fonctionnelle. Au fil du temps, le detrusor se fatigue. Des hernies se forment au sein de

la paroi vésicale, donnant la vessie à « cellule » et à « colonnes ».

Ultérieurement, les cellules s’allongent et deviennent nombreuses, donnant la

vessie « multidiverticulaire ». C’est la « vessie de lutte ». Il apparaît des résidus post

mictionnels qui augmentent au fur et à mesure jusqu’à une distension vésicale avec

défaillance du detrusor et reflux urinaire. Ce qui aboutit à la longue à une distension des

uretères et des cavités pycolcalicielles. Ces phénomènes sont responsables des

symptômes obstructifs qui sont alors secondaire à l’obstruction et à la décompensation

du détrusor en cas d’obstacle ancien négligé. A côté de ces facteurs obstructifs

s’ajoutent l’œdème, l’infection de la muqueuse, et l’instabilité vésicale, responsables

des symptômes irritatifs.

La stagnation des urines due à l’obstruction ainsi que la modification de leurs

caractères physico-chimiques favorisent l’apparition des lithiases vésicales. En outre,

des petits calculs rénaux peuvent migrer et demeurer dans la vessie, toujours, à cause de

l’obstruction.

4

I.3- ASPECT CLINIQUE SOMMAIRE DE L’HYPETROPHIE BENIGNE

DE LA PROSTATE (4) (5) (6) (7)

Les manifestation cliniques sont dominées par les troubles de la miction. Elles

comprennent des signes irritatifs et des signes obstructifs.

• Les signes IRRITATIFS sont de deux ordres :

1 - La pollakiurie est le signe le plus précocement observé. C’est l’augmentation de la

fréquence des mictions, de petit volume, sans augmentation de la diurèse. La nuit, elle

commence par une miction. Le jour, c’est à partir de six avec un intervalle de moins de

trois heures entre deux mictions. Au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate, elle

surtout nocturne.

2 - L’impériosité mictionnelle caractérisée par un besoin soudain, d’emblée urgent et

impossible à inhiber.

• Les signes OBSTRUCTIFS incluent :

(1) La faiblesse de jet, les mictions par poussées, le jet saccadé, des gouttes terminales

et la sensation de miction incomplète traduisant la dysurie.

(2) L’incontinence urinaire qui se caractérise par l’existence d’un résidu vésical

supérieur à sa capacité physiologique. Et la vessie distendue laisse s’échapper le trop

plein de liquide qui s’écoule à l’insu du patient : c’est la miction par « regorgement »

Ces signes peuvent s’étendre sur plusieurs années et dans certains cas, restent les

seules manifestations de la maladie.

Dans d’autres cas, les COMPLICATIONS surviennent. Elles peuvent,

cependant, être révélatrices de la maladie :

a- La rétention urinaire complète, aiguë et douloureuse, caractérisée par

l’impossibilité soudaine de vider le réservoir vésical en réplétion complète. C’est

une urgence médicale nécessitant une évacuation immédiate pour soulager le

patient.

b- L’hématurie ou présence de sang dans les urines,

c- Les infections telles que suppuration de l’adénome, cystite, pyélonéphrite, orchi-

epidydimite et septicémie.

5

d- Les lithiases vésicale, urétérale et rénale

e- L’hémospermie ou présence du sang dans le sperme

f- Les troubles de l’érection : priapisme et impuissance

g- L’insuffisance rénale avec et développements propres

• L’examen physique se résume :

1- Au toucher rectal pour apprécier les modifications de la prostate

L’adénome est perçu comme une tumeur indolente qui souffle la glande dans

son ensemble, efface le sillon médian, mais laisse de limites régulières et précises. Sa

consistance est élastique et la glande est homogène. Cependant, un lobe médian est non

perceptible au toucher rectal.

2- A l’appréciation des conséquences de l’hypertrophie bénigne de la prostate sur

l’appareil urinaire et sur la miction par la recherche d’un globe vésical, l’examen de

la façon dont se fait la miction si le patient arrive à uriner, la recherche d’un gros

rein éventuel et la recherche d’une douleur éventuelle des poins urétraux.

3- A la recherche des conséquences propres de la dysurie : une hernie, volontiers

inguinale et une hémorroïde.

4- On termine l’examen par la recherche des signes pouvant faire suspecter d’autres

pathologies mais qui peuvent également coexister avec l’hypertrophie dénigne de la

prostate. Ce sont l’examen des organes génitaux externes, l’étude du tonus

sphinctérien, l’étude des réflexes bulbo-caverneux et celles des fonctions

sensitivomotrices des membres inférieurs.

Parmi les examens complémentaires, l’échographie du bas et du haut appareil

urinaire tient une place importante pour le diagnostic et pour le traitement éventuel de

l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Cette échographie, réalisée par voie sus pubienne, montre une augmentation du

volume de la glande, d’écho structure généralement homogène, à contour régulier, dont

la forme devient plus ou moins sphérique. On n’observe pas de solution de continuité du

contour de la glande qui reste le plus souvent symétrique.

Elle donne les mensurations de la prostate ainsi que son volume tout en sachant qu’elle

a une légère tendance à la surestimation. Elle détecte le lobe médian qui fait protrusion

dans la vessie et inaccessible au toucher rectal. Elle permet en outre, de calculer le poids

approximatif de la prostate étant donné que la densité de la prostate est de 1,050 g/ cm3.

6

L’échographie renseigne également sur l’état des autres organes, en particulier la

vessie en objectivant l’état de la paroi vésicale, les lithiases, est sert à l’estimation du

résidu post mictionnel en dehors du portage de sonde vésicale. Enfin, elle peut montrer

une dilatation pyelocalicielle ou une altération des reins.

I. 4- TRAITEMENTS

A- But

Le but de traitement est de supprimer l’obstacle à l’écoulement urinaire

B- Moyens

Ce sont :

a) La surveillance

b) Les moyens évacuateurs : sondage et ponction vésicale

c) Les moyens médicaux : alpha 1 bloquant, inhibiteur de la 5 alpha réductase, extrait

de plante.

d) Les moyens physiques thermiques [hyperhermie, themotérapie, thermoablation

(laser, micro-ondes, ultrasons, radiofréquences)], cryochirurgie, mécanique

(dilation prostatique, prothèse endourétrale)

Les moyens chirurgicaux : chirurgie à ciel ouvert, incision cervico-prostatique et

résection transurétrale

C- Indication

Les indications formelles de la chirurgie sont : les symptômes sévères non

améliorés par le traitement médical, la survenue de rétention urinaire etérative ne cédant

pas après ablation de sonde, la constatation d’hématurie récidivante, l’existence

d’infection urinaire à répétition, l’apparition de calcul vésical, l’existence de résidu

post-mictionnel important avec « vessie de lutte », la dilation obstructive du haut

appareil urinaire avec ou sans insuffisance rénale.

7

II- ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PROSTATE

II.1- LA LOGE PROSTATIQUE

Elle est constituée par plusieurs feuilles provenant des différentes aponévroses

de la région.

En avant et latéralement : la lame préprostatique ou fascia pelvien latéral,

dédoublement du feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne. Latéralement et

en arrière, le fascia endopelvien s’éloigne de la prostate et recouvre les muscles

élévateurs de l’anus.

La prostate reçoit ses éléments vasculaires et son innervation autonome qui

courent le long de ce fascia.

En arrière : l’apanévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers constituée de

deux feuillets, située entre la paroi antérieurement du rectum et la prostate

En bas : l’apanévrose périnéale moyenne

En haut : le mince feuillet intervésico-prostatique émane de l’aponévrose

pelvienne, sépare incomplètement la loge prostatique de la loge vésicale.

II.2- RAPPORTS GENERAUX

Ce sont ceux qui conditionnement les diverses voie d’abord de la prostate

En avant : La prostate est retrosymphysaire. Elle répond à la moitié inférieure

de la symphyse pubienne. Celle-ci n’est pas recouverte de muscles et est donc

vulnérable aux infections d’origine chirurgicale. (ostéite pubienne)

La loge prostatique est fermée par les puissants ligaments pubo-vésicaux et

contient les éléments veineux.

Latéralement ; la prostate est indissociable des plexus veineux latéro-

prostatique contenu dans l’épaisseur de la lame sacro-pubienne, qui la sépare des

releveurs de l’anus en dehors.

En arrière : La prostate est séparée du rectum par l’aponévrose de

Denonvilliers, qui contient les vésicules séminales et déférents.

8

En bas : Le bec de la prostate s’arrête au-dessus du plan de l’aponévrose

moyenne périnée.

En avant : La prostate répond dans sa moitié postérieure aux vésicules

séminales et à la convergence des ampoules différentielles ; dans sa moitié inférieure à

la vessie.

II.3- VASCULARISATION ARTERIELLE (8)

L’artère vésico-prostatique est l’artère principale de la prostate. Elle naît en

général du tronc fessier honteux interne. Elle longe la face interne du muscle releveur de

l’anus jusqu’à la base vésicale. L’artère vésico-prostatique se divise alors :

- Artère vésicale inférieure : qui irrigue la base de la vessie et la partie basse de

l’uretère

- Artère prostatique : vascularisant la prostate

L’artère hémorroïde moyenne assure la vascularisation accessoire

II.4- DRAINAGE LYMPHATIQUE

Les troncs lymphatiques se représentent en quatre groupes : postérieur, antérieur,

postéro-latéral droite et gauche

9

Figure 1 : Rapports généraux de la prostate

Laurent BOCCON GIBOD

Mise au point Hypertrophie bénigne de la prostate

Fondation Internationale pour l’information scientifique, 1983, p 16, p 18

10

Figure 2 : Vascularisation de la prostate

Laurent BOCCON GIBOD

Mise au point Hypertrophie bénigne de la prostate

Fondation Internationale pour l’information scientifique, 1983, p 16, p 18

11

III – ANATOMIE ENDOSCOPIQUE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA

PROSTAGE (9)

Pour pratiquer une résection endoscopique de la prostate, la bonne connaissance

de l’anatomie endoscopique du bas appareil urinaire ainsi que de la prostate est

indispensable. Aussi, plusieurs repères méritent d’être considérés :

1 - Urètre antérieur : se présente comme un conduit régulier, lisse. Sa muqueuse est

pâle et les orifices des glandes de LITTRE peuvent être visibles.

2 - Sphincter externe ou strié : forme un rideau avec un repli a concavité inférieure. Il

délimite la transition de la prostate vers l’urètre membraneux. Il est de couleur plus

rouge et présente des vaisseaux apparents

3 – Veru montanum : se présente sous la forme d’un renflement médian à la surface

postérieure de l’urètre prostatique. Son extrémité supérieure est bifurquée en deux replis

ou freins tandis que sont extrémité inférieure ou crête urétrale se perd en s’effilant. A sa

partie la plus saillante s’ouvre, l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs.

Le veru constitue la limite distale de la résection. Au-delà, on risque de léser le

sphincter strié garant anatomique de la continence active.

4 – Urètre prostatique : sa muqueuse est souvent altérée par l’adénome. Elle peut

présenter une atrophie, une dégénérescence vasculaire, une inflammation, un œdème,

une hémorragie

5 – Adénome prostatique : le tissu adénomateux est d’apparence pâle, blanc, voire,

amorphe protrusif dans le sens convexe dans la lumière de la loge. Au cours de la

résection, les vaisseaux sectionnés se rétractent dans le tissu avoisinant.

12

6 – Vrai tissu prostatique : a une structure fibreuse, de couleur rosée, a paroi convexe

7 – Capsule prostatique : d’apparence lisse, dont la surface présente souvent un éclat

métallique. On y observe de petites bulles d’air qui se collectent au niveau de sa surface.

Au cours de la résection, la capsule constitue la limite en profondeur de la coupe.

8 – Sphincter interne ou lisse : sa musculature est circulaire. Il relie la prostate et la

vessie. C’est la limite proximale de la résection

9 – Col vésical : circulaire. Les vaisseaux sous jacents sont plus ou moins apparents et

fragiles en contact. Il s’élève souvent jusque dans la vessie. Son orifice prend la forme

d’une fente en cas de deux lobes latéraux ou d’une étoile à trois branches ou en « Y » en

cas de trois lobes. Parfois, il est masqué par l’hypertrophie du lobe médian qui forme en

clapet au-dessus de lui.

10 – Muqueuse vésicale : normalement, d’aspect fin souple, rose ou beige pâle.

Remplie, elle se déplisse et les capillaires sont apparents. Souvent, au cours de

l’adénome prostatique, elle présente l’aspect de « Vessie de lutte », colonnes, cellules,

diverticules

11 – Barre inter urétéral : repère et 6 heures sous la forme d’une surélévation

transversale réunissant les deux méats urétéraux. La coagulation accidentelle de ces

méats constitue des dangers au cours de la résection.

13

Figure 3 : Urètre bulbo-membraneux et sphincter strié

In :

Cormier L, Davergne P, Rishmann P, Explorations clinique et endoscopique de la

vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl. Méd. Chir. Radiodiagnostic. Urologie-

Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 a 10

Figure 4 : Sphincter strié et frein du veru montanum

In :




14

Figure 5 : Veru montanum et les deux lobes latéraux de l’adénome

In :




Figure 6 : Les deux lobes latéraux et le lobe médian de l’adénome

In :




15

IV – ADENOMECTOMIE URETRO-PROSTATIQUE

PAR VOIE RETRO PUBIENNE (technique de Terence MILLIN) (10) (11) (12)

Imaginée par VON STOCKUM en 1909 et reprise par MILLIN en 1945, cette

opération a pour but d’atteindre la face antérieure de la prostate en cheminant dans

l’espace retropubien ou espace de Retzius (13)

IV.1 BUT

Le but de l’intervention est d’éliminer tout obstacle à l’écoulement urinaire.

IV.2 INDICATION

Ses indications sont ce de la chirurgie ouverte prostatique :

Rétention aiguë, infections urinaires à répétition, hématurie récidivante

IV.3 CONTRE INDICATION

Il s’agit d’une contre indication relative en cas de patient obèse et pelvis profond

IV.4 L’INTERVENTION PROPREMENT DITE

1) – Installation du malade :

Le patient est mis en décubitus dorsal strict, avec la possibilité parfois

intéressante de basculer légèrement la table en position de Trendelemburg

La mise en place des champs ménagera l’accès à la verge afin de permettre le

sondage. L’opérateur, droitier se place à gauche de la table, l’aide en face de lui.

2) – Abord de la prostate par voie retropubienne

a) incision cutanée, traversée pariétale

Il se fait par l’incision de Pfannestiel, transversale de 8 à 12 cm de longueur. Elle

décrit une courbe à concavité supérieure, demeurant à un travers de doigt au-dessus du

parois. Elle respecte les muscles grands droits et pyramidaux

b) Ouverture de l’espace retropubienne

Il est mis en place un écarteur de type GOSSET ou mieux de type

HYRYNTSCHAK ou MILLIN, comportant une troisième valve permettant de refouler

la vessie et d’ouvrir l’espace retro-pubienne.

La prostate est examinée et palpée afin de délimiter la position du col vésical.

On repère les veines superficielles qui se dégage au tampon monté, très doucement

manié. Ces veines sont fragiles et leur déchirure provoque une hémorragie gênante.

16

Pincer les veines à leurs extrémités ; section et électrocoagulation. Ce temps est

important ; ne pas hésiter à lui sacrifier une durée suffisante

c) Exposition de la capsule

Il s’agit de débarrasser la surface antérieure de la coque prostatique de tous les

tissus graisseux qui la recouvrent. Ces tissus sont refoulés latéralement et distalement

vers l’urètre

3) Enucléation de l’adénome (14)

a) incision de la capsule et de la coque prostatique (figure)

La capsule prostatique est incisée horizontalement au moyen de bistouri

électrique. L’incision est courte, sur 4 à 5 cm, mais franche, quitte à inciser légèrement

le « blanc » de l’adénome.

Cette manœuvre peut être plus ou moins hémorragique et l’aspiration est

nécessaire pour avoir une vue claire

b) énucléation de l’adénome (figure)

Un dissecteur ou des ciseaux courbes mousses glissent dans le plan de clivage.

Certains passent l’index qui dégage la face antérieure de l’adénome et ses faces

latérales. Au niveau de l’apex, le doigt peut rompre la muqueuse centrale, de bas en

haut, dans le plan de clivage postérieur. Les ciseaux peuvent aussi le couper à ce niveau

jusqu’à l’urètre qui fait pivot et le sectionne au ras de l’apex. Si le doigt a fait le clivage

latéral, la glande en tient plus que par ses attaches cervicales.

Comme l’adénome est souvent volumineux, une pince atraumatique à griffes

saisit le lobe qui saille le plus pour « l’accoucher » après une hémisection verticale au

niveau de la commissure antérieure.

Le lobe contro latéral va être énuclée de la même manière

L’adénome a été basculé vers le haut et ne tient plus que par les fibres circulaires

au niveau du col vésical et quelques adhérences postérieures. L’adénome est libéré, ne

tenant plus que par quelques attaches postérieures qui sont sectionnées à la vue

Ainsi l’énucléation a été menée de bas en haut et l’adénome est extériorisé hors

de sa loge qui peut être comblée par une mèche à prostate avant le temps d’hémostase.

17

c) Hémostase de la loge

On procède à une hémostase soigneuse de toutes sources hémorragie. On utilise

un aspirateur pour les localiser et on pose un point en X sur les deux pellicules postero

latéraux situés à 5 et 7 heures

Un avancement du lambeau de muqueuse vésicale à la coque prostatique est

réalisé par de nombreux points. Ce geste facilite l’hémostase et amorce la ré

épithélialisation de la loge.

18

d) Drainage des urines et fermeture capsulaire

Une sonde à ballonnet est placée dans la vessie, le ballonnet gonflé dans la

vessie pour laisser les orifices dans la loge prostatique.

La capsule est suturée lorsque la sonde vésicale a été bien positionnée. La suture

est faite au surjet de fil résorbable en un plan total

e) Drainage de l’espace de Retzius et fermeture pariétale

Le drainage de Retzius peut se faire soit par une lame de DELBET ou par un

drain de Redon aspiratif

La fermeture pariétale s’effectue plan par plan

4) Ligature des déférents

Elle peut être réalisée au travers de l’incision abdominale ou par deux courtes

incisions scrotales.

19

Figure 7 : Incision de la capsule et de la coque prostatique

B. Dore, J Irani

Chirurgie ouverte de l’hypertrophie bénigne de la prostate, voie transvésicale, voie

retropubienne

Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales. Urologie

41275, 2001, p 9, p 10

Figure 8 : Enucléation de l’adénome

B. Dore, J Irani

Chirurgie ouverte de l’hypertrophie bénigne de la prostate, voie transvésicale, voie

retropubienne

Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales. Urologie

41275, 2001, p 9, p 10

20

V – LA RESECTION TRANSURETRALE DE LA PROSTATE (15) (16) (17)

V. 1 BUT

Son but est de réaliser un geste de manière à laisser une loge prostatique

équivalente à celle d’une énucléation par voie haute

V. 2 INDICATION

D’une façon générale, la résection transurétrale de la prostate est la technique

chirurgicale de référence, en particulier pour les petits et moyens adénome 20 à 60

grammes)

V.3 CONTRE INDICATIONS

1- Infection génito-urinaire non maîtrisée

2- Calcul vésical volumineux ne pouvant pas être fragmenté par voie endoscopique

3- Arthrose sévère de la hanche

V.4 PRINCIPE

L’intervention consiste à débiter la prostate en copeaux en laissant en place la

capsule prostatique

V.5 MATERIELS

Les matériels comprennent :

1 Un générateur de haute fréquence délivrant un courant coupant et un courant

coagulant

2 Le résecteur contenu dans une boîte métallique stérile et composée de :

a) gaine : tube creux formé de deux parties ; un corps métallique représentant la

plus grande partie de la longueur et une extrémité non-conducteur. La gaine permet de

calibrer l’urètre, de pénétrer jusque dans la vessie et d’effectuer à travers lui

l’intervention

Plusieurs tailles peuvent exister et elle peut être à simple ou à double courant.

21

b) Mandrin : il est introduit dans la graine et permet d’émousser l’extrémité de cette

dernière lors de la pénétration dans l’urètre. Il peut être simple ou optique.

c) Optique, gâchette, anses : on utilise une optique où la vision est inclinée à 30 degré

vers le bas. Elle est reliée à un câble de lumière froide lequel peut être connecté à un

camera. Cette optique est introduite dans une gâchette munie d’un ressort qui va

permettre de déplacer l’anse dans le sens antéro-postérieur, sur 3 centimètres environ.

d) L’anse se présente sous forme d’un demi-cercle. Elle est reliée au courant électrique.

C’est une anse diathérmique permettant de sectionner en « copeaux » et de coaguler de

manière punctiforme « sous l’eau »

3. L’intervention se déroule sous un courant continue de liquide d’irrigation branché sur

le robinet de résecteur. Ceci pour éviter que la vue de l’opérateur ne soit pas brouillée

par le saignement. Aussi a-t-on besoin d’un matériel d’irrigation comprenant :

a- Récipient du liquide d’irrigation lequel doit être d’une assez grande capacité et se

trouve à un niveau de moins de 60 centimètres au-dessus du patient pour éviter le TURP

syndrom

b- Liquide d’irrigation : Généralement isotonique au plasma non ionisé et à une

température avoisinant celle du milieu intérieur. On utilise habituellement la solution de

glycocolle composée de glucose à 4 % + glycémie à 1,1 % + Mannitol à 3 % + eau

stérile ou une solution non hémolysante similaire

c) Tubulure : reliant le récipient au résecteur. A travers elle coule le liquide d’irrigation

d’où l’intérêt d’un grand calibre pour avoir un bon débit (généralement à 5,5 millimètres

de diamètre)

4. Matériels de fin d’intervention comprenant :

a- Poir d’EILIK : à la fin de l’intervention, elle est branchée à la gaine. Elle permet

d’aspirer à travers cette dernière les copeaux de résection.

b- Sonde vésicale : doit être de gros calibre et à double courant. Elle sert à la fois à

évacuer l’urine e à éviter le « caillotage » en permettant une irrigation ou besoin.

22

c- Mandrin de FREUDENGERG : pièce métallique à extrémité courbe introduite dans

la sonde vésicale pour « guider » son introduction

d- Système d’irrigation en post opératoire : le même que celui utilisé en per opératoire

e- Poche collectrice d’urine et du liquide de lavage : reliée à la sonde vésicale. Doit être

de grande capacité et vidangeable

5. Table d’intervention : doit comporter un tiroir d’évacuation d’eau et être inclinable au

cours de l’intervention.

V. 6 INSTALLATIONS

• Le patient est installé en position d’intervention : couche sur le dos en position

demi assise. Son postérieur doit dépasser de 10 centimètres le bord de la table.

Ses genoux fléchis à 90° degré et ses mollets reposent horizontalement sur un

large support

• La table est élevée au même niveau que la tête du chirurgien

• L’opérateur se place face au bord postérieur de la table d’opération

Il est assis ; le dos droit

V. 7 INTERVENTION PROPREMENT DITE

Les manœuvres classiques :

• On commence par placer l’extrémité de la gaine à l’aplomb du veru montanum

pour éviter de dépasser la limite distale de la coupe. Ceci est important afin

d’éviter de blesser le sphincter strié qui se trouve en aval du veru

• S’il existe, la résection commence par celle du lobe médian

• En l’absence du lobe médian, la résection débute à 6 heures depuis le col vésical

jusqu’au veru montanum (plancher)

• Ensuite, on résèque la base des deux lobes latéraux. Ces gestes délimitent ainsi

vers le bas la limite de la loge de résection. C’est la manœuvre du dégagement

du veru,

• Ensuite, il fut abattre l’un après l’autre la totalité des lobes latéraux ou « joues

prostatiques » en commençant soit entre 1 heure et 2 heures pour la gauche soit

entre 10 heures et 11 heures pour le droit. La résection se fait en envoyant l’anse

derrière la partie visible de l’adénome puis en la ramenant tout en appliquant le

23

courant coupant. Elle se fait de proche en proche jusque vers le plancher.

L’hémostase doit être faite avant de s’attaquer au travail symétrique controlatéral.

L’hémiadénome bombe ainsi sur le veru montanum.

Terminer par la résection de la commissure antérieure (« toit ou plafond ») tout

en faisant attention de ne pas aller trop en profondeur car le tissu est moins épais et

richement vascularisé à ce niveau. Cette démarche évite l’inondation du champ

opératoire par un éventuel saignement « tombant » en permanence dans la loge

prostatique, si cette phase est réalisée en premier.

On finit par la résection de tissu résiduel et la régularisation de la loge.

L’hémostase correcte minutieuse et faite de façon élective et totale, la récupération des

copeaux, qui n’auraient pas été évacués spontanément par irrigation à double courant,

avec la poire d’EILIK. Puis, on contrôle la continence (remplir la vessie de 100 à 200

millilitres de liquides, ensuite retirer le résectoscope et imprimer une légère pression de

la main sur l’abdomen. Ce qui doit laisser sortir un puissant jet du liquide, de la vessie

vers l’extérieur. Ce jet doit s’arrêter chaque fois que la main est retirée (Test de

WADEL +). Quand on est satisfait, on met en place une sonde vésicale à double courant

permettant l’irrigation post opératoire et l’évacuation des urines et du liquide

d’irrigation.

24

Figure 9 : Principe de la résection

Paulhac P, Desgrandchamps F, Teillac P. Le Duc A

Traitement endoscopique de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales - Urologie

41273, 1998, p4

Figure 10 : Manœuvre du doigt intrarectal

Paulhac P, Desgrandchamps F, Teillac P. Le Duc A

Traitement endoscopique de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales - Urologie

41273, 1998, p4

Deuxième partie

ETUDE PROPREMENT DITE

25

NOTRE ETUDE

I – RECRUTEMENTS DES PATIENTS :

La série des malades traités selon la technique de MILLIN a été recruté selon

une méthode rétrospective à l’USFR UROLOGIE HJRA allant de Janvier 2000 à

Janvier 2004 avec un recul de 6 mois. D’autre part ceux traités par la résection

endoscopique transurétrale (TURP) ont été recruté selon une méthode rétrospective dans

le (Tobim-pahasalamana Loterana Ambohibao » pendant la période allant de Juin 2000

à Août 2001 avec un recul de 8 mois. La répartition des opérés correspond au

recrutement propre à chacune des centres.

Pour être inclus dans l’étude, les patients devraient présenter une hypertrophie bénigne

prostatique et auraient subi une adenomectomie retropubienne ou une résection

endoscopique dont l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire confirme la

nature bénigne de la tumeur.

Ont été exclus de l’étude les sujets ne répondant pas aux critères d’inclusion,

notamment ceux présentant un adénocarcinome à l’examen anatomo-pathologique de la

pièce opératoire.

Le bilan initial comporté les examens nécessaires à l’inclusion de tout sujet éligible.

Nous insisterons sur l’échographie vésico-prostatique réalisée par voie sus pubienne.

Elle mesure le volume et le poids de la glande et permet de préciser le résidu post

mictionnel.

Les poids des prostates sont alors groupés en deux groupes :

• Poids modéré (petits et moyens adénomes) : moins de 60 grammes

• Poids élevé (gros adénomes) : égale ou supérieur à 60 grammes

26

II – TECHNIQUE ETUDIEE

1 – TECHNIQUE

A – L’adénomectomie retropubienne (intervention de MILLIN) a été faite selon la

technique suivante :

Incision cutanée et traversée pariétale selon une voie médiane hypogastrique,

ouverture de l’espace retropubienne de RETZIUS, exposition de la capsule, incision de

la capsule et de la coque prostatique, énucléation de l’adénome, hémostase de la loge,

drainage des urines et fermeture capsulaire, drainage de l’espace de Retzius et fermeture

pariétale.

Dans notre série, nous n’avons jamais pratiqué la ligature des déférents

B – La résection endoscopique de la prostate (TURP) a été conduit selon les

manœuvres classiques :

Résection du lobe médian, dégagement du veru montanum, résection des lobes

latéraux et résection de la commissure antérieure. Nous signalons que le liquide

d’irrigation employé set de l’eau de robinet chauffée par chauffe eau électrique à une

température avoisinant 35°C à 37°C. L’eau de robinet est une eau faiblement ionisée

renfermant :

du Calcium : 0,07 mmol / L, du Magnésium : 0,02 mmol / L

du Sodium : 0,14 mmol / L, du Fer sérique : 0,007 mmol / L

du Carbonate : 0,14 mmol / L du Chlore : 0,10 mmol / L

Son pH est de 7,3 et son aspect limpide. C’est un liquide non stérile

Une intervention nécessite en moyenne 20 à 40 litres d’eau

Les 2 procédés opératoires ont été pratiqués par 2 équipes chirurgicales différentes,

chacune réalisant un seul procédé.

27

2 – CRITERES DE JUGEMENT

L’étude se propose d’évaluer les suites opératoires, en particulier, les suites

simples, les morbidités et les mortalités en post-opératoire immédiat et précoce, en

fonction du poids de la prostate réséquée.

Pour chacun des 218 patients inclus dans l’étude (MILLIN, n = 100, TURP, n =

118), les données concernant les morbidités seront analysées sur le plan

hémodynamique, urodynamique et sur le retentissement sur l’état général (métabolique,

infectieux)

Toute anomalie au niveau des paramètres de surveillance et post-opératoire a été

colligée.

3 – SUJETS D’OBSERVATION

L’étude a porté sur 218 patients repartis en deux groupes selon l’intervention

pratiquée MILLIN, n = 100 ; TURP, n = 118

Leurs caractéristiques sont données dans le tableau :

MILLIN ( n = 100) TURP (n = 118)

Age moyen : 70 ans 70 ans

Poids de la prostate :

• Minimum

• Maximum

• Moyenne

32 gr

196 gr

72 gr

23 gr

240 gr

65 gr

Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour l’âge, le poids de

la prostate.

28

III- RESUME DE NOS OBSERVATIONS

III.1. MILLIN

N° AGE

(ans)

POIDS

Prostate

(gramme)

Suites

simples Suites compliquées de : Décès par

1 65 32g Caillotage intra-vésical

2 70 82g Infections urinaires

3 53 112g Caillotage intra-vésical

4 60 49g *

5 67 50g *

6 49 41g *

7 70 84g *

8 76 43g *

9 75 85g *

10 80 81g *

11 66 50g * Fistule à l’ablation de

la sonde

12 73 52g *

13 71 85g *

14 82 63g RAU après l’ablation

de la sonde

15 57 50g *

16 81 90g Hémorragie


29


19 81 87g *

20 71 100g *

21 77 62g *

22 80 64g *

23 76 60g *

24 70 49g *

25 69 29g *

26 65 74,4g *

27 73 38g *

28 57 62g *

29 60 58g *

30 83 196g * Hémorragie caillotage intra-

vésical

31 55 ans 50g *

32 61 ans 100g * Infection urinaire

33 65 ans 56g * Fistule à l’ablation de la sonde

34 65 ans 52g Infection urinaire

35 75 ans 67g *

36 66 ans 63g * Hémorragie

37 87 ans 75g * Incontinence urinaire

38 76 ans 44g * Fistule à l’ablation de la sonde

39 77 ans 94g * Fistule à l’ablation

30

de la sonde





44 59 ans 56g *


de la sonde

46 60 ans 62g *

47 60 ans 92g * Hémorragie caillotage

intra-vésical

48 76 ans 41g *

49 65 ans 63g *

50 70 ans 43g *

51 86 ans 100g *

52 72 ans 65g *


de la sonde

54 83 ans 60g *



57 67 ans 54g *

58 73 ans 60g *


de la sonde

31

60 83 ans 63g *


62 63 ans 107g *

63 90 ans 48g *

64 55 ans 59g *

65 71 ans 55g *



68 63 ans 70g *

69 59 ans 48g * Incontinence urinaire

70 77 ans 92g *

71 64 ans 68g *


73 70 ans 74g *

74 67 ans 78g Fistule à l’ablation

de la sonde

75 69 ans 81g Fistule à l’ablation

de la sonde

76 67 ans 85g Fistule à l’ablation de la sonde

77 63 ans 61g Infection urinaire

78 62 ans 90g *

79 67 ans 148g *

80 70 ans 102g *

81 64 ans 53g *

32




85 59 ans 82g *

86 68 ans 87g *

87 63 ans 81g *

88 63 ans 55g *

89 70 ans 61g *


91 82 ans 47g *

92 63 ans 74g *

93 69 ans 103g *

94 76 ans 52g *

95 73 ans 146g *

96 70 ans 70g *

97 73 ans 44g Fistule à l’ablation de la sonde

98 68 ans 68g *

99 72 ans 183g * Hypertension

100 63 ans 76g *

* : suites simples

33

III.2. TURP

N° Age (ans)

Poids Prostate

(grammes)

Suites Simples

Suites compliquées de : Décès par :

1 70 25 *

2 8 40 Hypotension per et post-opératoire

3 64 134 *

4 77 83 * Caillotage

5 52 23 *

6 67 8 *

7 57 45,5 *

8 72 37,5 *

9 7 58,5 *

10 72 110 *

11 87 107 *

12 9 72 Caillotage ; Fièvre

13 79 49 *

14 73 48 TURP syndrome

15 30 RAU à l’ablation de la sonde

16 7 56 *

17 60 45 *

18 3 84 *

19 57 50 *

20 71 59 *

34

21 76 140 Caillotage, incotinence à

l’ablation de la sonde Asthénie à J14

22 5 8,5 Dysurie jusqu’à J20

23 74 70 Dysurie jusqu’à J12

24 72 57 *

25 7 38 Hypotension postopératoire Immédiate ; incontinence à

l’ablation de la sonde

26 74 50 *

27 70 36 *

28 71 84 *

29 68 97 *

30 52 32 *

31 58 50 *

32 5 50 *

33 2 30 Caillotage ; fièvre

34 72 45,5 *

35 70 45,5 *

36 76 47 *

37 79 95 *

38 91 104 *

39 82 53,5 *

40 79 90 Fièvre

41 73 100 Caillotage ; Incontinence à l’ablation de la sonde

42 77 82,5 *

35

43 9 75 *

44 70 99 Caillotage

45 76 4 *

46 80 74 Choc septique

47 72 50 * Décompensation cardiaque

48

49 68 48,5 Orchyépididymite

50 70 100 *

51 85 54 *

52 73 73 Choc septique

53 58 50 Sténose cervicale

54 84 70 Incontinence à l’ablation de la sonde

55 74 90 *

56 68 57,5 *

57 53 57 *

58 59 41,5 *

59 78 81 *

60 60 70 *

61 66 57,5 *

62 73 70 *

63 68 63 Fièvre ; Décompensation diabétique

64 73 70 *

65 58 36 RAU à l’ablation de la sonde

36

66 65 45,5 RAU à l’ablation de la sonde

67 75 64,5 Fièvre

68 72 52 *

69 73 42 *

70 65 71 *

71 74 50 *

72 58 38,5 *

73 81 5 *

74 5 40 *

75 Décompensation cardiaque

76 72 50 Pollakiurie jusqu’à J20

77 75 5,5 *

78 62 80 *

79 4 57 Orchyépidydimite

80 79 240 *

81 72 92 *

82 7 62 *

83 66 47 *

84 73 41,5

85 60 74 * Hématurie

86 70 104 *

87 76 47 *

88 50 81 *

89 73 47

37

90 71 132 * Hématurie à J28

91 77 29,5 *

92 83 30 *

93 75 2

94 4 46,5 TURP syndrom

95 62 75 * Orchyépididymite

96 80 81 *

97 80 90 *

98 46,5 Fièvre

99 57 54 *

100 73 38,5 *

101 79 108 *

102 67 49 *

103 70 53,5 *

104 63 54,5 *

105 54 45 Hématurie

106 80 47 *

107 62 32 *

108 75 76 Méatite

109 69 52 *

110 57 81 *

111 71 94 *

112 74 44 *

38

113 55 50 Dysurie/pollakiurie jusqu’à J10

114 8 80 *

115 82 82 Pollakurie jusqu’à J20 ;Orchyépididymite

116 68 72 Méatite

* Suites simples

RAU : Rétention Aiguë des Urines

J : Jour

39

IV – RESULTATS

IV.1 RÉSULTAT GLOBAL

Tableau 1: Résultat global des suites opératoires MILLIN TURP

Nombre 59 82

Pourcentage 59 % 69,5 %

SUIT

ES

SIM

PLES

TOTAL 59 82

Nombre 41 31

Pourcentage 41 % 26,3 %

SUIT

ES

CO

MPL

I

QU

EES

TOTAL 41 31

Nombre 05

Pourcentage 4,2 %

DEC

EDES

TOTAL 05

59%

41%

0

69,50%

26,30%

4,20%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

Suites simples Suitescompliquées

Decedés

MILLINTURP

Résultat global des suites opératoires

40

IV.2. RESULTATS ANALYTIQUES/

1- Suites opératoires selon le poids des prostates

Tableau 2 : Suite opératoire selon le poids des prostates

POIDS SUITES MILLIN TURP

Moins de 60 gr

(< 60 gr)

Simples

Compliquées

décédés

21

14

47

16

1

Plus de 60 gr

(≥ 60 gr)

Simples

Compliquées

décédés

38

27

35

15

4

41

Plus de 60 gr

3827

0

35

154

010203040


Décedés

MILLINTURP

Moins de 60 gr

2114

0

47

161

01020304050


Décedés

MILLINTURP

Répartition des suites opératoires selon le poids des prostates

42

2 – Les complications hémodynamiques

Tableau 3 : Complications hémodynamiques selon le poids des prostates réséquées


Moins de 60 gr

(< 60 gr)

Hématurie

Caillotage

Hypotension

04

01

03

01

02

Plus de 60 gr

(> 60 gr)

Hématurie

Caillotage

Hypotension

06

02

01

05

43

Moins de 60 gr

4

1

3

12

012345

Hématurie Caillotage Hypotension

MILLINTURP

Plus de 60 gr

6

21

5

0

2

4

6

8

Hématurie Caillotage Hypotension

MILLINTURP

Répartition des complications hémodynamiques selon le poids des prostates

44

3 – Les complications Urodynamiques

Tableau 4 : Complications Urodynamiques selon le poids des prostates réséquées :


Moins de 60 gr

(< 60 gr)

Dyspnée/ pollakiurie

Sténose cervicale

R.A.U

Incontinence

Fistule urinaire

01

06

02

01

03

01

0

Plus de 60 gr

(> 60 gr)

Dyspnée/ pollakiurie

Sténose cervicale

R.A.U

Incontinence

Fistule urinaire

01

06

03

03

45

Moins de 60 gr

1

6

2 13

1 001234567

Dys

pnée

/po

llaki

urie

Sté

nose

cerv

ical

e

R.A

.U

Inco

ntin

enc

e Fist

ule

urin

aire

MILLINTURP

Plus de 60 gr

0 0 0 1

6

3

0 0

3

001234567

Dys

pnée

/po

llaki

urie

Sté

nose

cerv

ical

e

R.A

.U

Inco

ntin

enc

e Fist

ule

urin

aire

MILLINTURP

Répartition des Complications Urodynamiques selon le poids des prostates réséquées

46

4 – Complications infectieuses

Tableau 5 : Complications infectieuses selon le poids des prostates réséquées :


Moins de 60 gr

(< 60 gr)

Fièvre

Orchyepididyme

Méatite

Abcès pariétal

Ostéite pubienne

02 02

03

Plus de 60 gr

(> 60 gr)

Fièvre

Orchyepididyme

Méatite

Abcès pariétal

Ostéite pubienne

09 04

03

02

47

Moins de 60 gr

2

0 0 0 0

23

0 0 001234

Fièv

re

Orc

hyep

idid

ymite

Méa

tite

Abc

èspa

riéta

l

Ost

éite

pubi

enne

MILLINTURP

Plus de 60 gr9

0 0 0 04 3 2

0 002468

10

Fièv

re

Orc

hyep

idi

dym

ite

Méa

tite

Abc

èspa

riéta

l

Ost

éite

pubi

enne

MILLINTURP

Répartition des complications infectieuses selon le poids des prostates réséquées

Troisième partie :

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

48

COMMENTAIRES ETY DISCUSSIONS

I- SUITES SIMPLES :

Nous désignons pas suites simples, les suites opératoires où les patients ne sont

plaints d’aucun manifestation particulière en dehors de l’évolution habituelle d’un post

opéré au cours de la chirurgie prostatique.

Dans notre série sur le MILLIN nous rapportons 59% de suite simple

comparable à 69,5% de la TURP. Il n’y a pas de différence significatives entre ces

résultats. Elisa NIVOHARIVELO rapporte 40 % de suite simple dans le MILLIN soit

40% (18).

La raison de similitude des résultats viendrait, en particulier, du faible taux de

fistules urinaires et d’abcès pariétaux au cours de l’intervention de MILLIN au même

titre que la résection endoscopique, entraînant une amélioration considérable du taux de

suites simples.

L’étude de notre série montre qu’au niveau des prostates de moins de 60

grammes le taux de suites simples est le double du taux de suite compliquée aussi bien

pour le MILLIN que la résection endoscopique.

De même au niveau des prostates supérieures ou égale à 60 g, taux de suite simple

diffère de peu le taux de suites compliquées da,ns les deux techniques.

Ainsi il apparaît que le poids de la prostate n’influence pas le résultat immédiat ni de la

résection ni de l’adénomectomie retro pubienne. La revue de littérature montre que la

résection endoscopique est surtout indiquée pour les adénomes de petit volume et par

contre la chirurgie ouverte est réservée pour les gros adénomes.

On comprend alors que les mêmes résultats post opératoires obtenus viennent de

l’amélioration de la technique du TURP dans les gros adénomes. En effet, en dehors de

la perfection de certaines résecteur utilisé, la modification dans la composition du

liquide d’irrigation permet d’enrayer la survenue du TURP syndrome quelque que soit

la durée de l’intervention et par conséquent on peut réséquer des adénomes volumineux

en une seule séance et sans trop de complication (19).

Notre résultat suggère que les facteurs influençant la survenue des complications ne

seraient autre que les poids du prostate. En effet, selon une étude française, les

complications sont significatives plus fréquent pour les malades de plus de 75 ans ou

quand l’opérateur a moins de 4 ans d’expérience

49

II- SUITES COMPLIQUES

Dans notre expérience sur le MILLIN, nous avons enregistré 41 % de suites

compliquées. Zambolin (20) quant à lui n’a révelé que 13,7 % de complication. Le taux

de 26,3 % de complication observée dans la TURP ne diffère pas de façon significative

à celui de MILLIN.

II-1 COMPLICATION HEMODYNAMIQUE

Nous rapportons (14%) de cas d’hémorragie dans la série de MILLIN. Ceci ne

représente que 0,3% selon l’étude de Davillas (21). La série statistique de la TURP a

révélé 11% de cas d’hémorragie. Notre série statistique n’est pas loin des résultats

retrouvés dans la littérature. Il n’y a pas de différence significative entre le MILLIN et

la TURP.

L’hémorragie post opératoire est en général, de faible fréquence. La date

d’obtention d’urine claire est environ au 5ème jour pour le MILLIN et 3ème jour pour le

TURP.

L’hémorragie est jugulée, l’hémostase satisfaisante aussi bien pour le MILLIN

que pour le TURP.

Le poids de la prostate n’influence pas ces résultats. En effet, la résultat obtenu

dans les prostates de moins de 60g est à peu près équivalent chez les ,prostates de plus

de 60gr.

La raison de similitude des résultats de ces deux techniques différentes est que

pour l’un et l’autre. L’hémostase se fait sous contrôle visuel direct. Même chez les gros

adénomes (22) (23).

Nous déplorons un cas d’hypotension (1%) dans le MILLIN s’agit du dossier

n°99. Ceci est liée à une blessure des veines de SANTORNI surtout soit au cours de la

dissection et présentation de la loge prostatique soit lors de la fermeture de ce dernier.

C’est le 1er danger de l’opération de MILLIN qui a fait reculer bon nombre de chirurgie

des années 50.

D’autres situations auraient déterminé de telle hémorragie par opératoire. Elles

concernent las adénomes de gros volume surtout si l’extraction ou le clivage est difficile

occasionnant une déchirure de la loge. Ce cas n’apparaît pas dans notre statistique car

50

pour faire à cette éventualité, nous avons procéder par le morcellement de l’adénome

lors de l’énucléation.

En dehors de ce cas unique d’hypotension, qui est occasionnel le MILLIN

possède les avantages immédiates de la TURP.

Nous pensons que c’est le retro pubienne qui dans la majorité des cas, permet

d’approcher le mieux, de l’hémostase, et sans artifice pénible pour le malade ou

susceptible d’influencer défavorablement les suites et le résultats.

51

II-2 COMPLICATIONS URODYNAMIQUES

Notre statistique présente 14% de complications urodynamiques retrouvées dans

la série des MILLIN, pour Davillas (10%), Elisoa (10%). Dans toutes les séries les

complications urodynamiques n’ont jamais dépassé (15%).

Il n’y a pas de différence significative entre le taux de complication observé dans

la série de MILLIN et ceux de la série de TURP. De surcroît le poids de la prostate

n’influence pas le taux d ces complications.

Concernant la variété de complication urodynamique, on note quelques cas de

fistule urinaire exclusivement chez le MILLIN, et d’une proportion équivalence

d’incontinence dans le deux procédés.

La fistule urinaire dans le MILLIN représente (12%) notre série et traduit une

amélioration de la technique. Les fistules cédèrent à quelques jours de sonde, quelques

uns sans sonde. Elle se produit après un délai normal de cicatrisation (1 semaine) et est

caractérisé par une suintement d’urine au niveau de la plaie opératoire. Les facteurs

déterminants l’apparition des fistules sont doubles. D’une part on tombe sur une capsule

prostatique mince et fragile qui ne permet pas de suture efficace d’où la possibilité de

fistule retro pubienne (toujours temporaire).

D’autre part quand l’adénome est petit ou quand il ne aucune saillie sur la vessie,

il arrive que l’incision transversale intéresse non pas la coque prostatique mais le cul de

sac vésical antérieur, de structure musculaire plus fragile que la coque prostatique.

Pollakiurie et dysurie : présente une fréquence négligeable dans notre série.

Ainsi, nous l’attribuons à des épiphénomènes des suites opératoires des opérés de la

prostate.

52

L’incontinence urinaire dans notre série est représentée (20%) chez le

MILLIN et (10%) chez le TURP. Cette complication surviendrait dans 0,5 à 2% de cas

selon une étude faite par la SFU (24).

Il est clair que la durée de l’incontinence apparaît comme un critère majeur.

La plupart des séries fait état d’incontinences « transitoires » et « durable » sous-

entendant que seuls les derniers devront être pris en compte comme de réelles

complications.

On peut tenter de rapporter les résultats de littérature. Notre série (2%)

d’incontinence transitoire est proche de celui de Lebon (6%) qui est comparable au 5%

transitoire de la sériez de résection de Baile (25).

Dans l’opération de MILLIN, l’incontinence urinaire est en étroite

dépendance de la façon dont a été faite l’énucléation. Elle semble provenir des

manœuvres rapides et brutales, ou de dilacération laborieuse au contact de l’apex

auxquelles conduit parfois l’absence du plan de clivage précis (adénomites, cancer,

sclérose cervicale).

Cependant dans les résections endoscopiques, l’incontinence s’agit en réalité

d’une impériosité mictionnelle, fonctionnelle passagère, occasionnée par l’irritation au

cours de la cicatrisation de la loge prostatique.

Hormis le cas de pollakiurie, dysurie et les quelques cas de fistule urinaire

rapportés au MILLIN, notre série révèle que l’incontinence urinaire représente le lot des

complications urodynamiques de la résection et du MILLIN, ceci a des proportions

équivalentes. L’absence de différence significative sur le taux de complication urinaire

entre la résection et l’adénomectomie retropubienne repose sur la technique opératoire

elle-même. En effet, les deux techniques ont une caractéristique commune qui est

l’absence d’ouverture vésicale. Ceci réduit considérablement l’apparition des

complications fistuleuses ne laissant persister que les troubles de la continence. Ces

dernières sont secondaires à l’agression per opératoire du dispositif sphinctérien de la

continence urinaire survenant à l’occasion aussi bien de la résection que du MILLIN.

53

II-3 COMPLICATION INFECTUEUSE

Nous rapportons (11%) de complication INFECTUEUSE dans la série de

MILLIN. Cette complication a été rapportée par Davillas et dans la série de

Nivoharivelo à un taux de 11%.

On remarque que dans notre étude ce résultat est comparable à celle de la série

de résection endoscopique (9,3%). De surcroît le poids de la prostate ne semble pas

influencer ce résultat.

Ces complications infectieuses sont surtout représentées par une épisode fébrile

et une ochiepididymite post opératoire. Devant une épisode fébrile, nous avons retenu

l’INFECTION URINAIRE après avoir éliminer un ACCES PALUSTRE SIMPLE par

une goutte épaisse négative. Ce taux d’infections urinaires est pris en considération par

défaut en tenant compte que FOCARDE et coll. ont remarqué qu’environ 8% des

infections urinaires post résectionnelles restent asymptomatiques. (26)

L’orchiepididymite aiguë. Nous avons soutenue que la survie

d’Orchiepididymite dans la série des TURP viendront du fait que nous avons jamais eu

recours à la ligature préalable des canaux déférents ni à la vasectomie préopératoire

systématique comme l’ont préconise REUTER et MEBUST et coll. pour faire diminuer

l’incidence de ce type de complication. De même nous n’avons pratiqué aucun cas de

ligature des déférents dans la série de MILLIN étant donné que la vasectomie

préventive n’est plus évoquée depuis l’article de Holtgreve de 1964 (27). Or

paradoxalement la fréquence de l’orchiepididymie est pratiquement nulle dans cette

série. Nous en déduisons que sous l’effet d’antibiothérapie de couverture cette

complication est devenue mineure. D’autre part la quantité de l’hémostase explique ce

faible taux de complication car de cette dernière dépend aussi une grande partie de

l’asepsie des suites opératoires.

Nous soulignons que l’ostéite pubienne, complication classique n’a jamais été

retrouvée sur l’ensemble de la série. Considérée comme une complication spécifique de

l’intervention de MILLIN, elle représente le deuxième danger de cette opération qui a

fait reculer bon nombre de chirurgien. Elle est liée à une lésion du périoste par un coup

d’aiguille, ou un abcès développé dans l’espace de Retzius. Nous croyons que pour

54

prévenir la survenue de l’ostéite pubienne il faut se garder d’inciser la peau et les tissus

sous cutanée plus bas que le pubis lors de la traversée pariétale.

Dans le groupe des malades présentant les complications infectieuses on

remarque une certaine prédominance des prostates dont le pieds est supérieur à 60g.

L’intervention au niveau de l’appareil urinaire est considérée comme une intervention

septique. Les gros adénomes nécessitent une durée d’intervention plus longue favorisant

l’exposition de la plaie opératoire à des agents microbiens divers vecteurs d’infection.

La perfection de l’hémostase est capitale. Elle évite l’inter réaction aggravante

de l’hémorragie et de l’infection urinaire avec ses conséquences : prolongation du

saignement par ferments microbiens protéolytiques, obstruction des vois urinaires

basses, reflux et infection ascendantes

55

III MORTALITE :

Dans notre expérience sur le MILLIN, nous n’avons jamais de moralité per-

opératoire ni post-opératoire immédiate. Par contre 4,2% dans les résections

endoscopiques.

En dehors des séries historiques, la moralité ne dépasse jamais 5% pour les vois

hautes et 2,5% pour la résection endoscopique dans la revue de littérature.

L’analyse des causes de décès dans la série du TURP montre que les tares

viscérales antérieures non dépistés ou non équilibrées fait augmenter de façon non

négligeable les risques de l’intervention. La décompensation des tares cardiaques est

l’une des sources principales de décès. La complication infectieuse représente un

élément dominant dans les causes de décès post-résection endoscopique.

L’expérience des disparités importants entre la série des MILLIN et ce de la

résection endoscopique n’apparaît pas clairement ; et à la lumière des ces investigations

il s’agit probablement de population différant par l’importance des comorbidités.(28)

(29).

La méthodologie que nous avons employée ne nous permet pas d’apporter une

répons à la question de corrélation entre comorbidité et voie d’abord chirurgicale de

l’hypertrophie prostatique.

CONCLUSION

56

Notre travail consistait à une étude comparative rétrospective entre la résection

endoscopique intéressant 118 malades d’une part et de l’opération de MILLIN sur une

série de 100 malades d’autre part.

Cette étude a permis d’établir la conclusion suivante :

Le MILLIN et la résection endoscopique présente le même résultat dans leurs

suites opératoires immédiates et que le poids de la prostate n’influence pas de manière

significative ces résultats.

Ce résultat par une base anatomique et de technique opératoire.

Primo : le MILLIN et la résection endoscopique reposent sur une même base

anatomique car ces procédés permettent d’éviter l’ouverture de la vessie et d’assurer

une hémostase directe de la loge d’adéomectomie sous contrôle de la vue.

Secundo : l’amélioration du résecteur endoscopique et du liquide d’irrigation a

permis d prendre en charge par la résection endoscopique les gros adénomes.

Au total, le MILLIN présente les mêmes avantages immédiates que la résection

endoscopique.

BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE

1. Cussenot O, Lombard M, le Duc A. Adénome prostatique. Encycl-Med-Chir,

Thérapeutique. Néphrologie. Urologie. Paris. France, 1990 ; 25375. A.10.6.

2. Villiers A, Devonec M. Anatomie de la prostate. Encycl-Med-Chir, Néphrologie.

Urologie Paris, France, 1993 ; 18.500 A.10.

3. Bensadoun H. Traitement médical de l’hypertrophié bénigne de la prostate. Presse

Med., 1995 ; 24 : 1485-1489.

4. Bensadoun H. Hypertrophie bénigne de la prostate : diagnostic, examens

complémentaires, choix thérapeutiques. Presse Med, 1997 ; 26 : 1875.-1880.

5. Buzelin J M. Anomalies de la miction. Revue du praticien, 1996 ; 46 : 355-358.

6. Lanson Y. Traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Presse

Med, 1995 ; 24 : 1481-1484.

7. Boucher A. Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle.

illeurbanne : SIMEP, 1983.

8. Descrippes A, Meria R, Cussenot O. Anatomie chirurgicale et voies d’abord de la

prostate. Encycl- Med-Chir. Techniques chirurgicales. Urologie, 1998 ; 41260 : 4.

9. Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la

vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl-Med-Chir. Radiodiagnostic Uro Gyn. Paris,

Elsevier, 1994 ; 34 404 A 10.

10. Millin T. Retropubie prostatectomy. A new extra-vesical technique. Report or

twenty cases. Lancet, 1945 ; 2. 693

11. Millin T. La chirurgie urinaire par voie retro-pubienne. Paris : Masson, 1948.

12. Cinqualbre J. Adénomectomie transprostatique par voie retro-pubienne (Technique

de MILLIN). Encycl-Med-Chir, Technique Chirurgicale, Uro Gyn. Paris, 1988 ;

41275 ; 4 ; 7 : 1-9.

13. Boccon, Gibod L. Hypertrophie bénigne de la prostate. Traitement médical ou

chirurgical comment choisir ? Ann Urol, 1990 ; 24 ; 3 : 177-180.

14. Dore B, Irani J, Chirurgie ouverte de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Voie

transversale, voie retropubienne. Encycl-Med-Chir, Techniques chirurgicales,

Urologie, 2001 ; 41277 : 8

15. Kasbi R. Place de la résection endoscopique dans le traitement de l’adénome

prostatique. Medi Centre, 1984 : 1,65,68.

16. Paulliac P, Descrandchamp SF, Teillac P, Le Duc A. Traitement endoscopique de

l’hypertrophie bénigne de la prostate. Encycl-Med-Chir. Techniques Chirurgicales.

Néphrologie- Urologie. Paris ; France, 1998 : 41 273.

17. Bringer JP, Nguyen Qui JL, Ziede E, Pellerin JP, Goldschmidt P, Bollackc. La

résection transurétrale de la prostate. Notre expérience sur deux cent quarante quatre

cas. Résultats à moyen terme. Ann Urol, 1984 : 33-37.

18. Elisoa N. La technique chirurgicale d’adénoméctomie prostatique selon MILLIN

réalisée à la chirurgie III HJRA a propos de 10 cas. Thèse Médecine. Antananarivo,

1996 ; n°4213.

19. Zambolin T, Scanzi M, Tralce L. et Coll. Retropubie Adenomectomy (MILLIN’S

technique) our expérience. Arch Ital Urol Androl, 1995 ; 67 ; 1 : 105-107.

20. Raherison R. Réflexion sur la résection transurétrale pour l’hypertrophie bénigne de

la prostate. Thèse Médecine. Antananarivo, 2002 ; n°6557

21. Davillas NE, Miliamessis A, Katsoulis and Katatigiots S. Observation n 1000

MILLIN Prostatectomies un Euro Urol, 1978 ; 4 : 100-102.

22. Davillas N, Miliaresis A. Hemorragis following. 1000 prostatectomies done

MILLIN’s method J Urol, 1972 ; 78 : 10

23. Rigondet G, Carton de Wiart M. Les hémorragies primitives et secondaires après ré

intervention prostatique retro-pubienne. J Urol Nephrol, 1972 ; 78 : 6

24. Kisoury Saad, Küss René, Mises au point. Hypertrophie Bénigne de la Prostate,

Edition française. IFST, 1986 : 162

25. Baile C. Les aspects actuels de l’adénomectomie prostatique. Thèse Médecine Lyon

1, 1988.

26. Foucarde RO, Tahan H. Hypertrophie bénigne de la prostate. Encycl-Med-Chir.

Néphrologie- Urologie. Paris : Elsevier, 2000 ; 18 550 A 10.

27. Holtgrewe HL, Valk WL, Late results of transurethral prostatectomy. J Urol, 1964 ;

92 : 51-55.

28. Gupta NR, Mohanty NK, Reddy RS, et Coll. A high risk factor score in the

management of benign prostatie hyperplasia. Br J Urol, 1986 ; 58 : 296-298

29. Coorey A. Retropubic prostatectomy, analysis of mortality and morbidity in 1000

cases. Br J Urol, 1960 ; 38 : 2

VELIRANO

Eo anatrehan’i Zanahary, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo mpiara-

mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anatrehan’ny sarin’i

HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panantontosana ny raharaham-pitsaboana.

Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho

mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy

avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-

keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirazanana, ara-pierehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia

vozonana aza

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotra henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako aho raha mivadika

amin’izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de thèse

Signé: Professeur RANAIVOZANANY Andrianady

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé: Professeur RAJAONARIVELO Paul

Name and first name : TILAHY Fidèle

Title of thesis : RETROPUBIC PROSTATECTOMY (MILLIN’S

TECHNIQUE° VERSUS TRANSURETRAL RESECTION OF PROSTATE

(TURP)

Classification : Surgery

Number of pages : 56 Number of figures : 10 Number of Tables : 5

Number of references : 29

SUMMARY

We realized a comparative and retrospective study between the MILLIN’S

technique about 100 patients and the TURP about 118 patients.

The aim of this study was to evaluate and to compar the results of the retropubic

prostatectomy (MILLIN’S technique) and the transuretral resection of Prostate (TURP)

for the treatment of hyperplastic prostatic adenoma.

For each of the 218 included patients (MILLIN, n = 100, TURP, n = 118) the

following data were collected clinical symptoms, surgical complications.

These results suggest that the short term effectiveness of both procedures is

comparable.

Key words : MILLIN’S technique – Transuretral Resection of Prostate –

benign prostatic hyperplasia - Hyperplastic prostatic adenoma – Clinical symptoms

Director of thesis : Professor RANAIVOZANANY Andrianady

Reporter of thesis : Doctor RAKOTOSAMIMANANA Jhony

Correspondance : Lot II E 81 FOJ Tsarahonenana Antananarivo 101

Nom et Prénoms : TILAHY Fidèle

Titre de la thèse : ADENOMECTOMIE RETROPUBIENNE (Technique de

MILLIN) VERSUS RESECTION TRANSURETRALE DE LA

PROSTATE

(TURP)

Rubrique : Chirurgie

Nombre de pages : 56 Nombre de figures : 10 Nombre de tableaux : 5

Nombre de bibliographie : 29

RESUME

Nous avons réalisé une étude comparative rétrospective entre la résection

endoscopique intéressant 118 malades d’une part et de l’opération de MILLIN

sur une série de 100 malades d’autre part.

Le but de notre étude rétrospective était d’évaluer et de comparer les

résultats du traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate par l’opération de

MILLIN ou par la résection endoscopique.

Pour chacun des 218 patients inclus dans l’étude (MILLIN n = 100,

TURP n = 118), les données suivantes ont été recueillies : symptômes,

complications per-opératoires.

Cette étude suggère que l’efficacité à court terme des deux procédés est

comparable.

Mots clés : Résection Transurétrale de la Prostate – Technique de

MILLIN - Hypertrophie adénome prostatique –Symptôme

clinique

Directeur : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady

Rapporteur : Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony

Adresse de l’auteur : Lot II E 81 FOJ Tsarahonenana Antananarivo 101

« ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN ...

Documents

Transcript of « ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN ...