BULLETIN D’INSCRIPTION

À renvoyer par mail à guydo.suykens@skynet.be ou par courrier à :Guy Suykens – Neerstraat 144 – 2070 Zwijndrecht

AU PLUS TARD POUR LE 31/01/2018 (ou clôture anticipée en cas de voyage complet)

Attention   : ajouter votre n° mécan. s.v.p. :

Je soussigné(e) :Nom et prénom :(comme mentionnés sur le passeport)

Date de naissance :

Partenaire :Nom et prénom : (comme mentionnés sur le passeport)

Date de naissance :

Adresse complète :

Téléphone et/ou GSM

Adresse e-mail  :

Souhaite inscrire …….personne(s) pour le voyage du

18/04/2018 au 28/04/2018 en:

OuzbékistanEn même temps, je souscris l’assurance de voyage proposée :

J’ai ma propre assurance de voyage annuelle, couvrant TOUS les pays :

Je paie IMMÉDIATEMENT 50 € par personne, paiement sans lequel l'inscription n'est pas effective. Ce montant n’est pas remboursable (frais de dossier)

Je paie au plus tard pour le :15/02/2018 : 1.000 € par personne comme acompte

+ 180 € pour la prime d’assurance éventuelle

15/03/2018 : 1.325 € par personne, le solde + 265 € supplément single

A verser sur le compte :IBAN : BE40 1430 9346 5463 

de l’ A.R.R.B.N.B.asbl – 1000 Bruxelles

En tant qu’isolé(e), je souhaite partager la chambre avec :…………………

Personnes à contacter

En cas de nécessité ou d’imprévu, veuillez avertir la(les) personne(s) suivante(s) :

Nom  : ……………….

Adresse : ………………..

Téléphone : privé …………………….. et/ou bureau ………………….

Je m’engage à communiquer immédiatement tout changement aux organisateurs.

Date Signature